Protocolo Estudo - Icea Urgencia Emergencia

3
I – Apresentação
Protocolo para o serviço de cirurgia em Urgência e Emergência na
cidade de Manaus – AM, para a empresa ICEA (Instituto de Cirurgia do
Estado do Amazonas).
Idealizado pelo Dr. José Marques do Prado Filho, esse guia é uma
compilação dos serviços de Emergência e Urgência do Hospital Nijarda
Ca´Granda de Milão, descrito no livro Protocolo para atendimento Intra-
Hospitalar do Trauma Grave, lançado em 2018 pela Editora Elsevier Masson
com autoria de Osvaldo Chicra e Stephania Cimbassi e Tradução/Revisão
cientifica de Mario Pastore Neto do Hospital Risoleta Tolentino Neves –
FUNDEP-UFMG, Belo Horizonte, MG.
Também reúne os ensinamentos do livro ACERTO (Acelerando a
recuperação total pós-operatória), lançado em 2016, pela editora Rúbio Ltda,
editado por José Eduardo de Aguiar Nascimento e coeditado por Cervates
Caporossi e Alberto Bicudo Salomão.
Finalizou-se com a contribuição de 06 (seis) colaboradores locais
(sócios-cooperados) através de pesquisas bibliográficas, visando corroborar
os dados científicos, de forma a possibilitar um manejo satisfatório das
principais patologias e procedimentos realizados em nossos serviços de
cirurgia junto ao serviço público do Estado do Amazonas.
Projeto:
Dr. José Marques do Prado Filho – Diretor Administrativo/Financeiro
Dr. José Francisco dos Santos – Diretor-Presidente
Dr. Ricardo Silva de Morais – Diretor-Técnico
4
II – Colaboradores
 Bruno José da Costa Medeiros
 José Marques do Prado Filho
 Júlio Francisco Arce Flores
 Ricardo Silva de Morais
 Sandro Pinheiro Pessoa Coelho
 Tiago Magalhães Cardoso
5
III – Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................. 03
COLABORADORES............................................................................... 04
CAPÍTULO 01
Composição e acionamento da Equipe do Trauma
Algoritmo 1 Procedimento para ativação da equipe doe trauma....... 12
Algoritmo 2 Procedimento e percurso na sala de reanimação.......... 13
CAPÍTULO 02
Avaliação Primária e Reavaliação
Algoritmo 1 Controle das vias aéreas ............................................... 14
Algoritmo 2 Intubação traqueal.......................................................... 15
Algoritmo 3 Ventilação....................................................................... 16
Algoritmo 4 Avaliação da adequação da perfusão............................ 18
Algoritmo 5 Utilização de sangue e hemoderivados em caso de
hemorragia maciça ........................................................ 19
Algoritmo 6 Controle de coagulopatia na transfusão maciça............ 20
Algoritmo 7 Avaliação neurológica sumária....................................... 21
Algoritmo 8 Protocolo de exposição do
traumatizado................................................................... 22
CAPÍTULO 03
Avaliação Secundária
Algoritmo 1 Anamnese do paciente e mecanismo de trauma.......... 23
Algoritmo 2 Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica ...... 24
Algoritmo 3 Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica ...... 25
CAPÍTULO 04
Traumatismo cranioencefálico e facial
Algoritmo 1 Percurso do trauma grave com traumatismo craniano 27
Percurso do trauma grave com traumatismo craniano
Algoritmo 2 e instabilidade hemodinâmica no âmbito logístico 28
/organizativo favorável .................................................
Algoritmo 3 Traumatismo craniano moderado ............................... 29
Algoritmo 4 Traumatismo craniano grave........................................ 30
6
Algoritmo 5 Tratamento de traumatismo craniano grave com

aumento de PIC ........................................................... 31
Algoritmo 6 Trauma maxilofacial (TMF)........................................... 32
Algoritmo 7 Tratamento das lesões das partes moles da face........ 33
CAPÍTULO 05
Trauma Raquinedular
Algoritmo 1 Paciente avaliável clinicamente ................................... 35
Algoritmo 2 Paciente não avaliável clinicamente............................. 36
CAPÍTULO 06
Trauma de Tórax
Algoritmo 1 Lesão laringotraqueal alta............................................. 37
Algoritmo 2 Contusão pulmonar....................................................... 38
Algoritmo 3 Hemotórax.................................................................... 39
Algoritmo 4 Tamponamento cardíaco.............................................. 40
Algoritmo 5 Pneumotórax e lesão traqueobronquial........................ 41
Algoritmo 6 Contusão cardíaca........................................................ 42
Algoritmo 7 Ruptura do diafragma................................................... 43
Algoritmo 8 Ruptura da aorta torácica............................................. 44
CAPÍTULO 07
Trauma abdominal
Algoritmo 1 Avaliação geral do trauma abdominal......................... 46
Algoritmo 2 TNO na lesão traumática do fígado............................ 48
Algoritmo 3 Monitoramento no decorrer de TNO para lesão de
49
fígado..........................................................................
Algoritmo 4 Tratamento cirúrgico da lesão hepática ..................... 50
Algoritmo 5 Tratamento das lesões das vias biliares extra-
51
hepáticas.....................................................................
Algoritmo 6 Tratamento das lesões esplênicas.............................. 53
Algoritmo 7 TNO das lesões traumáticas do baço......................... 54
Algoritmo 8 Diagnóstico da lesão dudodeno-pancreática.............. 56
Algoritmo 9 Diagnóstico terapêutico das lesões de estômago e
58
de delgado..................................................................
Algoritmo 10 Diagnóstico terapêutico das lesões colorretais........... 60
Algoritmo 11 Diagnóstico da lesão renal.......................................... 62
Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente
Algoritmo 12
estável: TC realizada ................................................. 64
Algoritmo 13 Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente
instável: TC com contraste não realizada................... 65
Algoritmo 14 Trauma abdominal associado a trauma torácico
como hemotórax e instabilidade
hemodinâmica............................................................ 66
7
CAPÍTULO 08
Trauma de pelve
Algoritmo 1 Diagnóstico terapêutico nas lesões complexas da
pelve.......................................................................... 69
CAPÍTULO 09
Toracotomia de reanimação
Algoritmo 1 Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma
fechado predominantemente torácico........................... 70
Algoritmo 2 Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma
penetrante ................................................................... 71
CAPÍTULO 10
Trauma penetrante do crânio, cervical e de tronco
Algoritmo 1 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal,
torácico, tóraco-abdominal e instabilidade
hemodinâmica............................................................. 72
Algoritmo 2 Ferida penetrante do tronco com trajeto torácico,
torácico e estabilidade
hemodinâmica............................................................. 73
Algoritmo 3 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal e
estabilidade hemodinâmica......................................... 74
Algoritmo 4 Ferida penetrante do tronco com trajeto
transmediastinal.......................................................... 75
Algoritmo 5 Ferida penetrante cervical........................................... 76
Algoritmo 6 Ferida penetrante do crânio........................................ 77
Algoritmo 7 Ferida por arma de fogo na face................................. 78
CAPÍTULO 11
Trauma complexo das extremidades
Algoritmo 1 Trauma complexo de extremidades............................. 80
Algoritmo 2 Ferida penetrante de extremidades.............................. 81
Algoritmo 3 Síndrome compartimental dos membros ..................... 82
CAPÍTULO 12
Tratamento da dor no trauma
Algoritmo 1 Administração de medicamentos analgésicos e
sedativos........................................................................... 84
CAPÍTULO 13
Tempo de observação no trauma
Algoritmo 1 Período de observação do paciente com trauma
torácico........................................................................... 85
abdomino-pélvico............................................................ 86
craniano leve.................................................................. 87
8
CAPÍTULO 14
Trauma em idade pré-adolescente
Algoritmo 1 Tratamento do trauma do trauma fechado abdominal
nos pacientes pediátricos............................................... 90
CAPÍTULO 15
Trauma durante a gravidez
Algoritmo 1 Trauma na grávida.......................................................... 92
CAPÍTULO 16
Abreviação do Jejum Pré-operatório....................................................... 93
CAPÍTULO 17
Prevenção do Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico............94
CAPÍTULO 18
Hidratação Venosa Perioperatória............................................................98
CAPÍTULO 19
Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon.................................106
CAPÍTULO 20
Realimentação Precoce no Pós-operatório............................................108
CAPÍTULO 21
Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos....................................111
CAPÍTULO 22
Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio
Cirúrgico..................................................................................................112
CAPÍTULO 23
Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório............................120
CAPÍTULO 24
Analgesia no Pós-operatório..................................................................121
CAPÍTULO 25
Mobilização Ultraprecoce no Pós-Operatório.........................................123
CAPÍTULO 26
Projeto ACERTO no Paciente Crítico.....................................................125
9
ANEXO (A)
Protocolo de Retirada de Corpo Estranho
Dr. Tiago Magalhães Cardoso............................................................. 131
ANEXO (B)
Tratamento da Colecistite Aguda
Dr. Bruno José Medeiros..................................................................... 135
ANEXO (C)
Diverticulite Aguda
Dr. Ricardo Silva de Morais................................................................. 137
ANEXO (D)
Apendicite Aguda Pré-Operatória
Dr. Júlio Flores..................................................................................... 138
ANEXO (E)
Hérnia Encarcerada
Dr. Sandro Pinheiro.............................................................................. 140
10
V – Protocolo
Interpretação dos Algorítimos
Os algoritmos foram estruturados usando-se nomenclatura
internacional (vide ISO 1985: “Information Processing-Documents Symbols
and Conventions Data, Program and System for Flow-Charts, Program
Network-Charts and System Resource Charts International Organization for
Standardization ISO 5807:1985)” A seguir, apresentamos as indicações e os
significados dos símbolos utilizados:
Indica o inicio e o término de um protocolo. O início

propõe o problema clínico que o protocolo analisa,
o término indica o percurso completo, com a
resolução do problema desde o início.
Indica o procedimento que deve ser seguido,

naquele ponto do protocolo.
Indica um quesito no qual se podem seguir dos

percursos.
Indica uma alternativa que se pode seguir neste

protocolo.
Conector indicador de um outro ponto do

fuxograma ou a necessidade de atrelar a um outro
protocolo.
12
Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Atendimento Cirúrgico na Urgência/Emergência de Manaus
CAPÍTULO 01
Composição e acionamento da Equipe do Trauma
Médico experiente em via aérea: no que diz respeito à equipe de trauma, o médico
experiente em via aérea (MVA) é, preferencialmente, um anestesista ou um médico de
urgência (MURG). Ele se posiciona à cabeça do paciente (Figura 1) e, além de manusear
a via aérea, faz a proteção da coluna cervical, providencia uma via aérea definitiva, se
necessário, efetua a toracocentese para a descompressão de pneumotórax hipertensivo,
faz a cateterização de veia central, se necessário, posiciona a sonda gástrica (SC)
executa a ultra–sonografia (extended focused abdominal sonography for trauma – E –
FAST). Se o médico da via aérea é o anestesista, a ele compete a condução do caso
durante um possível ato operatório. Caso contrário, é necessário o envolvimento imediato
de um anestesista.
Capítulo
Procedimento para ativação da equipe do trauma
Algoritmo 1
Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Revisão: ICEA / 2019 Revisão: ICEA / 2019
Aprovação: ICEA / 2019 Data: Dezembro de 2019
13

Capítulo 1
Procedimento e percurso na sala de reanimação
Algoritmo 2

14

CAPÍTULO 02
Avaliação Primária e Reavaliação
Capitulo 2
Controle das vias aéreas
Algoritmo 1
_______________________________________________________________
*Gasping, emprego da musculatura acessória, retração dos músculos intercostais, ansiedade, confusão, estridor laríngeo,
dificuldade ou ausência de verbalização, falta de emissão de ar pela boca ou nariz, apnéia, trauma buco-maxilo-facial, trauma
cervical com hematoma em expansão ou com enfisema de subcutâneo, risco de aspiração gástrica ou de sangue, queimadura
da face.
**Abertura da boca, subluxação anterior da mandíbula, aspiração ou remoção de corpo estranho e sangue da cavidade oral,
posiciona-mento de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, administração de oxigênio em máscara com reservatório a
10-12 1/min

15

Capítulo 2
Intubação traqueal
Algoritmo 2

16

Capítulo 2
Algoritmo 3 Ventilação

17

Capítulo 2
Classificação do choque hemorrágico no trauma
Tabela 1
Vol. sangue F.C. Pas Pressão Diurese Estado

Perdido (ml) (bpm) (mmhg) de pulso (ml/h) mental
(mmhg)
Classe I < 750 <100 = = = Ansioso
Classe II >750<1500 >100<120 = <40>30 <30>20 Ansioso
Classe >1500<2000 >120<140 <90 <30 <20>5 Confuso
III
Classe >2000 >140 Somente Não <5 Letárgio
IV Pulso Mensurável
central
____________________________________________________________
Sistema rápido de categorização hemodinâmico:
CLASSE I: parâmetros hemodinâmicos normais
CLASSE II: redução da pressão de pulso, sistólica normal
CLASSE III: sistólica < 90 (pulso radial palpável até 80 mmHg)
CLASSE IV: palpação somente de pulsos centrais (femural palpável até 70mmHg, carotídeo até 60 mmHg).

18

Capítulo 2
Avaliação da adequação da perfusão
Algoritmo 4
________________________________________________________________________________________
CH: concentrado de hemácias.
*Palidez cutânea, sudorese, taquicardia (> 120), diminuição da pressão de pulso (< 40), diminuição da pressão sistólica (< 90),
alte-ração do estado de consciência.
**Opções: duas vias venosas periféricas com cânula de 14-16 G, veia ternura!, veia safena (dissecada no maléolo medial ou
na região inguinal), veia subclávia, nas crianças até 6 anos de idade a via intraóssea no platô tibial anteriormente.
***Hematócrito, teste de coagulação, eletrólitos, bilirrubinas, transaminases, amilase, creatinina, lactato, etanol (em caso de
alteração da consciência ou se solicitado pela autoridade judiciária), troponina + CPK (se trauma torácico), hCG (nas jovens
em idade fértil), provas de compatibilidade.
****Gasometria, sonda gástrica (orogástrica se trauma de face ou suspeita de fratura da base do crânio), cateter vesical (após
avaliação do períneo, meato uretra!, próstata), exame de urina (pesquisa de derivados do ópio, cocaína e canabis em caso de
autorização em conscientes ou solicitação judicial), sonda térmica retal, líquidos aquecidos, monitoramento
(eletrocardiografia, pressão arterial, oxi-metria se não realizadas previamente).

19

Capítulo 2 Utilização de sangue e hemoderivados em caso de hemorragia

Algoritmo 5 maciça
____________________________________________________________
CH, concentrado de hemácias; PFC, plasma fresco congelado; PLT, plaquetas.

20

Capítulo 2
Controle da coagulopatia na transfusão maciça
Algoritmo 6

21

Capítulo 2
Avaliação neurológica sumária.
Algoritmo 7

22

Capítulo 2
Protocolo de exposição do traumatizado
Algoritmo 8
Bibliografia
1. ATLS Instructor Manual, American College of Surgeons Pubblications, Chicago (IL), 2004.
2. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al, EAST Practice Management Guidelines Work Group. Guidelines for emergency tracheal
intubation immediately after traumatic injury. j Trauma 2003;55:162-179.
3. Raynolds SF, Heffner J. Airway manage-ment of the critically ill patient - RSI. Chest 2005;127:1397-1412.
4. Checkan E, Weber S. Intubation with and with-out neuromuscular blockade in trauma pa-tients with cervical spine injury. Anesth
Analg 1990;70:S54.
5. Baumann MH, Sahn SA. Tension pneumot-horax: diagr, tostic and therapeutic pitfalls. Crit Care Med 1993;21:177-179.
6. Nolan J. Fluid resuscitation for the trauma pa-tient. Resuscitation 2001;48:57-69.
7. Choi PTL, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystal-loids vs colloids in fluid resuscitation: a system-atic review. Crit Care Med 1999;27:200-
210.
8. Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, et al. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran and
hyper-tonic saline solutions. Crit Care Med 2003;31: 1915-1921.
9. Kramer JC. Hypertonic resuscitation: physi-ologic mechanism and recommendation for trauma Gare.' Trauma 2003;54:S89-S99.
10. Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et al. Pre-hospital hypertonic saline resuscitation of pa-tients with hypotension and severe
traumatic brain injury. DAMA 2004;291:1350-1357.
11. Raedler C, Voelckel W, Wenzel V, et al. Treat-ment of uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma: fatal effects of fluid
resuscitation versus improved outcome after vasopressin. Anesth Analg 2004;98: 1759-1766.
12. Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for flu-id resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003;54:S63-S67.
13. McIntyre L, Hebert PC, Wells G, et al. Is a re-strictive transfusion strategy safe for resusci-tated and critically ill trauma patients? j
Trauma 2004;57:563-568.
14. Spahn DR, Cemy V, Coats TJ, et al. Manage-ment of bleeding following major trauma: a European guideline. Criticai Core
2007;11:R17.
15. Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA. Coagu-lopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient. World J Surg
2007;268:653-659.

23

CAPÍTULO 03
Avaliação Secundária
Capítulo 3
Anamnese do paciente e mecanismo de trauma
Algoritmo 1
Anamnese do paciente: esquema AMPLE

- A: alergies (alergias pregressas
- M: medications (fármacos em uso)
- P: past illness (doenças pregressas)
- L: last meal (última refeição)
- E: events (eventos que precederam o trauma)
Anamnese do evento traumático:
- Modalidade do acidente: impacto anterior, lateral, posterior, capotamento, queda de altura,

atropelamento, incidente ciclístico/motociclístico, incidente esportivo, agressão.
- Energia cinética do impacto: velocidade do veículo/motocicleta, estrada de procedência (urbana, auto-
estrada), morte de ocupantes, altura da queda.
- Posição na qual foi encontrada o acidentado, posição que ocupava no veículo no momento do impacto,
ejeção do veículo.
- Presença, no momento do impacto de air bag, cinto de segurança, capacete.
- Tempo de tratamento pré-hospitalar: Chamada, chegada da ambulância, tempo de atendimento in loco,
tempo de transporte.
- Tipo de assistência extra-hospitalar (BLS/ALS) e procedimentos efetuados (remoção de ferragens,
controle da via aérea, administração de 02, infusão, imobilização, estado de consciência no local).
Indicadores de impacto de alta energia:

- Ejeção do veículo.
- Velocidade do veículo no momento do acidente superior a 60 km/h.
- Deformação do veículo maior que 50 cm (externo).
- Infusão da lataria maior que 30 cm.
- Capotamento do veículo.
- Morte de ocupante do mesmo veículo.
- Queda maior de 6 metros.
- Impacto auto x pedestre ou auto x ciclista com velocidade superior a 10 km/h
- Incidente motociclístico com velocidade superior a 40km/h
- Incidente motociclístico com amputação.
Trauma penetrante:
- Tipo e características da arma
- Presença de trauma secundário (p.ex., queda depois do disparo)
- Posição da vítima em relação ao agressor
- Destino do agressor (pode ser útil por razões de segurança
Exame objetivo da cabeça aos pés

24

Capítulo 3
Trauma fechado com estabilidade hemodinâmica
Algoritmo 2

25

Capítulo 3
Trauma fechado com instabilidade hemodinâmica
Algoritmo 3
_____________________________________________________________________________________________
*Fraturas múltiplas de extremidades, perda externa de sangue não quantificada.
**Pneumotórax hipertensivo (repetir Raio X tórax, janela paraestemal E-FAST), tamponamento canela pericárdica no E-FAST),
choque cardiogênico (enzimas, ECG, ecocardiograma), choque neurogênico (quadro clínico, evidência de lesão na TC e RNM
de lesão medular).

26

CAPÍTULO 04
Traumatismo Cranioencefálico e Facial
Capítulo 4 Classificação tomográfica segundo Marshal, modificada pelo

Tabela 1 European Brain Injury Consortium
Classe Definição
I Lesão difusa Nenhuma patologia intracraniana visualizada à TC
II Lesão difusa Cisterna visível com desvio < 5 mm e/ou lesão de alta à média
densidade < 25 mL (distinguir a. lesão única; b. duas ou mais
lesões unilaterais; c. lesão bilateral). Podem incluir fragmentos
de osso e corpo estranho
III Lesão difusa + Edema cerebral com cisternas comprimidas ou colapsadas,
edema desvio < 5 mm, edema eventual lesão de alta ou média
densidade < 25 mL IV
IV Lesão difusa + Desvio da via mediana > 5 mm, eventual lesão de alta a média
desvio densidade. Densidade < 25 mL
V Lesão com efeito Lesão de alta a média densidade, que requerem evacuação
massa evacuada cirúrgica diferenciada em: a. hematoma extradural; b.
hematoma subdural; c. hematoma intraparenquimatoso; d.
lesões múltiplas
VI Com efeito de Lesão de alta a média densidade > 25 mL não evacuada
massa não diferenciada: a. hematoma extradural; b. hematoma subdural; c.
evacuada* hematoma intraparenquimatoso; d. lesões múltiplas
_______________________________________________________________________
* Alguns adicionam uma classe complementar representada pela presença de hemorragia subaracnóidea

27

Capítulo 4
Percurso do trauma grave com traumatismo craniano
Algoritmo 1
__________________________________________________________________________
*Eventuais tratamentos ponte (manitol, modesta hiperventilação, elevação do tronco) em caso de progressiva deterioração
neurológica ou sinais de lateralização, agravantes e necessidade de transferência.

28

Percurso do trauma grave com traumatismo craniano e

Capítulo 4
instabilidade hemodinâmica no âmbito logístico /organizativo
Algoritmo 2
favorável
__________________________________________________________
PiC, pressão intracraniana.

29

Capítulo 4
Traumatismo craniano moderado
Algoritmo 3

30

Capítulo 4
Traumatismo craniano grave
Algoritmo 4

31

Capítulo 4
Tratamento de traumatismo craniano grave com aumento de PIC
Algoritmo 5
____________________________________________________________
De Rerilliy PL7, modificado.

32

Capítulo 4
Sinais patognomônicos de trauma maxilo-facial
Tabela 2
Edema facial
Otorrinoliquorréia
Geral
Deformidade nasal
Laceração tipo escalpe, frontal, ou supra-orbitária
Específico
- osso frontal
Depressão óssea, crepitação
- margem orbitária
Ptose palpebral superior, sobressalto ósseo
superior
Enoftalmia, proptose, quemose, oftalmoplegia, cegueira,

Órbita
lesão do globo, alteração dos movimentos oculares
Naso-órbito-etmoidal Telecanto, deformidade nasal, enoftalmo

33

Capítulo 4
Trauma maxilofacial (TMF)
Algoritmo 6

34

Capítulo 4
Tratamento das lesões das partes moles da face
Algoritmo 7

35

CAPÍTULO 05
Trauma Raquimedular
Capítulo 5
Paciente avaliável clinicamente
Algoritmo 1
____________________________________________________________
* Sinais neurológicos, idade > 65 anos, dor linha mediana cervical posterior, mecanismo de risco
**Se indicado estudo da coluna TL

36

Capítulo 5
Paciente não avaliável clinicamente
Algoritmo 2

37

CAPÍTULO 06
Trauma Tórax
Capítulo 6
Lesão laringotraqueal alta
Algoritmo 1

38

Capítulo 6
Contusão pulmonar
Algoritmo 2

39

Capítulo 6
Hemotórax
Algoritmo 3

40

Capítulo 6
Tamponamento cardíaco
Algoritmo 4

41

Capítulo 6
Pneumotórax e lesão traqueobronquial
Algoritmo 5

42

Capítulo 6
Algoritmo 6 Contusão cardíaca
*ECOTE, ecocardiograma transesofágico; CTI, Centro de Tratamento Intensivo; BCPA, balão de contrapulsação aórtica.

43

Capítulo 6
Ruptura do diafragma
Algoritmo 7
*Toracoscopia, se drenagem torácica realizada.

44

Capítulo 6
Ruptura da aorta torácica
Algoritmo 8

45

CAPÍTULO 07
Trauma Abdominal
Tabela 1
Sensibilidade Especificidade Valor preditivo Valor preditivo
positivo negativo
DPL 91,93% 97,19% 93,42% 97,17%
Ecografia 92,2% 98,1 % 92% 98%
TC 98,8% 100% 100% 96,6%
Tabela 2. Critérios de positividade do LPD

Exame positivo Exame negativo
Aspiração de 10 ou mais mL de sangue ou Ausência de aspiração de sangue ou
material entérico depois do lavado: material entérico depois do lavado:
• GV .100.000/mm3 • GV 50.000/mm3*
• GB 500/mm3 • GB 100/mm3*
• Amilase 175 U/mm3 • Amilase 75 U/mm3*
• Bactéria (coloração pelo Gram) • Ausência de bactéria e fibra alimentar
• Fibra alimentar
GV, glóbulo vermelho; GB, glóbulo branco; *valor intermediário indica a necessidade de repetir o exame.

46

Capítulo 7
Avaliação geral do trauma abdominal
Algoritmo 1
*exceto no caso de sangramento de mesentério de víscera oca, nos quais é indicado procedimento cirúrgico. TNO — tratamento
não-operatório.

47

Tabela 3. Classificação AAST da lesão do fígado

Grau Tipo Descrição da lesão
Hematoma Subcapsular com superfície < 10% do fígado
I
Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade
Subcapsular com superfície de 10% a 50% do fígado ou
Hematoma
II intraparenquimatoso com diâmetro < 10cm.
Laceração De 1-3 cm de profundidade, < 10 cm de comprimento.
Subcapsular, com superfície > 50% do fígado ou em
Hematoma
expansão, ou mesmo com laceração da cápsula
III Intraparenquimatoso com diâmetro > 10 cm ou em
Hematoma
expansão.
Laceração >3 cm de profundidade
Intraparenquimatoso envolvendo de 25% a 75% de um lobo
Laceração
IV ou de um a três segmentos de Couinaud em um único lobo
Hematoma Ruptura intraparenquimatoso ou com sangramento ativo
Intraparenquimatoso > 75% de um lobo ou > 3 segmentos
Laceração
de Couinaud em um único lobo
V
Lesão de uma veia supra-hepática ou da veia cava reto-
Lesão vascular
hepática ou de uma grande veia hepática central
VI Lesão vascular Avulsão do fígado

48

Capítulo 7
TNO na lesão traumática do fígado
Algoritmo 2

49

Capítulo 7
Monitoramento no decorrer de TNO para lesão de fígado
Algoritmo 3
CPRE – Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, CPTH – Colangiografia percutânea trans-hepática e TNO Tratamento
não-operatório.

50

Capítulo 7
Tratamento cirúrgico da lesão hepática
Algoritmo 4
* nas lesões não reparáveis, em casos selecionados, é possível efetuar uma hepatectomia total com shunt porto-cava, se há
previsão de transplante hepático em poucos dias.

51

Capítulo 7
Tratamento das lesões das vias biliares extra-hepáticas
Algoritmo 5
CPRE Colangiopancreatografia endoscópica retrógrado CPTH Colangiografia percutânea trans-hepática

52

Tabela 4. Lesão traumática de baço

Hematoma Subcapsular, < 10% da superfície
I
Laceração Capsular e parenquimatoso < 1 cm de profundidade
Subcapsular de 10% a 50% da superfície ou
Hematoma
intraparenquimatoso <5 cm de diâmetro
II
Do parênquima de 1-3 cm de profundidade, que não envolve os
Laceração
vasos trabeculares
Subcapsular, > 50% da superfície ou em expansão, hematoma
Hematoma subcapsular ou parênquima roto, ou ainda hematoma
III
parenquimatoso
Laceração > 3 cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
Laceração Envolvimento de vasos segmentares ou hilares com
IV
desvascularízação > 25% do baço
Laceração Completa do baço
V Lesão Do hilo do baço com completa desvascularização
vascular

53

Capítulo 7
Tratamento das lesões esplênicas
Algoritmo 6

54

Capítulo 7
TNO das lesões traumáticas do baço
Algoritmo 7

55

Tabela 5. Esquema de profilaxia de infeção nos pacientes com lesão temática do baço
(realizar em caso de esplenectomia ou tratamento conservador*)
Idade Penicilina por longo Vacina (anti-pneumococco, haemofilus e
(anos) tempo** influentiae B)
0-2 Sim Não
2-5 Sim Sim (repetir com 5 anos e após

a cada 6 anos)
5-18 Opcional Sim (repetir a cada 6 anos)
>18 Não Sim (repetir a cada 10 anos)

56

Capítulo 7
Diagnóstico de lesão duodeno-pancreática
Algoritmo 8
CPRE Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.

57

Tabela 6. Classificação OIS das lesões traumáticas do pâncreas

I Hematoma Contusão menor sem lesão de ducto

Laceração Laceração superficial sem lesão de ducto
II Hematoma Contusão maior sem lesão de ducto ou perda de tecido
Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda de tecido

III Laceração Transecção ou laceração distal com lesão ductal
IV Laceração Transecção ou laceração proximal (à direita da veia
mesentérica superior) com lesão do ducto
V Laceração Destruição maçiça da cabeça do pâmcreas
Tabela 7. Classificação OIS das lesões traumáticas do pâncreas

Grau Tpo Descrição da lesão
I Hematoma Envolvimento de uma porção duodenal
Laceração Lesão parcial da parede sem perfuração
II Hematoma Envolvimento de mais porções do duodeno
Laceração Lesão de toda a espessura menor que 50% da
circunferência da víscera
III Laceração Lesão de toda a espessura de 50%-75% da
circunferência de D2 ou de 50%-100% de Dl, D3 e D4
IV Laceração Lesão de toda a espessura de mais de 75% da

circunferência de D2, envolvimento da papila e da via
biliar principal
V Laceração Destruição maciça do complexo duodeno-pancreático
Lesão vascular Desvascularização do duodeno

58

Capítulo 7
Diagnóstico terapêutico das lesões de estômago e de delgado
Algoritmo 9
*Alternativamente pode –se realizar a punção do liquido guiada por ecografia, LPD, lavado peritoneal diagnóstico.

59

Tabela 8. Classificação OIS das lesões de intestino delgado
Grau Descrição da lesão

Hematoma Contusão ou hematoma sem desvascularização
I
Laceração Parcial, sem perfuração
II Laceração Laceração < 50% da circunferência
III Laceração Laceração >= 50% da circunferência
IV Laceração Transecção do intestino
Laceração Transecção do intestino com perda de substância
V
Comprometimento Desvascularização segmentar
vascular

60

Capítulo 7
Diagnóstico terapêutico das lesões colorretais
Algoritmo 10

61

Tabela 9. Classificação OlS das lesões de cólon

I Laceração Laceração, não de toda a espessura, sem
perfuração
Laceração Laceração >= 50% da circunferência sem
III
transecção
IV Laceração Transecção do cólon
Laceração Transecção do cólon com perda de substância
V Comprometimento Desvascularização segmentar
vascular
Tabela 10. Classificação OlS das lesões de reto

I Laceração Laceração não de toda a espessura, sem perfuração

Laceração Laceração >= 50% da circunferência sem
III
transecção
Laceração Laceração de toda a espessura, com extensão para
IV
o períneo
V Comprometimento Desvascularização do reto
vascular

62

Capítulo 7
Diagnóstico da lesão renal
Algoritmo 11

63

Tabela 11. Classificação OlS das lesões renais

Contusão Hematúria micro ou macroscópica com exame de imagem
urológico normal
I
Hematoma Hematoma subcapsular, não em expansão, sem
laceração parenquimatosa
Hematoma Hematoma perirenal, não em expansão, limitado ao
II retroperitônio perirenal < 1 cm da cortical sem escape de
urina
Laceração > 1 cm de profundidade sem lesão do sistema calicial e
III
sem escape de urina
Laceração Laceração parenquimatosa da cortical e medular e
sistema calicial com escape de urina
IV
Lesão vascular Lesão do sistema vascular hilar, arterial ou venoso, com
hemorragia contida
Laceração Fragmentação do parênquima renal
V Lesão vascular Avulsão do hilo renal com desvascularização do rim

64

Capítulo 7 Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente estável: TC

Algoritmo 12 realizada

65

Capítulo 7 Terapêutico das lesões renais. Hemodinamicamente instável: TC

Algoritmo 13 com contraste não realizada

66

Capítulo 7 Trauma abdominal associado a trauma torácico como hemotórax e

Algoritmo 14 instabilidade hemodinâmica

67

Tabela 12. Classificação da síndrome de compartimento abdominal segundo a WASCS*

Grau I II III IV
PIA mmHg 12-15 16-20 21-25 >25
Descompressão
intestinal
Ultrafiltração
Posicionamento Balanço hídrico Descompressão
Tratamento Drenagem do
do paciente negativo cirúrgica
líquido peritoneal
Sedação e
curarização
*World Society for Abdominal Compartment Syndrome; PIA, pressão intra-abdominal.
CAPÍTULO 08
Trauma de pelve
Capítulo 8
Classificação de Tile
Tabela 1
TIPO A (lesões estáveis)

A1 avulsão do osso inominado
A2 fratura estável da asa do ilíaco ou fratura do anel com mínimo deslocamento
A3 fratura transversal do sacro e do cóccix
TIPO B (lesões parcialmente instáveis, instabilidade rotacional)
B1 fratura livro aberto" (CAP segundo Young)
B2 fratura livro fechado" (CL segundo Young)
B3 fratura bilateral do tipo B
TIPO C (lesões altamente instáveis, instabilidade rotacional e vertical)
C1 unilateral (VS segundo Young)
C2 bilateral com um lado do tipo B (VS ± CL segundo Young)
C3 bilateral de vetor vertical
Capítulo 8
Classificação de Young e Burgess
Tabela 2
COMPRESSÃO LATERAL (CL)

Tipo I vetor lateral posterior. Fratura do sacro e do púbis homolateral. Estável.
Tipo II vetor lateral anterior. Lesão da estrutura osteoligamentar posterior.
Instabilidade rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares sacro-espinhosos e
sacro-tuberosos, diástase da junção sacro-ilíaca e rotação da hemipelve
contralateral. Instabilidade rotacional e vertical.

68

COMPRESSÃO ÂNTERO-POSTERIOR (CAP)

Tipo I diástase da sínfise púbica < 2,5 cm e integridade dos ligamentos posteriores.
Estável.
Tipo II diástase da sínfise púbica > 2,5 cm com lesão do ligamento sacro-espinhoso
e sacro-tuberoso e abertura anterior da junção sacro-ilíaca. Instabilidade
rotacional.
Tipo III destruição completa dos componentes ligamentares anteriores e posteriores.
Instabilidade rotacional e vertical.
VERTICAL SHEAR (VS)
Destruição dos ligamentos anteriores e posteriores com desinserção e elevação de uma
hemipelve em relação ao sacro. Instabilidade rotacional e vertical.
Capítulo 8
Estabilização na urgência de fraturas complexas da pelve
Tabela 3
Clampe em C ou
Pelvíc binder pelvic bínder
Tipo de Manobra de Risco de
ou com
fratura redução sangramento
FEA compressão
posterior ou FEP
Compressão Sim + joelhos
CAP I-II Não Moderado
EIAS atados
CAP III Compressão LL Não Sim Elevado
Somente
Nenhuma
CL contenção Não Moderado
Tração da
elevação +
VS compressão LL Não Sim Elevado
dos glúteos
_____________________________________________________________________________________________________________
EIAS, espinha ilíaca ântero-superior; LL látero-lateral.

69

Capítulo 8
Diagnóstico terapêutico nas lesões complexas da pelve
Algoritmo 1
____________________________________________________________
FEA fixação externa anterior; FEP fixação externa posterior; LPD lavado peritoneal diagnóstico

70

CAPÍTULO 09
Toracotomia de Reanimação
Capítulo 9 Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma fechado

Algoritmo 1 predominantemente torácico
_________________________________________________________________________________________________________
* tratar causas removíveis (via aérea, pneumotórax hipertensivo);
** Reanimação cárdio-pulmonar avançada;
*** Dissociação eletro-mecânica; se fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular levar em consideração a desfibrilação.

71

Capítulo 9
Decisão pela toracotomia de reanimação no trauma penetrante
Algoritmo 2

72

CAPÍTULO 10
Trauma Penetrante do crânio, cervical e de tronco
Capítulo 10 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal, torácico,

Algoritmo 1 tóraco-abdominal e instabilidade hemodinâmica

73

Capítulo 10 Ferida penetrante do tronco com trajeto torácico e estabilidade

Algoritmo 2 hemodinâmica
___________________________________________________________
*Se trajeto transdiafragmático, realizar Laparatomia.

74

Capítulo 10 Ferida penetrante do tronco com trajeto abdominal e estabilidade

Algoritmo 3 hemodinâmica.

75

Capítulo 10
Algoritmo 4 Ferida penetrante do tronco com trajeto transmediastinal

76

Capítulo 10
Ferida penetrante cervical
Algoritmo 5

77

Capítulo 10
Ferida penetrante do crânio
Algoritmo 6

78

Capítulo 10
Ferida por arma de fogo na face
Algoritmo 7

79

CAPÍTULO 11
Trauma Complexo das Extremidades
Tabela 1. Sinais de lesão vascular

Sinais fortemente indicativos Sinais moderadamente indicativos
Lesão de estruturas nervosas adjacentes a

Hemorragia em atividade
estruturas vasculares
Ausência de pulso e presença de isquemia
Hematoma de média dimensão
Hematoma em expansão ou pulsátil
Hipotensão
Sopro e frêmito
Perda sanguínea abundante na cena do
Índice de pressão arterial (IPA) < 0,90
acidente
Trajeto próximo dos vasos (2,5 cm)

80

Capítulo 11
Trauma complexo de extremidades
Algoritmo 1

81

Capítulo 11
Ferida penetrante de extremidades
Algoritmo 2

82

Capítulo 11
Síndrome compartimental dos membros
Algoritmo 3
Bibliografia
1. Johansen K„ Lynch K, Paun M, Copass M. Non-invasive vascular tests reliably exclude

occult arterial trauma in injured extremities. J Trauma 1991;31:515-522.
2. Anderson JT, Blaisdell FW. Diagnosis in vascu-lar trauma. In: Rich NM, Mattox KL,
Hirshberg A (eds). Vascular Trauma. 2nd edition, Elsevier Saunders, 2004.
3. Willmann JK, Baumert B, Schertler T, et à. Aortoiliac and lower extremities arteries as-
sessed with 16-detector row CT angiography: prospective comparison with digital substra-
tion angiography. Radiology 2005;236:1083-1093.

83

4. Fleiter TR, Mirvis S. The role of 3D-CTA in the assessment of peripheral vascular
lesions in trauma patients. Eur J Radiol 2007;64:92-102.
5. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DM. Prob-lems in the management of type (severe)
open fractures. A new dassification of type Dl open fractures./ Trauma 1984;24:742-746.
6. Swithick DN, Benjamin JB, Ruth JT. Tirning of vascular and orthopedic repair in
mangled extremities; does it really matter? J Trauma 2003;54:211-215.
7. American College of Surgeons. Management of complex extremity trauma. Pp1-6.
8. Bosse MJ, MacKenzie ET, Kellem JF, et ai. A pro-spective evaluation of the clinicai
utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am 2001;83:3-9.
9. Ulmer T. The clinicai diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinicai
findings predictive of the disorders? J Orthop Trauma 2002;16:572-577.

84

CAPÍTULO 12
Tratamento da Dor no Trauma
Capítulo 12
Administração de medicamentos analgésicos e sedativos
Algoritmo 1

85

CAPÍTULO 13
Tempo de Observação no Trauma
Capítulo 13
Período de observação do paciente com trauma torácico
Algoritmo 1

86

Capítulo 13 Período de observação do paciente com trauma abdomino-

Algoritmo 2 pélvico
FAB, ferimento por arma branca; FAF, ferimento por arma de fogo.

87

Capítulo 13 Período de observação do paciente com trauma craniano leve

Algoritmo 3

88

CAPÍTULO 14
Trauma em Idade Pré-Adolescente
Capítulo 14
Parâmetros vitais na infância
Tabela 1
Pressão
Peso Pulso/ Frequência Volume Diurese
Idade sistólica
(kg) min respiratória/min corrente (mL/kg/h)
(mmHg)
(mL)
0-12
3 160 70 60 25-30 1,5-2
meses
1-2 anos 9 130 85 40 70-80 1,5
3-5 anos 15 120 89 30 120-130 1
6-10 anos 24 110 94 25 200-220 1
11-13
35 90 100 20 280-300 1
anos
> 13 anos
65 70 120 15-20 500-600 0,5-1
>
Capítulo 14
Equipamento para o traumatizado na idade pré-adolescente
Tabela 2
Cateter
Idade Tubo gástrico Tubo torácico Via endovenosa
vesical
0-12 'meses 5 5 10 22
1-2 anos 10 8 10-12 20-22
3-5 anos 10 10 16-20 20-22
6-10 anos 12 10 20-24 20
> 10 anos 16 16 28-32 18
Capítulo 14
Indicações para a intubação orotraqueal
Tabela 3
Idade Diâmetro interno Tamanho da Distância dos lábios

do tubo traqueal traquéia (cm) até a traquéia (cm)
(mm)
0-12 meses 3 sem cuff 3 10
1-2 anos 3,5-4 sem cuff 4,3 11
3-4 anos 4-4,5 sem cuff 5,3 13
5-6 anos 4,5-5 sem cuff 5,7 16
7-10 anos 6-6,5 com cuff 7 20
> 10 anos 7-8 com cuff >10 > 22

89

Capítulo 14
Escala de Glasgow para idade pediátrica
Tabela 4
ESCALA ECG < 5 ANOS

ABERTURA RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
OCULAR
4 espontânea 5 orientada (> 5aa) 5 obedece aos comandos (> 2 aa)
3 a estímulos verbais4 palavras (> 12 m) 4 localiza a dor (6 m-2 aa)
2 a dor 3 sons (6-12 m) 3 flete em resposta a dor
1 nenhuma 2 choro (0-6 m) 2 retira em resposta a dor
1 nenhuma 1 nenhuma
VALOR NORMAL DA ECG POR IDADE ATÉ OS 5 ANOS
0-6 meses 9
6-12 meses 11
1-2 anos 12
2-5 anos 13
5 anos 14

90

Capítulo 14 Tratamento do trauma do trauma fechado abdominal nos

Algoritmo 1 pacientes pediátricos

91

CAPÍTULO 15
Trauma Durante a Gravidez
Tabela 1. Dose de absorção do feto para os mais comuns exames radiológicos no

trauma
Estudo radiológico Dose de absorção (rads)
Estudo da coluna cervical 0,0005
Rx AP do tórax 0,0025
Estudo da coluna torácica 0,01
Rx AP da pelve 0,2
Estudo da coluna lombo-sacra 0,75-1,0
TC de crânio 0,05
TC de tórax 0,8
TC de abdome e pelve 3,0-9
TC de abdome superior 2,8

92

Capítulo 15
Trauma na grávida
Algoritmo 1
*Encaminhar para maternidade mais próxima para avaliação obstétrica.

93

CAPÍTULO 16
Abreviação do Jejum Pré-operatório
Tabela 1. Recomendações para o jejum pré-operatório segundo a ASA em 19944

Alimento ingerido Jejum mínimo (h)
Líquido sem resíduos 2
Leite materno 4
Fórmula infantil 6
Leite não materno 6
Dieta leve 6
Fonte: adaptada de Anesthesiology, 1999.4
Tabela 2. Principais diretrizes recentemente publicadas acerca do tempo de jejum pré-

operatório em adultos26
Diretrizes
Líquidos claros Alimentos sólidos
(sociedades)
ASA (1999 e 2011) 2h 6h
AAGBI (2010) 2h 6h
Cochrane (2004) 2h 6h
CAS (2013) 2h 6h
NNCG (2005) 2h 6h
RCN (2005) 2h 6h
ESA (2011) 2h 6h
SBA (2015) 2h 6h
ASA: American Society of Anesthesiologists; AAGBI: Associantion of Anaesthetists of Great-Britain and Ireland; Cochrane: Cochrane
Database os Systematic Reviews; CAS: Canadian Anesthesiologists´ Society; NNCG: Norwegian National Consensus Guideline;
RCN: Royal College of Nursing; ESA: European Society of Anesthesiologists; SBA: Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Fonte: Pimenta & Aguilar-Nascimento; 2014.

94

CAPÍTULO 17
Prevenção do Tromboembolismo venoso no paciente cirúrgico
Tabela 1. Pontuação de Caprini modificada para definição de grupos de risco para TEV
Escore de risco
1 ponto 2 pontos 3 pontos 5 pontos
Idade entre 41 a 60 Idade entre 61 a 74 Idade  75 anos Infarto há menos de 1 mês
anos anos
Operação de pequeno Procedimento História de TEV Artroplastia eletiva
porte artroscópico
IMC>25kg/altura2 m Cirurgia aberta com História familiar de Fratura de pelve ou fêmur
duração > 45 min TEV
Edema de MMII Cirurgia Presença de Fator V Lesão medular aguda (<1
laparoscópica com de Leiden mês)
duração > 45 min
Veias varicosas Câncer Presença de
protombina 20210A
Gravidez ou puerpério Restrito ao leito por Presença de
mais de 72h anticoagulante lúpico
História de aborto Imobilização gessada Presença de

habitual anticorpo
anticardiolipina

95

Uso de contraceptivos Acesso venoso Níveis séricos

hormonais orais ou central elevados de
terapia de reposição homocisteína
hormonal
Sepse há menos de 1 Trombocitopenia
mês induzida por uso de
heparina
Doença pulmonar, Outros estados
incluindo pneumonia, congênitos ou
há menos de 1 mês adquiridos de
hipercoagulabilidade
Alterações na função pulmonar
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência cardíaca congestiva há mais de 1 mês
História de doença inflamatória intestinal
Paciente restrito ao leito
Interpretação
Categoria de risco* Escore Risco estimado de TEV quando não há profilaxia
medicamentosa ou mecânica (%)
Muito baixo 0 <0,5
Baixo 1a2 1,5
Moderado 3a4 3
Alto 5 6
*Esta tabela é aplicável somente aos casos de cirurgia geral, abdominal-pélvica, bariátrica e vascular, além da cirurgia
plástica.
TEV: tromboembolismo venoso; IMC: índice de massa corporal,
Fonte: adaptada de Gould et AL., 2012.13
Tabela 2. Opções de profilaxia para TEV propostas pelo Projeto ACERTO.

Tipo de operação Opções recomendadas de profilaxia contra TEV
Neurocirurgia  Mobilização ultraprecoce
Intracraniana  CPI com ou sem uso de meias compressivas
 HNF OU HBPM* (ponderar risco de sangramento pós-
operatório)
 HNF ou HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de
meias compressivas em pacientes de risco muito elevado
Cirurgia geral  Mobilização ultraprecoce
 CPI com ou sem uso de meias compressivas
 HNF, HBPM* ou fondaparinux (usar por tempo estendido em
casos de câncer digestivo ou operações de grande porte)
Cirurgia geral com  Mobilização ultraprecoce
contraindicação ao uso  CPI com ou sem uso de meias compressivas
de profilaxia  Ponderar uso de HNF ou HBPM* combinada com CPI com
farmacológica ou sem uso de meias compressivas para pacientes de risco
muito elevado, assim que não houver mais contraindicação à
profilaxia farmacológica.

96

Cirurgia ginecológica  Mobilização ultraprecoce

 HNF, HBPM* combinada com CPI com ou sem uso de meias
compressivas em pacientes de risco muito elevado
Cirurgia urológica  Mobilização ultraprecoce
 HNF, HBPM* ou fondaparinux
Artoplastia total do  Mobilização ultraprecoce
quadril ou joelho  Começar a terapia farmacológica com 24h de pós-
operatório com uso de HNF, HBPM ou fondaparinux (usar por
tempo estendido)
TEV: tromboembolismo venoso; CPI: compressão pneumática intermitente; HNF: heparina não fracionada; HBPM: heparina de baixo
peso molecular. Pacientes que receberam ou irão receber anestesia neuroaxial ou têm qualquer potencial contraindicação registrada à
profilaxia farmacológica devem ser submetidos a exames complementares antes da aplicação de medidas profiláticas com
uso de anticoagulação.
* A maiorias das diretrizes atuais recomenda a HBPM como fármaco de eleição.
PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSO PROFUNDA EM PACIENTES CIRÚRGICOS
PERÍODO PÓS-OPERATÓRIO
 Medidas Mecânicas:
 Deambulação precoce
 Uso de meias pós procedimento
 Calça pneumática de compressão intermitente
 Medidas Medicamentosas:
Heparina Não Fracionada
Heparina (Liquemine®)
Em pacientes de alto risco para TVP, iniciar 06 horas após o procedimento.
Em paciente de risco médio ou baixo TVP, iniciar 12 horas após o procedimento.
Risco Dose
Alto 5000 UI SC/IV 8/8horas
Médio / Baixo 5000 UI SC/IV 12/12horas
 Manter por 07 a 10 dias.
 Suspender após início de deambulação.
Heparinas de baixo peso molecular
Enoxaparina (Clexane®)
Em paciente de alto risco para TVP, iniciar 06 horas após o procedimento.
Em paciente de risco médio ou baixo para TVP, iniciar 12 horas após o procedimento.

97

Risco Dose
Alto 40mg SC uma vez ao dia
Médio / Baixo 40mg SC uma vez ao dia
Nadroparina (Fraxiparina®)
Risco Dose
Alto 0,6ml SC uma vez ao dia
Médio / Baixo 0,3ml SC uma vez ao dia
Daltreparina (Fragmin®)
Risco Dose
Alto 5000UI SC uma vez ao dia
Médio / Baixo 2500ui SC uma vez ao dia
Outras Medicações
®
Fondaparinux (Arixtra )
Iniciar 06 a 08 horas após o procedimento.
Dose
2,5mg SC uma vez por dia
Outras Medicações
®
Rivaroxabana (Xarelto )
Iniciar 06 horas após o procedimento.
Indicada para cirurgias ortopédicas.
Dose
2,5mg VO 12/12 horas
Manter por 15 dias.
Apixabana (Eliquis®)
Dose
2,5mg VO 12/12 horas

98

Dabigatrana (Pradaxa®)
Risco Dose
Alto 110mg VO 1 a 4 horas antes da cirurgia
220mg VO após a cirurgia
Médio / Baixo 75mg VO 1 a 4 horas antes da cirurgia
150mg VO após a cirurgia
CAPÍTULO 18
Hidratação Venosa Perioperatória

99

Tabela 1. Parâmetros clínicos e laboratoriais utilizados para avaliação e monitorização

do status fluídico em pacientes cirúrgicos
Parâmetro Significado
História Alerta para a possibilidade de déficit de líquidos (p. ex.,
vômito/diarreia/hemorragia) ou excesso (p. ex., a partir de
reposições excessivas prévias).
Peso A alteração de peso em 24h (em condições de pesagem
semelhantes) é a melhor medida da mudança no equilíbrio da água.
Variável simples a ponto de ser usada à beira do leito.
Considerar em sua análise as imprecisões inerentes às medições e
Tabela de Balanço registros. Na maioria das vezes, não mede com exatidão as perdas
Hídrico (BH): ganhos insensíveis. Há possibilidade de grandes erros cumulativos ao longo
versus perdas de vários dias. É uma boa medida para alterações na produção de
urina, perdas por fístulas, aspirado gástrico etc.
Quando <30 mL/h, é comumente utilizado como indicação para a
infusão de fluidos.
Todavia, em especial no paciente cirúrgico, não deve ser visto como
um critério isolado.
Débito urinário Quando não houver outros parâmetros clínicos de hipovolemia
intravascular, normalmente ocorre em função de resposta oligúrica
normal à cirurgia. É importante avaliar outras causas que possam
estar associadas à oliguria, sobretudo na correta avaliação de
pacientes clinicamente mais complicados.
Medições periféricas nem sempre se correlacionam com pressão
intra-arterial, obtida por monitorização. Portanto, não
necessariamente correlaciona-se com o estado volêmico.
Pressão arterial Sua aferição é afetada por fármacos, entre outros motivos. No
entanto, a queda pode ser compatível com hipovolemia
intravascular, particularmente quando se correlaciona com outros
parâmetros, como frequência de pulso e produção de urina.
A recarga lenta é compatível, mas não patognomônica de
Enchimento capilar diagnóstico de déficit de volume. Pode ser influenciada pela
temperatura e pela doença vascular periférica.
Palidez e sudorese, especialmente quando combinadas com
taquicardia, hipotensão e oliguria, sugerem volume intravascular
Resposta autonômica
deficitário. No entanto, também pode ser causada por outras
complicações, como embolia pulmonar ou infarto de miocárdio.
Diminuído nos déficits de água e eletrólitos, mas também pode ser
Turgor cutâneo causado por envelhecimento, frio e jejum prolongado/carências
nutricionais.
Normalmente, ocorre em função de respiração oral, mas compatível
Língua seca
depleção de água e eletrólitos
Pode ser resultado de desnutrição ou descompensação das
Fácies toxêmica doenças de base, mas também tem relação com esgotamento de
água e eletrólitos
As dosagens séricas de eletrólitos indicam a proporção dos mesmos
no fluido extracelular, sendo um pobre indicador do estado de sódio
Bioquímica sérica
corpo inteiro. A hiponatremia é mais causada por excesso de água.
Se a mudança no equilíbrio de água em 24h for conhecida, mudar a

100

concentração sérica de sódio pode guiar no sentido de prover o

balanço desse eletrólito. A hipocalemia indica quase sempre a
necessidade de suplementação de potásssio. As dosagens de
bicarbonato e cloreto no sangue, medidas junto à realização de
gastrometria, são cuidados úteis em pacientes com problemas
acidobásicos, como iatrogenia e hipercloremia.
A concentração de sódio na urina revela a perfusão renal de sódio.
Um valor baixo (<20mmol/L) indica hipoperfusão renal. A medição
de sódio na urina possibilita a avaliação da mobilização do sódio no
pós-operatório. A dosagem de potássio na urina é útil para avaliar a
Bioquímica urinária
causa de hipocalemia refratária. A excreção urinária de ureia
aumenta em vários estados catabólicos (p. ex., sepse). Ela é uma
indicação para a infusão de água livre adicional para evitar a
hipernatremia e a uremia.
Fonte: adaptada de Powell-Tuck et AL., 2009.16
Tabela 2. Comparação entre o conteúdo eletrolítico das soluções salina 0,9%, Ringer
simples e lactato de Ringer, com os valores encontrados no plasma humano
Eletrólito (mEq/l) Salina 0,9% Ringer Lactato de Plasma
Ringer
Sódio 154 147,5 130 136 a 145
Potássio - 4,0 4,0 3,5 a 5
Cálcio - 4,5 3 4,4 a 5,2
Cloreto 154 156 109 98-106
Lactato - - 28 1,6 a 2,4
Osmolaridade
309 309 272 290 a 303
(m0sm/L)
pH 5,5-6,2 5 a 7,5 6 a 7,5 7,4
Tabela 3. Resultados da revisão de Boldt sobre regimes de hidratação venosa no pós-

operatório de cirurgia abdominal
Número Volume de
Achados do grupo com
Resultados Autor Ano de hidratação
regime restritivo
Pacientes (mL)
<complicações pulmonares
2.740 x
Brandstrup et al. 2002 69 x 72 <complicações
5.388
cardiovasculares
Estudos favoráveis à
restrição de líquidos
<íleo pós-operatório
3.100 x
Lobo et al. 2002 10 x 10 <tempo de internação
5.800
hospitalar
<complicações
pulmonares
<tempo de internação
Kita et al. 2002 112 x 112 749 x 2.386 hospitalar

101

<íleo pós-operatório
1.230 x
restrição de líquidos
Nisanevich et al. 2005 77 x 75 <tempo de internação
3.670
desfavoráveis à
hospitalar
5a
Estudos
<estabilidade
Campbell et al. 1990 6x6 10/ml/kg/h x
cardiovascular
15ml/kg/h
2.822 x
Arkilic et al. 2003 26 x 30 <perfusão tecidual
4.998
Fonte: adaptada de Boldt, 2006.20
Protocolo ACERTO para Hidratação Venosa Perioperatória
PRÉ-OPERATÓRIO
Com base na evidência científica, discutida em outros capítulos, deve-se restringir

o preparo de cólon e limitar o tempo de jejum pré-operatório. Uma vez tomadas tais
medidas, pacientes eletivos não terão necessidade de qualquer suporte hídrico
intravenoso adicional no pré-operatório. Essa lógica se aplica uma vez que se espera que
tais pacientes estejam com a ingestão cirúrgica que motiva o procedimento operatório ou
de doença(s) de base (se houver).
Por sua vez, pacientes submetidos a operações de emergência podem exigir

fluidos e eletrólitos parenterais, tanto para reposição quanto para manutenção. Qualquer
julgamento quanto à necessidade de fluidos deve ser feita tendo por base a análise de
parâmetros clínicos associados, conforme os vistos na tabela 3. O líquido reposto deve
ser adequado ao tipo de líquido deficitário, considerando a razão do déficit (p. ex.,
desidratação pura, falta de sal e água ou hipovolemia intravascular). As reposições
também são necessárias em caso de perda hidreletrolítilica por via renal ou por distúrbio
endócrino. O aumento da evaporação, por exemplo, por hiperventilação, uso de máscaras
não umidificadas, feridas abertas ou transpiração excessiva, resulta em
proporcionalmente maior necessidade de reposição de água livre. Não devemos esquecer
que, na presença de hipovolemia, o mecanismo de manutenção da pressão osmótica no
soro de indivíduos normais é substituído pela necessidade de preservar o volume
intravascular, de modo ao rim tender a reter líquidos infundidos quaisquer que sejam seu
volume ou composição. Assim, a reposição de água livre, sem o devido acréscimo de
eletrólitos devidamente balanceados, pode acarretar distúrbios hidroeletrolíticos,
sobretudo em idosos, com suas devidas consequências. Não se justifica, de maneira
alguma, a infusão de soluções hídricas intravenosas com o objetivo de ¨manter acesso
venoso¨.

102

Em pacientes sob jejum prolongado, é preferível o regime de reposição com

soluções cristaloides balanceadas, da ordem de 2mL/kg/h de jejum. Tendo-se
necessidade de realizar o preparo colônico, a reposição líquida deve ser realizada com
cristaloides, mantendo-se também reposição de eletrólitos, com especial atenção a
pacientes idosos (Figura 1).
Sem jejum prolongado

e sem preparo de cólon
A hidratação venosa
pré-operatória pode ser
desnecessária
Com jejum prolongado 2mL/kg/hora/jejum
Com preparo de cólon Reposição obrigatória
Figura 1. Protocolo ACERTO para hidratação venosa no pré-operatório
INTRAOPERATÓRIO
Tendo em vista o regime de hidratação considerado standard, o Protocolo

ACERTO estabelece uma proposta alternativa, chamada arbitrariamente de regime
“semirrestritivo”. Essa nomenclatura foi adotada já que os seus idealizadores entendem
haver certo risco em admitir-se uma hidratação efetivamente restritiva em um contexto no
qual se procura a reposição justa – nem excessiva, nem deficitária.
Tal proposta é efetuada segundo a estratégia mostrada e exemplificada a seguir,

considerando-se mais uma vez a necessidade de uma atenciosa vigilância sobre seus
resultados clínicos:
1. Exemplo de reposição em paciente de 70 kg, realizada da primeira à segunda hora:
Tempo de jejum mL/h Total de 70kg

Jejum de 2h - -
Jejum de 2 a 4h 0,5mL/kg/h 35mL/h
Jejum de 4 a 6h 1mL/kg/h 70mL/h
Jejum de 8h ou mais 1.5mL/kg/h 105mL/h

103

2. Exemplo de reposição de perdas insensíveis em paciente de 70kg, considerando-

se apenas as operações abdominais abertas:
1mL/kg/h 70mL/h
3. Exemplo de reposição de água perdida para o 3º espaço em paciente de 70kg:
Operações de pequeno porte 2mL/kg/h 140mL/h

Operações de médio porte 4mL/kg/h 280mL/h
Operações de grande porte 6mL/kg/h 420mL/h
4. Exemplo de reposição de perda sanguínea em paciente de 70kg:
Até 7mL/kg ou Ht mínimo de 30% a 25% Repor com coloides, 1:1

Até 7mL/kg ou Ht de 30% a 25% Repor com cristaloides, 3:1*
Ht <25% a 30% Repor com concentrado de hemácias
*A reposição com cristaloides só deve ser feita em caso de não disponibilidade de coloides.
Ht: hematócrito.
5. Outras reparações por perdas hidreletrolíticas, avaliadas em geral por sinais

clínicos (preparos intestinais, vômitos, diarreia), considerando-se graus de
desidratação de 5% ou mais do peso corpóreo, repostos com soluções cristaloides
na proporção de 1:1.
6. Hipotensão ocasionada por bloqueios em neuroeixo: utilização de vasopressores

em três doses consecutivas de 5/5min, inicialmente. Em caso de pressão arterial
mediam (PAM) abaixo de 70mmHg que persista após três doses de vasopressores,
realizar prova de infusão rápida, com 100mL de cristaloide, em 5min. Havendo
resposta positiva, interromper a infusão, caso a PAM tenha alcançado 70mmHg, no
mínimo. Caso a resposta seja positiva, mas não se alcance o nível mínimo de
PAM, complementar a reposição líquida com ou sem vasoconstrisores, segundo
cada caso.
7. A diurese não será reposta, mas sua mensuração é de extrema importância,

recebendo a orientação mostrada na tabela 4.

104

Tabela 4. Comparação dos regimes de hidratação apresentados em simulação de

operações abdominais abertas, com jejum de 2h, sem sangramento considerado, em
paciente de 70kg
Diurese mínima Diurese <0,5mL/kg/h
PAM > 70MMHg PAM >60MMHg
Aguardar 2h Corrigir como indica o item
6
<0,5mL/kg/h
Se ainda apresentar diurese PAM > 70MMHg, agir
<0,5mL/kg/h, infundir líquidos conforme se vê na coluna
anterior
Protocolo ACERTO em operações de médio e grande porte
Exemplo 1: colecistectomia (médio porte) com 2h de operação
 Regime proposto:
Jejum Perdas Perdas no 3º espaço Total

insensíveis
- 140mL 540mL 680mL
Exemplo 2: Colectomia (grande porte) com 2h de operação
 Regime proposto:
Jejum Perdas insensíveis Perdas no 3º espaço Total
- 280mL 1.680mL 1.960mL
Nota-se que a diferença de volume administrado entre os dois regimes tende a aumentar
quando diminuímos o tempo de jejum.

105

PÓS-OPERATÓRIO
Considera-se como ponto-chave para o gerenciamento de líquidos intravenosos no

pós-operatório a reintrodução precoce da dieta por via oral/enteral. A oferta de líquidos e
eletrólitos pela via oral é mais fisiológica e protege o paciente quanto aos riscos inerentes
à hidratação venosa, sobretudo relativos ao uso de cristaloides. Essa deve ser a via
preferida. Pacientes com dieta oral permitida deverão ser estimulados a ingerir água ou
fluidos hidratantes e não se deve prescrever soro intravenoso, salvo exceções. A
medicação intravenosa não é exceção. Nesses casos, o paciente deve ficar com um scalp
salinizado para a medicação.
Corroborando essa premissa, Aguilar-Nascimento et al. (2012)30 , em um estudo

crossover que incluiu 10 voluntários jovens saudáveis que, por duas vezes com oito
semanas de intervalo, foram distribuídos aleatoriamente para receber 2L de solução
salina a 0,9% ao longo de 1h, por administração intravenosa ou por ingestão oral,
demonstraram que a ingestão oral dessa solução resultou em variações importantes no
soro de albumina, hemoglobina e hematócrito, em comparação com a infusão
intravenosa, do mesmo volume. Obviamente, cada caso deve ser avaliado de modo
individual, tendo em vista as peculiaridades de cada paciente, assim como eventuais
dificuldades ou intercorrências no intraoperatório. Em pacientes que necessitam de
líquidos intravenosos, estes devem ser balanceados (p. ex., solução de lactato de Ringer),
sem excesso de sódio e cloro (como é o caso da solução salina 0,9%), em volume
suficiente até que restaure sua capacidade normal de eliminação de sódio, estabelecendo
um balanço hídrico próximo a zero no pós-operatório. Quando isso houver sido
alcançado, caso o paciente persista sem condições de retomar a ingestão oral/enteral, o
volume de fluidos oferecidos deve ser apenas o necessário para a manutenção de suas
necessidades hídricas diárias e eventual reposição de perdas adicionais que venham a
ocorrer. Da mesma forma que o que foi descrito quanto a necessidades de reposição de
perdas no pré-operatório, o líquido reposto deve ser adequado ao tipo de líquido
deficitário, considerando a razão do déficit (aspiração gástrica, fístulas, etc.). Na reposição
de manutenção no pós-operatório pela via intravenosa, convém que o volume ofertado
seja de ordem de 30ml/kg/dia de solução cristaloide balanceada (Figura 2).

106

Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório de cirurgias

de pequeno porte (p.ex., herniorrafias não complicadas)
Retirar hidratação
hidratação venosa
venosa 6 a 8h após
Cirurgias
Cirurgias de médio porte (p.ex.,
(p.ex., colecist
colecistectomias),
ecistectomias), salvo
exceções
Nas demais operações, reposição

reposição volêmica
até o 1º pós-
pós-operatório, no máximo 30mL/kg/dia
Realimentar
Realimentar precocemente
precocemente o paciente no pós-
pós-operatório
Figura 2. Protocolo ACERTO para hidratação venosa no pós-operatório
CAPÍTULO 19
Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon

107

Tabela 1. Base racional para não se utilizar como rotina o preparo mecânico do cólon
 Vários estudos randomizados e metanálises
 Forte evidência de segurança (Recomendação FORTE pela GRADE)
 Diminui incidência de complicações e fístulas em duas metanálises
 O preparo desidrata e aumenta a reposição intra- e pós-operatória de líquidos
cristaloides
 Causa mais desconforto ao paciente
Tabela 2. Resultado da conduta perioperatória de jejum oral e terapia de hidratação

venosa pós-operatória nos dois tipos de protocolo
Variável de resultado Convencional ACERTO p
Tempo de jejum pré-operatório
20 ± 6 4,5 ± 3 <0,01
(horas)
Dia pós-operatório de reintrodução
2º [1º ao 5º] 1º [0 ao 6º] 0,01
da dieta
Volume de hidratação intravenosa
26 [9 a 70] 17 [2 a 120] 0,03
no pós-operatório (litros)
Grupo
Convencional
ACERTO
7,5
12
0 5 10 15
Dias de internação
Dias de internação (mediana) dos pacientes submetidos à cirurgia colorretal, segundo o protocolo convencional e o ACERTO.
 Acerto: 7,5 dias
 Convencional: 12 dias

108

Tabela 3. Resultados clínicos em cirurgia colorretal com anastomose, segundo o

protocolo de cuidados perioperatórios
Grupo
Complicação Convencional ACERTO p
(n = 28) (n = 28)
Morbidade geral 9 (36) 8 (28,6) 0,56
Infecção de local cirúrgico 4 (16) 2 (7,1) 0,40
Fístula anastomótica 3 (12) 3 (10,7) 1,00
Número de
complicações/paciente com 2 (1 a 4) 1 (1 a 3) 0.01
complicação
Capítulo 20
Realimentação Precoce no Pós-operatório

109

Tabela 1. Duração do íleo pós-operatório nas diferentes regiões do

trato gastrintestinal
Região anatômica Duração (h)
Estômago 24
Intestino Delgado 5a7
Cólon direito 24 a 48
Cólon esquerdo 36 a 60
Tabela 2. Possíveis mecanismos fisiopatológicos envolvidos no

íleo pós-operatório
Mecanismos Fatores envolvidos
Sistema nervoso autônomo Inibição simpática
Sistema nervoso intrínseco Substância P, óxido nítrico
Hormônios e neuropeptídeos Peptídeo intestinal vasoativo
Infilttração de macrófagos e meutrófilos, citocinas, outros
Inflamação
mediadores inflamatórios
Anestesia Anestesia geral
Narcóticos Opiáceos
Edema de mesentério e mesocolo, edema pulmonar
Hidratação venosa excessiva
(queda de oxigenação)
Tabela 3. Principais causas de íleo pós-operatório prolongado

 Fístula
 Abscesso intra-abdominal
 Corpo estranho
 Pneumonia
 Atelectasia/derrame
 Obstrução intestinal pós-operatória precoce
 Pancreatite aguda pós-operatória
 Colecistite aguda pós-operatória
 Distúrbio eletrolítico
 Hidratação venosa excessiva (ou contínua)
Tabela 4. Recomendações para diminuir o íleo pós-operatório

 Cuidados na manipulação de tecidos
 Diminuir a lise de bridas durante a laparotomia
 Evitar ressecamento de alças
 Uso precoce de goma de mascar no pós-operatório
 Videolaparoscopia
 Não usar sonda nasogástrica como rotina
 Anestesia peridural com anestésicos locais
 Evitar hidratação venosa excessiva com cristaloides
 Analgésicos não opiáceos
 Administração pré-operatória de bloqueador do receptor μ-opioide*
 Realimentação precoce
 Restrição do uso de líquidos intravenosos no perioperatório
 Uso de procinéticos
*Alvimopan, 12mg – medicação aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA, mas ainda não disponível no Brasil.

110

50
45
40
35
30
27
Horas
25 Precoce
Convencional
20
15
10
5
0
RHA Gases
Figura 1. Eliminação de gases e aparecimento de ruídos hidroaéreos (RHA) em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional
após anastomoses intestinais.
15
14
13
Precoce
Dias
12
Convencional
11
10
9
Tempo de internação
Figura 2. Tempo de internação em pacientes com retorno da dieta precoce e convencional após anastomoses intestinais.

111

Capítulo 21
Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos
Tabela 1. Indicação de drenagem profilática conforme dados de Medicina com base em

evidências
Tipo de cirurgia Evidência Indicação
Apendicectomia 1A Não
Colecistectomia 1A Não
Colectomia 1A Não
Hepatectomia 1A Não
Pancreatectomia 1B Não ou retirada precoce
Estômago/duodeno 1B Não ou retirada precoce
Esofagectomia 1C Sim

112

Capítulo 22
Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio
Cirúrgico
CLASSIFICAÇÃO DAS OPERAÇÕES QUANTO AO POTENCIAL DE INFECÇÃO
 Classe I (limpa): ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo
inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não infectados
não são invadidos. São fechadas primariamente, e só devem ser usados drenos
quando se fizerem necessários.
 Classe II (limpa/contaminada): ferida operatória com invasão dos tratos
respiratório, digestivo ou urinário, em condições controladas e livres de
contaminação não habitual.
 Classe III (contaminada): feridas acidentais recentes, operações com quebra
maior da técnica estéril, contaminação grosseira do trato gastrintestinal e
operações em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos
agudos.
 Classe IV (suja/infectada): ferida traumática antiga, com tecido desvitalizado, e
operações que envolvam infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras.
Essa definição sugere que os microrganismos causadores de infecção pós-
operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.

113

CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
As infeções do sítio cirúrgico (ISC) são classificadas como incisionais e de

órgãos/espaço. Podem-se dividir as incisionais em dois tipos: as que envolvem somente a
pele e o tecido subcutâneo (ISC incisional superficial) e aquelas que envolvem tecidos
mais profundos (ISC incisional profunda). Por sua vez, a infecção de órgão/espaço atinge
qualquer parte da anatomia aberta ou manipulada durante a operação.
Os seguintes critérios (CDC-NNIS) definem as infecções do sítio cirúrgico:4

ISC incisional superficial (pele/tecido celular subcutâneo)

ISC incisional profunda (fáscia e musculatura)

ISC órgão/espaço (cavidades e vísceras)
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
O uso de antimicrobianos no período perioperatório já está consagrado como fator

adjuvante na prevenção das infecções. Logo após a introdução desses novos fármacos,
esperava-se grande impacto na ocorrência de infecções pós-operatórias, o que não
ocorreu. Pelo contrário, observou-se em alguns casos um aumento das taxas de infecção
em sítio cirúrgico, além do aparecimento de cepas resistentes. Portanto, a utilização
racional mostrou-se necessária. Com o melhor conhecimento do uso adequado de
antimicrobianos com finalidade profilática, a incidência de infecções em cirurgias limpas
foi reduzida de 5,1% a 0,8%, nas potencialmente contaminadas de 10,1% a 1,3% e nas
contaminadas de 21,9% a 10,2%.5
A utilização adequada do antibiótico em cirurgia tem papel fundamental no que

tange à prevenção do desenvolvimento de uma infecção ocorrida no sítio operatório.
Assim, tais medicações poderão ser prescritas com finalidade profilática ou curativa:5
 Uso profilático: quando se deseja evitar a infecção por um agente conhecido ou

acerca do qual há forte suspeita, em um paciente que se encontre sob risco de
contraí-la. Pode ser feita em dose única, ter curta duração (menos de 24h) ou
estender-se por 24 a 48h.
 Uso curativo: quando o antibiótico tiver sido prescrito para uma situação em que o
processo infeccioso esteja bem estabelecido. Pode ser empírico, ou com base em
antibiograma, e ter curta ou longa duração.

114

INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
De modo geral, as cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas têm

indicação de profilaxia. As cirurgias limpas que envolvam a instalação de próteses ou cuja
eventual infecção tenha consequências desastrosas, como as cardíacas, também têm
essa indicação.6

115

Tabela 1 Esquema
Esquema de antibioticoprofilaxia em cirurgia
Cirurgia Condição
Condição Antibiótico
Antibiótico de escolha Alternativa Duração
Torácica
Correção
Correção de hérnia
hérnia diafragmática - - - -
Pericardectom
Pericardectomia - Cefazolina 2g (repetir de 4/4h) 1.Clindamicina Intraoperatório
Pleuroscopia - 2 Sulfametoxazol + (máximo 24h)
Ressecção (pulmonar
(pulmonar,
pulmonar, estenose de - trimetopina
traqueia, tumor)
Toracoscopia
Toracoscopia -
Biópsia (linfonodo,
(linfonodo, torácica, pleural, - Não indicado - -
tumor de parede, pulmão e a céu
aberto)
Mediastinoscopia -
Pleuroscopia
Pleuroscopia diag
diagnóstica
iagnóstica -
Toracocentese diagnóstica -
Drenagem
Drenagem pleural
pleural -
Traqueostomia -
Gastrintestinal
Gastrintestinal
Apendicectomia
Apendicectomia Não complicada por abscesso Cefoxitina 2g Amplicilina + sulbactam 3g -
ou perfuração
Complicada por abscesso ou Não se indica profilaxia. Iniciar - -
perfuração tratamento
Cólon - Cefoxitina 2g, seguida de 1g de Amplicilina + gentamicina 24h
2/2h no intraoperatório +metronidazol
Esôfago - Cefoxitina 2g, seguida de 1g de Amplicilina + gentamicina + 24h
2/2h no intraoperatório metronidazol

116

- Cefoxitina 2g, seguida de 1g de Amplicilina + gentamicina + 24h

2/2h no intraoperatório metronidazol
Gastroduodenal
Gastroduodenal Obstrução, hipocloridria, Cefazolina 2g (repetir de 4/4h nas Cefoxitina Intraoperatório
sangramento, obesidade, idade cirurgias prolongadas) Clindamicina
>65 anos Sulfametoxazol +trimetropima
Sem fatores acima Não indicado - -
Pâncreas
Pâncreas Sem abertura do TGI Não indicado - -
Com abertura do TGI Cefoxitina 2g, depois manter 1g de - Intraoperatório
2/2h
Intestino delgado
delgado - Cefoxitina 2g, depois manter 1g de - Intraoperatório
2/2h
Hérnia Colocação de tela ou idade>65 Cefazolina 2g Clindamicina Intraoperatório
anos, diabetes melito, Sulfametoxazol + trimetropima
neoplasia, obesidade, cirurgia
com mais de 2h de duração
Sem fatores de risco Não indicado - -
Esplenectomia Vacina antipneumocócica 2 Cefazolina 2g; depois, manter 1g - -
semanas antes. Se não for de 4/4h, se prolongar
factível antes da alta
Hepatectomia
Hepatectomia - Cefazolina 2g; depois, manter 1g - -
de 4/4h se prolongar

117
Nas cirurgias limpas e limpas/contaminadas (classes I e II), nas quais os riscos de ISC
são de até 5%, não há indicação do uso de antibiótico. Contudo, indica-se a profilaxia
(preferencialmente em dose única) nas seguintes situações: 6

Pacientes acima de 70 anos de idade.

Desnutridos.

Imunodeprimidos.

Cirurgias de urgência.

Implantes de prótese ou telas.

Cirurgias de mama.

Cirurgia cardíaca, da aorta e de grandes vasos, enxerto arterial e neurocirurgias.

Esplenectomias em pacientes esquitossomóticos.

Hernioplastina incisional.

Pacientes portadores de doença reumática, diabetes descompensado, obesidade
mórbida, hérnias multirrecidivadas, imunossupressão, radioterapia prévia, uremia,
hepatopatias e pneumopatias.
Considerações Especiais sobre Uso de Antibióticos Profiláticos em Cirurgia

Antibioticoprofilaxia em cirurgias videolaparoscópicas
 Recomendada:
 Hernioplastia com tela.
 Colecistectomia com colangiografia.
 Operações para obesidade mórbida.
 Apendicectomias.
 Cirurgia das vias biliares.
 Colectomias.
 Histerectomias.
 Não recomendada:
 Hernioplastia sem tela.
 Colecistectomia sem colangiografia.
 Fundoplicatura.
 Cardiomiotomia.
 Ooforectomia.
 Esplenectomia.

118
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO PACIENTE
Cuidados pré-operatórios para evitar infecções pré-operatórias são muito importantes.

As principais orientações são:
 Internar o paciente o menor tempo possível antes da operação, de preferência no

dia anterior. Exames pré-operatórios devem ser realizados em regime ambulatorial. Além
disso, o agendamento das cirurgias deve ser criterioso e organizado (categoria II).
 Identificar e tratar infecções comunitárias antes do procedimento cirúrgico e, se
possível, postergar o procedimento até a cura do processo infeccioso (categoria IA).
 Limitar a tricotomia, deve-se fazê-lo imediatamente antes da cirurgia e, de
preferência, com aparelho elétrico. A realização da tricotomia na noite anterior ao dia da
operação pode elevar significativamente o risco de infecção. A tricotomia deve ser
realizada, de preferência, por profissional treinado, dentro do ambiente do centro cirúrgico
(categoria IA).
 Controlar a glicemia em todos os pacientes diabéticos, para se evitar
principalmente hiperglicemia perioperatória (categoria IB).
 Incentivar a suspensão do tabagismo. Instruir os pacientes a suspender, no
mínimo 30 dias antes da cirurgia eletiva, o uso de cigarros, charutos, cachimbo ou
qualquer tipo de tabaco (categoria IB).
 Convém ser realizado banho pré-operatório na noite anterior à operação. O
banho deve ser feito com água e detergente (sabão). O uso de antisséptico não é
consenso e deve ser reservado para os casos de cirurgias de grande porte ou implante de
próteses (categoria IB).
 Limpar a região da incisão cirúrgica antes de realizar a antissepsia da pele, no
intuito de remover a contaminação grosseira. O uso de soluções degermantes é suficiente
para tal finalidade (categoria IB).
 Utilizar um agente antisséptico apropriado para antissepsia da pele (PVP-I ou
clorexidina alcoólica). Não se recomenda o uso de álcool, éter ou outra solução após a
antissepsia (categoria IB).
 Realizar a antissepsia do campo operatório em sentido centrífugo, circular e
grande o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões e/ou
instalações de drenos (categoria II).
 A proteção do campo operatório pode ser feita com campos de tecido, estéreis.
 Nenhuma recomendação para se alterar ou suspender o uso contínuo de
esteroides antes de procedimentos eletivos (NR).
 Nenhuma recomendação quanto ao melhoramento do estado nutricional do
paciente no intuito apenas de prevenir ISC (NR).

119
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS COM A INCISÃO
Quanto aos cuidados pós-operatórios com a incisão cirúrgica, os pontos a seguir são
altamente recomendados:
 Proteger a ferida com curativo estéril por 24 a 48h de pós-operatório nas incisões
que tiverem sido fechadas primeiramente (categoria IB).
 Lavar as mãos antes e depois da troca de curativos e de qualquer contato com o
sítio cirúrgico (categoria IB).
 Quando for necessária a troca do curativo, deve-se fazê-la de maneira asséptica
(categoria II).
 Instruir e orientar o paciente e os familiares quanto aos cuidados com a incisão
cirúrgica, à observação de sintomas de infecção do sítio cirúrgico e à necessidade de
comunicá-los ao médico (categoria II).
 Nenhuma recomendação específica quanto a manter o curativo oclusivo por mais
de 48h quando do fechamento primário, nem quanto ao tempo em que se deve banhar ou
molhar a ferida sem a cobertura do curativo (NR).
 Não há consenso quanto ao tipo de curativo a ser empregado, podendo ser
utilizado curativo simples com gaze seca (NR).

120
Capítulo 23
Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório
Tabela 1 Fatores de risco para náuseas e vômitos no pós-operatório

Condição Característica
 Sexo feminino
 Ausência de tabagismo
Tipo de paciente
 Antecedente de náuseas e vômitos em operações anteriores
 Idade acima de 50 anos
 Anestésicos inalatórios voláteis
 N2O
 Opioides
Anestesia
 Hipotensão na indução anestésica
 Analgesia ineficaz
 Jejum pré-operatório prolongado

 Duração acima de 30min
 Videolaparoscopia
 Otorrinolaringológica
Cirurgia
 Neurocirurgia
 Cirurgias de mama
 Cirurgia plástica
 Laparotomia

121
Tabela 2. Tratamento de Náuseas e vômitos no pós-operatório

1. Iniciar com ondansetrona 4mg IV de 8/8h, disponível
2. Se falhar, droperidol 0,8mg IV de 8/8h
3. Se falhar, adotar terapia tripla com antagonista 5-HT3, metoclopramida,
diminidrinato e outro agentes ainda não utilizados, como prometazina 5mg IV
IV: via intravenosa.
Capítulo 24
Analgesia no Pós-operatório

122
O Protocolo ACERTO indica o emprego da analgesia multimodal, a fim de reduzir

as doses de opiáceos (Figura 1). A Tabela 1 apresenta os principais analgésicos opiáceos
existentes no Brasil.
Dor intensa
Opioide potente
Morfina + metadona +fentanila
Intensa
Dor moderada
Analgésico + anti-inflamatório
Moderada Opioide fraco
Codeína/tramadol
Dor leve
Leve Analgésico + anti-inflamatório
(oral/parenteral)
Medicação coadjuvante
(relaxante muscular/ansiolítico)
Figura 1 Analgesia segundo a escala de dor da Organização Mundial da Saúde
Tabela 1. Principais analgésicos opiáceos utilizados, via de administração e posologia

Fármaco Via de administração Posologia
Morfina Epidural 30 a 50µg/kg de 12/12h
Intravenosa 0,15mg/kg até 4/4h
Subcutânea 0,15mg/kg até 4/4h
Fentanila Epidural 50 a 150mg a cada 3 a 5h
Transdérmica 75mg a cada 48h
Meperidina Subctãnea 1,5 a 2mg/kg de 4/4h
Tramadol Subcutânea 50 a 100mg até 8/8h
Intravenosa 100mg de 8/8h
Sufentanila Epidural 15 a 50mg/kg de 4/4h
Nalbufina Subcutânea 5 a 10mg até de 4/4h

123
Capítulo 25
Mobilização Ultraprecoce no Pós-operatório
Tabela 1. Complicações pós-operatórias que podem ser prevenidas ou minimizadas

pela deambulação precoce
 Pneumonia
 Atelectasia
 Trombose venosa
 Embolia pulmonar
 Íleo prolongado
 Perda de massa magra
 Catabolismo
 Atrofia muscular
 Resistência à insulina e consequente hiperglicemia
Tabela 2. Principais barreiras à mobilização precoce do paciente no pós-operatório

 Temor da equipe cirúrgica, especialmente do cirurgião
 Temor do próprio paciente por desinformação pré-operatória
 Controle da dor pós-operatória (analgesia)
 Excesso de acessos vasculares
 Uso de drenos e sondas
 Segurança do paciente
 Hipotensão ortostática
 Obesidade
 Sedação inapropriada do paciente
 Carência de equipe para auxiliar o paciente (enfermeiros e fisioterapeutas)
 Plano de cuidados de enfermagem indicando tempo para mobilização do
paciente

124
Tabela 3. Escala de desempenho físico no pós-operatório

Escore Atividade física
Grau 0 Paciente apenas no leito (deitado)
Grau 1 Senta no leito com ajuda
Grau 2 Senta no leito sem ajuda
Grau 3 Fica em pé com ajuda
Grau 4 Fica em pé sem ajuda
Grau 5 Anda com ajuda
Grau 6 Anda sem ajuda
Fonte: adaptada de Park et al., 2001. 21
Tabela 4. Protocolo de mobilização no pós-operatório proposto pelo

Projeto ACERTO
Pacientes que devem iniciar mobilização ultraprecoce por meio de manobras de
mobilização ativa
Requisitos clínicos Atividades a serem realizadas
 Estabilidade cardiorrespiratória  Deambulação: se possível no mesmo dia da
 Fisiologicamente estável: consciente, operação (meta: ficar 2h fora do leito no dia
lúcido e orientado da operação e 6h nos dias subsequentes)
 Caso não consiga deambular em função do
tipo de cirurgia (p. ex., ortopédica dos
membros inferiores) ou por comorbidade:
sentar no leito ou em cadeira no mesmo dia
da operação; realizar exercícios no leito (p.
ex., simular andar de bicicleta), se possível
iniciando no mesmo dia da operação.
 Realizar atividades de oscilação;

transferências e inclinações. Se possível,
iniciar já no mesmo dia da operação com
supervisão da fisioterapia.
Pacientes
Pacientes sem perfil para mobiliz
mobilizaç
obilização
ação ultraprecoce por manobras de mobilização ativa devem iniciar
por manobras de mobilização passiva, desde que
que possuam os requisitos clínicos mínimos
Atividades a serem realizadas com o apoio de
Requisitos clínicos
familiares e da equipe de saúde
Neurológico: resposta a estímulos Exercícios manuais passivos, iniciando, se
verbais ou ausência de agitação; possível, no mesmo dia da operação
estabilidade da pressão intracraniana, Cicloergômetros e/ou máquinas de movimento
nível de sedação adequado passivo contínuo, iniciando, se possível, no mesmo
Respiratório: relação dia da operação
PaCO2/FiO2>200mmHg Movimentos passivos de pernas alternadas para
PaC02<90mmHg; pH > 7,30, St02 > 88%; simular caminhar lento, iniciando, se possível, no

125
<35irpm mesmo dia da operação

Cardiovascular: frequência cardíaca Estimulação elétrica neuromuscular, iniciando, se
entre 40 e 130bpm; ausência de isquemia possível, no mesmo dia da operação
miocárdica ativa; ausência de hipotensão
ortostática, PAS>90mmHg < 200 mmHg,
PAM entre 65 e 110 mmHg
Capítulo 26
Projeto ACERTO no Paciente Cirúrgico Crítico

126
Tabela 1. Causas fisiopatológicas de íleo pós-operatório prolongado

 Edema de alça intestinal
 Hipocalemia
 Hipomagnesemia
 Hiperidratação
 Fístula anastomótica
 Peritonite
 Hipotensão ou choque perioperatório
 Resposta inflamatória sistêmica excessiva
 Pneumonia
 Atelectasia ou derrame pleural
 Hipoxia de qualquer natureza
 Administração de opiáceos
 Pouca mobilização no pós-operatório
ESTRATÉGIA NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIO NO PACIENTE CRÍTICO
A terapia nutricional (TN) pós-operatória no paciente crítico está indicada em várias

situações, como:
1. Continuidade de terapia nutricional pré-operatória.
2. Impossibilidade de realimentação por via oral por três ou mais dias de pós-
operatório em desnutridos graves.
3. Complicações pós-operatórias graves, como sepse ou fístula pós-operatória.
4. Previsão de três ou mais dias sem alimentação oral.
TERAPIA NUTRICIONAL PRECOCE
A adoção do jejum após operações com realização de anastomoses digestivas vem

sendo disseminada no meio acadêmico de cirurgia há muito tempo. Tradicionalmente, a
prescrição de dieta para esses pacientes só é realizada após a volta do peristaltismo,
caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidroaéreos (RHA) e pela
eliminação de gases. Com isso, o jejum pós-operatório se prolonga por dois a cinco dias
e, durante esse período, o paciente fica, geralmente, recebendo apenas hidratação
venosa com soluções cristalinas, com um mínimo de calorias e sem oferta de nitrogênio.
Isso pode perfazer um volume exagerado de fluidos que pode chegar a 8 a 10L em três
dias e provocar ganho inadequado de peso, náuseas, vômitos e maior tempo de íleo. Tal
prática médica, sem evidência científica, baseia-se no pressuposto de que o repouso
intestinal seria importante para garantir a cicatrização de anastomoses digestivas com
menor risco.

127
Da mesma maneira, há evidências bem consistentes sobre o uso profilático de

sonda nasogástrica para fins de drenagem gástrica, o qual deve ser definitivamente
abolido. Esse tempo inadequado de jejum piora a desnutrição já existente, especialmente
no paciente criticamente enfermo, e aumenta as chances de translocação bacteriana.
Em consequência, ocorre mais infecção pós-operatória e, assim, aumentam-se a

permanência e os custos hospitalares. Por outro lado, há forte evidência advinda de
vários estudos randomizados e metanálises. Eles mostram consistentemente que a
realimentação precoce após anastomoses digestivas tanto em pacientes cirúrgicos
críticos quanto em não críticos não só é segura como também diminui complicações e
permanência hospitalar. Lassen et al. (2005) mostraram em um estudo randomizado com
grande número de pacientes submetidos a operações sobre o trato gastrintestinal alto que
a realimentação após 24h por via oral foi similar àquela por via jejunal em termos de
complicações pós-operatórias. No entanto, o grupo que se realimentou por via oral obteve
alta mais precoce. Finalmente, em recente metanálise, Osland et al. (2011) mostraram,
em estudos randomizados com 1.240 pacientes, que a realimentação precoce foi segura
e reduziu complicações pós-operatórias.
A reintrodução da dieta no paciente cirúrgico crítico deve ser precoce, entre 12 e

24h de pós-operatório, e prescrita por via oral ou enteral por meio de sonda nasoenteral
ou jejunostomia. Essa recomendação leva à estabilidade hemodinâmica do paciente.
Recomenda-se em cirurgias com ressecção esofágica, gastrectomia total e em
ressecções duodenopancreáticas que seja instituída uma via de suporte nutricional no
intraoperatório. A critério do cirurgião, tal via pode ser uma jejunostomia ou a introdução
da sonda nasoenteral. A razão é simples: para a prescrição de terapia nutricional enteral
precoce. No pós-operatório de pacientes com anastomoses altas em região esofágica ou
gástrica, contraindica-se a passagem da sonda nasoenteral às cegas na beira do leito,
pelo risco de fístula anastomótica. Por isso, a criação da rota digestiva no intraoperatório
é importante. Caso isso seja negligenciado, a terapia nutricional parenteral será a única
opção de uso precoce.
Em pacientes instáveis recebendo doses crescentes de aminas vasoativas, o início

da TN pós-operatória deve ser retardado. A prescrição de TN está indicada precocemente
no pós-operatório mesmo em cirurgias de esôfago ou gastrectomia total, ou ainda na
gastro - ou na duodenopancreatectomia. Normalmente, as necessidades calculadas são
alcançadas em três a quatro dias. Contudo, a tolerância em função do íleo é um obstáculo
ainda a ser vencido.

128
NUTRIÇÃO PARENTERAL NO PÓS-OPERATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOS
Muitas vezes, em razão da intolerância do paciente à TN enteral ou da limitação do

uso do tubo digestivo por tempo incerto, recomenda-se o uso da TN parenteral. Discute-
se muito na literatura quando a TN parenteral deve ser instituída em situações de pós-
operatório quando a TN enteral não alavanca ou não se inicia por íleo prolongado. Em
fístulas intestinais de alto débito, principalmente na região jejunoileal, a TN parenteral é de
valioso auxílio e deve ser prescrita.
No dia da prescrição nutricional em UTI, há muita discussão quanto ao momento

ideal para começar uma TN parenteral. Essa discussão permeia, inclusive, grandes
sociedades de nutrição parenteral e enteral, como a American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (Aspen)25 e a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(Espen).26 A segunda recomenda um início mais precoce, em torno de dois a três dias, e
isso foi recentemente avalizado por estudo capitaneado por Heidegger et al. (2013).27
Atualmente enfatiza-se bastante terapia nutricional mista. As diretrizes brasileiras de
terapia nutricional recomendam que a associação de TN parenteral deva se realizada em
pacientes com dificuldades em alcançar as metas nutricionais apenas com a TN enteral.
IMUNOMODULAÇÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO CRÍTICO
Segundo recente consenso internacional, pacientes cirúrgicos críticos são

potenciais candidatos a receber imunomodulação.28 A disponibilidade de dietas
enriquecidas com nutrientes imunomoduladores estimulou a realização de estudos
comparativos entre as dietas padrão e as fórmulas imunomoduladoras. Em pacientes com
câncer e desnutridos, a evidência favorável a essas dietas é impaciente e recomendada
pelas Diretrizes em Terapia Nutricional (Diten).29 O uso de imunonutrientes, como
arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos, com ou sem glutamina, no pós-
operatório precoce, associa-se à redução da incidência de complicações pós-operatórias.
30 31 Para pacientes com via oral possibilitada precocemente no pós-operatório,
suplementos orais enriquecidos com nutrientes imunomoduladores (arginina,

nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes), na quantidade de 500 a
1000kcal/dia, são capazes de atenuar a resposta inflamatória modular a resposta
imunológica. Estudos randomizados têm demonstrado que essa fórmula diminui
complicações infecciosas e reduz o tempo de internação em pacientes graves com
neoplasias digestivas que se apresentam ou não desnutridos. Um estudo multicêntrico
randomizado e controlado avaliou 154 pacientes com câncer digestivo, em pós-operatório
(PO) na UTI. Ministrou-se aleatoriamente, por jejunostomia, TN precoce (12-24h de PO)
com fórmula padrão ou outra imunomoduladora contendo arginina, nucleotídeos e ácidos
graxos ômega-3. Observou-se redução da incidência de complicações tardias com a dieta
imunomoduladora. Uma recente revisão sistemática mostrou que o uso de ácidos graxos

129
ômega-3 por via parenteral no pós-operatório de cirurgias oncológicas diminui a

permanência hospitalar.32
O uso de glutamina intravenosa em pacientes submetidos a cirurgia de grande

porte não alterou os resultados em um estudo randomizado.33 A partir da publicação do
estudo REDOX, com todas as críticas que recaem sobre o desenho e a condução do
estudo, a glutamina intravenosa não deve ser usada em pacientes críticos com múltiplas
disfunções orgânicas e, principalmente, com disfunção renal. 34 Fora desse cenário, existe
uma indicação seletiva do uso de glutamina intravenosa em pacientes críticos graves. 35
REPOSIÇÃO VOLÊMICA EM PACIENTES CIRÚRGICOS
Em termos de fluidos intravenosos, é consenso que sequenciais desafios de

volumes devem ser administrados com o objetivo de alcançar um sustentado aumento no
volume sistólico por, pelo menos, 20min. Isso se baseia na lei de Starling do coração. Em
alguns casos, o valor máximo de volume sistólico alcançado pode ser usado como meta
no período de intervenção. Embora essa abordagem tenha uma grande base fisiológica, a
identificação da resposta do aumento do volume sistólico por meio da administração de
fluidos é uma tarefa difícil. Por esses aspectos fisiológicos, convém a administração de
fluidos quando necessário e com objetivos de correções perfusionais com metas de
segurança bem estabelecidas para evitar desfechos clínicos desfavoráveis em todos os
aspectos clínicos e, principalmente, edema de alça intestinal no paciente cirúrgico.36
Um estudo randomizado com pacientes submetidos a cirurgia de grande porte

mostrou que o uso de hidratação restrita reduz o ganho inadequado de peso e as
complicações pós-operatórias. 37 Pacientes estáveis em dieta oral ou enteral devem ficar,
de preferência, sem prescrição de fluidos intravenosos, salvo aqueles para diluição ou
veículo de medicamentos. De modo geral, em pacientes estáveis e com boa tolerância,
deve-se reduzir ou abolir a hidratação venosa. Normalmente, um paciente crítico com TN
enteral plena já recebe todo o volume de água de que necessita. Portanto, a quantidade
de água contida na dieta enteral deve ser computada como necessidade hídrica no
cálculo diário desse indivíduo, para não exceder o balanço hídrico à toa.
O controle do balanço hídrico deve ser rigoroso, pois pode controlar a prescrição
de fluidos cristaloides no paciente cirúrgico crítico. Um estudo de coorte realizado no
Brasil mostrou claramente como isso é importante. Os autores acompanharam durante
um ano quase 500 pacientes cirúrgicos de quatro UTI. Na comparação entre
sobreviventes e não sobreviventes, os achados desse importante estudo revelaram que o
balanço hídrico é maior entre os que foram à óbito. Além disso, pacientes com balanço
hídrico no intraoperatório superior a 2.000mL permaneceram mais tempo na UTI e
apresentaram mais complicações pulmonares, cardiocirculatórias, neurológicas e
infecciosas. A análise multivariada desse estudo mostrou que o balanço hídrico foi
preditor independente de mortalidade.38

130
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA PÓS-OPERATÓRIA
Atualmente, a transfusão sanguínea tem papel fundamental no tratamento da

anemia grave em pacientes cirúrgicos. A principal justificativa para sua utilização é a
diminuição da hipóxia tecidual pelo aumento da oferta de oxigênio aos tecidos. Nos
Estados Unidos, são transfundidos mais de 10 milhões de concentrados de hemácias por
ano, sendo dois terços administrados no período perioperatório.
A anemia está associada a aumento da morbimortalidade, provavelmente

secundária à hipóxia tissular generalizada. Por outro lado, o tratamento com transfusões
sanguíneas não é isento de efeitos adversos.
Atualmente a transfusão sanguínea é extremamente segura. Contudo, as

complicações associadas à realização de transfusões continuam a ocorrer. O benefício
esperado a partir da transfusão sanguínea é melhorar imediatamente a oferta de oxigênio,
propiciando condições de prevenir a injúria celular. No entanto, é extremamente difícil
demonstrar tais benefícios na prática clínica atual. A hemoglobina crítica, na qual há
comprometimento da oferta de oxigênio, parece ser mais segura para indicar o início da
transfusão do que valores absolutos de hemoglobina.
Alguns estudos apontam altos índices de complicações em pacientes cirúrgicos

quando estes recebem transfusões. Outro, porém, demonstrou que a transfusão
sanguínea realizada no intraoperatório, guiada pela saturação venosa central, apresentou
melhores resultados independentemente do valor da hemoglobina. Além disso, os
pacientes oncológicos parecem não apresentar benefícios com protocolos restritivos de
transfusão sanguínea. Tais achados demonstram que vários aspectos devem ser
considerados além de apenas o simples valor da hemoglobina para indicar transfusões.

131
ANEXO (A) PROTOCOLO DE RETIRADA DE CORPO ESTRANHO

Colaborador: Dr. Tiago Magalhães Cardoso
Critérios de inclusão:
inclusão: ingestão de corpo estranho (ex.:
moedas, pilhas, baterias, brinquedos, etc.
Considerar inclusão:
Sintomas sugestivos (vômitos, náuseas, engasgos,
sialorreia, recusa alimentar, dor abdominal, dor
retroesternal, odinofagia, etc.)

132
TEMPO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME:
- Jejum oral;
- Monitorização
- Exame de laringoscopia;
- Realizar radiografia de cervical, tórax e abdome em AP e
perfil.
Corpo Estranho
Estranho visualizado
visualizado ao
Corpo estranho não visualizado ao RX
RX
Sem indicação de Com indicação

indicação de Possibilidade de corpo Descartado corpo
retirada endoscópica retirada
retirada endoscópica estranho radiotransparente estranho
Alta com Alta com orientações

Parecer para endoscopia
orientações
orientações
PROTOCOLO PARA MOEDAS:

133
PROTOCOLO PARA BATERIAS:

134
PROTOCOLO NAS LESÕES ESOFÁGICAS POR BATERIAS:
PROTOCOLO PARA OBJETOS PONTIAGUDOS

135
ANEXO (B) TRATAMENTO DA COLECISTITE AGUDA

Colaborador: Dr. Bruno José
O protocolo de tratamento da colecistite aguda se baseia em 3 fases: diagnóstico,

classificação quanto à severidade e tratamento adequado de acordo com o grau de
severidade.
(TG13) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA

COLECISTITE AGUDA
(A) Sinais de inflamação Suspeita
Suspeita diagnóstica:
(1) Sinal de Murphy +
(2) Dor/plastrão/defesa no QSD 1 item de A + 1 item de B
(B) Sinais sistêmicos de inflamação

(1) Febre,
(2) PCR elevada (PCR>3MG/dl)
(3) Leucocitose (WBC>12.000)
Diagnóstico
Diagnóstico definitivo:
(C) Achados de imagens
Característicos de colecistite
Hepatite aguda, outros diagnósticos diferenciais de 1 item de A + 1 item em B + C
abdome agudo e colecistite crônica devem ser
excluídos.
Classificação de severidade
 Grau I: leve, em que a colecistite ocorre em pacientes que não

apresentam disfunções orgânicas e apresentam processo inflamatório
leve na vesícula, permitindo uma colecistectomia como procedimento
seguro e de baixo risco;
 Grau II: moderado (associado a uma das condições a seguir)
o Leucocitose > 18.000/mm3
o Massa palpável e dolorosa no quadrante superior direito
(plastrão)
o Duração dos sintomas > que 72 horas
o Processo inflamatório local marcante (gangrena, abcesso
pericolecístico, abcesso hepático, peritonite biliar, colecistite
enfisematosa)
 Grau III: colecistite severa (associado à disfunção de um dos
órgãos/sistemas)

136
Tratamento individualizado
individualizado de acordo com o grau de severidade
 Grau I: Colecistectomia laparoscópica é o procedimento de escolha,

mas ainda há espaço para o procedimento convencional;
 Grau II: Colecistectomia precoce é o procedimento de escolha local
severa pode ser preferível uma drenagem percutânea ou cirúrgica,
associada a tratamento antibiótico e colecistectomia tardiamente.
 Grau
Grau III: Compensação clínica e manejo da disfunção sistêmica
associada à drenagem da vesícula. Colecistectomia tardia é
programada para 2 ou 3 meses após melhora da disfunção sistêmica
desses pacientes.
Paciente chega ao hospital

com história e sinais clínicos
clínicos
de colecistite aguda  Hemograma
 PCR
 TGO e TGP
 Amilase e lipase
 TAP com INR
Classificação de risco de  Uréia
Uréia e creatinina
Solicitar
Manchester
Manchester com verifica
verificação
erificação de
de
os exames
exames  FAL
sinais vitais
 GGT
 Bilirrubinas
Bilirrubinas totai
totais e
frações
 US de abdome total ou
 TC de abdome
 Gasometria (pacientes
graves)
graves)
Paciente
Paciente com
diagnóstico
confirmado de
colecistite aguda
Grau I Grau II Grau III
Colecistectomia Colecistectomia
Colecistectomia Compensação
Compensação clínica +
precoce
precoce precoce
precoce drenagem
drenagem da vesícula
Drenagem cirúrgica da vesícula

vesícula Colecistectomia
Colecistectomia
+antibióticos
+antibióticos e colecist
colecistectomia
lecistectomia tardia
tardia em casos
casos severos

137
ANEXO (C) DIVERTICULITE AGUDA

Colaborador: Dr. Ricardo Silva de Morais
Exame clínico
Dor abdominal (em quadrante inferior esquerdo)
Tc de abdomen (contraste venoso

oral
oral e retal)
retal)
Diverticulite aguda não Diverticulite aguda

complicada complicada
complicada
Jejum – Antibióticos
Antibióticos De
Amplo Expectro
Expectro De 07 A Paciente estável Peritonite Difusa Fecal
10 Dias – Dieta Rico Em Ou Purulenta
Fibras
Abcesso Pequeno E Ressecção

Bloqueado E
(Tratamento
(Tratamento Colostomia
Clínico/Cirurgia
ELETIVA)

138
ANEXO (D) APENDICITE AGUDA PRÉ-OPERATÓRIO

(PARTE 1 DE 2)
Colaborador: Dr. Júlio Flores
Apendicite
Apendicite
Aguda
Migratory
Migratory pain in.......................................1
.......................................1 ponto
pain...................
……………………………………………..1
……………………………………………..1 ponto
Anorexia………………………
Anorexia
Náusea....................................................1
Náusea. 1 ponto
Tenderness
Tenderness (MCBurney
(MCBurney) ney)……………….……2 2 pontos
Rebound (Blumberg)…………………………...1 ponto
Rebound (Blumberg)…………………………...1
Elevation of temperatu
temperature
mperature………… re…………………….1
…………………….1 ponto
Leucocytosis
Leucocytosis……………………………………...2
osis 2 pontos
Shift the leftI
leftI…………………………………….1 1 ponto
Escore de
Alvarado 1,4,7
Probabilidade baixa1,3,4
(0-3 pontos) Probabilidade intermediária1,3,4 Probabilidade alta1,3,4
(4-8 pontos) (9-10 pontos)
Propedêutica clínica ou
internação hospitalar ou alta nografia4,7
Ultrassonograf
ltrassonografia
com orientações (tomografia em obesos)
Inconclusiva
Apendicite
Tomografia4,7
(ressonância em
grávidas e crianças
Apendicite
Inconclusiva
Observação clínica4 Apêndicectomia ou

(sem analgesia, sem antibioticoterapia, drenagem de abscesso
com reavaliação) ou antibioticoterapia

139
ANEXO (D) APENDICITE AGUDA PRÉ-OPERATÓRIO

(PARTE 2 DE 2)
Colaborador: Dr. Júlio Flores
Observação clínica4
(sem analgesia, sem
antibioticoterapia, com
reavaliação)
Escore de
Alvarado1,4,7
Probabilidade baixa1,3,4 Probabilidade intermediária1,3,4 Probabilidade alta1,3,4

(0-3 pontos) (4-8 pontos) (9-10 pontos)
Não -apendicite
Laparoscopia diagnóstica Apêndicectomia ou

(alta superfície de drenagem de abscesso
Propedêutica clínica
apendicite) ou antibioticoterapia

140
ANEXO (E) HÉRNIA ENCARCERADA

Colaborador: Dr. Sandro Pinheiro
Após 8-12h do início dos

Até 8h início dos sintomas sintomas álgicos
álgicos
Com sinais flogísticos ou

estrangulada
Sem sinais
flogísticos
Exames Rx ABD,
ABD, tórax,
tórax, hemograma, lactato
Redução manual
manual
com analgesia ou
bloqueio do nervo Sinais de obstrução
obstrução ou pneumoperitônio ou
ilio-
ilio-inguinal e ilio-
ilio- leucocitose ou lactato
lactato >2
hipogástrico ou
sedação leve
Não Redutível
Redutível
Sem alterações
Estabilização clínica
Alta e encaminhar
encaminhar para Procedimento
Procedimento cirúrgico Laparatomia
programação
programação cirúrgica de urgência Explorativa
Explorativa

141
REFERÊNCIAS
ANDERSSON, M.; ANDERSSON, R. E. The Appendicitis Inflammatory Response Score:

A Tool for the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score. World
Journal of Surgery, v. 32, n. 8, p. 1843-9, 2008. Disponível em:
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00268-008-9649-y?LI=true#citeas. Acesso
em: 12 de janeiro de 2018.
ALVARADO, A. A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute Appendicitis. Annals of
Emergency Medicine, Elsevier, v. 15, n. 5, p. 557-64, 1986. Disponível em:
www.annemergmed.com/article/S0196-0644(86)80993-3/abstract. Acesso em: 12 de
janeiro de 2018.
AMAZONAS, Governo do Estado, Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto completa 30

anos, anunciando novos projetos. Disponível em:
http://www.amazonas.am.gov.br/2015/12/hospital-e-prontosocorro-28-de-agosto-completa-
30-anos-anunciando-novos-projetos/. Acesso em: 11/05/2017.
Birindelli A, Sartelli M, Di Saverio S, et al. 2017 update of the WSES guidelines for
emergency repair of complicated abdominal wall hernias J Emerg Surg. 2017
CHAVES, D. M. ISHIOKA, S., CHENG, S., MARTINS., B, C. Corpos estranhos de

esôfago. IN SAKAI, P., ISHIOKA, S., MALUF FILHO, F., MOURA, E. G. H., MARTINS,
B.C, Tratado de endoscopia digestiva diagnóstica e terapêutica. São Paulo, SP: 2014.
Pgs. 215-223.
CHIARA, Osvaldo; CIMBANASSI, Stefania. Protocolo para atendimento intra-hospitalar do

trauma grave; [revisão científica e tradução Mario Pastore Neto]. Rio de Janeiro: Elsevier,
2009. il.
COELHO JCU, BONILLA R, PITAKI SAM, CORDEIRO RMV, SALVALAGGIO PRO,

BONIN EA. Prevalence of gallstone in a Brazilian population. Int. Surg 1999;84:25-8.
EBELL, M. H.; SHINHOLSER, J. What are the Most Clinically Useful Cutoffs for the
Alvarado and Pediatric Appendicitis Scores? A Systematic Review. Annals of Emergency
Medicine, v. 64, n. 4, p. 365-72, 2014. Disponível em:
http://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(14)00192-9/pdf. Acesso em: 12 de
janeiro de 2018.
GORTER, R. R. et al. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis. EAES

Consensus Development Conference 2015. Surgical Endoscopy, v. 30, n. 11, p. 4668-90,
2016. Disponível em: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00464-016-5245-
7.pdf. Acesso em: 12 de janeiro de 2018.

142
IBGE. Cidades Disponível em:

http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=1302603. Acesso em
11/05/2017
KRAMER, R. E., LERNER, D. G., LIN, T., MANFREDI, M. et al. Management of ingested
foreign bodies in children: a clinical report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr.. v. 60, n. 4, pgs: 562-74, 2015.
MAIA. TC; PINTO J. Hérnia de parede abdominal na emergência. Hospital Geral Fortaleza
2018 Nov.
MAYA, Maria Cristina; FREITAS, Roberto G.; PITOMBO, Marcos G. RONAY, Andre.
Colecistite aguda, diagnóstico e tratamento. Revista do Hospital Universitário Pedro
Ernesto. V.8, n1, jan/jun.2009. Disponível em:
http://www.revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=169. Acesso em 11/05/2017.
MDCALC – Appendicitis Inflammatory Response Score. Disponível em:

https://www.mdcalc.com/appendicitis-inflammatory-response-air-score. Acesso em: 12 de
janeiro de 2018.
MDCALC – Pediatric Appendicitis Score. Disponível em:

https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas. Acesso em: 12 de janeiro de
2018.
NASCIMENTO, Aguilar; José Eduardo de; SALOMÃO, Alberto Bicudo; CAPOROSSI,

Cervantes. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. 3.ed. Rio de Janeiro:
Ed. Rubio, 2016.
PETROIANU, A. Diagnosis of Acute Appendicitis. International Journal of Surgery,

Elsevier, v. 10, p. 115-9, 2012. Disponível em: http://ac.els-
cdn.com/S1743919112000246/1-s2.0-S1743919112000246-main.pdf?_tid=7dae811e-
9763-11e7-a8ca-
00000aab0f6c&acdnat=1505184102_a3bde8662e6d50764e6ff5f005e8823c. Acesso em
12 janeiro de 2018.
PROJETO DIRETRIZES (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina)

Rosen MAM, Rosen MJ. Hernias. Sabiston textbook of surgery: The biological basis of
modern surgical practice; Elsevier Inc. 19th edition, 2012.
SAMUEL, M. Pediatric Appendicitis Score. Journal of Pediatric Surgery, v. 37, n. 6, p.

877-81, 2002. Disponível em: http://com-
emergency.sites.medinfo.ufl.edu/files/2013/02/Pediatric-Appendicitis-Score.pdf. Acesso
em: 12 de janeiro de 2018.

143
SILVA, M. G. D, MONNERAT, M. M. Ingestão de corpos estranhos. In CARVALHO E.,

SILVA, L. R., FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e nutrição em pediatria. Barueri: 2012.
pgs. 909-923.
SILVA, A. A., R. PASSOS, R. S., SIMEONI, L. A., NEVES, F.A.R., CARVALHO, E. Uso de
produtos saneantes: práticas de segurança e situações de risco. J. Pediatr. v. 90, n.2,
mar/abr, 2014.
TOWNSEND, Courtney M. et al. Tratado de Cirurgia, a base biológica da prática cirúrgica

moderna. 19, ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
THOMSON, M., TRINGALI, A., LANDI, R., DUMONCEAU, J. M., et al. Pediatric
Gastrointestinal Endoscopy: European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guidelines. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2016.
Yang X, Liu J. Acute incarcerated external abdominal hernia. Ann Transl Med. 2014 Nov
YOKOE, M. et al. Diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J

Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:35-46 (Update Tokyo Guidelines)


Protocolo Estudo - Icea Urgencia Emergencia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Protocolo Estudo - Icea Urgencia Emergencia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

3

Algoritmo 5 Tratamento de traumatismo craniano grave com

Indica o inicio e o término de um protocolo. O início

Indica o procedimento que deve ser seguido,

Indica um quesito no qual se podem seguir dos

Indica uma alternativa que se pode seguir neste

Conector indicador de um outro ponto do

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Vol. sangue F.C. Pas Pressão Diurese Estado

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Capítulo 2 Utilização de sangue e hemoderivados em caso de hemorragia

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Anamnese do paciente: esquema AMPLE

Anamnese do evento traumático:

- Modalidade do acidente: impacto anterior, lateral, posterior, capotamento, queda de altura,

Indicadores de impacto de alta energia:

Exame objetivo da cabeça aos pés

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Capítulo 4 Classificação tomográfica segundo Marshal, modificada pelo

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Percurso do trauma grave com traumatismo craniano e

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Enoftalmia, proptose, quemose, oftalmoplegia, cegueira,

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019

Protocolo Icea – Manaus Amazonas (2019)

Elaboração: ICEA / 2019 Código: 09122019