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ESTÉTICA
E COSMETOLOGIA
2

CIRURGIA PLÁSTICA E
REPARADORA
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SUMÁRIO

Cirurgia plástica ..................................................................................................................... 6

Cicatrização e reparo tecidual ................................................................................................ 6
Cicatrização primária, secundária e terciária.......................................................................... 6
Fases da cicatrização ............................................................................................................ 7
Quadro – Resumo das fases da cicatrização ........................................................................ 9
Fatores que interferem na cicatrização .................................................................................. 9
Distúrbios da cicatrização .................................................................................................... 10
A abdominoplastia ............................................................................................................... 13
Histórico............................................................................................................................... 14
Quadro – Avanços históricos da abdominoplastia................................................................ 15
Indicações e contra-indicações ............................................................................................ 16
Classificação das alterações abdominais............................................................................. 17
Quadro - Classificação das alterações abdominais ............................................................. 18
Período pré-operatório ......................................................................................................... 19
Hospitalização e anestesia .................................................................................................. 20
Técnicas cirúrgicas .............................................................................................................. 20
Abdominoplastia: técnica cirúrgica proposta por Pitanguy ................................................... 21
Incisão ................................................................................................................................. 21
Descolamento ...................................................................................................................... 22
Aproximação dos retos abdominais ..................................................................................... 23
Tração e pontos de repartição ............................................................................................. 24
Onfaloplastia ........................................................................................................................ 24
Sutura da cicatriz abdominal e umbilical .............................................................................. 25
Lipoaspiração ...................................................................................................................... 25
Curativos ............................................................................................................................. 25
Cicatrizes ............................................................................................................................. 26
Cuidados pós-operatórios .................................................................................................... 28
Considerações importantes ................................................................................................. 29
Complicações ...................................................................................................................... 30
Resultados........................................................................................................................... 31
Miniabdominoplastia ............................................................................................................ 32
Edema ................................................................................................................................. 33
Linfedema ............................................................................................................................ 34
Irregularidades cutâneas ..................................................................................................... 35
Seroma ................................................................................................................................ 36
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Equimose............................................................................................................................. 36
Infecção ............................................................................................................................... 37
Dor....................................................................................................................................... 37
Limitação de movimento ...................................................................................................... 37
Retrações cicatriciais ........................................................................................................... 38
Hipoestesia .......................................................................................................................... 38
Excessos de gordura corporal ............................................................................................. 39
Lipodistrofia localizada......................................................................................................... 40
Cirurgia plástica ................................................................................................................... 42
Lipoaspiração e lipoescultura............................................................................................... 42
Histórico............................................................................................................................... 44
Indicações para a lipoaspiração ........................................................................................... 45
Cuidados para a realização da lipoaspiração ....................................................................... 46
Trauma cirúrgico .................................................................................................................. 51
Cuidados pós-operatórios .................................................................................................... 52
Complicações ...................................................................................................................... 55
Resultados........................................................................................................................... 58
Disfunções físico-funcionais decorrentes das lipoaspirações ............................................... 59
Edema ................................................................................................................................. 60
Linfedema ............................................................................................................................ 61
Seroma ................................................................................................................................ 62
Equimose............................................................................................................................. 63
Hematoma ........................................................................................................................... 64
Dor....................................................................................................................................... 65
Fibroses e aderências teciduais ........................................................................................... 65
Alterações de sensibilidade ................................................................................................. 65
MAMOPLASTIAS REPARATIVAS: TÉCNICAS CIRÚRGICAS, INDICAÇÕES E
PROCEDIMENTOS ............................................................................................................. 66
DISFUNÇÕES ESTÉTICAS DAS MAMAS .......................................................................... 66
ASSIMETRIAS..................................................................................................................... 68
Reconstrução do mamilo e da aréola................................................................................. 120
Ginecomastias ................................................................................................................... 123
CIRURGIA FACIAL ............................................................................................................ 129
Pele ................................................................................................................................... 131
Tela subcutânea ................................................................................................................ 131
Estrutura óssea.................................................................................................................. 131
Nervos ............................................................................................................................... 132
Vascularização .................................................................................................................. 138
Ligamentos retentores ....................................................................................................... 138
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Região cervical .................................................................................................................. 139

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 144
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Cirurgia plástica

A cirurgia plástica atualmente divide-se em dois grandes ramos: a reparadora

(reconstrutiva) e a estética (cosmética). Pode limitar-se à finalidade de um resultado
estético ou ampliar-se para um resultado estético-funcional. Pode resumir-se, ainda,
a um resultado exclusivamente funcional.
A cirurgia plástica estética se distingue pelo seu interesse exclusivo na cirurgia
de embelezamento, procura corrigir fundamentalmente a forma, ao tratar de algumas
afecções ditas constitucionais ou de desenvolvimento, que incluem as deformidades
que se instalam com o desenvolvimento e envelhecimento do indivíduo.

Cicatrização e reparo tecidual

A cicatrização é caracterizada como um complexo processo pelo qual se dá o

fechamento de uma lesão. Cicatriz é a marca resultante do reparo tecidual. Após a
lesão tecidual, imediatamente, inicia-se uma sequência de respostas dos mais
variados tipos de células, que atuam com o objetivo de promover o restabelecimento
da integridade tecidual. A cicatrização se dá em fases inter-relacionadas e que se
complementam.
O tecido cicatricial distingue-se da pele normal circundante pela: pouca
pigmentação (não há formação adequada de melanócitos na epiderme); deficiência
de anexos cutâneos (pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas); menor elasticidade
tecidual; maior tendência a endurecimento e retração. Estas alterações podem ser
mais ou menos acentuadas e contribuem para determinar as propriedades cosméticas
e funcionais das cicatrizes (MANDELBAUM et al, 2003).

Cicatrização primária, secundária e terciária

A cicatrização primária ou de 1ª intenção ocorre em feridas limpas e que

possuem bordas próximas. Caracterizam-se pela pouca perda de tecido e pela
ausência de exsudato, como normalmente ocorre em incisões cirúrgicas suturadas e
sem complicações. Teoricamente, produzem cicatrizes pouco visíveis (LOPES, 1999;
SCHMITT, 2008).
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Figura - Cicatrização primária numa ferida cirúrgica

Fonte: LOPES, 1999.

A cicatrização secundária ou de 2ª intenção é aquela em que a ferida

permanece aberta. A aproximação das superfícies não ocorre em virtude da grande
perda de tecidos, ou da presença de infecção, necessitando que o organismo produza
grande quantidade de tecido de granulação. Neste tipo de cicatrização, há uma
tendência à formação de cicatrizes menos favoráveis do ponto de vista estético e
funcional.
A cicatrização terciária ou de 3ª intenção é aquela em que a ferida fica aberta
por um tempo determinado. A aproximação cirúrgica das bordas da ferida é
postergada e a continuidade tegumentar é restabelecida pela aproximação das
granulações opostas (SCHMITT, 2008).

Fases da cicatrização

A primeira fase é denominada inflamatória. Inicia-se imediatamente após a

lesão e envolve fenômenos vasculares, coagulação sanguínea, migração de células
inflamatórias e liberação de fatores de crescimento. Tem duração aproximada de um
a quatro dias. Há presença de eritema, calor, edema e dor. A função desta fase é o
controle do sangramento e a limpeza do local. Após a lesão, ocorre vasoconstrição e
deslocamento de plaquetas para a ferida, para contenção do sangramento. Além
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desta função, as plaquetas também atuam produzindo substâncias quimiotaxicas e

fatores estimulantes para o crescimento tecidual (LOPES, 1999).
Após a vasoconstrição inicial, ocorre vasodilatação reflexa no leito da ferida e
a migração de leucócitos para o local. Nos vasos adjacentes, acontece a formação de
trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores
plaquetários são importantes como o PF4 (que estimula a migração de células
inflamatórias), e o PDGF (responsável pela atração de monócitos, neutrófilos,
fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos).
A segunda fase é denominada fase proliferativa. Tem duração aproximada de
cinco e vinte dias, porém pode estender-se por meses. Caracterizada pela formação
do tecido de granulação e pela contração tecidual. O tecido de granulação é formado
na área de lesão a partir do 4º dia. Este tecido é composto por macrófagos,
fibroblastos e vasos neoformados que estão suportados por uma matriz frouxa de
fibronectina, ácido hialurônico e colágeno, tipos I e II. Este tecido é edematoso e
caracterizado pela presença de muitos espaços vazios, devido à imaturidade dos
vasos.
Com a evolução do processo, a matriz extracelular, que, inicialmente, era
composta por proteínas derivadas de plaquetas e do plasma, passa por modificações
em sua composição. A migração e ativação de macrófagos e fibroblastos para a
região, somada à presença de vasos neoformados, permitem que os componentes da
nova matriz extracelular passem a ser, localmente, produzidos principalmente por
estas células. Os fibroblastos passam a depositar grandes quantidades de fibronectina
que serve para a fixação celular. Outra substância produzida em grande quantidade
nesta fase é o ácido hialurônico, um polissacarídeo glicosaminoglicano que auxilia
na resistência do tecido à compressão (LOPES, 1999).
À medida que o processo de maturação da ferida avança, a concentração de
ácido hialurônico diminui e aumenta a síntese de proteoglicanos ou
glicosaminoglicanos sulfatados. Essa modificação na composição da matriz
extracelular promove a fixação e imobilidade das células, favorecendo a diferenciação
delas para fenótipos mais maduros. Ao final desta etapa, o leito da ferida está
totalmente preenchido pelo tecido de granulação, a circulação é restabelecida pela
neovascularização e a rede linfática está passando por regeneração. Lentamente o
tecido de granulação é enriquecido com mais fibras colágenas, o que começa a dar à
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região lesada a aparência de cicatriz devido ao acúmulo de massa fibrosa.

A terceira fase é denominada fase de maturação (reparo). Por volta do décimo
dia, o leito da ferida está totalmente preenchido pelo tecido de granulação, com uma
rede capilar estabelecida e com a rede linfática em franca regeneração. O tecido de
granulação é enriquecido com mais fibras de colágeno e começa a adquirir a
aparência de massa fibrótica característica da cicatriz. Nesta etapa, surgem as
primeiras fibras de colágeno tipo I. Com a evolução do processo, acentua-se a
deposição de colágeno e a maioria das células desaparecem formando a cicatriz.
A resolução completa de uma ferida, somente pode ser considerada depois de
concluída a maturação e remodelagem da matriz extracelular, o que pode levar meses
ou anos. Ao final desta etapa, os anexos da pele sofrem regeneração limitada e a
coloração da cicatriz permanece pálida, pois a regeneração dos melanócitos é
deficiente (LOPES, 1999).

Quadro – Resumo das fases da cicatrização

Características clínicas
Fase 01 – Inflamatória  Alterações vasculares;
 Exsudação celular;
 Formação de coágulo;
 Atividade fibroblástica inicial.
Fase 02 – Proliferação  Neo-angiogênese;
 Intensa migração celular;
 Proliferação de fibroblastos.
Fase 03 – Maturação  Maturação do tecido conectivo;
 Contratura do tecido cicatricial;
 Alinhamento do colágeno às sobrecargas.

Fatores que interferem na cicatrização

Existem alguns fatores que influenciam o processo de reparo tecidual de forma

extrínseca (fatores ligados ao indivíduo acometido) e intrínseca (fatores ligados
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diretamente à ferida).
São fatores extrínsecos: idade (quanto mais idoso é o indivíduo, mais lento é o
processo de reparo); estado nutricional (indivíduos mal nutridos têm dificuldade em
formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas importantes para
a síntese de colágeno); estado imunológico (a imunidade baixa prolonga a fase
inflamatória e predispõe a ocorrência de infecções); diabetes (a síntese do colágeno
está diminuída, assim como a oxigenação local); uso de medicamentos (sobretudo
esteroides que retardam e alteram a cicatrização); realização de quimioterapia (leva à
neutropenia, predispondo à infecção); tabagismo (a nicotina induz à isquemia tissular).
São fatores intrínsecos: tipo de tecido lesado; localização da lesão, ocorrência
de reações imunológicas ou auto imunes locais; infecção local (dano tecidual
constante e reação inflamatória persistente); oxigenação local (em caso de anóxia, as
células inflamatórias têm dificuldade de chegar à zona lesada, dificultando a
proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno); tensão na ferida (vômitos,
tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem na cicatrização das
feridas); hemorragia (o acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem na
cicatrização); presença de corpos estranhos (inflamação e infecção persistente);
técnica de sutura inadequada; hematoma (SCHMITT, 2008).

Distúrbios da cicatrização

Alterações no curso normal do processo de reparo tecidual podem gerar

disfunções estéticas e funcionais nas cicatrizes resultantes. Entre os principais
distúrbios da cicatrização pode-se citar: atrofia cicatricial; hipertrofia cicatricial e
queloides.
Na atrofia cicatricial, o tecido destruído não é substituído totalmente por tecido
cicatricial. Estas cicatrizes ficam situadas em nível pouco inferior ao da pele e a
formação das estruturas dérmicas ocorre de forma incompleta. Cicatrizes atróficas
normalmente são funcionalmente deficientes.
Na hipertrofia cicatricial e no queloide ocorre formação excessiva de tecido
conjuntivo. A cicatriz hipertrófica caracteriza-se por estender-se de forma saliente
acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento.
Histologicamente caracterizam-se por possuírem um teor mais alto de colágeno e
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proteoglicanos. Porém, as causas da formação excessiva desses componentes

matriciais extracelulares por fibroblastos ainda não estão esclarecidas. A hipertrofia
cicatricial é mais frequente em regiões de feridas submetidas a forças de tração
elevadas. Isto ocorre, principalmente, nas feridas em posição transversal às principais
linhas de tensão (DERMATOLOGIA, 2008).

Cicatriz hipertrófica

Fonte: BBLOGER. 2008.

O queloide é uma lesão proliferativa formada por tecido de cicatrização fibroso.

Diferentemente da cicatriz hipertrófica, o queloide estende-se para além dos limites
do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. Inicialmente, é
avermelhado tornando-se, mais tarde, escurecido. Geralmente, se forma tardiamente
(06 a 12 meses após a lesão) (DERMATOLOGIA, 2008).
12

Figura – Queloide

Fonte: BBLOGER. 2008.

No quadro histológico do queloide predominam cordões de colágeno
hialinizados. Há alguns fatores predisponentes para a formação de queloides:
histórico familiar; alterações cicatriciais (infecções, seromas, tensão excessiva na
ferida); raça negra; região lesada (tórax, ombros, orelhas). O tratamento do queloide
é, muitas vezes, difícil, sendo frequente o seu retorno. A retirada cirúrgica deve
sempre ser acompanhada de outros tratamentos (infiltração de corticosteroides;
compressão; radioterapia) (DERMATOLOGIA, 2008).

Quadro - Diferenças principais entre cicatriz hipertrófica e queloidiana

Hipertrófica
 Geralmente dolorosas;
 Grossa e avermelhada;
 Desenvolve-se após a cirurgia;
 Geralmente involui em até 2 anos;
 Não ultrapassa a incisão cirúrgica;
Queloidiana
 Dolorosas ou não;
 Muito grossa e escura;
 Pode aparecer tardiamente;
 Raramente involui;
 Invade a pele normal;
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 Comumente, cruza as linhas  Mais comum no lóbulo da orelha, área

detensão da pele; pré-external e dorso;
 Ocorre em todas as raças.  Mais frequentes em negros e asiáticos.

A abdominoplastia

A abdominoplastia ou dermolipectomia abdominal está entre as cirurgias de

contorno corporal freqüentemente realizada na atualidade. Seu objetivo primário pode
ser estético (pós-emagrecimento) ou estar associado à correção de deformidades da
parede abdominal (hérnias, eventrações). O número de realizações desta modalidade
cirúrgica tem aumentado de acordo com a maior difusão da cirurgia bariátrica.
A abdominoplastia está indicada para indivíduos com flacidez cutânea
abdominal de grau moderado a acentuado, em quadro associado ou não à lipodistrofia
e à presença de eventrações ou hérnias abdominais. Entre os principais objetivos
desta intervenção cirúrgica estão o restabelecimento do contorno e da harmonia
corporal e a correção funcional de anormalidades da parede abdominal.
Como explicado no módulo anterior, à parede do abdômen é constituída por
uma série de camadas que envolvem e protegem os elementos que estão colocados
no interior da cavidade abdominal. Se forem analisadas essas camadas observa-se,
abaixo da pele, uma grossa camada, chamada de subcutâneo, que é constituída
fundamentalmente de tecido gorduroso. Mais profundamente, encontramos três capas
superpostas de tecido muscular. Esses músculos formam a parede muscular que
permite o esforço de contração abdominal com compressão das estruturas profundas
viscerais. No momento em que realizamos um determinado esforço, esses músculos
se contraem e comprimem estruturas profundas, desencadeando uma determinada
ação.
De todas as regiões do organismo, a parede abdominal é, provavelmente, uma
das que mais freqüentemente acumula gordura. Está sujeita a alterações importantes
em determinadas fases do ciclo de vida do ser humano. Nas mulheres, durante a
gestação, pela presença do feto que se desenvolve no interior da cavidade uterina,
ocorre um aumento importante de toda a cavidade, fazendo com que a musculatura,
possa sofrer alterações, como o afastamento das massas musculares na linha média.
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Exatamente na linha média existe uma linha vertical que passa pela cicatriz
umbilical onde os grupamentos musculares do lado direito e do lado esquerdo fundem-
se. Quando ocorre o aumento intra-abdominal gestacional, esta linha pode sofrer um
processo de afastamento.
Esse esgarçamento faz com que, na linha média, possam aparecer hérnias.
Hérnias são zonas de fragilidade da parede muscular que permitem a saída de
porções de intestino de dentro da cavidade para o exterior. Essas hérnias podem
tornar-se mais ou menos volumosas, dependendo do grau de pressão intra-
abdominal e do grau de alteração da parede muscular. Essas modificações internas
manifestam-se na porção externa da parede abdominal com alterações mais ou
menos volumosas. Sabe-se que mulheres que têm gestações sucessivas apresentam
mais facilidade para o aparecimento desse quadro.
No homem também ocorrem alterações da parede abdominal,
fundamentalmente por conta de flacidez da musculatura e devido ao acúmulo
gorduroso na porção abdominal inferior abaixo da cicatriz umbilical.
A abdominoplastia visa à correção funcional e estética da parede abdominal.
Dependendo do tipo de anormalidade, pode ser necessária a correção dos elementos
profundos, musculares, ou os da superfície, com a retirada dos excessos gordurosos.
Incorre na remoção de gordura localizada no abdômen, assim como da flacidez de
pele ao redor da região umbilical e das estrias situadas entre a linha horizontal que
passa pelo umbigo e pêlos pubianos. Não se consegue eliminar as estrias localizadas
nos flancos e tronco, nem os excessos de gordura dessas regiões. Igualmente,
pacientes com muita gordura na região do "estômago" ou com projeção excessiva
dele não conseguem, com a abdominoplastia, melhora absoluta na estética dessa
região. A lipoaspiração poderá ser um tratamento adjuvante.

Histórico

A abdominoplastia começou a ser realizada em fins do século dezenove. O

quadro abaixo resume os principais avanços históricos desta intervenção cirúrgica.
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Quadro – Avanços históricos da abdominoplastia

Ano Nomes Fatos históricos

1890 Dermars e Marx Realizada a primeira cirurgia de
abdominoplastia de que se tem registro.
1899 Kelly Descrição da lipectomia abdominal
transversa.
1905 Gaudet e Morestin Apresentação da abdominal lipectomia
transversa superior.
1909 Desjardin Realização da abdominal lipectomia
vertical.
Morestin Realização de abdominais lipectomia
massivas.
1912 Jolly Descrição da lipectomia abdominal
transversa superior.
1916 Babcok Descrição da correção da laxitude
da parede músculo-aponeurótica.
1940 Somalo Descrição inicial da incisão transversa em
lipectomias abdominais estendidas em
forma circular pela cintura.
1957 Vernon Descrição da combinação da incisão
transversa com reforço da parede
abdominal e transposição do umbigo.
1957 Pitanguy Descrição da popular técnica de Pitanguy
que consiste na dissecação do retalho
dermogorduroso até os rebordos costais e
apófises xifóides, umbilicoplastia
transversal, aproximação da aponeurose
dos músculos retos abdominais.
1959 Gonzalez-Ulloa Popularização da técnica descrita
por Somalo em 1957.
16

1971 Elbaz y Flageul Introdução da minidermolipectomia

abdominal, que se limitava a corrigir
pequenos acúmulos de gordura.
1972 Regnaut Publicação da dermolipectomia
abdominal em "W".
1973 Grazer Relato de 44 casos de incisões de
abdominoplastias ao nível da linha do
biquíni.
1975 Glicenstein Modificação da técnica de mini-
dermolipectomia abdominal, proposta
inicialmente por Regnaut, em 1972.
1980 Y. G. Illouz e outros Introdução da lipoaspiração associada à
dermolipectomias para o tratamento de
disfunções do contorno corporal.

Fonte: ARQUERO e BARROS, 2008).

Indicações e contra-indicações

A abdominoplastia está indicada quando existem de modo isolado ou

associado, condições deformantes da parede abdominal. Entre elas, destaca-se a
obesidade seguida e emagrecimento, gestações seqüenciais, cirurgias abdominais
prévias, cicatrizes patológicas, distensão progressiva da pele com a presença de
estrias, seqüelas de abdominoplastias anteriores, flacidez aponeurótica, diástase
muscular dos retos abdominais, abaulamentos, hérnias, e ainda quando o abdômen
proporciona área doadora de tecido para reconstruções teciduais diversas.
Para alguns indivíduos, a perda da gordura abdominal, quando grande, resulta
em uma pele flácida no abdome, que não vai ser corrigida com os exercícios e nem
com dieta. Especificamente nas mulheres, depois das gestações, o aumento do
abdome pelo útero gravídico resulta em flacidez da pele, na presença de estrias e
algumas vezes no afastamento dos músculos abdominais, ocasionando um aspecto
frouxo e inestético. Essas ocorrências geralmente são agravadas pelo sedentarismo
e alteração dos hábitos alimentares que interferem na tonicidade da parede abdominal
e também nos acúmulos adiposos intra e extra-cavitários.
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Sua utilização no tratamento de seqüelas na parede abdominal como

queimaduras ou tumores ou em doenças cutâneas é menos freqüente. Atualmente
aumentou consideravelmente o número de pacientes que se submetem à cirurgia de
obesidade mórbida, os quais são, também, excelentes candidatos para esta operação.
Os melhores candidatos para abdominoplastia são homens ou mulheres que
estão em boa forma física, que já corrigiram o excesso de peso, têm bons hábitos
alimentares e praticam exercícios físicos rotineiros. Para esses casos, apenas
exercícios, correção alimentar ou recursos de medicina estética não são capazes de
corrigir o problema. Neste ponto é que a abdominoplastia tem sua melhor indicação.
Os pacientes que ainda não atingiram o peso ideal devem adiar a cirurgia,
assim como as mulheres que pretendem ter novas gestações. Cirurgias abdominais
anteriores podem dificultar a abdominoplastia, por causa das cicatrizes que já estão
presentes e por aderências e modificações dos tecidos locais e do formato depois da
correção. A cicatriz de cesariana transversa não contra-indica o procedimento,
podendo ser utilizada como base para a cicatriz da abdominoplastia.
São fatores restritivos que podem contra-indicar a cirurgia, a presença de
distúrbios metabólicos ou endocrinológicos, cardiorrespiratórios, inflamatórios,
infecciosos e vasculares.

Classificação das alterações abdominais

Com o objetivo de sistematizar o tratamento das alterações abdominais, foram

desenvolvidas múltiplas classificações, baseadas nas características da pele, estado
das estruturas músculo-aponeuróticas, espessura do panículo adiposo ou disfunções
abdominais. As mais utilizadas classificam o paciente em três categorias que
determinam a técnica a ser utilizada: na categoria A, encontram-se as pacientes
magras, ou com peso adequado, que apresentam flacidez cutânea ou excesso de
pele; na categoria B estão incluídos pacientes que apresentam sobrepeso ou uma
obesidade evidente e na categoria C, estão os pacientes portadores de disfunções da
parede abdominal como cicatrizes, eventrações ou hérnias.
A flacidez cutânea pode ser classificada em: leve, moderada, importante ou
bastante importante, de acordo com o quadro a seguir:
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Quadro - Classificação das alterações abdominais

Categorias Flacidez Lipodistrofia Frouxid Tratamento

Grupos cutânea abdominal ão tissular proposto

A-Magras Não Leve o Não LIPO

moderada u

Não Ausente ou leve Sim ABD + AMRA

Não Moderada Sim ABD + AMRA +

LIPO

Leve Ausente ou leve Não MINI ABD

I

Leve Ausente ou leve Sim MINI ABD + AMRA

Leve Moderada Sim MINI ABD AMRA+

LIPO

Moderada Sim ABD tradicional

II +
AMRA
Moderada Sim ABD tradicional
+
AMRA
Importante Sim ABD tradicional
V +
AMRA
Importante Importante Sim ABD tradicional
+
AMRA + Lipectomia
Bastante Sim ABD
importante tradicion
al
estendida + AMRA
Bastante Sim ABD
importante Circunferencial

+ AMRA
19

B- Bastante Bastante Sim ABD

Sobrepeso/ I importante importante tradicion
Obesidade al
entendida
+
AMRA+ Lipectomia
Bastante Bastante Sim ABD circunferencial
importante importante +AMRA+
Lipectomia

C- ABD vertical
Cicatrizes/ ou Invertida
hérnias/
eventrações

LIPO: lipoaspiração / ABD: abdominoplastia / MINI LIPO: mini-abdominoplastia/

AMRA: aproximação dos músculos reto abdominais.

Fonte: adaptado de ARQUERO E BARROS, 2008.

Período pré-operatório

A consulta inicial com o cirurgião plástico é muito importante. Neste momento,

ele colhe a história médica completa do paciente e avalia o caso tanto do ponto de
vista da cirurgia proposta, como do ponto de vista clínico. Solicita então avaliações de
especialistas como cardiologista, anestesista e outros clínicos se necessário, e
complementa tudo com exames laboratoriais, minimizando riscos e complicações
cirúrgicas. O cirurgião realiza uma avaliação minuciosa da pele, dos depósitos de
gordura presentes, das estrias e da musculatura abdominal, optando pela melhor
técnica cirúrgica específica para cada disfunção estética.
É importante que, antes da cirurgia, o profissional discuta cuidadosamente as
metas e expectativas de resultados. Uma conversa franca é importante para ajustar
as expectativas do paciente à realidade dos recursos oferecidos pela medicina. Deve
ser explicado como a gordura será removida, e o afastamento dos músculos
abdominais corrigidos e se lipoaspiração será feita em alguma área e quaisquer
procedimentos adicionais serão apropriados. O cirurgião deve esclarecer as técnicas
e anestesia que ele usará, e o tipo de local onde a cirurgia será executada. Assim
20

como os riscos envolvidos.

O cirurgião não deve ser escolhido por confiança que deve ser mútua, do
paciente para o médico e do médico para o paciente. Conhecer o cirurgião em uma
consulta cuidadosa é muito importante para obter bons resultados. O planejamento da
cirurgia só pode ser feito após esta consulta inicial.
Optando-se pela realização da cirurgia, o profissional fornecerá informações
específicas de como o paciente deve se preparar para cirurgia, que incluem
orientações em relação à alimentação, bebidas, fumo, e utilização de medicamentos.
Os dias necessários para o afastamento das atividades de vida diária e profissional
dependem do procedimento a ser realizado, mas giram em torno de 15 a 30 dias.

Hospitalização e anestesia
A abdominoplastia necessita no mínimo de 24 horas de internação. O ato
operatório, dura em torno de 2 horas. Deve-se levar em conta o tempo necessário à
preparação para a anestesia e o de recuperação. O tempo total costuma ser de 4
horas aproximadamente.
A anestesia pode ser geral ou peridural. A escolha dependerá do procedimento
que será realizado. Para as cirurgias feitas mais baixas no abdômen, uma peridural é
a melhor opção, e é a mais freqüentemente realizada. Para procedimentos que
trabalharão os músculos e regiões mais altas do abdômen, pode ser necessária uma
anestesia geral. Essa anestesia pode ser prolongada por 6 horas ou mais após o
término da operação, evitando sintomatologia dolorosa nesse período.

Técnicas cirúrgicas

São muitas as técnicas idealizadas para a abdominoplastia e cada qual tem

suas indicações. A escolha dependerá do tipo de estrutura do paciente, das
características e alterações que cada abdômen apresenta. As mais utilizadas são as
que deixam uma cicatriz transversa inferior ao nível da região suprapúbica
(abdominoplastia tradicional).
Outras variantes são a abdominoplastia vertical, utilizada quando há cicatrizes
na linha média, e a abdominoplastia invertida, que deixa uma cicatriz horizontal na
região submamária, utilizada geralmente quando já existem cicatrizes nesta zona, ou
21

quando, havendo flacidez no abdômen superior, o excesso de pele possa servir na

reconstrução mamária.

Abdominoplastia: técnica cirúrgica proposta por Pitanguy

A intervenção cirúrgica consiste na ressecção de um segmento de pele e tecido

adiposo ao mesmo tempo em que se restaura a tensão normal da parede muscular.
Os seguintes passos são seguidos: demarcação; incisão; descolamento;
aproximação dos retos abdominais; tração e pontos de repartição; onfaloplastia;
sutura da cicatriz abdominal e umbilical; lipoaspiração (se necessário) e curativos.
Demarcação

Inicialmente uma linha média vertical é demarcada no abdômen entre o

apêndice xifóide e a sínfise púbica. Um longo fio de nylon é fixado nestes pontos e
serve de guia demarcatória para a cirurgia. As cristas ilíacas ântero-superiores são
demarcadas. Uma linha horizontal curvilínea é traçada acima dos pêlos pubianos,
acompanhando o formato dos trajes de banhos e roupas íntimas, para servir de base
para a cicatriz final.

Figura – Demarcação da abdominoplastia

Fonte: DONDERS, 2008

Incisão
Com um bisturi, realiza-se a incisão cutânea previamente desenhada. O
comprimento da incisão depende da quantidade de pele que precisa ser retirada.
22

Quando o excesso de pele é pequeno e os depósitos de gordura se concentram

abaixo do umbigo, a incisão horizontal pode ser pequena. Quando há excesso de pele
acima do umbigo é feita uma segunda incisão ao redor do umbigo, liberando-o da pele
abdominal.
O tecido celular subcutâneo é seccionado obliquamente na região suprapúbica
e inguinal de forma a preservar ao máximo a circulação linfática, a borda do retalho
seguirá uma direção ligeiramente oblíqua, para fora, até chegar à fascia superficial e
perpendicular debaixo dela. Algumas vezes, embora seja preferível evitá-lo, pode-se
realizar uma lipectomia neste nível, porém, respeitando ao máximo a circulação
fascial. É importante a realização de uma hemostasia rigorosa, através da
cauterização dos vasos abdominais antes da secção, para evitar perdas de sangue
desnecessárias.

Descolamento

Realiza-se o descolamento da aponeurose até a região umbilical, momento em

que o umbigo é incisado. O retalho é bipartido verticalmente e o descolamento
prossegue até alcançar os rebordos costais, flancos e o apêndice xifóide.

Figura – Descolamento da parede abdominal

Fonte: ROCHA, 2008.

23

Aproximação dos retos abdominais

Os bordos mediais das aponeuroses dos retos abdominais são delimitados

observando-se o grau de flacidez ou diástase dos mesmos. A aproximação é realizada
com pontos em X invertidos, do apêndice xifóide à região suprapúbica, objetivando
corrigir a flacidez aponeurótica e melhorar a harmonia corporal. Deve-se constatar a
tensão que foi deixada.

Figura – Aproximação dos músculos reto abdominais

Fonte: ROCHA, 2008.

Nas mulheres, deve-se evitar deixar um abdômen plano, sem as curvas

normais do abdômen feminino, para o qual, algumas vezes pode ser útil a plicatura
paramediana nos músculos oblíquos. Dão-se os pontos de fixação, do umbigo à
parede aponeurótica.
24

Figura – Pontos de fixação

Fonte: ROCHA, 2008.

Tração e pontos de repartição

Uma vez finalizada a plicatura e revisada a hemostasia, da-se pontos de

referência que repartem o retalho sobre a linha da incisão suprapúbica e inguinal.
Neste momento, solicita-se a flexão da mesa cirúrgica elevando o tronco e flexionando
as pernas da paciente sobre a pélvis - diminuindo qualquer tensão no retalho - e
marca-se a nova posição do umbigo dos pontos de repartição.

Onfaloplastia

Liberado o retalho, da-se a incisão ou ressecção cutânea para a nova posição

do umbigo. O próprio umbigo do paciente é transplantado e, se necessário,
remodelado. Várias técnicas existem para a reimplantação do umbigo: circular,
semicircular, elíptica, quadrangular, linear vertical ou horizontal, em cruz, U, T, V, Y.
Freqüentemente utiliza-se a cicatriz em V invertido, que evita uma linha cicatricial
evidente na borda inferior do umbigo e impede a retração circular da mesma. Após,
normalmente, realiza-se uma lipectomia periumbilical e, antes de fechar, dá-se quatro
pontos que entram pela borda cutânea do umbigo, ancoram-se na aponeurose e
exteriorizam-se pela incisão umbilical.
25

Sutura da cicatriz abdominal e umbilical

Dão-se os pontos de repartição marcados anteriormente, colocam-se os drenos

a vácuo e procede-se à sutura em planos, do retalho e umbigo.

Figura – Cicatriz final

Fonte: ROCHA, 2008.

Lipoaspiração

Caso necessário, para melhorar o contorno corporal, pode ser realizada uma
lipoaspiração complementar, sobretudo da região dos flancos em área não descolada.
A lipoaspiração é uma técnica que permite a remoção às cegas de gordura
subcutânea através de uma pequena incisão na pele. Seu uso mais freqüente é
cosmético, na remoção de gordura subcutânea indesejada, como “escultura corporal”.

Curativos

Após o procedimento cirúrgico, as feridas são cobertas com gaze e

compressas. Coloca-se sobre estas uma pequena férula de gesso em forma
romboidal, evitando que alcance os relevos ósseos (rebordo costal e cristas ilíacas),
favorecendo a compressão homogênea sobre o retalho, evitando o espaço morto, o
26

acúmulo de sangue e a formação de pregas no retalho cutâneo. E concluí-se com uma

venda ligeiramente compressiva.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal semifletido (posição de Fowler),
o que impede a tração nos tecidos trabalhados.

Figura – Posicionamento do paciente em Fowler.

Fonte: MOONDRAGON'S HEALTH E WELLNESS, 2008.

Cicatrizes
Cicatrizes de operações anteriores abaixo do umbigo podem ser eliminadas
durante o ato operatório. As cicatrizes de operações, acima do umbigo, não são
removidas; na verdade, são deslocadas para baixo. A cicatriz da abdominoplastia
tende a se caracterizar por uma linha arqueada: é baixa na região pubiana e alta
lateralmente em direção às espinhas ilíacas. Com esse formato, pode ficar escondida
sob um biquíni. Essa cicatriz evolui para um aspecto bastante aceitável. Normalmente,
apresenta cor avermelhada nos seis primeiros meses, levando outros seis meses para
ficar natural.
Pacientes com tendência a má cicatrização podem sofrer um alargamento da
cicatriz, resultando num aspecto pouco aceitável. Nesse caso, recomenda-se, entre
seis meses a um ano após a operação, um retoque da cicatriz para melhorar o seu
aspecto. Essa é uma operação do tipo ambulatorial, que não requer internação. Com
27

o passar dos anos, a cicatriz tende a ficar pouco perceptível e com melhor aspecto
estético.

A cicatriz passará por vários períodos de evolução:

 Primeiro período: vai até o 30º dia e apresenta-se com aspecto excelente
e pouco visível. Alguns pacientes apresentam discreta reação aos pontos ou ao
curativo;
 Segundo período: vai do 30º dia até o 12º mês. Neste período haverá
espessamento natural da cicatriz, bem como mudança na tonalidade de sua cor,
passando de “vermelho” para o “marrom”, que vai, aos poucos, clareando. Este
período, o menos favorável da evolução cicatricial, é o que mais preocupa as
pacientes. Como não podemos apressar o processo natural da cicatrização,
recomendamos às pacientes que não se preocupem, pois o período tardio se
encarregará de diminuir os vestígios cicatriciais;
 Terceiro período: vai do 12º ao 18º mês. Neste período, a cicatriz começa
a tornar-se mais clara e menos consistente atingindo, assim, o seu aspecto definitivo.
Qualquer avaliação do resultado definitivo da cirurgia do abdome deverá ser feita após
este período.

Figura – Aparência da cicatriz dois meses após a intervenção

Fonte: DONDERS, 2008

28

Cuidados pós-operatórios

Durante a permanência no hospital, a imobilidade no leito é desnecessária.

Através de movimentos lentos, permitindo ao paciente que altere seu posicionamento.
As pernas devem ficar semifletidas e precisar ser vagarosamente movimentadas,
juntamente com tornozelos e pés, de modo a favorecer a circulação sanguínea,
diminuindo os riscos de embolia.
Normalmente, no dia seguinte ao da operação, o paciente será autorizado a
caminhar pelo quarto do hospital com o tronco levemente fletido, sem forçar.
Por alguns dias, comumente são utilizados pequenos drenos de sucção, para
evitar o acúmulo de líquidos na parede abdominal. Os curativos são trocados em dias
alternados nas duas primeiras semanas.
Após a cirurgia, o paciente fará uso de uma cinta elástica compressiva
(modelador), que deverá ser usada por cerca de três a seis meses, a depender da
conduta do cirurgião. No início, a cinta será removida apenas para higiene pessoal.
Após 30 dias, poderá ser retirada à noite, para dormir.

Figura – Cinta elástica compressiva

Fonte: YOGA, 2008.

A maioria dos pontos de sutura permanece por baixo da pele e não precisam
ser retirados. O próprio organismo se encarregará de absorvê-los após algumas
29

semanas. Como serão dezenas de pontos ao longo da cicatriz e abaixo dela, pode
acontecer de alguns deles serem eliminados através da linha de sutura. Os pontos do
umbigo normalmente são retirados, entre o 10º e 15º dia após a cirurgia.
É freqüente o relato de dor temporária de intensidade variável, normalmente
controlada por analgésicos e antiinflamatórios. Edemas, falta de sensibilidade na
região abdominal, equimoses e sensação de fadiga podem durar algumas semanas.
Se a pele do abdômen se apresentar ressecada, é permitido usar óleos ou cremes
exceto nas cicatrizes, após contato com o médico.
Durante as primeiras semanas de pós-operatório, o paciente não deve realizar
esforços físicos, pois existe o risco de abertura das suturas realizadas na musculatura.
Depois desse tempo, gradualmente, o paciente vai voltando à sua vida normal, e os
esforços podem tornar a fazer parte da sua rotina. A depender da conduta adotada
pelo cirurgião, as atividades sociais e esportivas estarão liberadas em torno do 15º ao
30º dia do pós-operatório.

Considerações importantes

 O edema na região da cintura e na porção do baixo ventre durará

aproximadamente dois meses. Acima do púbis ocorrerá insensibilidade e uma reação
de endurecimento. É uma ocorrência natural, que não deve preocupar.
Gradativamente, ao final do 3º mês do pós-operatório, esses efeitos regredirão, com
exceção de uma área triangular de pele abaixo do umbigo, que permanecerá
insensível por aproximadamente um ano;
 Normalmente, a abdominoplastia é considerada um programa que pode ter
um ou mais atos operatórios;
 Num período mínimo de seis meses após a abdominoplastia o cirurgião
poderá indicar procedimentos complementares, como uma lipoaspiração em algumas
áreas do abdômen onde tenham ficado alguns de gordura impossíveis de serem
eliminados na primeira operação;
 Caso a cicatriz tenha sofrido alargamento ou reações queloidianas, o tempo
normal de espera será entre seis meses e um ano. Somente após esse período, estará
indicado algum retoque operatório para melhorá-la.
 Quem planeja ficar grávida no futuro ou perder peso deve discutir o assunto
30

antes da cirurgia. As cicatrizes de cirurgias abdominais anteriores pode influir e limitar

os resultados da abdominoplastia.
 Pode haver uma melhora nas estrias localizadas abaixo do umbigo, onde a
pele será retirada. As estrias da pele acima do umbigo ficam menos visíveis quando
a pele é esticada.
 Em certos casos, a lipoaspiração pode ser usada em lugar de uma
abdominoplastia ou em conjunto com ela;
 O abdômen deverá permanecer firme e liso por muitos anos se não houver
aumento de peso ou gravidez. No entanto, com o envelhecimento, talvez seja
necessário um segundo procedimento para melhorar o contorno corporal.

Complicações

Embora sejam raras, as complicações podem ocorrer como em qualquer

intervenção cirúrgica. As complicações pós-operatórias mais freqüentes são as
coleções líquidas, entre as quais se destaca o hematoma e o seroma. Atualmente, a
maioria dos cirurgiões opta pela drenagem (fechada ou aberta) pós- abdominoplastia
no intuito de diminuir a taxa de coleções líquidas.
O seroma tem incidência variável e etiologia relacionada à alteração da
velocidade de fechamento dos capilares linfáticos. Apresenta-se relativamente tardio.
Apesar de, geralmente, ter evolução benigna, pode desencadear disfunções como
encapsulamentos e infecções, comprometendo o resultado final da cirurgia.
O hematoma pode apresentar-se mais precocemente, porém, freqüentemente,
também é um achado tardio devido ao espaço que pode ocupar antes que possa ser
clinicamente detectável.
As necroses e o sofrimento cutâneo, embora pouco comuns, são complicações
graves que surgem quando a circulação está comprometida. São mais freqüentes em
pacientes fumantes, obesos e diabéticos; as causas mais importantes são: presença
de cicatrizes anteriores, tensão excessiva ou destruição vascular do retalho por
lipoaspiração e presença de infecção ou hematoma não diagnosticado.
As infecções não são habituais e geralmente estão relacionadas a hematomas
não drenados, preparação inadequada do umbigo ou à associação, no mesmo ato
cirúrgico, com outros procedimentos abdominopélvicos ou estéticos.
31

O tromboembolismo pulmonar é a complicação mais temida na

abdominoplastia. Além do risco inerente a qualquer intervenção cirúrgica, esta
operação abriga duas condições que contribuem para seu aparecimento: o aumento
da pressão intra-abdominal e a diminuição do retorno venoso nas extremidades
durante e depois da intervenção. A obesidade é claramente identificada como um fator
de risco no desenvolvimento do embolismo pulmonar.
As seqüelas mais freqüentes e de mais fácil correção são as alterações na
cicatriz abdominal (deiscência, cicatrizes hipertróficas e quelóides); os defeitos na
cicatriz umbilical (má posição, fechamento por contração cicatricial, aumento do
umbigo, etc.) e as adiposidades ou pele remanescentes nas extremidades da cicatriz.

Resultados
O resultado das abdominoplastias depende de muitos fatores como a condição
estética anterior do paciente, qualidade da pele, escolha adequada da técnica a ser
empregada, habilidade do cirurgião, além de a realização de um pós- operatório
adequado. Quando bem indicado, o procedimento proporciona resultados
satisfatórios, atendendo às expectativas de médicos e pacientes.
Figura – Resultados de abdominoplastias

Fonte: ARANGO, 2008.

32

Quando não há aumento de peso significativo ou gestações subseqüentes, o

abdômen deverá permanecer firme e liso por muitos anos. O paciente deve ser
alertado quanto à importância de manter uma boa qualidade de vida, incluindo
atividade física regular e uma dieta alimentar saudável em sua rotina de vida diária.

Miniabdominoplastia

A miniabdominoplastia é uma cirurgia seletiva para casos moderados de

alteração da parede anterior do abdômen, em que podem existir, isolados ou
combinados, os seguintes problemas antiestéticos, para os quais a abdominoplastia
tradicional não é indicada: discreta flacidez de pele localizada entre o umbigo e o
púbis; ausência de flacidez de pele acima do umbigo e em toda a região do estômago
e presença de depósitos de gordura localizado abaixo do umbigo.
Qualquer que seja a disfunção, a miniabdominoplastia procurará solucionar o
aspecto antiestético mediante atos operatórios em que serão realizados, de acordo
com a necessidade, os seguintes procedimentos:
 Lipoaspiração nas regiões em que seja necessária;
 Reposição dos músculos retos do abdômen na linha media (plicatura);
 Ressecção limitada do excesso de pele existente entre o umbigo e o
púbis, através de uma incisão que deixará uma cicatriz na linha dos pêlos pubianos.
É importante notar que o tamanho da cicatriz nessa região está relacionado à
quantidade de pele eliminada, portanto, não se deve esperar grande resultado com
cicatrizes curtas.
Como na cirurgia de abdominoplastia tradicional, a miniabdominoplastia
também pode requerer uma segunda operação após seis meses, para se obter um
resultado estético melhor. Paciente e médico irão avaliar e decidir sobre o nível de
qualidade. A miniabdominoplastia tem seu espaço dentro das restrições descritas, não
deve nem pode ser indicada para todos os casos. Convém salientar que pacientes
operadas de miniabdominoplastia com resultados limitados podem ser reoperadas
de abdominoplastia tradicional para melhorar o resultado cirúrgico.
33

Disfunções físico-funcionais decorrentes das abdominoplastias

A abdominoplastia está entre os procedimentos cirúrgicos mais realizados no

rol da cirurgia plástica estética e reparadora. Apesar do avanço das técnicas
cirúrgicas, o período pós-operatório implica em certas disfunções físico-funcionais
normais e já esperadas pelo próprio processo do trauma cirúrgico. Também podem
ocorrer complicações temporárias ou permanentes, tornando importante a atuação de
uma equipe multidisciplinar.
A fisioterapia desempenha um papel fundamental neste contexto, uma vez que
seus recursos terapêuticos objetivam acelerar a recuperação pós-operatória,
devolvendo ao paciente sua independência funcional, possibilitando o retorno às
atividades da vida diária, prevenindo e tratando disfunções funcionais, proporcionando
bem-estar físico e emocional ao paciente.
Dentre as alterações físico-funcionais mais comuns no pós-operatório de
abdominoplastias, estão os edemas, linfedemas, as irregularidades cutâneas,
seromas, equimoses, hematomas, infecções, dor, limitação de movimento, retrações
cicatriciais e hipoestesias.

Edema

Caracteriza-se pelo acúmulo de quantidades anormais de líquido nos espaços

intercelulares ou nas cavidades do organismo. Macroscopicamente, apresenta-se
como aumento de volume dos tecidos que cedem facilmente à pressão localizada,
dando origem a uma depressão que rapidamente desaparece. Microscopicamente o
edema se expressa por alargamento dos espaços entre os constituintes celulares.
A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar,
da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos
capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido
extracelular.
O edema é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte de líquido
retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem deste líquido. O estado
de equilíbrio é atingido quando as vias de drenagem são suficientes para evacuar o
34

líquido trazido pela filtragem.

Ocorre uma constante renovação do líquido intersticial na qual as células do
corpo podem retirar os elementos necessários ao seu metabolismo. Se não houver
interrupção, não ocorrerá edema. Quando o aporte de líquido filtrado se torna mais
importante e o sistema de drenagem não aumenta em conseqüência disso, ocorre um
desequilíbrio entre a filtragem e a evacuação. Os tecidos se enchem de líquido, a
pressão intratecidual aumenta e a pele se distende. O tecido incha e ocorre o edema.
Existem dois extremos de edema: um ligado ao excesso de aporte de líquido e
outro causado por insuficiência da rede de evacuação. Esse edema ligado ao excesso
de aporte de líquido é de origem vascular. Clinicamente, ele apresenta o sinal de
Godet ou cacifo, ou seja, uma pressão aplicada com o dedo o deprime e, após a
supressão desta pressão, a depressão persiste. O outro tipo de edema aparece
quando a drenagem é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal
(linfedema). O linfedema não apresenta o sinal de Godet, não sendo possível deslocá-
lo por meio de pressões.
Após uma intervenção cirúrgica, como a abdominoplastia, o edema ocorre
como uma reação do acúmulo de fluido intersticial associado a mudanças na
hemodinâmica capilar e perda da integridade linfo-vascular. Há um aumento da
pressão oncótica tissular devido à elevada concentração de proteínas no interstício e
uma elevação da pressão hidrostática decorrente de ajustes no eixo renina-
aldosterona. O edema pós-operatório pode ser prolongado pela obstrução linfática
secundária a danos nos vasos linfáticos.
Recursos fisioterapêuticos como a drenagem linfática, crioterapia e
eletroterapia auxiliam na reabsorção dos edemas, porém ele persistirá durante todo o
processo de cicatrização.

Linfedema

Desenvolve-se a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a

capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular
extravasadas para o interstício absorvidas exclusivamente pelo sistema linfático
inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por
destruição ou obstrução da via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona
35

estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício.

O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo
extravasamento e não absorção das mesmas gera alteração da pressão osmótica e
acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema. Uma
vez que a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no
interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o segmento acometido
sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos
linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro
e menos responsivo a drenagem postural.
Os efeitos da intervenção cirúrgica sobre os linfáticos são importantes. A
abdominoplastia interrompe a maioria dos capilares linfáticos internos à área
trabalhada. Enquanto lesados, os linfáticos danificados não são aptos para o
transporte do excesso de fluido intersticial de volta para o sangue. Essa insuficiência
linfática pode ocasionar o linfedema. Porém, os danos linfáticos são temporários. Os
capilares linfáticos regeneram-se espontaneamente dentro de poucas semanas ou
meses. Esse processo é denominado linfangiogênese.

Irregularidades cutâneas

A intervenção cirúrgica, por vezes, pode provocar ondulações e retrações

cutâneas sobre a área tratada cirurgicamente. Sobretudo nos casos em que a
lipoaspiração é associada á abdominoplastia, existe o risco de o cirurgião retirar
excessivas quantidades de gordura em determinados locais, provocando depressões
na pele. É preciso considerar também, que a cicatrização posterior dos tecidos
lesados pelo trauma cirúrgico, poderá modificar o resultado final em decorrência do
aparecimento de retrações teciduais.
A condução correta do pós-operatório pelo fisioterapeuta deve garantir que o
tecido tratado cicatrize de forma regular, prevenindo e tratando retrações e fibroses
teciduais, evitando assim o aspecto inestético causado pelas depressões e
irregularidades cutâneas.
36

Seroma

Coleção de líquidos formados após a retirada do dreno de sucção, com

necessidade de aspiração. A ferida da cirurgia possui características que possibilitam
o acúmulo de líquido neste local. Como a dissecção geralmente é extensa, resulta em
um espaço morto que pode acumular linfa e sangue oriundo de lesões nos vasos
sanguíneos e linfáticos durante a cirurgia. Fatores como idade avançada, obesidade,
hipertensão, heparinoterapia e mobilização precoce intensa e inadequada podem
desencadear ou agravar a ocorrência do seroma.

Equimose

Mancha na pele de coloração arroxeada que acontece em decorrência do

rompimento de pequenos vasos sanguíneos e vai desaparecendo gradualmente
conforme o organismo absorve o líquido extravasado.
O fisioterapeuta pode acelerar o processo de reabsorção aliando recursos
como drenagem linfática manual, ultra-som e eletroterapia.
Figura – Equimose

Fonte: LUPI, CARNEIRO e COELHO, 2008.

Hematoma

Condição caracterizada pelo acúmulo de certa quantidade de sangue em um

espaço restrito. Na maioria dos casos a situação se reverte espontaneamente. Mas
em casos de hematomas de grandes dimensões, a drenagem cirúrgica torna-se
necessária.
37

Infecção

Complicação pouco freqüente, em geral os fatores que contribuem para o

surgimento são o acúmulo de líquido, a deiscência da ferida, os retalhos cutâneos
finos e o comprometimento da depuração do líquido linfático em conseqüência do
dano aos vasos linfáticos. Outros fatores, como a idade, o estado nutricional e os
mecanismos de defesa comprometidos, também podem contribuir para o
desenvolvimento desta complicação. Os drenos de sucção utilizados no período pós-
operatório agem como uma porta de entrada para as infecções.

Dor

Após a abdominoplastia, será possível que o paciente refira dor e desconforto

devido ao próprio processo do trauma cirúrgico e pelo posicionamento estático que
deve adotar por certo período. Em geral, essa dor é de intensidade baixa à moderada
e responde bem à terapia com analgésicos normais.
Após alguns dias da cirurgia, a dor pode se manifestar pelo desconforto de ter
que caminhar curvando a coluna para evitar trações no tecido cicatricial. Também
pode ocorrer o surgimento de dor em região cervical e cintura escapular, devido à
proteção muscular reflexa, que produz espasmo muscular na região da coluna.

Limitação de movimento

A limitação de movimento articular em pacientes submetidas à abdominoplastia

geralmente é decorrente do próprio processo do trauma cirúrgico e pelo
posicionamento imposto pela intervenção. A restrição de amplitude também pode ser
decorrente da presença de linfedemas e retrações ou aderências teciduais.
Em geral, a limitação de movimento é conseqüência da dor e até mesmo da
cicatriz cirúrgica, pois muitas mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico referem
receio de posicionarem-se novamente eretas e alongarem à musculatura da coluna
lombar e abdominal por medo “abrir” a cirurgia, mesmo decorridos muitos meses de
pós-operatório.
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Retrações cicatriciais

As retrações cicatriciais diminuem a elasticidade da pele no local da cicatriz.

Após a cirurgia, podem surgir complicações cicatriciais no local, como aderências,
invaginações, infecções, deiscência de pontos, fibrose e hipertrofia.
A aderência cicatricial é a complicação mais freqüente, tratando-se de um
tecido fibroso que leva a uma fixação da superfície da pele ao tecido subcutâneo, às
fáscias e músculos, que deveriam deslizar entre si.
As reações inflamatórias decorrente da cicatrização do tecido são responsáveis
pelas aderências. A situação pode ser agravada se ocorrer uma hiperatividade dos
fibroblastos na reparação cicatricial, que originará a formação de uma bainha espessa
e endurecida.

Hipoestesia
Diminuição da sensibilidade local nas áreas operadas. Esse sintoma decorre
do trauma tissular, da presença do edema e das alterações químicas inerentes ao
processo de cicatrização e reparo tecidual.
Os autores relatam que a sensibilidade local retorna gradativamente e
normaliza após cerca de seis meses da intervenção cirúrgica.
39

Figura – Equipamento de pressoterapia

Fonte: SORISA, 2008.

Lipoaspiração e lipoescultura

Excessos de gordura corporal

Segundo Neto (2008), o excesso de gordura corporal pode manifestar-se de

quatro formas diferentes:

Excesso de peso: paciente com peso acima do normal que se reflete de

maneira diferente dependendo da quantidade de músculo que possui. Ele pode ter
excesso de peso e de gordura com massa muscular normal ou aumentada, ou
excesso de peso e de gordura, com massa muscular diminuída que é a pior situação
possível.

Excesso de gordura na composição corporal: o paciente tem uma

proporção de gordura maior, quando comparado com os tecidos magros. O que pode
ocorrer com ou sem excesso de peso. Pessoas com IMS dentro dos parâmetros
normais e consideradas magras podem ter projeções de gordura localizada pelo alto
40

índice de gordura no organismo (“falso magro”). O ideal na distribuição é de, em

média, 20% de gordura e 80% de massa magra (músculos, ossos e órgãos). A
proporção entre massa magra e de gordura também muda com a idade. Quanto mais
jovem maior é o teor de água e de massa magra e, quanto mais velho maior a
quantidade de gordura.

Gordura regionalizada: é a gordura que se deposita, preferencialmente, na

região do quadril e da coxa, nas mulheres. Pode ocorrer em pessoas com excesso de
peso, com peso normal, com peso baixo, e até mesmo em atletas, com pouca gordura
no corpo (o que ocorre, é que o pouco de gordura que existe se encontra em um
determinado lugar). É diferente da gordura localizada porque não se caracteriza por
uma projeção, é uma gordura distribuída homogeneamente.

Gordura localizada: tipo de gordura corrigido pela lipoaspiração e do qual

falaremos mais detalhadamente. Trata-se de uma projeção de gordura em um local
determinado como coxas ou abdômen. Deve ser diferenciada das demais formas de
acúmulo de gordura. A gordura localizada está indiretamente relacionada ao IMC,
ligando-se mais diretamente à proporção de massa gorda da composição corporal do
indivíduo.

Lipodistrofia localizada

A lipodistrofia ou gordura localizada é o acúmulo de tecido adiposo em

determinadas áreas do corpo. Os locais de distribuição da adiposidade acumulada no
organismo variam de pessoa para pessoa. Alguns indivíduos acumulam gordura na
região abdominal (tendência androide) e outros na região do quadril (tendência
ginoide). O grau de adiposidade de uma pessoa depende de vários elementos, entre
eles destacam-se os fatores genéticos e o tipo de alimentação. Outros fatores
externos como a má postura e o sedentarismo também induzem ao acúmulo de
gordura.
Os depósitos de gordura localizados em determinadas regiões do organismo
são difíceis de serem corrigidos por regimes alimentares ou exercícios. Exemplos
deste tipo de adiposidade incluem a gordura acumulada na região abdominal inferior
41

e na região dos quadris (culotes) e coxas (GORDURA LOCALIZADA, 2008).

Figura – Lipodistrofia localizada em abdômen feminino

Fonte: DBC FM, 2008.

A distribuição da lipodistrofia localizada ocorre de maneira diferenciada no

homem e na mulher, por questões hormonais ligadas ao sexo. A mulher passa por
fases de alterações hormonais em sua vida, que incrementam a duplicação de células
gordurosas. A primeira destas fases é a puberdade, que induz a duplicação das
células gordurosas que se depositam sobre abdômen, flancos, quadril, coxas, joelhos
e mamas, conforme a carga genética, desenvolvendo as características sexuais
secundárias da mulher (GORDURA LOCALIZADA, 2008).
A segunda fase acontece na gravidez, quando a interferência hormonal
proporciona a duplicação de células gordurosas. Diversas mulheres, após a gravidez,
alcançam seu peso anterior à gestação, porém ficam com depósitos de gordura
localizada em regiões específicas como o abdômen. Mesmo magra e com índice de
massa corporal normal, a mulher fica com a silhueta inestética. Em condições em que
a mulher engorda em demasia durante a gestação e acumula um grande sobrepeso,
o estímulo é maior sobre as células adiposas e o aspecto inestético é mais agravado.
Com o avanço da idade, se a mulher aumenta seu peso corporal, o volume dos
adipócitos aumenta e mais gordura é acumulada em depósitos localizados.
Os homens apresentam menor incidência ao acúmulo de gordura localizada,
porém, quando isto ocorre, geralmente é na região abdominal e apresenta grande
correlação com as doenças cardiovasculares (FRANCISCHELLI NETO, 2008).
42

Cirurgia plástica

A cirurgia plástica é uma especialidade médico-cirúrgica encarregada de

reconstruir tecidos corporais e faciais que, em virtude de doenças ou disfunções,
necessitem ser remodelados. Divide-se em dois grandes ramos: a reparadora
(reconstrutiva) e a estética (cosmética).
A cirurgia plástica estética se distingue pelo seu interesse exclusivo no
embelezamento, buscando corrigir fundamentalmente a forma, ao tratar de alterações
constitucionais ou de desenvolvimento (RAIA E ZERBINI, 1994).
Uma das propriedades da cirurgia plástica estética é a melhora da função
psicológica de seus pacientes, alterando não só a forma corporal como também sua
autoestima. Entre os procedimentos realizados por este ramo da cirurgia plástica, está
à lipoaspiração, considerado o procedimento cosmético cirúrgico mais popular
atualmente.

Lipoaspiração e lipoescultura

A lipoaspiração ou lipossucção é uma técnica cirúrgica de aspiração da

gordura subcutânea por cânulas de diâmetros variados acopladas a equipamentos de
sucção com alto poder de vácuo ou a seringas. Trata-se de uma técnica simples,
rápida, pouco dispendiosa e que, quando bem indicada, apresenta resultados
satisfatórios (CASTRO, 1997).
Dentre os aparelhos utilizados para a realização da lipoaspiração estão o
lipoaspirador tradicional, o vibrolipoaspirador e o lipoaspirador ultrassônico. A técnica
cirúrgica pode estar ou não associada à infiltração de soluções (salina, água destilada,
vasoconstritores e hialuronidase), o que caracteriza a técnica úmida (tumescente) ou
seca, respectivamente. A lipoaspiração permite retirar gordura de uma grande área
por uma pequena incisão de pele, reduzindo a formação de cicatrizes e simplificando
os cuidados pós-operatórios. Pode ser adotada como um processo isolado ou auxiliar
em outros procedimentos cirúrgicos.
Seu uso mais frequente é cosmético, na remoção de gordura subcutânea
indesejada, mas também tem um pequeno papel na cirurgia plástica de rotina, na
43

remoção de grandes lipomas e na retirada de volumes indesejados de gordura em

retalhos de pele (MARKEY, 2001).
A lipoaspiração não é considerada um tratamento para a obesidade e sim para
a correção da lipodistrofia localizada. O melhor paciente é aquele que está saudável,
com o peso corporal próximo do ideal, com um bom tom de pele e áreas localizadas
de acúmulo de gordura, que se mostram resistentes a dietas e exercícios físicos.
Deve-se salientar que a lipoaspiração não é uma cirurgia de emagrecimento.
Os locais do corpo em que mais comumente a lipoaspiração é realizada
incluem a parede abdominal, o quadril, as nádegas, as coxas, o dorso e a parte interna
dos joelhos.

Figura – Regiões corporais de realização da lipoaspiração

Fonte: KIBERON, 2008.

Denomina-se lipoescultura o procedimento que consiste na retirada da

gordura de determinadas zonas e reinjeção em outras zonas deprimidas. A gordura
reinjetada sofre um processo de absorção. Aproximadamente 30% desta gordura
injetada é absorvida pelo organismo, de maneira que é necessária uma correção
exagerada, para que o resultado final seja adequado. Nesta circunstância, também
será necessário aguardar um tempo de até um ano para que ocorra a integração e
acomodação deste tecido transplantado na sua nova posição.
Como é muito difícil para o cirurgião avaliar exatamente a quantidade de
gordura que está sendo retirada e a que está sendo deixada em seu lugar, existe uma
grande percentagem de casos em que é necessário fazer-se uma correção no período
44

pós-operatório. Pequenas quantidades de gordura podem manifestar-se como

saliências mais ou menos evidentes na superfície externa, após a cirurgia. Em geral,
estas cirurgias de retoque pós-operatório são simplificadas e podem ser realizadas
com anestesia local. São frequentemente associadas à lipoaspiração de outras
regiões que não haviam sido realizadas no primeiro procedimento.

Histórico

O histórico do desenvolvimento da cirurgia de lipoaspiração pode ser dividido

em quatro momentos, conforme o quadro a seguir:

Quadro – Histórico da lipoaspiração

1ª Fase  Engloba o longo período de tempo compreendido entre a
primeira descrição do tratamento das lipodistrofias, sem ressecção,
até a primeira apresentação em congresso da técnica precursora.
 A primeira tentativa de correção das lipodistrofias foi efetuada
por Dujarrier (1920), que realizou, sem sucesso, uma curetagem na
região do quadril para extração de gordura sem ressecção dos tecidos.
 Novas tentativas de curetagem; como o método proposto por
Schrudde (1960), que realizava túneis com curetas no tecido
subcutâneo.
2ª Fase  Introdução da sucção em combinação com a curetagem, marca
a segunda fase, com a técnica de Fisher (1976), Meyer (1976) e
Kesselring (1978).
45

3ª Fase  A lipoaspiração, como atualmente é conhecida, com a utilização

de cânulas e vácuo, é o início da terceira fase.
 Illouz (1978) apresenta seu trabalho e finca um marco na
história da Cirurgia Plástica. Sua técnica associava a infiltração de
solução salina e hialuronidase com cânulas muito maiores que as
atuais.
 Durante muitos anos, vários autores elaboram diferentes
teorias, e as colocam em prática, em relação às técnicas de infiltração
e ao tipo e calibre das cânulas utilizadas.
 Fournier introduziu a técnica seca, sem infiltração de qualquer
solução.
 Klein (1987) foi o primeiro a noticiar o uso da anestesia local.
4ª Fase  A quarta fase (tecnológica) inicia-se quando Zocchi (1990)
introduz o conceito de lipoaspiração ultrassônica, que produz menor
sangramento pela especificidade de destruição de adipócitos.
 Em 1999, foi introduzida a lipoaspiração vibratória que ao vibrar
a ponta da cânula facilita o trabalho do cirurgião, pois as cânulas
deslizam no tecido gorduroso.
Fonte: COLANERI, 2008.

Indicações para a lipoaspiração

 Remoção de depósitos localizados em tecidos adiposos que não

respondem à dieta e exercício para melhora do contorno corporal em
áreas específicas como: pescoço, abdômen, culotes e coxas;
 Tratamento de doenças como: lipomas, ginecomastia, lipodistrofia, e
hiperidrose axilar;
 Reparo de alterações como saliências, depressões e alterações de
relevo do tecido subcutâneo;
 Captação de células de gordura para a transferência (enxerto).
46

Cuidados para a realização da lipoaspiração

Segundo Gomes (2003), existem fatores importantes que devem ser

considerados para a realização segura da técnica de lipoaspiração. Entre eles estão:
local da cirurgia e profissional responsável pelo procedimento; idade do paciente;
patologias prévias; medicamentos em uso; tabagismo; dietas prévias; IMC e avaliação
psicológica.
A lipoaspiração pode ser realizada em ambiente hospitalar ou ambulatorial
(clínicas e consultórios), desde que disponham de suporte adequado. O profissional
responsável pelo paciente deve ter formação em cirurgia plástica com título de
especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
Como fator isolado, a idade do paciente não contraindica o procedimento.
Devem ser consideradas outras variáveis, como patologias prévias, medicamentos em
uso, peso, condição física, antecedentes familiares e extensão da cirurgia para avaliar
o risco cirúrgico. Deve-se tomar cuidado em relação à capacidade de contração de
pele, especialmente em pacientes acima de 50 anos, e da importância da avaliação
clínico/ cardiológica, especialmente em pacientes acima de 40 anos, ou em qualquer
idade quando houver antecedentes pessoais e/ ou familiares.
É fundamental investigar a história de patologias prévias: hemorragias,
disfunções da tireoide, tumores, tromboflebites, acidentes tromboembólicos e
antecedentes familiares de trombose. Patologias severas, como insuficiência
cardíaca, isquemia coronariana, processos infecciosos em curso, distúrbios de
coagulação, diabetes descompensado, entre outras, contraindicam o procedimento.
É importante questionar o paciente em relação aos medicamentos em uso, uma
vez que existem substâncias que alteram a coagulação, como ácido acetilsalicílico,
heparina, anti-inflamatórios, vitamina E, hormônios e ginkgo biloba. O uso destas
drogas deve ser suspenso pelo menos uma semana antes da cirurgia. Os
anorexígenos, por impregnarem as fibras do miocárdio, também devem ser suspensos
pelo menos uma semana antes da cirurgia. O uso abusivo de álcool também é
contraindicado pela probabilidade de interação com os medicamentos anestésicos e
com infiltração. O hábito do tabagismo também deve ser abandonado tempos antes
da cirurgia, por interferir no processo de cicatrização e reparo tecidual.
Grandes perdas de peso recentes por dietas restritivas de emagrecimento
47

podem causar desnutrição e baixos níveis de albumina, o que pode precipitar a

ocorrência de trombose venosa profunda. Certo tempo antes da realização do
procedimento, o peso deve estar estável e dentro dos padrões adequados para altura.
A relação entre o peso e a altura ao quadrado (P/A²) é definida como IMC, e
tem sido cada vez mais utilizada para indicação cirúrgica. A lipoaspiração em
pacientes com IMC>30 (obesos classe I) tem contraindicação relativa, e acima de 35
a contraindicação é absoluta, pelo aumentado risco cirúrgico (maior risco respiratório
pela sedação, maior risco de complicações circulatórias, infecciosas e maior tempo de
recuperação).
Também é muito importante que o paciente seja submetido a uma avaliação
psicológica antes de realizar um procedimento de lipoaspiração. É necessário
identificar exigências excessivas com a autoimagem, grau de expectativa em relação
ao resultado, falta de compreensão do procedimento e do pós-operatório. Alguns
pacientes obtêm informações falsas em publicações leigas e devem ser corrigidas
fantasias exageradas em relação ao procedimento.

Técnicas cirúrgicas

A lipoaspiração pode ser realizada com seringa a vácuo, com lipoaspirador,

vibrolipoaspirador e aparelho ultrassônico (emulsificação da gordura).

Figura – Lipoaspirador

Fonte: CIRÚRGICA PASSOS, 2008.

48

A escolha é feita pelo cirurgião, já que esses métodos possuem vários estudos
comprovando suas qualidades, vantagens e desvantagens. Os métodos possuem
diferenças entre si de aparelhagem e tempo de cirurgia (GOMES, 2003).
A laserlipólise é um método recente que possui poucas publicações,
necessitando de estudos futuros para avaliar seus benefícios e riscos. Outras técnicas
que incluem o uso de soluções que promovem a lise do lipócito e o uso de ultrassom
externo prévio à lipoaspiração para facilitar o procedimento, também
precisam de estudos adicionais para validar sua eficácia.
Após a decisão da técnica cirúrgica e avaliação cuidadosa prévia do paciente,
o médico estabelece qual procedimento anestésico adotará. Existem diferentes
técnicas anestésicas para a realização de lipoaspiração. Ela pode ser realizada com:
anestesia local, geral ou bloqueio peridural.
Quando o procedimento a ser realizado é muito prolongado ou a quantidade de
gordura localizada a ser retirada é grande, a maioria dos cirurgiões prefere a anestesia
geral. Nesta técnica, o paciente é mantido, pelo anestesista, sem consciência e sem
dor. Quando o procedimento cirúrgico termina o paciente é acordado e mantido com
analgésicos para evitar a dor pós-operatória imediata.
Quando as zonas a serem lipoaspiradas são pequenas e o paciente tem
condições psicológicas de tranquilidade para suportar o procedimento cirúrgico, este
pode ser realizado sob anestesia local com sedação.
Alguns cirurgiões preferem à anestesia do tipo bloqueio peridural. Nestas
circunstâncias, o paciente é submetido a um tipo de anestesia que permite que ele
fique consciente ou com sedação, sem nenhum tipo de sensibilidade em certas zonas
que deverão ser trabalhadas pela lipoaspiração.
Como mencionado anteriormente, existem técnicas associadas à infiltração de
soluções (técnica tumescente) ou não associadas a nenhum tipo de infiltração (seca).
Na técnica seca, o sangramento varia de 20 até 50% do líquido aspirado.
Nos últimos anos, as técnicas tumescentes avançaram muito no cenário da
lipoaspiração, sendo associadas a um menor número de complicações no período
intra e pós-operatório e menor sangramento. O cirurgião injeta uma grande quantidade
de fluido (cinco vezes a quantidade de tecido a ser removido) nas áreas contendo
depósitos de gordura. O fluido contém anestésicos locais, drogas que contraem os
49

vasos sanguíneos e reduzem a perda de sangue (epinefrina) e uma solução salina

que facilita a remoção de gordura. O fluido faz com que o tecido gorduroso aumente
de volume e fique mais duro, facilitando a remoção com a cânula. Este se tornou o
método de lipoaspiração mais comum. Ele também é considerado mais seguro que
os outros métodos por limitar a perda de sangue (GOMES, 2003).
Antes de iniciar a lipoaspiração, o médico realiza marcações na pele, com o
objeto de sinalizar as áreas onde a gordura será removida.

Figura – Marcação prévia a lipoaspiração

Fonte: LIPOSUCÇÃO, 2008.

Durante a cirurgia, o médico faz uma pequena incisão, ou várias pequenas

incisões, e insere a cânula dentro das camadas de gordura nas regiões determinadas.
O calibre das cânulas, que não deve ser maior que 6mm, é também de escolha do
cirurgião, variando conforme a região aspirada, iniciando com cânulas mais grossas e
terminando com cânulas mais finas.
As cânulas mais grossas aspiram rapidamente, mas causam maior
traumatismo tecidual, com maior sangramento, já as cânulas mais finas demoram
mais para remover a mesma quantidade de gordura, mas causam menos traumatismo
aos tecidos, com menor sangramento.
50

Figura - Cânulas de lipoaspiração com diâmetros de 2 a 6 milímetros

Fonte: RITCHER, 2008.

A cânula se move rapidamente para frente e para trás para retirar as células
gordurosas, que são sugadas para fora. Devem ser realizados movimentos de
varredura na área a ser tratada, de preferência se cruzando perpendicularmente para
evitar ondulações e irregularidades.

Figura – Vetores de retirada de gordura

Fonte: COLANERI, 2008

Existem três variáveis a serem consideradas para definir os limites da

quantidade de gordura que pode ser retirada com segurança durante uma
lipoaspiração:

O volume aspirado não deve ser maior que 7% do peso corporal;

O local em que a lipoaspiração está sendo realizada e o tipo de infiltração
51

realizada (por exemplo, o dorso tem maior perda sanguínea que o culote);
A superfície corporal aspirada. Quanto mais extensa a área, maior será o
dano. Não é recomendável aspirar mais que 40% da superfície corporal.

Estas variáveis devem ser avaliadas conjuntamente, evitando associar os

limites de cada item, pois o risco cirúrgico aumentará consideravelmente. Grandes
volumes de gordura extraídos podem ser nocivos, aumentando o risco de distúrbios
volêmicos. A lipoaspiração é um procedimento que traumatiza a região por onde o
tubo passa. Esse traumatismo provoca sangramento e edema, por isso é prudente
não se fazer retiradas maiores do que dois litros de volume aspirado.

Figura – Conteúdo lipoaspirado

Fonte: TOLEDO et al, 2008.

Trauma cirúrgico

A lipoaspiração, por se constituir em uma técnica invasiva, representa uma

agressão que provoca uma reação em cadeia em todo o sistema de defesa do corpo.
O organismo entra em ação, enviando para o local agredido, células especializadas
52

para combater a infecção, como leucócitos, linfócitos, macrófagos, entre outros. Vão
para o local também as plaquetas, cuja função é vedar os locais que foram invadidos
pela cânula. O organismo libera fibrina, que é uma proteína polimerizada insolúvel,
que forma uma rede de fibras ao redor das plaquetas que se fixaram nas bordas do
ferimento umas as outras. A rede envolve-se nas células sanguíneas e se contrai,
expulsando o soro e deixando o coágulo mais ou menos sólido.
Desta forma, quanto maior a quantidade de gordura retirada, maior será a
agressão e, consequentemente, maior será a reação do organismo. Neste caso, tem
início um processo de cicatrização irregular, que tende a formar uma fibrose
subcutânea, fazendo aderências que prendem a pele ao músculo. As depressões,
ondulações e assimetrias, em alguns pacientes, ficam visíveis logo na primeira
semana, em outros, após duas ou três semanas devido ao edema.
Quando se faz a lipoaspiração, a retirada da gordura do subcutâneo
inicialmente desencadeia uma zona de excesso de pele. Entretanto, com o tempo,
este excesso vai sofrendo uma retração progressiva. Depois de 30, 60 ou 90 dias
observa-se que a pele não apresenta mais as dobras características do excesso. Às
vezes, são necessários de 6 meses a 1 ano para que ocorra esta acomodação da
pele. A sucção não deve ser aplicada superficialmente ao nível da camada profunda
da derme, porque a pele fica endurecida, nem ao nível da fáscia profunda, porque se
criam áreas de adesão de pele.

Cuidados pós-operatórios

Após a cirurgia, o paciente fará uso de uma cinta elástica compressiva

(modelador), que deverá ser usada por cerca de três a seis meses, a depender da
conduta do cirurgião. No início, a cinta será removida apenas para higiene pessoal.
Após 30 dias, poderá ser retirada à noite, para dormir.
53

Figura – Modelador compressivo

Fonte: CONDE, 2008.

Figura – Paciente lipoaspirada utilizando modelador compressivo

Fonte: NICLA NEGRO, 2008.

54

O uso de cintas modeladoras ajuda na compressão das regiões operadas,

diminuindo as perdas para o terceiro espaço e devem ser colocadas ainda na sala de
cirurgia. O alcance dessas cintas deve ser além das áreas operadas, e alguns
sugerem o uso de cintas que cubram desde os pés para evitar o efeito ‘garrote’ no
limite inferior da cinta, o que propiciaria maior formação de trombos por estase venosa.
Alguns médicos recomendam também a utilização de uma placa de contenção
de espuma para evitar marcações e dobraduras na pele, decorrentes da utilização do
modelador compressivo.

Figura – Placa de contenção

Fonte: YOGA MODELADORES, 2008.

O limiar de dor de cada paciente é muito variável. A sensação mais comumente

referida é a de desconforto pelo edema e dor quando pressionada a área operada. Há
uma alteração da sensibilidade local em função do trauma depois da lipoaspiração ou
lipoescultura, que tende a desaparecer gradativamente com o tempo.
O edema e as equimoses são mais intensos durante as primeiras três semanas,
com resolução paulatina. Um edema residual é mantido até por volta do terceiro mês.
No final do primeiro mês, quando começa a haver uma melhor absorção do edema, é
comum o surgimento de áreas endurecidas e nodulações decorrentes do processo
cicatricial. O atendimento fisioterapêutico atua na prevenção e no tratamento destes
endurecimentos por meio de recursos que serão detalhados nos módulos
subsequentes.
As atividades poderão ser retomadas assim que o desconforto tiver cedido.
Para atividades profissionais geralmente 7 a 14 dias. As atividades físicas levam mais
55

tempo para o retorno. Em lipoaspirações de pequeno porte, a recuperação é rápida e

o retorno às atividades diárias é quase imediato.
As cicatrizes resultantes de uma lipoescultura ou lipoaspiração são mínimas,
localizadas em diversas partes do corpo, de modo a permitir acesso às áreas a serem
operadas. Seu tamanho varia entre 0,5 a 1cm e são planejadas para ficarem o menos
visível possível. As cicatrizes serão permanentes, e vão se modificando com o
decorrer do tempo. Cada paciente comporta-se diferentemente de outro em relação à
evolução das cicatrizes, podendo, em alguns casos, tornar-se imperceptível.

Complicações

De acordo com Keinert (2008), a lipoaspiração é um procedimento seguro se

realizado por cirurgião bem treinado em local adequado para o porte cirúrgico. Isso
não significa que seja um procedimento isento de complicações, sejam elas maiores
ou menores, o que pode ocorrer em qualquer outra cirurgia.
É necessário fazer-se uma diferenciação entre as complicações da
lipoaspiração propriamente dita e as do procedimento anestésico envolvido no
procedimento cirúrgico. Essas complicações são classificadas em duas categorias: as
complicações locais e as complicações gerais.
As complicações locais caracterizam-se pela ocorrência de resultados não
satisfatórios aos pacientes, como irregularidades, ondulações e assimetrias, de
tratamento, muitas vezes, delicado. A lipoaspiração ultrassônica pode causar
queimaduras e a tradicional pode levar a irregularidades em decorrência da força de
aspiração do aparelho. Além disso, alterações de sensibilidade e paralisias motoras
também são relatadas.
A retirada em excesso de gordura no procedimento cirúrgico ocasiona a
depressão. Para esta complicação, o tratamento consiste em enxertar um pouco de
gordura na área deprimida, no mesmo momento em que se realiza a cirurgia ou uma
lipoaspiração na área em volta da depressão para camuflá-la. Em depressões
pequenas pode ser feita uma subcisão para soltar a área de retração subcutânea.
56

Figura – Contornos irregulares

Saliência em culote esquerdo e depressão em culote direito.

Fonte: KEINERT, 2008.

A saliência é a sobra de gordura detectada após o ato cirúrgico, ou seja,

acúmulos adiposos não removidos na cirurgia inicial. A revisão da lipoaspiração nas
áreas com resíduos de gordura deve ser realizada, de preferência, após o edema ter
desaparecido completamente, em torno de seis meses.

Figura – Contornos irregulares

Saliência em quadril direito.

Fonte: KEINERT, 2008.

Ainda de acordo com Keinert (2008), as complicações causadas pela

lipoaspiração, chamadas equimoses cutâneas, mesmo após desaparecerem,
deixam sequelas que podem piorar com os efeitos do sol sobre a pele na falta
de proteção.
A hiperpigmentação pode resultar da longa exposição ao calor, fricção,
57

arranhões, atritos e pressões sobre a pele. O tratamento consiste em peelings com

produtos despigmentantes e clareadores.
Podem frequentemente ocorrer hematomas e, raramente, seromas que, em
geral, desaparecem espontaneamente.

Figura – Hematoma pós-lipoaspiração

Fonte: NICLA NEGRO, 2008

Infecções locais como abscessos ou linfangites podem ser vistas, bem como,
as dermatites infecciosas ou alérgicas.
Além dessas complicações, existem duas mais raras e muito mais graves: a
perfuração da parede abdominal, que causa danos ao nível de órgãos intraabdominais
(cólon, baço), realçando a necessidade de exames abdominais à procura de hérnias
e eventrações; e as necroses cutâneas, devido a um mecanismo venenoso pela
injeção exagerada de solução hipertônica ou a qualquer componente gangrenoso que,
não levando o paciente ao óbito, causam resultados estéticos dramáticos.
Nas complicações gerais da lipoaspiração predominam as hemorragias
internas e hipovolemia com risco de parada cardiorrespiratória. Os acidentes com
anestésicos participam da gravidade das complicações, relacionados à anestesia
geral, ou à utilização de grandes quantidades de anestésicos locais. Frequentemente,
são mencionadas as tromboflebites com o risco de embolia pulmonar ou gordurosa.
58

Resultados

Uma vez que os adipócitos atingidos pela lipoaspiração, nos adultos, não
voltam a acumular gordura, os resultados da intervenção são em princípio, definitivos.
Porém, caso uma dieta equilibrada não seja mantida, novos acúmulos de gordura
podem ser gerados, comprometendo a harmonia corporal.
As imagens a seguir ilustram o resultado de uma cirurgia de lipoaspiração na
região abdominal antes (A) e 30 dias após (B) o procedimento.

Figura – Resultado da lipoaspiração

A B

Fonte: UTIYAMA, 2008.

59

Fonte: BAROODY, 2008.

Disfunções decorrentes e avaliação pré e pós-operatória

Disfunções físico-funcionais decorrentes das lipoaspirações

A lipoaspiração é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais

realizados dentro da cirurgia plástica estética e reparadora. Apesar do avanço
tecnológico do procedimento e dos equipamentos, bem como dos instrumentais
envolvidos, nos últimos anos, o período pós-operatório implica em certas disfunções
físico-funcionais normais e já esperadas pelo próprio processo do trauma cirúrgico.
Em função destas disfunções, e de possíveis complicações temporárias ou
permanentes que podem advir do procedimento, torna-se importante a atuação de
uma equipe multidisciplinar, incluindo profissionais como o fisioterapeuta, o
nutricionista, o psicólogo e o educador físico.
A fisioterapia dispõe de recursos terapêuticos que proporcionam a aceleração
da recuperação pós-operatória, minimizando quadros dolorosos, prevenindo e
tratando possíveis disfunções funcionais como edemas, linfedemas, seromas,
equimoses, hematomas, fibroses e aderências teciduais e alterações de sensibilidade.
60

Edema

Disfunção caracterizada pelo acúmulo excessivo de líquido nos espaços

intersticiais, resultado de um aumento abrupto da quantidade de fluidos circulantes
mediada por condições adversas como patologias específicas, intervenções
cirúrgicas, traumas e condições inflamatórias (FRANCO E MONTENEGRO, 1995).
É uma condição dinâmica, normalmente de origem vascular que se apresenta
clinicamente pelo Sinal de Godet ou cacifo. Esse sinal é realizado, comprimindo a
região com o polegar por cerca de 10 segundos e observando se ocorre a formação
de depressão.
O edema presente durante o período pós-cirúrgico de lipoaspiração é
decorrente da lesão tissular causada pela infiltração de líquido no tecido subcutâneo
e pelo trauma provocado pela movimentação da cânula. Ocorre como uma reação
orgânica ao acúmulo de fluido intersticial associado a mudanças na hemodinâmica
capilar e perda da integridade linfovascular. Há um aumento da pressão oncótica
tissular devido à elevada concentração de proteínas no interstício (XAVIER, 2001).

Figura – Sinal de Godet positivo em membro superior.

Fonte: PITTA et al, 2003.

Normalmente os edemas pós-lipoaspiração resolvem-se gradualmente em um

período de até três meses. Edemas com duração maior são raros e denominados
61

persistentes.
Recursos fisioterapêuticos como a drenagem linfática, crioterapia e
eletroterapia auxiliam na reabsorção dos edemas, porém ele persistira durante todo o
processo de cicatrização. O controle precoce do edema é importante por permitir
maior concentração de oxigênio e nutrientes na área afetada, facilitando,
consequentemente, o processo de cicatrização e prevenindo disfunções funcionais
como a presença de fibrose intersticial.

Linfedema

Disfunção caracterizada pelo desequilíbrio entre a demanda linfática e a

capacidade do sistema em drenar a linfa, em condições em que o sistema linfático
perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução da via linfática em
algum ponto de seu trajeto. Consequentemente ocorre estagnação da linfa no vaso, e
posterior extravasamento de volta ao interstício (PITTA et al, 2003).
O linfedema é uma condição estática em que o aporte por filtragem é normal,
porém a drenagem é insuficiente. Não apresenta o sinal de Godet, não sendo possível
deslocá-lo por meio de pressões.

Figura – Linfedema em membro inferior esquerdo.

Fonte: ABRIL et al, 2008.

O aumento da concentração de proteína no meio vascular causado pelo

extravasamento e não absorção das mesmas pelo sistema linfático gera alteração da
62

pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluido no interstício. Uma vez

que a linfa é um fluido com altas concentrações de proteínas, sua presença no
interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o segmento acometido
sujeito a episódios de infecção e fibrose intersticial.
A lipoaspiração interrompe grande parte dos capilares linfáticos na área
lipoaspirada. Enquanto lesados, os linfáticos danificados não são aptos para o
transporte do excesso de fluido intersticial de volta para o sangue, ocasionando
linfedema. Porém, os danos linfáticos são temporários. Os capilares linfáticos
regeneram-se espontaneamente dentro de poucas semanas ou meses. Esse
processo é denominado linfangiogênese.
Os danos nos capilares linfáticos são inevitáveis consequências da
lipoaspiração, porém, a extensão e duração do linfedema podem ser
significativamente reduzidas pela assistência fisioterapêutica pós-operatória. O
tratamento inclui a utilização de recursos como orientações e posicionamento e
cuidados gerais, drenagem linfática, mobilizações articulares, entre outros
(JACQUEMAY, 2000).

Seroma

Acúmulo de líquido com composição semelhante a do plasma sanguíneo, no

tecido subcutâneo que pode ocorrer após intervenções cirúrgicas. Normalmente,
surge durante as primeiras semanas de pós-operatório, sendo mais frequente
naquelas cirurgias plásticas que envolvem descolamentos maiores de tecidos como
as abdominoplastias e mamoplastias com inclusão de próteses. Também pode
acontecer em lipoaspirações de grande porte. Fatores como idade avançada,
obesidade, hipertensão, heparinoterapia e mobilização precoce intensa e inadequada
podem desencadear ou agravar a ocorrência do seroma.
A sintomatologia inclui abaulamento local; sensação de deslocamento de
líquido na região operada; ausência de sinais inflamatórios como febre, dor e
vermelhidão.
O seroma poderá ser expelido espontaneamente no pós-operatório imediato
pela eliminação do líquido pela ferida operatória ou necessitar de punções para
drenagem. Se não tratado, o seroma pode se tornar encapsulado, necessitando de
63

tratamento cirúrgico (capsulectomia). Um seroma encapsulado produz aspecto

abaulado, endurecido e fixo, como o de uma tumoração abaixo da pele. Por vezes,
apresenta retração visível na pele (VIEIRA e SOARES, 2008).

Figura – Seroma

Fonte: YETKIN, 2007.

Equimose

Mancha na pele de coloração arroxeada que acontece em decorrência do

rompimento de pequenos vasos sanguíneos e vai desaparecendo gradualmente
conforme o organismo absorve o líquido extravasado (MÉDICOS DE PORTUGAL,
2008).
É uma condição comum no pós-operatório de lipoaspirações e costuma
desaparecer após duas ou três semanas, passando por diversas gradações de
colorações: violácea, acastanhada, esverdeada e amarelada.
O fisioterapeuta pode acelerar o processo de reabsorção aliando recursos
como drenagem linfática manual, ultrassom e eletroterapia.
64

Figura – Equimose

Fonte: adaptado de NICLA NEGRO, 2008.

Hematoma

Condição caracterizada pelo acúmulo de certa quantidade de sangue em um

tecido, resultante da ruptura de vasos e perturbação da vascularização local. Na
maioria dos casos, a situação se reverte espontaneamente. Mas em casos de
hematomas de grandes dimensões, a drenagem cirúrgica torna-se necessária
(WIKIPÉDIA, 2008).

Figura - Hematoma
65

Dor

Após a lipoaspiração, o quadro álgico costuma ser de intensidade moderada,

variando de acordo com a sensibilidade de cada indivíduo. Esse desconforto é
resultante do trauma tecidual provocado pela intervenção.
Em geral, a dor responde bem à terapia com analgésicos normais e recursos
fisioterapêuticos como a eletroanalgesia e a drenagem linfática, diminuindo
progressivamente com a redução do edema tecidual.

Fibroses e aderências teciduais

As fibroses intersticiais pós-lipoaspiração decorrem do processo de fibroplasia

cicatricial. Após o trauma cirúrgico causado nos tecidos pela cânula de lipoaspiração,
existe a tendência natural de formação de um tecido fibroso como forma de reparo às
áreas lesadas. Há uma predisposição individual ao desenvolvimento de fibroses em
maior ou menor grau, mas em geral elas estão presentes na maioria dos pacientes e
devem ser controladas precocemente por medidas preventivas.
O fisioterapeuta exerce papel importante na prevenção e tratamento destas
disfunções com recursos como a drenagem linfática manual, massagem de liberação
tecidual funcional, ultrassom terapêutico, entre outros recursos.

Alterações de sensibilidade

Após a lipoaspiração, os pacientes podem referir sensações de alteração da

sensibilidade local como hipoestesia (aumento da sensibilidade), ou hipersestesia
(diminuição da sensibilidade). São comuns, também, referências à sensação de
choque, queimação, ardência e prurido. Esses sintomas decorrem do trauma tissular,
da presença do edema e das alterações químicas inerentes ao processo de
cicatrização e reparo tecidual. Os autores relatam que a sensibilidade local retorna
gradativamente e normaliza após cerca de seis meses da intervenção cirúrgica.
66

MAMOPLASTIAS REPARATIVAS: TÉCNICAS CIRÚRGICAS, INDICAÇÕES

E PROCEDIMENTOS

DISFUNÇÕES ESTÉTICAS DAS MAMAS

As principais disfunções estéticas das mamas incluem as alterações de

tamanho (hipomastia e hipertrofia mamária), as ptoses, e as assimetrias (Arquero,
2010).

ALTERAÇÕES DE TAMANHO

Em relação ao tamanho, a mama pode ser classificada em (Milman, 2010):

 Pequena (hipomastia): mamas com peso inferior a 300g.

 Média: mamas com peso entre 300 a 600g.

 Grande: mamas com peso entre 600 e 1200g.

 Gigante (gigantomastia): mamas com peso acima de 1200g.

FIGURA – TAMANHO DAS MAMAS: HIPOMASTIA (ESQUERDA) E

GIGANTOMASTIA (DIREITA).

FONTE: Arquero, 2010.

67

O volume excessivo dos seios (hipertrofia mamária) pode ser um sintoma

isolado, principalmente em pacientes jovens (hipertrofia juvenil) ou seguido de seios
caídos (hipertrofia com ptose) em mulheres com mais idade. Geralmente se deve ao
desenvolvimento exagerado da glândula mamária ou tecido adiposo e provoca
displasia mamária e dificuldade ou incapacidade de amamentar (Arquero, 2010).

A hipertrofia mamária pode ser classificada em graus (Arquero, 2010):

 Grau I: aumento da mama sem sintomatologia física associada;

 Grau II: aumento da mama associado à sintomatologia física, como dor

nas costas ou alterações funcionais na coluna vertebral;

 Grau III: sintomas físicos exacerbados e mamas com peso superior a

1200g.

A hipomastia é corrigida por meio da inclusão de próteses mamárias e a

hipertrofia mamária através da mamoplastia redutora associada ou não à
mastopexia (Arquero, 2010).

PTOSE MAMÁRIA

Com o decorrer dos anos, as mamas sofrem modificações na forma e na

função. A caída da mama denomina-se ptose mamária, e pode ser decorrente do
excesso de peso da glândula, da flacidez exagerada da pele, do processo natural de
envelhecimento ou de uma somatória desses fatores (Arquero, 2010).
Em relação ao grau de ptose, a mama pode ser classificada em (Milman,
2010):

 Pseudoptose: parte da mama projetada abaixo do sulco inframamário,

porém, o mamilo está acima do sulco.
 Leve: mamilo na mesma altura do sulco inframamário.
68

 Moderada: mamilo abaixo do sulco inframamário, mas acima da maior

parte da porção inferior da mama.
 Severa: mamilo é o ponto mais baixo da mama.

FIGURA – GRAUS DE PTOSE DAS MAMAS

FONTE: Milman, 2010.

A ptose mamária é corrigida por meio da mastopexia. Frequentemente esse

procedimento é realizado em conjunto com a mamoplastia redutora (Arquero, 2010).

ASSIMETRIAS

Todas as mulheres possuem certa assimetria em relação ao tamanho e

posicionamento das mamas. Porém, em alguns casos, essa assimetria torna-se muito
69

evidente e passa a provocar na mulher uma visão distorcida do seu próprio corpo e
da feminilidade, especialmente na adolescência. A assimetria pode ser de origem
congênita ou adquirida, apresentar-se em diferentes graus e afetar o tamanho, a forma
e a posição das mamas (Arquero, 2010).
FIGURA – ASSIMETRIA MAMÁRIA

FONTE: Arquero, 2010.

As assimetrias adquiridas podem ser decorrentes de alterações torácicas e na

coluna vertebral, da presença de mamas tuberosas, na Síndrome de Poland, em
pacientes que, na adolescência, sofreram queimaduras, infecções, cirurgias ou
traumatismos no botão mamário (que alterou o posterior desenvolvimento), e nas
pacientes que sofreram mastectomia (Arquero, 2010).
70

FIGURA – MAMA TUBEROSA (TUBULAR)

FONTE: Arquero, 2010.

A correção de uma grave assimetria mamária pode requerer um aumento

mamário em uma mama e a redução da contralateral, sendo, provavelmente, uma das
operações mais complexas, devido à diferente evolução de cada mama. Assimetrias
moderadas podem ser compensadas mediante utilização de próteses de diferente
volume e projeção. Não é aconselhável corrigir assimetrias leves (Arquero, 2010).

MAMOPLASTIAS

As mamoplastias são intervenções cirúrgicas que buscam corrigir ou melhorar

disfunções estéticas da mama congênitas ou adquiridas por tratamentos cirúrgicos,
alterações hormonais ou anatômicas (Sucena, 1982).
São o segundo tipo de cirurgia plástica eletiva mais realizadas no Brasil,
71

perdendo somente para as lipoaspirações e podem ser classificadas em (Costa,

2010):

 Reparativas: objetivam reparar a mama que teve sua forma alterada.

 Mamoplastias de aumento;
 Mamoplastias de redução;
 Mastopexias.

 Reconstrutivas: objetivam reconstruir a mama ausente

congenitamente ou perdida em tratamentos cirúrgicos.

Em geral, são procedimentos que devolvem a mulher a autoestima perdida,

alcançando resultados satisfatórios e duradouros (Costa, 2010).

FIGURA– RESULTADO ESTÉTICO DE MAMOPLASTIA DE REDUÇÃO E

MASTOPEXIA

FONTE: Kawasaki, 2010.

MAMOPLASTIAS DE AUMENTO (INCLUSÃO DE PRÓTESE)

Com o avanço das técnicas cirúrgicas para o aumento das mamas, esse
procedimento tornou-se um dos mais procurados no consultório da maioria dos
72

cirurgiões plásticos. As mamoplastias de aumento beneficiam pacientes

incomodadas pelo tamanho reduzido das suas mamas ou cuja perda de peso ou
gravidez alterou a forma e tamanho das mamas, além de portadoras de assimetrias
mamárias (Ruzzante, 1986).

HISTÓRICO

O tratamento da hipomastia teve início no fim do século passado, quando

alguns cirurgiões tentaram remediar a falta de volume mamário mediante colocação
dos mais diversos tipos de materiais (parafina, cera, bolas de vidro e cartilagens). Com
o advento da indústria química houve a tentativa da colocação de outras substâncias
(como o polietileno, polivinil e teflon). Porém, os casos de intolerância se repetiram, e
os profissionais foram obrigados a retirar praticamente todos os implantes. O corpo
estranho era gradativamente invadido por tecido fibroso e transformava-se em uma
massa dura e dolorosa para a paciente (Arquero, 2010).
A descoberta dos silicones reascendeu a expectativa de um implante mamário
viável. Inicialmente, tentou-se utilizar o silicone na forma líquida, porém, além das
dificuldades decorrentes da mobilidade incontrolável da substância, verificou-se a
possibilidade de efeitos danosos ao organismo como o desencadeamento de embolia
pulmonar e cerebral, fístulas, alergias, aumento da possibilidade de neoplasias. Logo,
a aplicação de silicone líquido ou gelatinoso foi contraindicada (Arquero, 2010).
Cronin e Gerow apresentaram em 1963 um novo modelo de próteses
mamárias que consistia em uma bolsa cujas paredes eram formadas por uma fina
lâmina de silicone sólido, preenchida por silicone gelatinoso. Com esse tipo de
prótese, conseguiu-se evitar os graves problemas que o silicone líquido produzia e,
ao mesmo tempo, reproduzir a forma, o volume e a consistência de um seio normal.
Este modelo evoluiu com o passar dos anos, porém continua sendo a base para a
prótese mamária (Arquero, 2010).
73

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

A mamoplastia de aumento está indicada nos seguintes casos (Ruzzante,

1986):

 Mulheres com mamas de volume pequeno e desproporcionais ao resto

do corpo e tórax;

 Mulheres com mamas de volume médio e que desejam um aumento do

volume mamário;

 Mulheres com assimetrias (diferenças no tamanho ou formato das

mamas);

 Para correção de ptose mamária leve;

 Para reconstrução da mama após realização de mastectomias.

A mamoplastia de aumento é contraindicada em pacientes com ptose

acentuada das mamas, a menos que uma mastopexia seja realizada em conjunto ou
anteriormente. O cirurgião deve observar também as contraindicações gerais para a
cirurgia como a presença de doenças endócrino-metabólicas ou cardiovasculares não
controladas (Sucena, 1982).

TIPOS DE PRÓTESES DE SILICONE

As próteses de silicone são os tipos de implantes mamários mais utilizados

nos dias de hoje. Por ser uma substância inerte, o silicone é um componente seguro
para o organismo, não existindo maiores riscos e complicações. Pesquisas atuais
informam que não há associação do uso de prótese de silicone com neoplasias
mamárias ou doenças autoimunes (Sabiston e Lyerly, 1999).
Há diversos tipos de próteses de silicone de marcas variadas no mercado atual,
e elas se diferenciam em relação ao tamanho, a textura, ao perfil e ao tipo de
74

preenchimento (Bioplastica, 2010).

Tamanho

O volume das próteses de silicone para implante nos seios é medido em

centímetros cúbicos (cc) comumente chamados de mililitros (ml). Existe uma grande
variação de tamanho entre as próteses, indo desde 60cc até 500cc. Os tamanhos das
próteses de silicone geralmente progridem de 30 em 30cc e os mais utilizados estão
entre 200cc e 300cc (Bioplastica, 2010).
A escolha do tamanho é uma questão delicada, requer entender a paciente e
saber o que ela realmente espera da operação. Não há um volume preestabelecido,
deve-se procurar obter uma forma que esteja em harmonia com a imagem feminina
da paciente. O método utilizado para definir o tamanho da prótese é ir colocando
próteses de diversos volumes no sutiã, sem bojo, até encontrar a que melhor se
adapte (Micali, 2010).

Textura

Os tipos de superfície das próteses de silicone foram alterando-se com o passar

dos anos em uma tentativa de minimizar os riscos de uma complicação denominada
contratura capsular (cápsula fibrosa que se forma ao redor do implante como uma
reação de defesa orgânica contra um corpo estranho). Essa contratura pode deformar
a prótese alterando a forma da mama. O índice de ocorrência de contratura capsular
está relacionado entre outros fatores, à superfície dos implantes de silicone
(Bioplastica, 2010).
Existem três tipos básicos de superfícies (Bioplastica, 2010):

 Prótese lisa: primeiras próteses fabricadas, com maior índice de

contratura capsular (5 a 6%).
 Prótese de poliuretano: sua superfície é revestida com espuma de
poliuretano. Apresenta os menores índices de contratura capsular (0,5%) entre as
próteses existentes, porém é mais sensível à palpação e possui maiores chances de
75

dobras. Utilizada geralmente após contratura capsular intensa com prótese de silicone
texturizada.
 Prótese texturizada: prótese desenvolvida na década de 80 e que é a
mais utilizada atualmente. Possui superfície com microrrugosidades, visando
“quebrar” a formação da cápsula. Apresenta índices menores de contratura capsular
do que as próteses lisas (2 a 3%).

FIGURA– SUPERFÍCIES DE PRÓTESES DE SILICONE

Lisa Poliuretano Texturizadas

FONTE: Bioplástica, 2010.

Perfil

Em relação ao perfil, as próteses de silicone podem ser classificadas em

(Bioplástica, 2010):

 Baixo: possuem uma base mais larga e são mais baixas, sendo mais
indicadas quando se deseja uma maior projeção do colo mamário e pouca projeção
para frente.

 Alto: possuem uma base menor e são mais altas, sendo indicadas
quando se deseja maior projeção dos seios para frente sem tanta necessidade de
preenchimento do colo mamário. São as mais requisitadas pela maioria das pacientes.
76

 Anatômico: formato “em gota”, indicadas para aquelas pacientes que

têm mamas com formas e contornos estéticos e se deseja um aumento proporcional
das mesmas. Possui projeção frontal menor que as próteses de silicone de perfil alto.

FIGURA – PERFIS DE PRÓTESES DE SILICONE

Perfil baixo Perfil alto Perfil anatômico

FONTE: Bioplástica, 2010.

FONTE: Cupani, 2010.

Tipo de preenchimento

As próteses de mama podem ser preenchidas com (Bioplástica, 2010):

 Solução salina: as próteses são inseridas vazias e depois, com uma

seringa e soro fisiológico, o cirurgião as preenche até atingir o tamanho de mama
desejado. Bastante utilizada nos E. U. A e no Canadá, possui o inconveniente de se
notar esse líquido quando em movimento, ser mais dura e artificial ao toque e possuir
o risco de vazamento da solução salina.

 Gel de silicone coesivo: preenchimento mais utilizado no mundo. As

próteses de mama mais modernas, utilizam gel de silicone coesivo, sendo assim,
77

mesmo que ocorra uma ruptura traumática da prótese, o silicone não irá vazar. À
palpação, esse tipo de implante é imperceptível por apresentar densidade e textura
similar às do tecido mamário.

FIGURA– TIPOS DE PREENCHIMENTO DE PRÓTESES MAMÁRIAS

Prótese preenchida por solução salina

FONTE: Arquero, 2010.

Prótese preenchida por gel coesivo

FONTE: Favaret, 2010.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Vias de acesso
Há três vias principais de acesso para a colocação das próteses de mama
(Arquero, 2010):
78

 Areolar: geralmente opta-se pela colocação através do bordo inferior da

aréola por ser uma zona de contraste nos tons da pele. Recomenda-se às pacientes
de pele morena ou aréolas escuras que exponha a cicatriz, mesmo recente, ao sol, já
que a cicatriz pigmenta-se rapidamente e fica camuflada. A pacientes de pele branca
recomenda-se o contrário, proteger a cicatriz, para que uma vez madura se confunda
com a pele adjacente.

FIGURA – ACESSO AREOLAR

FONTE: Arquero, 2010.

Axilar: opta-se por esta via quando se implanta próteses de solução salina ou
quando a paciente não quer uma incisão areolar. Esta via exige um cuidado especial,
não só para não prejudicar as estruturas nobres desta região como também por
apresentar certa dificuldade para liberar inserções musculares e hemostasia.

FIGURA – ACESSO AXILAR

FONTE: Arquero, 2010.

79

Através do sulco mamário: essa via de acesso produz uma cicatriz de boa
qualidade, porém, mais visível que nas duas vias anteriores. Em alguns casos pode
ocorrer uma cicatrização hipertrófica ou queloide. Normalmente é utilizada em
pacientes com aréolas muito pequenas ou em que as próteses escolhidas são
demasiado grandes.
FIGURA – ACESSO PELO SULCO MAMÁRIO

FONTE: Arquero, 2010.

Posição das próteses

As próteses podem ser inseridas acima ou abaixo do músculo peitoral (Micali,

2010). FIGURA – POSICIONAMENTO DAS PRÓTESES

FONTE: Cupani, 2010.

80

A via cirúrgica localizada abaixo do músculo é chamada de via submuscular.

A posição submuscular diminui a porcentagem de contratura capsular, separa a
prótese da glândula e deixa o seio com um aspecto mais natural, já que evita o aspecto
artificial do pólo superior e a rigidez do seio. Diminui, ainda, as retrações da cápsula,
que se manifestam na pele sob a forma de ondas e facilita o controle por meio da
ecografia e mamografia (Micali, 2010).

Anestesia

A anestesia para a cirurgia de implante de prótese de mama pode ser local com
sedação venosa, peridural ou anestesia geral. Cada um dos tipos de anestesia
apresenta suas vantagens e desvantagens. O médico e o anestesista discutem com
a paciente qual a mais conveniente para o caso, de acordo com os resultados dos
exames pré-operatórios (Sabiston e Iyerly, 1999).

Técnica cirúrgica segundo MICALI (2010).

Depois de definida a via de acesso para inclusão do implante de silicone, a pele

é incisada no local previamente marcado. A gordura e o tecido mamário são também
incisados.
FIGURA – ACESSO CIRÚRGICO

FONTE: Sado et al, 2008.

81

Caso o cirurgião opte pela colocação da prótese acima do músculo peitoral,

ele cria um espaço onde será colocada a prótese silicone na mama. Esse espaço é
sempre 10 a 20% maior do que o tamanho da prótese de silicone para se evitar a
formação de dobras e para que a prótese mamária de silicone possa se acomodar na
melhor posição possível. Posteriormente, o cirurgião realiza a hemostasia dos vasos
circundantes para que não haja sangramento posterior e a formação de hematomas.
O próximo passo é o implante das próteses de silicone nas lojas mamárias
previamente descoladas. Após, é realizado o fechamento por planos ate chegar à
pele. Caso seja escolhida a via submuscular, o cirurgião realiza uma incisão e introduz
a prótese abaixo do músculo.
FIGURA – INTRODUÇÃO DA PRÓTESE MAMÁRIA

FONTE: Sado et al, 2008.

Normalmente são colocados drenos de sucção que permanecem por 24 e 72

horas após a intervenção, dependendo do grau de sangramento que a paciente
apresenta. Coloca-se também uma venda compressiva de ataduras que é retirada
dependendo da evolução, entre 2º e 7º dia.
82

FIGURA – VENDA COMPRESSIVA

FONTE: Matos, 2010.

Após a retirada da venda compressiva é colocado um sutiã especial, que deve

ser utilizado ininterruptamente, podendo ser retirado apenas por breves períodos a fim
de aliviar a sensação de pressão constante.
Todas as suturas são retiradas ao redor do sétimo dia após a cirurgia. A cicatriz
é coberta com esparadrapo antialérgico, que deve ser mantido aproximadamente três
semanas.
FIGURA – SUTIÃ MODELADOR

FONTE: Fisiomedic, 2010.

Quando as próteses são introduzidas por via submuscular, recomenda-se o uso

de uma faixa elástica no tórax acima das mamas por cerca de um mês.
83

FIGURA – SUTIÃ MODELADOR COM FAIXA TORÁCICA

FONTE: Fisiomedic, 2010.

CUIDADOS PRÉ e PÓS-OPERATÓRIOS

Orientações pré-operatórias

Antes da cirurgia, serão realizados exames clínicos e laboratoriais para verificar

as condições clínicas gerais da paciente e o risco cirúrgico. Alguns dias antes da
intervenção, o cirurgião responsável recomenda a suspensão de medicamentos que
contenham salicilatos, uma vez que eles interferem no processo de coagulação
sanguínea. A paciente deve manter uma dieta equilibrada e procurar manter-se calma.
Nos dias anteriores à cirurgia é conveniente utilizar, na hora do banho, um sabão
germicida na área das mamas (Kawasaki, 2010).

Sinais e sintomas comuns no pós-operatório

Existem sinais e sintomas comuns no período pós-operatório e que podem ser

aliviados com a utilização de medicamentos e a assistência pós-operatória realizada
por profissional habilitado (Arquero, 2010):

 Dor no esterno e costelas e sob o sulco do seio, devido ao tratamento

realizado sobre a inserção nos músculos destas zonas;
84

 Dor ou desconforto nas mamas de intensidade leve a moderada;

 Ligeiro aumento de temperatura (até 38.3ºc) durante as primeiras 48
horas;
 Ligeiro sangramento e/ou secreção serossanguinolenta por meio da
cicatriz, durante as primeiras 48 horas;

 Presença de edema que vai diminuindo progressivamente até o 3º mês

após a cirurgia.

Cuidados pós-operatórios

As pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados que devem tomar no

período pós-operatório para evitar complicações e atingir o resultado almejado com a
intervenção (Freitas, 2010).

• Manter repouso absoluto (exceto as atividades indispensáveis, como ir

ao banheiro) nos dois primeiros dias.

• Manter repouso relativo (evitando esforços desnecessários) por sete

dias.

• Após os primeiros dez dias decorridos, as atividades de vida diária

podem ser gradativamente retomadas.

• Recomenda-se a aplicação de compressas geladas no local da cirurgia

nas primeiras 24 ou 48 horas, para diminuir a dor, o edema e o sangramento.

• Evitar molhar as mamas durante o tempo em que estiver com a venda

compressiva.

• Quando as cicatrizes estiverem cobertas com esparadrapo antialérgico

é permitido tomar banho com água morna. Após, secar o curativo com ar frio.
85

• Dormir ou descansar com a cabeça ligeiramente elevada e em posição

supina, evitando posturas laterais.
• Manter os braços próximos ao corpo durante as três primeiras semanas,
evitando levantar objetos pesados e praticar atividades que exijam o movimento dos
braços.

• Não dirigir durante as duas primeiras semanas nem praticar exercícios

violentos até passadas oito semanas.

• Massagear os seios para baixo e para dentro, 48h após a cirurgia.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE MAMOPLASTIAS DE AUMENTO

As complicações das cirurgias de prótese mamária podem ser relacionadas às

seguintes variáveis: paciente, mama propriamente dita, prótese, sulco mamário,
complexo aréolo-papilar e complicações sistêmicas ou decorrentes da
anestesia (Arquero, 2010; Bioplastica, 2010).

Complicações relacionadas à insatisfação do paciente

As principais complicações relacionadas à insatisfação do paciente são o

descontentamento com o tamanho (excessivo ou insuficiente) ou com o resultado
estético (altura ou projeção das mamas).

Complicações relacionadas à mama propriamente dita

As principais complicações relacionadas à mama propriamente dita são as

alterações ou assimetrias no tamanho, forma ou posição, atrofia glandular,
estiramento excessivo da pele, ptose, ondas cutâneas e evidentes cicatrizes;
alterações do sulco mamário (elevação, desabamento, alterações e sulco duplo) e do
complexo aréolo-papilar (alterações da posição e retrações).
86

Complicações relacionadas à prótese

As principais complicações relacionadas à prótese são: contratura capsular, a

laxitude capsular, a ruptura do implante e posição inadequada da prótese.

Contratura capsular: principal complicação dos implantes mamários. A

presença da prótese de silicone no organismo pode favorecer a formação de uma
cápsula fibrosa como reação de defesa orgânica frente a um corpo estranho. Quando
essa cápsula torna-se excessivamente grossa, ocasiona a contratura capsular. Essa
disfunção pode atingir diversos graus e surgir em qualquer tempo pós-operatório, uni
ou bilateralmente. O tratamento da contratura capsular é possível. Inicialmente
utilizam-se recursos físicos como massagens e ultrassom para tentar reduzir a fibrose
existente. Não resolvendo o problema realiza-se correção cirúrgica através da
capsulotomia ou da capsulectomia. Em casos de reincidências, utilizam-se próteses
de poliuretano, cujo índice de contratura é mínimo.
FIGURA – CÁPSULA FIBROSA FORMADA EM PRÓTESE MAMÁRIA

FONTE: Saraceni, 2010.

 Laxitude capsular: situação contrária a da contratura capsular. A

formação de uma cápsula muito fina impede que suporte o peso da prótese; motivo
pelo qual tende a cair verticalmente e deslizar-se lateralmente. A baixa posição da
prótese causa um mau posicionamento da glândula mamária. Como prevenção, se na
primeira semana do pós-operatório observa-se que a prótese está ligeiramente caída,
recomenda-se o uso de sutiã, a fim de criar uma cápsula resistente. Se isto não dá
87

resultado, posteriormente, realiza-se uma capsulorrafia (refaz-se a cavidade,

levantando o sulco mamário mediante uma sutura com fio não absorvível, para manter
a prótese na posição correta).
 Ruptura do implante: dificilmente ocorre espontaneamente, porém
pode acontecer em decorrência de traumas, contratura capsular severa, manuseio
vigoroso da mama ou capsulotomias fechadas. Quando a prótese é preenchida por
gel coesivo, a ruptura não é problemática, devendo apenas a prótese ser substituída.
Porém, quando a prótese é preenchida por silicone líquido pode haver problemas. A
ruptura pode ser intracapsular (normalmente não causam sintomas e são
diagnosticadas apenas por exames de imagem) ou extracapsular (provoca uma
reação inflamatória ao redor do material vazado (siliconoma), que deve ser
prontamente retirado. Quando a prótese é de soro, o diagnóstico é evidente e basta
substituir a prótese.
 Posição inadequada da prótese: levantamento, deslocamento lateral,
medialização excessiva e deslizamento inferior.

Complicações sistêmicas ou decorrentes da anestesia

As infecções são condições incomuns em mamoplastias. Qualquer ato

cirúrgico está sujeito a infecções, porém, normalmente, as mamoplastias são
realizadas em alas hospitalares específicas, sem acúmulo de doentes. Quando ocorre
uma infecção, é por germes comuns, geralmente provenientes do próprio paciente e
que se aproveitam das incisões ou de feridas surgidas durante a recuperação, o que
facilita o controle. Podem acarretar cicatrizes, que posteriormente serão corrigidas e
sempre aumentam o tempo de recuperação, necessitando-se alterar o tipo de curativo
utilizado.
Os hematomas estão presentes na maioria das mamoplastias e somente são
considerados complicações quando muito extensos. Podem ser evitados, na maioria
das vezes, seguindo as instruções de pós-operatório (gelo, uso constante de sutiã
adequado, repouso e assistência pós-operatória). Quando são extensos, provocam
aumento da dor e do inchaço, podendo necessitar de punções. Em certas ocasiões,
podem drenar espontaneamente pelas incisões, levando a sua ruptura, imediatamente
corrigida. Sempre retardam a visualização do resultado final, mas quase nunca o
88

alteram.

CICATRIZES

A cicatriz da cirurgia de implante de prótese de silicone nas mamas pode ficar

na aréola, embaixo das mamas (inframamária) ou nas axilas. O perfil de cicatrização
varia em cada paciente. Uma mesma cirurgia, realizada pelo mesmo cirurgião, com o
mesmo tipo e fio de sutura, pode resultar em uma cicatriz imperceptível numa
paciente, enquanto em outra poderá gerar uma cicatriz hipertrófica ou queloideana
(Bioplástica, 2010).
A evolução da cicatriz areolar normalmente é boa, porém deve-se ressaltar que
o uso da via areolar implica no risco de diminuição da sensibilidade na região areolar
(Bioplástica, 2010).
FIGURA – EVOLUÇÃO DA CICATRIZ AREOLAR
Dois dias Três meses Seis meses Um a dois anos

Linha pouco Cicatriz mais Redução da Aspecto final da

perceptível avermelhada e vermelhidão cicatriz
grossa

FONTE: Bioplástica (2010).

A cicatriz inframamária também normalmente é de boa evolução. Tem

extensão aproximada de quatro centímetros e fica posicionada logo acima do sulco,
para que não fique aparente ao levantar os braços (Bioplástica, 2010).
89

FIGURA – EVOLUÇÃO DA CICATRIZ INFRAMAMÁRIA

Dois dias Três meses Seis meses Um a dois anos

Linha bem marcada Cicatriz mais Redução da Aspecto final da

avermelhada e vermelhidão cicatriz
grossa

FONTE: Bioplástica (2010).

RESULTADOS

Respeitadas as características de cada paciente, o resultado das mamoplastias

de aumento é muito bom, elevando a autoestima das mulheres que se submetem a
este tratamento. Em geral a troca do implante é feita após 10 a 20 anos da colocação,
tendo como base queixas de dor, endurecimento ou aumento de sensibilidade.
FIGURA – RESULTADOS DE INCLUSÃO DE PRÓTESE
90

FONTE: Arquero, 2010.

MAMOPLASTIAS DE REDUÇÃO

A mamoplastia de redução figura como uma das mais usuais cirurgias plásticas
eletivas de médio e grande porte. Este procedimento vai além da indicação estética
em muitos casos. Mulheres com mamas grandes ou gigantes frequentemente
apresentam síndromes álgicas como dor nos ombros, pescoço e dorso e alterações
da pele como sulcos e dermatites. Ocorrem ainda sintomas psicológicos relacionados
com a diminuição da autoestima, levando a dificuldade de relacionamento e
isolamento (Costa, 2010).
O grande desafio dessa cirurgia reparadora é moldar o tecido mamário de
forma harmônica com a estrutura corporal da paciente, respeitando seus desejos e as
limitações cirúrgicas, proporcionando boa estética e cicatrizes pequenas. Quando
bem executada, a mamoplastia redutora melhora o formato das mamas pela remoção
de tecido mamário, dos excessos de pele e do reposicionamento da aréola. Em casos
de mamas caídas e pequenas, o cirurgião pode optar pela inclusão de uma prótese
de silicone para aumentar o volume e melhorar a aparência geral (Costa, 2010).

HISTÓRICO

Nos anos 600 d.C há o primeiro relato de uma intervenção cirúrgica de

mamoplastia redutora para corrigir o desenvolvimento exagerado da glândula
mamária em um homem. A partir de 1800 os relatos passam a expressar
preocupações estéticas na redução mamária. Foram descritas inúmeras técnicas que,
91

apesar da engenhosidade, ocasionavam sequelas estéticas e funcionais (Arquero,

2010).
Lexer (1912) foi o precursor das mamoplastias atuais. Depois vieram Arie
(1957), Pitanguy (1961), Andrews (1975), Jurado (1976) e Peixoto (1977). Eles
idealizaram técnicas que diminuíram as complicações, de tal forma que hoje em dia
este tipo de intervenção apresenta uma grande margem de segurança e qualidade de
resultados (Arquero, 2010).

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

A mamoplastia redutora está indicada nos seguintes casos (Bioplástica, 2010):

 Mulheres com mamas de médio ou grande volume;

 Mulheres com mamas gigantes;

 Mulheres com assimetrias mamárias;
 Para correção de ptose mamária associada à mastopexia.

Não há contraindicações específicas para a realização da mamoplastia

redutora. O cirurgião deve observar as contraindicações gerais para a realização de
qualquer intervenção cirúrgica como a presença de doenças endócrino-metabólicas
ou cardiovasculares não controladas (Arquero, 2010).

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

São descritas inúmeras técnicas quanto à marcação prévia e execução, sendo

as mais utilizadas em “T invertido”, periaoreolar e em “L”, classificadas assim conforme
a cicatriz resultante. Em geral, o tamanho e tipo de cicatriz são proporcionais ao grau
de flacidez presente. Quanto maior a flacidez, mais pele terá de ser retirada e maiores
serão as cicatrizes (Arquero, 2010).
A anestesia para a essa cirurgia pode ser local com sedação venosa, peridural
ou geral. Cada um dos tipos de anestesia apresenta suas vantagens e desvantagens.
O médico e o anestesista discutem com a paciente qual a mais conveniente para o
caso, de acordo com os resultados dos exames pré-operatórios (Sabiston e Iyerly,
92

1999).
FIGURA – CICATRIZES RESULTANTES DE MAMOPLASTIAS
Cicatriz em T invertido Cicatriz em T (vertical)

Cicatriz em L

Cicatriz periareolar

FONTE: Saraceni, 2010.

Técnica em T invertido (pedículo inferior) segundo AMARAL (2010)

É indicada para casos em que há um excesso de pele, ou na redução média

ou grande da mama. As cicatrizes serão ao redor das aréolas, uma vertical e uma
horizontal. Após a marcação inicial da mama, traciona-se o tecido para cima para
93

visualizar o pólo inferior, onde será confeccionado o pedículo.

FIGURA – MARCAÇÃO DE MAMOPLASTIA

A área demarcada é incisionada e é realizada a ressecção do tecido excedente.

FIGURA – INCISÃO E RESSECÇÃO DO TECIDO EXCEDENTE

Incisão Ressecção

FONTE: Amaral, 2010.

É realizada a fixação do pedículo na parede muscular com a extremidade distal

voltada sobre ele mesmo e as suturas.
94

FIGURA – FIXAÇÃO E SUTURAS

Fixação Suturas

FONTE: Amaral, 2010.

O resultado final são pontos em U na aréola e sutura contínua em barra grega

no T invertido.
FIGURA – RESULTADO FINAL DE MAMOPLASTIA REDUTORA EM T
INVERTIDO

FONTE: Amaral, 2010.

Técnica em L segundo MELLO (2005)

Difere da mamoplastia com "T" invertido por apresentar cicatrizes periareolar,

vertical e uma horizontal somente na parte lateral da mama. Em casos de muita
flacidez ou reduções enormes da mama, esta técnica não está indicada, sendo a
melhor indicação a mamoplastia em "T" invertido. Usa-se esta técnica para casos em
que há bastante flacidez ou em redução mamária média/grande.
Com a paciente em pé, marca-se o meridiano, os pontos A (projeção do sulco
95

mamário no meridiano), M (ponto de maior projeção anteroposterior) e os sulcos

mamários. Após, a paciente é deitada e marca-se o sulco glandular e o excedente de
pele a ser ressecada.

FIGURA – DEMARCAÇÃO DE MAMOPLASTIA EM L

FONTE: Mello, 2005.

Realiza-se decorticação epidérmica periareolar, seguida de incisões cutâneas

sobre a marcação prévia. Eleva-se a mama perpendicularmente ao plano torácico
para ressecção da ptose. Após as ressecções cutâneas e hemostasia, sutura-se por
planos.

FIGURA– SUTURA FINAL DA MAMOPLASTIA EM L

FONTE: Mello, 2005.

96

Técnica periareolar segundo ABOUDIB (2004)

As pacientes indicadas para esta técnica são aquelas em que há muito pouca
pele para ser retirada, ou em casos de pequenas quedas, onde é possível a elevação
das aréolas. As cicatrizes ficarão somente ao redor das aréolas.
É realizada a demarcação dos pontos de reparo para realização da intervenção
e são realizadas as incisões.

FIGURA– DEMARCAÇÃO E INCISÕES DA MAMOPLASTIA PERIAREOLAR

Demarcação Incisões

FONTE: Aboudib, 2004.

O descolamento da pele é realizado em toda a circunferência da mama, no

plano entre o tecido celular subcutâneo e o parênquima mamário. Descolamento do
parênquima glandular superior, da aponeurose do músculo grande peitoral. É feita a
ressecção do pólo superior do parênquima mamário e demarcação em "V" a ser
ressecado. Em geral a ressecção é maior no polo lateral. Retalhos suturados no polo
superior.
97

FIGURA – DESCOLAMENTO E RESSECÇÕES DA MAMOPLASTIA

PERIAREOLAR
Descolamento Ressecções

FONTE: Aboudib, 2004.

É feita a sutura intradérmica circular contínua tracionada, aproximando as

bordas cutâneas aos limites externos da mama.

FIGURA – SUTURA FINAL DA MAMOPLASTIA PERIAREOLAR

FONTE: Aboudib, 2004.

98

CUIDADOS PRÉ e PÓS-OPERATÓRIOS

Os cuidados e orientações pré-operatórios e pós-operatórios são semelhantes

aos da mamoplastia de aumento. Logo após a cirurgia, os pontos são protegidos por
fita adesiva antialérgica e é indicado o uso do sutiã modelador. Os pontos são
retirados progressivamente durante as duas subsequentes à cirurgia (Arquero, 2010).
FIGURA – CURATIVO PÓS-CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA

FONTE: Hochman, 2010.

Sinais e sintomas comuns no pós-operatório:

 Dores nas costas, pescoço e ombros;

 Edema nas mamas;
 Dor leve ou moderada nas mamas;
 Hematomas e equimoses;
 Diminuição ou perda da sensibilidade, em uma ou ambas as aréolas;
 Formigamento e diminuição da força nas mãos e pés (sintoma
passageiro decorrente da postura na mesa de cirurgia);
 Ligeiro aumento da temperatura durante as primeiras 48 horas;
 Ligeiro sangramento e/ou secreção sanguinolenta nas primeiras 48
horas.

COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE MAMOPLASTIAS REDUTORAS

As principais complicações do pós-operatório de mamoplastias redutoras são

99

em relação à satisfação do paciente que pode não contentar-se com o resultado final
do procedimento ou com as cicatrizes resultantes. Também podem correr assimetrias
de forma e tamanho, persistência da ptose, alterações do sulco mamário e do
complexo aréolo-papilar (Arquero, 2010).
Como nas mamoplastias de aumento há o risco da ocorrência de deiscência de
suturas, necrose tecidual, infecções, hematomas e equimoses intensas, presença de
seroma intersticial e perda da sensibilidade transitória ou definitiva (Arquero, 2010).

CICATRIZES

A cicatriz resultante da mamoplastia é um dos principais itens de insatisfação

e queixas no pós-operatório. O elemento fundamental na determinação da extensão
da cicatriz é a quantidade de pele existente na mama, clinicamente quantificada
através da ptose existente (Bioplástica, 2010).
Independente da técnica escolhida, em geral a evolução da cicatriz é boa,
tornando-se cada vez mais imperceptível em meses ou anos (Hochman, 2010).

FIGURA – EVOLUÇÃO DA CICATRIZ DA MAMOPLASTIA REDUTORA.

Pós-operatório recente 15 dias 01 ano

FONTE: Hochman, 2010. FONTE: Bioplástica (2010).

RESULTADOS

Após a mamoplastia de redução, as novas mamas passam por períodos

evolutivos de cicatrização e remodelagem (Almeida, 2010):
100

 Período imediato: até o 30º dia. Neste período, apesar das mamas
apresentarem-se com seu aspecto bem melhorado, sua forma ainda está aquém do
resultado planejado, pois, para que se atinja a forma definitiva, os edemas e
hematomas devem desaparecer por completo.

 Período mediato: do 30º ao 8º mês. Nesse período, a mama começa a

apresentar uma evolução que tende a forma definitiva. São características desse
período uma menor sensibilidade do mamilo e menor grau de edemas.

 Período tardio: do 8º ao 18º mês. É o período em que a mama atinge

seu aspecto definitivo (cicatriz, forma, consistência, volume e sensibilidade). É nesse
período que se costuma fotografar os casos operados, para compará-los com o
aspecto pré-operatório de cada paciente.
Os resultados obtidos, em geral, são duradouros. Salvo em condições
específicas como a gravidez ou o aumento do peso corporal, a mama permanecerá
esteticamente bonita por vários anos. Depois de decorrido certo tempo, por vezes,
torna-se necessário uma mamoplastia secundária, para correção de alterações
posteriores.

FIGURA – RESULTADOS DE REDUÇÃO MAMÁRIA E MASTOPEXIA

FONTE: Arquero, 2010.

101

MASTOPEXIA

A mastopexia é a cirurgia específica para correção da ptose mamária. Esse

procedimento pode ser associado a uma mamoplastia redutora, quando a glândula
mamária é grande em demasia ou a uma mamoplastia de aumento, quando a mama
tem ptose, porém é pequena (Costa, 2010).
Há três tipos de intervenções indicadas de acordo com o grupo em que a mama
está classificada (Arquero, 2010):

 Grupo I: mamas hipertróficas. A ptose ocorre pelo tamanho excessivo

da glândula. É realizada a mastopexia associada à mamoplastia redutora.
 Grupo II: o volume dos seios é adequado ao corpo da mulher, porém há
um excesso de pele. A correção exige a retirada de pele excedente, a fim de que o
sutiã cutâneo se adapte ao tamanho da mama na posição adequada. A cirurgia
objetiva retirar o excesso de pele e tratar o conteúdo mamário para impedir ou retardar
uma posterior caída.
 Grupo III: mamas caídas, cujo volume não alcança o tamanho normal
ou que a paciente deseja. Quando isso acontece, além da mastopexia é necessário
recorrer à colocação de próteses para aumentar o volume. Nesses casos, o mais
recomendado é realizar primeiramente a mastopexia e cerca de três meses depois o
implante de silicone nas mamas.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS SEGUNDO MICALI (2010):

De forma semelhante à mamoplastia redutora podem ser realizadas cicatrizes
em T invertido, em T vertical ou periareolar.
102

FIGURA – CICATRIZES PARA MASTOPEXIA

FONTE: Micali, 2010.

É feita a marcação, incisão e ressecção do excesso de pele.

FIGURA – MARCAÇÃO E RESSECÇÃO MASTOPEXIA

FONTE: Micali, 2010.

Após a retirada dos excessos de pele, faz-se um tratamento interno para

projetar a mama e posicionar a aréola e o mamilo num local mais acima de onde
estavam. O resultado final se estabelece após cerca de seis meses, conferindo linhas
suaves e contornos naturais às mamas corrigidas.
103

FIGURA – ELEVAÇÃO DA ARÉOLA E SUTURAS FINAIS

FONTE: Micali, 2010.

Os cuidados e orientações pré-operatórios, pós-operatórios, os sinais e

sintomas e as complicações são semelhantes aos da mamoplastia redutora.

RESULTADOS DE MASTOPEXIAS

Como na mamoplastia redutora, os resultados obtidos são duradouros e só

será necessário uma mastopexia secundária para correção de alterações posteriores
decorrentes do envelhecimento, gravidez ou perda de peso excessiva.
FIGURA – RESULTADOS DE MASTOPEXIAS

FONTE: Arquero, 2010.

104

MAMOPLASTIAS ABLATIVAS: TÉCNICAS CIRÚRGICAS, INDICAÇÕES E

PROCEDIMENTOS

CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por câncer, entre

as mulheres. Trata-se de uma disfunção complexa e heterogênea, que consiste na
formação de um tumor maligno a partir da multiplicação desordenada de células
anormais, podendo apresentar-se por meio de inúmeras formas clínicas e
morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial
metastático (Gomes, 1997).

MAMA ACOMETIDA POR CÂNCER

FONTE: Cardenas, 2010.

Tempos após a instalação do tumor de base, inicia-se o processo de

disseminação de células cancerígenas aos tecidos vizinhos. Essa propagação pode
se dar por via direta (atingindo sequencialmente os ductos, o parênquima mamário,
o tecido perimamário e os tecidos adjacentes), via linfática (disseminação através da
corrente linfática) e via vascular (através das veias inframamárias) (Gomes, 1997).
Embora essa patologia não apresente muitos sinais e sintomas, quase sempre
105

é descoberta pela própria paciente por meio da observação de alterações mamárias

(nódulos, alterações de tamanho, retração cutânea ou mamilar, escoamento
sanguinolento) durante a realização do autoexame. São fatores de risco para o
câncer de mama: sexo feminino, idade entre 50 e 60 anos, doença mamária prévia,
nuliparidade, primeira gestação após os trinta anos e histórico familiar (Barros e
Nazário, 1994).
O tratamento do câncer de mama é interdisciplinar. Envolve um grupo de
profissionais da área de saúde que trabalham conjuntamente para reabilitar a mulher
de forma integral. Incluem: médicos (mastologistas, cirurgiões e psiquiatras),
fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, entre outros (Camargo e Marx, 2000).
O tratamento cirúrgico do câncer de mama é uma etapa fundamental para a
cura da paciente, por promover o controle da patologia pela remoção das células
malignas, proporcionando maior sobrevida e orientando a terapia complementar.
Também define o estadiamento do tumor e identifica grupos de risco de metástase
(Chaves et al, 1999).

MAMOPLASTIAS ABLATIVAS

As cirurgias para tratamento do câncer de mama são denominadas

mamoplastias ablativas (mastectomias). Inicialmente, essas cirurgias eram radicais e
buscavam extirpar o câncer pela remoção total da mama, dos músculos peitorais e
dos linfonodos (axilares, supraclaviculares e mamários). Nos últimos 40 anos,
surgiram algumas alternativas cirúrgicas, objetivando a preservação dos músculos
peitorais, a conservação da mama e a minimização do esvaziamento axilar. A
radioterapia e a quimioterapia passaram a ser usadas no tratamento (Chaves et al,
1999).

Mamoplastias ablativas radicais

Indicadas para o tratamento de tumores iguais ou maiores a três centímetros.

Existem técnicas radicais (extirpam completamente a glândula, a musculatura e os
linfonodos adjacentes) e as técnicas radicais modificadas (preservam um ou ambos
os músculos peitorais, facilitam a reconstrução e reduzem a morbidade). A opção pela
106

técnica depende dos achados intraoperatórios, do tamanho e desenvolvimento do

tumor, da idade e das condições clínicas da paciente (Chaves et al, 1999).
FIGURA – CIRURGIA DE MASTECTOMIA RADICAL (HALSTED)

FONTE: HUB, 2010.

A técnica mais radical (mastectomia de Halsted) preconiza a remoção de todo

tecido mamário, dos músculos peitorais e dos linfonodos adjacentes. O resultado
estético é muito ruim e as sequelas funcionais estão presentes na maioria dos casos.
Atualmente é um procedimento pouco realizado, uma vez que técnicas mais
conservadoras têm proporcionado índices de cura satisfatórios. Porém, ainda é
indicado para tumores com mais de seis centímetros de diâmetro (Brandão, 1999).
A mastectomia radical modificada a Patey consiste na remoção do tecido
mamário, do músculo peitoral menor e do tecido axilar, preservando-se o músculo
peitoral maior, a fim de se conservar a silhueta e reduzir o grau de mutilações imposta
à paciente. Está indicada em tumores que não podem ser extirpados com margens
livres e para lesões de tamanho tão grande que a reconstrução cosmética e o controle
regional não podem ser efetuados com segurança (Diógenes, 1999).
A mastectomia radical modificada a Madden consiste na retirada da glândula
mamária e na remoção dos linfonodos da região peitoral. Os músculos peitorais, maior
e menor são preservados. Realizada em tumores pequenos (até 3 cm), sem
evidências de comprometimento axilar intenso. O músculo peitoral menor é
fundamental para fixação deste ao músculo peitoral maior durante reconstrução
imediata, criando, assim, uma possibilidade maior para implante de próteses
107

(Diógenes, 1999).

Mamoplastias ablativas conservadoras

A mastectomia conservadora indicada para tumores pequenos proporciona

os mesmos índices de cura do tratamento radical. Estudos atuais indicam que em
tumores iniciais, a conservação da mama não afeta as taxas de sobrevida e o
desenvolvimento da doença. Esse tipo de intervenção preconiza a remoção do tumor
primário com uma margem de tecido mamário normal em torno da lesão, acrescido ou
não da dissecção axilar, seguido da radioterapia, no intuito de eliminar a doença
residual. Pacientes com tumores avançados não se beneficiam desta técnica (Gomes,
1999).

FIGURA - CIRURGIA CONSERVADORA DE MAMA (QUADRANTECTOMIA)

FONTE: Wikipédia, 2010.

A quadrantectomia consiste na remoção do quadrante da glândula mamária

onde se localiza o tumor, com margens cirúrgicas de tecido normal de 2 a 3 cm,
incluindo a ressecção da aponeurose subjacente ao tumor. O tipo de incisão varia
conforme o quadrante a ser retirado. Nos quadrantes superiores, as incisões são
curvilíneas. Nas regiões mediais, laterais e inferiores, usam-se incisões radiais
(Brandão, 1999).
A tumorectomia consiste na remoção do tumor com poucas margens de tecido
adjacente. Indicada para tumores com diâmetro de até 1,5 cm. Normalmente realiza-
108

se uma incisão curvilínea acompanhando as linhas de força da pele. Deve ser

associada à linfadenectomia axilar e a radioterapia. O resultado estético é bom,
porém, há um índice de recidiva um pouco maior que as quadrantectomias (Brandão,
1999).
A mastectomia subcutânea consiste na retirada da glândula mamária,
conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexos
aréolopapilar. Atualmente, tem sido bastante questionada por deixar tecido mamário
residual com possíveis alterações hiperplásicas e degenerações malignas (Brandão,
1999).
A mastectomia higiênica consiste na ressecção parcial da área do tecido
mamário, indicada para estádios muito avançados, em que se realiza apenas uma
“limpeza” local (Brandão, 1999).

Intercorrências das mastectomias

São intercorrências funcionais frequentemente associadas às mamoplastias

ablativas (Bergmann, 2000):

 Seroma: coleção líquida formada após a retirada do dreno de sucção

que ocorre em cerca de 35% das pacientes. É consequência da lesão dos vasos
linfáticos e sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama associada ao acúmulo
de sangue e linfa no campo operatório;

 Lesão do nervo intercostobraquial: leva a alteração de sensibilidade

na axila e região interna do braço, sendo motivo de queixas frequentes e interferindo
nas atividades de vida diária das mulheres;

 Lesão do nervo torácico longo: causa uma importante complicação

denominada "escápula alada", que evolui com dor e diminuição dos movimentos da
cintura escapular.
109

 Complicações cicatriciais: deiscência de sutura, infecção, necrose e

retardo de cicatrização podem ocorrer. As retrações cicatriciais diminuem a
elasticidade da pele no local, dificultando a mobilização do membro superior.

 Limitação articular: decorrente do próprio processo do trauma

cirúrgico, com a retirada de tecidos musculares, o que fatalmente gera retrações
teciduais. A restrição de amplitude também pode ser decorrente da presença de
linfedemas e retrações ou aderências teciduais. A retirada do músculo peitoral maior,
que ocorre em alguns tipos de mastectomias radicais, é o que acarretará na maior
perda de movimentos no membro superior. O movimento também pode estar restrito
por sequelas da radioterapia (fibrose subcutânea).

 Edema: após a intervenção cirúrgica, o edema ocorre como uma reação

do acúmulo de fluido intersticial associado a mudanças na hemodinâmica capilar e
perda da integridade linfovascular. Há um aumento da pressão oncótica da tissular
devido à elevada concentração de proteínas no interstício. O edema pós-operatório
pode ser prolongado pela obstrução linfática secundária a danos nos vasos linfáticos.

 Linfedema: uma das principais complicações do tratamento cirúrgico do

câncer de mama. Pode ocorrer no pós-operatório imediato ou a qualquer momento do
restante da vida da paciente, por isso é essencial manter atitudes preventivas com o
membro homolateral permanentemente. É importante ressaltar que o linfedema pode
se instalar tanto no membro superior homolateral a cirurgia, como também na mama
e nos quadrantes mamários.

 Dor: pode ser decorrente da evolução da doença ou dos procedimentos

terapêuticos e diagnósticos. No pós-operatório imediato é comum o aparecimento de
dor nevrálgica associada à hipoestesia na base axilar e na face interna do braço, em
consequência do próprio ato cirúrgico. Também é comum o surgimento de dor na
região cervical e escapular, devido à proteção muscular reflexa, que produz espasmo
muscular na região cervical e ombro.
110

 Alterações posturais: após o tratamento cirúrgico a mulher passa a ter

uma imagem corporal alterada. É comum o surgimento de cifose e escoliose, devido
à postura antálgica adotada na tentativa de esconder a ausência da mama ou mesmo
em razão a fraqueza muscular da cintura escapular.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA

Procedimento cirúrgico que objetiva devolver o volume e o contorno da mama

a mulher submetida à mamoplastia ablativa. Existem muitas variáveis envolvidas no
processo de reconstrução mamária. Nem toda mulher que realizou esse tipo de
intervenção sente a necessidade de reconstruir a mama, porém, para muitas, essa é
uma importante parte da recuperação, porque possibilita à mulher incorporar ao
tratamento do câncer de mama conceitos de qualidade de vida e preservação da
autoimagem proporcionando um processo de reabilitação menos traumático (Costa,
2010).
A reconstrução da mama pode ser realizada no momento da mastectomia
(reconstrução imediata) ou mais tardiamente. A maioria das mulheres pode fazer a
reconstrução imediata, exceto pacientes contraindicadas para permanecer um longo
período sob anestesia (Costa, 2010).
Há várias técnicas de reconstrução mamária. As mais utilizadas são:
reconstrução com expansor de pele, reconstrução com retalhos TRAM e
reconstrução com retalhos da musculatura dorsal. Não há uma técnica melhor
que a outra. Cada uma é adequada para um determinado caso. A escolha da técnica
depende principalmente das condições locais de pele e músculos (área que vai
receber o expansor ou retalhos), das condições das áreas doadoras (locais que
cederão retalhos), do biótipo da mulher, da forma e volume da mama oposta.
Frequentemente para obter uma boa simetria entre as duas mamas faz-se uma
mamoplastia redutora e/ou mastopexia da mama contralateral (Costa, 2010).

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR DE PELE

Os expansores de pele são próteses de silicone vazias colocadas abaixo da

pele e dos músculos da região a ser reconstruída. Possuem uma válvula localizada
111

abaixo da pele pela qual se preenche o expansor com soro durante dois ou três meses
a fim de alcançar um estiramento relativo da pele. Após este período, quando a mama
reconstruída já adquiriu tamanho semelhante ao da mama preservada, o expansor é
retirado e substituído por uma prótese mamária definitiva. Em uma segunda etapa faz-
se a reconstrução da aréola e do mamilo (Micali, 2010).

EXPANSOR DE PELE

FONTE: Monteiro, 2010.

A mama reconstruída, em decorrência da ausência dos tecidos glandulares,

ficará com uma consistência mais firme que a da mama normal e possui a tendência
de ficar mais elevada que a mama normal. Por isso, normalmente, coloca-se uma
prótese no lado normal já na primeira cirurgia, de forma que ao final, as duas mamas
terão consistência e formato semelhantes (Micali, 2010).

FIGURA - RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE

FONTE: MSD, 2010.

112

Os expansores de pele são indicados para pacientes magras, com mamas

pequenas ou médias. Os resultados são melhores quando não houve a retirada dos
músculos peitorais (Micali, 2010).

Resultados de reconstrução mamária com expansor de pele e prótese de

silicone São resultados obtidos com o uso de expansor de pele e prótese de silicone.

RESULTADOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EXPANSOR DE PELE

E PRÓTESE DE SILICONE

FONTE: Biazus, 2010.

113

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO TRAM

Método utilizado para a reconstrução mamária em que se utiliza pele, gordura

e músculos da região abdominal para a reconstrução. Está indicado para o reparo de
mamas de tamanho médio ou grande de mulheres que apresentam certa flacidez
abdominal o que permite retirar a quantidade de tecido necessária para a reconstrução
mamária e, ao mesmo tempo, fechar a área doadora do abdômen como em uma
abdominoplastia. Pode ser executada no momento da retirada da mama ou
tardiamente após o término da quimioterapia (Biazus, 2010).
A vantagem deste método é que, além de proporcionar uma boa quantidade de
tecido, não há necessidade do uso de prótese de silicone, portanto, a mama
reconstruída fica com uma consistência muito próxima da mama preservada.
Pacientes fumantes, com pressão alta, diabéticos e obesos devem ser
cuidadosamente avaliados antes de serem submetidos a este tipo de reconstrução
mamária, pelo risco de isquemia e necrose dos tecidos operados (Micali, 2010).

Técnica cirúrgica segundo MICALI (2010)

No início da cirurgia, a pele e a gordura a partir do umbigo são incisionadas em

formato elíptico. Acima do corte superior, descola-se a pele e a gordura da camada
muscular até a altura das costelas, criando um túnel unindo a área doadora abdominal
e a área mastectomizada. O tecido recortado em formato elíptico permanecerá preso
ao músculo anterior do abdômen. Este músculo, que é por onde caminham os vasos
sanguíneos responsáveis pela sobrevivência desta pele e gordura elíptica, será solto
embaixo, permanecendo preso ao corpo apenas nas costelas.
114

TÉCNICA CIRÚRGICA RETALHO TRAM

Incisões e descolamento tecidual

A seta aponta para a área onde a pele e a Transferência do retalho pelo túnel até a
gordura, ficarão presas ao músculo. região da mama.

FONTE: Micali, 2010.

A seguir, todo o tecido isolado é transferido para cima na área torácica onde,
com pontos, monta-se uma nova mama. O abdômen é tratado para que tenha o
resultado de uma abdominoplastia. Onde antes ficava o músculo, coloca-se uma tela
de polipropileno. As cicatrizes resultantes serão na mama reconstruída e no abdômen
inferior (cicatriz horizontal e ao redor da cicatriz umbilical).
Quando a mama sadia é muito grande ou apresenta ptose, será necessário
realizar em um segundo momento a redução e/ou o levantamento desta mama
preservada, para deixá-la semelhante à mama reconstruída. Em outro momento
115

também se deve proceder à reconstrução do mamilo e da aréola.

TRATAMENTO CIRÚRGICO FINAL – PÓS-OPERATÓRIO

Pós-operatório imediato Mama normal com aspecto caído e maior

do que a mama reconstruída

Aspecto final

FONTE: Micali, 2010.

Os cuidados pré e pós-operatórios desta cirurgia são semelhantes aos

indicados para a mamoplastia redutora ou mastopexia.

Resultados de reconstrução mamária com retalho TRAM

Os resultados são bastante satisfatórios, tanto do ponto de vista do abdômen,

116

quanto da mama reconstruída e sua simetria com a mama preservada.

RESULTADOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO TRAM

FONTE: Biazus, 2010.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM MÚSCULO GRANDE DORSAL E

PRÓTESE DE SILICONE

Método de reconstrução mamária utilizado principalmente em pacientes

magras e que não possuem quantidade de tecido abdominal suficiente para uma
reconstrução pelo retalho TRAM. Faz-se a transferência de tecidos da região dorsal
para a região mamária e acrescenta-se uma prótese de silicone, uma vez que o
músculo grande dorsal fornece um retalho fino (Micali, 2010).
117

MÚSCULO GRANDE DORSAL

FONTE: Micali, 2010.

Técnica cirúrgica segundo MICALI (2010)

É introduzida uma prótese de silicone no local onde a mama foi retirada e a

seguir, o retalho do músculo grande dorsal é passado para o tórax anterior recobrindo
a prótese e fornecendo pele para repor a que foi retirada na mastectomia. Fecha-se
então a área doadora atrás e finaliza-se o ajuste da prótese e do retalho na frente.
Usam-se drenos por cerca de sete dias. Caso a mama normal não fique simétrica a
mama reconstruída deve ser realizada uma mamoplastia para adequação em um
segundo período operatório. O mamilo e a aréola devem ser reconstruídos na
sequência.
118

INTRODUÇÃO DA PRÓTESE E CONFECÇÃO DO RETALHO DO GRANDE

DORSAL

Introdução da prótese de silicone Retalho do músculo grande dorsal

recobrindo a prótese introduzida

Sutura final e posicionamento de drenos de sucção

FONTE: Micali, 2010.

Os cuidados pré e pós-operatórios desta cirurgia são semelhantes aos

indicados para a mamoplastia redutora ou mastopexia. Acrescenta-se o fato de que o
braço do lado operado não deve ser movimentado por duas a três semanas para
favorecer a cicatrização tecidual. Normalmente não acontecem deficits sensitivos e as
dores são leves e tratadas com analgésicos e anti-inflamatórios.
119

A cirurgia resulta em uma cicatriz no dorso horizontal, cicatrizes menores na

mama reconstruída e uma cicatriz nas costas. Apesar disso, é a técnica que melhor
preenche o vazio na axila, nos casos em que houve esvaziamento linfático.

Resultados de reconstrução mamária com retalho do grande dorsal

Quando bem indicada, os resultados são satisfatórios e duradouros.

RESULTADOS DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO DO

GRANDE DORSAL

FONTE: Biazus, 2010.

120

Reconstrução do mamilo e da aréola

A reconstrução do complexo aréolo-mamilar é última etapa da reconstrução

mamária, realizada de dois a quatro meses após o término da reconstrução da nova
mama. Normalmente, durante a mastectomia o mamilo e a aréola são distorcidos ou
retirados e necessitam de reparação. O resultado estético é satisfatório, mas não se
restabelece a sensibilidade local (Micali, 2010).

Técnica cirúrgica segundo MICALI (2010)

Inicialmente é feita a reconstrução do mamilo. Duas técnicas podem ser

adotadas: enxerto de tecido que vem do mamilo da mama sadia e uso de tecidos
da própria região onde o mamilo deve ser reconstruído.

Enxerto de tecido que vem do mamilo da mama sadia: caso a mulher tenha
um mamilo saliente do lado bom, pode-se retirar sua metade superior e a enxertar no
lado a ser reconstruído).

RECONSTRUÇÃO DO MAMILO POR ENXERTO

FONTE: Micali, 2010.

Uso de tecidos da própria região onde o mamilo deve ser reconstruído:

faz-se um pequeno desenho na área em que o mamilo será reconstruído, recorta-se
ao redor e, por meio de pontos, monta-se o novo mamilo.
121

RECONSTRUÇÃO DO MAMILO COM TECIDO REGIONAL

Incisões

Aspecto do novo mamilo

FONTE: Micali, 2010.

Após a reconstrução do mamilo, realiza-se a reconstrução da aréola, que pode

ser refeita por meio de enxerto de pele da virilha ou de enxerto de pele retirado da
aréola do lado normal.
Os enxertos podem apresentar contraturas cicatriciais e coloração irregular,
sendo necessários retoques posteriores ou o uso de recursos complementares como
a tatuagem para igualar a tonalidade e definir a área areolar e pigmentar o mamilo
reconstruído.
122

ENXERTOS PARA RECONSTRUÇÃO AREOLAR

FONTE: Micali, 2010.

Resultados de reconstrução do complexo aréolo-mamilar

Normalmente essas intervenções alcançam resultados estéticos satisfatórios

e melhoram a autoestima da mulher, que se sente completa novamente.
FIGURA – RECONSTRUÇÃO ARÉOLO-MAMILAR

FONTE: Hernandes, 2010.

123

FIGURA– TATUAGEM DA REGIÃO AREOLAR

FONTE: Caloi, 2010.

Ginecomastias

A ginecomastia é o desenvolvimento anormal de mamas conferindo a elas

aspecto feminino em indivíduos do sexo masculino. É uma condição que afeta cerca
de 40% dos homens, podendo atingir uma ou as duas mamas. Principalmente na
adolescência, a ginecomastia é motivo de grande constrangimento, podendo gerar
grandes distúrbios psicológicos ao paciente, levando até mesmo ao isolamento social
(Bioplastica, 2010).
124

FIGURA – GINECOMASTIA

FONTE: Lima, 2010.

Entre as causas da ginecomastia estão (Lima, 2010):

 Alterações hormonais durante a puberdade: o andrógeno, hormônio

masculino em alta nesta fase, dentro do tecido gorduroso, é transformado em
estrógeno, hormônio feminino, que induz o crescimento do tecido mamário.
 Uso de certos medicamentos ou substâncias químicas: plasil,
plamet, haldol e anabolizantes esteroides.
 Disfunções endócrino-metabólicas: insuficiência renal ou hepática.
 Disfunções tumorais: tumores de pênis ou testículo.
 Ginecomastia idiopática: sem causa específica.

A ginecomastia pode ser dividida em três tipos (Lima, 2010):

Ginecomastia glandular (verdadeira): ocorre apenas crescimento anormal de

tecido glandular mamário.
125

GINECOMASTIA GLÂNDULAR

FONTE: Bioplástica, 2010.

Ginecomastia gordurosa (lipomastia): ocorre apenas o acúmulo de gordura

na região, sem hipertrofia glandular.

GINECOMASTIA GORDUROSA

FONTE: Passos e Davila, 2010.

Mista: há um aumento do tecido glandular e do tecido gorduroso na região

peitoral.

GINECOMASTIA MISTA
126

FONTE: Bioplástica, 2010.

CORREÇÃO CIRÚRGICA DA GINECOMASTIA

A cirurgia plástica de correção de ginecomastia pode ser realizada em homens

de qualquer idade que gozem de boa saúde física e emocional. Os melhores
candidatos a essa cirurgia tem a pele firme e com elasticidade suficiente para se
adaptar ao novo contorno corporal. A cirurgia é geralmente realizada com anestesia
local e sedação sem a necessidade de permanência no hospital. Os cuidados pré e
pós-operatórios são semelhantes aos das mamoplastias redutoras ou mastopexias
(Bioplástica, 2010).

Procedimentos cirúrgicos

Se a ginecomastia for predominantemente glandular, é realizado um corte em

meia lua na região periareolar inferior, de cerca de três centímetros, por onde é
retirada cirurgicamente a glândula (Pinto, 2010).

CORREÇÃO DA GINECOMASTIA GLANDULAR

FONTE: Bioplástica, 2010.

No caso do paciente possuir tecido gorduroso, além do componente glandular,

a cirurgia pode ser associada a uma pequena lipoaspiração na região, no qual o
127

cirurgião realiza 2 ou 3 incisões de cerca de 3 mm na área, que serão os locais de

entrada para cânula de lipoaspiração (Pinto, 2010).

CORREÇÃO DA GINECOMASTIA GORDUROSA OU MISTA

FONTE: Bioplástica, 2010.

Os pontos são retirados cerca de 7-15 dias após a realização da cirurgia de

ginecomastia, e o paciente deve usar no pós-operatório uma cinta elástica
compressiva para diminuir o inchaço e a formação de hematomas (Pinto, 2010).

Resultados de ginecomastia

Os resultados proporcionados pela cirurgia de correção de ginecomastia são

bastante compensadores para o paciente. O resultado final é o de um peitoral plano,
firme e consistente com o contorno corporal masculino (figura 95).
128

RESULTADOS DE GINECOMASTIA

FONTE: Bioplástica, 2010.

As cicatrizes são discretas e tornam-se praticamente imperceptíveis com o

passar dos anos.

EVOLUÇÃO DE CICATRIZ PERIAREOLAR DE GINECOMASTIA

Pós-operatório imediato Um mês após Um ano após

FONTE: Bioplástica, 2010.

129

CIRURGIA FACIAL

A face, pela sua exposição e expressividade, é, muitas vezes, o principal motivo

que leva o paciente ao cirurgião plástico. A cirurgia do rejuvenescimento facial não se
propõe a devolver anos de juventude ao paciente, mas sim permitirlhe que aceite com
naturalidade a sua idade, suavizando a transição entre os anos de plena atividade
adulta e a fase de mais maturidade.
A imagem pessoal vem exercendo papel cada vez mais marcante em nossa
sociedade. Os traços de envelhecimento comprometem a aparência e, juntamente
com a valorização da juventude, implicam grande demanda pelos procedimentos que
atenuam ou eliminam a aparência envelhecida.
Vários são os procedimentos, cirúrgicos ou não, que visam ao
rejuvenescimento e à melhora do aspecto facial. Há que primeiramente atentar que
os sinais de envelhecimento facial se manifestam pela queda das estruturas da face,
causando o aprecimento e/ou ascentuação dos sulcus naturais do rosto, acúmulos de
gordura, mormente cervical, perda da definição da linha mandibular, queda das
sobrancelhas, rugas frontais, rugas glabelares, excesso de pele nas pálpebras
superiores e inferiores com ascentuação das bolsas de gordura, rugas periorbitárias
e periorais, entre outras.
Ritidectomia, ritidoplastia e meloplastia são diferentes denominações para o
conjunto de procedimentos cirúrgicos que visam à melhora da aparência e do
rejuvenescimento facial. A demanda para esses procedimentos tem crescido
vertiginosamente, assim como a exigência por melhores resultados, mais naturais e
duradouros. Estes resultados por sua vez dependem de uma enorme gama de fatores
tais como qualidade de pele, estrutura óssea, quantidade e distribuição da gordura
facial, idade, técnica empregada etc. Desta forma o conhecimento detalhado da
anatomia da face aplicada à cirurgia plástica é condição básica para lograr êxito com
a operação.

Anatomia da Face

A face é composta de uma estrutura complexa e equilibrada, construída sobre

uma estrutura de ossos e cartilagens, e sustentada por ela, moldada e movida por
130

uma variedade de tecidos moles e encerrada em uma cobertura também complexa e

variável, que é a pele. Com o avanço da idade, tanto o conteúdo quanto o continente
se alteram, e essas alterações modificam as forças, o controle e o equilíbrio da
estrutura como um todo. O efeito cumulativo de todas essas alterações resulta nas
características associadas ao envelhecimento da face. As propriedades da pele
mudam como avanço da idade, sofrem a ação da gravidade e de expressões faciais,
que exercem uma deformidade mecânica sobre a face.
Com base na cinética do envelhecimento, a face pode ser dividida nas
seguintes regiões:
- Frontal. Habitualmente as primeiras rugas a se tornarem aparentes, são
fruto da movimentação do músculo frontal e acometem a pele da fronte em direção
horizontal.
- Glabelar. Dois grupos musculares são responseveis por rugas nesta
região.
As verticais são formadas pelos músculos corrugadores, que tem função de
tração do supercílio médio inferiormente. As rugas horizontais, na base do nariz, são
formadas pela ação do músculo prócero.
- Orbital. Alterações nas estruturas órbito-palpebrais podem ser divididas
em sulcos palpebrais, evidenciados pela ação da porção superior e inferior do músculo
orbicular do olho; sulcos da rima lateral popularizados como “pés de galinha”
produzidos pela ação do orbicular do olho e durante o sorriso; diminuição progressiva
da abertura da palpebral causada por blefarocalase e protusão trans-septal da gordura
infra orbital; frouxidão lateral da pálpebra com alterações de posição do canto lateral
e frouxidão tarsal.
- Região nasal. O nariz também sofre alterações com o passar do tempo,
sobretudo pela atrofia do coxim adiposo em torno da espinha nasal anterior e retração
da columela com rotação inferior da ponta nasal e alongamento do nariz.
- Região Geniana. Delimitada pelos sulcos nasolabial, nasojugal e bolsa
de gordura malar. O sulco nasolabial é uma prega produzida pela ação dos músculos
elevador do lábio superior e zigomático maior. Com a flacidez progressiva dos tecidos
o sulco nasolabial fica mais evidente por estar mais aderido aos planos profundos.
- Região orolabial. Demarcada superiormente pelos sulcos nasogenianos
e inferiormente pelos sulcos mentoniano e lábio mentoniano. A contração muscular
131

através do músculo mentoniano ascentua a prega mentoniana e o músculo orbicular

da boca gera ruga perioral em direção vertical.
- Região cervical. As rugas cervicais, conhecidas como linhas de Vênus,
se alinham circunferencialmente, ortogonais ao platisma.
O papel da cirurgia plástica no processo de envelhecimento é paliativo e tem
como objetivo adaptar um tegumento alterado à estrutura da face.

Pele
A pele não é uma estrutura de sustentação, é um órgão de cobertura que
participa do resultado de ritidoplastia na razão direta de sua qualidade e elasticidade.
Atualmente, tratamentos estéticos têm contribuído no aprimoramento da qualidade da
pele reduzindo a elastose, melhorando a quantidade, qualidade e disposição de fibras
elásticas e colágenas, assim como promovendo renovação da epiderme e camada
cornea com os diferentes peelings.

Tela subcutânea
Na face, a tela subcutânea desempenha um importante papel funcional, por
conter em seu interior uma rede de fibras de tecido conjuntivo denso que conecta os
músculos da mímica facial à pele. Sendo separada em planos superficial e profundo
pelo sistema músculo aponeurótico da face (SMAS). A gordura subcutânea, é de
espessura variável e envelopa, além do SMAS, os músculos da mímica facial, vasos
superficiais e nervos. E distribuição do tecido adiposo na face é determinada por
grandes grupamentos de gordura que compõem unidades individuais do ponto de
vista do tratamento estético e volumização da face.

Estrutura óssea
O esqueleto da face naturalmente será o grande responsável pelo contorno da
mesma e também sofre alterações volumétricas com o avanço da idade. O relevo do
esqueleto facial compõe muitos dos padrões de juventude como malares bem
projetados e ângulo da mandibular aparente. Ainda são fundamentais na harmonia da
face a projeção do mento e deformidades crânio maxilo faciais que podem ser
submetidas a tratamentos específicos no esqueleto para melhora estética.
132

Nervos
Os primeiros elementos anatômicos a gerar preocupações entre os cirurgiões
plásticos foram os ramos motores do nervo facial.

Nervo Facial

A paralisia facial periférica figura entre as principais preocupações entre os

cirurgiões plásticos após a ritidoplastia. O fato de sua causa mais frequente ser a lesão
direta, o domínio da anatomia do sétimo par craniano assim como suas variações mais
frequentes é fundamental para lograr sucesso com esta operação.
O VII par craniano ou nervo facial é um nervo que consiste de uma parte maior,
que inerva os músculos da expressão da face, e uma parte menor, chamada nervo
intermédio (ou glossopalatino), que contém fibras gustatórias para os 2/3 anteriores
da língua e fibras secretomotoras para as glândulas lacrimais e salivares. As duas
porções do nervo facial deixam o encéfalo ao nível da borda inferior da ponte e, com
o nervo vestibulococlear, entram no meato acústico interno. O facial procede
lateralmente no meato e, a seguir, entra no canal facial do osso temporal. Acima do
promontório, na parede medial do ouvido médio, o nervo expande-se para formar o
gânglio genicular ou facial, que contém as células de origem de suas fibras
gustatórias. Neste momento o gânglio genicular emite o nervo petroso maior que
contém fibras secretoras para as glândulas lacrimais e nasais. Sua distribuição e sua
função são incertas, mas algumas fibras podem veicular sensibilidade geral da
mucosa nasal e outras são fibras gustatórias dos 2/3 anteriores da língua. A seguir, o
nervo facial volta-se acentuadamente para trás e prossegue descendo rapidamente
pelo canal facial.
À medida que ele desce pelo canal facial, originam-se diversos ramos: nervo
estapédio (inerva o músculo homônimo), a corda do tímpano (fibras associadas ao
gosto e à sensibilidade da língua e do palato mole; fibras secretórias e
vasodilatadoras), ramos musculares (inerva o estilo-hioídeo e o ventre posterior do
digástrico), nervo auricular posterior (inerva parte dos músculos da orelha e o
occipital).
O nervo facial emerge do crânio pelo forame estilomastíodeo e entra na
133

glândula parótida, onde bifurca-se em uma divisão superior, ou temporofacial, e uma

inferior ou divisão cervicofacial. Estas duas divisões então arborizam-se e formam
cinco ramos principais: temporal, zigomático, bucal, mandibular marginal e cervical.
O ramo temporal cruza o arco zigomático, com os seus dois ramos mais
anteriores suprindo os músculos frontais, orbiculares dos olhos e os corrugadores.Os
seus ramos posteriores contribuem com a inervação da parte superior dos músculos
frontais e dos músculos auriculares anteriores. Os ramos mais anteriores do ramo
temporal do nervo facial são tradicionalmente conhecidos como ramos frontais do
nervo facial.
As primeiras referências bibliográficas concernentes à anatomia do nervo facial
e seus ramos estão relacionadas à completa remoção da glândula parótida.
Uma vez que o procedimento cirúrgico nas adjacências da glândula parótida
tornou-se comum, a atenção concentrou-se na importância da exata descrição da
anatomia do nervo facial, com especial referência às suas ramificações.
Os primeiros relatos da anatomia do nervo facial, suas ramificações e suas
relações com a glândula parótida datam de 1862, quando Luschka descreveu a
anatomia topográfica da glândula parótida, com detalhes referentes à maneira pela
qual o nervo facial percorria através do seu parênquima, e o caráter arciforme da
distribuição periférica dos seus ramos nervosos.
Em 1867, Quain referiu-se às duas principais divisões do nervo facial dentro da
glândula parótidda como divisão temporofacial e divisão cervicofacial.
A anatomia do nervo facial também foi descrita por Henle (1873), Sappey
(1879), Poirier (1898), Testut (1912), Gregore (1912), Piersol (1930), Rouvière (1924),
Janes (1943) e Mc Comack (1945).
Dargent e Duroux (1946) fizeram um relato anatômico analisando a morfologia
do nervo facial dentro da glândula parótida e aludiram que o arranjo plexiforme da
divisão temporofacial era formado por inúmeras conexões anastomóticas enquanto a
divisão cervicofacial apresentava-se com uma estrutura mais simples, às vezes como
uma longa alça.
Davis et al. (1956) baseando-se na análise anatômica da distribuição periférica
extraparotídea do nervo facial, a partir do estudo de dissecção cadavérica em 350
hemifaces, agruparam as peças em 6 padrões de ramificação e anastomose. Foi
demonstrado que o nervo facial e seus ramos periféricos estavam distribuídos entre
134

os lobos superficial e profundo da glândula parótida, apresentando diversas conexões

anastomóticas. Duas divisões primárias foram sempre apontadas, uma temporofacial,
e outra cervicofacial de onde emergiam, em diferentes números, os ramos temporal,
zigomático, bucal, mandibular e cervical. Embora o ramo bucal possa ser descrito
como um ramo da divisâo temporofacial, na maior parte dos padrões apresentados
por Davis et al., ele possuía uma origem a partir da divisão cervicofacial. As diferentes
disposições das relações entre as anastomoses nervosas dos ramos da divisão
temporofacial e cervicofacial, das 350 hemifaces dissecadas, resultaram na formação
de seis padrões diferentes:
• Tipo I (13%) - o nervo facial é marcado pela ausência de anastomoses
entre seus ramos. Neste, a primeira divisão acontece do modo dicotômico clássico,
de onde os ramos se subdividem semelhante aos “aros de uma roda”;
• Tipo II (20%) - a característica fundamental é marcada pela conexão
anastomótica entre os vários ramos da divisão temporofacial;
• Tipo III (28%) - é marcado por uma única anastomose entre as divisões
temporofacial e cervicofacial
• Tipo IV (24%) - é uma combinação dos tipos II e III, apresenta
anastomose entre os ramos temporal e zigomático, bem como entre a divisão
cervicofacial e os ramos zigomáticos ou bucais;
• Tipo V (9%) - apresenta dois ramos em anastomose que interligam a
divisão cervicofacial a ramos da divisão temporofacial;
• Tipo VI (6%) - assume um padrão plexiforme.
135

Figura - Principais tipos de ramificações encontradas em 350 hemifaces

dissecadas por Davis et al.

Callender (1956) após dissecar 100 cabeças encontrou oito variações da

disposição do nervo facial e suas ramificações na seguinte distribuição:
• 22% - anastomose entre as principais divisões através de uma alça
anastomótica;
• 21% - anastomose entre as principais divisões; e, anastomose dentro da
divisão temporofacial;
• 13% - ausência de anastomose entre o ramo das duas divisões do nervo
facial; ramo bucal partindo da divisão temporofacial;
• 12% - múltiplas anastomoses dentro da divisão temporofacial e apenas
uma alça anastomótica unindo as divisões principais do nervo;
136

• 11% - ramo bucal partindo da divisão temporofacial e anastomosando-

se ao ramo zigomático. Ausência de anastomoses entre os ramos principais do nervo;
• 9% - múltiplas anastomoses dentro da divisão temporofacial, e desta
com o ramo bucal do cervicofacial;
• 7% - intensa interconexão nervosa;
• 5% - ramo facial apresenta-se dividido em três ramos principais
(temporofacial; cervicofacial sem o ramo bucal; ramo bucal).
Pitanguy e Ramos (1966)31 analisaram a variação anatômica do ramo
frontal do nervo facial, após dissecarem 20 cabeças, e encontraram quatro variações
frequentes na disposição do ramo frontal, como se segue:
• ramo frontal divide-se ao nível da borda palpebral, subdividindo-se antes
de penetrar no músculo frontal;
• anastomoses dos ramos frontal e zigomático, seguidos por uma re-
divisão dos ramos e terminando na formação de um plexo no lugar da penetração no
músculo frontal;
• ramo frontal comporta-se como um único feixe nervoso desde a sua
origem até o músculo frontal;
• após uma anastomose dos ramos frontal e zigomático, o músculo frontal
é alcançado na forma de um feixe divergente.
Correia e Zani (1973) a partir da dissecção de 100 hemifaces descrevem
o curso de cada ramo terminal do nervo facial, sua profundidade e maneiras para
evitar lesões nervosas durante a realização de procedimentos cirúrgicos. Esta
especial atenção dada à distribuição nervosa relacionava-se à prevenção de lesões
durante a realização de procedimentos ancilares em ritidoplastia cervicofacial.
Mitz e Peyronie (1976)33 descreveram uma estrutura anatômica na área da
parótida e da região malar que denominaram de Sistema Músculo Aponeurótico
Superficial da Face (S.M.A.S.), responsável pela transmissão do tônus muscular à
pele, que se continua acima com o músculo frontal. Através de um estudo em 15
cadáveres frescos descreveram que na área da parótida somente os nervos
sensoriais (ramos do plexo cervical anterior) estão localizados entre a derme e o
SMAS. O nervo facial e seus ramos cursariam profundamente dentro da glândula
parótida e ao perderem sua proteção cursariam junto à face profunda do SMAS.
Baker & Conley (1979)9 baseados em experiência clínica resultante de 2000
137

parotidectomias relataram que há uma maior possibilidade em lesar o ramo frontal do

nervo facial quando ele cruza o terço médio do arco zigomático, onde apresenta-se
mais vulnerável. Estes autores também mencionaram que o nervo facial dá origem a
duas divisões principais: uma cranial, a divisão temporofacial e outra caudal, a
cervicofacial. Descreveram a bifurcação do nervo facial na região
parotideomassetérica, dentro da glândula parótida, e a possibilidade de ocorrer, ainda,
variações como a trifurcação, quadrifurcação, e mais raramente, a ramificação intra-
parotídea com um padrão plexiforme. Foi referido neste trabalho que a divisão
temporofacial possui entre 5 a 7 ramos, e inúmeras anastomoses entre si; geralmente
emitindo um ramo para a região frontal, dois para a região orbital, três para a
zigomática, e dois para a região bucal. O ramo bucal é o maior e mais importante em
inervaçâo, enquanto que o ramo temporal possui o menor numero de anastomoses,
sendo um ramo terminal em 85 a 90 % dos casos. Interconexão entre as duas divisões
ocorre entre 70 e 90% dos pacientes. A divisão cervicofacial é quase sempre menor,
possuindo entre 3 a 5 ramos. Um bucal, três mandibulares, e um ramo cervical. Todos
eles são aproximadamente do mesmo comprimento. Apresentam frequentes
anastomoses, à exceção do delicado ramo marginal da mandíbula que, segundo os
autores, se anastomosa com outros ramos em apenas 10 a 15% dos casos.
Ozersky et al.(1980) apresentaram técnica para a localização percutânea do
ramo frontal do nervo facial a partir da relação entre a parede lateral da órbita, a borda
superior do arco zigomático e o tragus; sendo possível estimar a posição do ramo
nervoso quando ele cruza o arco zigomático, baseados na distância entre o tragus e
a parede lateral da órbita.
Freilinger et al. (1987) publicaram um importante estudo que descrevia em
detalhes a ampla rede de intercomunicações dos ramos do nervo facial e suas
relações topográficas com os músculos da mímica facial; mostraram também o arranjo
tridimensional dos músculos da mímica entre si. Topograficamente o ramo frontal
estaria situado num plano mais superficial que os demais ramos do nervo facial. Numa
sequência craniocaudal, e de fora para dentro, as ramificações frontal, zigomática,
bucal e mandibular estariam consecutivamente posicionados em planos cada vez
mais profundos. Esta posição mais superficial e a falta de tecido celular subcutâneo
na região do ramo frontal o tornaria mais susceptível a lesões que ramos nervosos em
outras partes da face.
138

Hinderer et al.(1987) após dissecarem 25 cabeças apresentaram técnica para

localização do ramo frontal do nervo facial e suas áreas de risco, através do traçado
de sua trajetória na pele, baseados na distância entre a raiz da hélice , o ligamento
cantal lateral e o local de saída do ramo frontal de dentro da glândula parótida.
Stuzin (1989) realizou dissecção de 12 cadáveres frescos, e analisou a
anatomia da região temporal com especial referência ao ramo frontal do nervo facial
e suas relações com a fáscia temporoparietal, os dois folhetos da fáscia temporal
profunda e o coxim gorduroso temporal superficial. Ele relatou que em todas as
dissecções o ramo frontal cursava em um plano constante ao longo da face profunda
da fáscia temporoparietal e era bastante superficial quando cruzava o arco zigomático.
Ishikawa (1990), em outra investigação anatômica, também consistente com a
pluralidade na ramificaçâo do ramo temporal em nível do arco zigomátco, descreveu
3 ramos temporais (anterior, médio e posterior) em 86,66% de 30 hemifaces
estudadas, e observou que os ramos anterior e médio comumente inervam os
músculos frontal e orbicuIar do olho em sua porção superior, e o ramo posterior inerva
os músculos auricular anterior e temporoparietal. O autor descreveu ainda que,
ocasionalmente, um ou mais finos ramos posteriores cruzam transversalmente a
porção superior da região temporal e cranialmente ao ramo temporaI médio para
também inervar o músculo frontal.
Faivre (1992)7 ao descrever a técnica do lifting temporal profundo faz estudo
da anatomia do ramo frontal do nervo facial e refere que este nervo constitui um perigo
anatômico em decorrência de suas íntimas relações com o arco zigomático.

Vascularização

O conhecimento da vascularização da face e do suprimento vascular ao retalho

cutâneo de uma ritidoplastia é fundamental para o êxito da operação. Este retalho
apresenta como suprimento vascular predominante, ramos arteriais perfurantes
fascio-cutâneos, provenientes das artérias facial transversa, submentual, facial e
temporal superficial.

Ligamentos retentores

São condensações aponeuróticas de tecido conjuntivo fibroso, responsáveis

139

pela comunicação e integração das fáscias superficial e profunda da face e pela

fixação de segmentos de tecidos moles ao esqueleto ou fáscia subjacentes. Tais
ligamentos suportam e mantêm os tecidos moles da face na posição anatômica
normal, resistindo às mudanças decorrentes pela gravidade.
Quando estes ligamentos são acomentidos por frouxidão decorrente do
envelhecimento, o tecido adiposo desliza entre as fáscias superficial e profunda da
face, causando ptose de tecidos moles e gerando os estigmas do envelheciemnto.
Ligamentos retentores podem ser osteocutâneo e fáscio cutaneous. Os
primeiros caracterizam-se por serem curtos e firmemente aderidos ao perióstio. Estão
presentes nas regiões orbital, zigomática, mandibular e maxilar. Os ligamentos fáscio
cutaneous, chamados de falsos ligamentos de retenção, são aderências entre as
fáscias superficial e profunda. São três, o ligamento platismaauricular, ligamentos
massetéricos e ligamentos maxilares.

Região cervical

Deformidades cervicais são as principais queixas dos pacientes que procuram

por ritidoplastias. Pacientes de diferentes idades, diferentes deformidades e
aspirações variadas tornam a cervicoplastia desafiadora. Um dos principais
responsáveis pelo contorno cervical é o músculo platisma. Delgado, cuticular e
bilateral, estes músculos situam-se nas regiões antero-laterais do pescoço. Tem
origem na tela subcutânea das regiões clavicular e acromial. Superiormente, insere-
se na musculatura cutânea da boca e na mandibula (única inserção óssea). Na linha
média as fibras dos músculos direito e equerdo se entrecuzam de diferentes maneiras.
O músculo platisma apresenta diversas variações anatômicas e espessuras
diferentes. Os fascículos superiores se apresentam variáveis e terminam em
diferentes alturas no terço inferior da face, porém a mais importante variação do ponto
de vista cirúrgico é a que ocorre com as inserções das fibras mediais.
Existem três tipos principais de apresentação das fibras mediais, deniminadas
I, II, e III de acordo com sua frequência:
Tipo I- As fibras entrelaçam-se a cerca de 2cm do mento, estando separadas
na região supra-hioidéa. É a variação mais frequente, encontrada em cerca de 75%
dos casos.
140

Tipo II- Observado em 15% dos casos, as fibras entrelaçam-se ao nível da

cartilagem tireóide, comportando-se como um só músculo na região supra-hióidea.
Tipo III- Encontrado em 10% dos casos, as fibras inserem-se diretamente no
mento, sem se entrecuzarem. Estão separadas na região supra-hióidea.
Glândulas- no pescoço as glândulas submandibulares podem ser proeminentes
e ter seu contorno aparente. Estão parcialmente cobertas pela metade posterior da
base da mandibular. A hipertrofia da glândula é multifatorial e pode necessitar de
tratamento específico. Durante a ritidoplastia é frequente observar ptose da mesma
por frouxidão do músculo platisma e da fascia cervical profunda, levando a perda do
contorno da mandibular. As diferentes técnicas de suspensão do platisma devem ser
efetivas na correção desta ptose.

Anatomia aplicada às ritidoplastias

A artéria temporal superficial, o nervo facial, a fáscia temporal, o arco

zigomático e a glândula parótida estão intimamente relacionados ao acesso cirúrgico
pré-auricular para o lifting facial.
A artéria temporal superficial, um dos ramos da artéria carótida externa, se
inicia posterior ao colo da cabeça da mandíbula, e, após emergir posteriormente da
glândula parótida, ascende cruzando lateralmente a raiz posterior do arco zigomático
em direção a superfície da fossa temporal. Após cruzar o arco zigomático a artéria
temporal superficial se divide nos ramos anterior (ou frontal) e posterior (ou parietal).
O ramo frontal da artéria temporal superficial (ou ramo anterior) é um ramo terminal
que nutre os músculos e a cútis da região frontal. É muito tortuoso. Anastomosa-se
com ramos da artéria oftálmica. O ramo parietal (ou posterior) nutre a cútis e os
músculos auriculares. Anastomosa-se com as artérias auricular posterior e occipital.
Estratigraficamente, as camadas superficiais da região temporal são as
mesmas encontradas no couro cabeludo. Sucessivamente e medialmente, elas
obedecem a seguinte ordem: pele, tecido subcutâneo denso, fáscia temporoparietal
ou fáscia temporal superficial (uma extensão lateral da gálea aponeurótica), tecido
subaponeurótico frouxo, fáscia temporal profunda (que consiste de uma camada
superficial e outra camada profunda) , e músculo temporal.
A fáscia temporo-parietal (ou fáscia temporal superficial) representa a
141

extensão cefálica do SMAS e está em continuidade com a gálea aponeurótica acima,

o músculo frontal anteriormente e o músculo occipital posteriormente. Esta camada
fascial passa sobre o arco zigomático e envelopa o ramo frontal do nervo facial e os
vasos temporais superficiais.
Uma camada areolar frouxa separa a fáscia temporo-parietal das camadas da
fáscia temporal profunda. Este tecido areolar é o nível de dissecção comumente usado
durante as cirurgias que acometem a região temporal. A dissecção é possível ao longo
da superfície profunda da fáscia temporo-parietal ou diretamente acima da fáscia
temporal profunda.
A fáscia temporal profunda é uma camada de tecido conectivo denso e espesso
que cobre os músculos temporais. Superiormente esta fáscia existe como uma única
camada e está em íntimo contato com os temporais. Embora seja uma única lâmina
de fáscia, na sua porção caudal, a fáscia temporal profunda se divide em duas
lâminas: uma lâmina mais espessa localizada mais para fora e outra mais fina mais
profundamente. Esta divisão ocorre cranialmente a aproximadamente 2,0 cm do arco
zigomático. Caudalmente, estas lâminas estão inseridas nas margens medial e lateral
do periósteo que reveste o arco zigomático. Além de uma pequena quantidade de
tecido adiposo, o espaço formado entre elas contém o ramo zigomático da artéria
temporal superficial e o ramo zigomático-temporal do nervo maxilar, ramo do nervo
trigêmio, V par craniano.
142

Figura -Fáscia temporo-parietal (SMAS) rebatida contendo o ramo frontal do

nervo facial junto à sua face profunda. A fáscia temporal profunda existe como uma
única fáscia superiormente cobrindo o músculo temporal. Cerca de 2cm acima do
arco zigomático esta fáscia se divide em uma camada superficial e outra profunda,
entre as quais existe um coxim gorduroso.

Ao nível do arco zigomático, o periósteo não apenas se mescla firmemente com

a lâmina lateral da fáscia temporal, mas também, com as fáscias temporoparietal e
parotídeomassetérica. Os ramos frontal e zigomático do nervo facial comumente
cruzam lateralmente o arco zigomático ao nível da margem anterior do côndilo
temporal dentro deste tecido conjuntivo denso após emergirem da glândula parótida. 40
Em geral o ramo frontal é muito superficial no seu curso através do arco zigomático.
Ele encontra-se separado do arco zigomático pela camada superficial da fáscia
temporal profunda e por tecido areolar frouxo.
Caudalmente à região temporal, existe o compartimento parotídeo,
143

compreendido entre as estruturas anatômicas laterais ao ângulo e ramo da mandíbula,

caudais ao arco zigomático, póstero-laterais ao músculo masseter para formar o leito
da glândula parótida. A chamada fáscia parotideomassetérica recobre a glândula
parótida e músculo masseter a partir de sua inserção no periósteo da margem inferior
do arco zigomático. Posteriormente à margem anterior do músculo masseter, a fáscia
parotideomassetérica se divide em duas lâminas. Uma superficial e mais espessa
recobre lateralmente a glândula com firme conexão com seu tecido interlobular. A
outra lâmina mais fina a reveste medialmente.
SMAS- O SMAS deve ser considerado junto com o músculo platisma pois o
mesmo se trata nada mais que um prolongamento aponeurótico do músculo em
direção superior. A tração e a rotação do complexo anatômico composto pelo músculo
platisma e pelo sistema músculo aponeurótico superficial da face serão os principais
responsáveis pelo resultado após a ritidoplastia.
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