CINÉTICA DO FERRO
Interpretação clínica
1. REVIS‹O DA FISIOLOGIA
Ferro é o metal mais abundante no corpo
humano, com uma concentração aproximada de
40 a 50 mg/kg. Cerca de 2/3 do ferro corporal se
encontra na hemoglobina das hemácias e ¼
permanece como estoque na forma de ferritina e
hemossiderina. Menos de 0,5% do ferro corporal
encontra-se ligado à transferrina no plasma (1).
A dieta ocidental provê 10 a 30 mg de ferro
diariamente, a maioria na forma de hemoglobina e
mioglobina da carne. Normalmente 1 mg de Fe2+
é absorvido diariamente, principalmente, no
duodeno. Proteína Nramp2 é a principal
transportadora de ferro da luz trato gastrintestinal
ao enterócito (2,3).
A maior via do metabolismo do metal é a
passagem do ferro através da transferrina
(siderofilina) plasmática aos eritroblastos na
medula óssea. A transferrina forma-se,
principalmente, no fígado e cada uma de suas
moléculas é capaz de fixar dois átomos de ferro.
Os eritroblastos amadurecem, entram na
circulação e após 4 meses, são retiradas por
fagócitos. O ferro liberado da hemoglobina volta
à transferrina. A cada dia 1 a 2 mg de ferro
entram nesse ciclo, compensando 1 a 2 mg que
são perdidos (células epiteliais na urina e fezes).
A cada ciclo menstrual perde-se
aproximadamente 20 a 40 mg de ferro. Em uma
gravidez 600 a 900 mg de ferro são perdidos (3).
Uma vez que não existe uma forma eficiente
de excretar o excesso de ferro, nas situações em
que houver sobrecarga deste, haverá lesão dos
tecidos, uma vez que o ferro catalisa a conversão
do peróxido de hidrogênio em radicais livres que
atacam as membranas celulares, proteínas e DNA
(4).
2. INDICADORES LABORATORIAIS DO
FERRO CORPORAL
Os métodos indiretos de avaliação do ferro
corporal, abaixo descritos, são ensaios práticos de
grande utilidade clínica. Entretanto, perdem em
especificidade e sensibilidade quando comparados
ao estudo do ferro medular (biópsia ou aspirado
de medula óssea), considerado o padrão ouro no
diagnóstico da deficiência de ferro (1,2,3,4,5).
2.1. Ferro sérico e transferrina
A concentração do ferro sérico (FS) reflete o
Fe3+ ligado à transferrina e não inclui o ferro
contido no soro como hemoglobina livre.
O teor de transferrina é tradicionalmente
mensurado como a capacidade de combinação da
transferrina. Normalmente 1/3 dos sítios de
ligação da transferrina estão ocupados pelo Fe3+.
Assim, a transferrina tem uma considerável
capacidade latente de ligação ao ferro, a chamada
Capacidade de Combinação Latente ou Livre do
Ferro. A quantidade máxima de ferro que pode se
ligar à transferrina é a Capacidade Total de
Combinação do Ferro (CTCF). Essa aumenta nos
casos de deficiência e diminui nos casos de
inflamações crônicas, neoplasias e
hemocromatose (1,3,5).
Atualmente, imunoensaios podem
determinar diretamente a transferrina, havendo
boa correlação entre os níveis de transferrina e a
CTCF. A transferrina apresenta um polimorfismo
genético importante, sendo sua síntese
proporcional à quantidade de ferro (4,6).
O Índice de Saturação da Transferrina (IST)
é a razão ferro sérico/CTCF. A associação de FS e
IST abaixo dos valores normais é o dado mais
consistente de anemia ferropriva (2,4,5).
2.1.1. Interferentes nos ensaios de ferro
sérico e transferrina
Valores elevados de FS podem decorrer de
hemólise. Variações circadianas com valores mais
baixos de FS pela tarde são descritas, sendo que
alterações de até 30% em dias subseqüentes
podem ocorrer. Diferenças na determinação de
FS, em laboratórios diferentes, podem chegar a
35% (15). Deve-se lembrar que a transferrina é
uma beta-1-globulina, sendo um marcador
negativo de fase aguda, reduzindo em processos
inflamatórios e infeciosos agudos.
Hipoproteinemia também pode causar níveis
baixos de CTCF (7). Vide tabela 1.
2.2. Ferritina
Ferritina é o maior composto armazenador
de ferro, sendo fonte imediata para as
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necessidades metabólicas. É uma molécula aumentado em processos inflamatórios
esférica encontrada em quase todas as células, inespecíficos. Um grande número de doenças
predominando nos hepatócitos e macrófagos da crônicas também podem elevar os níveis de
medula óssea (4). ferritina (infecções crônicas, doenças reumáticas,
renais, cardíacas, neoplasias e nas hepatites viral e
tóxica). Dessa forma, a ferritina é menos sensível
Tabela 1 - Condições que afetam as determinações do que o FS, CTCF e IST no diagnóstico de
FS, CTCF e IST sobrecarga de ferro (1,5,7).
Condições Efeitos
Variações diurnas Valores normais de FS 2.3. Zinco Protoporfirina Eritrocitária
pela manhã, mais baixos A determinação da Zinco Protoporfirina
ao meio dia e muito mais Eritrocitária (ZPP) pode ser complementar no
baixos à meia-noite. diagnóstico da deficiência de ferro. A
Ciclo menstrual Pré-menstrual pode concentração de ZPP se eleva dramaticamente na
elevar níveis (FS em 10 a
deficiência de ferro, estando aumentada em 95%
30%). Na menstruação
valores podem cair (FS desses pacientes. Sua elevação precede a queda da
em 10 a 30%). hemoglobina, entretanto, valores elevados
Gestação Há possibilidade de também são encontrados em outras condições:
elevação inicial do FS protoporfiria eritropoiética, anemia das doenças
devido à progesterona e crônicas, linfomas, anemias hemolíticas e
queda do FS por sideroblástica, gravidez, intoxicação pelo chumbo
aumento da sua e alumínio e em processos infecciosos. Deve-se
necessidade. CTCF lembrar que a ZPP pode permanecer elevada 2 a 3
aumenta em 50% na meses após correção da deficiência de ferro
segunda metade da
(7,17,18).
gravidez.
Anticoncepcional oral Podem elevar o FS acima
de 200 mcg/dl, a 3. VARIAÇ›ES PATOLŁGICAS
Saturação à 75%, com A tabela 2 mostra o comportamento típico
elevação da CTCF dos indicadores bioquímicos do ferro em diversas
(30%). condições clínicas (8):
Hepatite Valores elevados de FS,
IST, e CTCF, podendo
FS ser superior a 1000 Tabela 2 - Indicadores do ferro em várias
mcg/dl. condições clínicas.
Inflamação aguda Condição Ferritina Transferrina / FS IST
Infecção FS normal ou baixo; IST CTCF
Infarto do miocárdio normal ou baixo. Deficiência de ↓↓ N ou ↑ ↓ N ou ↓
Inflamação crônica ferro
Malignidade FS normal ou baixo; IST
normal ou baixo. Anemia da doença N ou ↑ N ou ↓ ↓ N ou ↓
crônica
FS = Ferro sérico; CTCF = capacidade total de
combinação do ferro; Anemia ↑ N ou ↓ N ou ↑ ↑
sideroblástica
IST = índice de saturação do ferro.
Anemias ↑ N ou ↓ ↑ ↑
hemolíticas

Diminuição da ferritina ocorre precocemente Hemocromatose ↑ ↓ ↑ ↑↑

na deficiência de ferro, muito antes da queda da
Depleção de Variável N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓
hemoglobina, alterações no tamanho dos proteínas
eritrócitos ou ferro sérico. Ferritina < 12 mcg/l é
diagnóstico de ausência de depósitos de ferro Hepatites ↑ variável ↑ ↑
(1,7).
Há consideráveis variações entre os
diferentes métodos de determinação. Coeficiente
de variação pode atingir 4 a 10%. Níveis elevados 3.1. Deficiência de ferro
de ferritina podem significar, além do aumento Concentração do ferro está diminuída na
dos estoques de ferro, um grande número de maioria, mas não em todos pacientes com anemia
condições. Por ser um reator de fase aguda está ferropriva. A CTCF aumenta ao mesmo tempo
que o FS, podendo, às vezes, precedê-lo.

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Entretanto, 30 a 40% dos pacientes com anemia
ferropriva crônica têm CTCF normal. A tabela 3
mostra a evolução dos marcadores bioquímicos
do ferro na anemia ferropriva (5,8,9,10,11).
Em crianças e grávidas, devido à maior
necessidade de ferro, a deficiência dietética de
ferro é causa relevante de deficiência de ferro.
Nas mulheres, em idade fértil, a deficiência
decorre de anormalidades no ciclo menstrual. Nos
homens a perda crônica de sangue no trato
gastrintestinal é causa comum. Ressalta-se que
em regiões com precárias condições sanitárias, a
deficiência de ferro secundária a parasitoses é
mais importante que a insuficiência dietética.
Países desenvolvidos apresentam incidência de
deficiência de ferro em torno de 8%, sendo que
em países subdesenvolvidos essa incidência pode
chegar a 51%. A tabela 4 mostra causas de
deficiência de ferro (4,12,13,14,16).
Tabela 3 - Seqüência de anormalidades na evolução da
anemia ferropriva crônica
Alterações Achados
Alterações pré-clínicas ↓ Hemossiderina na
precoces medula óssea
↓ Ferritina sérica
Alterações pré-clínicas ↑ CTCF
subseqüentes ↓ FS
↓ IST
↑ ZPP
Alterações mais tardias Microcitose
Hipocromia
Anemia
Tabela 4 - Causas freqüentes de Deficiência de Ferro:
Absorção Insuficiência dietética; Terapia com
inadequada antiácidos; Dieta com excesso de
farelo de cereais, tanino e amido;
Competição com outros metais
(Cobre ou Chumbo); Alterações
absortivas nos enterócitos; Ressecção
gástrica e intestinal; Doença Celíaca;
Doença Inflamatória Intestinal.
Perda Varizes esofageanas e gástricas;
gastrintestinal Gastrite; Doença clórido-péptica;
Tumores; Divertículo de Meckel;
Parasitoses; Enteropatia induzida por
leite; Má formações vasculares;
Doença inflamatória intestinal;
Doença Diverticular; Hemorróidas
Perda Hipermenorréia;
Genitourinária Neoplasias;
Infecções crônicas.
Perda pulmonar Hemossiderose pulmonar;
Infecção.
Outras Trauma
3.2. Sobrecarga de ferro
Hemossiderose é um termo usado para
descrever excesso de ferro sem lesão tecidual.
Hemocromatose implica na sobrecarga de ferro
com lesão de tecidos (degeneração celular e
fibrose). Pode ser resultado de ingestão
aumentada de ferro ou etilismo (1,3,4, 14).
A principal causa de sobrecarga de ferro é a
hemocromatose hereditária, uma desordem
autossômica recessiva com incidência de 0,05 a
1,2%. Esse distúrbio advém de uma absorção
inapropriadamente elevada de ferro, que produz
progressivo acúmulo parenquimatoso no fígado,
pâncreas, coração e outros órgãos. A mutação do
gene HFE codifica uma proteína que forma um
complexo estável com o receptor de transferrina,
aumentando a afinidade do Fe com a transferrina.
Outras causas genéticas de sobrecarga de ferro
incluem a hemocromatose juvenil, anemias
sideroblásticas, aceruloplasminemia hereditária,
atransferrinemia, hiperferritinemia, porfiria
intermitente cutânea tarda e porfiria eritropoiética.
Algumas condições adquiridas cursam com
acúmulo de ferro: transfusões repetidas,
saturnismo, hepatite crônica e anemia
sideroblástica adquirida (2,19,20).
4. BIBLIOGRAFIA
1. Nuttal KL, Klee GG. Analytes of hemoglobin
metabolism – porphyrins, iron and bilirubin.
In: Burtis CA. Aswood ER. Tietz.
Fundamentals of Clinical Chemistry. 5 th.
2001. 596-601.
2. Hristova EM, Henry JB. Metabolic
intermediates, inorganic ions and
biochemical markers of bone metabolism. In:
Henry JB. Clinical Diagnosis and
Management by laboratory methods. 20th.
2001. 187-191.
3. Bogen DL, Duggan AK, Dover GJ, Wilson
MH. Screening for iron deficiency anemia by
dietary history in a high-risk population.
2000; 105: 1254-9.
4. Andrews NC. Disorders of iron metabolism.
New Eng J Med. 1999; 1986-95.
5. Ravel R. Factor deficiency anemia. Clinical
Laboratory Medicine. 6th. 1995. 22-27.
6. Wallach Jacques. Hematologic disease. In:
Wallach Jacques. Interpretation of Diagnostic
Tests. 7th. 2001; 328.
7. Lee GR. Anemia: a diagnostic strategy. In:
Lee GR. Wintrobe’s Clinical Hematology. 10
th. 921-33.
8. Jacobs DS, Demott WR, Oxley DK. In: Iron.
Jacobs DS, Demott WR, Oxley DK.
Laboratory test handbook. 5th. 2001. 203-4.
www.hermespardini.com.br
3
9. Viana MB, Alvim RC. Anemias. In: Leão E,
Correa EJ, Viana MB, Mota JAC. Pediatria
ambulatorial. 3 ed. 1998. 589-99.
10. Backer WF. Iron deficiency in pregnancy,
obstetrics and gynecology. Hematol Oncol
Clin North Am. 2000; 14: 1061-77.
11. Fernandez-Rodriguez AM, Guindeo-Casasus
MC, Molero-Labarta T, et al. Diagnosis of
iron deficiency in chronic renal failure. Am J
Kidney Dis. 1999; 34: 508-513.
12. Frewin R, Henson A, Provan D. ABC of
clinical haematology: iron deficiency
anaemia. BMJ. 1997; 314: 360-3.
13. Bellamy MC, Gedney JA. Unrecognised iron
deficiency in critical illnes. Lancet. 1998;
352: 1903.
14. Provan D, Weatherall. Red cells: acquired
anaemias and polycythaemia. Lancet. 2000;
355; 1260-8.
15. When is serum iron really a serum iron? The
status of serum iron measurements. Clin
Chem. 1994; 40: 546-551.
16. Peter F, Wang S. Serum iron and total iron-
binding capacity compared with seum ferritin
in assessment of iron deficiency. Clin Chem.
1981; 27: 276-9.
17. Hastka J, JJ Lasserre, et al. Laboratory tests
of iron status: correlation or common sense.
1996; 42: 718-724.
18. Jensen BM, Sando SH, Grandjean P, et al.
Protoporphyrin for iron deficiency in
nonanemic female blood donors. Clin Chem.
1990; 36: 846-8.
19. Brandhagen DJ. Recognition and
management of hereditary hemochromatosis.
Am Fam Phsycian. 2002; 5: 853-60.
20. Townsend A, Drakesmith H. Role of HFE in
iron metabolism, hereditary
haemochromatosis, anaemia of chronic
disease, and secondary iron overload. Lancet.
2002; 359: 786-9.
www.hermespardini.com.br
4