Anemias

 Introdução
o Definição
 Homem: Ht < 41% (Hb < 13,5 g/dL)
 Mulher: Ht < 36% (Hb < 12,0 g/dL)
o Causada, principalmente, pela carência de ferro
o Sempre pensar em perda crônica de sangue (ex. TGI)
o Esta associada a alguma doença de base
o Clínica do paciente
 Desnutrição
 História familiar ou pessoal de anemias
 Dependem da adaptação fisiológica do paciente
 Palidez cutaneomucosa
o Classificação
 Fisiopatológica: hipo X hiperproliferativa
 Menor produção = reticulocitopenia relativa ou absoluta
 Maior produção = reticulocitose (perda de hemácias circulantes)
 Volume corpuscular médio: VCM
 Macrocítica = VCM > 100 fl
 Normocítica = VCM entre 80-100 fl
 Microcítica = < 80 fl
o Microcitose acentuada (VCM < 70 fl)
 Ferropriva
 RDW alto
 Talassemia
 RDW normal
o Macrocitose acentuada (VCM > 125 fl)
 PATOGNOMÔNICO de Anemia Megaloblástica
o As anemias são HIPOproliferativas exceto:
 Hemorragia Aguda
 Presença de hipovolemia
 Hemólise
 Presença do laboratório de hemólise
 Reposição de Nutriente Hematopoiético

Anemia Ferropriva

 É a causa mais comum do mundo

 Ferritina BAIXA: < 15 ng/mL
 No adulto, a causa é sangramento até que se prove ao contrário!!!
 Pode acontecer por má-absorção, principalmente na parte proximal do intestino delgado (duodeno e
jejuno proximal)
 Conceitos de fisiologia
o Dieta ocidental: 10-15 mg de Fe/dia
o Absorção: 10% (TGI “alto”)
o Perda normal ~ 1 mg/dia
 Clínica
o Fadiga + Fraqueza o Queilite angular -> saliva depositada
o Palidez cutaneomucosa no canto da boca
o Glossite atrófica o Unhas quebradiças
o Coiloníquia -> “unha em colher”
 o Plummer-Vinson -> disfagia cervical + o Pica -> desejo de ingestão de
deficiência de ferro + presença de substâncias que não são alimentos
membrana esofágica
 Laboratório
o Depleção de estoques sem anemia
 Diminuição da ferritina
o Anemia normo-normo
 Ferritina “zerada”
 TIBIC amentado
 [Fe] e Sat. Transferrina diminuído
o Anemia hipo-micro
 Ferritina “zerada”
 TIBIC amentado
 [Fe] e Sat. Transferrina diminuído
 RDW aumentado
 Poiquilocitose -> alteração nas formas das hemácias
o Reticulócitos baixos
 Diagnósticos diferenciais
o Anemia de doença crônica
 Ferritina aumentada
 TIBIC diminuído
o Talassemia
 Reticulocitose
 RDW normal
 Tratamento
o Sulfato ferroso
 Possui 20% de ferro elementar na dose
 É necessário 3-5 mg/Kg/dia de Fe elementar por período suficiente para normalizar os
valores da Hb
 Tomar em jejum acompanhado com algum suco ácido
 Possui alguns efeitos colaterais
 Intolerância gastrointestinal
 Podemos ministrar nas refeições
 Existem formulações de liberação lenta – mais caros
 Sempre monitorar a resposta
 Pico de reticulócitos: 5-10 dias
 Hematócrito no “meio do caminho”: 3 semanas
 Hematócrito normaliza: 2 meses
 Manter reposição por 3-6 meses após normalizar os parâmetros!!!!
o Ferro IV
 Indicações
 Intolerância VO persistente
 Refratariedade VO
 Doenças desabsortivas
 Hemorragias Incontáveis
 Necessidade de reposição imediata

Anemia de Doença Crônica

 “Anemia da Inflamação”
 Mediada por citocinas inflamatórias
 Laboratório
o Ferritina aumentada
 o [Fe], Sat. Transferrina, TIBIC diminuídos
 Anemia de leve a moderada - Normo-normo
 Tratamento
o Em geral, trata-se a doença de base!!!
Anemia megaloblástica

 Causada pela deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico

 Vitamina B12
o Está presente na dieta em produtos de origem animal
o Necessita ligar-se ao Fator Intrínseco para ser absorvida no íleo terminal
o Existe estoque endógeno no fígado – leva-se pelo menos 3 anos ser esgotado
o Etiologias mais importantes
 Anemia perniciosa
 Gastrectomia
 Doença/ressecção ileal
 Vegetarianismo estrito
 Sd. da Alça Cega
 Insuf. Pancreática Crônica
 Diphylobothrium latum
o Clinica
 Anemia de instalação lenta
 O paciente adaptado possui poucos sintomas de sd. anêmica
o Alterações difusas na mucosa digestiva
o Glossite atrófica
 Quadros avançados
 Pancitopenia
o Anemia + Leucopenia + Trombocitopenia
 Síndrome neurológica
 Afeta
o Nervos periféricos
o Degeneração combinada de sistemas
o Cérebro
o Laboratório
 Anemia macrocítica
 VCM 110-140 fl
 Reticulócitos diminuídos
 Eritropoiese ineficaz
 BI, LDH, haptoglobina alterados
 Pode confundir com anemia hemolítica
 Hematoscopia
 Macro-ovalócitos
 Neutrófilos plurissegmentados – PATOGNOMÔNICO
o > 5% com 5 lobos; ou
o ao menos 1 com 6 ou + lobos
 B12 sérica
 Normal: > 210 pg/mL
 An. Meg.: > 170 pg/mL
 Entre 170-210: dosar MMA/homocisteína (acumulam)
o Tratamento
 Tradicional: 1 injeção 100 mcg IM ou SC
 1x/dia por 1 semana
 1x/semana por 1 mês
 1x/mês para o resto da vida
 Alternativa: comprimido 1mg/dia VO
 Absorve 1% por transporte passivo
 Repor Ácido Fólico nos primeiros meses pela má-absorção devido a atrofia da
mucosa intestinal
 Normaliza hemograma em 2 meses
 Ácido Fólico
o Participa da síntese de DNA
o Obtido em frutas cítricas e vegetais fibrosos
o A principal causa é a carência na dieta
o É absorvido em todo o tubo digestivo – a má absorção é rara
o Drogas que interferem na absorção
 Fenitoína
 SMX-TMP
 Sulfassalazina
o Alcoolismo pode causar má absorção
o Aumentam as necessidades
 Gravidez
 Anemia hemolítica
 Doença cutâneas esfoliativas
o Manifestações clínicas
 Idênticas as da deficiência de B12, exceto as queixas neurológicas
o Laboratório
 As mesmas alterações da deficiência de B12
 Folato intracelular < 150 ng/mL
 Reflete o estoque endógeno
 Sempre dosar B12
 Com deficiência isolada de ácido fólico, estará normal
o Tratamento
 Repor ácido fólico 1-5 mg/dia VO

Anemias Hemolíticas

 Hemocaterese
o É o processo que retira hemácias velhas/desgastadas da circulação
o Acontece no baço
o A hemácia vive em média 120 dias
o Hemólise é o termo que se da para a retirada rápida das hemácias da circulação
 Extravascular
 Mais comum
 Acontece no baço
 Intravascular
 Liberação dos conteúdos da hemácia par ao sangue
o Nem toda hemólise provoca anemia hemolítica
 A medula óssea pode aumentar a produção de hemácias em 6-8x
o Como a medula responde à hemólise?
 Os rins secretam mais eritropoetina
 Aumenta a liberação de Reticulócitos
 Acontece o desvio a esquerda na linhagem de maturação eritrocítica
 Liberação das Shift Cells
o Policromatofilia na própria coloração com HE
o Laboratório da hemólise – em todos os tipos
 Bilirrubina indireta aumentada (< 5 mg/dL, exceto RN)
 LDH aumentado
 Haptoglobina diminuída

 Normo-normo ou macrocitose
 Esfregaço de sangue periférico
 Policromatofilia
  Anisocitose -> tamanhos diferentes das hemácias
 Poiquilocitose
 É a destruição precoce das hemácias
 Laboratório
o Reticulócitos aumentados*
o Heptoglobina diminuída
o Bilirrubina indireta aumentada
o LDH aumentado
 Hemólise extravascular
 Hemólise intravascular

Anemia Falciforme

 Causada por uma mutação

 HbS = 6-Glu -> Val na cadeia de beta-globina
o É necessário que os dois alelos de beta-globina são do tipo beta-S
 Acomete primariamente negros
 Apenas a presença de 1 cópia do beta-S (traço falcêmico) protege contra as formas graves de malária
 Fisiopatologia
o Diminuição da negatividade
o Aumento da hidrofobicidade
o Instabilidade molecular -> estresse oxidativo
o Tendência a polimerização -> afoiçamento
o 2/3 da hemólise é extravascular // 1/3 da hemólise é intravascular
 Causa dano endotelial difuso
  Doença macrovascular -> hiperplasia // fibrosa
 Vaso-oclusão da microvasculatura -> fatores adesiogênicos
 Gera resposta inflamatória
 Em longo prazo, microinfartos cumulativos levam à disfunção multiorgânica crônica
 Cada crise vaso-oclusiva resulta em estimulação inflamatória sistêmica adicional, acelerando
também a vasculopatia macroscópica obliterativa
 A AF é uma anemia hemolítica crônica que evolui com múltiplas disfunções orgânicas progressivas,
pontuada por episódios de crises álgicas vaso-oclusivas
 Diagnóstico
o Pré-natal
 Gestação com risco de HbSS (dç. ou traço nos pais)
 Biopsia do vilo coriônico (8-10 sem) + teste genético
o Neonatal
 Teste do pezinho (2-30 dias)
 Pesquisa padrões FA (normal), FS (falcêmico), FAS (traço falcêmico)
o Adulto
 Laboratório básico: anemia hemolítica crônica
 Marcadores inflamatórios aumentados
 Esfregaço de sangue periférico com presença de hemácias afoiçadas – drepanócitos
 Confirmação: Eletroforese de Hemoglobina – ausência de HbA1 e predomínio de
HbS
 Manifestações clínicas
o Anemia hemolítica crônica
o Disfunção orgânica progressiva
o Crises álgicas
o Inicio por volta de 6 meses
o Principais órgãos alvo: baço, cérebro, coração, ossos, pulmões, retina, rins, pele, pênis
o Expectativa de vida: homens -> 42 anos // mulheres -> 48 anos
 Terapia modificadora de doença
o 4 condutas básicas
 Profilaxia para o Pneumococo: para todos os pacientes
 Vacinação
o < 2 anos: vacina 13-valente – 2, 4, 6, 12 meses
o > 2 anos: vacina 23-valente – 2 anos com reforço em 5 anos
 ATB
o Penicilina V oral: iniciada aos 2 meses e continuar até os 5 anos
 Reativação da síntese de HbF
 Hidroxiureia: 15-40 mg/kg/dia
o Mecanismo desconhecido
o Melhora da anemia, leucocitose, trombocitose
o Diminui a necessidade transfusional
o Manter leucócitos > 2000
o Aumenta o VCM
o Indicações
 > 2 crises álgicas/ano com necessidade de internação
 Disfunção orgânica crônica
 Anemia profunda + reticulocitose > 250.000
 Necessidades transfusionais + aloimunização
 Hemotransfusão
 Simples
o Conforme a necessidade
o Não ultrapassar Hb = 10 g/dL e Ht = 30%
o Indicações
  Hb < 5 ou queda de 20% do basal por doença (ex. sepse)
 Crise aplásica
 Sequestro esplênico
 Pré-operatório
 Troca parcial
o Respeita: Hb =10 g/dL // Ht = 30% // HbS < 30%
o Prevenção primária e secundária do AVE e é preferencial na Síndrome
Torácica Aguda e Priapismo
 Quelação do Fe
 Promove a eliminação de Fe do corpo
o Deferoxamina (IV ou SC)
o Deferasirox (VO)
 Indicações
o Transfusões mensais por > 1 ano
o Ferritina > 2000
o Fe hepático > 2000 mcg/g de peso seco
o RNM cardíaca ou hepática positiva por excesso de Fe
 Outras terapias
o Ácido fólico: 1 mg/dia
o Flebotomia quinzenal: Hb maior ou = 9,5 d/dL
o Eritropoetina recombinante (Hb < 9 e Reticulócitos < 250.000)
o Transplante de Medula Óssea
 Complicações e seu manuseio
o Crise álgica
 Dor é queixa inicial em 25% dos pacientes
 Forma mais comum: crise esquelética
 Na criança < 2 anos: “síndrome mão-pé”
 Desencadeada por frio, infecções, desidratação, libação alcoólica, menstruação,
estresse ou espontânea
 Devemos instituir analgesia, hidratação, pesquisa/correção de fator desencadeante
 A analgesia segura eficaz é: REGULAR, SEQUENCIAL e ADITIVA
 Não é indicado Hemotransfusão Simples para controle álgico!!!!
o Crises anêmicas
 Aplásica
 Pausa temporária de precursores eritroide
 Infecção por Parvovírus B19
 Queda importante da Hb + reticulocitopenia
 Tratamento: suporte - hemotransfusão
 Megaloblástica
 Esgotamento das reservas de Folato
 Queda da Hb + aumento do VCM
 Tratamento: reposição de folato + hemotransfusão se necessário
 Sequestro
 Esplênico, hepático ou pulmonar
 Obstrução microvascular dos vasos
 Queda da Hb + reticulocitose +/- hipovolemia + aumento do órgão
 Tratamento: suporte volêmico // esplênico = cirurgia
 Hiper-hemolítica
 Resposta transfusional hemolítica tardia
 Infecções
o Os pacientes são naturalmente imunodeprimidos = imunodepressão falcêmica
o Após a profilaxia as PNM = Mycoplasma e vírus // osteomielite = Salmonella
 AVE
 o Isquêmico (70-80%)
o Hemorrágico
o Microinfartos Silenciosos
 Complicações Pulmonares: principal causa de óbito na atualidade
o Síndrome toráxica aguda
o Hipertensão arterial pulmonar

Talassemias

 São hemoglobinopatias causadas por deficiência de síntese das cadeias de globina

 Beta-talassemia
o É mais prevalente de populações mediterrâneas
o Também protegem contra as formas mais graves de malária
o No Brasil predomina no sul do país: italianos -> Sul do Brasil
o O paciente será:
 Beta-zero: não produz a cadeia beta
 Beta+: produz pouca cadeia beta

 Encontramos:
o Diminuição do VCM e HCM
o Eritropoiese ineficaz
o As hemácias defeituosas serão destruídas no baço
o Aumenta a absorção intestinal de Fe = hemocromatose eritropoiética
 Diagnóstico
o Eletroforese de Hb

 Manifestações clínicas
o Beta-talassemia MAJOR
 Inicio aos 6 meses de idade
 Anemia grave (Hb 3-5 d/dL)
 Icterícia
 Hepatoesplenomegalia, deformidades ósseas talassêmicas
 Déficit do crescimento/desenvolvimento
 Queda da imunidade
 Hemocromatose eritropoiética na infância
 Tratamento: Programa de Hipertransfusão Crônica // Quelação do Fe //
Esplenectomia
o Beta-talassemia INTERMEDIA
 Diagnóstico tardio
 Anemia moderada (Hb 6-9 g/dL)
 Icterícia intermitente
 Hepatoesplenomegalia e deformidades ósseas talassêmicas moderadas
 Crescimento/desenvolvimento e imunidade PRESERVADOS
 Hemocromatose eritropoiética na vida adulta
  Tratamento: Monitorizar a anemia + função cardíaca + ferritina // Transfusão
Simples conforme necessidade // Quelação de Fe se ferritina > 1000 ng/mL
o Beta-talassemia MINOR
 Assintomática
 Anemia leve (Hb > 10 g/dL) ou ausente
 Diagnóstico por acaso quando da realização de hemograma
 Microcitose importante (VCM 65-75 fL)
 Diferencial com ferropriva (RDW normal)
 Tratamento: apenas Aconselhamento Genético