UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE FARMÁCIA
RESIDÊNCIA EM FARMÁCIA HOSPITALAR

REESTRUTURAÇÃO DO FLUXO DE DISPENSAÇÃO E ORIENTAÇÃO

FARMACÊUTICA PARA CUIDADORES DE RECÉM-NASCIDOS DE MÃES HIV
POSITIVAS POR MEIO DA GESTÃO DE PROCESSOS EM UMA MATERNIDADE
DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

NATHALI PEREIRA DA COSTA CAMPOS

Niterói
2019
 NATHALI PEREIRA DA COSTA CAMPOS

REESTRUTURAÇÃO DO FLUXO DE DISPENSAÇÃO E ORIENTAÇÃO

FARMACÊUTICA PARA CUIDADORES DE RECÉM-NASCIDOS DE MÃES HIV
POSITIVAS POR MEIO DA GESTÃO DE PROCESSOS EM UMA MATERNIDADE
DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao curso de Especialização nos
moldes de Residência em Farmácia
Hospitalar da Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal Fluminense como
requisito parcial para conclusão do curso.

Orientadora: Prof. Drª Sabrina Calil Elias

Coorientadora: MSc. Carla Joelma Villares Guimarães Maciel

Niterói
2019
 REESTRUTURAÇÃO DO FLUXO DE DISPENSAÇÃO E ORIENTAÇÃO
FARMACÊUTICA PARA CUIDADORES DE RECÉM-NASCIDOS DE MÃES HIV
POSITIVAS POR MEIO DA GESTÃO DE PROCESSOS EM UMA MATERNIDADE DO
MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Monografia apresentada ao curso de

Especialização nos moldes de Residência
em Farmácia Hospitalar da Faculdade de
Farmácia da Universidade Federal
Fluminense como requisito para conclusão
do curso.

Aprovada em 10 de Abril de 2019

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________________________

Profª. Drª. Sabrina Calil Elias

Orientadora

________________________________________________________________________

MSc. Carla Joelma Villares Guimarães Maciel

Coorientadora

________________________________________________________________________

MSc. Jonas Bastos

________________________________________________________________________

MSc. Rafaela Gomes da Silva Teixeira

Niterói

2019
 AGRADECIMENTOS

Finalizo mais uma etapa muito importante da minha vida e não poderia deixar de
expressar minha eterna gratidão por todos aqueles que me apoiaram nessa longa jornada,
contribuindo de alguma forma para minhas conquistas.

Em primeiro lugar, agradeço a Deus por todas oportunidades e por pessoas especiais
que colocaste em meu caminho.

Aos meus pais Laerte e Elizabeth (in memoriam) e meus irmãos Aron e Samir, muito
obrigada por todo apoio. Se é possível concluir mais essa etapa, foi devido aos seus esforços.

Às minhas cunhadas, pela paciência, amizade, lágrimas e gargalhadas. Obrigada por

sempre estarem ao meu lado escutando meus enredos.

À minha orientadora Profª. Sabrina Calil por acreditar no meu trabalho e aceitar ser
minha orientadora.

À minha coorientadora MSc. Carla Maciel pela amizade, pelas longas conversas quando
batia aquele desespero e por ser essa profissional tão competente que me estimulou em dias
difíceis.

À banca avaliadora por ter aceitado prontamente ao convite.

Aos meus amigos que fiz nessa longa jornada. Obrigada pelo apoio e por tornarem os
meus dias mais felizes e leves.

A todos meus eternos agradecimentos!

“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos
para que o melhor fosse feito…”

(Martin Luther King)

 RESUMO

Nos últimos anos, foi observado a ocorrência de uma mudança no perfil da epidemia do
HIV/AIDS, conhecido como feminização da epidemia de HIV. Número crescente de mulheres
infectadas, em todo o mundo, constitui quase metade da população infectada com HIV. Essa
inversão no perfil da epidemia possui numerosas consequências, dentre elas, o aumento do
número de crianças infectadas pelo HIV tendo, como principal via de infecção, a transmissão
vertical. Estima-se que cerca de 15 a 30 % das crianças nascidas de mães soropositivas
adquirem o vírus HIV durante a gestação, durante o trabalho de parto e no parto propriamente
dito ou através da amamentação. A implementação de intervenções para a redução da
transmissão vertical do HIV, resultam na redução significativa da incidência de casos de AIDS
em crianças, para valores menores que 1 %. O presente estudo teve como objetivo descrever o
processo de trabalho multiprofissional, na atenção às gestantes HIV positivas propondo um
programa de Intervenção Farmacêutica para seus recém-nascidos, a fim de garantir seu
tratamento profilático pós-exposição ao vírus. Para abordagem preliminar do estudo foi
realizado o mapeamento do processo e coleta de informações através da observação das rotinas
de profissionais. Para elaboração dos fluxos, foi utilizado o software BizAgi Process Modeler®.
Para confecção do folheto informativo, utilizou-se linguagem clara, objetiva e com recursos
visuais, tornando-o mais atrativo e de fácil compreensão pelo público alvo. Como conclusão,
os resultados deste estudo sugerem que a elaboração e adequação dos fluxos internos, folheto
com orientações farmacêuticas e POP foram de suma importância. A gestão de processos é uma
ferramenta eficaz na integração dos diferentes processos dentro da instituição, como a
otimização dos resultados alcançados, do tempo, e, especialmente, promove a redução de erros,
garantindo a segurança e a melhoria da qualidade de vida do paciente.

Palavras-chaves: HIV, Gestantes, Antirretrovirais, Assistência Farmacêutica.

 ABSTRACT

On the last years, the profile of epidemiology of HIV/AIDS have changed, known as
feminization of the AIDS epidemic. The growing number of infected women worldwide,
represents almost half of the HIV infected population. This inversion on the epidemic profile
have numerous consequences, one of them the increase on HIV infected children numbers,
having the principal transmission type the vertical transmission. It is estimated that 15% to 30%
of children born from seropositive mother acquires HIV during pregnancy, labor, birth and
breast-feeding. Implementation of interventions for reducing the HIV vertical transmission,
results on significative reduction on HIV cases in children to values lower than 1%. The present
study aimed to describe the process of multi-professional work at the attention for the health of
pregnant women living with HIV, proposing a program of pharmaceutical intervention for
newborns, to grant their prophylactic treatment after virus exposure. For the preliminary
approach of the study, we performed the process mapping and information collection through
professional routine observation. For the elaboration of work fluxes, we used the BizAgi
Process Modeler® software. For the informative folder, we used the principles of a clear
language, objective and with visual aids, turning the folder more attractive and more easy
understanding to the target audience. In conclusion, this work results suggests that the
development and adaptation of internal fluxes, folder with pharmaceutical orientations and SOP
were for great importance. The processes management is an efficient tool on the integration of
different process at an institution, like the optimization of the achieved results, time and,
specially, promotes an error reduction, ensuring the safety and improvements of patient life
quality.

Key Words: HIV, Pregnant Women, Antiretrovirals, Pharmaceutical Services

 LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Ciclo replicativo do HIV-1 ..................................................................................... 17

Figura 2. Mapa do Município do Rio de Janeiro e sua divisão em APs................................... 28
Figura 3. Classificação dos Eventos - Objetos de Fluxo.......................................................... 31
Figura 4. Representação das Atividades................................................................................. 31
Figura 5. Gateways – Objetos de Fluxo.................................................................................. 32
Figura 6. Objetos de Conexão................................................................................................. 32
Figura 7. Swimlanes do BPMN.............................................................................................. 33
Figura 8. Artefatos.................................................................................................................. 33
Figura 9. Fluxograma o qual reflete o panorama do processo no momento do mapeamento... 36
Figura 10. Fluxograma o qual reflete o panorama do processo após o mapeamento............... 38
Figura 11. Etiquetas padronizadas para identificação dos frascos de ARV............................. 39
Figura 12. Capa do Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Anti- 42
retrovirais”, contendo informações sobre o AZT e NVP..........................................................
Figura 13. Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Anti- 43
retrovirais”, contendo informações sobre o AZT e NVP..........................................................
Figura 14. Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Anti- 44
retrovirais”, contendo informações sobre o AZT.....................................................................
 LISTA DE ABREVIATURA, SIGLAS E SÍMBOLOS

ACTG Protocolo 076 do AIDS ClinicalTrialGroup

AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

AP Área de Planejamento

ARV Antirretroviral

AZT Zidovudina

BPMN Business Process Manegement and Notation

CCO Centro Cirúrgico Obstétrico

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CV Carga Viral

DIAHV Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente

Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais

DST Doença Sexualmente Transmissível

DST Doença Sexualmente Transmissível

FI Folheto Informativo

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus)

HMCD Hospital Maternidade Carmela Dutra

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde

RN Recém-Nascido

SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade

SINAM Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SLTV III Simian T-linphotropic vírus type III

SUS Sistema Único de Saúde

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

TARV Terapia Antirretroviral

TV Transmissão Vertical

UI Unidade Semi-Intensiva

UTI Unidade de Terapia Intensiva

 SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12

2. REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................... 15
2.1 Contextualização Histórica ................................................................................. 15
2.2 Etiologia............................................................................................................... 16
2.3Epidemiologia........................................................................................................ 18
2.4 Transmissão do vírus e prevenção........................................................................ 20
2.5 Transmissão Materno-Infantil do HIV e medidas profiláticas............................. 21
2.6 Gestão e segurança............................................................................................... 25

3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 27
3.1 Geral ................................................................................................................... 27
3.2 Específicos .......................................................................................................... 27

4. METODOLOGIA ............................................................................................. 28
4.1 Caracterização do local de pesquisa ................................................................... 28
4.2 Delineamento do estudo ..................................................................................... 29
4.3 Ferramentas utilizadas ....................................................................................... 30
4.3.1 Modelo e Notação de Processos de Trabalho (Business Process Manegement 30
and Notation) e BizAgi Process Modeler® ..............................................................
4.3.2 Notação BPMN................................................................................................. 30
4.4 Elaboração de folheto Informativo (FI) para os cuidadores................................ 34

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 35
5.1 Mapeamento de processos e elaboração do fluxograma..................................... 35
5.2 Identificação dos Frascos de AZT e NVP........................................................... 39
5.3 Alta Hospitalar aos Finais de Semana................................................................. 40
5.4 Elaboração do folheto informativo..................................................................... 41
5.5 Elaboração de Procedimento Padronizado para Farmácia Central..................... 45

6. CONCLUSÕES .................................................................................................. 47

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 48

8. ANEXO ............................................................................................................... 57
 1. INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), identificada no início dos anos 80, é

uma doença crônica infecciosa, causada pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que se
alastrou rapidamente pelo mundo, tornando-se um desafio de saúde pública (CECHIM, 2007;
CHRISTO, 2010).

Com o aumento da epidemia, houve a necessidade de se aprofundar e descobrir sobre suas

formas de transmissão, terapias medicamentosas mais eficazes, marcadores laboratoriais e etc.
Entretanto, ainda é bastante evidente o preconceito que as pessoas sofrem após a realização do
diagnóstico (DE JESUS et al., 2017). Inicialmente, a doença foi marcada pela discriminação,
pois, acreditava-se que essa contaminação ocorria, apenas, em homossexuais, prostitutas,
dependentes químicos e hemofílicos, conhecidos como ‘grupo de risco’ (SANTOS et al., 2002;
SCHERER, BORENSTEIN, PADILHA, 2009; LATTIMORE et al., 2011).

Porém, a contaminação se disseminou e atingiu outros grupos. Nos últimos anos, vem sendo
observado uma inversão no perfil da doença, chamado de feminização da epidemia de HIV, que
se caracteriza pelo número crescente de mulheres infectadas em todo o mundo (COSTA, DA
SILVA, ROSENDO, 2013). Além disso, gera diversas consequências preocupantes, dentre elas,
a transmissão vertical, considerada como a principal via de infecção da mãe para o recém-
nascido, originando aumento do número de crianças infectadas pelo vírus do HIV (MACEDO
et al., 2013).

A menor escolaridade, condição socioeconômica menos privilegiada, etnia, vida

extraconjugal dos parceiros e violência sexual são os principais fatores que contribuem para a
vulnerabilidade das mulheres à infecção (SANTOS et al., 2002; DECKER et al., 2009), além
do uso de drogas injetáveis, que se tornou fator fundamental da feminização da epidemia em
todo o mundo (HEALTH, et al., 2003). Compreendendo-se, portanto, o crescente número de
mulheres em idade reprodutiva portadoras do HIV, torna-se necessária a utilização de medidas
que controlem o aumento das taxas de transmissão vertical (TV) desse vírus. A TV se
caracteriza como desafio crescente na saúde pública, sendo considerada a principal via de
infecção pelo HIV na população infantil, requerendo, portanto, maior atenção pelas políticas
públicas do Brasil (BARROSO, GALVÃO, 2007). Pode ocorrer no período intrauterino,
intraparto e após o parto através do aleitamento materno. A maioria dos casos ocorre durante o
parto e o trabalho de parto, correspondendo aproximadamente a 65 % dos casos, sendo o
período intrauterino a segunda maior proporção, principalmente nas últimas semanas de
12
gestação (NDUATI, et al., 2001; NISHIMOTO, ELUF NETO, ROZMAN, 2005). Observa-se
aumento do risco na transmissão de 7 % a 22 %, quando ocorre o aleitamento materno
(BRASIL, 2007; PASSOS et al., 2013).
Desde 1994, decorrente de estudos na área médica foi divulgado o protocolo 076 do Aids
Clinical Group (ACTG 076), que preconiza o uso da zidovudina (AZT) injetável pela gestante
infectada (durante o trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical) e pelo recém-
nascido (durante as primeiras semanas de vida, totalizando 42 dias), reduzindo
aproximadamente em 70 % o risco da criança ser infectada (CONNOR et al., 1994). Sendo esta
considerada um dos principais avanços no conhecimento sobre a AIDS (SOUZA JR et al.,
2004).

De acordo com “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia

antirretroviral” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018), mulheres com CV (carga viral)
desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL após 34 semanas de gestação, a cesárea eletiva a
partir da 38ª semana de gestação é indicada, pois diminui o risco de TV do HIV. Para as
gestantes em uso de ARV (Antirretroviral) e com supressão da CV-HIV sustentada, caso não
haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal é indicada (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2018).

No caso das mulheres com CV-HIV <1.000 cópias/mL, mas detectável, parto vaginal pode
ser realizado, se não houver nenhuma contra-indicação obstétrica. No entanto, essa mulher tem
indicação de receber AZT intravenoso. O AZT injetável é indicado para prevenção da
transmissão vertical e devendo ser administrado durante o início do trabalho de parto, ou pelo
menos 3 (três) horas antes da cesariana eletiva, até o clampeamento do cordão umbilical
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

A implementação de intervenções para a redução da transmissão vertical do HIV, como o uso

correto de antirretrovirais, cesariana eletiva e substituição do aleitamento materno pela fórmula
infantil, resultam na redução significativa da incidência de casos de AIDS em crianças
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer tipo
de intervenção, gira em torno de 20 a 30 % e com uso combinado de determinadas intervenções,
a transmissão pode ser reduzida para valores menores que 1 % (HEALTH, et al., 2003).Embora
a TARV (Terapia Anterretroviral) seja ofertada de maneira universal no Brasil, ainda é grande
a proporção de gestantes infectadas pelo HIV que não estão sujeitas às ações profiláticas
recomendadas pelo Plano Nacional – DST/AIDS (Doença Sexualmente Transmissível). Grande
13
parte destas gestantes não possuem acesso ao teste de HIV, seja pela sua condição social ou por
falhas no sistema de saúde (ARAÚJO et al., 2018).
Há uma carência em medidas para melhorar a organização assistencial, principalmente, aos
recém-nascidos de mães HIV positivas. A implantação de serviços de assistência
multidisciplinar para os cuidadores de recém-nascido, onde seus problemas, dificuldades,
dúvidas e necessidades possam ser supridos, não é uma realidade plena nas unidades públicas
de saúde, mas também não precisam ser um mito se as esferas competentes tiverem
conhecimento dessas necessidades e a importância de solucioná-las.

Diante desse cenário, torna-se relevante a realização de estudos que possam evidenciar a
atuação da equipe multiprofissional, incluindo-se o farmacêutico na linha de cuidados a recém-
nascidos expostos ao vírus por transmissão vertical.

14
 2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1. Contextualização Histórica

Na África ocidental, cientistas identificaram um tipo de chimpanzé como a provável fonte

de infecção por HIV em humanos. Acredita-se que a doença tenha sido originada de um
retrovírus não patogênico de primatas, conhecido como STLV III (simian T-
linphotropic vírus type III) e esta foi transmitida aos seres humanos através de mordidas de
animais ou alimentos mal-cozidos, levando ao contato direto com o sangue infectado. Durante
décadas, o vírus se espalhou lentamente pela África e, em seguida, por outras partes do
mundo (SOUZA, ARANTES, ALVES, 2004; UNAIDS, 2016).

O início dos anos 1980 foi marcado pela nova “doença misteriosa”, que atingia países
como Estados Unidos, o Haiti e a África Central, promovendo a preocupação das autoridades
de saúde pública. Em 1981 o aparecimento de cinco casos de pneumonia por Pneumocystis
carinii em homossexuais nos Estados Unidos alertou estudiosos para o surgimento de uma
síndrome que ocasionava danos graves ao sistema imunológico dos doentes (BEARD et al.,
2000). Não tardou e a doença desconhecida foi associada à homossexualidade, sendo chamada
de “câncer gay” (BRASIL, 2016c).

A notificação do primeiro caso de Aids no Brasil, ocorreu em 1980, na cidade de São

Paulo, sendo registrado apenas em 1982. No entanto, através da participação ativa da mídia,
logo se tomou conhecimento de outros casos (BRASIL, 2016c).

Inicialmente, os primeiros casos da doença se restringiam a homossexuais masculinos,

usuários de drogas injetáveis (ACEIJAS et al., 2004) e profissionais do sexo (BORBA,
CLAPIS, 2006), os quais eram considerados grupos vulneráveis devido aos
comportamentos ‘inseguros’.
Ao mesmo tempo, pessoas que passavam por cirurgias e/ou transfusões sanguíneas
também acabaram sendo infectadas pelo vírus, visto que ainda não existiam técnicas para sua
detecção. Por esse motivo, ficou conhecida temporariamente como a “Doença dos 5H”,
representando os seguintes grupos: homossexuais, hemofílicos,
haitianos, heroinômanos (usuários de heroína injetável) e hookers (nome em inglês dado às
profissionais do sexo) (BRASIL, 2016c).

15
 Posteriormente, este cenário sofreu grandes transformações devido ao crescente número
de casos da doença entre heterossexuais, acompanhado por uma expressiva participação das
mulheres (feminização da doença), que até então eram consideradas “fora de risco” (GIR et al.,
2004; QUINN, OVERBAUGH, 2005; CARVALHO, PICCININI, 2008).
Em 1984, a equipe do médico Luc Montagnier, do Instituto Pasteur, na França, isolou e
caracterizou um retrovírus como o causador da Aids, denominando-o como HIV
(Human Immunodeficiency Virus, em inglês), ou Vírus da Imunodeficiência
Humana (BRASIL, 2015).
Em meados de 1985, a realização dos primeiros testes baseados na detecção de
anticorpos do vírus com objetivo de diagnosticar a infecção pelo HIV, foi considerado um
grande avanço no controle da epidemia. Eles foram utilizados nas triagens para banco de
sangue, reduzindo em quase 100 % a transmissão do vírus HIV através de transfusão de
sanguínea (BRASIL, 2015).
No final da década de 1980, a introdução da TARV com AZT mudou o curso natural da
doença retardando a instalação das infecções oportunistas, com consequente aumento da
sobrevida e da qualidade de vida dos portadores do vírus (QUINN, 2008; BRASIL, 2015).
No Brasil, ocorreram ainda mais algumas ações importantes para o controle da
epidemia, das quais se destaca a criação do Programa Nacional de DST e AIDS, que teve por
objetivo garantir distribuição gratuita e universal de ARV aos portadores de
HIV, assegurando o tratamento igualitário a toda sociedade. Em paralelo, a expressão “grupo
de risco” foi substituída pelo termo “comportamento de risco”, visto que a exposição ao HIV
se deve a uma conduta de risco e não a uma identidade do sujeito. Alguns anos depois (1999),
a mortalidade dos pacientes com AIDS caiu em aproximadamente 50%, havendo
também melhora significativa na qualidade de vida de portadores do vírus (BRASIL, 2015).

2.2. Etiologia

A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA) ou AIDS - do inglês,

Acquired Immunodeficiency Syndrome - é uma doença do sistema imunitário, causada pelo
retrovírus HIV - do inglês, Human Immunodeficiency Virus. Identificado em 1983, o HIV,
pertence à família Retroviridae do gênero Lentivirus. Tem como principal característica longo
período de latência, além de possuir significativa variabilidade genética, capaz de produzir a
base patológica da AIDS (ICTV, 2010).

16
 São descritos dois tipos de retrovírus causadores da AIDS, sendo eles o HIV-1 e o HIV-
2, que apresentam diferenças estruturais, epidemiológicas e fisiopatológicas entre si. Porém no
Brasil só foi descrito e comprovado até o momento infecções por HIV-1, sendo este o mais
prevalente (LEVER, 2005). O HIV-2, menos virulento, mostrou-se difundido na África
Ocidental, principalmente nos países de língua portuguesa (EHOLIÉ, ANGLARET, 2006).

Assim como os demais retrovírus, o HIV é um vírus envelopado. Possui em sua

superfície externa uma membrana lipídica e glicoproteínas (Figura 1), que são responsáveis por
facilitar a aderência à célula hospedeira e, assim introduzir seu material genético no citoplasma
da célula. Além disso, a presença da enzima transcriptase reversa é crucial, pois tem objetivo
de converter o genoma RNA de fita-simples para uma dupla fita de DNA (LEVER, 2005).

Possuem a capacidade de infectar primariamente células do sistema imunológico,

linfócitos LT-CD4+ (também chamados auxiliares) e macrófagos, e de atacarem
preferencialmente o sistema imunitário e o sistema nervoso central (SILVA et al., 2013)

A presença da enzima integrase auxilia na junção do novo genoma viral com genoma
da célula hospedeira, a partir dessa etapa, o genoma viral é capaz de iniciar sua transcrição e
produção de grande quantidade de RNA viral. No interior da célula, partes da estrutura viral
são formadas e um novo vírus é constituído, e, pela ação da enzima protease ocorre a
desintegração e consequentemente, a infecção de novas células (MANAVI, 2006; KLIMAS,
KONERU, FLETCHER, 2008).

Figura 1: Ciclo replicativo do HIV-1. Adaptado de LASKEY, SILICIANO, 2014.

17
 Após a exposição ao vírus, é observado aparecimento dos primeiros anticorpos anti-HIV
e, devido à janela imunológica, a detecção ocorre no período entre a 3ª e a 5ª semana. A primeira
manifestação clínica é conhecida como infecção aguda, também chamada de síndrome
retroviral aguda, caracterizada por viremia e resposta imune intensa acompanhada de rápida
queda na contagem de células T-CD4+ (responsáveis pela defesa do organismo). Nesse estágio,
os sintomas assemelham-se aos de uma mononucleose, surgindo de duas a quatro semanas após
o paciente ter sido contaminado (FANALES-BELASIO et al., 2010).

Logo após a infecção aguda o indivíduo passa pelo período conhecido como fase
assintomática ou latência clínica. Durante essa fase, o vírus encontra-se ativo, porém em baixos
níveis, justificando a ausência de sinais e sintomas da doença (LEVY, 2009). O período de
latência é seguido pela fase sintomática inicial, na qual há o aparecimento de infecções
oportunistas de menor gravidade, além de sintomas inespecíficos com intensidade variável
(ZETOLA, PILCHER, 2007; SIERRA, KUPFER, KAISER, 2005)

É descrito que aproximadamente 10 anos após a infecção, a maioria dos indivíduos

infectados pelo vírus, começam a apresentar alguns dos sinais de infecção com diminuição
significativa da contagem de T-CD4+ e, como consequência disso, a perda de atividade imune
(LEVY, 2009). Com o sistema imunológico comprometido, o paciente portador do vírus acaba
desencadeando infecções oportunistas ocasionadas por agentes patogênicos e até mesmo por
não patogênicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

2.3 Epidemiologia

Atualmente, estima-se que 36,9 milhões de pessoas em todo mundo vivem com HIV,
1,8 milhões de novas infecções pelo HIV em 2018 e 35,4 milhões de indivíduos morreram em
decorrência da AIDS desde o início da epidemia, apresentando grandes desafios para as
sociedades (UNAIDS, 2018).

Segundo estatísticas da UNAIDS, em 2017, cerca de 21,7 milhões de pessoas vivendo

com HIV tinham acesso à terapia ARV, observando-se aumento de 2,3 milhões quando
comparado com o ano de 2016 e de 8 milhões em comparação à 2010 (UNAIDS, 2018).

Em relação às mulheres com idade igual ou superior a 15 anos, 65 % tiveram acesso ao

tratamento e 80 % das gestantes garantiram acesso aos ARV para prevenção da transmissão
vertical para seus bebês (UNAIDS, 2018).
18
 Na América Latina, a epidemia da AIDS se mantém estável e o número de pessoas
vivendo com HIV, em 2017, foi de aproximadamente 1,8 milhões (1,5 a 2,3 milhões)
(UNAIDS/WHO 2011). Essa é a região que lidera as atividades de prevenção do HIV pelo
sistema de saúde pública. Em particular, o Brasil é conhecido pelo programa do Ministério da
Saúde (MS), considerado exemplar na prevenção e controle do HIV, que vem contribuindo para
estabilizar e controlar a epidemia no país (OKIE, 2006).

O “Boletim Epidemiológico HIV/AIDS”, do Departamento de Vigilância, Prevenção e

Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, da
Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde (DIAHV/SVS/MS), é publicado
anualmente. Este boletim apresenta informações sobre os casos de HIV e AIDS no Brasil,
regiões, estados e capitais, de acordo com as informações obtidas pelos sistemas de informação
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

As fontes utilizadas para a obtenção desses dados são: as notificações compulsórias dos
casos de HIV e de AIDS no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan); os
óbitos notificados com causa básica por HIV/aids no Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM); os registros do Sistema de Informação de Exames Laboratoriais (Siscel) e os registros
do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom). Cabe ressaltar que a infecção
pelo HIV e a AIDS fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças
(Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016), sendo assim, na ocorrência de casos de infecção
pelo HIV ou AIDS, estes devem ser reportados às autoridades de saúde. Porém ainda é muito
presente a subnotificação desses casos, tornando desconhecidas algumas informações
relevantes no âmbito da epidemiologia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Inicialmente a epidemia da AIDS era restrita a alguns “grupos de risco”. Hoje, a AIDS
acomete, globalmente, tanto homens quanto mulheres e crianças, ou seja, se compreende que
qualquer indivíduo é suscetível à infecção pelo vírus. Das 36,9 milhões de pessoas que estão
vivendo com HIV no mundo aproximadamente 50 % são mulheres (UNAIDS/WHO 2018). O
avanço da infecção pelo HIV em mulheres em idade fértil trouxe, como consequência, o número
cada vez maior de crianças expostas ao vírus durante a gestação e o risco da transmissão
materno-infantil (TMI) (BURNS et al. 1999).

No Brasil, no período de 2000 até junho de 2018, foram notificadas 116.292 gestantes
infectadas com HIV, das quais 7.882 só no ano de 2017. Também em 2017, foram registrados

19
no SIM um total de 11.463 óbitos por causa básica AIDS. A taxa de mortalidade padronizada
sofreu decréscimo de 15,8 % entre 2014 e 2017, possivelmente, em consequência da
recomendação do “tratamento para todos” e da ampliação do diagnóstico precoce da infecção
pelo HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Com isso, a taxa de detecção do HIV em gestantes no Brasil vem apresentando pequena
tendência de aumento nos últimos anos, em grande parte devida a iniciativa de testes rápidos
distribuídos pela Rede Cegonha. Desde sua implementação no SUS, em 2012, foram
distribuídos 17.062.770 testes rápidos (até outubro de 2018), 36,4 % do total de testes rápidos
distribuídos no país. Em um período de dez anos, houve aumento de 21,7 % na taxa de detecção
de HIV em gestantes: em 2007, a taxa observada foi de 2,3 casos/mil nascidos vivos e, em 2017,
passou para 2,8/mil nascidos vivos. Esse aumento poderia ser explicado, em parte, pela
ampliação do diagnóstico no pré-natal e a consequente melhoria da prevenção da transmissão
vertical do HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

2.4 Transmissão do Vírus e Prevenção

As diversas formas de contágio contribuem para o aumento gradativo do número de

casos da doença (CARNICER-PONT, VIVES, BÁRBARA, 2011). Sabe-se que a transmissão
pela via sexual corresponde a cerca de 75 % dos casos, sendo considerada a via mais frequente.
Isso se deve ao contato direto com fluidos corporais (sangue, sêmen, secreção vaginal) nas
relações sexuais desprotegidas. Vale ressaltar que o risco de transmissão do vírus é elevado
quando há a presença de doenças sexualmente transmissíveis (DST), em especial com lesões
ulcerativas (WARD, RÖNN, 2010).

A transmissão sanguínea associada ao uso de drogas injetáveis, possui risco acrescido

para aquisição do HIV não somente pelo compartilhamento de seringas durante a administração
parenteral da droga, mas por associarem a essa prática outros comportamentos de risco como
sexo inseguro e com múltiplos parceiros (CDC, 2009).

A transmissão ocupacional, por sua vez, ocorre quando profissionais da área da saúde
sofrem exposição a instrumentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes
portadores do HIV. São descritos alguns fatores que colaboram para este tipo de contaminação,
sendo eles: a profundidade e extensão do ferimento, a presença de sangue visível no instrumento
que produziu a lesão, o procedimento que resultou na exposição, dentre outros (VIEIRA,
PADILHA, 2008; GOMES et al., 2009).
20
 As principais estratégias adotadas para o controle da doença envolvem: o incentivo ao
uso de preservativos, a educação em saúde a partir do esclarecimento das formas e riscos da
transmissão do vírus, a promoção do uso de agulhas e seringas esterilizadas e descartáveis,
adoção de cuidados na exposição ocupacional a material biológico e o controle adequado das
outras DST (KAPIGA, HAYESB, BUVÉ, 2010).

O uso do preservativo é descrito como uma das diretrizes mais importantes para a
prevenção da infecção pelo HIV. A utilização do mesmo foi incorporada como recomendação
desde 1985 em documentos oficiais dos CDC/EUA e no programa brasileiro desde 1987,
proposta por técnicos dedicados à saúde pública e à prevenção, em conjunto com o movimento
das comunidades mais atingidas, principalmente a comunidade homossexual organizada
(BASTOS, 2010)

Várias medidas de intervenções, tanto isoladas quanto combinadas, têm sido adotadas
para busca incansável na redução significativa da infecção pelo vírus. A fim de alcançar o
objetivo, a realização da testagem para o Anti-HIV para indivíduos sexualmente ativos e o
início imediato da TARV, aparecem como sugestões (BRASIL, 2017).

Desde 1986, foi observado que os usuários de drogas injetáveis representam grupo
significativo na manutenção da epidemia. Como a transmissão nesse caso ocorre através do
compartilhamento de seringas/equipamentos, vale ressaltar a importância das medidas
educativas, que tem por objetivo incentivar mudanças comportamentais desses usuários
(KURTH et al., 2011).

2.5 Transmissão Materno-Infantil do HIV e medidas profiláticas

Como a transmissão heterossexual passou a ser a principal fonte de disseminação do

HIV, por consequência acabou contribuindo para o processo de feminização da epidemia. As
mulheres, na faixa etária reprodutiva, têm sido mais acometidas, acarretando no aumento da
transmissão vertical (SILVA, et al., 2015).

A mãe infectada pode transmitir o HIV para o recém-nascido, intra-útero e via

transplacentária; no momento do parto, através de contato com sangue materno na passagem
pela vagina; no pós-parto e tardiamente, através do aleitamento materno (SRIPAN, et al., 2015).

21
 Uma das metas da OMS para o controle da AIDS no mundo é que nenhuma criança
exposta ao HIV durante a gestação e/ou parto seja infectada (UNAIDS 2018). Sabe-se que, em
gestações planejadas, com intervenções realizadas adequadamente durante o pré-natal, o parto
e a amamentação, o risco de transmissão vertical do HIV é reduzido a menos de 1 %. No
entanto, sem o adequado planejamento e seguimento, está bem estabelecido que esse risco é de
15 % a 30 % (WHO, 2016). Para alcançar esta meta é preciso garantir o acesso universal de
testes de diagnóstico da infecção pelo HIV precocemente, onde a triagem pode ser feita
adequadamente no pré-natal. Essa medida permite tanto tratamento quanto a introdução de
profilaxia da TMI, reduzindo os riscos de casos neonatais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

O Brasil preconiza o direito reprodutivo de todas pessoas que vivem com HIV,
assegurando de maneira livre e responsável a decisão sobre sua reprodução. Para isso, as
políticas públicas de saúde estão presentes, visando garantir o acesso à informação, tanto para
mulheres em idade fértil quanto para seus parceiros, enfocando a anticoncepção efetiva, o
desejo de engravidar e a conscientização sobre as medidas necessárias à prevenção da
transmissão vertical do HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Diante dos dados da influência da carga viral sobre a TV, fica claro a necessidade do
uso de anti-retrovirais para reduzir a carga viral a níveis indetectáveis ou abaixo de 1000
cópias/ml, com intuito de reduzir essa forma de transmissão (CAMPOS, et al., 2008).

Sem dúvidas, a estratégica mais eficiente, mas não única, para reduzir a TV do HIV é a
redução da carga viral. Um marco importante na história da transmissão vertical do HIV foi a
publicação do “Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study” (PACTG076). Estes ensaios
clínicos demonstraram redução significativa de transmissão vertical em crianças não
amamentadas, tratadas com AZT xarope por 6 semanas e cujas mães receberam monoterapia
com AZT durante a gestação e trabalho de parto (CONNOR et al. 1994).

A aplicação da prevenção de transmissão do HIV de mãe para filho e o uso precoce da

TARV, são fatores que retardam a progressão da doença na mãe, e é comprovado que o uso de
TARV antes da concepção e seu início mais cedo no curso da gravidez é associado com menores
taxas de transmissão (ALCÂNTARA, et al., 2010).

Nesse quesito, o Brasil ocupa posição privilegiada entre os países em desenvolvimento

oferecendo desde 1996 ARV para as gestantes infectadas, AZT injetável para parturientes e
AZT solução oral para os recém-nascidos expostos ao HIV.
22
 Segundo o Ministério da Saúde (Brasil 2010b) a utilização do AZT injetável nas
parturientes é marcador importante na profilaxia da TMI. Cerca de 60 % das parturientes
infectadas pelo HIV-1 têm acesso ao AZT durante o parto e 20 % das gestantes portadoras do
HIV perdem alguma etapa de oportunidade para prevenir a TMI (SOUZA JÚNIOR, et al.,
2004). Desta forma, apesar das intervenções preconizadas terem tido forte impacto na redução
da TMI do HIV-1 e não obstante a oferta de profilaxia, a cobertura das ações profiláticas ainda
é considerada baixa no Brasil. O diagnóstico tardio da infecção pelo HIV-1 na gestação, a baixa
adesão às recomendações dos serviços de saúde e a fraca qualidade da assistência,
principalmente nas regiões com menor cobertura/acesso a serviços de saúde têm dificultado a
diminuição mais significativa das taxas nacionais de TMI do HIV-1 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 20018).

De acordo com o PCDT 2018, em cesariana eletiva, o uso de AZT injetável, para a
prevenção da transmissão vertical, deve ser administrado durante o parto ou iniciado 3 horas
antes do início da cirurgia, período em que se tem concentração intracelular máxima desse
medicamento, e mantida até o clampeamento do cordão umbilical (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
20018). Não é necessário uso de AZT profilático em gestantes que apresentem CV-HIV
indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com boa adesão. Entretanto,
independentemente da CV-HIV, o médico pode eleger ou não o uso do AZT intraparto EV, a
depender do seu julgamento clínico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 20018).

Para o Recém-Nascido, indica-se AZT solução oral, preferencialmente ainda na sala de

parto (nas primeiras quatro horas de vida) por um período de até quatro semanas. Para mães
com CV-HIV maior que 1.000 cópias/mL registrada no último trimestre ou com CV-HIV
desconhecida, a Nevirapina deverá ser acrescentada ao AZT de acordo com os cenários
descritos no Quadro 1, a seguir, e deve ser iniciada até 48 horas após o nascimento
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 20018).

23
 O risco de TV do vírus HIV ainda continua por meio da amamentação. Dessa forma, o
fato da mãe utilizar ARV corretamente, não controla a eliminação do HIV pelo leite, e não
garante proteção contra a TV. Recomenda-se, então, que toda puérpera vivendo com HIV/AIDS
seja orientada a não amamentar seu filho (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Ao mesmo tempo, ela deve ser informada e orientada sobre o direito a receber fórmula
láctea infantil. A criança exposta, infectada ou não, terá direito a receber a fórmula láctea
infantil, pelo menos, até completar seis meses de idade. Podendo, esse prazo ser estendido
conforme avaliação em casos específicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

O aleitamento cruzado (amamentação da criança por outra nutriz), a alimentação mista

(leite humano e fórmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurização domiciliar são
contraindicados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Em resumo, são aceitas como verdadeiras contribuintes para a redução da transmissão

vertical do HIV: redução da carga viral materna (uso de anti-retrovirais durante a gestação);
profilaxia pós-exposição ao RN (uso do AZT intravenoso durante o trabalho de parto e o parto
propriamente dito, e do AZT em solução oral pelos recém-nascidos); realização rápida do parto
(cirurgia cesariana eletiva); e a não-amamentação.
24
 2.6 Gestão da Segurança

A qualidade em serviços de saúde é considerada como o grau de aumento de resultados

desejados. Para que esses resultados sejam devidamente alcançados é necessário a minimização
de falhas do sistema, que normalmente estão relacionadas aos métodos operacionais, processos
e infraestrutura da organização (WHO, 2011).

A prestação de serviço em saúde tem dois componentes de qualidade: o processo

propriamente dito (operacional), e o de percepção, ou seja, como os pacientes percebem o tipo
de serviço oferecido, e os profissionais de saúde se sentem na oferta que fazem (BITTAR,
2000).

A segurança, efetividade e eficiência prestadas aos pacientes, em uma organização

hospitalar, dependem da gestão e da organização dos processos envolvidos (FRANCO et al.,
2010). Como forma de gestão da segurança do ambiente de trabalho, os profissionais de saúde
têm por obrigação oferecer segurança aos pacientes através da minimização dos riscos e
prevenção de possíveis erros. Essas medidas dependem da identificação e análise das causas, a
fim de obter resultados positivos (DURAN et al., 2005).

As instituições de saúde devem possuir estratégias que permitam melhorar a qualidade da

atenção e segurança do paciente. Dentre essas medidas encontram-se a implementação de
barreiras que possam prevenir e reduzir possíveis erros, sendo imprescindível a atuação da
equipe multiprofissional (SMITH, RUIZ, JIRÓN, 2014).

Sabe-se que a redução de erros só será obtida com a análise criteriosa e sistêmica do
processo, com detecção dos pontos críticos e implementação de medidas para diminuir esses
possíveis erros (LEAPE et al., 2000).

Sendo assim, é de suma importância a incorporação de princípios afim de minimizar

possíveis erros humanos, além de promover acesso a informações e desenvolver padrões
internos de treinamento o que é capaz de auxiliar na redução da probabilidade de falhas,
aumentando as chances de impedi-los antes de resultar em prejuízo. Neste seguimento, é
necessário incluir estratégias como a padronização de processos, o uso de recursos de tecnologia
da informação, educação permanente e, principalmente, o acompanhamento das práticas
profissionais em todas as etapas do processo (BRASIL, 2013).

25
 Vale ressaltar que o campo de dinâmica organizacional abrange condições importantes,
mas que a associação entre condições e os resultados de segurança depende da implantação
bem-sucedida e de intervenções específicas (DÜCKERS et al., 2009).

Os benefícios da profilaxia da transmissão vertical do HIV já são bem descritos,

portanto, uso incorreto ou o não uso, por exemplo, da Zidovudina na gestação, no momento do
parto e no recém-nascido, pode gerar danos para o mesmo, sendo uma das principais causas do
risco de transmissão vertical do HIV para o neonato.

Apesar da inquestionável importância do seguimento de crianças expostas, a adesão

muitas vezes é prejudicada, e comumente ocorre abandono. Esse abandono se deve à fantasia e
medo acerca do HIV e a fatores que podem estar associados ao serviço (troca de médico, falta
do medicamento ou do médico, demora na sala de espera, desentendimento com a equipe,
dentre outros) e ao paciente (falta de transporte, ausência de sintomas de doença, residência
longe do serviço). Compreendendo a importância do manejo adequado dos antirretrovirais
(ARV), espera-se que o presente estudo possa trazer a melhoria na prevenção do risco de
transmissão vertical ao recém-nascido após a alta hospitalar, através da correta dispensação,
orientação e administração do ARV pela equipe multiprofissional de uma maternidade
municipal do Rio de Janeiro e por seus respectivos cuidadores.

26
 3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral

Descrever o processo de trabalho multiprofissional, na atenção às gestantes HIV positivas,

propondo um programa de Intervenção Farmacêutica para seus recém-nascidos em uma
Maternidade Municipal do Rio de Janeiro.

3.2. Objetivos Específicos

✓ Conhecer e mapear os processos organizacionais desenvolvidos pela instituição, desde

a admissão da gestante exposta ao HIV até a alta hospitalar e disponibilizar as
informações sobre eles, promovendo a sua uniformização;
✓ Propor um fluxograma ideal de atividades para todos os profissionais envolvidos no
atendimento da puérpera com HIV e seu neonato;
✓ Elaborar um folheto informativo para o cuidador do recém-nascido sobre o uso correto
do xarope de zidovudina e/ou nevirapina;

✓ Elaborar procedimento operacional padronizado (POP) para farmácia central.

27
 4. METODOLOGIA

4.1 Caracterização do local de pesquisa

O presente estudo foi realizado no Hospital Maternidade Carmela Dutra (HMCD),

localizado no bairro do Lins de Vasconcelos no município do Rio de Janeiro, dividido em dez
Áreas Programáticas (AP), conforme a imagem a seguir:

Figura 2: Mapa do Município do Rio de Janeiro e sua divisão em APs

A maternidade encontra-se situada na AP 3.2, abrangendo os seguintes bairros:

Abolição, Água Santa, Cachambi, Del Castilho, Encantado, Engenho da Rainha, Engenho de
Dentro, Engenho Novo, Higienópolis, Inhaúma, Jacaré, Jacarezinho, Lins de Vasconcelos,
Maria da Graça, Méier, Piedade, Pilares, Riachuelo, Rocha, Sampaio, São Francisco Xavier,
Todos os Santos e Tomás Coelho (http://www.rio.rj.gov.br)
Fundada em 1947, a maternidade tem demanda espontânea e diferenciada, além de ser
referência para partos de risco habitual e de alto risco, realiza ainda atendimento às vítimas de
violência sexual. É classificada como unidade de médio porte contendo 138 leitos, dentre eles,
91 obstétricos, 14 de terapia intensiva neonatal e 33 de cuidados intermediários neonatal,
incluindo-se os leitos a estratégia Canguru (DATASUS, 2017).

28
 Os usuários da Instituição têm uma assistência em saúde executada por uma equipe
multidisciplinar com profissionais de diferentes categorias, como: médicos, enfermeiros,
técnicos de enfermagem, assistentes sociais, nutricionistas, farmacêuticos entre outros, a fim de
garantir um atendimento completo para seus usuários (DATASUS, 2017).
A unidade é considerada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a maior maternidade que
compõe a rede do município, realizando cerca de aproximadamente 550 partos por mês
(DATASUS, 2017).

4.2 Delineamento do Estudo

Trata-se de um estudo descritivo/exploratório, visando a compreensão do fenômeno,

para posteriormente sugerir as devidas melhorias.
Para abordagem preliminar do estudo foi realizado o mapeamento do processo, etapa
fundamental para visualização do caso com um “olhar macro”, que consiste em uma ferramenta
de desenho de todas atividades desenvolvidas em diferentes setores, servindo para verificar
como cada rotina é desempenhada. Os setores acompanhados e analisados foram a admissão,
centro cirúrgico obstétrico (CCO), 3º andar, UI/UTI, setor de nutrição e farmácia central e
ambulatorial.
O mapeamento de processos desempenha papel essencial, pois é capaz de desafiar
processos existentes, criando oportunidades de melhoria de desempenho organizacional ao
identificar pontos críticos. Esta análise estruturada de processos permite reduzir falhas e
promover melhoria de desempenho organizacional, além de ser excelente ferramenta para o
melhor entendimento dos processos atuais e eliminação ou simplificação dos que necessitam
de mudanças.

Foi realizado através de informações e questionamentos referentes aos procedimentos

realizados nas diferentes rotinas de cada setor envolvido no processo de cuidado à gestante HIV
positiva. Esta coleta foi realizada observando as rotinas dos profissionais da assistência
referente a cada setor envolvido (enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, médicos
obstetras e pediatras) sem a intervenção imediata, mas sim com a descrição dos fatos.

Por constituir observações de fenômenos e atividades, o estudo em relação aos

procedimentos técnicos, foi desenvolvido através de pesquisa bibliográfica, documental. Foi
realizado o acompanhamento das atividades e fluxos, possibilitando a identificação dos
macroprocessos, e a definição de processo crítico padronizado. Após a identificação dos fluxos,
29
foi elaborado os fluxogramas destes processos, utilizando o software BizAgi Process
Modeler®, para que a rotina do serviço fosse padronizada em todo o hospital. Optou-se pelo
fluxograma, pois representa detalhadamente as atividades, favorecendo melhor interpretação
da prática.
Os setores percorridos foram: Admissão, Centro Cirúrgico Obstétrico (CCO), 3º andar,
Unidade Neonatal (UI/UTI), Enfermagem, Serviço de Nutrição, Farmácia.

4.3 Ferramentas Utilizadas

4.3.1 Modelo e Notação de Processos de Trabalho (Business Process Manegement and

Notation) e BizAgi Process Modeler®

Os processos de trabalho foram desenhados dentro do padrão de modelagem Business

Process Modeling Notation (BPMN), que é baseado em uma notação gráfica internacional,
modelando os processos de maneira unificada e padronizada permitindo maior organização para
descrever seus fluxos de trabalho (DECKER, BARROS, 2007).

A modelagem é importante para a automatização do processo, pois é a partir dela que

os processos são desenhados e descobertos com base nos dados do negócio. Com esse tipo de
metodologia, também é possível encontrar as falhas de processo e fazer ajustes de percurso
visando sempre a sua otimização (COSTA, PILATTI, DE PAIVA COELHO JR, 2006).

No presente estudo foi utilizado software gratuito Biz Agi Process Modeler®, que
utiliza a notação BPMN para modelar processos de negócio de forma descritiva, ágil e simples
em um ambiente gráfico intuitivo. Foi idealizado para diagramar processos em BPMN, definir
regras de negócio, definir interface do usuário, otimização e balanceamento de carga de
trabalho, indicadores de desempenho de processos, monitor de atividades e muito mais
(ABREU et al., 2018).

4.3.2 Notação BPMN

Os elementos da BPMN estão organizados em quatro categorias básicas, sendo elas:

(SIQUEIRA, 2006).

Objetos de Fluxo: Utilizados para definir o comportamento de um processo de negócio.

Dentro dessa classificação, encontram-se os eventos, as atividades e as decisões (gateways).

30
 ➢ Eventos: Acontece durante o curso do processo de negócio. São representados
por círculos vazados para permitir sinalização que identificam os gatilhos ou
resultados.

Figura 3. Classificação dos Eventos - Objetos de Fluxo – Adaptado de Manual de

procedimentos: modelar processos.

➢ Atividades: Termo utilizado para o trabalho que a organização realiza. Pode

conter uma ou mais tarefas em níveis mais detalhados.

Figura 4. Representação das Atividades - Adaptado de Manual de procedimentos: modelar

processos.

31
 ➢ Decisões: São usadas para definir que rumo o fluxo vai seguir e controlar suas
ramificações. A forma gráfica é um losango com as pontas alinhadas na
horizontal everticalmente. O interior do losango indica o tipo de comportamento
da decisão.

Figura 5. Gateways – Objetos de Fluxo. Adaptado de Manual de procedimentos: modelar

processos.

Objetos de Conexão: notação responsável por conectar as atividades, os gateways e os eventos,

além de conectar objetos de fluxo, uns com os outros ou com outras informações. Sendo eles
representados na figura abaixo:

Figura 6. Objetos de Conexão. Adaptado de Manual de procedimentos: modelar processos.

Raias ou Swimlanes: possibilitam a organização das atividades em categorias, agrupando os

elementos de modelagem, conforme demonstrado na Figura 7.

32
Figura 7: Swimlanes do BPMN (Adaptado de Manual de procedimentos: modelar processos).

Artefatos: utilizados para agregar informações ao modelo. A Figura 8 mostra os tipos de

artefatos, que são os Objetos de Dados, Grupo e Anotação.

Figura 8: Artefatos (Adaptado de Manual de procedimentos: modelar processos).

33
4.4 Elaboração de folheto Informativo (FI) para os cuidadores

O folheto foi desenvolvido no período de Junho a Agosto de 2018. O estudo foi

direcionado para gestantes HIV positivas e seus Recém-Nascidos atendidos no Hospital
Maternidade Carmela Dutra.

O folheto informativo aborda informações relevantes sobre o HIV e os fatores

envolvidos na sua transmissão vertical, bem como o manejo do tratamento priorizado aos
recém-nascidos expostos ao vírus. Foi elaborado como proposta de promoção da saúde, para
consolidar as orientações para pacientes e familiares. Utilizou-se uma linguagem acessível,
objetiva e recursos visuais, tornando-o mais atrativo e de fácil compreensão pelo público alvo
(STAHL et al., 2006).

34
 5. Resultados e Discussão

5.1 Mapeamento de processos e elaboração do fluxograma

A primeira etapa conduzida foi o mapeamento de processos que teve por objetivo o
entendimento de falhas e erros do processo para, posteriormente, implementar ações corretivas
visando a otimização do processo avaliado, favorecendo a reflexão dos serviços de uma maneira
estruturada e a uniformidade nos procedimentos.

Após realizar o mapeamento de todos os setores que a gestante HIV+ percorre, o

compilado das informações obtidas foi utilizado na elaboração do fluxograma demonstrado na
Figura 9, o qual reflete o panorama do processo no momento do mapeamento.

Este é um importante resultado, pois permitiu uma visão geral e consequentemente a

identificação de possíveis limitações cuja reformulação melhora a qualidade e segurança do
serviço de maneira estruturada e uniforme. Adicionalmente, possibilita o controle adequado
sobre a dispensação dos medicamentos e garante o acesso aos mesmos pelos RN expostos ao
HIV.

As fragilidades encontradas no processo original foram:

✓ Falta de identificação nos frascos do xarope de AZT, dificultando a rastreabilidade e

segurança do paciente;
✓ Alta hospitalar aos finais de semana, dificultando a dispensação da fórmula láctea
infantil e orientação farmacêutica;
✓ Desconhecimento, por parte de alguns profissionais, sobre o procedimento;
✓ Falta de informação aos cuidadores quanto dúvidas geradas sobre o medicamento;
✓ Falta de informação sobre o direito às latas de leite;
✓ Não entrega do frasco de xarope de AZT no momento da alta hospitalar, podendo causar
danos ao RN.

35
Figura 9. Fluxograma o qual reflete o panorama do processo no momento do mapeamento.
Fonte: Autora

36
 Através do mapeamento dos processos envolvidos foi possível observar que a gestante
e seu RN passa por mais de uma unidade do hospital e por diferentes profissionais, como
médicos, auxiliares de farmácia, técnicos de enfermagem e enfermeiras, nutricionistas,
farmacêuticos. Por isso a importância de criar uma interface da farmácia hospitalar com as
outras unidades hospitalares e, além disso, contar com o apoio dos demais profissionais de
saúde para garantir que a segurança do paciente transcorra de forma contínua e ordenada (UMA
REDE, 2013).

Assim, após a identificação das fragilidades foram propostas modificações no processo.

Esse novo processo pode ser observado na Figura 10 e contém a implementação de melhorias,
visando o aperfeiçoamento ao atendimento e minimizando os problemas enfrentados no
processo original.

37
Figura 10. Fluxograma o qual reflete o panorama do processo após o mapeamento. Fonte:
Autora

38
 A preocupação com a melhoria da qualidade da assistência farmacêutica prestada foi
evidenciada pela participação e integração dos colaboradores ao projeto, permitindo discussão
dos processos, redesenho, validação e implementação das mudanças. Destaca-se também a
contribuição das demais áreas e de funcionários do hospital, como a direção, equipe de
enfermagem e equipe médica

Vale ressaltar que antes da implementação do novo processo foi necessária a

apresentação do mesmo em uma reunião de chefias para a ciência e sugestões da direção e
chefes de cada setor envolvido no processo. As modificações foram amplamente aceitas e,
portanto, deu-se início a implantação das mesmas.

O envolvimento das pessoas da organização na melhoria contínua dos processos gera

resultados que ultrapassam a gestão da qualidade. Desenvolve valores como sensibilidade,
respeito, humildade e comprometimento que auxiliam na diminuição da resistência a mudanças
e promove o envolvimento com os valores organizacionais (MESSEDER, 2005). É observada
a melhoria contínua é obtida quando se consegue o comprometimento de todos os envolvidos
no processo.

5.2 Identificação dos Frascos de AZT e NVP

Na primeira etapa realizada foi a identificação dos Frascos de Xarope de Zidovudina

(AZT) e/ou Nevirapina (NVP). A fim de diminuir os frascos de AZT deixados ou esquecidos
na maternidade após alta hospitalar e garantir a profilaxia do RN exposto ao HIV, todos os
frascos são pré-identificados com a etiqueta (Figura 11a).

Em seguida, no momento da dispensação, estes são identificadas e preenchidas de forma

personalizada contendo dados do paciente: Nome completo da gestante; Leito e Data, conforme
(Figura 11b).
b
a

Figura 11. Etiquetas padronizadas para identificação dos frascos de ARV.

39
 O papel da farmácia no contexto hospitalar atual vai além da distribuição e dispensação
de medicamentos (BOND, RAEHL, FRANKE, 2012). A simples identificação individual
garante maior rastreabilidade do paciente em uso de AZT. Caso este seja esquecido na
instituição, a maternidade tem a possibilidade de entrar em contato com o cuidador ou
familiares próximos.

É descrito que a identificação do paciente tem sido reconhecida como crucial em relação
a segurança do paciente. A falta de processo padronizado de identificação nos serviços de saúde
pode contribuir para ocorrência de falhas (TASE, 2015).

A complexidade do fluxo de medicamentos em uma unidade hospitalar mostra a

importância do controle da distribuição e da rastreabilidade, permitindo que o medicamento
chegue ao paciente de modo organizado e preciso (DALMOLIN; GOLDIM, 2013), além disso,
este precisa ser entregue no momento da alta hospitalar para seus cuidadores.

5.3 Alta Hospitalar aos Finais de Semana

Após a reunião com as chefias de cada setor, a segunda modificação a ser realizada, foi
a determinação de não haver alta hospitalar pelos médicos plantonistas da unidade aos finais de
semana.

Devido à falta de recursos humanos, o serviço de farmácia da maternidade funciona de

segunda às sextas de 8h às 17h e aos sábados de 8h às 14 horas.

Com isso, vale ressaltar que não havendo alta hospitalar, no momento que o setor de
farmácia estiver fechado, há garantia que essas pacientes tenham acesso às latas de fórmula
láctea infantil. Ademais, é garantida, também, a orientação farmacêutica no momento da
dispensação dos medicamentos.

Neste sentido, os profissionais da saúde são indispensáveis, atuando de forma

multidisciplinar na busca de identificar os principais problemas que podem levar a desfechos
negativos do não uso da fórmula láctea infantil e no uso dos ARV e, com isso, diminuir a adesão
(BRASIL, 2010). Nesse contexto, destaca-se, o papel do farmacêutico, que como o serviço de
Atenção Farmacêutica (AF), tem a responsabilidade de fornecer orientações e esclarecimentos
sobre possíveis dúvidas sobre os medicamentos e propondo um esquema de fácil entendimento
de acordo com as necessidades de cada paciente (BARRUETA et al., 2008), proporcionando,
assim, um tratamento seguro e eficaz.
40
 Conforme observado, as gestantes atendidas na unidade percorrem mais de um setor e
passam por diferentes profissionais, como médicos, técnicos de enfermagem e enfermeiras,
nutricionistas e farmacêuticos, com isso, nota-se a importância de criar uma interface entre
todas as unidades hospitalares, contando com o apoio da equipe multiprofissional para garantir
o o uso correto do medicamento (GADOLIN, WIKSTRÖM, 2016).Verificou-se o aumento da
capacidade produtiva dos colaboradores envolvidos nas atividades, pois estes passaram a
entender melhor suas tarefas e contribuição.

O envolvimento das pessoas da organização na melhoria contínua dos processos gera

resultados que ultrapassam a gestão da qualidade. Desenvolve valores como sensibilidade,
respeito, humildade e comprometimento que auxiliam na diminuição da resistência a mudanças
e promove o envolvimento com os valores organizacionais. A melhoria contínua é obtida
quando se consegue o comprometimento de todos os envolvidos no processo
(JANAKIRAMAN, ECKER, KAIMAL, 2010).

5.4 Elaboração do folheto informativo (FI).

A informação sobre o uso dos medicamentos é fundamental para a melhora na adesão a

terapia (RAYNOR, DICKINSON, 2009). Sendo assim, surge cada vez mais a necessidade de
fornecer informações escritas, tais como os folhetos informativos, como forma de auxiliar a
comunicação (DIDONET, 2007; RAYNOR, DICKINSON, 2009).

A informação exerce papel crucial no uso dos medicamentos, e a sua compreensão

provém, em grande parte, da comunicação eficiente entre os profissionais de saúde e os
pacientes (VAN DER WAARDE, 2003). Vale ressaltar que existem casos de pacientes
desinformadas sobre o direito de acesso às fórmulas lácteas infantis.

Dessa forma, foi elaborado um folheto informativo (Figura 12) com orientações gerais
e farmacêuticas para cuidadores de RN expostos ao vírus HIV através da transmissão vertical.
Para isso, utilizou-se uma linguagem clara, simples e aspectos gráficos facilitando a
legibilidade, visto que os FI muitas vezes são lidos de forma seletiva, ou seja, apenas
informações sobre determinado assunto (STAHL et al., 2006).

41
Figura 12. Capa do Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Anti-
retrovirais”, contendo informações sobre o AZT e NVP. Fonte: Autora
42
Figura 13. Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Antirretrovirais”,
contendo informações sobre o AZT e NVP. Fonte: Autora
43
Figura 14. Folheto Informativo “Cuidados com o Recém-Nascido em uso de Antirretrovirais”,
contendo informações sobre o AZT. Fonte: Autora
44
 Foi demonstrado que o FI é considerado fonte de informação importante sobre os
medicamentos após a prescrição médica (SILVA et. al. 2000). Porém, em um outro estudo,
observou-se que algumas informações contida no FI dos medicamentos, como por exemplo,
composição química dos medicamentos, entre outras informações não são do interesse dos
pacientes (FUJITA, 2009). Dessa forma, os profissionais de saúde têm papel importante em
relação ao processo de obtenção da informação, devendo, para isso, fornecer aos pacientes
informação oral e escrita com linguagem de fácil acesso sem termos técnicos, o que contribui
para o conhecimento. Porém para os pacientes a prescrição médica ainda é o documento mais
relevante (RAYNOR, DICKINSON, 2009).

Contudo, sabe-se que a prescrição médica não contém algumas das informações
relevantes para o uso do medicamento como: advertências, contra-indicações e efeitos adversos.
Portanto pode se dizer que o folheto informativo é tão importante quanto a prescrição, pois são
essenciais para a aquisição e o uso adequado dos medicamentos e, no caso deste estudo, da
fórmula láctea infantil. O uso ou consulta isolada destes dois documentos pode originar
desconhecimento de informações necessárias para o paciente, podendo levar a equívocos
(FUJITA, 2009).

5.5 Elaboração de Procedimento Padronizado (Anexo A) para Farmácia Central

O procedimento operacional padrão (POP) é um documento que busca fazer com que
um processo, independentemente da área, possa ser realizado sempre da mesma maneira,
permitindo a verificação de cada uma de suas etapas a serem desenvolvidas (DAINESI,
NUNES, 2007).

A fim de garantir a entrega das seis latas de fórmula láctea infantil corretamente e
validar o processo institucional verificando a entrega do(s) frasco(s) dos ARV, foi elaborado
um POP (anexo A) utilizando linguagem clara e detalhada com objetivo de uniformizar rotinas
operacionais.

Sabe-se que a utilização do POP conduz resultados eficazes quando aplicados

corretamente, para isso é necessário garantir que todos os envolvidos no trabalho entendam e
utilizem o padrão (DA SILVA, DE OLIVEIRA, DE MELO ARAÚJO, 2006).

45
 A estratégia utilizada para padronização são os treinamentos e educação continuada,
que tem por objetivo aprimorar os métodos educacionais na saúde, para melhorar o processo de
trabalho, a qualidade em serviços se tornando qualificados para atender a necessidade da
organização, e assim, formular estratégias para solucionar seus problemas. (MASSAROLI;
SAUPE, 2014).

Vale ressalta que a educação permanente facilita o envolvimento dos profissionais,

proporciona troca de saberes, e esta interação da equipe é importante para o conhecimento nas
práticas educativas para que sintam motivados (MASSAROLI, SAUPE, 2014).

46
 6. Conclusão

A fim de suprir as necessidades específicas do cenário institucional e da clientela a ser

acompanhada, a elaboração e adequação de alguns instrumentos, como o Folheto Informativo
com Orientações Farmacêuticas e POP foram de suma importância. Visto que, foi deixado um
legado não apenas para este serviço estruturado, mas também para outros trabalhos na área,
bem como outros profissionais que poderão utilizar essas ferramentas estruturadas e adaptadas.

A continuidade desse trabalho e o envolvimento da equipe multiprofissional no

aprimoramento de processos e no desenvolvimento de suas funções permitirá a formulação de
uma proposta de melhoria da qualidade dos serviços prestados ao RN.

Por fim, pode-se concluir que a gestão de processos é uma maneira rápida e fácil de
desenvolver a integração dos diferentes processos dentro da instituição, como a otimização dos
resultados alcançados, do tempo, e, especialmente, promove a redução de erros, garantindo a
segurança e a melhoria da qualidade de vida do paciente

47
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56
8. ANEXO

57
 DISPENSAÇÃO DE LEITE EM PÓ

DISPENSAÇÃO DE LEITE EM PÓ

Objetivo:

Descrever a maneira que deve ser realizada a dispensação de leite em pó para recém-nascidos
de mães HIV positivas.

Considerações:

Mães soropositivas para o HIV não devem amamentar seus filhos com leite materno, pois o vírus
do HIV encontra-se presente no fluido. Desse modo, o SUS fornece, no primeiro momento, o
quantitativo de 6 latas leite em pó para cada recém-nascido na Unidade Hospitalar.

Responsabilidade:

Toda à equipe de Farmacêuticos da Unidade.

Descrição:

- A dispensação do leite em pó será realizada, somente, mediante receituário médico e com a

autorização do setor de Nutrição (receita carimbada), sinalizando que a paciente já foi orientada
pelo setor.

- Este procedimento é realizado somente na Farmácia Central do hospital e exclusivamente

por Farmacêuticos do setor.

- Devem ser dispensadas um total 06 latas para cada paciente.

- Preencher o formulário (vide anexo I) adequadamente com as seguintes informações: data,

nome da paciente, número do prontuário, telefone, nome do médico, nome da nutricionista,
quantidade de latas dispensadas e nome do responsável dispensador.

58
- Verificar se foi entregar o folheto Informativo (vide anexo II) e orientar o paciente sobre o
uso do xarope, bem como sua importância para o recém-nascido;

Atenção: Há dois tipos de folhetos informativos, 1 contendo apenas informações sobre o xarope
de Zidovudina e 1 contendo informações sobre o xarope de Zidovudina e a Nevirapina.

- Neste momento, é indispensável a conferência. A fim de avaliar foi entregue, pelo setor de
enfermagem, o Frasco de Zidovudina e/ou Nevirapina para o paciente, validando assim, toda
etapa do processo;

- Arquivar o formulário preenchido juntamente com o receituário médico.

Anexos:

- Formulário de Dispensação de Leite (para pacientes HIV positivas);

- Folheto Informativo;

- Fluxo de Dispensação de Leite em pó.

Riscos/Limitações:

O desconhecimento do fluxo pode acarretar prejuízos à saúde do bebê.

59
HMCD – Serviço de Farmácia

FORMULÁRIO DE DISPENSAÇÃO DE LEITE

(PROTOCOLO 076)

Data: _____ /_____ / ______

Nome paciente: _____________________________________

__________________________________________________

Prontuário: _________________ TEL: __________________

Nome do médico: ___________________________________

Nome da nutricionista: _______________________________

Quantidade de latas dispensadas: _______________________

Responsável : ______________________________________

60
61
62
63