Métods e Técn em Fisio Resp.

SUMÁRIO:
1 - TÉCNICAS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ...................................... 5

1.1 Drenagem Postural .............................................................................. 5
1.2 Drenagem autógena ............................................................................ 6
1.2.1 Descolamento .............................................................................. 7
1.2.2 Coleta ........................................................................................... 7
1.2.3 Eliminação .................................................................................... 7
1.3 Tapotagem ............................................................................................ 7
1.4 ELTGOL ................................................................................................ 8
1.5 Tosse .................................................................................................... 9
1.6 Expiração forçada .............................................................................. 10
2 - EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA..... 12
2.1 Incentivadores respiratórios ............................................................. 12
2.1.1 Indicações .................................................................................. 12
2.1.2 Contraindicações........................................................................ 13
2.1.3 Situações que obrigam a interrupção do exercício..................... 13
2.1.4 Orientações para a utilização dos incentivadores respiratórios . 14
2.1.5 Relação pressão, fluxo e resistência .......................................... 14
2.1.6 Tipos de equipamentos .............................................................. 15
2.2 Respiron ............................................................................................. 16
2.2.1 Utilização do equipamento e intensidade ................................... 17
2.2.2 Utilização do Respiron de cabeça para baixo ............................ 20
2.3 Voldyne ............................................................................................... 20
2.3.1 Utilização do Voldyne ................................................................. 21
2.3.2 Diferenças entre os aparelhos (fluxo X volume) ......................... 22
3 - INSPIRÔMETROS DE INCENTIVO ........................................................... 23
3.1 Cliniflo................................................................................................. 23
3.1.1 Utilização do cliniflo .................................................................... 24
3.2 Coach .................................................................................................. 25
3.3 EzPAP ................................................................................................. 27
3.3.1 Sistema EzPAP .......................................................................... 27
3.3.2 Utilização do EzPAP .................................................................. 29
3.3.3 Procedimentos para a utilização ................................................ 29
3.3.4 Contraindicações........................................................................ 30
3.3.5 Reações adversas...................................................................... 31
3.3.6 Cuidados para a aplicação ......................................................... 31
3.4 Acapella .............................................................................................. 31
3.4.1 Benefícios da Acapella ............................................................... 33
3.4.2 Indicações da Acapella .............................................................. 33
3.4.3 Contraindicações da Acapella .................................................... 34
3.4.4 Utilização do equipamento ......................................................... 34
3.4.5 Frequência da utilização da Acapella ......................................... 35
3.4.6 Limpeza do equipamento ........................................................... 35
4 - MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELA OSCILAÇÃO ORAL DE ALTA
FREQUÊNCIA.................................................................................................. 36
4.1 Flutter e Shaker .................................................................................. 36
4.2 Características e funcionamento dos equipamentos ..................... 37
4.3 Ação dos equipamentos ................................................................... 38
4.4 Principais indicações da oscilação oral de alta frequência ........... 41
4.5 Contraindicações da oscilação oral de alta frequência ................. 42
4.6 Metodologia para a utilização dos equipamentos .......................... 43
4.7 Distinções entre o Flutter e o Shaker............................................... 45
5 - TÉCNICA DE INSUFLAÇÃO E EXSUFLAÇÃO ......................................... 46
5.1 Componentes da tosse ..................................................................... 46
5.2 Cough Assist ...................................................................................... 48
5.2.1 Resultados fisiológicos ............................................................... 49
5.2.2 Indicações da técnica ................................................................. 49
5.2.3 Complicações da técnica ........................................................... 49
5.2.4 Utilização do Cough Assist ......................................................... 50
6 - TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS ............................. 52
6.1 Avaliação da força muscular respiratória ........................................ 52
6.1.1 Pressões respiratórias máximas ................................................ 53
6.2 Treinamento da força muscular respiratória ................................... 54
6.2.1 Threshold ................................................................................... 54
6.3 Treinamento de endurance muscular respiratória.......................... 56
6.3.1 Hiperpnéia voluntária ................................................................. 56
6.3.2 Carga resistiva inspiratória ......................................................... 56
6.3.3 Carga limiar inspiratória ............................................................. 57
1.1.1 6.3.4 Ventilação voluntária máxima ............................................ 57
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 59
1 - TÉCNICAS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Existem várias técnicas que podem ser utilizadas na fisioterapia

respiratória entre elas estão:
- Drenagem postural;
- Drenagem autógena;
- Tapotagem;
- ELTGOL;
- Tosse;
- Expiração forçada;
1.1 Drenagem Postural
A drenagem postural é um recurso terapêutico bastante simples e

amplamente utilizado na fisioterapia respiratória.
A função da drenagem postural é realizar a condução de todas as
secreções que estão situadas nos brônquios, através da utilização da gravidade
para a condução do muco em direção as vias aéreas de maior calibre.
Como existe uma tendência natural quanto ao acúmulo das secreções
pulmonares em todas as áreas mais distais da árvore brônquica em decorrência
da gravidade, o posicionamento de forma invertida passa a ser fundamental, ou
seja, o quadril deve estar mais elevado do que os ombros, possibilitando um
melhor acesso da secreção pulmonar facilitando a sua posterior eliminação.
Todas as modificações no posicionamento do paciente vão proporcionar
uma redistribuição da ventilação, alterando de forma significativa a potência local
das vias aéreas e a troca gasosa.
Na drenagem o paciente deve ser mantido em uma posição que facilite o fluxo
das secreções das ramificações brônquicas segmentares para as lobares,
posteriormente vai seguir para os brônquios principais e a traqueia sendo
posteriormente eliminado.
A drenagem postural além de drenar as secreções também vai contribuir para
uma melhora na relação ventilação – perfusão.
5
Quando a drenagem postural é realizada juntamente com a tapotagem ou as
vibrações os efeitos são muito potencializados.
O tempo de duração da drenagem deve ser por volta de 30 a 40 minutos em
cada sessão.
As contra indicações para a aplicação da drenagem postural são as seguintes:
- Não deve ser aplicada antes de menos de uma hora das refeições;
- Pós operatórios imediatos de cirurgias do crânio;
- Anastomoses esofágicas;
- Hérnia de hiato;
- Utilização de sonda nasogástrica fechada;
- Infarto agudo do miocárdio;
- Arritmias;
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Angina;
- Edema pulmonar;
- Embolia pulmonar;
- Tuberculose ativa;
- Hemoptise;
- Pneumotórax.
1.2 Drenagem autógena
A função da técnica de drenagem autógena é possibilitar uma

independência com relação à higiene brônquica onde o paciente vai fazer a
identificação do ruído da secreção e posteriormente vai modificar o volume de ar
a cada respiração.
Esta técnica vai promover o movimento da secreção até que ocorra a
eliminação através do mecanismo da tosse.
Por meio da utilização da drenagem autógena a secreção será removida
de forma ativa e através de um fluxo lento, de acordo com a existência de
algumas fases conforme pode ser observado na figura a seguir:
6
Figura 1 – Fases da drenagem autógena
Descolamento Coleta Eliminação
Fonte: próprio autor
1.2.1 Descolamento
Na fase de descolamento das secreções o paciente precisa estar na

posição sentada, e por meio de respirações utilizando pequenos volumes
pulmonares, iniciando a partir do volume de reserva expiratório vai iniciar a
remoção destas secreções para as vias aéreas mais distais.
Para a realização desta manobra a mão do paciente deve estar em
concha realizando um apoio no tórax nos locais onde a secreção está presente.
1.2.2 Coleta
Na fase de coleta o paciente vai realizar respirações a médios volumes

pulmonares, esta secreção vai ser coletada através das vias aéreas de médio
calibre.
1.2.3 Eliminação
Na fase de eliminação deve ser feito a respiração por meio de máximos

volumes pulmonares e ao final realizar a tosse ou huffing para promover a
remoção das secreções para as vias aéreas mais centrais.
1.3 Tapotagem
A tapotagem vai promover a geração de ondas de energia mecânica

através da aplicação das mãos em forma de concha.
Esta manobra deve ser executada sobre a superfície torácica referente ao
segmento pulmonar que precisa ser drenado.
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Todas as ondas geradas vão ser propagadas para os pulmões, e irão
promover o deslocamento de todas secreções que estão localizadas nos
brônquios.
A manobra deve executada através do movimento de flexão e extensão
do punho, sem que ocorra qualquer movimento do cotovelo e do ombro, para
esta manobra deve ser utilizado ambas as mãos de forma alternada e em
sequência.
Para a realização desta manobra o fisioterapeuta deve tomar bastante
cuidado principalmente no caso dos pacientes idosos.
Também é necessário um grande cuidado no caso de pacientes pós
operatórios recentes, evitando a aplicação das manobras nos locais muito
próximos ou mesmo na própria incisão cirúrgica.
1.4 ELTGOL
O ELTGOL é uma técnica que permite que exista a mobilização das

secreções que estão situadas nas vias aéreas de médio calibre para as mais
proximais.
Esta técnica é realizada através da execução de fluxos expiratórios, com
a glote aberta, levando a uma diminuição de forma gradual do lúmen das vias
aéreas, ocasionando uma redução no risco de colabamento no pulmão
infralateral.
O principal objetivo nesse caso é a realização da mobilização das
secreções pulmonares através do deslocamento de forma eficiente de ar nas
várias regiões brônquicas, principalmente nas vias mais periféricas.
A manobra deve ser realizada com o paciente na posição em decúbito
lateral.
O hemitórax que será tratado deve estar sempre em contato com a maca,
o paciente deve realizar inspirações e expirações de forma lenta.
As mãos do fisioterapeuta devem permanecer nas últimas costelas, e este
deve realizar uma pressão no abdome e no tórax que está apoiado na maca, já
a outra mão deve realizar uma pressão no gradil costal do hemitórax que não
8
está apoiado na maca, todas as manobras devem ser executadas durante a
expiração.
1.5 Tosse
A execução da tosse vai criar um fluxo expiratório alto em função da

grande abertura da glote, o que gera a expulsão das secreções que estão
localizadas nas vias aéreas mais centrais.
Figura 2 - Tosse
A realização da manobra da tosse é indicada como uma atividade que

deve ser executada durante o final da terapia respiratória, levando ao
deslocamento da secreção e consequentemente a sua eliminação
posteriormente.
A tosse é uma atividade que pode ser tanto provocada como voluntária,
no caso da tosse provocada deve ser aplicado uma fricção na traqueia, já na
tosse voluntária deve ser solicitado para o que paciente realize a tosse.
Para a expulsão das secreções é necessário que seja criada uma tosse
de maneira eficaz através da utilização de uma inspiração profunda
anteriormente a tosse por meio da utilização de 85% a 90% da capacidade
pulmonar total do paciente.
Este volume pulmonar só é alcançado quando as condições respiratórias
do paciente vão permitir, outra forma para atingir este objetivo.
O paciente deve ser colocado na posição sentada, e orientado para que
faça a inclinação da coluna vertebral para frente o que vai ajudar na atividade do
músculo diafragma garantindo que exista uma inspiração mais profunda.
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Além do cuidado quanto ao volume de ar inspirado também é necessário
que a força da musculatura expiratória realize uma compressão do ar com a glote
fechada sendo também essencial para a retirada das secreções.
A pressão intratorácica atingida no final do fechamento da glote durante
0,2 segundos em média vai ser suficiente para provocar a geração dos picos de
fluxos expiratórios maiores que 6 litros por segundo.
A manobra da tosse deve ser eficaz para que permita que exista a
drenagem nas primeiras 5 a 6 gerações brônquicas.
A falta de eficiência na tosse, ou seja, quanto a geração de altos fluxos
expiratórios pode ser decorrente de várias causas relacionadas por exemplo com
as mudanças na função neuromuscular até as doenças crônicas que vão
produzir uma grave limitação no fluxo expiratório.
O fisioterapeuta deve auxiliar nos casos onde os pacientes já não são
mais capazes para gerarem um fluxo expiratório de forma tão eficiente, por meio
da execução de uma compressão manual no tórax durante a expulsão da tosse,
esta manobra é chamada de tosse assistida.
Nas patologias pós operatórios do tórax ou do abdome geralmente a tosse
não vai estar tão eficiente nestes pacientes, sendo, portanto, indicado a sua
realização posteriormente a uma analgesia ou ainda através da compressão com
as mãos na região da incisão por meio da utilização de uma pressão com uma
almofada ou travesseiro
É preciso que também seja pedido para que o paciente sempre tussa
quando perceber que está com secreções em suas vias áreas mais proximais.
Apesar da tosse assistida através da compressão na região epigástrica
ser muito utilizada, existem algumas situações em que esta prática deve ser
empregada com mais cuidado como por exemplo:
- Diagnóstico de refluxo gastroesofágico grave;
- Presença de instabilidade da caixa torácica em decorrência da existência
de fraturas, osteoporose ou drenos torácicos.
1.6 Expiração forçada
A expiração forçada é uma técnica que tem como base a realização de uma
modificação ou ainda a facilitação para que a tosse seja produzida.
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Nesta técnica são aliadas as respirações diafragmáticas ao fluxo
expiratório rápido com a glote aberta (huffing) o que vai permitir a existência de
baixas pressões intrapulmonares, além da retirada da secreção das vias aéreas
mais centrais.
Já os pacientes que apresentam uma grande obstrução ao fluxo aéreo, o
deslocamento do ponto de igual pressão pode provocar um colapso distal e
grave limitação ao fluxo expiratório o que vai gerar uma diminuição na efetividade
da expiração forçada e da tosse.
Nestes casos a expiração forçada deve ser executada sempre por meio de altos
volumes pulmonares e através de uma expiração submáxima para evitar que
ocorra o colapso.
Os pacientes que apresentam uma limitação leve ao fluxo aéreo, tanto a
expiração forçada e a tosse precisam ser realizadas através de pequenos
volumes pulmonares, o que vai alterar o ponto de igual pressão para as vias
aéreas mais periféricas, removendo a secreção das vias áreas de menores
calibres.
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2 - EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
A seguir será abordado em detalhes os vários equipamentos que podem ser

utilizados na fisioterapia respiratória.
2.1 Incentivadores respiratórios
Entre os incentivadores respiratórios muito indicados para a prática da

fisioterapia respiratória, os mais utilizados podem ser observados na figura a
seguir:
Figura 3 - Incentivadores respiratórios
Respiron Voldyne
2.1.1 Indicações
A função dos incentivadores respiratórios como o próprio nome diz é auxiliar

durante a realização da inspiração profunda.
A proposta quanto aos exercícios é que o paciente consiga executar
adequadamente todas as atividades sob a supervisão do fisioterapeuta, tendo
como meta provocar a expansão máxima dos pulmões através de exercícios com
respiração profunda.
A principal indicação quanto ao emprego dos aparelhos que apresentam os
estímulos visuais é ajudar no maior entendimento e coordenação para os
pacientes.
Os pacientes que mais precisam de assistência respiratória tanto para cura ou
prevenção são os seguintes:
12
- Idosos;
- Pós operatório de vários tipos de cirurgias (cardíacas, torácicas e abdominais)
onde as possibilidades de complicações pulmonares são bastante grandes
devido as mudanças na mecânica toracoabdominal além das alterações na
redução da mobilidade.
- Tratamentos clínicos voltados para a expansão pulmonar;
- Quadros de restrição decorrentes da dor ou diminuição significativa na força
muscular, sendo observado por exemplo nos pacientes com paralisia
diafragmática, tetraplégicos entre outros.
2.1.2 Contraindicações
As contraindicações relativas estão associadas com as dificuldades quanto a

utilização dos equipamentos entre elas estão:
- Nível de consciência não suficiente para a realização dos exercícios;
- Mudanças cognitivas que prejudicam a prática dos exercícios;
- Não existe a possibilidade de utilização do bocal devido a um trauma na face
ou a falta de preensão do bocal.
Ou ainda nos casos onde não é indicado a inspiração profunda como na
presença de:
- Pneumotórax hipertensivo ou não drenado;
- Crise aguda de broncoespasmo.
2.1.3 Situações que obrigam a interrupção do exercício
As situações que obrigam um maior cuidado ou interrupção do exercício são as

seguintes:
- Hiperventilação;
- Desconforto secundário quanto a manipulação de forma não adequada da dor;
- Pneumotórax, principalmente para os pacientes com enfisema;
- Intensificação do broncoespasmo;
- Fadiga.
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2.1.4 Orientações para a utilização dos incentivadores respiratórios
Segue baixo as orientações para a utilização dos incentivadores respiratórios

sendo elas:
- Explicação para o paciente quanto ao manuseio do aparelho além da vedação
do bocal com os lábios;
- Começar a inspiração profunda pela boca de maneira que possa alcançar um
maior volume possível;
- Manter uma pausa inspiratória entre 3 a 5 segundos;
- Fazer a expiração fora do bocal de maneira tranquila até atingir a capacidade
residual funcional;
- Explicações sobre a repetição dos exercícios em média com 10 inspirações a
cada hora.
Já sobre o posicionamento os estudos indicam que a inclinação em 30º podem
ser observados uma maior atividade na região abdominal quanto ao volume
inspiratório.
Esta atuação vai reduzir a relação da caixa torácica quanto a mudança da
posição de supino para sentado.
É importante neste caso levar em consideração que a saída do leito e a
mobilização precoce são fundamentais para o cuidado do paciente no pós
operatório, os exercícios realizados na cadeira vão trazer grandes vantagens.
Nos casos em que não existe nenhuma contraindicação os decúbitos laterais
são também indicados.
A pausa inspiratória é fundamentada no mecanismo de ventilação colateral,
existem alguns pacientes que apresentam dificuldade para executar a pausa,
visto que ela requer um coordenação e consciência ventilatórias bem maiores.
A observação durante a queda das esferas vão estimular a expiração, todas as
orientações quanto a realização dos exercícios vai ajudar muito para a melhor
qualidade de todos os procedimentos.
2.1.5 Relação pressão, fluxo e resistência
Para a utilização de um incentivador respiratório deve sempre ser levado em

consideração a resistência exigida pelo equipamento.
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Pode ser utilizado um objeto na passagem do ar ao longo da inspiração ou
expiração provocando uma resistência suplementar ao fluxo.
Para a geração do fluxo é necessário que exista diferença da pressão entre dois
pontos ou duas regiões (ponto A e ponto B).
Este fluxo vai estar direcionado do ponto de maior pressão para o de menor
pressão.
A resistência corresponde a relação entre a diferença de pressão (gradiente de
pressão) e o fluxo resultante alcançado.
2.1.6 Tipos de equipamentos
Os equipamentos chamados orifício fixo resistido vão empregar os princípios

para produzir o treinamento da musculatura respiratória ou ajudar na higiene
brônquica.
O incentivador respiratório opera como um orifício fixo resistido, o gradiente de
pressão é o que ocorre entre as pressões negativas intratorácicas ocasionado
pelos músculos respiratórios e a atmosfera.
Ao longo da utilização é fundamental a atenção quanto a todas as variáveis visto
que o equipamento reflete uma resistência ao fluxo existindo a dependência do
fluxo para alcançar uma resposta visual no equipamento.
Existem alguns equipamentos que são capazes de serem adaptados ou já
mostram esta modificação para auxiliar na resposta visual ao incentivo, sendo
preciso um menor fluxo.
Os incentivadores são equipamentos que são empregados sempre com o
objetivo de ser alcançada uma meta.
O fisioterapeuta deve sempre incentivar os pacientes por meio da orientação
quanto a realização da inspiração profunda, através de estímulos para que este
possa atingir um melhor resultado.
Este resultado é totalmente dependente do paciente, porém está
diretamente relacionado com as formas de incentivo do fisioterapeuta através de
todas as suas orientações, falas e estímulos.
15
É praticamente quase que impossível que o paciente realize todos os
exercícios sozinho por isso a grande necessidade do estímulo por parte do
fisioterapeuta.
No incentivo está envolvido um estímulo externo, enquanto a motivação
está relacionada com um objetivo interno do paciente.
Portanto o incentivo vai fazer com que o paciente aceite o estímulo
externo e a motivação vai fazer com que o paciente assuma a provocação para
a realização dos exercícios ao passo que o estímulo vai contribuir na melhora do
desempenho.
A motivação pode ser definida como um fator psicológico que pode ser
tanto consciente como inconsciente que propicia com que o paciente consiga
realizar atividades ou aproximar-se a alguns objetivos.
O incentivador respiratório é considerado como um exercício de forma
voluntária que para garantir a sua efetividade precisa que o paciente aceite e
compreenda a sua importância.
Já nos casos onde os pacientes não são capazes de se adequarem, por
possuírem grandes dificuldades relacionadas com o entendimento e com baixo
nível de consciência, não são indicados a utilização dos incentivadores.
Nestes casos portanto é indicado a terapia com pressão positiva e a breath
stacking visto que são técnicas mais factíveis para serem trabalhadas a
reexpansão pulmonar nos casos de pacientes pouco colaborativos.
2.2 Respiron
O respiron é um incentivador respiratório identificado como orientado ao fluxo,

que apresenta três cilindros e esferas com várias cores, distinguindo uma
dificuldade de forma progressiva.
Este equipamento possui um anel regulador do esforço de base do primeiro
cilindro para dificultar os exercícios e indicações para o fechamento das entradas
de ar nas bases para facilitar o exercício, conforme pode ser observado na figura
a seguir:
16
Figura 4 – Respiron
O anel possibilita elevar o vazamento do ar inspirado, diminuindo a sensibilidade

para a elevação das esferas ao mesmo tempo que está aumenta o esforço que
é preciso para a geração do fluxo.
2.2.1 Utilização do equipamento e intensidade
Com relação a utilização dos equipamentos existem algumas maneiras que

podem ser orientadas quanto a intensidade do esforço.
Primeiramente o paciente deve ser orientado para realizar uma inspiração
profunda através da utilização do bocal para aumentar as esferas com um anel
regulador na posição zero e não tendo nenhuma base ocluída com os adesivos.
Em função da necessidade e a meta do fisioterapeuta pode ser feito a orientação
para ser aumentado não apenas a elevação de uma esfera mantendo a mesma
sustentada ou então a manutenção de todas as três esferas.
Vários pacientes mencionam que existe uma maior dificuldade para realizar a
manutenção de uma esfera quando comparado as três esferas sustentadas.
A utilização do anel regulador é uma possibilidade que contribui com a
dificuldade do exercício uma vez que vai elevar este fluxo.
Esta possibilidade não é tão utilizada, visto que grande parte dos pacientes que
fazem a utilização destes equipamentos, a elevação com as esferas com o anel
regulador na posição “zero” já é um grande provocação que pode ser
considerada como suficiente para a execução do exercício sem que existe um
cansaço que possa ser considerado como excessivo para o paciente.
No caso dos pacientes que tenham uma certa dificuldade com relação a
elevação das esferas ou até mesmo uma esfera, a possibilidade neste caso é
17
realizar a oclusão das entradas de ar nas bases dos cilindros, fazendo com que
o fluxo de ar seja dirigido apenas para os cilindros que faltam.
Quanto mais dirigido o fluxo de ar e menor o vazamento controlado, a resposta
visual será da elevação das esferas ficando mais observável.
A sugestão é realizar a oclusão primeiramente nas bases do terceiro cilindro,
para que seja efetuado o direcionamento do fluxo as duas primeiras esferas.
Pode ser realizado também a oclusão das bases do segundo cilindro, fazendo
com que este exercício fique então mais leve existindo neste caso a elevação
apenas da primeira esfera.
Este é um recurso que tem sido utilizado bastante em função da sua
sensibilidade para os fluxos baixos, sendo indicado por exemplo para os
seguintes tipos de pacientes, conforme pode ser visualizado na figura a seguir:
Figura 5 – Tipos de pacientes
Muito debilitados
Fraqueza da musculatura respiratória
Restrição ventilatória para a dor
Idosos
Crianças
No caso em que o paciente faça a oclusão dos adesivos na base dos dois
cilindros, o paciente vai ter dificuldades quanto a elevação da primeira esfera, o
que pode ser realizado neste caso é a inclinação do equipamento tendo como
objetivo a redução do peso da esfera.
18
Mesmo que muitos pacientes tenham várias dificuldades quanto a
realização do exercício precisando até fazer a oclusão e a inclinação para a
elevação da esfera, este exercício vai auxiliar quanto ao emprego da utilização
dos incentivadores respiratórios servindo para estimular o paciente na realização
dos exercícios.
Mesmo que o volume gerado seja pequeno a inspiração voluntária é
fundamental, devendo sempre ser levado em consideração os critérios de
avaliação do fisioterapeuta.
Todas estas modificações vão auxiliar na sensibilização do aparelho ao
fluxo.
Através da melhora do paciente existe a opção de uma manutenção do
exercício com baixo fluxo e o aumento do tempo inspiratório ou a retirada dos
adesivos e a elevação do fluxo e do esforço para o exercício.
A elevação do esforço durante o exercício está envolvida com o
fortalecimento muscular, enquanto os incentivadores respiratórios vão operar
como uma carga alinear, ou seja, dependente do fluxo.
A proposta neste caso para que possa ser elevado a dificuldade é eliminar os
adesivos ao invés de fazer a utilização do anel regulador, visto que o esforço
preciso para fazer a elevação das três esferas e ao mesmo tempo mantê-las com
um fluxo de forma contínua, é necessário que o paciente tenha uma grande força
muscular e não precise de mais carga para o fortalecimento.
Neste caso como não existe valores numéricos precisos com relação ao fluxo ou
a resistência para a elevação das esferas através do emprego ou não dos
adesivos ou do anel regulador, é essencial que o fisioterapeuta realize uma
avaliação de forma bastante detalhada avaliando quais são os exercícios que
podem conduzir a fadiga muscular e ao desconforto do paciente.
A seguir você vai observar algumas sugestões quanto a um trabalho de forma
progressiva com relação aos níveis de intensidade sendo eles:
- Inclinação do equipamento com os dois últimos cilindros ocluídos, elevando a
primeira esfera até que esta esteja sustentada;
- Equipamento na posição normal, com os dois últimos cilindros ocluídos,
elevando a primeira esfera até que esta esteja sustentada;
- Equipamento com o último cilindro ocluído, elevando as duas primeiras esferas
até que estas estejam sustentadas;
19
- Equipamento sem adesivos, com o anel regulador no zero, sendo elevado de
uma a três esferas até que estas estejam sustentadas;
- Equipamento com o anel regular no “1” sendo elevado de uma a três esferas;
- Equipamento com o anel regular no “2” sendo elevado de uma a três esferas;
- Equipamento com o anel regular no “3” sendo elevado de uma a três
esferas.
2.2.2 Utilização do Respiron de cabeça para baixo
Uma outra possibilidade que pode ser empregada com a utilização do Respiron,
é virar o equipamento de cabeça para baixo, neste caso os objetivos com o
tratamento passam a ser:
- Desinsuflação pulmonar;
- Treinamento da musculatura expiratória;
- Higiene brônquica.
Através da utilização de uma resistência mínima os exercícios por meio do
Respiron invertido são parecidos com a manobra de Huffing.
2.3 Voldyne
O Voldyne é um incentivador respiratório identificado como orientado a volume,

este equipamento apresenta uma escala de fluxo e um cilindro com um disco
que é elevado ao longo da inspiração continuamente em uma escala que varia
de 0 a 5.000 ml.
Esta escala está relacionada com o volume inspirado e vai atuar como uma
referência e estímulo para que o paciente consiga atingir um volume cada vez
maior.
Figura 6 - Voldyne
20
Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=Coach+pedi%C3%A1trico&tbm=isch&ved=2ahUKEwjT8ev26O3rAh
UCD9QKHc1nBckQ2-
cCegQIABAA&oq=Coach+pedi%C3%A1trico&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCMQJzoECAAQQzoFCAAQsQ
M6AggAOggIABCxAxCDAToHCCMQ6gIQJzoECAAQHjoECAAQEzoICAAQCBAeEBNQ-
0NYl4YBYJOJAWgJcAB4AIABxgKIAdozkgEIMC4yLjIxLjSYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2l6LWltZ7ABCsABAQ
&sclient=img&ei=RRhiX5O7IIKe0AbNz5XIDA&bih=694&biw=1517#imgrc=687ffvwC8Gw53M – visualizado
em 19/09/2020.
2.3.1 Utilização do Voldyne
Quanto a utilização do Voldyne este equipamento apresenta uma grande

reprodutibilidade possibilitando realizar um excelente acompanhamento e
verificação quanto a evolução da capacidade ventilatória dos pacientes.
Entretanto o volume escolhido para o exercício apresenta um erro de em torno
de 10% não sendo indicado, portanto, neste caso a mensuração dos volumes
pulmonares absolutos.
Nestas situações devem ser empregado instrumentos mais específicos para a
mensuração como por exemplo o ventilômetro.
Mesmo nos casos em que os pacientes estão utilizando poucos volumes já se
pode observar a elevação do disco, uma vez que a escala é assinalada a cada
500 ml.
Como o disco só vai ser elevado em função da aspiração de parte do volume
total que foi inspirado, uma vez que a maior parte é decorrente do vazamento
controlado no marcador de fluxo, é preciso que ocorra um fluxo mínimo para que
o disco seja elevado de maneira constante.
21
Por meio da oclusão dos orifícios em volta do copo orientador de fluxo, existe a
possibilidade da redução do vazamento controlado e o direcionamento do fluxo
para o cilindro do volume.
Ao realizar a oclusão de forma completa o equipamento vai estar mais sensível,
possibilitando que baixos volumes e volumes sejam capazes de elevarem o
disco, atuando como uma forma de estímulo aos pacientes.
É fundamental a observação que a oclusão dos orifícios para o controle do fluxo,
escala de volume não vão ter valor real para a estimativa.
Porém os valores relativos vão ser sempre os mesmos e quando o paciente
apresenta valores maiores do que os anteriores é um sinal que está ocorrendo
sim uma elevação no volume inspirado.
2.3.2 Diferenças entre os aparelhos (fluxo X volume)
De acordo com algumas pesquisas comparando os equipamentos com

orientação a fluxo versus os orientados a volume, os resultados indicam que os
orientados a volume são melhores pois são considerados como mais fisiológicos.
Já os orientados a fluxo vão exigir a realização de um maior trabalho respiratório
do paciente para a sua execução.
Este é um ponto essencial para o tratamento visto que o objetivo é sempre
apresentar um recurso que não cause a fadiga no paciente.
Devido a todas estas informações além é claro da observação quanto a clínica,
está cada vez mais comum a adaptação dos aparelhos como uma forma para a
sensibilização quanto a resposta visual além de ocorrer um menor esforço por
parte do paciente.
Um dos sinais que podem ser empregados para indicar que o esforço do
paciente está acima do esperado é quando este está utilizando a musculatura
acessória sendo, portanto, um sinal que o esforço está maior do que o
necessário para o treinamento sendo preciso então que seja evitado.
Uma das grandes diferenças quanto a utilização do Voldyne comparado com o
Respiron estão relacionadas com os seus custos, visto que o Voldyne chega a
ser até quase 10 vezes mais caro que o Respiron.
22
3 - INSPIRÔMETROS DE INCENTIVO
Existem vários equipamentos que podem ser utilizados na fisioterapia

respiratória, conforme pode ser observado na figura a seguir:
Figura 7 - Inspirômetros de incentivo
Cliniflo Coach Ezpap Flutter Shaker

3.1 Cliniflo
O cliniflo é um equipamento de incentivo à fluxo, sendo bastante utilizado por

exemplo para os casos pós cirúrgicos.
A principal função é auxiliar na prevenção das possíveis complicações
pulmonares pós operatórias.
Este equipamento oferece uma oferta à terapia de inspiração máxima
sustentada, a sua utilização é considerada como muito fácil.
Figura 8 - Cliniflo
23
Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=cliniflo&sxsrf=ALeKk02dBoDo8BptP-
n9gNwS8dNrZqJBsA:1600204914967&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahU – visualizado em
15/09/2020.
O mostrador quanto ao ajuste do fluxo está situado atrás da unidade o que

prejudica o acesso do paciente, impossibilitando a mudança dos valores para
níveis mais altos, porém mesmo que estes ajustes sejam realizados para o
máximo, o fluxo respiratório não vai ultrapassar 600 ml.
Este aparelho não possibilita que o paciente consiga utilizar a musculatura
acessória, pois trabalha com fluxos muito baixos entre 100 a 600 ml/seg, não
estimulando, portanto, a musculatura acessória.
O indicador amarelo e o desenho face vão auxiliar para que o paciente mantenha
um fluxo respiratório mais lento.
Na parte posterior do equipamento existe uma entrada que permite a utilização
da oxigenioterapia.
O material do equipamento é bastante resistente, existe duas alças sendo uma
para o suporte no leito e a outra para que o paciente possa segurar o
equipamento.
Este equipamento é indicado para:
- Crianças;
- Adultos;
- Idosos.
3.1.1 Utilização do cliniflo
Para a utilização do cliniflo deve ser seguido os seguintes passos:

- Conectar a mangueira com o bocal no equipamento e realizar a expansão;
24
- Fazer o ajuste na parte posterior do equipamento, conforme o volume de fluxo
escolhido, sendo indicado que o paciente consiga manter um tempo de inalação
ao menos de 5 segundos;
- O bocal deve ser inserido na boca do paciente, a inalação deve ser realizada
lentamente e de forma profunda, deve ser sustentado o indicador amarelo na
parte posterior da rosto feliz entre as setas;
- O paciente deve ser orientado para fazer a inalação o mais profundo possível.
No momento que ele não consegue mais realizar a inspiração, ele deve
segurar a respiração por volta de 5 segundos antes de fazer a expiração.
O paciente deve repetir este procedimento por volta de 5 a 10 vezes a cada hora,
de acordo com a recomendação do seu fisioterapeuta.
Figura 9 – Cliniflo parte posterior
Fonte: https://www.google.com.br/search?q=cliniflo&sxsrf=ALeKk01UTWLftSrUxH1b0y8-
A4zahu8w4A:1600264258981&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjo58_16O3rAhWOJrkGHR
GsA6EQ_AUoAnoECAwQBA&biw=1517&bih=694#imgrc=NfsYEj2JJZk0-M&imgdii=8wiy00IHXaZfeM –
visualizado em 16/09/2020.
3.2 Coach
O coach é um equipamento que vai atuar como um inspirômetro de incentivo à

volume, sendo bastante indicado para os casos de pós cirúrgico de cirurgia
torácica e abdominal alta onde existe uma hipoventilação alveolar.
As outras indicações da utilização do Coach são as seguintes:
- Doenças obstrutivas;
- Doenças restritivas;
- Alterações na caixa torácica;
25
- Doenças neuromusculares;
- Doenças da pleura;
- Doenças do parênquima.
Os inspirômetros a volume são considerados como mais fisiológicos, uma vez
que o volume de treinamento é constante até que seja alcançado a capacidade
inspiratória máxima ou então o nível que o fisioterapeuta escolheu para fixar para
o seu paciente.
Esta terapêutica por meio da inspirometria de incentivo vai promover um
aumento da capacidade pulmonar total, possibilitando que os pulmões fiquem
insuflados e ao mesmo tempo vai prevenindo o aparecimento das unidades de
shunt.
A indicação para esta terapia é que seja aplicada com um tempo expiratório
maior que 6 segundos, levando a uma frequência respiratória menor que 12
respirações por minuto.
Existem dois tipos de equipamentos um para o uso pediátrico e o outro para uso
no adulto.
O equipamento de Coach pediátrico é bastante resistente, produzido em acrílico.
A graduação do equipamento é em até 2000 ml de volume, existe uma válvula
unidirecional que não possibilita que ocorra a expiração, possibilitando que esta
terapia seja efetivada de uma forma que pode ser considerada como mais fácil
e mais correta.
O marcador de fluxo fornece uma excelente orientação para o paciente, existe
também a possibilidade de ser anexado o oxigênio a terapia por meio da entrada
na parte posterior do Coach.
O modelo infantil possui vários adesivos infantis para fazer com que a terapia
fique mais agradável para as crianças.
Todos os benefícios encontrados no Coach infantil também estão presentes no
Coach adulto, entretanto existem diferenças quanto a escala uma vez que o
equipamento para o adulto varia de 0 a 4000 ml.
Figura 10 - Coach adulto
26
Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=Coach+pedi%C3%A1trico&tbm=isch&ved=2ahUKEwjT8ev26O3rAh
UCD9QKHc1nBckQ2-
cCegQIABAA&oq=Coach+pedi%C3%A1trico&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCMQJzoECAAQQzoFCAAQsQ
M6AggAOggIABCxAxCDAToHCCMQ6gIQJzoECAAQHjoECAAQEzoICAAQCBAeEBNQ-
0NYl4YBYJOJAWgJcAB4AIABxgKIAdozkgEIMC4yLjIxLjSYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2l6LWltZ7ABCsABAQ
&sclient=img&ei=RRhiX5O7IIKe0AbNz5XIDA&bih=694&biw=1517#imgrc=eYDmMnF3HJ3zWM –
visualizado em 16/09/2020.
3.3 EzPAP
O EzPAP é uma técnica com pressão expiratória positiva que pode ser
empregada para substituir a drenagem postural aliada a percussão e a vibração.
Esta técnica faz uso da expiração contra uma resistência ao fluxo variável,
o que vai auxiliar na estimulação das secreções nas vias por meio do
preenchimento dos segmentos que estão hipoventilados, ventilação colateral e
prevenção do colapso das vias aéreas durante a expiração.
Esta terapia é indicada sempre em conjunto com a tosse dirigida ou com outro
método de eliminação de secreção.
A função neste caso é promover a expansão pulmonar por meio da elevação da
capacidade residual funcional, auxiliando na prevenção e na regresso das
atelectasias.
3.3.1 Sistema EzPAP
O EzPAP é um sistema de PEP que pode ser empregado juntamente com um

nebulizador, sendo formado por um dispositivo que fornece uma pressão positiva
constante ao longo da respiração, utilizando um fluxo originado de um fluxômetro
de oxigênio.
27
Esta terapia é bastante indicada nos casos tanto de prevenção como de reversão
da atelectasia no pós operatório, além de auxiliar bastante na mobilização das
secreções nas vias aéreas.
O emprego da manobra de expiração forçada posteriormente vai proporcionar
com que o paciente consiga gerar um fluxo necessário para que possa ser
retirado o muco das vias aéreas que estavam obstruídas.
O EzPAP utiliza uma pressão positiva ao longo de todo o ciclo respiratório,
quando a pressão cai não vai ser alcançado os níveis abaixo de zero.
A pressão no sistema vai estar diminuída ao longo da inspiração, mas mesmo
assim continua positiva, auxiliando, portanto, quanto a manutenção do efeito da
tala pneumática e a abertura das vias aéreas regressando o colapso das vias.
Ao longo da expiração a pressão positiva fornece a pressão expiratória positiva
para ajudar na tala pneumática nas vias aéreas.
Existem vários hospitais no Brasil que fazem a utilização da respiração por
pressão positiva intermitente (IPPB), tendo como objetivo o tratamento e a
reversão das atelectasias, os dados indicam que o EzPAP é considerado como
melhor alternativa para os pacientes.
Os equipamentos para o IPPB são disparados pelo próprio paciente, o gás é
oferecido quando o equipamento descobre que existe um esforço que está sendo
realizado por ele ou então uma pressão negativa de uma fase inspiratória da
respiração.
A respiração por pressão positiva vai ser desenvolvida pelo próprio paciente, nos
casos em que o fisioterapeuta fizer a utilização do IPPB para o tratamento das
atelectasias é preciso que este procure descobrir a pressão para que possa ser
atingido o volume corrente.
No momento em que a pressão que foi pré fixada é atingida, o equipamento vai
fazer o ciclo e a pressão vai voltar para zero.
A IPPB não vai oferecer uma pressão positiva ao longo da expiração.
Para facilitar o entendimento quanto ao EzPAP e IPPB a seguir será apresentado
um resumo mostrando as suas diferenças entre elas:
No EzPAP a pressão é positiva ao longo da inspiração, na pausa inspiratória e
na expiração e este é um equipamento barato e de utilização muito fácil.
Já no IPPB a pressão é negativa no início da inspiração, o equipamento vai
disparar uma respiração por pressão positiva.
28
O IPPB não fornece uma pressão positiva expiratória.
A sua utilização é considerada como bastante complicada além de ser mais cara.
3.3.2 Utilização do EzPAP
O EzPAP pode ser utilizado entre duas a quatro vezes ao longo do dia, sendo
estipulada por meio da avaliação da resposta do paciente ao tratamento.
Ao longo do agravamento da patologia é indicado que seja feito a diminuição dos
intervalos do tratamento por meio do aumento da duração das sessões de
tratamento.
Uma das possibilidades é a adição da aerossolterapia na sessão de EzPAP por
meio da utilização do nebulizador de mão in line ou então uma dosímetro fixada
à válvula de entrada.
Para o caso dos pacientes que não são tão colaborativos é indicado a utilização
de uma máscara facial ligada ao EzPAP.
O EzPAP é muito empregado nos casos em que o objetivo é realizar a expansão
dos pulmões por meio da elevação da capacidade residual funcional.
A elevação da capacidade residual funcional vai auxiliar para a reversão e a
prevenção das atelectasias.
3.3.3 Procedimentos para a utilização
Para a utilização devem ser levados em consideração os seguintes

procedimentos:
- Deve ser conectado a extremidade do tubo que acompanha a peça ao
fluxômetro de ar comprimido ou de oxigênio, sendo realizado o ajuste de 0 a 15
Lpm, enquanto a outra extremidade deve ser conectada na porta do gás do
EzPAP;
- Deve ser conectado uma extremidade de um outro tubo na porta de
pressão e a outra extremidade deve estar conectada ao manômetro de pressão,
para uma avaliação melhor das pressões;
- Enquanto a monitorização da pressão não está sendo realizada a porta
deve ser mantida fechada;
- Deve ser colocada a peça bucal ou a máscara no EzPAP;
29
- O paciente deve ser orientado para realizar o relaxamento durante a
respiração;
- O fluxo inicial deve ser acertado para 5,1 Lpm no fluxômetro da parede;
- Deve ser inserida a peça correta na boca do paciente e orientar que ele
faça a respiração normalmente contra uma pressão originada da peça;
- A máscara deve ser colocada de forma que fique muito firme, porém de
uma maneira confortável com relação a boca e ao nariz;
- Durante a monitorização da pressão nas vias aéreas, deve ser realizado
o ajuste do fluxômetro para que atua de uma forma lenta até atingir o valor
esperado de pressão positiva expiratória que deve estar entre 10 a 20 cmH 2O;
- A inspiração e a expiração deve ser realizada de forma lenta, sendo que
o paciente precisa manter a pressão de forma adequada ao longo do ciclo
respiratório;
- A respiração deve ser mantida com o EzPAP para que as metas clínicas
possam ser atingidas;
- Deve ser verificado e anotado qualquer alteração na pressão, fluxo na
tolerância do paciente;
3.3.4 Contraindicações
Não existem contraindicações absolutas, porém em alguns casos são

necessários alguns cuidados entre eles:
- Incapacidade para suportar a elevação do trabalho respiratório;
- Pressão intracraniana maior que 20 mmHg;
- Cirurgias ou traumas recentes da face, boca ou cabeça;
- Cirurgia do esôfago;
- Pneumotórax não tratado;
- Desconfiança de ruptura do tímpano ou ainda outras patologias da orelha
média;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Sinusite aguda;
- Epistaxe;
- Hemoptise ativa;
30
- Náusea;
- Enfisema.
Esta terapia não é indicada para as crianças com menos de 3 anos de
idade em função da não compreensão da manobra.
3.3.5 Reações adversas
Existem algumas reações adversas entre elas:

- Elevação do trabalho respiratório que pode provocar a hipoventilação e
a hipercapnia;
- Elevação da pressão intracraniana;
- Envolvimento cardiovascular;
- Redução do retorno venoso;
- Aerofagia com elevação da probabilidade de vômito e aspiração;
- Barotrauma.
3.3.6 Cuidados para a aplicação
Os cuidados quanto a aplicação são os seguintes:

- No caso de estar ligado à rede de oxigênio não se pode ultrapassar a
prescrição clínica do oxigênio do fluxo respiratório;
- Não se pode fazer a oclusão na saída de ar ambiente;
- Não se pode ultrapassar 15 Lpm de gás ou 60 psi de gás comprimido.
3.4 Acapella
O Acapella é um equipamento que é considerado como muito prático,

produzindo uma terapia através da pressão expiratória positiva vibratória através
da utilização de um plugue empregado como um contrapeso.
Figura 11 - Acapella
31
A oscilação causada por este equipamento vai será propagada até a
parede das vias aéreas, tendo como objetivo soltar e mobilizar todas as
secreções auxiliando na expectoração.
A utilização do equipamento pode ser realizada em qualquer posição uma
vez que não é dependente da gravidade.
Esta importante característica acaba facilitando a sua utilização,
especialmente nos casos dos baixos fluxos expiratórios, principalmente nos
seguintes casos:
- Idosos;
- Crianças;
- Pacientes crônicos.
Este equipamento também pode ser utilizado junto com a nebulização o
que vai provocar uma grande melhora nos resultados.
Existem dois tipos de exemplares da Acapella no mercado conforme pode
ser observado na figura a seguir:
Figura 12 - Tipos de Acapella
32
Uso individual – Acapella paciente
Uso coletivo – Acapella choice
3.4.1 Benefícios da Acapella
Os principais benefícios da Acapella são os seguintes:

- Pode ser utilizado em todas as posições, possibilitando que o paciente
fique sentado, reclinado ou até deitado, podendo, portanto, ser associado com a
drenagem postural;
- Pode ser utilizado junto com a inaloterapia, o que vai auxiliar bastante
no tratamento;
- Existe uma válvula bidirecional incorporada que possibilita com que o
paciente faça a inspiração e a expiração sem precisar retirar o equipamento da
boca;
- Pode ser empregado através de uma máscara ou um bocal;
- Possibilita com que a frequência e a resistência sejam alteradas através
da utilização de um botão seletor;
- Permite o monitor de pressão;
- Pode ser empregado nos pacientes com baixos fluxos expiratórios como
por exemplos as crianças e os idosos.
3.4.2 Indicações da Acapella
As indicações da Acapella podem ser observadas na figura a seguir:
Figura 13 - Indicações da Acapella
33
Higiene brônquica
Fibrose cística
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Prevenção da atelectasia no pós operatório
3.4.3 Contraindicações da Acapella
As contraindicações da Acapella são as seguintes:

- Pacientes com trabalho respiratório elevado;
- Pressão intracraniana maior que 20 mmHg;
- Falta de estabilidade hemodinâmica;
- Trauma facial ou oral;
- Cirurgia do esôfago;
- Náusea;
- Ruptura da membrana do tímpano;
- Pneumotórax não tratado.
3.4.4 Utilização do equipamento
Para a utilização do equipamento devem ser seguidos os seguintes itens:

- Inicialmente deve ser inserido a peça na bucal no meio dos lábios do
paciente, e este vai realizar uma inspiração e expiração;
- O paciente deve realizar uma inspiração lenta e profunda e
posteriormente a expiração ao longo de 3 segundos;
- É recomendado que o paciente realize por volta de dez respirações, em
seguida o equipamento deve ser afastado para que o paciente possa tossir por
34
volta de 2 a 3 vezes para que possa expulsar toda a secreção que foi mobilizada
através das manobras, terminado esta atividade deve ser iniciado tudo
novamente;
- Para realizar a nebulização é preciso que esteja conectado a um inalador
ao final da Acapella, o paciente vai realizar a inspiração e manter a sua
respiração por volta de 2 a 3 segundos.
É necessário que o fisioterapeuta explique para o paciente que este deve
fazer a expiração até alcançar a capacidade residual funcional só que de uma
forma bastante leve.
3.4.5 Frequência da utilização da Acapella
Quanto a utilização da Acapella é indicado os seguintes procedimentos:

- Utilização de 2 a 4 vezes por dia;
- Devem ser realizados os ajustes da pressão e da frequência de acordo
com as indicações do fisioterapeuta;
- No decorrer das exacerbações é necessário que seja reduzido os
intervalos do tratamento do que o aumento na duração das sessões.
3.4.6 Limpeza do equipamento
A limpeza do equipamento pode ser realizada por meio da esterilização

através da utilização de produtos químicos ou por meio da utilização da
autoclave através de uma temperatura em torno de 136ºC.
No caso da utilização nas casas dos pacientes a higienização pode ser
efetuada através da máquina de lavar louças ou por meio da utilização de água
quente no equipamento.
É importante frisar que antes da higienização do equipamento este deve
ser desmontado, limpo através da utilização de sabão neutro e enxaguado em
água corrente, posteriormente deve ser colocado para secar.
35
4 - MECANISMOS RESPONSÁVEIS PELA OSCILAÇÃO ORAL DE ALTA
FREQUÊNCIA
A oscilação oral de alta frequência é considerada como um recurso muito

eficiente para a desobstrução brônquica.
Existe uma importante combinação de fatores que neste caso vão
interagir e produzir um excelente resultado.
4.1 Flutter e Shaker
O Flutter e o Shaker são equipamentos empregados para a desobstrução

brônquica durante a realização da fisioterapia respiratória.
O emprego da oscilação de alta frequência como um recurso para elevar a
remoção das secreções nas vias aéreas foi iniciado por meio do emprego da
compressão da caixa torácica, sendo primeiramente considerada como uma
forma de ventilação não invasiva.
O flutter é um equipamento mais caro sendo fabricado fora do Brasil,
enquanto o shaker é um equipamento considerado como similar e fabricado no
Brasil, portanto mais acessível para a maioria da população.
Figura 14 - Flutter
Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=flutter+respiratory+device&sxsrf=ALeKk02UJqfH6idzhX52ofK6iTOm
Yy_Zbw:1600489271254&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwitguuTr_TrAhW1H7kGHWcoC9w
Q_AUoAXoECAwQAw&biw=1366&bih=625#imgrc=tGMZIW5BZDSmNM – visualizado em 19/09/2020.
36
Figura 15 - Shaker
Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=incentivadores+respirat%C3%B3rios+&tbm=isch&ved=2ahUKEwjQ8
Pfmh_frAhVhCbkGHRZiBJwQ2-
cCegQIABAA&oq=incentivadores+respirat%C3%B3rios+&gs_lcp=CgNpbWcQAzICCAAyBAgAEB4yBAgA
EB4yBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBgyBAgAEBg6BAgjECc6BwgjEOoCE
CdQ0p4CWLepAmDXqwJoAXAAeASAAbQBiAHZBpIBAzAuNpgBAKABAaoBC2d3cy13aXotaW1nsAEKw
AEB&sclient=img&ei=m_BmX5C3E-GS5OUPlsSR4Ak&bih=625&biw=1349&hl=pt-
BR#imgrc=rmj68w2QwuGa6M – visualizado em 20/09/2020.
4.2 Características e funcionamento dos equipamentos
Quanto a características dos equipamentos, estes tem a conformação

muito parecia com a de um cachimbo, sendo constituídos por um plástico rígido.
O corpo do equipamento corresponde ao local onde o paciente vai soprar
sendo sustentando internamente o cone, que recebe a esfera metálica que é
formada por um aço inoxidável com alta densidade, com uma tampa com
perfurações para a saída do ar expirado.
Quando o paciente sopra o aparelho, vai encontrar um sistema ocluído por
uma esfera metálica, sendo preciso que seja alcançado um limiar pressórico para
realizar a movimentação da esfera, ao ocorrer o escape de ar é iniciado o fluxo
expiratório.
Durante este período muito curto de tempo a pressão presente nas vias
aéreas vai cair até a esfera metálica, sendo que o peso da esfera vai fazer com
que ela faça a oclusão novamente e a saída do ar.
37
Figura 16 – Parte interna do Flutter
Cobertura de proteção com furos Bola de aço de alta densidade Bocal

Ar exalado Cone circular Fonte:
https://www.google.com.br/search?q=flutter+respiratory+device&sxsrf=ALeKk02UJqfH6idzhX52ofK6iTOm
Yy_Zbw:1600489271254&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwitguuTr_TrAhW1H7kGHWcoC9w
Q_AUoAXoECAwQAw&biw=1366&bih=625#imgrc=xUmuIaXOY9SscM – visualizado em 19/09/2020.
O esforço expiratório é permanente provocando a elevação da pressão e

mais uma vez vai iniciar um novo ciclo.
O número de oscilações que são observadas em um segundo,
corresponde a frequência de oscilações em hertz (Hz).
A oscilação é decorrente do equilíbrio entre o peso da esfera que está
relacionado com a gravidade e a inclinação do cone em que a esfera está
sustentada e a pressão do ar expirado.
De acordo com as várias pesquisas realizadas, já se sabe que tanto a
pressão expiratória que é gerada como a frequência de oscilação da esfera
podem sofrer variações em função da angulação do equipamento com relação a
posição neutra e o fluxo expiratório executado.
Os valores atingidos em vários ângulos (neutro = 0º, +15º, +30º, - 15º, -
30º) e fluxo de 0,2 a 2.0 l/s com elevações sucessivas de 0,2 l/s vão alterar a
pressão de 3 cmH2O a 55 cmH2O, com uma oscilação que varia de 7Hz a 35 Hz.
4.3 Ação dos equipamentos
38
Existem vários benefícios que são proporcionados por meio da utilização
da oscilação oral de alta frequência entre eles:
- Fluxo expiratório;
- Criação de uma pressão positiva;
- Alteração do fluxo nas vias aéreas;
- Vibração provocando a modificação na viscoelasticidade do muco.
Existem vários fenômenos que estão envolvidos com a remoção do muco
nas vias aéreas, tendo como objetivo a manutenção do equilíbrio entre a
produção e eliminação fazendo parte do mecanismo complexo defesa,
correspondendo a relação entre o batimento dos cílios e o fluxo expiratório por
meio de forças de fricção e inerciais do muco.
O transporte mucociliar é fundamental nas pequenas vias aéreas, sendo
que a sua ação está reduzida nas vias aéreas centrais.
Nesta região existe a elevação da participação dos componentes de fluxo
expiratório para a remoção do muco.
Entre os movimentos de inspiração e expiração existe uma desproporção
no calibre das vias aéreas.
Existe uma tendência quanto a elevação do diâmetro ao longo da
inspiração (tração radial) provocando a diminuição da resistência enquanto na
expiração vai ocorrer o estreitamento, fazendo com que aumente a interação na
interface gás – líquido.
O transporte mucociliar também vai sofrer a influência dos princípios
dinâmicos entre eles o de igual pressão, visto que os pontos de compressão da
via aérea, vão provocar o estreitamento do seu diâmetro, elevando a velocidade
linear do gás.
O fluxo está relacionado com o volume de ar que percorreu por uma via
aérea em um determinado período, enquanto a velocidade corresponde ao
espaço que o ar atravessou em um certo período de tempo.
Na mesma via área o fluxo vai ser o mesmo tanto no início como também
no final de uma região.
No caso de existir uma certa compressão, o fluxo ainda vai ser o mesmo,
porém o gás vai necessitar sofrer uma aceleração para que seja mantido o
mesmo fluxo, visto que existe um menor espaço para que possa ser percorrida
a mesma quantidade do gás, a velocidade será maior neste ponto.
39
Esta é uma questão que é considerada como essencial nas regiões onde
o fluxo tem uma função primordial, este episódio vai elevar o transporte de muco.
O estreitamento vai auxiliar neste caso, porém o colapso da via aérea é
considerado como prejudicial para esta questão, visto que vai interromper o fluxo
expiratório levando a um aprisionamento tanto do ar como das secreções.
A pressão expiratória vai garantir a eficácia das vias aéreas impossibilitando que
exista o colapso, estando relacionado com o equilíbrio entre as pressões
intrabrônquicas e as pressões expiratórias do esforço executado.
As vantagens neste caso são:
- Elevação da capacidade residual funcional;
- Elevação da ventilação colateral;
- Redução do aprisionamento aéreo.
Todas estas alterações estão relacionadas com a pressão positiva
expiratória.
Chega a ser contraditório afirmar que o afunilamento da via aérea vai
ajudar tanto no transporte do muco como da pressão positiva reduzindo o
afunilamento das vias aéreas, caso os dois fatores acontecem ao mesmo tempo
com a utilização do Flutter ou do Shaker.
O pulmão é um órgão heterogêneo, além de ser muito dinâmico, as forças
mecânicas dos pulmões tanto de resistência como de elastância não são iguais
em todas as regiões, em decorrência da ação da gravidade como também da
anatomia local, mesmo quanto a expiração toda a mecânica regional vai passar
por modificações permanentes.
No caso de uma expiração lenta iniciando a partir da capacidade pulmonar
total vai existir o predomínio na porção dependente da gravidade,
correspondendo a parte inferior.
Vai existir um esvaziamento contínuo, com o fechamento das vias aéreas
e limitações mecânicas locais que vão elevar o fluxo expiratório das regiões
maios superiores (partes não dependentes).
No caso da elevação do esforço expiratório a medida gravitacional que
atua nas pressões pleurais vai ser propensa a redução, fazendo com que a
expiração fique homogênea nas várias regiões.
Ao longo do exercício com oscilação oral de alta frequência pode ser
observado em algumas vias aéreas o colabamento, enquanto outras vão estar
40
diminuídas e outras abertas, existindo várias taxas de transporte de muco para
cada uma delas.
Os resultados positivos com a oscilação oral de alta frequência são
diversos em cada região do pulmão, o que faz com que os benefícios sejam
muito maiores.
Um outro elemento que participa nas secreções é a amplitude do fluxo,
correspondendo a diferença do fluxo entre o máximo e o mínimo em uma curva
fluxo pelo tempo.
A abertura e o fechamento ocasionados pela esfera vão produzir um
movimento que vai “arrancar” o fluxo de ar em decorrência do acúmulo de
pressão quando a espera vai fazer a oclusão do cone.
Esta modificação de forma rápida tanto no fluxo como na pressão são
consideradas como fundamentais para a mobilização do muco.
A utilização do Flutter ou do Shaker vão provocar a modificação do fluxo
expiratório e do ângulo de inclinação do equipamento.
Quanto mais elevado o equipamento especialmente a +15º o efeito será
elevado da pressão positiva além da amplitude das oscilações.
Já as modificações mais negativas vão privilegiar o efeito de huff, este é
um efeito que existe nos casos onde existe pouca pressão expiratória e a
passagem do ar tem uma menor impedância.
O huff através dos altos fluxos vai movimentar as secreções mais
proximais, enquanto o huff mais devagar vai ocasionar uma depuração maior
das vias aéreas distais por meio do deslocamento da compressão dinâmica das
vias aéreas.
4.4 Principais indicações da oscilação oral de alta frequência
As principais indicações são as seguintes:

- Fibrose cística;
- Doença pulmonar obstrutiva crônica;
- Bronquiectasias.
Nestas patologias crônicas o paciente vai utilizar a oscilação oral de alta
frequência nas seguintes situações:
- Ambulatório;
- Crises agudas;
41
- Internações hospitalares.
No hospital a utilização é considerada mais extensa, sendo indicada por
exemplo nos casos onde existe hipersecreção decorrentes de infecções
pulmonares agudas.
Deve ser utilizado não só quando o paciente está com um volume elevado
de secreção, mas também quando existe uma predisposição para manifestar
ruídos que estejam envolvidos com as secreções pulmonares e o fechamento
das vias aéreas, sem que seja preciso um grande volume para ser expectorado.
A escolha para começar uma terapia de higiene brônquica com a
oscilação oral de alta frequência pode ser medida por meio de informações da
ausculta pulmonar ao longo da inspiração profunda e também na expiração
forçada tendo como objetivo verificar os ruídos pulmonares.
4.5 Contraindicações da oscilação oral de alta frequência
As contraindicações neste caso são as seguintes:

- Pneumotórax;
- Insuficiência cardíaca direita;
- Hemoptise.
Tanto as indicações como também as contraindicações com relação a
utilização da oscilação oral de alta frequência devem ser observadas através da
avaliação do fisioterapeuta, de acordo com o objetivo proposto estando pautado
quanto aos mecanismos de ação dos aparelhos.
A oscilação oral de alta frequência pode ser empregada quando o objetivo
é impedir o colapso precoce das vias aéreas, ou então quando se quer trabalhar
a vibração tendo como objetivo a movimentação das secreções.
Independentemente do que se quer atingir é fundamental que exista
sempre uma avaliação antes e depois do tratamento para verificar quais são
foram os benefícios atingidos e se todas as metas foram atingidas.
Pacientes com traqueostomia

Os pacientes com traqueostomia normalmente vão precisar de um auxílio
para a desobstrução dos brônquios, portanto a oscilação oral de alta frequência
é uma excelente indicação para estes casos, mas infelizmente tanto o Flutter
42
como o Shaker não possibilitam a realização da inspiração pelo próprio paciente,
visto que a esfera metálica está fazendo a oclusão da passagem do ar, sendo
movimentada só na expiração.
Figura 17 - Traqueostomia
Neste caso o que pode ser realizada é uma adaptação de uma válvula
unidirecional com tubo T.
Como no Shaker é possível a desconexão do bucal pode ser realizado
esta adaptação possibilitando que o paciente consiga inspirar por meio da
válvula e realizar a expiração por meio do Shaker.
4.6 Metodologia para a utilização dos equipamentos
Para a utilização dos equipamentos devem ser levados em consideração

os seguintes pontos:
- O paciente precisa estar sentado de modo confortável, sendo orientado
pelo seu fisioterapeuta com relação a realização da inspiração nasal lenta e
profunda até por volta de ¾ da capacidade pulmonar total;
- Deve ser posicionado o aparelho na boca, fechando bem os lábios além
de ser realizado um pausa a cada 2 a 3 segundos;
43
- Deve ser realizado uma expiração completa dentro do limite do conforto
de cada paciente, esta manobra deve ser repetida por volta de 10 vezes.
No final deve ser realizado manobras de alto fluxo além de técnicas de
expiração forçada ou tosse para a expectoração.
Quanto aos exercícios o fisioterapeuta deve avaliar cada caso se é
necessário as alterações de posição ou a forma como faz as manobras.
De acordo com o alívio de cada paciente é preciso que seja evidenciado
a realização da inspiração mais profunda seguida da expiração calma e plena,
sem que exista a fadiga possibilitando uma maior quantidade de repetições
quando for preciso.
É importante frisar que é necessário que exista a atenção quanto a
realização dos exercícios por meio de grandes volumes pulmonares para que
não ocorra a hiperventilação.
No caso dos pacientes que são considerados como mais sensíveis estes
podem apresentar vários sinais e sintomas conforme pode ser observado na
figura a seguir:
Figura 18 - Sinais e sintomas
Tontura
Formigamento nos lábios
Desconforto até com poucas repetições após os os exercícios
44
É necessário que seja sempre respeitado o limite em todos os casos, além
de ser fundamental todas as orientações referentes a uma respiração mais
tranquila.
O Flutter e o Shaker são importantes incentivadores expiratórios, visto que
são equipamentos que vão fazer com que o paciente fique mais independente
para executar todos os exercícios.
Tanto a vibração como o som vão atuar como um importante indicador
para o controle quanto a qualidade dos exercícios indicados pelo fisioterapeuta.
4.7 Distinções entre o Flutter e o Shaker
Quanto a estrutura a grande diferença entre o Flutter e o Shaker é o bocal,

sendo que no caso do Flutter o corpo é formado por uma única peça, enquanto
no Shaker o bocal é uma única peça que fica separada do seu encaixe.
Esta característica vai possibilitar que ocorra a rotação da peça para a
utilização durante os exercícios em decúbitos laterais.
Estes modelos de oscilação oral de alta frequência empregam o peso da
esfera como um mecanismo para a geração da pressão positiva e também da
vibração, a gravidade é considerada como uma parte essencial.
O posicionamento do cone deve estar sempre para cima, com a esfera
realizando a oclusão da passagem do ar na situação de repouso.
O modelo do bocal no Flutter pode provocar um certo desconforto na
posição de decúbito lateral, já no Shaker existe a possibilidade de realizar o giro
no bocal, deixando o corpo do aparelho virado para cima e a esfera metálica
fazendo a oclusão da passagem do ar.
45
5 - TÉCNICA DE INSUFLAÇÃO E EXSUFLAÇÃO
A tosse é um mecanismo essencial para a remoção das secreções em excesso,

além das partículas que são consideradas como estranhas para as vias aéreas,
principalmente nos casos dos pacientes com doenças nas vias aéreas ou com
fraqueza dos músculos respiratórios.
A eficácia da tosse não está apenas relacionada com a fisiologia e a musculatura
respiratória íntegra, estando também envolvida com as condições intrínsecas
das vias aéreas, estando relacionadas com a quantidade e a qualidade das
secreções.
5.1 Componentes da tosse
46
A tosse pode ser decorrente de um mecanismo reflexo ou voluntário, existem
três componentes, conforme pode ser observado na figura a seguir:
Figura 19 – Componentes da tosse
Fase inspiratória
Fase compressiva
Fase expulsiva
Fase inspiratória
A fase inspiratória que compreende uma inspiração máxima em média de 85 a
90% da capacidade pulmonar total.
Fase compressiva
A fase compressiva é seguida do fechamento da glote por volta de 0,2 segundos,
elevação da pressão intratorácica decorrente da contração dos músculos
expiratórios.
Fase expulsiva
A fase expulsiva é decorrente da abertura da glote.
Existem várias patologias neuromusculares, como a esclerose lateral

amiotrófica, poliomielite, miastemia grave, distrofia muscular e amiotrofia
espinhal, onde os pacientes vão apresentar um certo envolvimento em uma das
três fases em função da fraqueza dos músculos inspiratórios, expiratórios ou por
causa do envolvimento bulbar que vai provocar a falta de habilidade para o
controle da glote.
Nos pacientes que ficam períodos na cama o pico de fluxo da tosse vai estar
alterado, existindo uma redução em decorrência da capacidade de insuflar de
forma adequada os pulmões (volume corrente diminuído), fraqueza dos
47
músculos abdominais (expiratórios) e comumente a falta de habilidade para
mostrar de forma adequada as cordas vocais e fechar a glote para segurar a
respiração anteriormente a produção da tosse.
Para os pacientes com obstrução como por exemplo os com doença pulmonar
obstrutiva crônica a causa fundamental da tosse que é considerada não eficaz
seria a diminuição do fluxo expiratório em decorrência da compressão dinâmica
das vias aéreas e da elevação da viscosidade das secreções.
O broncoespasmo ou algumas situações que levam a obstrução de forma não
reversível das vias aéreas superiores e inferiores também vão diminuir o pico de
fluxo da tosse.
Para a tosse ser considerada como efetiva o pico de fluxo da tosse deve ser
medido por meio do pico de fluxo maior que 270 l/min ou 4,5 l/seg, enquanto o
pico de fluxo da tosse é considerado como não eficaz quando for menor que 160
l/min ou 2,7 l/seg, neste caso é preciso que seja realizado uma assistência a
tosse.
5.2 Cough Assist
O Cough Assist é um ventilador centrífugo bifásico que produz uma pressão

interna através do funcionamento de um compressor.
Através da utilização de uma válvula a pressão criada vai ser oferecida
diretamente (pressão positiva) ou de maneira reversa (pressão
negativa/sucção).
Desta forma é realizado uma insuflação profunda (pressão positiva)
posteriormente de uma redução súbita de 0,2 seg para uma exsuflação forçada
(pressão negativa) com uma modificação das pressões de 60 a -60 cmH2O.
A alteração rápida da pressão aplicada através da máscara, bocal, tubo
endotraqueal ou traqueostomia vão levar a um aumento no fluxo expiratório
reproduzindo a tosse, o pico de fluxo expiratório de 6 a 11 l/min podendo ser
alcançado.
Os valores da pressão positiva de insuflação, pressão negativa de exsuflação,
duração do tempo de pausa, tempo de inalação, tempo de exalação e vazão da
inalação são controlados de forma direta nos modos fornecidos pelo aparelho.
48
5.2.1 Resultados fisiológicos
A insuflação e exsuflação mecânica aumentam de forma considerável o pico de

fluxo da tosse tanto nos indivíduos saudáveis como também nos pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica.
Para vários pesquisadores esta técnica é fundamental para a eliminação das
secreções e do muco decorrente da elevação do volume corrente e da saturação
da oxihemoglobina nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica
independente da utilização da técnica.
Existem várias situações em que o emprego da técnica de insuflação e
exsuflação mecânica por meio da utilização do Cough Assist são bem mais
eficientes do que a tosse manual assistida, como por exemplo nas seguintes
patologias:
- Sequela de poliomielite;
- Lesão medular;
- Distrofia muscular pseudo hipertrófica;
- Miastemia gravis.
5.2.2 Indicações da técnica
Esta técnica é indicada para todos os pacientes que não são capazes de tossir
ou então remover as secreções de forma eficiente em função do fluxo expiratório
diminuído, menor que 2 ou 3 l/seg decorrente das lesões na medula espinhal,
deficiência neuromuscular ou fadiga grave aliada a doença pulmonar intrínseca.
5.2.3 Complicações da técnica
As complicações da insuflação e exsuflação mecânica são as seguintes:

- Distensão abdominal;
- Refluxo gastresofágico;
- Hemoptise;
- Desconforto abdominal;
- Desconforto pulmonar;
- Efeitos cardiovasculares agudos;
- Bradicardia;
49
- Taquicardia;
- Pneumotórax.
Além das contraindicações existem alguns cuidados que devem ser levados em
consideração entre eles:
- Pacientes com instabilidade cardíaca;
- Pacientes com comprometimento bulbar com pequena estabilidade glótica;
- Aplicações posteriormente as refeições;
- Hiperinsuflação pulmonar;
- Inflamação das vias aéreas;
- Pacientes não colaborativos.
5.2.4 Utilização do Cough Assist
A utilização do Cough Assist pode ser feita da seguintes maneira:

- Automática;
- Manual.
Para o emprego da técnica é preciso não só o equipamento, mas também uma
traqueia simples, filtro bacteriológico e a conexão da interface com o paciente,
que pode ser oferecida por meio da utilização da máscara orofacial, peça bucal
ou adaptador para a traqueostomia ou ainda o tubo endotraqueal.
O filtro deve estar posicionado na posição distal entre a traqueia e o aparelho.
Para o emprego na traqueostomia o cuffing deve ficar insuflado.
Durante cada ciclo da tosse vai existir uma fase de inalação, exalação e uma
fase de pausa, posteriormente vai ser iniciado uma fase nova da inalação.
A duração de cada fase como também as pressões vão ser determinadas pelo
fisioterapeuta.
O fisioterapeuta no modo manual vai realizar a configuração das pressões
negativas e positivas, onde o tempo de duração de cada uma das fases vai ser
monitorado através de uma alavanca na parte central do aparelho que vai ser
controlado pelo fisioterapeuta.
Durante a mudança da fase de insuflação para exsuflação o fisioterapeuta vai
mover a alavanca com rapidez para que o processo de sucção seja realizado
com maior eficiência.
50
Já no modo automático todos os indicadores deve ser ajustados pelo
fisioterapeuta.
As pressões tanto de insuflação como de exsuflação precisam ser reguladas de
maneira independente para elevar tanto o conforto como a eficácia da técnica.
Os pacientes que estão começando a utilizarem esta técnica, vão começar com
pressões menores entre 20 a 25 cm H2O devendo ser elevado posteriormente
as pressões a começar de 30 cm H2O para alcançar a remoção da forma correta.
O tempo de duração da inalação e da exalação são configurados entre 1 a 5
segundos através do modo automático, sendo geralmente empregado o tempo
de inalação inferior ao de exalação com valores entre 1 a 3 seg.
Já o tempo da pausa pode ser ajustado até 5 segundos ou suprimido de acordo
com a preferência de cada paciente.
O término dos ciclos com pressão positiva auxilia uma maior expansão pulmonar.
Em algumas situações é necessário realizar a mobilização das secreções
anteriormente a realização da pressão negativa.
Para efetuar este procedimento é preciso situar o tempo expiratório em zero e
produzir apenas a pressão positiva de forma intermitente, por volta de 5
manobras de insuflação (pressão positiva), posteriormente a exsuflação
(pressão negativa) com tosse, finalizando o ciclo do tratamento com pressão
positiva.
Ao longo da exsuflação a compressão no abdome pode ser efetuada para
melhorar a remoção da secreção.
Para a técnica da insuflação e exsuflação mecânica aliada a compressão
abdominal é preciso a participação de dois fisioterapeutas, sendo que vai ficar
responsável pela manipulação da máscara e do aparelho, enquanto o outro vai
realizar a compressão.
O tratamento é baseado no emprego da aplicação de 4 a 5 ciclos de insuflação
e exsuflação mecânica na via aérea do paciente tendo como proposta a retirada
da secreção pulmonar.
Posteriormente a finalização do ciclo, o paciente deve ficar por um pequeno
período de tempo repousando para impedir a hiperventilação no caso dos
pacientes com doenças neuromusculares que utilizam a ventilação mecânica
não invasiva, sendo necessário a recolocação da prótese ventilatória para
impedir que ocorra a fadiga muscular.
51
Posteriormente deve ser repetido a série de 4 a 5 ciclos, devendo ser
prosseguido até que o muco seja eliminado e a saturação normalizada.
Pode ser preciso três séries ou mais em cada sessão de tratamento, ao longo
das infecções graves a insuflação e exsuflação mecânica é sinalizada a cada 10
minutos.
6 - TREINAMENTO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
O principal objetivo do treinamento muscular respiratório é proporcionar a

melhora tanto na força como na resistência dos músculos respiratórios,
garantindo uma maior eficiência e eficácia na ventilação de todos os pacientes.
6.1 Avaliação da força muscular respiratória
A avaliação da força muscular respiratória é definida como as pressões estáticas

máximas e mínimas avaliadas através da boca e tem a função de avaliar o
esforço respiratório.
Esta importante avaliação é realizada por meio da medida das pressões
respiratórias máximas, ou seja, pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão
expiratória máxima (PEmáx).
A avaliação das pressões respiratórias máximas são exames de rotina que
possibilitam a realização de uma avaliação da função pulmonar que pode ser
considerada muito rápida, simples e reproduzível e não invasiva da força
muscular respiratória.
52
6.1.1 Pressões respiratórias máximas
A pressão inspiratória máxima (PImáx) está relacionada com o índice da força

dos músculos inspiratórios, principalmente do músculo diafragma.
Figura 20 – Músculo diafragma
Enquanto a pressão expiratória máxima (PEmáx) está relacionada com a

avaliação da força dos músculos expiratórios, principalmente dos músculos
abdominais.
Figura 21 – Músculos abdominais
53
As avaliações das pressões inspiratória máxima e pressão expiratória
máxima podem ser realizadas por meio da utilização de um manovacuômetro
em escala de cmH2O.
Esta avaliação também pode ser executada através da utilização de uma
escala em mmHg ou ainda por meio de uma coluna d’água, porém o mais
empregado atualmente é através da escala de cmH2O.
Os valores da pressão expiratória máxima são sempre maiores do que os valores
da pressão inspiratória máxima, e os valores nos homens tanto para a pressão
inspiratória máxima e pressão expiratória máxima são maiores do que os valores
nas mulheres.
Existe um grande relação dos valores das pressões respiratórias máximas com
algumas variáveis conforme pode ser observado na figura a seguir:
Figura 22 – Relação das pressões respiratórias máximas com as variáveis
Peso
Sexo Altura Idade
corporal
Os valores das pressões respiratórias máxima também tem uma grande relação
com a cirtometria tóraco abdominal em todos os níveis axilar, xifoidiano e
abdominal.
6.2 Treinamento da força muscular respiratória
O treinamento da força muscular respiratória é efetuado por meio da realização

de estímulos de alta intensidade com uma pequena frequência.
6.2.1 Threshold
O threshold é um equipamento muito utilizado no treinamento da

musculatura respiratória, sendo denominado de threshold loading.
54
Este equipamento é conectado a uma válvula unidirecional que vai impor
uma resistência para a passagem do fluxo aéreo inspiratório ou expiratório de
acordo com cada equipamento.
Threshold IMT
O threshold IMT é um equipamento utilizado especificamente para o treinamento
da musculatura inspiratória (Inspiratory Muscle Triainner), sendo constituído por
um dispositivo que possibilite que a pressão seja específica e constante
provocando a melhora da força e da resistência da musculatura inspiratória,
independentemente da quantidade de fluxo que o paciente está produzindo ao
longo da inspiração, lenta ou rápida, possuindo uma válvula unidirecional que
permite que exista apenas o fluxo inspiratório.
O threshold proporciona níveis pressóricos constantes, a referência para a carga
a pressão inspiratória máxima (PImáx), para os treinamentos de intensidades
devem ser de em torno de 30 a 50% da PImáx através da realização de várias
repetições quando o objetivo é o ganho de resistência ou através de poucas
repetições quando o objetivo é o ganho de força com intensidades entre 60 a
80% da PImáx.
O que significa, portanto, que este equipamento pode ser empregado tanto para
o ganho de força como de resistência, de acordo com a intensidade utilizada
para o treinamento.
O treinamento de força deve ser efetuado através de 15 a 30 repetições
em média ou durante menos de 10 minutos de exercícios, enquanto a
intensidade do treinamento deve estar por volta de 60 a 80% da PImáx.
Já para o treinamento de resistência esta deve durar por volta de 10 a 30
minutos de atividades com uma intensidade variando de 30 a 50% da PImáx.
É necessário que seja tomado um cuidado com relação a carga empregada,
uma vez que as cargas muito grandes ao longo do treinamento muscular
respiratório podem provocar a fadiga.
Threshold PEP
O threshold PEP é um equipamento específico para o treinamento da
musculatura expiratória (Positive Expiratory Pressure), permitindo que exista
uma pressão específica e consistente.
55
O objetivo neste caso é a melhora da força e da resistência da
musculatura expiratória, independente do fluxo expiratório que o paciente está
mantendo, existe uma válvula unidirecional que possibilita que exista apenas o
fluxo expiratório.
O treinamento deve ter a duração de 15 a 30 minutos, devendo ser levado
em consideração as condições de cada um dos pacientes, inicialmente a
duração de cada sessão deve ser de 15 minutos aumentando de forma gradativa
até atingir 30 minutos.
6.3 Treinamento de endurance muscular respiratória
O treinamento da endurance dos músculos respiratórios pode ser realizado

através de alguns programas diretos e indiretos.
O programa de treinamento da endurance muscular respiratória direto é dividido
em vários tipos sendo eles:
- Hiperpnéia voluntária;
- Carga resistiva inspiratória;
- Carga limiar inspiratória;
- Ventilação voluntária máxima.
6.3.1 Hiperpnéia voluntária
Neste programa de treinamento com hiperpnéia voluntária os indivíduos devem

manter um nível alto durante um período maior que 15 minutos.
Esta resposta é avaliada por meio da alteração da capacidade ventilatória
máxima sustentada (CVMS).
A capacidade ventilatória máxima sustentada é definida como o nível máximo de
ventilação que deve ser sustentado por um período em torno de 15 minutos.
Este tipo de treinamento de endurance muscular respiratório vai proporcionar
grandes benefícios com relação a resistência muscular para os indivíduos
sedentários, atletas e pacientes que tenham a doença pulmonar obstrutiva
crônica.
6.3.2 Carga resistiva inspiratória
56
No treinamento com carga resistiva inspiratória a carga deve ser empregada nos
músculos inspiratórios por volta de 5 a 10 minutos.
A resposta para este treinamento pode ser avaliada por meio da elevação na
carga máxima considerada como aceitável ao longo de um certo período de
tempo ou de acordo com um aumento no tempo com uma determinada carga.
6.3.3 Carga limiar inspiratória
O treinamento com carga limiar inspiratória é estabelecido através da quantidade

de carga aplicada na abertura da válvula (one way) para o treinamento.
A resposta pode ser identificada por meio da variação do tempo em que o
indivíduo consegue respirar contra uma determinada carga.
6.3.4 Ventilação voluntária máxima
O programa de treinamento de endurance muscular respiratório de forma direta

e específica pode ser executado por meio das manobras de ventilação voluntária
máxima (VVM), conforme pode ser observado a seguir:
Figura 23 – Ventilação voluntária máxima
Fonte: (RUPPEL, 1994, pág 64)
A ventilação voluntária máxima é definida como o volume de ar inspirado e

expirado através de um determinado período de tempo por meio de respirações
57
repetitivas com um esforço máximo que deve ser mantido ao longo de 12 a 15
segundos.
Este volume avaliado vai ser extrapolado para o que seria ventilado ao longo de
um minuto, sendo alcançado a ventilação voluntária máxima em um minuto, esta
variável é medida em litros por minuto.
A ventilação voluntária máxima vai sofrer a influência de algumas variáveis
fisiológicas conforme pode ser observado na figura a seguir:
Figura 24 – Variáveis fisiológicas
Condição dos músculos respiratórios
Complacência tóraco pulmonar
Condição dos mecanismos de controle respiratórios
Resistência oferecida pelos tecidos
Resistência oferecida pelo fluxo aéreo
Amplitude do volume corrente
Frequência respiratória
Grau de insuflação pulmonar
A avaliação da ventilação voluntária máxima reproduz tanto os componentes

torácicos e extratorácicos sendo considerada de grande utilidade para a
avaliação da capacidade de trabalho e dispneia do esforço.
A ventilação voluntária máxima é uma manobra que está diretamente
relacionada tanto com o esforço como com a cooperação do indivíduo.
Esta variável está reduzida tanto nos pacientes que possuem doenças
obstrutivas e restritivas tanto moderadas como severas.
Esta redução também está presente no caso dos pacientes pós operatórios de
cirurgias principalmente as abdominais e as torácicas.
58
BIBLIOGRAFIA
BÁSICA
SARMENTO, GJV. O ABC da Fisioterapia Respiratória. Barueri, Editora Manole,
2009.
SARMENTO, GJV. Fisioterapia Respiratória Aplicada ao Paciente Crítico. Barueri,

Editora Manole, 2020.
MACHADO, MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória - Terapia Intensiva e
Reabilitação. Editora Guanabara Koogan, 2018.
COMPLEMENTAR
COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. Rio de Janeiro, Editora Atheneu,
1999.
DAVIES, A.; BLAKELEY, AGH. & KIDD, C. Fisiologia Humana. Porto Alegre, Editora
Artes Médicas, 2002.
GUYTON, AC. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro, 13ª Edição, Editora
Elsevier, 2017.
TORTORA, GJ. Princípios de Anatomia Humana. Rio de Janeiro, 10ª Edição, Editora
Guanabara Koogan, 2011.
WEST, JB. Fisiologia Respiratória. Porto Alegre, Editora Artmed, 2013.
59
60

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SUMÁRIO:

1 - TÉCNICAS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ...................................... 5

Existem várias técnicas que podem ser utilizadas na fisioterapia

1.1 Drenagem Postural

A drenagem postural é um recurso terapêutico bastante simples e

1.2 Drenagem autógena

A função da técnica de drenagem autógena é possibilitar uma

Descolamento Coleta Eliminação

Fonte: próprio autor

Na fase de descolamento das secreções o paciente precisa estar na

Na fase de coleta o paciente vai realizar respirações a médios volumes

Na fase de eliminação deve ser feito a respiração por meio de máximos

A tapotagem vai promover a geração de ondas de energia mecânica

O ELTGOL é uma técnica que permite que exista a mobilização das

A execução da tosse vai criar um fluxo expiratório alto em função da

A realização da manobra da tosse é indicada como uma atividade que

1.6 Expiração forçada

A seguir será abordado em detalhes os vários equipamentos que podem ser

2.1 Incentivadores respiratórios

Entre os incentivadores respiratórios muito indicados para a prática da

Figura 3 - Incentivadores respiratórios

A função dos incentivadores respiratórios como o próprio nome diz é auxiliar

As contraindicações relativas estão associadas com as dificuldades quanto a

2.1.3 Situações que obrigam a interrupção do exercício

As situações que obrigam um maior cuidado ou interrupção do exercício são as

Segue baixo as orientações para a utilização dos incentivadores respiratórios

2.1.5 Relação pressão, fluxo e resistência

Para a utilização de um incentivador respiratório deve sempre ser levado em

2.1.6 Tipos de equipamentos

Os equipamentos chamados orifício fixo resistido vão empregar os princípios

O respiron é um incentivador respiratório identificado como orientado ao fluxo,

O anel possibilita elevar o vazamento do ar inspirado, diminuindo a sensibilidade

2.2.1 Utilização do equipamento e intensidade

Com relação a utilização dos equipamentos existem algumas maneiras que

Figura 5 – Tipos de pacientes

Fraqueza da musculatura respiratória

Restrição ventilatória para a dor

Fonte: próprio autor

2.2.2 Utilização do Respiron de cabeça para baixo

O Voldyne é um incentivador respiratório identificado como orientado a volume,

2.3.1 Utilização do Voldyne

Quanto a utilização do Voldyne este equipamento apresenta uma grande

2.3.2 Diferenças entre os aparelhos (fluxo X volume)

De acordo com algumas pesquisas comparando os equipamentos com

Existem vários equipamentos que podem ser utilizados na fisioterapia

Figura 7 - Inspirômetros de incentivo

Cliniflo Coach Ezpap Flutter Shaker

O cliniflo é um equipamento de incentivo à fluxo, sendo bastante utilizado por

O mostrador quanto ao ajuste do fluxo está situado atrás da unidade o que

3.1.1 Utilização do cliniflo

Para a utilização do cliniflo deve ser seguido os seguintes passos:

Figura 9 – Cliniflo parte posterior

O coach é um equipamento que vai atuar como um inspirômetro de incentivo à

Figura 10 - Coach adulto

3.3.1 Sistema EzPAP

O EzPAP é um sistema de PEP que pode ser empregado juntamente com um

3.3.2 Utilização do EzPAP

3.3.3 Procedimentos para a utilização

Para a utilização devem ser levados em consideração os seguintes

Não existem contraindicações absolutas, porém em alguns casos são

3.3.5 Reações adversas

Existem algumas reações adversas entre elas:

3.3.6 Cuidados para a aplicação