INTERCORRÊNCIAS NA HARMONIZAÇÃO

OROFACIAL: PROTOCOLO DE REVERSÃO DE

PTOSE PALPEBRAL APÓS PROCEDIMENTO
COM TOXINA BOTULÍNICA NA ODONTOLOGIA
Intercurrences in orofacial harmonization: protocol of
reversion of palpebral ptosis after procedure with botulinic
toxin in Dentistry

Ana Karina Fonseca de Carvalho

Calderan Correa1
Eduarda Antônio de Araújo2
Leonardo Nogueira Tavares2
Antonio Aparecido Celória3

1
Prof.ª Titular do Curso de Odontologia - Centro Universitário UniFBV Wyden, Me. em Ciências da Saúde, Me. em Odontologia.
2
Acadêmico do curso de Odontologia - UNIFBV.
3
CD, Me. e Esp. em Ortodontia, Prof. de especialização em Harmonização Orofacial.

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 RESUMO
O uso da toxina botulínica teve um aumento expressivo nos últimos anos, devido aos seus
benefícios, eficácia comprovada e segurança. Na Odontologia, é utilizada no tratamento de
bruxismo, sialorreia, distonia orofacial, hipertrofia do músculo masseter, disfunção tempo-
romandibular, dentre outros. Além disso, passou a ser utilizada na harmonização orofacial
em assimetrias faciais, tratamento de linhas de expressão, entre outros. A neurotoxina
age na célula nervosa, inibindo a liberação de acetilcolina, neurotransmissor responsável
pela contração muscular. Os efeitos adversos são raros, sendo a ptose palpebral uma das
mais relatadas. A ptose palpebral tem como característica clínica o declínio da pálpebra
de 1 a 2 mm e ocorre após o uso de toxina botulínica nos músculos do terço superior da
face. A resolução da ptose ocorre em até duas semanas, mas em alguns casos pode che-
gar a meses. O protocolo de reversão consiste em um conjunto de tratamentos instruídos
presentes neste artigo.
Descritores: Toxina botulínica, ptose palpebral, blefaroptose.

ABSTRACT
The use of botulinum toxin has increased significantly in recent years, due to its bene-
fits, proven efficacy, and safety. In Dentistry it is used to treat bruxism, sialorrhea, orofacial
dystonia, masseter muscle hypertrophy, temporomandibular disorder, among others. In
addition, it started to be used in orofacial harmonization in facial asymmetries, treatment
of expression lines, among others. The neurotoxin acts on the nerve cell by inhibiting the
release of acetylconline, a neurotransmitter responsible for muscle contraction. Adverse
effects are rare, eyelid ptosis being one of the most reported. Palpebral ptosis has the clin-
ical characteristic of 1 to 2mm eyelid decline and it occurs after the use of botulinum toxin
Correa AKFCC, de Araújo EA, Tavares LN, Celória AA.

in the muscles of the upper third of the face. Ptosis resolution occurs in up to two weeks,
but in some cases, it can reach months. The reversal protocol consists of a set of instructed
treatments presented in this article.
Descriptors: Botulinum toxin, eyelid ptosis, blepharoptosis.

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INTRODUÇÃO

protocolo
Ao longo dos anos, a procura por procedimentos estéticos tem crescido em larga
escala. Uma pesquisa realizada pela Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética
(International Society of A esthetic Plastic Surgery - ISAPS), feita em 2018, divulgou o au-
mento dos procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Para os tratamentos não invasivos, o
aumento foi de 10,4% no mundo. Entre esses, o tratamento com toxina botulínica cresceu
17,4% desde 2017. O Brasil é líder mundial em cirurgias estéticas invasivas e tem a segunda
posição no ranking mundial de cirurgias não invasivas, ficando atrás apenas dos EUA1.
Na Odontologia, a toxina botulínica é indicada para uso terapêutico em casos de bru-
xismo, sialorreia, distonia orofacial, hipertrofia do músculo masseter, disfunção temporo-
mandibular, dentre outros. Além disso, passou a fazer parte dos procedimentos estéticos
feitos no consultório odontológico, pelos seus benefícios, eficácia comprovada e segurança.
A toxina botulínica age inibindo a liberação de acetilcolina, impedindo temporariamente a
contração muscular, paralisando o músculo e trazendo um aspecto estético2.
Entre os procedimentos estéticos realizados na face, a correção de assimetrias faciais
e linhas de expressão podem ser corrigidas com a toxina botulínica de maneira não inva-
siva. O resultado é satisfatório para o paciente e os efeitos adversos são raros. Entretanto,
a literatura apresenta algumas intercorrências relacionadas ao uso da neurotoxina5.
A ptose palpebral é caracterizada clinicamente pela queda da pálpebra decorrente da
aplicação de toxina botulínica no terço superior da face. Assim, o objetivo deste trabalho
é de fornecer um protocolo de reversão de ptose palpebral após o uso de toxina botulínica
no campo da estética odontológica5.

MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um trabalho bibliográfico, com viés transversal. Foram utilizados 20 artigos
de 2016 a 2020, nos idiomas português, espanhol e inglês. Os trabalhos que não se enqua-
draram nesses requisitos foram para o critério de exclusão do estudo. Foram pesquisados
artigos que contivessem as palavras “Toxina Botulínica”, “Ptose Palpebral” e “Blefaroptose”.
No total somaram 308 artigos em 4 plataformas de pesquisa cientifica: na PUBMED foram
encontrados 31 artigos; na LILAC foram encontrados 5 artigos; na SCIELO foi encontrado
1 artigo; e no Google acadêmico 271 artigos. Desses foram selecionados 15 que contem-
plassem os 3 descritivos da revisão e resoluções do próprio CFO.

DISCUSSÃO
A toxina botulínica foi relatada pela primeira vez em 1817, pelo médico alemão Justinus
Kerner, que associou as mortes por intoxicação alimentar após a ingestão de salsichas con-
taminadas. O principal sinal relatado pelo médico era a paralisia progressiva muscular. Mais
tarde, o microbiologista Emile Van Ermengem, em 1895, isolou a bactéria que teria relação
com produção da toxina causadora do botulismo, denominada clostridium botulinum. Carl
Lamanna, em 1946, isolou a toxina na forma cristalina. O primeiro relato terapêutico foi do
médico Alan Scott, que publicou em 1973 um caso de experimento com macacos, relatando
o uso da toxina botulínica tipo A para o tratamento de estrabismo com efeitos positivos,
sendo em 1981 relatado em humanos. A partir daí, o uso da toxina foi autorizado pela
Food and Drug Administration (FDA) como tratamento para estrabismo, espasmos faciais e

Simmetria Orofacial Harmonization in Science. 2020; 1(4):105-111.

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 blefaroespasmo. A observação do efeito estético da toxina botulínica A foi da oftalmologista
Jean Carruthers, que, após a aplicação terapêutica para o tratamento de blesfaroespasmo,
percebeu a redução significativa das linhas de expressão da glabela e rugas periorbitárias.
Em 2000 foi aprovada para distonia cervical e em 2002 para as linhas de expressão da gla-
bela. No Brasil, em 2000, a agência nacional de vigilância sanitária (ANVISA) aprovou o uso
da toxina botulínica à Dermatologia, Oftalmologia, Neurologia e Urologia6-8.
A toxina botulínica é sintetizada por uma bactéria anaeróbica, formadora de esporos,
gram positiva denominada Clostridium Botulinum. Considerada uma das mais potentes
toxinas existentes atualmente, é dividida em oito subtipos de exotoxina (A, B, C α, C β,D
,E ,F ,G), sendo 7 dessas neurotoxinas. Os subtipos A e B são de maior interesse biológico
e farmacêutico. A toxina botulínica A foi a primeira a ser isolada e purificada, tem maior
efeito sobre a ação de paralisia muscular quando comparada com a B, que necessita de
mais doses para alcançar o mesmo efeito. Sendo assim, toxina botulínica A é mais utilizada
na clínica devido a sua maior potência de efeito, além de segurança e eficácia. Estrutural-
mente, a toxina se apresenta com duas cadeias leves e uma pesada. Cada cadeia tem o peso
molecular de 50 kDa e é responsável por diferentes funções nomecanismo de ação. As duas
cadeias pesadas chamadas de Hc e Hn têm juntas 100 kDa de peso molecular e a cadeia
leve tem 50 kDa de peso molecular. As cadeias pesadas fazem a ligação e translocação da
toxina. A porção Hc tem função de ligação extracelular da célula nervosa através dos seus
receptores e Hn tem a função de internalização na célula e participa da translocação da
cadeia leve denominada L para o citoplasma da célula nervosa. A porção L atua através da
protease zinco dependente que impede a liberação de Ach. A ação de inibição é iniciada
quando porção de cadeia pesada se liga irreversivelmente aos receptores colinérgicos na
fenda pré-sináptica, e após a ligação ocorre a internalização da toxina através da formação
de vesículas no interior da célula nervosa. Algumas proteases clivam a toxina presente nas
vesículas e a cadeia leve e pesada são separadas. Assim, a cadeia L no citoplasma neuronal
consegue clivar e inativar as proteínas do complexo SNARE, responsáveis por auxiliar na
liberação da acetilcolina das vesículas presentes na terminação nervosa, resultando na
inibição da contração muscular4,9-12.
Desde 2014 havia uma fundamentação legal para o uso da toxina botulínica, aberta
pela resolução 146/2014 via CFO (Conselho Federal De Odontologia), onde há permissão
tanto terapêutica quanto terapêutica/estética. Dessa forma, a Resolução CFO-198/2019
traz como marco jurídico para o conselho e a normatização e aprovação da especialidade
de HOF — Harmonização Orofacial — que habilita o cirurgião-dentista ao uso terapêutico e
estético da toxina botulínica, assim como de outros procedimentos estéticos, respeitando
os limites de sua área de atuação que, conforme anatomia disposta, seriam os segundo e
terceiro terços médios da face, salvos em casos de patologias que influam em musculatura
Correa AKFCC, de Araújo EA, Tavares LN, Celória AA.

profunda da mastigação13,14.
Os músculos responsáveis pelas linhas de expressão na região glabelar são: músculo
prócero, músculo corrugador do supercílio e músculo orbicular do olho10. O músculoprócero
tem origem no osso nasal e cartilagem nasal, sendo inserido na pele entre os supercílios, e
sua ação é de abaixar a pele do supercílio. O músculo corrugador do supercílio é o músculo
profundo, que se origina na parte do osso frontal. A inserção é na pele do supercílio e sua
ação é de abaixar a pele da fronte e dos supercílios. O músculo orbicular do olho contorna
toda órbita e é dividido em três porções, sendo elas: palpebral, que está restrita a parte
das pálpebras; orbital, que circunda a parte palpebral; e lacrimal, que tem fibras ao redor
do ducto lacrimal. O músculo orbicular protege o olho, a parte palpebral use as pálpebras
e a parte orbital faz o fechamento forçado das pálpebras15.
A ptose palpebral ocorre após o uso da toxina botulínica, sendo esta uma das compli-
cações presentes em procedimentos terapêuticos e estéticos no terço superior da face. A

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 característica clínica da ptose palpebral é o declínio da pálpebra de 1 a 2 mm. Essa compli-

protocolo
cação está ligada a anatomia de aplicação da toxina botulínica em região de glabela e fronte,
onde é indicado que os pontos de injeção para o procedimento devem ser espaçados com
distância de 20 a 30 mm, uma vez que a difusão da toxina botulínica do local da aplicação
é de 10 a 15 mm, aproximadamente. Pode ocorrer em aplicação muito próxima em regiões
delicadas, como borda orbital, sendo aconselhado manter distância de 10 a 15 mm da borda
óssea da órbita para minimizar a incidência de ptose palpebral e a paralisia dos músculos
oculares. Alta diluição da toxina, massagens ou intensa manipulação no local da aplicação
após o procedimento também são fatores que podem contribuir para ptose palpebral16,17.
Dificuldade de movimento da pálpebra e a sensação de peso quando os olhos estão abertos
também são relatados pelos pacientes. Os sintomas são leves e podem aparecer de 7 a 10
dias, com uma permanência de no máximo quatro semanas18.
Em alguns casos mais raros de ptose palpebral após uso de toxina botulínica, o tempo
de permanência desta complicação persistiu por mais de quatro semanas. O tempo de
duração relatado foi de seis meses a um ano após a aplicação da toxina19. Assim, o uso de
um tratamento seguro e eficaz é indispensável para a reversão da ptose palpebral.

Protocolo para reversão de ptose palpebral grave em 15 dias

Etna® – Este medicamento interfere na síntese da bainha de mielina. O medicamento
é um neuromodulador, desta forma, auxilia na melhora da inervação afetada pelo espaça-
mento da toxina botulínica - 30 dias, na primeira semana a paciente utilizou 2 cápsulas de
8/8h, e nas seguintes 2 (duas) cápsulas de 12/12h.
Compressas mornas e frias durante o período de sete dias – As compressas foram
alternadas com duração máxima de 10 minutos, cinco vezes ao dia. As compressas mornas
auxiliam no aumento do fluxo sanguíneo através da dilatação dos vasos sanguíneos. As
compressas frias diminuem a circulação sanguínea, impedindo a inflamação e formação
de hematomas. A oscilação de temperatura causa a estimulação neuronal da área afetada
pela toxina botulínica.
Liberar atividade física – A toxina botulínica causa uma interrupção do impulso nervoso
direto na sinapse. Com a atividade física liberada, o corpo passa a produzir doses mais altas
de dopamina. Com níveis mais altos de dopamina, a acetilcolina (Ach) começa a competir
pelo mesmo sítio interrompido pela toxina, auxiliando a volta da contratura muscular
atingida pelo espaçamento da toxina.
Colírio a base de cloridrato fenilefrina 0,5% (Lopidine) ou a 2,5% (NeoSynefrine) – 15
(quinze) dias, 12/12h. O colírio aumenta a atividade muscular do globo ocular, fazendo com
que o processo de ptose palpebral seja revertido com agilidade.
DMAE injetável – Aplicação no local afetado todos os dias antes do tratamento de reversão
e antes do uso do laserterapia. O Dimetilaminoetanol (DMAE) é uma substância semelhante
à colina e, assim, auxilia no aumento da síntese do neurotransmissor acetilcolina no sistema
nervoso central e na derme, resultando na estimulação dos músculos. Na derme, o DMAE
se liga às células como fibroblastos e queratinócitos, estimulando a proliferação e renovação
destas células. A aplicação tópica tem efeito rápido, sem descamação da pele e não necessita
evitar a exposição solar. A pele apresenta aspecto firme, com levantamento das pálpebras
pelo efeito lifting, além de diminuir linhas de expressão facial em outras regiões do rosto.
DMAE – Uso tópico no local 3 vezes ao dia, associado à laserterapia.
DMAE uso oral – De 100 a 300 mg de DMAE bitartarato em cápsulas — a depender do
grau da ptose, poderá vir a existir o aumento ou diminuição da dosagem, conforme prescrição.

OBS: Antibióticos aminoglicosídeos podem interferir na toxina botulínica tipo a DYSPORT®.

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 Figura 1 - Paciente com ptose palpebra. Figura 2 - Durante o protocolo.

Figura 3 - Paciente 15 dias após protocolo.

Correa AKFCC, de Araújo EA, Tavares LN, Celória AA.

CONCLUSÃO
O protocolo desenvolvido para reversão de ptose palpebral após o uso da toxina botu-
línica teve resultado satisfatório e rápido de acordo com a literatura pois, clinicamente, os
efeitos da toxina botulínica duram em média 4 meses, mas a junção de uma terapêutica
apropriada ao paciente tornou possível o processo ser revertido em 15 dias. A aderência do
paciente foi crucial para esse resultado; esse protocolo torna o usuário da toxina protago-
nista de seu tratamento por ter etapas que o mesmo pode desenvolver, assim se tornando
aliado do cirurgião-dentista que, com sua experiência clínica, proporcionou uma melhora
da intercorrência de forma rápida, segura e fundamentada na literatura moderna nos usos
da toxina botulínica na harmonização orofacial.

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Como citar este artigo:
Correa AKFCC, de Araújo EA, Tavares LN, Celória AA. Intercor-
rências na harmonização orofacial: protocolo de reversão de
ptose palpebral após procedimento com toxina botulínica na
Odontologia. Simmetria Orofacial Harmonization in Science.
2020; 1(4):105111.
DOI: 10.24077/2020;14-105111
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