Anemias:

Anemias:
conceito,
conceito, classificação diagnóstico
classificação e diagnóstico

Profa. Dra. Maylla Rodrigues Lucena

ANEMIA

Redução abaixo do normal da concentração de hemoglobina circulante por mecanismos

fisiopatológicos diversos.

✓ Valores mínimos de hemoglobina aceitáveis pela OMS:

Homens = 13 g/dL
ADULTOS
Mulheres = 12 g/dL
(grávidas = 11 g/dL)

6 meses a 6 anos = 11 g/dL

CRIANÇAS 6 anos a 14 anos = 12 g/dL

Referência:
O.M.S. Anemias Nutricionais. Série Rep.Técnicos. nº 405, 1972
ANEMIA
Diagnóstico

1- HISTÓRICO DO PACIENTE

- Hábito alimentar;

- Exposição à produtos químicos e toxinas;

- Sintomas e tempo (duração): fadiga, dor de cabeça, palpitações, dispnéia, taquicardia,

náusea, etc.
ANEMIA
Diagnóstico

2- INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

- Hemograma;

- Contagem de reticulócitos;

- Dosagens bioquímicas: ferro, vitamina B12, folato, eletroforese de Hb, determinação da

atividade de enzimas, etc;

- Mielograma.

Avaliação da medula óssea com o objetivo de analisar a morfologia e produção de

células sanguíneas pela medula óssea.
ANEMIA
Classificação
✓ Quanto a proliferação → índice de reticulócitos;
✓ Morfologia → Microcítica, Macrocítica e Normocítica.
ANEMIAS CARENCIAIS
✓ Anemias por deficiência de produção de eritrócitos.

Deficiência de substâncias essenciais.

Ácido fólico Vit B12 Ferro

Micronutrientes Hematopoese
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva
Baixa concentração de ferro → levando a quantidade insuficiente de glóbulos vermelhos
saudáveis.

Ferro → Mineral essencial para diversos processos celulares.

Transporte de oxigênio Síntese de DNA Processos biológicos

- Produção de energia oxidativa (citocromos,

catalase e peroxidase);
- Respiração mitocondrial (succinato
desidrogenase);
- Inativação de radicais livres (xantina oxidase).
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

Grupo Heme (Hemoglobina)

2000 mg 300 mg

3 a 5 g de ferro

1000 mg
600 mg
O excesso de ferro é estocado no
Macrófagos no baço, no fígado e na
parênquima hepático como ferritina.
medula óssea mantém aproximadamente
600 mg de ferro que pode ser
disponibilizada para a transferrina.
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

Ingestão de ferro

Deficiência Excesso

Anemia Toxicidade

Formação de radicais livres.

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

✓ Cerca de 1 a 2 mg de ferro é absorvido para repor as perdas.

✓ Quantidade ingerida diariamente é quase 10

Não absorvido
vezes maior que a quantidade absorvida.
8 – 13 mg/dia
✓ A absorção é estimulada por:
- baixo estoque de ferro tecidual;
Absorvido
- acelerada taxa de eritropoese;
1 – 2 mg/dia
- hipóxia tecidual.
Plasma
Tf-Fe (III)2
3 – 4 mg
Descamação da mucosa
Hemorragia
Mestruação

Perdas
1 – 2 mg/dia
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

Principais causas da anemia por deficiência de ferro

Aumento da demanda Redução da ingestão

• Período de crescimento (dieta carente)
rápido
• Sociedade de baixa renda
• Gravidez
• Convicção religiosa
• Amamentação
Grupos mais atingidos:
Prematuros
Redução da absorção
Crianças (fase de crescimento)
• Gastrectomia
Mulheres (idade fértil)
Perda crônica de sangue Lactantes
• Hemorragias crônicas Mulheres: grupo de risco para deficiência de ferro (ID – iron deficiency)
e anemia ferropriva (IDA – iron deficiency anemia).
• Verminoses Perdas na menstruação;
Maior necessidade de nutriente na gestação para compensar a formação da
• Gravidezes múltiplas placenta e do feto bem como o aumento do volume sanguíneo;
Lactação.
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

Estágios do desenvolvimento da anemia ferropriva

1) Consumo das reservas de ferro;

2) Depleção do ferro;

3) Comprometimento da síntese de Hb.

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

• Morfologia:
- Microcitose: diminuição do tamanho dos eritrócitos.
- Hipocromia: redução na tonalidade avermelhada (hemoglobina) das hemácias.
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva
Diagnóstico Laboratorial
• Sangue Periférico – Hemograma:
- Anemia Microcítica e Hipocrômica com Anisocitose (≠ tamanhos) e VCM baixo.

• Médula Óssea:
- Eritroblastos pequenos com defeito de hemoglobinização.

Determinação do “status” do ferro

• Ferro circulante (determinação do ferro sérico) → 
• Ferro em estoque (determinação da ferritina sérica) → 

Saturação da
Ferro sérico Ferritina sérica
transferrina
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Ferropriva

• ↓ concentração ferro sérico

• ↓ concentração ferritina

• Reservas de ferro:

♂: 600-1200 mg ♀: 100-400 mg

• Sintomas: fadiga, respiração curta, palidez

ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia ferropriva: microcitose, anisocitose, hipocromia e poiquilocitose.

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Ácido fólico Vit B12

Vitaminas
hidrossolúveis
do complexo B

Duplicação celular
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Ácido fólico Folato

Vitamina B9 de forma sintética
• Poliglutamatos presentes
naturalmente nos alimentos;
• Formas reduzidas dihidro e
tetrahidro.
• Unidades metil, formil, metileno,
metenil.
• Biologicamente ativo.
 Metabolismo do folato
O folato circula no plasma na forma 5-metil-
THF e entra nas células como carreador de
folato reduzido (RFC) e pelo receptor de
folato (hFR), sendo incorporado ao
Síntese de
metabolismo celular. ácidos nucleicos
(DNA e RNA)

HCy - Met
O AF sintético (suplementos e alimentos fortificados), por
ser mais oxidado, precisa ser reduzido pela dihidrofolato
redutase (DHFR) antes de ser aproveitado no metabolismo
celular.
Metilação do DNA
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Deficiência de folato

Deficiência nutricional

• alimentação deficiente
• alcoolismo crônico

Aumento das necessidades

• gestação
• amamentação
• crescimento
• anemias hemolíticas
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Vitamina B12

Formação de hemácias Síntese de DNA Funções do SNC e SNP

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Folato Ácido Fólico

Síntese de Purinas

Síntese de DNA
Vitamina B12

DNMT

SAM SAH
Citosina Metil-citosina
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Deficiência de cobalamina (Cbl - vit B12)

• Comprometimento da absorção
→ causas gástricas e intestinais, insuficiência pancreática
→ deficiência do fator intrínseco (causas congênitas e presença de autoanticorpos)
→ Ressecamento região do íleo

• Consumo inadequado da vitamina

→ vegetarianos
→ dietas pobres em proteínas

• Aumento das necessidades

→ gravidez
→ hipertireoidismo
→ câncer disseminado

Idosos são grupo de risco para deficiência moderada de Cbl devido às

mudanças idade-dependentes no epitélio gástrico
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Manifestações da deficiência de
Anemia megaloblástica
cobalamina

• Anemia megaloblástica; • É uma anemia macrocítica causada pela

• Neuropatias periféricas;
• Déficit de memória, perdas cognitivas,
estados depressivos e demência;
deficiência da síntese de DNA.
Etiologia:
• Deficiência de cobalamina;

• Doenças cardiovasculares. • Deficiência de folato;

• Uso de fármacos.
ANEMIAS CARENCIAIS

Anemia megaloblástica

• Alterações na síntese do DNA;

• Interrupção da via succinil, com acúmulo de concentrações elevadas de metilmalonato e

propionato pode predispor à degradação da mielina (complicações neurológicas);

• Hematopoese ineficaz.
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica
✓ Sangue periférico:

- Anemia Macrocítica

- VCM alto (macrocitose)

- RWD elevado (anisocitose)

- CHCM normal (normocromia)

- Reticulócitos normais ou diminuídos

- Neutrófilos hiperseguimentados

✓ Médula óssea:

- Pancitopenia (redução) → eritrócitos (hematopoese ineficaz)

- Assincronismo na maturação celular

- Metamielócitos e bastonetes gigantes

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Megaloblástica

Marcadores

Concentração de folato

• No soro
Vitamina B12
• Nos eritrócitos (hemácias)

Marcadores funcionais

• Homocisteína total (tHcy) – aa no qual metabolismo depende de vit.B12.

• Acido metilmalônico – MMA (aumento da produção de MMA é um indicador muito sensível

de deficiência de vitamina B12).
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Perniciosa

✓ Tipo de anemia megaloblástica causada pela falta da vitamina B12 (ou cobalamina) no

organismo.

✓ Secreção defeituosa de fator intrínseco devido a atrofia na mucosa gástrica;

✓ Gastrite atrófica crônica com perda de células parietais;

✓  risco de câncer do estômago e TGI.

✓ Associada a presença de autoanticorpos:

- Acs tipo I: bloqueiam a ligação do FI-B12.

- Acs tipo II: impedem a ligação FI ou do

complexo FI-B12 ao receptor ileal.

ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia Perniciosa ✓ Diagnóstico:

✓ Sintomas:
• Teste de Schilling → vit B12 radioativa.
• Fraqueza
• Glossite (inflamação da língua)
• Hemograma:
• Parestesias (formigamentos)
- VCM alto (macrocitose)
- RWD elevado (anisocitose)
-  nº hemácias
- Poiquilocitose

TESTE DE SCHILLING
- São administrados 100 mg de vitamina B12 via
intramuscular e um comprimido de 1 mg de vitamina
B12 radioativa via oral.
- Após 24 horas é realizado um teste de urina.
- Em indivíduos normais a vitamina radioativa é inteiramente
absorvida, devido à fixação dos sítios de receptores da
vitamina B12, e rapidamente excretada pela urina.
- Seus resultados serão anormais, se o defeito for défice de
fator intrínseco (FI) gástrico (anemia perniciosa).
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
A anemia hemolítica inclui algumas condições que resultam na destruição
prematura dos eritrócitos e a medula óssea não é capaz de compensar essa perda.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS - CLASSIFICAÇÃO

INTRACORPUSCULARES EXTRACORPUSCULARES
Congênitas / Hereditárias Adquiridas

Defeitos de membrana
Imunológicas
Defeitos enzimáticos
Fragmentação eritrocitária
Hemoglobinopatias
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
✓ A Anemia Hemólitica resulta da destruição intravascular ou extravascular dos eritrócitos.

Hoffbrand e Moss, 2013

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEMÓLISE
INTRAVASCULAR

Lúmen vascular Haptoglobina

Macrófago
Dímeros
do SRE
de HB

Eritrócito Hemólise Hemo-pexina

Ferro
Oxidação
heme

Hemoglobinúria Degradação Excesso de

Hemossiderinúria hepática pigmento

 Bilirrubina  Urobirru-
indireta binogênio

Rother et al: JAMA 293(13):1653; 2005

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFEITOS DE MEMBRANA

Esferocitose Hereditária

Defeitos das proteínas estruturais de

membrana:
→ Anquirina
→ Β-espectrinas
→ Banda 3
- Esferócitos;
→ Proteína 4.2
- Destruição prematura;
- Quadro clínico variável;
- Reticulocitose;
- Icterícia.

Longo et al., 2015

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFEITOS DE MEMBRANA

Esferocitose Hereditária Hemograma:

Microcitose e esferócitos
 CHCM (Hipercrômica)

Diagnóstico

Mehta e Hoffbrand, 2000

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFEITOS DE MEMBRANA

Esferocitose Hereditária

Teste de Resistência Globular Osmótica

✓ Avaliar a variação da resistência dos glóbulos vermelhos, quando estas células são expostas a
soluções salinas de concentrações decrescentes.

Esferócitos aumentando a sua susceptibilidade à

lise osmótica.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFEITOS DE MEMBRANA

Eliptocitose Hereditária

Defeitos das proteínas estruturais de

membrana:
- α-espectrinas
- Proteína 4.1
- Glicoforina C

Ovalocitose: distúrbio autossômico

dominante raro em que os eritrócitos são
ovais ou elípticos.

- Geralmente assintomático
- Hemólise compensada

Longo et al., 2015

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de Glicose-6-Fostato Desidrogenase (G6PD)

✓ Desordem metabólica mais comum dos eritrócitos;

✓ Acima de 400 milhões de casos no mundo inteiro (mais de 250 variantes);
✓ Resulta na destruição de glóbulos vermelhos em resposta a certas doenças ou
medicamentos.

Gene da G-6-PD

cromossomo X
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

- A deficiência de G6PD torna o eritrócito

Deficiência de G6PD
suscetível ao estresse oxidativo, diminuindo a
sobrevida dos eritrócitos.
- A hemólise ocorre depois de estresse
oxidativo, comumente após febre, infecção
bacteriana ou viral aguda, cetoacidose
diabética, ou após a ingestão de alguns
farmácos oxidantes.

Robins Patologia, 2005

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de G6PD

✓Assintomáticos;

✓Naftalina, anilinas, antimaláricos, sulfonamidas, nitrofurantoína, AAS (em doses elevadas), vit

K...

✓Alimentos como a fava (feijões-fava contêm β-glicosídeos, oxidantes de ocorrência natural).

- Não há um tratamento específico ou cura

para a doença.
- A baixa quantidade da enzima G6PD irá
acompanhar seu portador por toda a vida.
- Prevenção: evitar as drogas oxidantes,
infecções e alimentos como fava e corantes.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de G6PD

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

✓ Hemólise induzida por fármacos;

✓ Hemólise induzida por infecções;

✓ Favismo (síndrome hemolítica aguda que ocorre em indivíduos com deficiência de G6PD,

após o consumo de favas);

✓ Hiperbilirrubinemia neonatal grave;

✓ Anemia hemolítica crônica não esferocítica;

✓Afeta mais de 400 milhões de pessoas em todo o mundo.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de G6PD

DIAGNÓSTICO

- Anemia súbita, grave, sem sinais de perdas sanguíneas;

- Geralmente com hemoglobinúria (hemoglobina na urina);

- Histórico de ingestão ou uso de agente oxidante;

- Eritrócitos irregularmente contraídos e fragmentados e eritrócitos com a Hb concentrada;

- Determinação da atividade da enzima.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de G6PD
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DEFEITOS ENZIMÁTICOS DOS ERITRÓCITOS

Deficiência de G6PD
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMUNOLÓGICAS

• Caracterizada pela presença de autoanticorpos direcionados as hemácias que, ao sensibilizar

essas células, favorecem sua hemólise;
• Eritrócitos estruturalmente e funcionalmente normais.
Classificação
Auto-imune
Tipo Ac quente – 80 a 90 % (reagente a 37ºC)
Tipo Ac frio (reagente a 4-25ºC)

Alo-imune
Reações hemolíticas transfusionais
Doença hemolítica do recém-nascido
Aloenxertos, especialmente transplante de medula óssea
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTO-IMUNES

Ac Quentes Ac Frios

- Reagem com as hemácias á 37° C

- 5-25° C
- IgG
- IgM, com ação do complemento
- Hemólise extravascular
- Hemólise intravascular
- Esplenomegalia
- Pode ser crônica – clone de linfócitos.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALO-IMUNES

✓ Reações hemolíticas transfusionais → incompatibilidade sanguínea entre os tipos de sangue

do paciente e da bolsa transfundida;

✓ Doença hemolítica do recém-nascido → Mãe Rh- e bebê Rh+ → eritrócitos são destruídos
pelos anticorpos da mãe → Imunoglubulina na 28ª semana gestação;

✓ Aloenxertos, especialmente transplante de medula óssea.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMUNOLÓGICAS

- 50% são idiopáticas;

- 50% são secundárias a uma infecção, neoplasia ou medicação:

- Lupus, Linfomas, HIV, EBV, CMV;
- Metildopa, penicilina, cefalosporinas...
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTO-IMUNES

DIAGNÓSTICO:

- Anemia hemolítica não hereditária com teste de COOMBS direto positivo.

Esferócitos
Policromatófilos: eritrócitos jovens, maiores do que os maduros, que já eliminaram o núcleo,
mas ainda apresentam basofilia pela presença de RNA.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTO-IMUNES

Coombs Direto +
 ANEMIAS HEMORRÁGICAS

• Perda de sangue em grande quantidade → aguda ou crônica:

• Cirurgias de grande porte;

• Ferimentos hemorrágicos;

• Parto;

• Trauma físico;

• Hemorragia TGI;

• Sangramento menstrual excessivo;

• Neoplasias intestinais.