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A nova revista inglesa

de medicina
estabelecido em 1812 27 de março de 2008 volume 358 não. 13

Atrofia rápida de desuso das fibras do diafragma em mecanicamente

Humanos ventilados
Sanford Levine, MD, Taitan Nguyen, BSE, Nyali Taylor, MD, MPH, Michael E. Friscia, MD, Murat T. Budak,
MD, Ph.D., Pamela Rothenberg, BA, Jianliang Zhu, MD, Rajeev Sachdeva, MD , Seema Sonnad, Ph.D., Larry
R. Kaiser, MD, Neal A. Rubinstein, MD, Ph.D., Scott K. Powers, Ph.D., Ed.D., e Joseph B. Shrager, MD

ABSTRATO

Fundo

A combinação de inatividade completa do diafragma e ventilação mecânica (por mais de 18 Do Departamento de Cirurgia (SL, TN, NT,
horas) provoca atrofia de miofibras por desuso em animais. Nós levantamos a hipótese de MEF, MTB, PR, JZ, SS, LRK, JBS), do
Departamento de Biologia Celular e do
que o mesmo também pode ocorrer no diafragma humano. Desenvolvimento (NAR) e do Pennsylvania
Muscle Institute (SL, MTB, NAR, JBS),
Métodos Universidade da Pensilvânia; o Programa de
Doadores de Vida (SL); Serviços de Pesquisa
Obtivemos espécimes de biópsia dos diafragmas costais de 14 doadores de órgãos com Médica, Cirurgia e Medicina Laboratorial,
morte cerebral antes da colheita do órgão (indivíduos do caso) e os comparamos com Centro Médico do Departamento de Assuntos
espécimes de biópsia intraoperatória dos diafragmas de 8 pacientes submetidos à cirurgia de Veteranos (SL, TN, RS, JBS) — todos na
Filadélfia; e o Center for Exercise Science,
para lesões benignas ou câncer de pulmão localizado (indivíduos controle ). Os sujeitos do University of Florida, Gainesville (SKP).
caso apresentavam inatividade diafragmática e foram submetidos à ventilação mecânica
por 18 a 69 horas; entre os controles, a inatividade diafragmática e a ventilação mecânica Envie solicitações de reimpressão ao Dr.
Levine em 1495 Wesleys Run, Gladwyne, PA
foram limitadas a 2 a 3 horas. Realizamos estudos histológicos, bioquímicos e de expressão 19035, ou em sdlevine@mail.med.upenn.edu.
gênica nesses espécimes.
N Engl J Med 2008;358:1327-35.
Copyright © 2008 Sociedade Médica de Massachusetts.
Resultados

Em comparação com amostras de biópsia de diafragma de controles, as amostras de

indivíduos do caso mostraram áreas transversais diminuídas de fibras de contração lenta e
rápida de 57% (P = 0,001) e 53% (P = 0,01), respectivamente, diminuição da glutationa
concentração de 23% (P = 0,01), aumento da expressão de caspase-3 ativa de 100% (P =
0,05), uma proporção 200% maior de transcritos de RNA mensageiro (mRNA) de atrogina-1
para MBD4 (um gene de manutenção) (P = 0,002), e uma razão 590% maior de transcritos
de mRNA de MuRF-1 para MBD4 (P = 0,001).

Conclusões

A combinação de 18 a 69 horas de inatividade diafragmática completa e ventilação

mecânica resulta em atrofia acentuada das miofibras do diafragma humano.
Esses achados são consistentes com o aumento da proteólise diafragmática durante a
atividade.

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gen e armazenado a -80°C até ser usado. As amostras dos

componente da medicina intensiva moderna,
Ventilação mecânica é um criti
mas o processo de descontinuação da
ventilação mecânica pode ser difícil.1,2
Estudos laboratoriais mostraram que a combinação de
inatividade diafragmática e ventilação mecânica por
períodos prolongados (mais de 18 horas) está associada à
atrofia de miofibras no diafragma de ratos.3-5 Nossa
hipótese é que alterações semelhantes ocorrem no
diafragma humano e que A atrofia por desuso das miofibras
do diafragma humano pode ser um dos principais
contribuintes para os problemas de desmame que ocorrem
em alguns de nossos pacientes.
Avaliamos os diafragmas de doadores de órgãos em
morte encefálica, que apresentam músculo respiratório em
atividade e são submetidos à ventilação mecânica por
períodos prolongados, para determinar se ocorre atrofia do
diafragma por desuso em humanos ventilados. Comparamos Medidas
espécimes de biópsia intraoperatória obtidos dos diafragmas Realizamos medições histológicas, bioquímicas e de
costais de 14 doadores de órgãos em morte cerebral antes
da colheita (casos) e os comparamos com espécimes de
biópsia intraoperatória obtidos dos diafragmas de 8
pacientes submetidos à cirurgia para lesões benignas ou
estágio 1 câncer de pulmão (indivíduos controle). Os
indivíduos do caso com inatividade diafragmática foram
submetidos à ventilação mecânica por 18 a 69 horas,
enquanto nos indivíduos controle, a combinação de
inatividade do diafragma e ventilação mecânica foi limitada
a 2 a 3 horas.
Métodos
assuntos
Nosso protocolo para assuntos de caso foi aprovado pelo
Gift of Life Donor Program (http://www.doadores1.org), e
nosso protocolo para assuntos de controle foi aprovado
pelo conselho de revisão institucional da Universidade da
Pensilvânia; os protocolos aparecem no Apêndice
Suplementar, disponível com o texto completo deste artigo
em www.nejm.org.
Todas as amostras de biópsia foram obtidas com
consentimento informado por escrito apropriado.
Biópsias
Amostras de biópsia de espessura total (cerca de 20 a 24
mm por 6 a 8 mm de tamanho) foram obtidas da mesma
região do diafragma costal anterior direito em todos os
casos e controles, congelados em isopentano após 3 a 5
minutos para equilíbrio do comprimento , e então transferido específicos para os fragmentos de 32 e 17 kD. Nós usamos
para nitro líquido
casos foram obtidas antes da parada circulatória ou
remoção de quaisquer órgãos, e as amostras dos controles
foram obtidas durante a cirurgia para suas lesões
pulmonares. Além disso, para determinar se nossa hipótese
em relação à fibrose se limitava ao diafragma ou aos
músculos respiratórios primários, obtivemos espécimes do
músculo peitoral maior ao nível do terceiro interespaço em
seis indivíduos de cada grupo.
(Esses indivíduos foram os únicos para os quais foi obtido
o consentimento apropriado para essas biópsias.) Para
evitar trauma cirúrgico nesse músculo superficial, esses
espécimes foram obtidos imediatamente após a incisão na
pele e processados da mesma maneira que os espécimes
do diafragma.
expressão gênica em espécimes de diafragma. Apenas
os dados histológicos foram obtidos dos espécimes peitorais.
Medimos as proporções do tipo de fibra, áreas de
seção transversal do tipo de fibra e frações de área para
caracterizar a atrofia da fibra em espécimes de biópsia de
diafragma. Também medimos as concentrações de
glutationa, caspase-3 ativa e procaspase-3.
Análises de concentração de glutationa foram usadas para
avaliar a presença de estresse oxidativo6; usamos
caspase-3 ativa e procaspase-3 como indicadores da
atividade da caspase. A caspase ativa é conhecida por
dissociar proteínas da rede miofibrilar,7
que é um passo crítico na proteólise muscular.
Avaliamos quantitativamente o número de transcritos
de RNA mensageiro (mRNA) para atrogina-1 e MuRF-1 em
relação ao MBD4, um gene de manutenção, usando reação
em cadeia da polimerase com transcriptase reversa em
tempo real.8 Atrogina-1 e MuRF-1 são ubiq uitin ligases
que são componentes-chave da via ubiquitina-proteassoma
para proteólise.7,9
Os estudos histológicos foram realizados usando
métodos imuno-histológicos previamente descritos,10
e um mínimo de 400 fibras foram estudados em cada
espécime. Os estudos bioquímicos e de expressão gênica
foram realizados em triplicata em cada espécime. A
glutationa foi medida usando um kit de ensaio de reciclagem
de enzimas (kit de ensaio de glutationa, Cayman Chemicals).
As medidas de caspase foram realizadas usando
eletroforese em gel de dodecil sulfato de sódio-poliacrilamida,
seguida de imunoblotting com anticorpos monoclonais
o

1328 n inglês j med 358;13 www.nejm.org 27 de março de 2008

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Diafragma Desuso e Ventilação Mecânica

método de curva padrão relativa para calcular o nível de
expressão gênica em cada uma de nossas amostras de
diafragma.8 Detalhes completos para todos os métodos
estão disponíveis no Apêndice Suplementar.
Estatisticas
Médias (±DP) e medianas são apresentadas para todos os
dados contínuos. Variáveis demográficas, histológicas,
bioquímicas e de expressão gênica foram comparadas
entre os grupos caso e controle usando testes t para dados
contínuos distribuídos normalmente, testes de Mann-
Whitney para dados não distribuídos normalmente e testes
exatos de Fisher para variáveis categóricas.11, 12
as áreas das fibras de contração lenta e rápida foram
2025±745 e 1871±589 µm2, respectivamente, enquanto
que nos espécimes controle essas áreas de seção
transversal foram 4725±1547 e 3949±1805 µm2,
respectivamente. Portanto, nos corpos de prova, a área da
seção transversal das fibras de contração lenta diminuiu
57% (P = 0,001) em comparação com os valores de
controle, e a área da seção transversal das fibras de
contração rápida diminuiu 53% (P = 0,01) (Fig. . 2A). Os
espécimes de caso e controle não diferiram em relação às
proporções numéricas ou frações de área de fibras de
contração lenta e de contração rápida (Fig. 2B e 2C).
Além disso, em um subgrupo pareado por idade de cinco
casos e cinco indivíduos de controle, as áreas transversais
das fibras de contração lenta e rápida não diferiram

Resultados estatisticamente daquelas dos grupos completos; neste

Caracterização da Coorte Experimental
As informações demográficas, o motivo da inclusão no
estudo e o histórico médico dos casos e controles estão
resumidos na Tabela 1; configurações do ventilador,
medições de gases sanguíneos arteriais e sinais vitais
estão resumidos na Tabela 2.
Os dados clínicos para cada um dos casos são apresentados A concentração total de glutationa em espécimes de
no Apêndice Suplementar na Tabela S1; As tabelas S2 e
S3 contêm dados histológicos para casos e controles; e a
Tabela S4 contém medições laboratoriais usuais. Os
sujeitos do caso eram mais jovens do que os sujeitos
controle (idade média, 35±16 anos vs. 57±18; P=0,008). Os
dois grupos não diferiram em relação às proporções de
homens e mulheres ou ao índice de massa corporal. Após
a morte encefálica, os diafragmas dos sujeitos do caso
ficaram ativos por 18 a 69 horas, enquanto a inatividade
nos diafragmas dos sujeitos do controle foi limitada a 2 a 3
horas; o tempo médio de inatividade para os diafragmas
dos indivíduos do caso foi consideravelmente maior — mais
de 10 vezes o dos diafragmas dos indivíduos do controle
(2,4±0,5 vs. 34±16, P<0,001).
relação aos controles (P = 0,05). Além disso, a Figura 3C
Análise de Espécimes de Biópsia de Diafragma
Histologia
Uma comparação das Figuras 1A e 1B indica que as fibras
nas amostras de biópsia de diafragma de indivíduos de
caso eram consideravelmente menores do que aquelas de
indivíduos de controle. As Figuras 1C, 1D, 1E e 1F mostram
que tanto as fibras de contração lenta quanto as de
contração rápida nos espécimes do caso foram afetadas
pela rophy. É importante ressaltar que todos os painéis da
Figura 1 indicam que a atrofia das fibras em casos de
espécimes não foi acompanhada por um infiltrado de células inflamatórias.
ligases de interesse), uma vez que sua expressão nas
No caso de espécimes, a seção transversal média
subgrupo, as fibras de contração lenta e rápida nos
espécimes apresentaram reduções médias nas áreas de
seção transversal de 39% (P = 0,004) e 41% (P = 0,02),
respectivamente, em comparação com os controles.
Bioquímica
biópsia de diafragma de indivíduos de casos foi de
1,03±0,17 mM, enquanto que em espécimes de controle foi
de 1,35±0,21 mM; portanto, as amostras de casos exibiram
uma diminuição de 23% (P = 0,01) em relação ao observado
nos controles (Fig. 3A). Figuras 3B e 3C
mostram immunoblots e uma comparação quantitativa de
espécimes de caso e controle em relação à expressão do
fragmento de caspase-3 ativo de 17 kD e do fragmento de
procaspase inativo de 32 kD. A Figura 3C mostra que a
caspase-3 ativa nos casos teve um valor de 1,52±1,15
unidades de densidade óptica, enquanto que nos controles
teve um valor de 0,66±0,45 unidades de densidade óptica;
portanto, os espécimes de biópsia de diafragma de
indivíduos do caso mostraram um aumento de 154% em
mostra que a pro caspase em espécimes de caso mediu
0,72±0,40 unidade de densidade óptica, enquanto que em
espécimes de controle foi 1,13±0,51 unidades de densidade
óptica; este valor mais alto de procaspase nas amostras
controle aproximou-se, mas não atingiu significância
estatística (P=0,07).
Expressão genetica
A expressão de MBD4 foi usada para normalizar o número
de transcritos de atrogina-1 e MuRF-1 (as duas ubiquitina
amostras de biópsia de diafragma

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Tabela 1. Resumo das características demográficas, motivo da cirurgia e histórico médico para indivíduos de controle e caso.*

Sujeito Motivo da cirurgia ou causa da

Não. Idade (ano) Sexo IMC morte cerebral Histórico médico relevante

Assuntos de controle

1 79 M 31 Adenocarcinoma de pulmão estágio 1A Carcinoma de próstata, não fumante, agricultor

2 64 M 36 Adenocarcinoma de pulmão estágio 1A Doença arterial periférica, artrite reumatóide,

tensão, doença arterial coronariana, fumava 90 maços/ano

3 55 F 23 Tumor gorduroso benigno estágio 1A Hipercolesterolemia, osteoartrite, fumante 10 maços/ano

4 76 M 27 Adenocarcinoma de pulmão estágio 1A Doença da artéria coronária com história de infarto do miocárdio, degeneração macular,
carcinoma de próstata (radioterapia, 1999), cirurgia de
revascularização do miocárdio (1988), fumante de cachimbo
(abandonou há 30 anos)

5 58 F 30 Tumor carcinoide estágio 1 Hipercolesterolemia, hiperparatireoidismo primário, cálculos renais,

fumado 40 maços/ano

6 25 F 27 Ganglioneuroma Cálculos biliares, não fumante

7 54 F 23 Ganglioneuroma Glaucoma, alergias sazonais, não fumante

8 41 F 26 Hamartoma Hérnia de disco lombar, sangramento uterino disfuncional, fumou

24 maços/ano (parou há 2 anos)

Assuntos do caso

1 18 F 24 Acidente com veículo motorizado Nenhum

2 21 F 29 overdose de drogas Abuso de drogas

3 18 M 25 tiro na cabeça Nenhum

4 19 M 24 Parada respiratória secundária a convulsão Distúrbio convulsivo com marcapasso implantado

5 49 M 24 Acidente de veículo motorizado Hipertensão, úlcera péptica, depressão, hipogonadismo, fumante

6 33 F 44 Overdose de drogas Abuso de drogas e álcool etílico, metronidazol e

ceftriaxona para vaginite

7 25 F 21 acidente automobilístico Grávida

8 50 M 21 Curso Hipertensão, abuso de álcool etílico, fumava 30 maços/ano

9 23 M 20 Acidente de veículo motorizado Hipertensão, abuso de álcool etílico, abuso de maconha

10 53 F 45 Curso Hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, doença do refluxo

gastroesofágico, fibrilação atrial (novo início)

11 45 M 32 Curso Hipertensão, abuso de álcool etílico, abuso de drogas

12 26 M 28 Parada cardíaca Distúrbio convulsivo

13 56 F 26 Curso Fumado 80 maços/ano

14 58 F 36 Curso Hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica, hipotireoidismo,

transtorno esquizoafetivo, transtorno bipolar, fumante 25 maços/
ano, obesidade, prescrição de corticosteróide oral

* Todos os controles apresentaram valores normais para espirometria. O IMC denota o índice de massa corporal (definido como o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da
altura em metros).

de casos e controles não diferiram (dados não
mostrados). As amostras de controle continham 72±19
unidades de cópias normalizadas arbitrárias (ANCU) de
atro gin-1, enquanto as amostras de casos continham
216±67 ANCU. Além disso, as amostras de controle
continham 128 ± 51 ANCU de MuRF-1, enquanto os casos 4).
específicos
os homens continham 885±294 ANCU. Portanto, os
espécimes de caso mostraram 3,0 vezes mais expressão
de transcritos de mRNA de atrogina-1 (P = 0,002) e 6,9
vezes mais expressão de transcritos de mRNA de
MuRF-1 (P = 0,001) como espécimes de controle (Fig.

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Tabela 2. Resumo das Configurações do Ventilador, Medições de Gases no Sangue Arterial e Sinais Vitais para Indivíduos Controle e Caso.*

Assuntos de controle Assuntos do caso

Medição (N=8) (N=14) Valor P

Configurações do ventilador e medições relacionadas

Volume corrente (ml/kg de peso corporal) 7,5±1,3 8,0±2,0 0,47

Frequência de ventilação (respirações/min) 11±1,7 14±3,0 0,02

PEEP (cm H2O) 0,0±0,0 6,0±1,0 <0,001

— 52±0,11 —
FiO2 (%)
99±2,0 — —
SaO2 (%)
— 147±88 —
PaO2 (mm H2O)
31±3,8 — —
PetCO2 (mm Hg)
— 34±6,0 —
PaCO2 (mm Hg)
— 7,39±0,05 —
pH arterial (unidades)
— 412±167 —
PaO2/FiO2†

Sinais vitais

Pressão sistólica (mm Hg) 115±10 125±20 0,20

Pressão diastólica (mm Hg) 62±6,0 70±10 0,08

Frequência cardíaca (batidas/min) 72±9,0 105±18 <0,001

Temperatura corporal (°C) 35,7±0,3 36,4±1,1 0,06

* Os valores mais-menos são médias ±SD. FiO2 denota concentração fracionada de oxigênio inspirado, pressão arterial de dióxido de carbono
PaCO2 , pressão arterial de oxigênio PaO2, pressão expiratória final positiva de PEEP, pressão expiratória final de dióxido de carbono PetCO2
e saturação de oxigênio arterial SaO2.
† Essas medidas foram feitas com FiO2 de 1,0.

Histologia do Peitoral Maior – Biópsia o diafragma. A inatividade muscular é conhecida

Amostras
por afetar o estresse oxidativo e aumentar os
cálculos citosólicos. major no caso de indivíduos foram 3084±796 do
dissociação passos) que causam
e 2933±1343 µm2,aumento da
respectivamente,
enquanto a rede miofibrilar, o passo inicial crítico em áreas
na conde seção transversal
proteólise.7, dessesdetipos
16 Em casos de fibra a
indivíduos,
diminuição nas amostras de trol foi de 3325±1256 e 3418±1281
é con µm2,concentração diafragmática
respectivamente. de glutationa
Esses dados mostram
que a resistência ao estresse oxidativo,6,17 e os aumentos de fibras
caspase-3 ativatorais de casos
sugerem e controles
um aumento em de
na taxa
não diferir em relação à área de seção transversal detreliça.16
liberação de proteína da membrana miofibrilar.

qualquer tipo de fibra (veja a Fig. S1 no Apêndice
Suplementar). Da mesma forma, esses espécimes
de caso e controle não diferiram em relação à
proporção numérica ou frações de área das fibras
de contração lenta e rápida (Tabela S7 no Apêndice
Suplementar).
Discussão
ubiqui Em nossos casos, a combinação de 18 a 69 enzimas
MuRF-1), e o reconhecimento de ventilação específica
contração lenta e rápida de seguido pela liberação de ubiquitina resíduos e graus
Após a liberação da rede, a principal via de
proteólise para proteínas musculares é a via ubiqui-
estanho-proteassoma, que consiste nas seguintes
etapas sequenciais: ativação do cofator de proteína
pequena ubiquitina (76 resíduos de aminoácidos),
formação da cadeia de ubiquitina ativada porções
catalisadas por enzimas ubiquitina-conju gase
específicas (ou seja, enzimas E2), ligação de
cadeias de ubiquitina a proteínas específicas por
horas deestanho-ligase
inatividade e (ou seja, enzimas
mecânica E3 como
de atrogina-1 e
foi proteassoma
pelo associado a cadeias
26S, phyatro
deicambas
ubiquitina-proteína
as fibras de

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Caso Ao controle Caso (N=14) Controle (N=8)

UMA B UMA

6000

Tamanho da fibra
5000

4000

50 µm 50 µm
3000
P=0,001
transversal
seção
(µm2)
fibra
Área
da
de

P=0,01
C D
2000

Miosina lenta 1000

Corrente pesada

0
50 µm 50 µm Fibras de contração lenta Fibras de contração rápida

E F B
100

Miosina Rápida
Corrente pesada
80

50 µm 50 µm
60 P=0,14
Proporção
Fibra
(%)
de

P=0,11
Figura 1. Comparação de espécimes de biópsia de diafragma de caso representativo e controle em
Levine 1º 40
da fibra.AUTOR:
relação ao tamanhoICM RETOMAR

2º
REG FIGURA: 1 de 4
F e rápida nos corpos de prova (painéis A, C e E) são menores do que aquelas
As fibras de contração lenta
3º
20
CASO (painéis B, D e F).
nos diafragmas de controle Revisado

O email
Linha 4-C
Os painéis A e B (hematoxilina e eosina)
ARTISTA: ts mostram que nem o TAMANHO inflamatório
H/T H/T
Enonestá presente em espécimes caso ou controle. 0
infiltrado nem necrose Combinação
As seções 22p3 Fibras de contração lenta Fibras de contração rápida
nos Painéis C e D foram pré-incubados com o anticorpo NOQ7.5.4D,10,13 que AUTOR, OBSERVE:

é específico para a cadeia pesada de miosina lenta, enquanto as seções na Figura dos Painéis C
E foram redesenhadas e o tipo foi redefinido.
e F foram pré-incubados com o anticorpo MY-32,10,14 que reage com todos Verifique cuidadosamente.
100
cadeias pesadas de miosina rápida. Além disso, em cada seção, todas as fibras são delineadas por um
anticorpo reativo à laminina.10,15
35813 Em cada uma das seções, as fibras reagem
QUESTÃO: 27-03-08
TRABALHO:

que agem com o anticorpo aparecem em vermelho-alaranjado, enquanto as fibras que não reagem com 80
o anticorpo aparecem em preto. Nos painéis C, D, E e F, uma fibra de contração lenta representativa é
indicada por um círculo aberto e uma fibra de contração rápida por um círculo aberto. 60 P=0,56
Fração
fibra
área
(%)
de

quadrado. P=0,51

40

radação de proteínas a pequenos peptídeos (8 a 11

resíduos de aminoácidos) pelo núcleo catalítico 20S do 20

proteassoma.18 Em condições caracterizadas pela

0
degradação da proteína muscular, há uma regulação Fibras de contração lenta Fibras de contração rápida

positiva dos mRNAs que codificam atrogina-1 e

Figura 2. Comparações de Grupo de Caso e Controle
MuRF-118, 19; portanto, os aumentos marcados nessas
AUTOR: Levine RETOMAR 1º
ICM
Espécimes de biópsia de diafragma em relação a 2 de 4
transcrições observados nas amostras de biópsia de FIGURA: 2º
Características
REG F Histológicas.
3º
diafragma de indivíduos de casos são consistentes com TantoCASO
as fibras de contração lenta quanto as fibras de contração rápida em
Revisado
o aumento da proteólise. O email
Linha 4-C
os espécimes do caso são
ARTISTA: ts sensivelmente menores do que aqueles
TAMANHO

Como nossos dados são histológicos ou bioquímicos, H/T H/T

nas amostras de controle (Painel A). No entanto, o caso Combo16p6
Enon

podemos apenas especular sobre o significado funcional
de nossos achados. Um relatório voltou a enfatizar20
a ideia de que o desmame dos pacientes dos ventiladores
está intimamente ligado à geração de força do diafragma
e amostras de controle não diferem em relação ao AUTOR,
OBSERVE:
proporções de fibras de contração lenta e rápida (painel B), a figura
foi redesenhada e o tipo foi redefinido.
nem diferem em relação às frações cuidadosamente.
verifique de área de lentidão Por favor,
e fibras de contração rápida (Painel C) (ou seja, a proporção da área da
35813
seção transversal da fibra do diafragma contabilizada por JOB: 27-03-08
QUESTÃO:

(geralmente avaliada clinicamente como pressão tipos de fibra de contração lenta ou rápida).

transdiafragmática). A questão torna-se então como mea

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Diafragma Desuso e Ventilação Mecânica

UMA
1200
1,6 Caso (N=6) Controle (N=6)
P=0,01

900
1.2 P=0,01

relação
MBD4
Em
ao

600
transcrições
Proporção
mRNA
de

Glutationa
(mM)
Total
0,8

300 P=0,002
0,4

0
0 Atrogina-1:MBD4 MuRF-1:MBD4
Caso Ao controle

(N=11) (N=5) Figura 4. Comparações de grupo de espécimes de biópsia

de diafragmaAUTOR: Levine em relação à expressão
de caso e controle RETOMARde 1º
ICM
B mRNA FIGURA: 4e de
para atrogina-1 4
MuRF-1 2º
normalizados para um gene de
REG F
Molecular 3º
manutenção.
CASO Revisado
Controle de peso Caso
4-C Linha
As amostras
O email de caso têm cerca de três vezes a razão H/T TAMANHO
37 ARTISTA: ts
Procaspase-3 atrogina-1 para MBD4 (um gene de manutenção) H/TmRNA tran16p6
Combo
Enon
scripts e cerca de sete vezes a proporção de MuRF-1 para AUTHOR,
25 Transcritos de mRNA OBSERVE:
MBD4 em comparação com o controle A
figura foi redesenhada e o tipo foi redefinido.
20 espécimes.
Caspase-3 ativa Por favor, verifique cuidadosamente.

TRABALHO:
35813 QUESTÃO: 27-03-08
C
Certificações de atrofia de fibra em nossos casos
Caso (N=8) Controle (N=5)
P=0,05
referem-se à geração de força. Se os achados em
2,0
nossas amostras ocorressem em todo o diafragma, o
grau de atrofia observado poderia prever uma
1,5 diminuição de aproximadamente 55% na pressão
transdiafragmática (ou seja, para 45% dos valores de controle).
Fragmentos
Caspase-3
(OD)
de

1,0 P=0,07
Portanto, acreditamos que a atrofia das fibras da
magnitude observada em amostras de casos pode ter
significado clínico.
0,5
Existem limitações em nosso estudo.
Reconhecemos que as diminuições na área da seção
0,0 transversal da fibra – observadas nas amostras de
32 kD 17 kD Ativo
Procaspase-3 Caspase-3
biópsia de diafragma de casos – podem ser explicadas
por aumentos artificiais no comprimento médio do
Figura 3. Comparações de grupo de espécimes de biópsia de sarcômero devido à fixação inadequada ou reduções
diafragma de caso e controle com relação à medida
AUTOR: Levine RETOMAR 1º
funcionais reais no volume médio da fibra. Para
mentos
ICM de Glutationa, Caspase Ativa e Procaspase.
FIGURA: 3 de 4 2º distinguir entre essas possibilidades, usamos cortes
REG F
A concentração total de glutationa é menor em casos específicos 3º
longitudinais e transversais de amostras de casos e
mensCASO Revisado
do que em amostras de controle (Painel A). Imunotransferências
Linha 4-C determinamos um comprimento médio de sarcômero
O email TAMANHO
representativas de dois casos
ARTISTA: ts e dois espécimes de controle H/T
H/T de 2,0±0,2 µm para fibras de contração lenta e rápida.
Enon
(Painel B) indicam que esses espécimes de caso
Combinação mostram maior 16p6
expressão
de proteína de caspase-3 ativa de 17 kD e AUTOR, OBSERVE: Esse valor é muito semelhante ao observado para as
expressão proteica ligeiramente inferior da procaspase-3 de 32 kD.
A figura foi redesenhada e o tipo foi redefinido. fibras do diafragma dos indivíduos controle.21 Com
As comparações de grupo verifique
no Painel cuidadosamente.
C mostram que o ótimo Por favor,
base nessas observações, concluímos que a diminuição
A expressão de caspase-3 ativa de 17 kD em amostras de casos é
da área da seção transversal das fibras do diafragma
JOB: 27-03-08
QUESTÃO:
estatisticamente significativa. Em contraste, os dez 35813
a tendência para uma expressão mais baixa de procaspase-3 de 32 dos indivíduos do caso pode ser atribuída inteiramente
kD em amostras caso não seja estatisticamente significativa. OD de à atrofia.
notas de densidade óptica.
Outra limitação é que os sujeitos do nosso caso
eram mais jovens do que os sujeitos do controle. Embora

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o método preferido para analisar esse tipo de dados é
um delineamento de pares pareados,11 faltou um
número suficiente de sujeitos para permitir a
correspondência tanto para idade quanto para sexo. Os
resultados de nosso estudo anterior22 , bem como os
dados atuais, sugerem fortemente que o sexo não é um
determinante da área de seção transversal nas fibras
do diafragma. Portanto, uma vez que não encontramos
diferenças estatisticamente significativas na área
transversal entre os grupos pareados por idade (5
indivíduos) e casos completos (14 indivíduos),
raciocinamos que a diferença de idade entre os
indivíduos caso e controle não leva em conta a rofia de fibras
Existem outras causas possíveis de atrofia nas
fibras do diafragma dos casos. Uma ou mais das
seguintes condições podem ter desempenhado algum
papel na eliciação da atrofia: síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS) ou sepse,23 barotraum-
volutrauma,24 morte cerebral25 ou substâncias
humorais não medidas. Os conceitos atuais sugerem
que a atrofia do diafragma associada a SIRS, sepse ou
barotrauma-volutrauma deve estar associada a um
infiltrado de células inflamatórias ou aumento de
citocinas pró-inflamatórias. Nenhum desses achados,
no entanto, foi evidente nas fibras do diafragma dos
casos (Fig. 1A e Tabela S5 no Apêndice Suplementar).
Para avaliar a possibilidade de que substâncias
humorais não citocinas ou outros fatores associados à
morte encefálica sejam responsáveis pela atrofia das
fibras do diafragma, comparamos amostras de biópsia
do músculo peitoral maior de seis casos e seis controles.
Os espécimes dos dois grupos não diferiram em relação
à área da seção transversal das fibras de contração
lenta ou rápida (Fig. S1 no Apêndice Suplementar).
Essas observações sugerem que nem a morte
encefálica nem os fatores humorais não medidos
desempenharam um papel na efetivação da atrofia das
fibras nos diafragmas dos pacientes.
Existem fatores que afetam a atrofia das fibras em
estados de desuso que podem influenciar nossos
resultados. Nossos dados não elucidam as relações
complexas entre as condições presentes nos diafragmas
dos casos – inatividade, nível de atividade do
motoneurônio frênico, comprimentos dos músculos do
diafragma e talvez fatores adicionais – e a atrofia
acentuada das fibras de contração lenta e rápida. nos
diafragmas. A literatura ortopédica indica que os
músculos dos membros que são usados com frequência
apresentam sensivelmente mais atrofia das fibras
associadas à inatividade do que os músculos usados com menos frequên
Comodiafragmáticas
o diafragma de
está
casos.
ativo na maioria das pessoas
24 horas por dia, pode-se esperar que ele mostre uma
taxa maior de atrofia do que os músculos dos membros
que são inativos por intervenções como lesão da
medula espinhal,27 microgravidade28 ou repouso no leito.29
Em resumo, nosso estudo indica que a combinação
de 18 a 69 horas de inatividade do diafragma e
ventilação mecânica está associada à atrofia acentuada
das fibras de contração lenta e rápida no diafragma
humano. Uma vez que nossas observações sugerem
fortemente que o aumento da proteólise é responsável
pela atrofia das fibras observada nas amostras de
biópsia de diafragma de casos, especulamos que
bloquear ou atenuar as vias proteolíticas do diafragma
em pacientes em ventilação mecânica pode mitigar os
problemas de desmame que ocorrem em alguns casos.
pacientes.
Apoiado por uma bolsa (R01-HL-078834) do Instituto Nacional do Coração,
Pulmão e Sangue (para o Dr. Levine) e uma bolsa do Programa de Revisão
de Mérito do Departamento de Assuntos de Veteranos (para o Dr. Shrager).
Nenhum potencial conflito de interesse relevante para este artigo foi
relatado.
Agradecemos aos sujeitos de controle e às famílias dos sujeitos do caso
por fornecerem consentimento para biópsias, aos coordenadores de
transplantes da Gift of Life (especialmente Chris Hainsworth e Chris Walsh)
por apresentar nossa necessidade de biópsias de pesquisa de maneira
compassiva e compreensível às famílias enlutadas dos nossos casos, e os
Drs. Greg Lipschick, Gerald Supinski, Michael Reid, Clara Franzini-Armstrong,
Peter McCombs, Clyde F. Barker, Alfred P. Fishman, Peter T. Macklem, Joel
D. Cooper e Sean Levine por sua ajuda na conclusão deste trabalho.

Referências

1. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al.
Comparação de quatro métodos de desmame de
pacientes da ventilação mecânica.
N Engl J Med 1995;332:345-50.
2. MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S,
Scheinhorn D, Christopher K, Muldoon S.
Manejo de pacientes que necessitam de ventilação
mecânica prolongada: relato de uma conferência
de consenso NAMDRC. Baú 2005;128:3937-54.
3. Shanely RA, Zergeroglu MA, Lennon SL, et
al. A atrofia diafragmática induzida pela ventilação
mecânica está associada a
lesão oxidativa e aumento da atividade proteolítica.
Am J Respir Crit Care Med 2002;
166:1369-74.
4. Vassilakopoulos T, Petrof BJ. Disfunção
diafragmática induzida por Ventila Tor.
Am J Respir Crit Care Med 2004;169:336-
41.
5. Gayan-Ramirez G, Testelmans D, Maes K, et
al. A respiração espontânea intermitente protege o
diafragma do rato dos efeitos da ventilação
mecânica. Crit Care Med 2005;33:2804-9.
6. Falk DJ, Deruisseau KC, Van Gamme
ren DL, Deering MA, Kavazis AN, Powers SK. A
ventilação mecânica promove alterações do estado
redox do diafragma.
J Appl Physiol 2006;101:1017-24.
7. Powers SK, Kavazis AN, DeRuisseau KC.
Mecanismos de atrofia muscular por desuso: papel
do estresse oxidativo. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol 2005;288:
R337-R344.
8. Larionov A, Krause A, Miller W.
Um método baseado em curva padrão para
processamento de dados de PCR em tempo real
relativo. BMC Bioinformática 2005;6:62.

1334 n inglês j med 358;13 www.nejm.org 27 de março de 2008

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Diafragma Desuso e Ventilação Mecânica

Reid MB. Resposta da ubiquitina 9.
via proteassoma para mudanças na atividade
muscular. Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol 2005;288:R1423-R1431.
Levine S, Nguyen T, Friscia M, et al. 10.
Remodelação do músculo intercostal paraesternal
na doença pulmonar obstrutiva crônica grave. J
Appl Physiol 2006;101:1297-
302.
Dawson B, Trapp R. Básico e clínico 11.
bioestatística. 4ª edição. Nova York: McGraw
Hill, 2004.
Conover W. Prática não paramétrica 12.
Estatisticas. Nova York: John Wiley, 1999.
13. Narusawa M, Fitzsimons RB, Izumo S, Nadal-
Ginard B, Rubinstein NA, Kelly AM. Miosina lenta
no desenvolvimento do músculo esquelético de
rato. J Cell Biol 1987; 104:447-59.
Naumann K, Pette D. Efeitos de 14.
estimulação crônica com diferentes padrões de
pulso na expressão de isoformas de miosin em
culturas de miotubos de ratos. Diferenciação
1994;55:203-11.
Vater R, Cullen MJ, Harris JB. O ex 15.
pressão de vimentina em células satélites de
músculo esquelético em regeneração in vivo.
Histochem J 1994;26:916-28.
Du J, Wang X, Miereles C, et ai. Ato 16.
A ativação da caspase-3 é um passo inicial que
desencadeia a proteólise muscular acelerada em
condições catabólicas. J Clin Invest 2004;
113:115-23.
17. Lawler JM, Powers SK. Estresse oxidativo,
status antioxidante e o diafragma em contração.
Can J Appl Physiol 1998; 23:23-55.
Mitch WE, Goldberg AL. Mecanismos 18.
de perda muscular: o papel da via ubiqui
estanho-proteassoma. N Engl J Med
1996;335:1897-905.
Sacheck JM, Hyatt JP, Raffaello A, et al. 19.
O desuso rápido e a atrofia por desnervação
envolvem alterações transcricionais semelhantes
às da perda de massa muscular durante doenças
sistêmicas. FASEB J 2007;21:140-55.
Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, et al. 20.
A falha no desmame é causada por fadiga de
baixa frequência do diafragma? Am J Respir Crit
Care Med 2003;167:120-7.
Moore AJ, Stubbings A, Swallow EB, 21.
et ai. Propriedades passivas do diafragma na
DPOC. J Appl Physiol 2006;101:1400-5.
Levine S, Nguyen T, Kaiser LR, et al. 22.
Remodelação do diafragma humano associada
à doença pulmonar obstrutiva crônica: implicações
clínicas. Am J Respir Crit Care Med
2003;168:706-13.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Def 23.
iniciações para sepse e falência de órgãos e
diretrizes para o uso de terapias inovadoras na
sepse. Peito 1992;101:1644-55.
Belperio JA, Keane MP, Lynch JP III, 24.
Strieter RM. O papel das citocinas durante a
patogênese da lesão pulmonar associada e
induzida pela ventilação mecânica. Semin Respir
Crit Care Med 2006;27:350-64.
Amado JA, Lopez-Espadas F, Vazquez 25.
Barquero A, et ai. Níveis sanguíneos de citocinas
em pacientes com morte cerebral: relação com
hormônios circulantes e reagentes de fase
aguda. Metabolism 1995;44:812-6.
Hudson NJ, Franklin CE. Manutenção 26.
massa muscular durante o desuso prolongado:
rãs es tivando como espécie modelo. J Exp Biol
2002; 205:2297-303.
Castro MJ, Apple DF Jr, Staron RS, 27.
Campos GE, Dudley GA. Influência da lesão
medular completa no músculo esquelético dentro
de 6 meses após a lesão. J Appl Physiol
1999;86:350-8.
Adams GR, Caiozzo VJ, Baldwin KM. 28.
Despesagem do músculo esquelético: voos
espaciais e modelos terrestres. J Appl Physiol
2003;95:2185-201.
Ohira Y, Yoshinaga T, Nonaka I, et al. 29.
Respostas histoquímicas das fibras do músculo
sóleo humano ao repouso no leito de longo prazo
com ou sem contramedidas. Jpn J Physiol 2000;
50:41-7.
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bolsista editorial de revista

O escritório editorial da revista convida pessoas em qualquer
estágio de treinamento para inscrições para uma bolsa de pesquisa de
um ano com início em julho de 2009. O bolsista editorial trabalhará em
projetos da Revista e participará das atividades editoriais cotidianas da
Revista , mas espera-se que, além disso, tenha seus próprios projetos
independentes. Favor enviar curriculum vitae e interesses de pesquisa
para o Editor-in-Chief, 10 Shattuck St., Boston, MA 02115 (fax,
617-739-9864), até 30 de setembro de 2008.

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