Avaliação técnica

Sugestão:

TOXINA BOTULÍNICA: Deferimento

Justificativa: Devido se tratar de paciente com migrânea crônica e terapia possuir

comprovação da eficácia do tratamento.

Análise técnica:
TOXINA BOTULÍNICA
Conforme bula aprovada pela ANVISA, o medicamento é indicado para diversas
patologias, incluindo:
• Profilaxia em adultos de migrânea crônica - enxaquecas crônicas e refratárias com
comprometimento importante da qualidade de vida e das atividades diárias (laborativas, sociais,
familiares e de lazer).
De acordo com a Sociedade Brasileira de cefaleia, A enxaqueca é uma doença
neurológica crônica, incapacitante, que afeta 15% da população no Brasil.
Tendo como os principais sintomas, dor latejante, de um lado da cabeça (pode ser dos
dois), de intensidade moderada a forte, incômodo com a luz e o barulho e enjoo. Podem ocorrer
alterações na vista como pontos luminosos, escuros, linhas em zig zag que antecedem ou
acompanham as crises de dor.
Muitos medicamentos profiláticos usados para enxaqueca episódica também são usados
para a prevenção da enxaqueca crônica com base na eficácia da prevenção da enxaqueca
episódica, tolerabilidade, cobertura de seguro e custo. Medicamentos preventivos para o
tratamento da enxaqueca crônica são menos estudados do que para a enxaqueca episódica. Além
disso, alguns estudos avaliando o tratamento da enxaqueca crônica são limitados por um ou
mais problemas metodológicos, como tamanho pequeno, uso concomitante de outros
medicamentos profiláticos e/ou falta de um diagnóstico específico de cefaleia.
Os medicamentos profiláticos de primeira linha para enxaqueca crônica incluem:
• Propranolol
• Amitriptilina
• Topiramato
• Ácido valpróico e seus derivados (para homens e mulheres que não têm potencial para
engravidar)
Para pacientes com enxaqueca crônica refratária a testes adequados de agentes de
primeira linha, vários outros medicamentos são alternativas potenciais, como a toxina
botulínica.
Bases de Pesquisa
TOXINA BOTULÍNICA
1. Conitec:
 A toxina botulínica não foi avaliada, para a situação demandada. Não há PCDT para
cefaleias
2. A agência de saúde do Reino Unido – National Institute for Health and Care
Excellence (NICE)
Publicação de 2012 recomenda o uso da toxina botulínica tipo A como opção de
tratamento para enxaqueca crônica em adultos cuja condição não respondeu a pelo menos três
medicamentos preventivos. A orientação ainda recomenda que as injeções sejam interrompidas
se os episódios de cefaleia não melhorarem o suficiente após dois ciclos de tratamento, ou se os
“dias de dor de cabeça” não tiverem reduzido para menos de 15 dias por mês ao longo de três
meses consecutivos.
As principais agências internacionais de avaliação de tecnologias em saúde subsidiam a
indicação do uso da terapia para tratamento profilático da enxaqueca crônica, desde que seja
demonstrada a refratariedade aos tratamentos de primeira linha, critérios estes presentes no caso
em debate na presente demanda; ademais, condicionam a continuidade do tratamento à
comprovação de obtenção dos benefícios almejados.

De acordo com a revisão SILVA, et al., foram encontrados 31 artigos e analisados 22

publicações consideradas elegíveis.
Um estudo realizado na Turquia com 60 pacientes manteve o ciclo de tratamento a cada
3 meses e obteve resultados considerados eficazes e confiáveis para pacientes com migrânea
crônica, refletindo na diminuição da frequência e gravidade da cefaleia com redução de 50% no
número de dias com a dor de cabeça.
Um estudo publicado em 2021 acompanhou 80 pacientes com enxaqueca crônica
mensalmente e concluiu que o tratamento com o BOTOX, de fato, reduziu o uso de
medicamentos analgésicos e os dias/mês de cefaleia (a média inicial foi de 18,95± 2,69
dias/mês; no primeiro mês diminuiu para 10,55±3,15 dias/mês (p<0,001); no segundo mês
diminuiu para 9,31±2,43 dias/mês (p<0,001) e no terceiro mês houve um aumento para
11,97±3,27 dias/mês (p<0,001). Simultaneamente, a partir do terceiro mês, houve aumento da
cefaleia e retorno ao uso de analgésicos do segundo para o terceiro mês (p<0,001)
Um pequeno subgrupo de 16 pacientes previamente tratados no tempo total do
PREEMPT foi submetido a um segundo tratamento por mais um ano e teve resultados
promissores: houve uma diminuição na ingestão de medicamentos a cada mês (23,8 ± 6,8 na
linha de base; 13, 8 ± 7,68 no primeiro ano e 15,8 ± 8,48 no segundo ano) e na cefaleia: (25,3 ±
6,1 na linha de base; 15,1 ± 7,8 em 1 ano e 15, 5 ± 8,7 em 2 anos).
Os efeitos da toxina botulínica tendem a aparecer em torno de cinco a seis semanas após
a inoculação e sua recuperação após 12 semanas, razão pela qual justifica a frequência de
administração trimestral, reforçando a necessidade de reaplicação no intervalo de tempo
descrito, seguido de acompanhamento clínico. Esse tempo de ação torna a toxina botulínica uma
opção terapêutica realmente viável para pacientes refratários ou com baixa adesão às
medicações orais, pois dentro da janela terapêutica, a necessidade do uso concomitante de
outros medicamentos é drasticamente reduzida.
 Em todos os trabalhos analisados na revisão, a OnabotulinumtoxinA aparece como um
medicamento preventivo eficaz, seguro e bem tolerado para pacientes com enxaqueca crônica,
atuando diretamente na diminuição dos dias de cefaleia por mês, aumento dos dias sem dor e na
redução de dor de cabeça. necessidade de medicações analgésicas, o que se reflete em aumento
substancial da qualidade de vida do paciente na redução dos enormes custos utilizados para o
controle da dor. Concluiu-se que alguns pacientes se beneficiam de tratamento prolongado por
mais tempo que os 12 meses iniciais, confirmando a tendência de melhora alcançada no
primeiro ano.
Referências:

AURORA, Sheena K. et al. Botulinum toxin type a prophylactic treatment of episodic

migraine: A randomized, double‐blind, placebo‐controlled exploratory study. Headache: The
Journal of Head and Face Pain, v. 47, n. 4, p. 486-499, 2007.

AURORA, S. K. et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results

from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1
trial. Cephalalgia, v. 30, n. 7, p. 793-803, 2010.

CERNUDA-MOROLLÓN, Eva et al. Long-term experience with onabotulinumtoxinA in

the treatment of chronic migraine: What happens after one year?. Cephalalgia, v. 35, n. 10, p.
864-868, 2015.

BURSTEIN, Rami et al. Mechanism of action of onabotulinumtoxinA in chronic migraine:

a narrative review. Headache: The Journal of Head and Face Pain, v. 60, n. 7, p. 1259-1272,
2020

SILVA, Melissa Helena Rodrigues et al. Impacts of the preempt protocol on chronic
migraine: an integrative review. Headache Medicine, v. 13, n. 3, p. 179-185, 2022.