Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA DE TENDINOPATIA

Isenção de responsabilidade

A progressão é baseada no tempo e em critérios, dependendo da cicatrização dos tecidos moles, da demografia do paciente e da avaliação clínica.
Entre em contato com a Ohio State Sports Medicine pelo telefone 614-293-2385 se surgirem dúvidas.

Fundo
A tendinopatia é uma condição clínica comum caracterizada por carga mecânica dolorosa de um tendão envolvido associada
a limitações significativas nas atividades diárias ou esportivas. A etiologia é multifatorial e normalmente inclui fatores
extrínsecos e intrínsecos. A tendinopatia foi descrita como um continuum de patologia tecidual que pode incluir fases
reativas ou reativas sobre degenerativas.1Um determinante chave na progressão da reabilitação da tendinopatia é se um
tendão reage ou não, ou desenvolve um aumento na dor que não retorna aos níveis basais de dor dentro de 24 horas.2

A carga mecânica progressiva foi considerada uma estratégia de manejo eficaz. Diferentes modos de treinamento de força, incluindo
isométrico, isotônico, excêntrico isolado e isocinético, podem ser usados para controlar a dor, melhorar o controle motor e melhorar
a função em tecidos patológicos. Embora as abordagens tradicionais de reabilitação tenham se concentrado na carga tecidual
excêntrica isolada, a literatura recente sugere que o exercício excêntrico isolado pode não ser uma escolha superior a outros tipos de
carga, particularmente carga de resistência pesada-lenta (HSR) (resistência realizada até 6RM de um indivíduo) .3Na verdade, o
exercício excêntrico pode contribuir para piores resultados para um atleta durante a temporada.4A carga de resistência pesada e
lenta é projetada para atingir déficits de força concêntricos e excêntricos, que comumente se apresentam em casos de tendinopatia.
Descobriu-se também que a carga de HSR promove melhor renovação do colágeno do que a carga excêntrica isolada.3A seleção e o
momento do tipo de carga aplicada ao tendão envolvido podem ser críticos para restaurar a função. Por exemplo, descobriu-se que a
isometria reduz a dor e ao mesmo tempo reduz a inibição cortical dos músculos.4

A tendinopatia pode ter efeitos negativos profundos na função e na capacidade de um indivíduo de participar e retornar ao
seu nível anterior de atividade. Pesquisas emergentes indicam a presença de alterações no processamento central da dor,
como sensibilização central, em alguns casos de tendinopatia.5Nesses casos, seria benéfico considerar a inclusão de terapia
cognitivo-comportamental e exposição gradual.6Geralmente, o manejo clínico da tendinopatia deve incluir aspectos de
manejo e educação da dor, carga mecânica progressiva, tratamento de déficits na cadeia cinética e retorno gradual à
atividade. Tratamentos auxiliares, como mobilizações articulares e massagem de fricção, podem ser usados em combinação
com um programa de resistência progressiva, especialmente se a disfunção articular ou muscular estiver contribuindo para
padrões de movimento alterados e carga anormal nos tendões.

Definições
• Evidência de nível forte: apoiado por revisão sistemática, meta-análise ou >5 ECR
• Evidência de nível moderado: apoiado por 3-4 RCT
• Evidência de baixo nível: suportado em 1-2 ECR ou séries de casos clínicos
• Opinião de um 'expert: apoiado por estudos de caso, opiniões de especialistas ou opiniões dos autores

USO SOMENTE PARA OSUWMC. Para licenciar, entre em contato com a OSU
Escritório de Comercialização de Tecnologia emhttps://tco.osu.edu .
Resumo das recomendações

Fatores de risco • Uso excessivo geral

• Carregamento de tração repetitivo
• Combinação de forças de tração, cisalhamento e compressão

Diferencial • Rupturas parciais a totais do tendão

Diagnóstico • Tensão muscular
• Reação de estresse/fratura
• Aprisionamento nervoso

Exame • Medida de Resultado: VISA (Instituto Vitoriano de Avaliação Esportiva, medida específica de parte
do corpo
• Deficiências e limitações funcionais
• Déficits isolados da cadeia muscular/cinética

Classificação • Reativo
• Reativo sobre degenerativo

Fases de • Redução da dor e gerenciamento de carga (carga isométrica e evitar posições de

Progressão compressão) – consulte o apêndice
• Carga Isotônica (Resistência pesada-lenta através de fases concêntricas-excêntricas)
• Carregamento de armazenamento de energia (carregamento pliométrico)

• Voltar à atividade/esporte

Intervenções • Educação paciente

• Contrações isométricas prolongadas de intensidade moderada (40-70%) com tendão em amplitude
reduzida durante toda a reabilitação
• Programa de carga muscular progressiva
• Correção de déficits da cadeia cinética
• Mobilizações de articulações/tecidos moles para áreas adjacentes
• Retorno à atividade/progressão esportiva

Critérios para • ROM completa e simétrica e força/potência

Descarga • Teste de resistência de alta carga sem dor para unidade músculo-tendínea
• Retorno ao esporte/atividade sem dor reativa
• Programa adequado de manutenção de longo prazo implementado para autogestão dos sintomas
Fase I: Redução da Dor e Gerenciamento de Carga

Indicações 1. O paciente sente dor reativa (mais de 3/10 de dor durante ou após atividade/carga isotônica que
dura mais de 24 horas). A faixa de níveis de dor aceitáveis pode variar dependendo da
tolerância do paciente e da compreensão das faixas terapêuticas.
2. Incapaz de manter os níveis atuais de atividade devido à dor
3. Sensibilidade localizada no tendão
Atividade 1. Carga reduzida, volume de atividade modificado e evitação do tendão em posições
Modificações compressivas, incluindo alongamento final
opinião de um 'expert 2. Educação do paciente: progressão de recuperação esperada, terapia cognitivo-comportamental, se
indicada
Prolongado Execute com o tendão em posição encurtada/não comprimida.
Isométrico Prescrição : 5 repetições de 45-60 segundos, 2-3 vezes ao dia, progredindo de 40% a 70% da contração
Contrações voluntária máxima. Períodos de descanso de 1-2 minutos entre as contrações. Diário.
nível forte
evidência
Tratamento de Avaliação e tratamento de deficiências de movimento locais e regionais
Cadeia Cinética
Deficiências
opinião de um 'expert
Critérios para 1. Pode completar a carga isotônica com dor reativa mínima (<3/10 dor ou nenhum aumento na dor
Progresso para basal com duração superior a 24 horas)
Fase 2 2. Diminuição da dor nas AVDs
opinião de um 'expert

Fase II: Progressão da Carga Isotônica

Indicações 1. Déficits de força da unidade músculo-tendínea envolvida

2. História de carga dolorosa
Pesado, Lento Prescrição: 3-4 séries de exercícios concêntrico-excêntricos começando com 15 repetições e
Resistência progredindo para 6 repetições, realizados em dias alternados.
Exercício (HSR)
nível forte Inicialmente, complete o exercício em ADM modificada para evitar a compressão do tendão e depois progrida para ADM
evidência completa conforme os níveis de força e dor permitirem.
Alongamento Realizado para resolver déficits de ROM. Não deve criar dor reativa > 24 horas.
Exercíciosbaixo
evidência de nível
Prolongado Execute com o tendão em posição encurtada/não comprimida/intermediária.
Isométrico Prescrição : 5 repetições de 45-60 segundos, 2-3 vezes ao dia, progredindo de 40% a 70% da
Contrações contração voluntária máxima. Períodos de descanso de 1-2 minutos entre as contrações. Diário.
nível forte
evidência
Cognitivo Indicado apenas para casos de dor crónica ou sensibilização central.
Comportamental

Terapia/Classificada
Exposiçãobaixo
evidência de nível
Critérios para 1. Capaz de completar 3-4 séries de 6 repetições ao longo da ROM completa com dor mínima e sem
Progresso para aumento da dor com duração superior a 24 horas (os pacientes devem estar em cerca de 7/10 na
Fase 3 escala de Taxa de Esforço Percebido de Borg para fins de fortalecimento)
2. Sem dor nas AVDs
Fase III: Progressão da Carga de Armazenamento de Energia (Pliometria)

Indicações 1. Força simétrica bilateralmente (testes de força recomendados: 10 RM, teste muscular
manual e/ou teste isocinético)
2. Tolera a introdução de exercícios de armazenamento de energia com o mínimo de dor
Esporte ou Aumentando o volume e depois a intensidade.
Específico da atividade Prescrição : a cada três dias, progredindo até um volume exigido pelo esporte/atividade
Movimentos
opinião de um 'expert
Pesado, Lento Prescrição: 3-4 séries de exercícios concêntrico-excêntricos começando com 15 repetições e
Resistência progredindo para 6 repetições, realizados em dias alternados.
nível forte
evidência Inicialmente, complete o exercício em ADM modificada para evitar a compressão do tendão e depois progrida para ADM
completa conforme os níveis de força e dor permitirem.
Prolongado Execute com o tendão em posição encurtada/não comprimida/intermediária. Isso é feito conforme
Isométrico necessário nesta fase para o controle da dor.
Contrações
nível forte Prescrição : 5 repetições de 45-60 segundos, 2-3 vezes ao dia, progredindo de 40% a 70% da
evidência contração voluntária máxima. Períodos de descanso de 1-2 minutos entre as contrações. Diário.
Critérios para Capacidade de realizar exercícios de armazenamento de energia com o mínimo de dor e em um volume que
Progresso para reproduza as demandas do esporte/atividade
Fase 4
opinião de um 'expert

Fase IV: Retorno ao Esporte/Atividade

Indicações 1. Pode completar a introdução de exercícios específicos para esportes/atividades com o mínimo de dor
Aquecimento adequado Movimento suave e dinâmico relevante para o esporte ou atividade
acima da rotina
opinião de um 'expert
Esporte ou Reintegração na competição (não mais do que a cada três dias inicialmente)
Atividade-
Exercícios Específicos
opinião de um 'expert
Pesado, Lento Prescrição: 3-4 séries de exercícios concêntrico-excêntricos começando com 15 repetições e
Resistência progredindo para 6 repetições, realizados pelo menos duas vezes por semana.
nível forte
evidência Inicialmente, complete o exercício em ADM modificada para evitar a compressão do tendão e depois progrida para ADM
completa conforme os níveis de força e dor permitirem.
Prolongado Execute com o tendão em posição encurtada/não comprimida/intermediária. Isso é feito conforme
Isométrico necessário nesta fase para o controle da dor.
Contrações
nível forte Prescrição : 5 repetições de 45-60 segundos, 2-3 vezes ao dia, progredindo de 40% a 70% da contração
evidência voluntária máxima. Períodos de descanso de 1-2 minutos entre as contrações. Diário.
Critérios para 1. ROM completa e força/potência
Descarga 2. Teste de resistência a altas cargas sem dor, garantindo nenhuma dor em posições que normalmente comprimem
opinião de um 'expert o tendão
3. Treinamento completo com o mínimo de dor
Apêndice 1: Exemplo de Estrutura Semanal Inicial nas Fases 3 e 4
Dia 1 Pliometria/retorno ao jogo, isometria se necessário
Dia 2 Fortalecimento, isométricos se necessário
Dia 3 Isometria
Dia 4 Descansar

Dia 5 Pliometria/retorno ao jogo, isometria se necessário

Dia 6 Fortalecimento, isométricos se necessário
Dia 7 Isometria

Apêndice 2: Locais Comuns de Compressão do Tendão

Tendão Local de compressão Posição de compressão Modificação

Aquiles
Calcâneo superior Dorsiflexão do tornozelo
Inserção
Elevação do calcanhar

tibial
Maléolo medial Pivô anatomicamente permanente Órteses e elevação do calcanhar
Posterior
Cabeça Longa de
Sulco bicipital Extensão de ombro Modifique as posições de descanso dos ombros
Bíceps
Suprasinato Tuberosidade maior Adução de ombro Modifique as posições de descanso dos ombros

Peitoral Tuberosidade do úmero Rotação externa Modificar atividades dos membros superiores

Proximais
Tuberosidade isquiática Flexão do quadril Limitar sentar/avançar
Isquiotibiais
Glúteo médio
Trocânter maior Adução do quadril Controle lombopélvico, sono supino
e mínimo
Adutor
Longo/reto Ramo púbico Abdução/extensão do quadril Limitar cargas em abdução/extensão
abdômen
Peroneal
Maléolo lateral Pivô anatomicamente permanente
Tendões
Elevação do calcanhar

Quadríceps Côndilo femoral Flexão profunda do joelho Limite as cargas na flexão profunda do joelho

(Modificado do Goom 2013)

Apêndice 3: Posições sugeridas de carregamento isométrico/isotônico(configuração inicial a ser progredida)

Isométrico: 5 repetições de 45-60 segundos, 2-3 vezes ao dia, progredindo de 40% a 70% da contração voluntária
máxima.
Isotônico: 3-4 séries de exercícios concêntrico-excêntricos começando com 15 repetições e progredindo para 6 repetições, realizados em
dias alternados

Manguito rotador • ER/IR resistido

Tendinopatia • Estabilização escapular
• Resistência de cadeia cinética fechada, incluindo exercícios enriquecidos com
proprioceptivos, como flexões de Bosu

Lateral • Extensão do punho em extensão Medial • Flexão do punho em extensão

Epicondilose completa do cotovelo Epicondilose completa do cotovelo

• Extensão do punho a 90 • Flexão do punho a 90 graus

graus de flexão do cotovelo de flexão do cotovelo
• Cachos pronados neutros no • Pulso neutro
pulso cachos supinados

Proximais • Isquiotibiais de fisioball Glúteo • Glúteo Fisioball Quad / Patelar•Extensão quádrupla

Isquiotibiais cachos Tendinopatia pontes Tendinopatia•Placa inclinada
Tendinopatia • Pontes de glúteos • Caminhadas monstruosas / agachamento unipodal
• Cachos nórdicos agachamento com banda • Extensão da perna
• Deslizamento de Askling • Treinamento de estabilidade

• Perna deitada/sentada lombopélvica

cachos

Substância intermediária • Salto Alfredson Inserção • Alfredson modificado Plantar • Pé intrínseco

Aquiles tradicional Aquiles queda do calcanhar (parando fasciopatia (Relevé sentado)
Tendinopatia Tendinopatia em neutro) • Aumento de panturrilha
Autor: JJ Kuczynski, PT, DPT
Revisores: Matt Longfellow, PT, DPT; Thomas Best, MD, PhD; Stephanie Di Stasi Roewer, PhD, PT; Daniel Chelette, PT, DPT;
Sarah Miller, PT, DPT; Chelseana Davis, PT, DPT; Michael Baria, MD; John DeWitt, PT, DPT, AT Atualizada: 19 de maio de 2017

Referências
1. Cook JL, Rio E, Purdam CR, et al. Revisitando o modelo contínuo da patologia do tendão: qual o seu mérito na prática clínica e na
investigação? Br J Sports Med publicado on-line primeiro: 28 de abril de 2016. Doi:10.1136/bjsports-2015-095422.
2. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Tendinopatia patelar: diagnóstico clínico, gerenciamento de carga e aconselhamento para
apresentações de casos desafiadores. JOSPT. 2015;45:887-897.
3. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Programas de carga de Aquiles e tendinopatia patelar: uma revisão
sistemática comparando resultados clínicos e identificando mecanismos potenciais para eficácia.Medicina Esportiva.
2013;43:267-286.
4. Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. O exercício isométrico induz analgesia e reduz a inibição na tendinopatia
patelar. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-83.
5. Plinsinga ML, Brink MS, Vicenzino B, Van Wilgen CP. Evidência de sensibilização do sistema nervoso em tendinopatias
dolorosas de apresentação comum e persistente: uma revisão sistemática. JOSPT. 2015;45:864-875.
6. Rundell SD, Davenport TE. Educação do paciente baseada nos princípios da terapia cognitivo-comportamental para paciente com
dor lombar persistente: relato de caso.JOSPT. 2010;40:494-501.
7. Fredburg U, Bolvig L, Andersen NT. Treinamento profilático em jogadores de futebol assintomáticos com anormalidades
ultrassonográficas no tendão de Aquiles e patelar: o Estudo da Super Liga Dinamarquesa.Am J Sports Med. 2008;36:451-460.

8. van ArkM, et al. Os programas de exercícios isométricos e isotônicos reduzem a dor em atletas com tendinopatia patelar durante a
temporada? Um ensaio clínico randomizado. J Sci Med Esporte; 7 de dezembro de 2015. pii: S1440-2440(15)00231-5. doi: 10.1016/
j.jsams.2015.11.006. [Epub antes da impressão] PMID:26707957.
9. Goom TSH, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Tendinopatia dos isquiotibiais proximais: aspectos
clínicos de avaliação e manejo.JOSPT.2016;46:483-493.
10. Rudavsky A, Cook J. Tratamento fisioterapêutico da tendinopatia patelar (joelho do saltador).Revista de
Fisioterapia. 2014;60:122-129.
11. Silbernagel KG, Crossley KM. Uma proposta de programa de retorno ao esporte para pacientes com tendinopatia de
Aquiles da porção média: justificativa e implementação.JOSPT. 2015;45:876-886.
12. Hart DA, Scott A. Acertar a dose ao prescrever exercícios para condições do tecido conjuntivo: o Yin e o Yang da
homeostase do tecido.Br J Sports Med. 2012;46:696-698.
13. Scott A, Docking S, Vicenzino B, et al. Tendinopatias relacionadas ao esporte e ao exercício: uma revisão de questões atuais
selecionadas pelos participantes do segundo Simpósio Científico Internacional de Tendinopatia (ISTS) Vancouver 2012.Br J Sports
Med. 2013;00:1-12.
14. Scott A, Backman LJ. Speed C. Tendinopatia: Atualização em Fisiopatologia.JOSPT. 2015;45:833-841.
15. Couppe C, Svensson RB, Silbernagel KG, Langberg H, Magnusson SP. Exercícios excêntricos ou concêntricos para
tratamento de tendinopatias?JOSPT. 2015;45:853-863.
16. Michener LA, Kulig K. Nem todos os tendões são criados iguais: implicações para diferentes abordagens de tratamento.JOSPT.
2015;45:829-832.
17. Vicenzino B. Tendinopatia: raciocínio clínico de fisioterapia baseado em evidências.JOSPT. 2015;45:816-818.
18. Morrissey D. Diretrizes e caminhos para a prática clínica em tendinopatia: seu papel e desenvolvimento.JOSPT. 2015;
45:819-822.
19. Docking SI, Ooi CC, Connell D. Tendinopatia: a imagem nos conta toda a história.JOSPT; 2015:842-852.
20. Ryan M, Bisset L, Newsham-West R. Devemos nos preocupar com a estrutura do tendão? A desconexão entre estrutura
e sintomas na tendinopatia.JOSPT. 2015;45:823-825.
21. Naugle KM, Fillingim RB, Riley III JL. Uma revisão meta-analítica dos efeitos hipoalgésicos do exercício.Dor.
2012;13:1139-1150.
22. Malliaris P. O gerenciamento de tendões não precisa ser complexo: exemplo do tendão de Aquiles. Reabilitação de Tendinopatias. Abril de
2016 (acessado em 10 de agosto de 2016). Disponível em: http://tendinopathyrehab.com/freelesson/?platform=hootsuite.
23. Goom T. Progressão de reabilitação de tendinopatia – parte 1. RunningPhysio. Junho de 2013 (acessado em 10 de agosto de 2016).
Disponível em: http://www.running-fisio.com/tendinopathy1/.
24. Littlewood C et al. O sistema nervoso central – uma consideração adicional na 'tendinopatia do manguito rotador' e um viés
potencial para a compreensão da resposta ao exercício terapêutico carregado. Homem Ter. 2013;18:468-472.
25. Dejaco B, Habets B, van Loon C, van Grinsven S, van Cingel R. Terapia de exercício excêntrico versus convencional em pacientes
com tendinopatia do manguito rotador: um ensaio clínico randomizado, cego único. Joelho Surg Esporte Traumatol Arthrosc.
2016. DOI 10.1007/s00167-016-4223-x
26. Nefeli T, van Dieën JH, Coppieters MW. O processamento central da dor está alterado em pessoas com tendinopatia de Aquiles.Br
J Sports Med. 2016;50:1004–1007.
27. Allison K, Wrigley TV, Vicenzino B et al. Cinemática e cinética durante a caminhada em indivíduos com
tendinopatia glútea.Biomecânica Clínica. 2016;32:56-63.