MOBILIZAÇÃO PRECOCE E

POSICIONAMENTO DO PACIENTE
NO LEITO
Prof. Carlos Eduardo Souza
Fisioterapeuta
Mestrando em Ciências da Reabilitação
CREFITO16: 105709F
PACIENTE CRÍTICO
 Paciente Crítico

• É aquele onde a perda da homeostase o coloca em risco

iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do
corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica
decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a
processos que requeiram cuidado imediato clínico,
cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental.

PORTARIA Nº 2.338, DE 3 DE OUTUBRO DE 2011 (MINISTÉRIO DA SAÚDE)

Estabelece diretrizes e cria mecanismos para a implantação do componente Sala de Estabilização (SE) da Rede de Atenção
às Urgências.
 Causa Primária

• Sobreviveu a causa primária da perda da homeostase, mas

permanece ainda estável hemodinamicamente,
necessitando de suporte e monitorização constante.
PRINCIPAL FATOR: TEMPO PROLONGADO EM VMI
Os pacientes submetidos à VM prolongada são, frequentemente,
descondicionados e limitados do ponto de vista cinético-
funcional.
SOARES, Thiago Rios et al. Retirada do leito após a descontinuação da ventilação mecânica: há repercussão na mortalidade e no tempo de
permanência na unidade de terapia intensiva? Rev Bras Ter Intensiva, v. 22, n. 1, p. 27-32, 2010.
 Abordagem para mobilização precoce

- Avaliação fisiológica do paciente

- Presença de dispositivos invasivos
- Manejo de sedação
- Estratégias de formação e treinamento da equipe multidisciplinar
- Fatores ambientais

Análise dos efeitos da mobilização precoce a longo prazo e direções

futuras a respeito deste importante tema em terapia intensiva.
 Consequências do Imobilismo

• As consequências do imobilismo, decorrente da internação

prolongada e associado à idade extrema, à gravidade da
doença e ao tipo de admissão (aguda/eletiva), podem se
estender até 5 anos após a alta hospitalar.

Oeyen SG, Vandijck DM, Benoit DD, Annemans L, Decruyenaere JM. Quality of life after intensive care: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2010;38(12):2386-
400.
Lone NI, Gillies MA, Haddow C, Dobbie R, Rowan KM, Wild SH, et al. Fiveyear mortality and hospital costs associated with surviving intensive care. Am J Respir Crit Care Med.
2016;194(2):198-208.
 O que meu paciente
precisa no momento?
 Repouso x Imobilismo

➢Considera-se:

✓7 a 10 dias: Período de repouso;

✓12 a 15 dias: Imobilização;

✓A partir de 15 dias: Decúbito de longa duração

 Imobilismo

Perda de capacidade funcional, pela supressão dos

movimentos articulares e, pela incapacidade de mudança
postural, geralmente decorrente de doenças crônico-
degenerativas, de doenças agudas graves, incapacidade ou
inatividade.
 Repercussão no organismo

• Estado emocional: ansiedade, apatia, depressão, labilidade

emocional, isolamento social entre outros.

• Silva et al. (2010): Sistema musculoesquelético,

gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e
cutâneo.
 Repercussão no organismo

• Semana: Perda de 4 a 5% de seu nível inicial (SILVA et al.,

2010).
• 10 a 15% por semana, ou cerca de 1 a 3% por dia (DELISA et
al., 2002).
• Os músculos mais afetados pelo repouso são os
antigravitacionais (Volume e comprimento muscular).
 Mobilização Precoce

• Quando se fala de segurança na mobilização precoce, as

principais premissas citadas são:

➢Eventos adversos, mortalidade (A) e (B)

➢Critérios de segurança
 Critérios de segurança

Os principais parâmetros identificados e descritos na

literatura são os cardiovasculares, respiratórios e
neurológicos.
 Critérios de segurança

• Cardiovasculares

Frequência Cardíaca: > 40bpm e < 130bpm

Pressão Arterial Sistólica (PAS): > 90mmHg e < 180mmHg
Pressão Arterial Média (PAM): > 60mmHg e < 110mmHg
 Critérios de segurança

• Respiratório

Frequência Respiratória: > 5 ipm e < 40 ipm

SpO2: > 88%;
Caso o paciente esteja em VM, verificar:
FiO2: < 60%
PEEP: < 10 cmH2O
 Critérios de segurança

• Neurológico

Elevação da pressão intracraniana

Agitação
Entender e cumprir os comandos adequadamente, e de abrir
os olhos ao estímulo verbal (B) (1) e (D) (2).
1. Conceição TM, Gonzáles AI, Figueiredo FC, Vieira DS, Bündchen DC. Safety criteria to start early mobilization in intensive care units. Systematic review. Rev Bras Ter Intensiva.
2017;29(4):509-19.
2. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, Tipping CJ, Harrold M, Baldwin CE, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of
mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.
Consequências
 Eventos Adversos

• Os principais citados são:

• Efeitos cardiovasculares
• Perda e/ou deslocamento de cânulas endotraqueais
• Necessidade de interrupção da mobilização precoce devido a:
• Desconforto ou fadiga, agitação, frequência respiratória, dor,
síncope, readmissão por poliartralgia (provavelmente por
intervenções na pós-alta hospitalar), diminuição da saturação de
oxigênio e assincronia paciente-ventilador.
Evidências Científicas
Efeito da reabilitação precoce durante a permanência na unidade de terapia
intensiva sobre o status funcional: revisão sistemática e meta-análise
Fases da Mobilização Precoce
 Indicações

• Doenças terminais, HAS>170mmHg; SpO2<90%

independentemente da FiO2, hipertensão intracraniana,
fraturas instáveis, infarto agudo do miocárdio recente, feridas
abdominais abertas; queda de 20% ou mais da FC durante a
realização das atividades de mobilização precoce.
• Défices cognitivo e neurológico profundo podem ser
considerados como limitações, mas não como
contraindicações.
FSS-ICU
 Escore do Medical Research Council - MCR
Grau de força Muscular
Movimentos avaliados 0= Nenhuma contração visível
1= Contração visível sem movimento
▪ Abdução de Ombro do segmento
▪ Flexão de cotovelo 2= Movimento ativo com eliminação
▪ Extensão de punho da gravidade
3= Movimento ativo contra a
▪ Flexão de quadril gravidade
▪ Extensão de Joelho 4= Movimento ativo contra a
gravidade e resistência
▪ Dorsiflexão de tornozelo 5= Força Normal
Movimentos avaliados DIR ESQ Normal: 60 pontos
Pontuação inferior a
▪ Abdução de Ombro 3 3
48, 80% do total,
▪ Flexão de cotovelo 4 4
diminuição da força
▪ Extensão de punho 3 3 muscular
▪ Flexão de quadril 3 3
▪ Extensão de Joelho 4 4
▪ Dorsiflexão de tornozelo 3 3
Soma: 20 + 20 = 40 pontos
 Mobilização passiva

• Cerca de 10 a 20 mobilizações por articulação selecionada,

em até duas vezes/dia.
• Em casos de rigidez articular, as mobilizações passivas podem
incluir movimentos acessórios ou deslizamentos, objetivando
aumentar a amplitude de movimento.
• A mensuração da amplitude de movimento por goniometria
pode ser feita periodicamente para avaliar o possível ganho
de amplitude
 Exercícios Ativos

• Uma hora por dia, em até duas vezes de 30 minutos.

• Os exercícios ativos devem incluir movimentos funcionais (a fim de levar
a mão na boca para alimentar-se) que possam servir de base para
atividades da vida diária.
• Os exercícios ativos devem incluir não somente a transferência de
deitado para sentado, como também as transferências de peso na
posição sentada, para os lados, adiante, para trás e em rotação do
tronco, para que esta função essencial seja estável, e proporcione
segurança e adequado controle do tronco.
 Marcos Funcionais

• Rolar
• Sentar no leito: Mudança de DD-Sentado no leito;
• Sentar à beira do Leito: Mudança de DD-Sentado a beira do
leito;
• Sentado à beira do leito - Em pé;
• Em pé - deambular
 Posicionamento e progressões

• Verticalização assistida com prancha ortostática - até 1 hora por

dia, em até duas vezes por dia; sentar em poltrona – até 90
minutos, em até duas vezes por dia.
• Deve- -se associar o trabalho de controle de tronco e não
apenas manter o paciente na posição sentada.
• Adotar a postura ortostática com assistência fisioterapêutica.
 Posicionamento e progressões

• Trabalhar o equilíbrio, com transferência de peso para ambos os

lados, para frente e para trás, além do ensaio dos primeiros
passos.
• Pacientes que conseguirem permanecer na postura ortostática
de forma estável devem ser encorajados a iniciar a
deambulação.
 Ciclo ergômetro

• Tem como objetivo principal melhorar o condicionamento

cardiovascular, devendo ser realizado sob monitorização ao
menos da frequência cardíaca, pressão arterial e SpO2 .
• Ciclo ergômetro passivo: 20 minutos, com 20 ciclos por minuto.
• Ativo: duas sessões diárias de 10 minutos, podendo até atingir
30 a 40 minutos.
Mobilização Precoce
Mobilização
Precoce
 Proposta adaptada de um protocolo sistemático de
mobilização e/ou exercícios terapêuticos precoces

Fase 1 – Paciente sedado e com drogas vasoativas

• Cinesioterapia passiva em MMSS e MMII;

• Posicionamento com tórax entre 30 e 45°;
• Mudança de decúbito de dorsal para lateral durante os
atendimentos.
 Fase 2 – Paciente sedado, sem drogas vasoativas ou com
estas em redução:

• Cinesioterapia assistida em MMSS e MMII;

• Posicionamento com tórax entre 30 e 45°;
• Mudança de decúbito de dorsal para lateral durante os
atendimentos;
• Avaliar critérios para EENM em quadríceps (1 x/dia);
• Cicloergometria de MMII (1x/dia);
• Nos pacientes cooperativos, avaliar possibilidade de treino
de rolar no leito e sedestação.
 Fase 3 – Paciente contactante e sem drogas vasoativas:

• Cinesioterapia assistida, ativa ou resistida em MMSS e MMII,

conforme nível de FM;
• Posicionamento com tórax entre 30 e 45o , se ainda estiver
em ventilação mecânica;
• Cicloergometria de MMII (1x/dia);
• Treino de rolar no leito e de deitado para sentado;
• Manuseio de tronco na posição sentada.
 Fase 4– Paciente contactante, com bom desempenho em
sedestação e FM de quadríceps > 3:

• Cinesioterapia assistida, ativa ou resistida em MMSS e MMII,

conforme FM;
• Treino de transferência de deitado para sentado e controle
do tronco;
• Treino de ortostatismo assistido e marcha assistida.
Posicionamento do paciente no leito
 Lesões Por Pressão – LPP

Pontos onde a pressão externa é superior a pressão capilar

(Isquemia dos tecidos) - Decúbito Prolongado.

➢Sacro
➢Trocânteres maiores
➢Tuberosidades isquiáticas
➢Calcanhares
➢Tornozelos
ESTÁGIO 4

ESTÁGIO 3

ESTÁGIO 2

ESTÁGIO 1
 Úlcera de Pressão

• Para preveni-las, é necessária a mudança de decúbitos,

mobilização e massageamento constante para ativar a
circulação dos pacientes acamados por longos períodos.
 Prevenção

• Mudanças de decúbitos
• Órteses para extremidades
• Rolos e Cunhas de posicionamento
• Colchões escamados (Piramidal ou escamado) e
Pneumáticos
• Higiene do local e pessoal
Como Utilizar?
 Atenção

• Manipular pacientes acamados é uma

tarefa que requer uma atenção especial.
• Devido ao estado de saúde, essas pessoas,
na maioria dos casos, encontram-se
debilitadas e precisam de apoio, paciência
e compreensão.
Mudança de Decúbito - Relógio de decúbito
 Movimentação e transporte de pacientes

• São considerados os mais penosos e perigosos para os

trabalhadores da saúde.

• Estudiosos da questão defendem que o ensino desses

procedimentos deve ser complementado com uma avaliação
do local de trabalho e com alternativas para torná-los menos
prejudiciais
 Avaliação das condições e preparo do cliente

1º Avaliação das condições físicas da pessoa que será

movimentada: Colaboração, presença de soros, sondas, tubos,
ventilador mecânico, outros equipamentos instalados.

2º Explicação: Ao paciente, do modo como se pretende movê-

lo, como pode cooperar, para onde será encaminhado e qual o
motivo da locomoção.
 Preparo do ambiente e dos equipamentos

Aspectos ergonômicos: Espaço físico é adequado para não

restringir os movimentos.
1. Examinar o local e remover os obstáculos;
2. Observar a disposição do mobiliário;
3. Obter condições seguras com relação ao piso;
4. Colocar o suporte de soro ao lado da cama, quando necessário;
5. Elevar ou abaixar a altura da cama, para ficar no mesmo nível da
maca;
6. Travar as rodas da cama, maca e cadeira de rodas ou solicitar auxílio
adicional;
7. Adaptar a altura da cama ao trabalhador e ao tipo de procedimento que
será realizado;
8. Devem-se, também, utilizar equipamentos auxiliares e adaptar as
condições do ambiente;
9. A cada paciente em particular. Neste caso, pode ser necessário:
• Colocar barras de apoio em banheiros
• Elevar a altura do vaso sanitário (compensadores de altura para vasos
convencionais);
• Utilizar cadeira de rodas própria para banho ou higiene.
 Preparo da equipe

• Existem algumas orientações, especificamente relacionadas

com os princípios básicos de mecânica corporal, que devem
ser utilizadas pelo pessoal de equipe multiprofissional que
atuam durante a manipulação de pacientes.
• Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão;
• Trabalhar com segurança e com calma;
• Manter as costas eretas;
• Usar o peso corporal como um contrapeso ao do paciente;
• Flexionar os joelhos em vez de curvar a coluna;
• Abaixar a cabeceira da cama ao mover um paciente para cima;
• Utilizar movimentos sincrônicos;
• Trabalhar o mais próximo possível do corpo do cliente, que deverá
ser erguido ou movido;
• Usar uniforme que permita liberdade de movimentos e sapatos
apropriados;
• Realizar a manipulação de pacientes com a ajuda de, pelo menos,
duas pessoas.
 Movimentação de clientes no leito

• Lembrar que o paciente deve ser estimulado a movimentar-

se de uma forma independente, sempre que não existir
contra-indicações nesse sentido.
 Colocar ou retirar comadres

Quando o paciente pode auxiliar, deve-se utilizar o trapézio,

no leito, e solicitar que eleve o quadril, evitando-se assim, a
necessidade de erguê-lo.
 Trazer o cliente para um dos lados da cama

• As duas pessoas devem ficar

do mesmo lado da cama, de
frente para o paciente;
• Permanecer com uma das
pernas em frente da outra,
com os joelhos e quadris
fletidos, trazendo os braços
ao nível da cama:
• A primeira pessoa coloca um dos braços sob a cabeça e, o
outro, na região lombar;
• A segunda pessoa coloca um dos braços também sob a
região lombar e, o outro, na região posterior da coxa;
• Trazer o paciente, de um modo coordenado, para este
lado da cama;
• Se for necessário mover o paciente sem ajuda, deve-
se fazê-lo em etapas, utilizando-se o peso do corpo
como um contrapeso e facilitadores de movimentos.
 Colocar o cliente em decúbito lateral

Quando o paciente não é obeso, podem-se seguir as

seguintes fases:
• Permanecer do lado para o qual você vai virar a pessoa;
• Cruzar seu braço e sua perna no sentido em que ele vai
ser virado, flexionando o joelho; Observar o
posicionamento do outro braço;
• Fazer o paciente virar a cabeça em sua direção;
• Rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e
joelho como alavancas.
 Movimentar o cliente, em posição supina, para a cabeceira da
cama

• Se o paciente tem condições físicas, ele

pode mover-se sozinho, com a ajuda de
um trapézio.
• O cliente flexiona os joelhos e dá um
impulso.
Quando o paciente não pode colaborar, uma alternativa é
seguir os seguintes passos:
• Deixar a cama em posição horizontal;
• Colocar um travesseiro na cabeceira da cama;
• Colocar um lençol ou plástico deslizante sob o corpo
do paciente;
• Permanecer duas pessoas, uma de cada lado do leito, e olhando em
direção dos pés da cama;
• Segurar firmemente no lençol ou plástico e, num movimento ritmado,
movimentar o paciente.
Movimentar o cliente em posição sentada para a
cabeceira da cama
Sentar o paciente no leito
Sentar o paciente na beira da cama
Sentar o paciente na cadeira
Guindastes
Marca Ortostática Elétrica
DECÚBITOS
Decúbito Dorsal/Supino
Decúbito Lateral
Posição Sentada
Posicionamento de mãos e pés
Decúbito Ventral/Prono
 Decúbito Ventral/Prono

Supino Prono
Ant Post Post
Ant

Post Ant
 REFERÊNCIAS

• HALAR, E.M.; BELL, K.R. Contraturas e Outros Efeitos Deletérios da Imobilidade. In:
DELISA, J.A. Medicina de Reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Editora
Manole, 1992, p. 519-535.
• SILVA, Ana Paula Pereira, MAYNARD, Kenia, CRUZ, Monica Rodrigues. Efeitos da
fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira de
Terapia intensiva, 2010, v. 22, n. 1, p. 85-91. Fev.
• DITTIMER, Douglas K., TEASELl, Robert. Complications of immobilization and bed
rest. Part1: Musculoskeletal and cardiovascular complications. Canadian Family
Physician. Vol. 39 June 1993.
 OBRIGADO...

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