A UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA O TRATAMENTO

DE BLEFAROESPASMO ESSENCIAL BENIGNO E ESPASMO HEMIFACIAL

The use of botulinum toxin type A for the treatment of benign essential blepharospasm and
hemifacial spasm
La utilización de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento del blefaroespasmo essencial
benigno y el espasmo hemifacial

Gabriella Lopes de Paula Cunha1, Yasmin dos Santos Colombo1, Franciele Cascaes da Silva2.
RESUMO
Objetivo: Demonstrar a importância da utilização da toxina botulínica tipo A para o tratamento de blefaroespasmo
essencial benigno e espasmo hemifacial através de uma revisão bibliográfica. Revisão Bibliográfica: A
hiperatividade muscular causada pela espasticidade pode causar problemas sociais significativos no dia a dia do
paciente e, em casos mais graves, pode-se chegar a uma cegueira funcional. A utilização da toxina botulínica do
tipo A se demonstrou positiva nestes casos, se tornando necessário o entendimento profissional anatômico dos
músculos, com sua origem, inserção, vetor da fibra muscular e um tratamento individualizado para assim tratar
com êxito cada paciente. O uso da toxina age sobre o terminal nervoso colinérgico, controlando e impedindo a
liberação da acetilcolina no local de aplicação, atuando diretamente nas junções neuromusculares que irão relaxar
o músculo alvo, trazendo uma melhora clínica. Conclusão: A aplicação da toxina botulínica do tipo A é o
tratamento mais eficaz atualmente para o blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacial,
proporcionando o relaxamento dos músculos envolvidos nessas condições. Sua utilização demonstrou resultados
positivos, aliviando os sintomas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes afetados, sendo um tratamento
potencial para doenças neuromusculares.
Palavras-chave: blefaroespasmo, distonia muscular, espasmo hemifacial, neuromusculares, toxina botulínica tipo
A.

1
Autoras. Formandas de Biomedicina na Universidade do Sul de Santa Catarina (UniSul) - Florianópolis, SC.
*e-mail: gabriellalopesdepaulacunha@gmail.com; yasmin.s.colombo@gmail.com.
2
Orientadora. Dra., Ma. Franciele Cascaes da Silva. Professora na Universidade do Sul de Santa Catarina (UniSul) -Florianópolis, SC.
*e-mail: franciele.cascaes@animaeducacao.com.br

SUBMETIDO EM: I ACEITO EM: I PUBLICADO EM:

 ABSTRACT
Objective: To demonstrate the importance of using botulinum toxin type A for the treatment of benign essential
blepharospasm and hemifacial spasm through a literature review. Literature Review: The muscular hyperactivity
caused by spasticity can lead to significant social problems in the patient's daily life and, in severe cases, may even
result in functional blindness. The use of botulinum toxin type A has shown positive outcomes in these cases,
requiring a professional anatomical understanding of the muscles, including their origin, insertion, fiber muscle
vector, and an individualized treatment approach to successfully treat each patient. The use of the toxin acts on
the cholinergic nerve terminal, controlling and preventing the release of acetylcholine at the application site, directly
affecting the neuromuscular junctions that will relax the target muscle, resulting in clinical improvement.
Conclusion: The application of botulinum toxin type A is currently the most effective treatment for benign essential
blepharospasm and hemifacial spasm, providing relaxation of the muscles involved in these conditions. Its use has
shown positive results, relieving symptoms, and improving the quality of life of affected patients, making it a
potential treatment for neuromuscular diseases.

Key words: blepharospasm, muscular dystonia, hemifacial spasm, neuromuscular, botulinum toxin type A.

RESUMEN
Objetivo: Demostrar la importancia del uso de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento del blefaroespasmo
esencial benigno y el espasmo hemifacial a través de una revisión bibliográfica. Revisión Bibliográfica: La
hiperactividad muscular causada por la espasticidad puede ocasionar problemas sociales significativos en la vida
diaria del paciente y, en casos graves, puede llegar incluso a una ceguera funcional. El uso de la toxina botulínica
tipo A ha demostrado resultados positivos en estos casos, requiriendo un conocimiento anatómico profesional de
los músculos, incluyendo su origen, inserción, vector de la fibra muscular y un enfoque de tratamiento
individualizado para tratar con éxito a cada paciente. El uso de la toxina actúa sobre la terminal nerviosa
colinérgica, controlando e impidiendo la liberación de acetilcolina en el lugar de aplicación, actuando directamente
en las uniones neuromusculares que relajarán el músculo objetivo, brindando una mejora clínica. Conclusión: La
aplicación de la toxina botulínica tipo A es actualmente el tratamiento más eficaz para el blefaroespasmo esencial
benigno y el espasmo hemifacial, proporcionando relajación de los músculos involucrados en estas condiciones.
Su uso ha demostrado resultados positivos, aliviando los síntomas y mejorando la calidad de vida de los pacientes
afectados, siendo un tratamiento potencial para enfermedades neuromusculares.

Palabrasclave: blefaroespasmo, distonía muscular, espasmo hemifacial, neuromusculares, toxina botulínica tipo
A.
INTRODUÇÃO
O blefaroespasmo essencial benigno (BEB) e o espasmo hemifacial (EH) são doenças que ocasionam os
distúrbios de movimento anormal craniocervical mais comuns e debilitantes decorrentes do sistema nervoso
periférico (SNP)1. O blefaroespasmo essencial benigno é um distúrbio facial que acomete os músculos protratores
da pálpebra, dentre eles o orbicular, o corrugador do supercílio e o prócero, levando à contrações automáticas e
espasmódicas2. O espasmo hemifacial ocorre por uma contração involuntária que afeta o sistema muscular,
percorrendo o nervo facial vascularmente comprimido 3. O paciente possui constrição assimétrica e assíncrona na
hemiface, geralmente nos músculos zigomático maior, zigomático menor, mentual e orbicular do olho e boca4,
com as contrações espasmódicas acontecendo durante seu sono, ao contrário do blefaroespasmo. A sua causa
é de natureza idiopática, e pode ser unilateral ou bilateral, neste caso, com menor incidência.
O acontecimento do espasmo hemifacial bilateral é muito baixo em pacientes, estimado em menos de 1% dos
casos. Alguns estudos sugerem que a incidência pode ser um pouco maior em pessoas com espasmo hemifacial
secundário e outras condições médicas, como distonias generalizadas ou esclerose múltipla. O espasmo
hemifacial bilateral pode ser mais difícil de tratar do que a forma unilateral, uma vez que envolve uma área maior
da face e pode estar associado a condições médicas subjacentes mais complexas 5.
Foram encontrados diversos tipos de tratamentos para o blefaroespasmo essencial benigno e espasmo
hemifacial até os dias atuais. O paciente deve procurar um profissional da saúde neurologista para avaliar o melhor
tratamento indicado para o grau de sua doença. Entre as opções, incluem-se os medicamentos orais que podem
ser prescritos pelo médico e irão depender de sua posologia para cada transtorno. Pode ser indicado também
cirurgias conforme as características individuais de cada paciente, dentre elas a cirurgia de miectomia do músculo
orbicular, no caso de contrações graves no músculo orbicular do olho, podendo ser retirado apenas uma porção
ou todo músculo6. Outro tratamento cirúrgico também pode ser a implantação de eletrodos, que atuará com
estimulação nervosa para o controle da espasticidade. Atualmente o tratamento mais indicado e eficaz para BEB
e EH são as injeções de toxina botulínica do tipo A, geralmente considerada a primeira opção de tratamento 7. A
toxina botulínica age bloqueando de forma seletiva e reversível a comunicação entre o nervo e o músculo, o que
leva ao relaxamento muscular. Especificamente, a toxina botulínica age na interrupção temporária da
comunicação entre o nervo e o músculo (neurectomia transitória)8.
Atualmente existem sete sorotipos da toxina botulínica (TXB), sendo elas, A, B, C, D, E, F e G. As do tipo A e
B (TXB-A e TXB-B) foram desenvolvidas para uso humano, contudo, a do sorotipo A é a mais potente e a primeira
a ser purificada9, tornando-se a única a ser aprovada para fins estéticos pelo FDA (Food and Drug Delivery) 10. A
sua liberação se deu em 1989 e vem se mostrando eficaz no tratamento de distonias faciais até os dias atuais4.
No Brasil as marcas aprovadas pela ANVISA são: Botox® (Allergan) e Dysport® (Epsen), consideradas as mais
utilizadas no tratamento para BEB e EH, Xeomin® (Merz), Nabota® (Daewoong), Prosigne® (Cristália), Botulift®
(Medyox) e Botulim® (Hugel). A toxina botulínica é encontrada na forma liofilizada e deve ser reconstituída com
solução salina estéril a 0,9%. O frasco reconstituído deve ser armazenado sob refrigeração a uma temperatura de
2ºC a 8ºC e sua toxicidade é expressa em unidades (U)9.
Existem duas técnicas principais de injeção de toxina botulínica para o BEB e EH, especificamente a técnica
pré-tarsal (PT) e a técnica pré-septal (PS). Os músculos pré-tarsais e pré-septais são encontrados na região
periocular da face, arredor dos olhos. Esses músculos desempenham um papel significativo no controle dos
movimentos das pálpebras, sobrancelhas e expressões faciais. Os músculos pré-tarsais estão localizados na parte
superior das pálpebras e têm um papel crucial na manutenção da abertura delas, garantindo uma visão clara. Por
outro lado, os músculos pré-septais estão localizados logo abaixo dos músculos pré-tarsais e estão envolvidos
nos movimentos das sobrancelhas e expressões faciais. Esses músculos são alvos comuns de injeções de toxina
botulínica para o tratamento do blefaroespasmo essencial benigno e do espasmo hemifacial. A paralisia
temporária induzida por essas injeções pode ajudar a reduzir as contrações musculares involuntárias
características dessas condições neurológicas. As técnicas envolvem a aplicação de injeções nas áreas
musculares afetadas, bloqueando temporariamente a transmissão dos sinais nervosos responsáveis pelas
espasticidades. Antes do procedimento, o profissional deve marcar as áreas a serem tratadas na face do paciente
e, em seguida, realizar a limpeza da pele e, caso necessário, a aplicação de anestesia local11.
O estudo publicado pela UNIFESP/EPM em 2004 na revista científica “Arquivo Brasileiro de Oftalmologia”
avaliou a utilização a toxina botulínica tipo A em pacientes diagnosticados com blefaroespasmo essencial benigno
e espasmo hemifacial, e seus custos diretamente relacionados. Além do custo da TXB-A que foi contabilizada
através das unidades, foram inclusos os materiais para a aplicação e as consultas médicas, no período de um ano
e através da tabela SUS. Estima-se que o gasto médio com os pacientes foi de R$1081,62 por ano para
blefaroespasmo essencial benigno e de R$618,06 por ano para espasmo hemifacial.
A amostra do estudo incluiu 16 pacientes com BEB e 12 pacientes com EH que receberam injeções de toxina
botulínica nos músculos afetados. Foi aplicado o questionário SF-36 (Medical Outcome Study Short Form-36
Healthy Survey), validado no Brasil em 1997, que avalia oito escalas em relação à saúde física e mental, são elas:
capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental. Apesar da maioria dos pacientes com estes distúrbios não apresentarem expectativa
de vida reduzida, eles convivem com baixa autoestima, depressão e interação social prejudicada. Os resultados
mostraram que o tratamento com toxina botulínica reduziu a gravidade dos sintomas em ambos os grupos de
pacientes com o período de duração entre 4 a 6 meses. A segurança do tratamento também foi avaliada e relatou
apenas efeitos colaterais leves e transitórios, como dor no local da injeção e ptose palpebral. O estudo comprovou
a eficácia do uso da toxina botulínica como tratamento para o blefaroespasmo essencial benigno e espasmo
hemifacial, justificando os altos custos da terapia, consolidando suas vantagens terapêuticas e confiabilidade 4.
Para tanto, o objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da utilização da toxina botulínica tipo A para
o tratamento de blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacial por meio de uma revisão bibliográfica.

MÉTODOS
Esta revisão de literatura foi conduzida no período de novembro de 2022 a maio de 2023. Foram consultadas
as bases de dados PubMed (MEDLINE), ScieELO (Scientific Electronic Library Online, Elsevier), Dovepress, BVS
(Biblioteca Virtual em Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Google
Scholar e em livros físicos.
A estratégia de busca para artigos nas bases de dados incluiu os descritores propostos na base de dados da
BVS (Biblioteca Virtual em Saúde): blefaroespasmo, distonia muscular, doenças neuromusculares, espasmo
hemifacial e toxina botulínica tipo A. Palavras-chave que não constam como descritores na base de dados da BVS
foram: técnica pré-tarsal, técnica pré-septal e blefaroespasmo essencial benigno (apenas o seu descritor
generalizado, blefaroespasmo).
Os critérios de inclusão da revisão foram artigos publicados em revistas indexadas, teses, estudos de caso e
monografias, sendo consideradas as publicações em língua portuguesa, inglesa e espanhola, sem restrição de
ano. Os critérios de exclusão foram artigos de revistas não indexadas, editoriais, de opinião e que não estavam
disponíveis na íntegra pelo meio online.
A estratégia foi localizar nos estudos dados que comprovem a eficácia da toxina botulínica do tipo A em
pacientes com blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacial unilateral, relatando a melhora física e
emocional, destacando aspectos anatômicos e a toxicocinética da toxina botulínica no tratamento.
Para analisar os dados obtidos, foi realizada uma busca por aspectos gerais de cada estudo, sem utilizar
técnicas quantitativas ou qualitativas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO
TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A
A toxina botulínica do tipo A é uma protease produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum4. Ela foi
descoberta no final do século XIX, quando o médico alemão Justinus Kerner estudou um surto de intoxicação
alimentar em uma cidade na Alemanha. Kerner isolou a toxina botulínica a partir de alimentos contaminados e a
caracterizou como uma neurotoxina. Atualmente, a toxina botulínica é sintetizada em laboratório a partir da
bactéria em questão, passando por um processo de produção rigoroso e altamente controlado. Essas medidas
são tomadas para assegurar sua pureza e segurança12. Por sua alta toxicidade e mecanismos de ação
potencialmente específicos, a toxina possui características únicas e de alta periculosidade, já utilizada como arma
biológica durante a II Guerra Mundial. Sua dose letal em humanos de forma inalatória é estimada em 0.7µg a
0.9µg (micrograma). Porém, nos dias atuais é empregada nas ciências médicas.
A parte ativa da molécula da TXB-A é composta por uma cadeia polipeptídica de 1295 aminoácidos sendo 447
de cadeia leve e 848 de cadeia pesada. A cadeia leve é caracterizada por ser catalítica e proteolítica, com peso
de 50kDa (Kilo Dalton), já a cadeia pesada é dividida em duas porções: Hc e Hn, somando o peso de 100kDa13.
A toxina botulínica do tipo A quebra as proteínas de fusão, que realizam por intermédio da exocitose do
neurotrasmissor, no caso a acetilcolina, inibindo a contração muscular nas fibras que receberam as injeções, com
sua ação seletiva no terminal nervoso periférico colinérgico, não ultrapassando a barreira cerebral e nem se
ligando às fibras nervosas dos troncos nervosos ou da região pós-sináptica. O mecanismo de ação da toxina
(FIGURA 1) passa por três fases: a primeira fase, chamada de união, ocorre quando a toxina é injetada no
músculo, dissociando-se das proteínas acessórias (cadeia leve e cadeia pesada) pela ação da protease na
membrana pré-sináptica da junção neuromuscular. A segunda fase, chamada de internalização, é realizada
quando a cadeia pesada permite a entrada da molécula da toxina para o interior da célula por meio da invaginação
da membrana. Este processo ocorre através da endocitose mediada por receptor. Na terceira fase, chamada de
bloqueio, a cadeia leve é separada da cadeia pesada através da quebra das pontes de sulfeto por ação de
proteases, dessa forma é liberada da vesícula para o citoplasma do neurônio, exercendo assim sua atividade de
metaloproteinase regulando a exocitose das vesículas de acetilcolina. Esses alvos são parte do complexo SNARE,
responsável pelo acoplamento e fusão das vesículas de acetilcolina com a membrana plasmática. A cadeia leve,
através de uma endopeptidase zinco dependente, consegue impedir a liberação desse neurotransmissor 9.
Figura 1. Mecanismo de ação da toxina botulínica.

Fonte: Produzido pelas autoras.

 Com uma ampla gama de aplicações terapêuticas, a toxina botulínica tipo A é um dos medicamentos mais
estudados e utilizados em todo o mundo 14. Seu uso abrange o tratamento de diversas doenças, como estrabismo,
blefaroespasmo essencial benigno, espasmo hemifacial, distonia cervical, distonia espasmódica, espasticidade,
hiperidrose, entre outras15.
BLEFAROESPASMO ESSENCIAL BENIGNO
O blefaroespasmo é uma condição caracterizada por contrações involuntárias dos músculos perioculares,
levando a um piscar excessivo ou fechamento forçado das pálpebras16. Existem dois principais tipos: o
blefaroespasmo essencial benigno e o blefaroespasmo secundário.
O blefaroespasmo essencial benigno é a forma mais comum, ocorrendo sem uma causa identificável e afetando
ambos os olhos. Já o blefaroespasmo secundário é resultado de uma condição subjacente específica ou fator
desencadeante, como lesões oculares, distúrbios neurológicos ou efeitos colaterais de medicamentos. O diagnóstico
diferencial entre esses tipos é fundamental para determinar o tratamento adequado17.
O BEB é uma condição neurológica que se caracteriza por espasmos involuntários dos músculos orbiculares
dos olhos, incluindo a porção orbital, palpebral, pré-septal e pré-tarsal, além dos músculos corrugador do supercílio
e prócero (TABELA 1). Esses espasmos resultam no fechamento intermitente e involuntário das pálpebras,
ocasionando dificuldades na abertura dos olhos18,9. Embora tenha sido descrito pela primeira vez em 1904 pelo
oftalmologista alemão Carl Brückner, a etiologia dessa condição ainda não é completamente compreendida 12.
Estima-se que a prevalência do blefaroespasmo essencial benigno seja de aproximadamente 20 em cada 100.000
pessoas19.
Tabela 1. Músculos acometidos pelo blefaroespasmo essencial benigno.

Vetor de
Músculo Movimento Origem Movimento Inserção

Margem orbital do
Fechamento das osso frontal e Circular
pálpebras e porção nasal da
Orbicular do olho Pálpebra superior e
compressão do margem orbital
inferior
saco lacrimal

Franzimento da Porção medial da

porção medial das sobrancelha, na
Corrugador do Diagonal Raiz do nariz
sobrancelhas e região do osso
supercílio
expressões faciais frontal

Franzimento da
fronte e das Pele da testa,
sobrancelhas acima da raiz do
Prócero Porção superior do Vertical
nariz
osso nasal

Acredita-se que a doença possa ter uma base genética, pois pode ocorrer em membros da mesma família4.
Além disso, alguns estudos sugerem que a condição possa estar relacionada com disfunções do sistema nervoso
central, incluindo a região do tronco cerebral que controla os movimentos dos músculos orbiculares dos olhos,
ainda que também, é possível observar a presença de distúrbios psicológicos, tais como transtorno obsessivo-
compulsivo e esquizofrenia. Dentre as possíveis causas do blefaroespasmo essencial benigno, destacam-se o
estresse emocional, a fadiga ocular, o uso prolongado de computadores e dispositivos eletrônicos e a exposição
excessiva à luz. A idade avançada, o sexo feminino e a presença de outras condições neurológicas, como a
distonia cervical, também podem aumentar o risco de desenvolvimento da doença 20. O diagnóstico do BEB é
estabelecido com base nos sintomas relatados pelo paciente, que abrange espasmos intermitentes das pálpebras,
fotofobia, lacrimejamento excessivo e dificuldade em manter os olhos abertos por longos períodos 21.
A TXB-A é amplamente utilizada, sendo administrada por via intramuscular nos músculos orbiculares dos olhos.
Essa terapia provoca uma paralisia temporária desses músculos, resultando na redução dos espasmos e na
melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Estudos clínicos demonstraram que a aplicação da toxina pode
reduzir significativamente tanto a frequência quanto a intensidade dos espasmos 22. A farmacoterapia pode ser
utilizada no tratamento, embora com menor eficácia quando comparados à toxina botulínica. Esses medicamentos
agem de forma colinérgica, bloqueando a neurotransmissão dos impulsos nervosos aos músculos. A sua
utilização, no entanto, pode estar associada a efeitos colaterais como boca seca, visão turva e confusão mental 23.
A cirurgia também pode ser uma opção para os pacientes afetados. A miectomia parcial dos músculos orbiculares
dos olhos pode reduzir a intensidade dos espasmos, porém, pode estar associada a efeitos colaterais como ptose
palpebral (queda da pálpebra superior) e diminuição da amplitude do movimento ocular, além dos riscos
proeminentes do procedimento cirúrgico24.
ESPASMO HEMIFACIAL
A caracterização do espasmo hemifacial acontece em indivíduos que apresentam distúrbio neurológico com
movimentos involuntários irregulares nos músculos inervados pelo sétimo par craniano. A literatura sugere que a
maioria dos casos são unilaterais, com contrações síncronas dos músculos, sendo raros os casos bilaterais, que
geralmente obtém movimentos assíncronos das contrações 5. O espasmo hemifacial foi descoberto por Gowers
em 1897, quando observou um paciente com espasmos involuntários da musculatura facial em apenas um lado
da face. Na época, a condição foi descrita como uma forma de paralisia facial incompleta, mas com o avanço das
pesquisas, foi reconhecida como uma condição distinta, com características clínicas e etiológicas próprias 25.
Estima-se que a prevalência de EH seja de aproximadamente 0,8 a 4,46 em cada 100.000 pessoas26.
Ao longo dos anos, a compreensão do espasmo hemifacial evoluiu, com estudos clínicos e pesquisas que
ajudaram a identificar as causas e fatores desencadeantes da condição. Hoje sabe-se que o espasmo hemifacial
é causado por uma disfunção neuromuscular que afeta os nervos faciais, em especial o nervo facial no sétimo par
craniano, que controla os movimentos dos músculos faciais. Acredita-se que a disfunção esteja relacionada a uma
compressão ou irritação do nervo, o que leva à hiperexcitabilidade dos músculos faciais e aos espasmos
involuntários. Embora a causa exata do espasmo hemifacial ainda não seja completamente compreendida, o
conhecimento sobre a condição tem aumentado significativamente nas últimas décadas, levando a um melhor
diagnóstico e tratamento para os pacientes27. A descoberta de Gowers, há mais de um século, foi um passo
importante para o entendimento da fisiologia facial e para o tratamento de condições neurológicas relacionadas à
musculatura facial.
Os músculos envolvidos estão tipicamente localizados no terço médio inferior e periocular: orbicular do olho e
boca, corrugador, prócero, nasal, zigomático maior, zigomático menor, risório, mentual e, raramente, o platisma e
o frontal (TABELA 2). O distúrbio tem maior prevalência em mulheres a partir dos 50 anos de idade25.
Tabela 2. Músculos acometidos pelo espasmo hemifacial.

Vetor de
Músculo Movimento Origem Movimento Inserção

Margem orbital do
Fechamento das osso frontal e Circular
pálpebras e porção nasal da
Orbicular do olho Pálpebra superior e
compressão do margem orbital
inferior
saco lacrimal
 Fechamento e Processo alveolar
contração dos dos maxilares
Orbicular da boca Circular Pele dos lábios e
lábios superior e inferior, e
ângulo da boca
fibras adjacentes

Franzimento da Porção superior do

fronte e das osso nasal Pele da testa,
sobrancelhas acima da raiz do
Prócero Vertical
nariz

Nasal Asa do nariz

Compressão e Cartilagem alar do Superior e lateral
dilatação das nariz
narinas

Zigomático maior Elevação do ângulo Diagonal superior e

Osso zigomático Ângulo da boca e
da boca e sorriso lateral pele da bochecha

Zigomático menor Elevação do lábio Osso zigomático Diagonal superior e Mucosa do lábio
superior medial superior

Estende o ângulo Pele das

Diagonal superior e bochechas e
da boca
Risório Fáscia parotídea lateral
lateralmente, ângulo da boca
expressando um
sorriso amplo

Mentual Superior e anterior Pele do queixo e

Elevação e Sínfise mentoniana
lábio inferior
protação do lábio
inferior

Depressão da Pele da região

mandíbula e do Fáscia cervical Inferior e posterior mandibular e
Platisma
lábio inferior, superficial cervical inferior
retração do
pescoço

Algumas das causas que levam ao espasmo hemifacial são: má formação vascular, tumor cerebral benigno
ou maligno (causando compressão do nervo facial e interferindo em seu funcionamento), esclerose múltipla
(doença autoimune que pode danificar e gerar lesões no nervo facial), lesão no crânio, infecções virais, reações
medicamentosas (efeitos colaterais de alguns fármacos) e hipertensão arterial. Em geral, a distonia ocorre por
compressão do nervo facial no sétimo par craniano de sua extensão, geralmente por uma artéria, causando um
retardo na condução devido à desmielinização focal segmentar e resultando em uma falsa sinapse que
desencadeia o espasmo28.
A etiologia do EH depende de um diagnóstico neurológico, já que pode estar relacionada a mais de um fator,
e de um exame de diagnóstico diferencial de outras distonias que possuem sintomas semelhantes, como a
miocimia, o blefaroespasmo essencial benigno, a síndrome de Meige e a discinesia. Pode ser solicitada também
uma eletromiografia (EMG), que mede a atividade elétrica dos músculos, uma ressonância magnética (RM), que
verifica se há alguma anormalidade comprimindo o nervo facial, ou um teste de reflexo do orbicular dos olhos,
usado para verificar a veracidade do espasmo25,28.
Existem atualmente três tratamentos para o espasmo hemifacial, são eles: procedimentos cirúrgicos, utilização
de fármacos e aplicações de toxina botulínica8. A cirurgia pode ser requisitada pelo médico neurologista quando
se há certeza de uma compressão vascular grave, sendo geralmente discutidos os riscos e benefícios antes de
ser executada no paciente. O procedimento é realizado com anestesia geral, onde o cirurgião localizará qual
porção do nervo facial está sendo comprimido, fazendo uma pequena incisão atrás da orelha do lado afetado,
retirando qualquer estrutura óssea ou tecido que esteja realizando a compressão. Depois de realizar a cirurgia,
em alguns casos, os pacientes precisam realizar fisioterapia facial para recuperar a força e o controle muscular.
Vale reforçar que é um procedimento com riscos devido à descompressão microvascular do nervo facial, podendo
ocasionar lesões, infecções e sangramentos29.
A utilização de fármacos também pode ser prescrita pelo médico de modo a minimizar os efeitos do EH, porém,
não possui tanta eficácia por conta de seus efeitos colaterais 8, assim como no blefaroespasmo essencial benigno.
Geralmente são anticonvulsionantes, benzodiazepínicos e antidepressivos que possuem melhor êxito, todavia,
podem apresentar uma certa tolerância à droga ao longo do tempo 6. Medicamentos como, por exemplo, a
carbamazepina e gabapentina são anticonvulsionantes que reduzem a atividade elétrica excessiva realizada no
cérebro, fazendo com que os espasmos sejam aliviados. Os benzodiazepínicos são uma classe de medicamentos
que atuam no sistema nervoso central (SNC), aumentando a atividade do neurotransmissor GABA (ácido gama-
aminobutírico)8.
Embora seja uma patologia benigna, o EH impacta nas atividades e vida social do paciente, que pode ter
dificuldade em realizar atividades cotidianas devido aos espasmos. Também pode ocorrer maior irritabilidade, pois
as contrações ocorrem mesmo durante o sono, resultando em sono de má qualidade e, a longo prazo, fraqueza
facial. A toxina botulínica é altamente eficaz no tratamento do EH, com sua taxa de aprovação superior a 90%,
proporcionando conforto físico e estético ao paciente, melhorando sua qualidade de vida4,9.
A UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A NO TRATAMENTO DE BLEFAROESPASMO
ESSENCIAL BENIGNO E ESPASMO HEMIFACIAL
A TXB-A tem sido utilizada como tratamento para o BEB e EH desde a década de 19806. O mecanismo de
ação da toxina leva a uma redução significativa da atividade muscular excessiva, proporcionando melhorias na
qualidade de vida dos pacientes que anteriormente eram limitados em suas atividades diárias, como leitura,
trabalho e direção veicular. A toxina age de forma localizada e temporária, não afetando a função neuromuscular
global. Ela não causa danos permanentes às células nervosas ou aos músculos, e seus efeitos são reversíveis 30.
Após a administração da toxina botulínica tipo A, os efeitos terapêuticos podem ser observados dentro de um
intervalo de tempo de aproximadamente duas semanas. A duração dos efeitos é influenciada pela resposta
individual de cada paciente. À medida que a atividade da toxina diminui, ocorre uma gradual recuperação da
função muscular normal, podendo ser necessária a repetição do tratamento para sustentar os resultados a longo
prazo. Após as aplicações, é comumente observado um notável alívio dos sintomas e um retorno à normalidade
funcional31.
Um estudo clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo realizado por Jankovic et al., em 1990,
investigou a utilização da toxina botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial benigno. Trinta
pacientes foram incluídos no estudo e divididos aleatoriamente em dois grupos: um que recebeu o tratamento com
TXB-A e o outro que recebeu placebo. Os resultados revelaram que o grupo que recebeu a toxina botulínica
apresentou melhorias significativas em comparação ao grupo controle. Houve uma redução notável tanto na
frequência quanto na intensidade dos espasmos musculares, demonstrando os benefícios terapêuticos da TXB-A
para o blefaroespasmo essencial benigno29.
Até o momento presente constata-se através de estudos que a toxina botulínica do tipo A é segura e eficiente
para o tratamento de blefaroespasmo essencial beningo e espasmo hemifacial, demonstrando-se uma opção
terapêutica significativa para pacientes que sofrem com essa condição, proporcionando alívio notável nos
sintomas e impacto positivo no cotidiano.
ESQUEMA TERAPÊUTICO
1. BLEFAROESPASMO ESSENCIAL BENIGNO

O esquema terapêutico do tratamento de blefaroespasmo essencial benigno se dá por injeções assíduas de

toxina botulínica em regiões específicas dos músculos faciais, variando de acordo com a necessidade particular
de cada paciente, com o objetivo principal de relaxamento muscular das áreas afetadas para redução dos sintomas
apresentados20.
O artigo "Guía para el tratamiento con toxina botulínica de las distonías focales, el espasmo hemifacial y la
espasticidad" de Rigoberto Betancourt Nápoles aborda o uso da toxina botulínica no tratamento de distonias
focais, espasmo hemifacial e espasticidade. No que se refere ao blefaroespasmo essencial benigno, o estudo
fornece um esquema terapêutico utilizando injeções diretas nos músculos ao redor dos olhos. Os pontos de
aplicação incluem o músculo orbicular do olho, corrugador e prócero (FIGURA 2). Esses músculos estão
localizados ao redor dos olhos e estão envolvidos nas contrações involuntárias que caracterizam essa doença.
Figura 2. Locais de aplicação de toxina botulínica do tipo A para blefaroespasmo essencial benigno (A) e espasmo
hemifacial (B).

Fonte: Produzido pelas autoras.

Quanto às unidades da toxina botulínica utilizadas, a dosagem pode variar dependendo da gravidade dos
sintomas e de acordo com o músculo-alvo. É importante não ultrapassar a dose máxima de 400U por sessão em
adultos, pois doses mais altas podem levar à produção de anticorpos neutralizantes e resistência ao tratamento.
Além disso, é importante respeitar as doses máximas recomendadas por local de injeção, como 50U, e o volume
máximo por local, normalmente 0,5 ml, exceto em casos especiais. Intervalos adequados entre as sessões, de
três a quatro meses, são essenciais para evitar o desenvolvimento de resistência à toxina. Segundo o estudo,
aplica-se no músculo orbicular do olho e músculo pré-tarsal a dose usual de 2,5 a 5U por ponto de injeção. A
eficácia é transitória, com duração média de 4 a 6 meses. Para o tratamento inicial, devem ser utilizadas 12,5U
por olho, aplicadas em 3 pontos. Antes da aplicação, é importante identificar claramente se é a parte septal ou
palpebral do músculo orbicular que está contraindo mais, a fim de determinar o local ideal para receber a
medicação. É crucial considerar que a causa mais comum de falha no tratamento é a dose insuficiente, que deve
ser reavaliada a cada aplicação. Para aplicações que requerem doses maiores, a toxina botulínica pode ser
aplicada em pontos adicionais, com um máximo de 10U por ponto 32.
Em outro estudo publicado sobre o blefaroespasmo essencial benigno por Lucia Lucci, demonstra que um
frasco de Botox® contém 100 unidades de toxina botulínica tipo A, enquanto o Dysport® é 16 vezes mais potente
em unidades de peso. Em termos de atividade biológica, 1 unidade de Botox® é equivalente a 4 unidades de
Dysport® (Speywood). O alívio sintomático dura de 8 a 18 semanas para casos de blefaroespasmo essencial
benigno e de 12 a 24 semanas para casos de espasmo hemifacial33.
2. ESPASMO HEMIFACIAL

O esquema terapêutico do uso da toxina botulínica tipo A para espasmo hemifacial se da através de injeções
geralmente aplicadas em torno do músculo orbicular da boca, músculo orbicular dos olhos, prócero, corrugador,
frontal e levantador do lábio superior (FIGURA 2).
A evolução do tratamento acontece através de doses gradativas da toxina, geralmente de 10 a 50 unidades,
variando conforme a região tratada e a gravidade dos sintomas. A dosagem deve ser cuidadosamente ajustada
pelo profissional responsável pelo tratamento para evitar o excesso de toxina botulínica no organismo do
paciente, levando-o a ter efeitos colaterais graves, como fraqueza muscular excessiva e dificuldade na fala e na
deglutição34.
Em um estudo realizado na consulta de neurologia do Complexo Assistencial de Segoria, nos anos de 1991
a 2009, foram avaliados 55 pacientes com espasmo hemifacial, sendo 34 com seu lado direito acometido e 21
com seu lado esquerdo acometido. O diagnóstico comprovatório foi realizado através de ressonância magnética.
A toxina inicialmente utilizada foi da marca comercial Botox®, porém em dois casos específicos foi utilizado da
marca Dysport® por reação alérgica aos componentes do Botox®, mantendo o estudo ativo. O esquema
terapêutico utilizado nos pacientes foram injeções no músculo orbicular do olho com a média de 7,5U totais na
região nos primeiros 3 anos de tratamento. Dos 3 aos 5 anos de estudo foram aplicados 15U totais, dos 5 aos
10 anos 18U, e dos 10 aos 18 anos de tratamento 20U. Dentre esses 55 pacientes, 31 precisaram de injeções
em músculos diferentes do orbicular do olho. Foi aplicado toxina botulínica do tipo A em 6 pacientes no músculo
zigomático maior e menor, e em 3 pacientes no músculo platisma e zigomático maior e menor. Não ocorreram
intercorrências durante o tratamento e os efeitos colaterais foram transitórios. Notou-se que ao longo dos anos
foi necessário maiores doses da toxina, mantendo sua eficácia no tratamento33.
CONTRAINDICAÇÕES DO USO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A NO TRATAMENTO DE
BLEFAROESPASMO ESSENCIAL BENIGNO E ESPASMO HEMIFACIAL
O uso da toxina botulínica é extremamente seguro, mas existem algumas contraindicações que devem ser
consideradas antes de realizar o procedimento. Dentre elas estão: alergia ou hipersensibilidade à toxina, ou outro
componente da formulação, infecção ativa na área de aplicação, distúrbios neuromusculares preexistentes, como,
por exemplo, a miastenia grave e a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, uso de antibióticos e
aminoglicosídeos, como a gentamicina, que podem interferir na eficácia da toxina botulínica35.
Outras contraindicações importantes incluem pacientes com distúrbios hemorrágicos, como a hemofilia, e uso
de medicamentos anticoagulantes. Também é importante destacar que a toxina botulínica do tipo A não é
recomendada para mulheres grávidas ou lactantes, pois, não há evidências científicas suficientes sobre a
segurança da substância nesses casos. Além disso, é importante lembrar que a TXB-A pode apresentar efeitos
colaterais, como dor no local da injeção, hematoma, edema, fraqueza muscular e até mesmo dificuldade para
engolir ou respirar9.
Em resumo, embora a toxina seja um tratamento eficaz para o blefaroespasmo essencial benigno e espasmo
hemifacial, é importante considerar as contraindicações antes de iniciar a intervenção. Dessa forma, é possível
garantir a aplicabilidade do tratamento, melhorando a qualidade de vida dos pacientes que sofrem com essa
condição neurológica.
ESTUDOS CLÍNICOS
Um estudo foi conduzido no Serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, entre
1999 a 2003, com 34 pacientes portadores de blefaroespasmo essencial ou espasmo hemifacial. O estudo avaliou
características como idade, sexo, queixas oculares, duração da doença, tipo de comprometimento, tratamento
realizado, complicações e resultados. O tratamento utilizado foi através da toxina botulínica tipo A,
especificamente o Botox® (100U) ou o Dysport® (500U). A toxina foi diluída em soro fisiológico, com uma injeção
de 0,1 ml por local, aplicadas nos músculos orbiculares, na região superior ao supercílio e na pálpebra inferior. A
utilização resultou na melhora de 91,30% dos pacientes tratados, no entanto, foram observadas complicações
transitórias, como ptose e desvio da comissura labial. A maioria dos pacientes não apresentou reações adversas 20.
No estudo realizado no Setor de Plástica Ocular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do
ABC, foram avaliadas as dimensões da fenda palpebral de pacientes portadores de blefaroespasmo essencial
benigno e espasmo hemifacial, que receberam injeções perioculares de toxina botulínica tipo A. A técnica utilizada
foi a aplicação inner orbital, que consiste no bloqueio do nervo infraorbital, com uma dose de 30U para BEB e 20U
para EH. Após as aplicações, verificou-se um aumento da fenda palpebral em 51,8% dos olhos tratados com
injeções de toxina botulínica tipo A. Não foi observada diminuição da fenda palpebral em nenhum paciente, o que
indica, com 99% de certeza, que a aplicação da toxina contribuiu para o aumento da fenda nos pacientes 36.
Realizou-se um estudo com 16 pacientes, sendo 4 diagnosticados com blefaroespasmo, 8 com espasmo
hemifacial e o restante com outras distonias faciais, no Ambulatório de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no setor de Plástica Ocular, durante o período de abril de
1998 a março de 1999. O tratamento consistia em aplicações de toxina botulínica tipo A para redução dos sintomas
das doenças, demonstrando eficácia em 87,5% dos pacientes, com duração média do efeito da droga variando
entre 30 e 90 dias2.
Um estudo retrospectivo, com dados obtidos através do Hospital Maharaj Nakon Chiang Mai no período de
janeiro de 2011 a dezembro de 2021, observou 180 pacientes, dos quais 28 apresentaram dados incompletos e
foram excluídos do estudo, 117 foram diagnosticados com espasmo hemifacial e 35 diagnosticados com
blefaroespasmo essencial benigno. Após uma avaliação detalhada, os neurologistas aplicaram injeções de toxina
botulínica tipo A, com as técnicas de aplicação de injeções pré-tarsais (FIGURA 3) e pré-septais (FIGURA 4)1.
Figura 3. Técnica pré-tarsal de injeções de toxina botulínica tipo A.

Fonte: Produzido pelas autoras.

Figura 4. Técnica pré-septal de injeções de toxina botulínica tipo A.

Fonte: Produzido pelas autoras.

Foram observadas diferenças estatisticamente significativas no tempo de resposta em ambas as doenças. Os
pacientes com espasmo hemifacial submetidos à aplicação pré-septal tiveram um tempo maior até a primeira
resposta em comparação aos pacientes com blefaroespasmo essencial benigno submetidos à aplicação pré-
tarsal. Além disso, os pacientes com blefaroespasmo essencial benigno tratados com a técnica pré-septal
apresentaram uma resposta máxima mais duradoura e um tempo de resposta pós-tratamento mais longo. Em
ambas as condições, a injeção com a técnica pré-septal utilizou uma dose total menor de toxina por aplicação,
resultando em um menor custo do medicamento por tratamento. Por outro lado, a técnica pré-septal utilizou uma
dose maior de toxina por aplicação em comparação com o método de injeção pré-tarsal1.
O estudo "Comparação entre as técnicas pré-tarsal e pré-septal na aplicação de toxina botulínica em
blefaroespasmo e espasmo hemifacial" foi publicado em 2018 na revista científica "Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia" e teve como objetivo avaliar e comparar a eficácia e segurança das duas técnicas de aplicação de
toxina botulínica tipo A em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacial. O estudo foi
conduzido com 20 pacientes, sendo 12 com BEB e 8 com EH, que foram divididos em dois grupos. O primeiro
grupo recebeu a aplicação de toxina botulínica na região pré-tarsal, enquanto o segundo grupo recebeu a
aplicação na região pré-septal. Para avaliar a eficácia do tratamento, os pacientes foram submetidos a uma
avaliação clínica, utilizando uma escala de avaliação de gravidade dos sintomas, antes e após a aplicação da
toxina botulínica. Os resultados mostraram que ambas as técnicas foram eficazes na redução da gravidade dos
sintomas, no entanto, foi observado que a técnica pré-septal apresentou menor incidência de complicações em
comparação com a técnica pré-tarsal, tornando-a mais segura. No entanto, é importante ressaltar que a escolha
da técnica de aplicação deve ser individualizada para cada paciente, considerando suas características e
necessidades específicas11.
No estudo realizado em 2004 pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade de São Paulo (UNIFESP),
foi avaliado através de 28 pacientes, sendo 16 com blefaroespasmo essencial benigno e 12 com espasmo
hemifacial, a utilização da toxina botulínica do tipo A no tratamento dessas disfunções. A marca comercial utilizada
no tratamento foi Botox®, e os pacientes receberam injeções subcutâneas no período de um ano para o estudo.
Todas as doses foram individualizadas e avaliadas conforme os domínios SF-36, para avaliar a melhora em cada
caso do nível de espasticidade e qualidade de vida. As aplicações tiveram uma média de 40 a 60 unidades de
toxina para o blefaroespasmo e de 25 a 45 unidades para o espasmo hemifacial, sendo 2,5 unidades a média por
ponto. Os resultados do estudo foram positivos, conforme as oito escalas de avaliação do questionário (TABELA
3)4.
Tabela 3. Escalas de avaliação (SF-36) conforme o estudo realizado e suas respectivas comparações pré e pós-
tratamento com TXB-A, realizados pelo Teste de Wilcoxon (escala não-paramétrica para comparação de duas
amostras pareadas)

Pré-tratamento Pós-tratamento Pré-tratamento Pós-tratamento

(blefaroespasmo) (blefaroespasmo) (espasmo hemifacial) (espasmo hemifacial)
Capacidade 48,13 ± 17,11 89,69 ± 9,56 73,00 ± 10,47 88,75 ± 10,89
funcional
Aspectos 23,44 ± 23,21 79,69 ± 20,85 56,25 ± 26,38 85,42 ± 19,82
físicos
Dor 55,84 ± 26,62 64,91 ± 21,76 70,58 ± 27,56 79,17 ± 25,91
Estado geral 52,81 ± 21,38 86,31 ± 11,04 63,75 ± 12,49 85,75 ± 7,72
da saúde
Vitalidade 55,94 ± 3,30 76,37 ± 13,41 58,33 ± 15,27 83,42 ± 15,49
Aspectos 46,09 ± 6,00 85,15 ± 4,14 55,29 ± 14,60 86,45 ± 18,04
sociais
Aspectos 29,56 ± 23,66 80,87 ± 17,42 40,42 ± 28,07 83,00 ± 17,75
emocionais
Saúde mental 49,75 ± 3,88 70,56 ± 15,24 52,33 ± 4,93 73,67 ± 17,51

O artigo "Botulinum toxin relieves anxiety and depression in patients with hemifacial spasm and blepharospasm"
(Toxina botulínica alivia ansiedade e depressão em pacientes com espasmo hemifacial e blefaroespasmo)
investigou se o tratamento com toxina botulínica pode aliviar os sintomas de ansiedade e depressão em pacientes
com espasmo hemifacial e blefaroespasmo essencial benigno. O estudo envolveu 60 pacientes com EH e BEB
que foram tratados com injeções de toxina botulínica em diferentes músculos faciais afetados. Os participantes
foram avaliados antes e depois do tratamento com questionários padronizados de avaliação de ansiedade e
depressão. Os autores do estudo concluíram que o tratamento pode ser uma opção segura e eficaz para o alívio
dos sintomas motores e psicológicos associados ao espasmo hemifacial e ao blefaroespasmo essencial benigno.
No entanto, eles alertam que estudos adicionais são necessários para confirmar esses achados e explorar os
possíveis mecanismos pelos quais a toxina botulínica pode afetar o estado de humor dos pacientes37.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O blefaroespasmo essencial benigno e espasmo hemifacial são doenças que acometem consideravelmente a
qualidade de vida dos pacientes que possuem essa condição, resultando em uma capacidade funcional limitada
dos músculos atingidos.
Em conclusão, os estudos analisados demonstram que a toxina botulínica tipo A é o melhor tratamento para o
blefaroespasmo essencial benigno e para o espasmo hemifacial, com bons resultados e efeitos colaterais locais,
pequenos e transitórios, uma vez que se percebe a melhora significativa nos sintomas físicos e emocionais dos
pacientes. Em resumo, a eficácia da toxina botulínica tipo A se demonstrou superior aos demais tratamentos,
tornando-a uma opção altamente confiável e evita procedimentos altamente invasivos, diminuindo os riscos de
complicações. Com a aplicação correta, os pacientes observam uma melhora significativa em sua qualidade de
vida, reduzindo a frequência e a gravidade dos espasmos musculares, aprimorando sua função visual e social.
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