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maripoletto

DEFICIÊNCIA DE FERRO – O QUE FAZER COM ESSE PACIENTE?

A deficiência de ferro é uma das deficiências de nutrientes mais

comuns no mundo. Estima-se que 20% de toda a população mundial
tenha deficiência de ferro e anemia ferropriva. Então é MUITO
provável que você já tenha se deparado com esse tipo de paciente, e
é quase certeza que vai se deparar ainda muitas vezes ao longo da
sua carreira.

Mas esse é o tipo de caso que é cercado de inúmeras dúvidas,

incertezas e, infelizmente, orientações erradas também.

Como nutri-digestão, é importante diagnosticar a condição

corretamente com exames laboratoriais adequados. Em segundo
lugar, é importante identificar a(s) causa(s) da condição e, em
terceiro lugar, orientar ou corrigir tanto a causa da deficiência quanto
a deficiência em si.

Na maioria das vezes, os diagnósticos para deficiência de ferro e

anemia por deficiência de ferro são bastante diretos. Exames
laboratoriais incluem:
● hemograma completo
● ferritina
● ferro
● capacidade total de ligação do ferro
● % de saturação de transferrina.

Existem três estágios da deficiência de ferro, e alguns testes podem

refletir melhor as reservas de ferro:
● Depleção de ferro: Ocorre diminuição de ferro corporal total,
ocasionando diminuição dos níveis de ferritina, porém
mantendo ainda níveis normais de de saturação de transferrina
e ferro sérico;
● Eritropoiese deficiente de ferro: Quando o suprimento de ferro
para a eritropoiese é insuficiente e há diminuição da saturação
de transferrina;
● Anemia por deficiência de ferro: É o último estágio da
deficiência de ferro, ou seja, é a fase onde há diminuição dos
níveis de hemoglobina.

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O diagnóstico é relativamente simples, porém, identificar a(s)

causa(s) subjacente(s) pode ser bem mais desafiador. A ingestão
insuficiente, a absorção prejudicada e a perda de sangue por
sangramento gastrointestinal e perdas menstruais são as causas mais
comuns.

A suplementação de ferro pode melhorar os níveis de ferro em

indivíduos com baixo teor de ferro, na maioria das vezes. No
entanto, há pacientes que ainda apresentam baixos níveis de ferro,
apesar de profissionais diagnosticarem a condição, identificarem a(s)
causa(s) e recomendarem mudanças dietéticas e suplementação
nutricional. Esses pacientes desafiadores geralmente apresentam
uma infinidade de sintomas e exames laboratoriais que revelam
baixos níveis de ferro e/ou ferritina, com ou sem anemia ferropriva.
Eles muitas vezes não respondem à terapia básica de suplementação
de ferro.

Eu sei bem.. já tive alguns desses! Pode ser bem desafiador mesmo
ter um paciente com baixo ferro e/ou ferritina que não responde à
suplementação de ferro e ainda permanece cansado, com queda de
cabelo, com hipotireoidismo..

Aqui eu trago para você algumas informações e dicas práticas que

podem ajudar no cuidado com esse paciente.

Para isso, vamos esclarecer alguns conceitos importantes:

● FERRITINA: A ferritina é a principal proteína de

armazenamento de ferro no organismo. Os níveis de ferritina
sérica são um indicador dos níveis de armazenamento de ferro
no corpo humano. A ferritina pode ocorrer em todas as células
humanas, mas tende a ser mais concentrada no fígado.

● TRANSFERRINA: A transferrina é a principal molécula

transportadora de ferro no sangue. O ferro que está ligado à
transferrina representa 1% dos estoques totais de ferro
corporal.

● FERRO: O ferro é absorvido principalmente no duodeno e

jejuno proximal. A taxa de absorção de ferro varia com o tipo
de ferro, quando é tomado e com o que é tomado. O ferro

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heme tem uma taxa de absorção estimada entre 15 a 35%. O

ferro não-heme tem uma taxa de absorção média calculada em
cerca de 11%.

E COMO ACONTECE A ABSORÇÃO DO FERRO:

Para isso precisamos entender sobre os dois diferentes tipos

de ferro obtidos através da alimentação:

Ferro Heme e Ferro Não-Heme

O ferro está presente na dieta como duas formas distintas conhecidas

como ferro heme e não-heme. O ferro heme é o ferro que está
complexado com proteína animal. O ferro não-heme é o ferro que é
encontrado em plantas, frutas, vegetais, nozes, sementes e grãos. O
ferro heme e o ferro não-heme têm duas vias de absorção distintas
através das células intestinais humanas.

Absorção de Ferro

A absorção de ferro é dependente do pH intestinal e do tipo de ferro

disponível (heme/não-heme). A maioria do ferro, idealmente em um
duodeno com um pH médio de 6, será absorvido ou se estiver no
estado ferroso ou se estiver ligado a um grupo heme. Como a maior
parte do ferro ingerido está principalmente na forma não-heme, e em
um estado férrico, que é relativamente insolúvel, ele deve ser
convertido para o estado ferroso, que é mais solúvel e melhor
absorvido.

observação: um professor uma vez deu uma dica muito legal para
lembrar de qual forma é absorvida! Ele disse que apenas o ferro
"gostoso" (ou seja "ferroso") é absorvido. Eu nunca mais esqueci!

Uma enzima, localizada na borda em escova, chamada citocromo B

duodenal converte ferro férrico em ferro ferroso, para que ele possa
ser absorvido através de uma "porta" chamada DMT1. Uma vez
dentro da célula, o ferro pode ser armazenado em moléculas de
ferritina ou transportado para a corrente sanguínea via ferroportina.

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 @digestao.maripoletto

Vamos rapidamente falar de ferroportina e de sua controladora, a

hepcidina, porque isso é essencial para entender deficiência de ferro:

● A ferroportina é uma proteína que permite que o ferro (tanto o

heme quanto o não-heme) saia das células intestinais para a
corrente sanguínea. A capacidade da ferroportina de transferir
ferro é altamente controlada pela hepcidina. Quando os níveis
de hepcidina no soro estão baixos, a transferência de ferro
através da ferroportina é elevada. Por outro lado, quando os
níveis de hepcidina são altos, a transferência de ferro através
da ferroportina é baixa.

DOI:10.1155/2020/7373498

● A hepcidina é um hormônio que se liga à ferroportina.

Hepcidina é essencialmente um controlador de absorção de
ferro através da ferroportina, e funciona ligando-se à
ferroportina e provocando a sua degradação. A hepcidina é
produzida nas células do fígado em duas situações:

- na presença de altos níveis de ferro

- na inflamação aguda

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 @digestao.maripoletto

Quando os níveis de ferro são baixos, os níveis de oxigênio são baixos

e a produção de glóbulos vermelhos é estimulada para tentar
compensar isso. Nessa situação, a hepcidina é suprimida no fígado,
aumentando a absorção de ferro via ferroportina.

Agora, voltando ao metabolismo do ferro.

Uma vez transferido através da ferroportina, o ferro ferroso é

convertido de volta em ferro férrico e é então ligado à transferrina
para ser transportado pela corrente sanguínea.

Importante: A atividade das duas enzimas, tanto a que converte o

ferro férrico em ferroso quanto a que absorve o ferro ferroso no
lúmen intestinal (DMT1) pode ser reduzida por uma variedade de
condições digestivas que incluem:

● o uso de inibidores da bomba de prótons

● doença celíaca
● condições que promovem danos à borda em escova e má
absorção

Obviamente, essas condições podem reduzir a absorção de ferro, e

agora você sabe um importante mecanismo pelo qual isso acontece,
para explicar para seu paciente.

Lembre-se que estamos, nesse caso, falando de ferro não-heme. O

ferro heme tem uma via de absorção separada, que acontece através
das células intestinais. O ferro heme é liberado da proteína animal
pela ação do ácido estomacal.

O ferro heme é absorvido através da membrana celular das células

intestinais. Uma vez dentro da célula, uma grande parte é degradada
por uma enzima chamada heme oxigenase. O ferro ferroso é liberado
do grupo heme e, em seguida, convertido em ferro férrico.

Esse ferro vindo do ferro-heme pode tanto ligar-se à ferritina dentro

das células intestinais para armazenamento ou ser transportado pela
ferroportina para o sangue.

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Necessidade diária

O corpo humano requer entre 20 e 25 miligramas de ferro por dia

para a produção de novas moléculas de hemoglobina.

FATORES QUE INFLUENCIAM NA ABSORÇÃO DO FERRO

● Vitamina C

A vitamina C aumenta a absorção de ferro, por um mecanismo que

parece ser duplo. Primeiro, o ácido ascórbico forma um complexo
com moléculas de ferro não-heme que impedem que outros fatores
dietéticos, como fitatos e polifenóis, se liguem ao ferro. E, em
segundo lugar, a vitamina C ajuda a converter o ferro férrico para
ferro ferroso, que é mais solúvel e mais eficientemente absorvido.

A vitamina C na forma de um copo de suco de laranja adicionado a

uma refeição aumenta a absorção de ferro no ferro heme em 2,5x.

● Álcool

Foi demonstrado que o álcool aumenta a absorção de ferro,

especialmente o ferro heme. Mesmo o consumo leve a moderado de
álcool demonstrou aumentar a absorção de ferro, pois ele suprime a
hepcidina nas células do fígado, permitindo assim que a ferroportina
transfira mais ferro para a corrente sanguínea. O consumo de álcool
tem demonstrado potencializar os efeitos da hemocromatose.

● Alho

O alho demonstrou aumentar a absorção de ferro em mais de 50%,

regulando a atividade da hepcidina na ferroportina. Resíduos de
cistina contendo enxofre parecem inibir competitivamente a ligação
da hepcidina no sítio de ligação na ferroportina.

● Probióticos

Alguma cepas específicas de probióticos demonstraram aumentar a

absorção de ferro em estudos. Suplementação com Lactobacillus
fermentum, Lactobacillus plantarum e Streptococcus thermophilus
parecem aumentar a absorção de ferro. Mas o mecanismo exato de

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seus efeitos ainda não é conhecido. As hipóteses são que eles

melhoram a solubilidade do ferro no lúmen intestinal, aumentam a
conversão de ferro férrico em ferro ferroso, produzam metabólitos
que aumentem a absorção de ferro ou atuem como transportadores
de ferro.

● Fitatos, cálcio e polifenóis

Sabe-se que o ácido fítico e os polifenóis, principalmente os presentes

no café, chá preto e chás herbais, frutas e vegetais, podem reduzir a
absorção do ferro. É uma orientação comum que damos em consulta.
Vejo alguns pacientes preocupados principalmente com o café da
manhã, um momento em que o consumo de café geralmente é feito
junto com a alimentação. Mas é interessante saber que fitatos e
polifenóis reduzem a absorção de ferro não-heme. Então o paciente
que faz consumo de proteína animal, como ovos, frios, carnes, não
terá tanto impacto na absorção desse ferro com o consumo de café.

Entretanto, o paciente com deficiência de ferro, que está tentando

melhorar seus níveis, ou pacientes veganos, devem ter um cuidado
especial, pois o ferro que poderiam obter de alimentos de origem
vegetal pode sim ser menos absorvido se consumido ao mesmo
tempo que alimentos fontes de fitatos e polifenóis.

Já o cálcio reduz a absorção tanto do ferro heme quanto do

não-heme. Se seu paciente está com deficiência de ferro, ou
principalmente anemia, tentar evitar o consumo de lacticínios junto
com fontes de ferro animal e vegetal, pode ser necessário.

UMA DICA SUPER IMPORTANTE

Pode parecer um pouco complicado manejar o consumo de ferro

separado de fontes de polifenóis, fitatos, cálcio.. realmente pode ficar
muito difícil. Mas a própria natureza oferece uma solução simples
para você! Associar o consumo de ferro/refeição rica em ferro à
vitamina C. Ela pode superar o efeito de todos esses fatores que
impedem a absorção de ferro, pois o ácido ascórbico forma um
quelato com o ferro férrico (Fe3+) no pH ácido do estômago, que
persiste e permanece solúvel no ambiente alcalino do duodeno.

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SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

A RDA (ingestão dietética recomendada) de ferro para adultos entre

as idades de 19 a 50 anos é de 8 miligramas diariamente para
homens, 18 miligramas diários para mulheres, 27 miligramas diários
para gravidez e 9 miligramas por dia para lactação.

Dicas para realizar corretamente a suplementação de ferro:

● O ideal é usar suplementos de ferro com o estômago vazio e

não com alimentos, pelo menos ½ a 1 hora antes de uma
refeição ou 2 horas após uma refeição.
● Não tomar com outros suplementos ou medicação, a menos
que sugerido pelo médico.
● O suplemento de ferro deve ser usado consistentemente por 2
a 3 meses antes de testar novamente os níveis de ferro,
hemograma, ferritina.
● O suplemento de ferro deve ser usado dia sim, dia não. Tomar
ferro diariamente pode aumentar os níveis de hepcidina por até
24 horas após a dose ingerida.
● Tomar vitamina C ao mesmo tempo que o suplemento de ferro
na proporção de 10:1, ou seja, 10 miligramas de vitamina C
para cada 1 miligrama de ferro elementar. Exemplo: se a dose
de ferro elementar é de 10 miligramas, então tomar com pelo
menos 100 miligramas de vitamina C.
● Se não quiser usar vitamina C com ferro, incentive o paciente a
tomar o suplemento com um copo de suco de fruta, de
preferência um suco ácido como suco de laranja, suco de
tomate, ou outras frutas ácidas.
● Se o paciente se queixa de náuseas, constipação, ou outro
distúrbio digestivo, peça ao paciente para tomar o suplemento
de ferro junto com alimentos. Mas oriente o paciente a evitar
alimentos ricos em cálcio, fitatos e bebidas como café ou chá
preto, chá verde, ao tomar suplementos de ferro.
● Se não houver nenhuma mudança nos níveis de ferro após 2-3
meses, você pode sugerir algumas mudanças:
- ou optar por um suplemento de ferro em uma forma
química diferente da utilizada (ex: trocar ferro bisglicinato por
ferripolimaltose)
- ou testar uma estratégia diferente (com suco, com
vitamina C, com alimentos, sem alimentos, etc).

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Importante: O tempo todo esteja atento à causa potencial do

baixo teor de ferro causado por doenças, perda ou má
absorção.

● Novamente, se não houver nenhuma alteração nos níveis de

ferro com as mudanças sugeridas, o paciente poderia tentar
tomar uma dose dupla a cada dois dias. Novamente aguarde
cerca de 2 meses antes de avaliar o sucesso dessa
recomendação. Alguns estudos mostram que este regime pode
ser eficaz para alguns pacientes.

E A DOSE?

A dose ideal de ferro é específica de cada paciente.

A dose oral recomendada é de 28–50 mg de ferro por dia ou 100 mg

em dias alternados durante 25 dias.

Porém, lembre-se: assim como doses diárias, doses mais elevadas

podem ter um feedback negativo sobre a expressão de hepcidina,
tendo assim o efeito oposto e diminuindo a absorção de ferro.

Verifique se há alguma influência de outros suplementos ou

medicamentos que o paciente usa, especialmente: cálcio, antiácidos e
inibidores da bomba de prótons.

A reposição oral de ferro não é indicada para pacientes bariátricos,

pacientes com doença inflamatória intestinal, pacientes gravemente
constipados, pacientes com doença celíaca ativa.

PRINCIPAIS CAUSAS PARA INVESTIGAR COM SEU PACIENTE

- Hipocloridria (verificar uso de medicamentos)

- H pylori (tanto pela redução da acidez quanto por perdas por

sangramento)

- Gastrite autoimune

- Consumo contínuo de café ou chá junto com as refeições

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- Perdas sanguíneas: fluxo menstrual, sangramento nasal, uso de DIU

de cobre, uso de medicamentos anticoagulantes, sangramento no
sistema digestivo

- Consumo insuficiente: veganos, vegetarianos, pessoas que fazem

jejuns prolongados.

- Uso regular de medicamentos como aspirina ou antiinflamatórios

não esteróides (AINEs), como ibuprofeno (pense naquele paciente
com dor de cabeça, dor nas costas ou cólica que faz uso frequente
desse tipo de medicamento), eles podem causar sangramento do
trato gastrointestinal

- Condições que degradam a mucosa do duodeno,

consequentemente, diminuirão a absorção de ferro e incluem:

Doença celíaca
Abeto tropical
Doença de Crohn
Câncer duodenal
Úlceras duodenais
Polipose adenomatosa familiar

- Causas menos comuns, mas pouco investigadas:

● certas condições genéticas raras que bloqueiam a absorção de

ferro pelo intestino ou dificultam a parada de sangramento
● esportes de endurance, que podem fazer com que os atletas
percam ferro através do trato gastrointestinal e através da
degradação dos glóbulos vermelhos
● doença renal: pessoas com doença renal não produzem uma
substância chamada eritropoetina em quantidade suficiente. O
corpo precisa de eritropoietina para produzir glóbulos
vermelhos.

Um fato interessante de lembrar é que quando a hepcidina está

elevada, isso causa retenção de ferro armazenado. Isto significa que,
apesar dos níveis normais de ferro de reserva (ferritina) há uma
redução do influxo de ferro para o organismo, e pela retenção, não é
possível utilizar o ferro armazenado para processos vitais do corpo.

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 @digestao.maripoletto

Dessa forma, podemos ver uma pessoa com ferro baixo mas ferritina
normal.

COMO É O ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM

DEFICIENCIA DE FERRO

1. Deve ser estabelecido como nível alvo de ferritina: 100 mg/L.

2. O tratamento deve ser continuado até que os níveis de ferritina
se normalizem e os sintomas desapareçam.
3. Os pacientes devem receber aconselhamento dietético e
reposição oral de ferro.
4. Após o início da reposição oral de ferro e orientação dietética,
os exames devem ser repetidos em 6 a 8 semanas.
5. Após esse período, se os níveis de ferritina não melhoraram, a
reposição intravenosa deve ser considerada.
6. Os níveis de ferritina devem ser verificados a cada 6, no
máximo 12 meses, após o tratamento, especialmente em
mulheres com menstruação intensa e naquelas que estão
considerando engravidar.

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 @digestao.maripoletto

REFERÊNCIAS

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