SUMÁRIO:

1 - INTRODUÇÃO A ERGOMETRIA ................................................................. 3

2 EXAMES CLÍNICO-FUNCIONAIS .................................................................. 9

3 PROGRAMA DE TREINAMENTO ................................................................ 23

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 47

1 - INTRODUÇÃO A ERGOMETRIA

Definição

Define-se ergometria como uma ciência aplicada para mensurar a carga

de trabalho realizado pelo corpo humano durante o exercício. Estes exercícios
representam esforços, digo, aumento do gasto metabólico decorrente da
atividade em diferentes ergômetros, permitindo assim analisar o comportamento
do organismo diante de um estresse físico.

Princípios do Exercício

Alguns elementos ou características são prioridades para o processo de

prescrição de exercícios: a intensidade, a duração e a frequência dos exercícios.

O entendimento destas características é importante para que possamos

modular a evolução do treinamento, onde por exemplo, nem sempre elevar a
intensidade do exercício é a melhor solução.

A intensidade corresponde à carga a ser instituída para o indivíduo.

Normalmente, ela é definida pelos testes de esforço, no caso das atividades
aeróbias (consumo de oxigênio e/ou frequência cardíaca) ou de uma resistência
máxima (quilogramas, banda elástica...) nos exercícios localizados. A duração,
demarca por quanto tempo o indivíduo fara a atividade e participará do programa.
E a frequência, por quantas vezes semanais isto será aplicado.

Princípios do Treinamento(KASPER, 2019)

3
 Os princípios do treinamento envolvem conceitos particulares sobre a
relação indivíduo – exercício. Vejamos sobre cada um.

O primeiro que comentamos e o Princípio da Sobrecarga, este princípio

define que diferentes níveis de atividade induzem a mecanismos
compensatórios. A aplicação adequada permite ganhos como a hipertrofia e a
resistência muscular, ao passo que usado inadequadamente pode expor o
indivíduo aos efeitos deletérios do super treinamento e outras injúrias, ou ainda
nenhum ganho significativo.

Já o Princípio da Reversibilidade mostra que a interrupção dos exercícios

ou inadequação do princípio da sobrecarga, pode levar o indivíduo a um
retrocesso funcional, ou seja hipotrofia ou atrofia muscular, perda da força e da
resistência muscular localizada e da resistência aeróbia.

O Princípio da Progressão ou Estabilização mostra que a manutenção

e/ou incremento da sobrecarga pode provocar uma adaptação ao treinamento,
não gerando mais benefício. Isso implica no ajuste de qualquer uma das
variáveis, intensidade, duração ou frequência. Também se tem a clareza de que
o incremento muito rápido, pode levar ao estresse físico e aparecimento de
traumas diversos, como também sua aplicação lenta demais interfere
diretamente no ganho.

Considerando que o processo de prescrição é individual, destaca-se o

Princípio da Individualidade, onde as variáveis devem ser empregadas de acordo
com inúmeras particularidades individuais, tais como idade, sexo, genética,
peso, altura entre outros. Cada um é cada um; o que não impede de um
programa ser passado para um grupo de pessoas, mas iremos observar que
cada um sentirá diferentemente a sobrecarga e outras demandas.

O Princípio da Periodização leva em conta não só as variáveis prescritoras

(intensidade, duração e frequência), mas também os ciclos de treinamento, que
podem proporcionar uma retardabilidade na progressão do indivíduo. Assim, os
ciclos propostos dos exercícios devem sofrer variações, que podem ser
empregadas em microciclos, mesociclos e macrociclos, de acordo com a fase
que o indivíduo se encontre. No esporte se leva em conta as fases pré, durante
e após a temporada.

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 O Princípio da Especificidade descreve a necessidade de se adequar a
proposta de tratamento ao organismo de acordo com o objetivo a ser alcançado.
Se buscamos flexibilidade, não adianta impor treinamentos de força ou aeróbio,
sendo bem claro. Para cada objetivo ou estrutura a ser trabalhada, deve-se
aplicar o seu treinamento específico.

Estes princípios nos ajudam a adequar nosso programa e por meio da

monitorização e supervisão contínua conseguimos avaliar os progressos ou
ajustes que devem ser aplicados.

Controle das respostas cardiorrespiratórias

O entendimento das respostas ao exercício é essencial para que se

consiga uma prescrição adequada e segura. A figura 1, apresenta o modelo de
engrenagens proposto por Wasserman, envolvendo os três sistemas principais
envolvidos, respiratório, cardiovascular e musculoesquelético(NEDER; NERY,
2004).

Este modelo demonstra de maneira simples a participação conjunta

desses três sistemas na manutenção da oferta de oxigênio para os tecidos, no
repouso e no exercício. Esta oferta é regulada pelo metabolismo dos músculos
em atividade, matematicamente calculada: VO2 = DC x C(a-v)O2;

Onde, é VO2 é o consumo de oxigênio; C(a-v)O2 é a diferença artério-

venosa de oxigênio (extração tecidual) e DC o débito cardíaco. Entretanto, estes
sistemas demandam um controle integrado “organizando o papel” de cada um.

5
 O controle do organismo no exercício envolve três aspectos, não
permitindo que alguma informação fique de fora. O controle central pela
integração somato-motora envolve circuitos cerebrais e os centros cardíacos e
respiratórios localizados no bulbo, com os sistemas efetores (músculos). Este
sistema funciona por uma via de feedback entre o sistema nervoso central
(receptores intrínsecos/extrínseco) e receptores localizados nos músculos ativos
(fibras aferentes do grupo III e IV; mecanoceptores e metaboreceptores). Um
terceiro aspecto está relacionado ao aumento do metabolismo dos músculos em
atividade, o que proporciona um maior consumo de oxigênio (VO 2) e da produção
de gás carbônico (VeCO2), assim a elevação do gás carbônico (↓pH), serve como
estímulo ao sistema nervoso para a regulação/controle das respostas
cardiorrespiratórias.

Respostas Agudas ao Exercício

A atitude de sair de uma situação de repouso, induz ao aumento do

metabolismo corpóreo, o que necessitará de mais energia, em resumo à
necessidade de se captar, transportar e utilizar mais oxigênio. Este aspecto, leva
às mudanças no sistema cardiovascular como o aumento da frequência cardíaca
(FC), da força de contração e do ajuste e redistribuição do fluxo de sangue
vascular.

Uma das primeiras respostas que se observa é a elevação da FC. Este

objetivo é alcançado por meio de uma redução da ação vagal (parassimpática)
sobre o coração, gerando um predomínio da atividade simpática, levando a
resposta desejada, elevação da FC(GALLO JÚNIOR et al., 1989). Em seguida,
observa-se um predomínio da atividade simpática, onde o aumento da FC irá até
o nível máximo do esforço e do volume sistólico até cerca de 60% do consumo
máximo/pico de oxigênio. De acordo com a demanda metabólica tecidual,
observaremos maior ou menor extração de oxigênio pelos tecidos (incremento

6
ou redução da diferença artério-venosa de oxigênio).(RIVERA-BROWN;
FRONTERA, 2012).

O ganho de incremento do débito cardíaco ocorre também devido a uma

redistribuição do fluxo sanguíneo, de regiões onde não há necessidade de
sangue durante o exercício (território gastrointestinal) para os músculos ativos.
No repouso, cerca de 50% do DC é destinado ao fígado e rins, durante o
exercício, a prioridade passa a ser os músculos, que recebem o maior percentual
de sangue. A pressão arterial também se eleva no exercício, mas com destaque
apenas para a pressão arterial sistólica (PAS), pois a diastólica (PAD)
praticamente não se altera ou varia no máximo 10 a 20 mmHg(NEDER; NERY,
2004)(KATCH; KATCH; MCARDLE, 2016; POWERS; HOWLEY, 2017).

Durante o treinamento, o sistema ventilatório eleva a frequência

respiratória e o volume corrente, permitindo maior captação de oxigênio que será
transferido ao sangue.

Adaptações crônicas ao exercício

O resultado positivo de um treinamento com exercícios terapêuticos é

observado por meio das adaptações que ele produz no organismo. Iremos iniciar
a variável mais utilizada junto aos treinamentos, a FC. Com a realização de
exercício por um longo período, o estímulo constante de sobrecarga dada pela
atividade, induz uma modulação simpato-vagal, tendo como resultado uma
recuperação da FC mais rápida ao final do exercício e redução dos seus valores
de repouso. Também o volume sistólico se altera, apresentando um aumento.
Este aumento do volume sistólico ocorre devido à sobrecarga constante que
produz uma hipertrofia do coração de maneira excêntrica (de dentro para fora),
aumentando o raio da cavidade ventricular esquerda. Tal resposta, permite
ganho nos valores de DC no exercício, todavia no repouso os valores se
mostram semelhantes aos valores prévios ao programa de treinamento. As
adaptações periféricas também podem ser vistas após longo período de
treinamento aeróbio. Na musculatura periférica como na cardíaca, o estímulo

7
produz um processo de angiogênese devido ao incremento de metabolismo
constante do treinamento. O resultado, é uma ampliação da rede vascular
associada aos vasos já recrutados com o treinamento, elevando a oferta de
oxigênio aos tecidos(GUILKEY; OVERSTREET; MAHON, 2015; KATCH;
KATCH; MCARDLE, 2016; NEDER; NERY, 2004; POWERS; HOWLEY, 2017;
RIVERA-BROWN; FRONTERA, 2012).

Considerando a população de pacientes cardiopatas, submetidos a um

programa de reabilitação, o sistema ventilatório não se mostra limitante ao
exercício, salvo se associado o paciente também for um pneumopata.

8
2 EXAMES CLÍNICO-FUNCIONAIS

A investigação inicial e complementar

A base para o entendimento do diagnóstico funcional que permite traçar

nossas condutas é norteada pelo exame clínico-funcional. O exame físico deve
ser sempre o norte de qualquer abordagem a um paciente. Iremos abordar neste
tópico os principais métodos de exames funcionais e suas particularidades, bem
como aplicabilidade associada a versatilidade e relação custo-efetividade.

Exame Físico

O entendimento do paciente, parte de como entenderemos sua demanda.

Para tal, a anamnese e o exame físico devem ser aplicados com cuidado e
atenção, não podendo apenas utilizar o encaminhamento médico como
parâmetro para entendimento do caso per se. O objetivo final da atenção
fisioterapêutica só se mostra comum com a dos demais profissionais em relação
à qualidade de vida, mas sabemos que é a melhora ou estabilização da resposta
funcional que irá produzir os efeitos desejados.

No processo do exame físico, o profissional não deve negligenciar

nenhuma etapa da semiologia, considerando a anamnese, inspeção, palpação,
ausculta entre outros testes que possam ser aplicados.

Para que tenhamos clareza e segurança, esta avaliação deve envolver

todos os sistemas: Neurológico, Cardiovascular, Respiratório,
Musculoesquelético, Renal, Gastrointestinal, Pele e anexos. Iremos apresentar
aqui uma tabela (Tabela 1) para facilitar os aspectos relevantes de avaliação de
cada sistema, facilitando assim a leitura e entendimento das disfunções.

9
Tabela 1. Sistemas do organismo e aspectos relevantes do processo de avaliação(SWARTZ,
2015).

SISTEMAS VARIÁVEIS/ASPECTOS

cognição, equilíbrio, reações de proteção e

NEUROLÓGICO endireitamento, sensibilidade, tônus, coordenação,
marcha

frequência cardíaca, ritmo, pressão arterial, pulsos

(regularidade, intensidade, frequência), ausculta
CARDIOVASCULAR
cardíaca, edema membros inferiores, perfusão
periférica (extremidades), estase jugular

tipo de tórax, abaulamentos, retrações,

deformidades, padrão respiratório, expansibilidade,
RESPIRATÓRIO
frequência respiratória, presença de dispneia,
percussão, sons vocais (33), ausculta pulmonar

MÚSCULO-ESQUELÉTICO trofismo, deformidades, força, flexibilidade, postura

diurese (volume/dia – 1 a 2 ml/kg/hora), coloração,

RENAL
odor

palpação do fígado (hepatomegalia), evacuação

GASTROINTESTINAL
(característica das fezes)
lesões, cicatrizes, hidratação, unhas, cabelo,
PELE e anexos
coloração

Os pontos destacados envolvem alguns aspectos que devem ser

considerados pelo fisioterapeuta que atua em qualquer área intra ou extra
hospitalar, sendo que as particularidades devem ser impostas por cada
profissional. Com estes dados, apresenta-se mais segurança e visibilidade do
paciente permitindo um melhor direcionamento dos objetivos e
condutas.(SWARTZ, 2015)

Um outro ponto de relevância na avaliação dos pacientes submetidos a

programas de atenção fisioterapêutica cardiorrespiratória é a presença de
fatores de risco. Os fatores de risco atualmente são responsáveis por
interferência expressiva junto a esta população. Os fatores podem ser divididos
em modificáveis e não modificáveis. Os não modificáveis envolvem a idade, sexo
e hereditariedade; já os modificáveis a hipertensão arterial sistêmica, a diabetes
melito, o tabagismo, o sedentarismo, a obesidade, o estresse, a
dislipidemia.(A.F. et al., 2013; ECKEL et al., 2014; GREENLAND et al., 2010;
JIMÉNEZ-PAVÓN et al., 2013; PIEPOLI et al., 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA

10
DE CARDIOLOGIA, 2005a) A relevância do conhecimento destes fatores pelo
fisioterapeuta está embasada no fato que o exercício terapêutico atua sobre
todos eles.

Tipos de Testes

Testes de Laboratório

Teste Ergoespirométrico ou Cardiopulmomar

O teste ouro para avaliação da capacidade funcional de indivíduos e

pacientes é o teste ergoespirométrico ou cardiopulmonar (TCP), onde as
medidas de consumo de oxigênio (VO2), da produção de gás carbônico (VCO2)
e ventilatórias são obtidas diretamente, respiração a respiração. O teste
normalmente é realizado em dois tipos de ergômetro, o cicloergômetro ou a
esteira, onde os indivíduos são submetidos a um estresse físico até atingirem o
nível máximo de sua capacidade

As variáveis consumo de oxigênio e produção de gás carbônico são

monitoradas respiração a respiração permitindo análise precisa do repouso ao
nível máximo de esforço. O teste permite ainda, entender a participação das
diferentes vias metabólicas utilizadas pelo organismo para produção de energia.
Destaca-se aqui as vias aeróbia e anaeróbia, as quais são caracterizadas por
níveis de esforço leve a moderado e de moderado a intenso, respectivamente.
Após a utilização do sistema de fosfato de creatina (ATP-CP) para o início do
exercício, e mantendo-se um nível de esforço moderado, o metabolismo aeróbio
impera. Esta é a via preferencial para o trabalho com os pacientes cardiopatas,
pois este nível de carga de trabalho induz ao coração o processo de
remodelamento, digo hipertrofia, excêntrica, o que melhora não só a função
cardíaca como a oferta de oxigênio para o músculo cardíaco(LAVIE et al., 2015).

11
 Para a execução do teste, um profissional experiente com o sistema se
faz necessário, e capacitação para atendimento de suporte de vida(KAMINSKY
et al., 2016).

A Figura 2, apresenta os gráficos de um TCP onde pode-se observar os

dois limiares ventilatórios (anaeróbios). No primeiro limiar ventilatório observa-
se uma variação do equivalente ventilatório do oxigênio (VE/VO 2), onde apesar
da elevação do lactato não se vê variação do equivalente ventilatório do CO2
(VE/VCO2), assim o sistema ainda consegue se manter em homeostase. Este
ponto se encontra dentro da faixa aeróbia (< 50 a 60% do VO 2max; 60–70% da
FCmax), apresentando baixa fadigabilidade e longa duração da atividade. Já o
segundo limiar, pode-se identificar no gráfico a seta vermelha mostrando uma
variação expressiva do VE/VCO2, caracterizada pela elevação da ventilação
quase que perpendicularmente e o cruzamento das curvas dos equivalentes
ventilatórios. A partir deste ponto, o nível de lactato se eleva muito rápido, onde
mesmo com o incremento expressivo da ventilação, não se consegue mais o
tamponamento (acidose metabólica). Este nível de esforço se encontra entre 60
a 70% do VO2max ou 70 a 80% da FCmax, o que impede que o paciente
permaneça por muito tempo em atividade, chegando a fadigabilidade em cerca
de alguns minutos.

12
 O TCP está bem estabelecido para avaliação de pacientes portadores de
insuficiência cardíaca, apresentando valor prognóstico e de mortalidade. Um
trabalho que não pode deixar de ser citado foi desenvolvido por Weber & Janick
em 1985. Os autores, utilizando um teste incremental, conseguiram estratificar
os pacientes em diferentes classes funcionais, sendo: A, B, C e D,
respectivamente do menos sintomático para o com maior
comprometimento(WEBER; JANICKI, 1985). A figura apresentada no trabalho
mostra o comportamento das diferentes classes, evidenciando uma perda
acentuada do débito cardíaco nos pacientes classe D. A Figura 3, mostra a
relação do índice cardíaco (gráfico a esquerda) e do índice do volume sistólico
(gráfico a direita) com o percentual do VO2max. Observe que os pacientes com
pior classe funcional não apresentam contratilidade suficiente para atingir um
índice cardíaco superior a 4,5 L/min/m2 (CLASSE C), ou 3,5 para os CLASSE
D, sendo que o valor superior de normalidade deste índice é 3,5. Isto se
caracteriza melhor quando observamos a Figura 4 onde, a relação do índice
agora é com a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (pré carga do VE).
Os pacientes CLASSE D chegam a atingir quase 50 mmHg, ao passo que os da
CLASSE A não ultrapassam 20 mmHg (Figura 3 e 4).

Além da capacidade funcional, o TCP é indicado para definição de

pacientes com IC refratária a tratamento clínico e/ou cirúrgico. Muito superior a
fração de ejeção ventricular o VO2max ou pico, como alguns autores preferem
descrever, indica o status funcional e defini sobrevida para estes pacientes. A III
Diretriz de Transplante Cardíaco da Sociedade Brasileira de Cardiologia
apresenta as indicações clássicas para transplante, definindo o nível ≤ 12
13
ml/kg/min em uso de betabloqueador, como classe de recomendação I e nível
de evidência B(BACAL et al., 2018; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010). (Figura 5)

Links: Teste Cardiopulmonar

https://www.youtube.com/watch?v=y9oUli567W0

https://www.youtube.com/watch?v=ndNytr0i8DE

https://www.youtube.com/watch?v=U_0Gi0gozgU

Teste Ergométrico

Em segundo lugar, o teste ergométrico (TE), se apresenta como o

instrumento que também permite avaliar a capacidade funcional, diagnosticar,
avaliar efeitos de medicações em outros. Entretanto, a medida de VO 2 não é
obtida de maneira direta, mas sim por cálculo. A vantagem do TE em relação ao
TCP está principalmente ligada a custo. O TE não é realizado com análise de
gases, assim seu custo é muito inferior; também o profissional, caso não seja o
médico diretamente que opere o sistema, reduz muito o custo. Assim como o
TCP, o TE deve sr um teste máximo, onde a FC máxima estimada como critério
para interrupção do teste, pode ser obtida pela fórmula: FCmax=220 – idade.
Como este cálculo pode apresentar grande variação, atualmente tem-se optado
pela fórmula desenvolvida por Tanaka, sendo: FCmax=208 – 0,7 x
14
idade(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010; TANAKA;
MONAHAN; SEALS, 2001).

Existem diferentes protocolos e basicamente dois ergômetros que se

utilizam para a realização do TE. Os ergômetros são a esteira e a bicicleta, e
devem ser escolhidos de acordo com a familiaridade no paciente, sendo a esteira
preferida, pois envolve uma atividade comum ao indivíduo. O protocolo mais
utilizado é o de Bruce, mas outros como Bruce modificado, Ellestad, Naughton,
Balke ou em rampa podem ser aplicados. Os protocolos na esteira, envolvem a
velocidade da esteira e a inclinação, assim cada um dos protocolos citados
trabalha com estas variáveis, permitindo protocolos mais ou menos agressivos.
Deve-se destacar que a escolha do protocolo deve respeitar, primeiramente as
individualidades de cada paciente e o tempo ideal de realização do teste que é
de 10 minutos, com uma margem de 8 a 12 minutos(SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA, 2010).

Há importância ao fisioterapeuta tomar conhecimento e até mesmo operar

tais equipamentos, mas na prática iremos ver que existem testes que foram
derivados destes citados, que se correlacionam com as variáveis e apresentam
baixíssimo custo, os testes de campo.

Testes de Campo

Teste da caminhada de seis minutos

O teste da caminhada de seis minutos (TC6min) foi idealizado a partir do

teste de Cooper, o qual avaliou 115 militares por meio de um teste de 12 minutos
em campo e um teste cardiopulmonar em esteira. O autor observou correlação
importante entre o teste de campo e o TCP. Isto permitiu avaliar grupos maiores,
com excelente acurácia e baixo custo(COOPER, 1968).

Posteriormente, Mcgavin em 1976, testou a variação do teste de Cooper

aplicando uma caminhava por 12 minutos ao invés da corrida em pacientes com
bronquite crônica. O autor observou também importante correlação com o
VO2max e com a capacidade vital forçada e ventilação(MCGAVIN; GUPTA;
15
MCHARDY, 1976). Estava dado o primeiro passo para a aplicação de um teste
de campo na avaliação de pacientes com problemas respiratórios. Em 1982,
Butland definiu como ficaria o TC6min, quando aplicou a comparação dos
tempos de dois, seis e 12 minutos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica, observando correlações semelhantes aos trabalhos
anteriores(BUTLAND et al., 1982).

Em 2002, a American Toracic Society (ATS) apresentou um guia para

padronização do TC6min, permitindo assim a comparação dos diversos estudos
onde é aplicado. O artigo descreve as indicações e toda a metodologia do teste,
não cabendo aqui a descrição de tais aspectos.(ATS, 2002). Importante destacar
que o TC6min é um teste submáximo e mede a distância percorrida ao longo dos
seis minutos e não o VO2max, e é esta variável que se correlaciona com o
VO2max, inferindo assim sua capacidade funcional.

A medida que o teste ganhou força junto as pesquisas, principalmente em

pacientes cardiopatas e pneumopatas, o teste passou a ser aplicado em diversas
populações e foi ganhando aprimoramentos, com o cálculo da estimativa da
distância a ser percorrida em diversas etnias (BAUTMANS; LAMBERT; METS,
2004; DOURADO, 2011; ENRIGHT; SHERRILL, 1998; IWAMA et al., 2009;
PIRES et al., 2007; SPERANDIO et al., 2015). O aprofundamento dos trabalhos,
permitiu ainda desenvolver fórmulas para predição do VO 2max e inferência de
morbidades e mortalidades dos pacientes com doenças cardiorrespiratórias
(BITTNER et al., 1993; CAHALIN et al., 1996; WEBER; JANICKI,
1985,)(KARANTH; AWAD, 2017; MORAKAMI et al., 2017).

Uma variação entre 14 a 30,5 metros pode ser considerada com um ganho
da capacidade funcional em diversas populações incluindo a DAC, permitindo
assim o acompanhamento das adaptações ao treinamento(BOHANNON;
CROUCH, 2016)(DU et al., 2017; GREMEAUX et al., 2011).

Teste do Degrau de seis minutos

16
 O teste do degrau de seis minutos (TD6min) é uma variação do TC6min,
trocando-se apenas o ergômetro ou seja, ao invés de caminhar o indivíduo sobe
e desce um degrau de 20 centímetros (DAL CORSO et al., 2006). Este teste
como é cadenciado pelo individuo, se mostra como um teste submáximo. A
grande vantagem do TD6min em relação ao TC6min é o espaço necessário para
o teste, visto que o ergômetro se constitui de uma escada fabricada com um
degrau e pode ser aplicado em um espaço bem reduzido.

Diversas variações foram desenvolvidas para o TD6min(ANDRADE et al.,

2016), assim como a possibilidade de aplicá-lo de maneira incremental o que o
transforma em um teste máximo. Assim como o TC6min, o mesmo pode ser
aplicado em diferentes populações, mostrando também sua versatilidade em um
atividade comum as pessoas, como o TC6min(CAMARGO et al., 2013; DA
SILVA et al., 2013; DAVI et al., 2014; SELMAN, 2015; TRAVENSOLO; POLITO,
2014).

O Shuttle walk teste

O Shuttle Walk Test (SWT) foi idealizado como uma variação do TC6min,
contudo, com a finalidade de levar o indivíduo a um esforço máximo. Diferente
do TC6min, o SWT é um teste incremental, definido por sons em intervalos de
tempo regulares, os quais fazem o indivíduo andar mais rápido
progressivamente até o mesmo não conseguir atingir a outra extremidade. A
distância percorrida é de 10 metros, marcada por dois cones, assim a cada
minuto e mudança do nível sabemos o quanto o paciente já andou.(HANSON;
MCBURNEY; TAYLOR, 2018; LIMA et al., 2019)

Sua aplicabilidade também como os outros testes de campo é

diversificada, permitindo uma avaliação da capacidade funcional “mais real” em
relação ao TCP. Também, seu custo é muito menor que um TCP ou TE, o que
além da redução do custo/teste, não depende de manutenção periódica e de
programas e/ou equipamentos mais complexos.(CARDOSO et al., 2017; COSTA

17
et al., 2018; GOMES et al., 2018; HOUCHEN-WOLLOFF et al., 2018; OLIVEIRA
et al., 2018)

Equações de predição também foram desenvolvidas, além da correlação

com o consumo máximo/pico de oxigênio, evidenciando boa correlação
permitindo sua aplicação na avaliação do esforço máximo.(CARDOSO et al.,
2017; GOMES et al., 2018). O SWT também permite analisar as variações
clínicas e/ou da capacidade funcional diante de incrementos de 70 metros, o que
proporciona um instrumento valioso no processo de reabilitação cardiovascular
e acompanhamento de diferentes perfis de pacientes. Sua aplicabilidade se
estende a avaliação de sobrevida também.(CARTLIDGE et al., 2018;
HOUCHEN-WOLLOFF; BOYCE; SINGH, 2015; TRAVENSOLO et al., 2018;
YILDIZ et al., 2018)(HANSON; TAYLOR; MCBURNEY, 2018)

Outros testes podem ser aplicados ou adaptados para a população

cardiorrespiratória, todavia, destacamos os mais significativos e aplicados nas
diferentes pesquisas na área.

Contraindicações(SWARTZ, 2015)(BONOW et al., 2017)

As contraindicações irão envolver qualquer fator que interferira no

rendimento ou possa se agravar com o exercício. O exemplo mais comum é o
quadro infeccioso, onde já possuímos um metabolismo mais ativo em virtude das
respostas imunológicas o que eleva a temperatura. Assim, a qualquer sinal de
infecção o indivíduo deve suspender seu programa de exercício. A infecção é
muito comum nos pacientes pneumopatas, como a DPOC e a bronquiectasia.

A dor é um outro sinal que deve ser bem analisado em qualquer região do
corpo. No tórax, mas especificamente no peito, a suspeita de doença coronária
deve ser o primeiro diagnóstico diferencial. As dores musculoesqueléticas
também devem nos dizer sobre a existência ou não de alguma lesão osteo-mio-
articular. A claudicação, quando presente merece atenção, considerando
possíveis doenças arteriais periféricas associadas, como a arterite obliterante,
resposta inflamatória à nicotina.

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 A dispneia deve ser valorizada tanto no paciente pneumopata como
cardiopata, e sua causa identificada. A presença de cianose pode estar
diretamente ligada à disfunção cardíaca e pulmonar, sendo necessária sua
diferenciação entre central e periférica, e sendo central, qual componente está
mais diretamente envolvido, coração ou pulmão.

Considerando fatores de risco, a diabetes melito é dos mais agressivos,

mais do que a possibilidade de hipoglicemia, a vasculopatia e a neuropatia
diabéticas são responsáveis por úlceras e até amputação devido a péssima
perfusão e a falta de sensibilidade. Os indivíduos devem ser orientados a olhar
todos os dias no banho suas extremidades, principalmente os pés, que sofrem
maior atrito e impacto.

Variáveis importantes para prescrição do exercício

A prescrição de exercício funciona como a prescrição medicamentosa,

apresenta dose (intensidade), frequência, duração do tratamento. Assim como
os medicamentos os exercícios terapêuticos podem gerar reações adversas que
podem até mesmo levar a morte, ou serem insuficientes para se obter o resultado
esperado.

Retomando os testes comentados anteriormente, o TCP, padrão ouro dos

testes funcionais, apresenta as principais variáveis para se utilizar na prescrição
dos exercícios, o VO2max e o Limiar Anaeróbio (LA). A prescrição com estas
variáveis permite maior exatidão, visto que os dados são obtidos de maneira
direta, respiração a respiração. Considerando as diferentes vias metabólicas, é
possível definir o momento em que se observa a mudança do metabolismo
aeróbio para o anaeróbio, evitando assim sobrecarga indesejada ou níveis muito
baixos de intensidade. Normalmente, se preconiza de 30 a 80% do VO2max/pico
para os pacientes cardiopatas e pneumopatas, onde os 80% normalmente atinge
o nível do LA. Assim, uma opção é o trabalho também com valores menores que
o LA, o que se relaciona faixas entre 40 e 90% do LA (NEDER; NERY, 2004).

19
 A utilização de ambas as variáveis citadas seria o padrão ouro, entretanto
tal exame é de um custo elevado, normalmente sendo aplicado em poucos
pacientes ou mais críticos. A elevação da FC apresenta um padrão quase linear
com o VO2max até a interrupção do esforço, daí esta variável ser a mais utilizada
para a prescrição do exercício. Sua escolha está ligada ainda ao fato de ser a
variável que será utilizada para a monitorização durante o exercício. A Tabela 2,
abaixo, mostra a correlação da FC com o VO2.

Tabela 2. Correlação entre os percentuais da frequência cardíaca e o

consumo de oxigênio, desde uma intensidade baixa de esforço até o
máximo.

Com o auxílio destes dados, podemos observar que a faixa da intensidade

de treinamento pela FC vai de 50 a quase 90% do VO 2max/pico. Considerando
os pacientes cardiopatas que podem apresentar angina durante um teste de
esforço (limiar isquêmico), a sua FC no momento de interrupção do teste, será
considerada como máxima, ou como costuma ser chamada pico. Assim, na hora
de se calcular a intensidade da prescrição, iremos utilizar uma faixa da FC que
vai de 70 a 85% do limiar isquêmico.

%FCmax 44 51 58 64 72 79 86 92 100

% VO2max 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Uma maneira de calcular a intensidade do esforço para as atividades

aeróbias, além de se utilizar as medidas diretas de VO 2 ou LA, é por meio da
fórmula da FC de reserva:

FCT = FC repouso + x%(FCmax – FC repouso);

20
 Onde, FCT é a frequência cardíaca de treinamento (ou de reserva) e
x% é o percentual da FCmax que iremos aplicar, na faixa de 50 a 80%
da FCmax.

Nota-se que a FCmax/pico, é a atingida no teste de esforço, e se

considera a FC de repouso (para padronizar podemos usar a obtida o teste
também), o que acaba por normatizar melhor os resultados. Sugere-se que os
alunos “brinquem” com números para treinar e absorver melhor (BONOW et al.,
2017).

Alguns pacientes podem ser portadores de marcapasso, de frequência

fixa ou variável, única ou dupla câmara, neste caso, substitui-se na fórmula a
FCmax pela pressão arterial sistólica (PAS) no momento da interrupção e no
lugar da frequência de repouso a PAS de repouso, assim ao invés da frequência
de treinamento, se obtém a pressão arterial de treinamento (BONOW et al.,
2017).

Em qualquer situação, utilizando-se valores mais precisos ou calculados,

um instrumento importantíssimo a ser utilizado é a escala de percepção de
esforço de Borg. Ela apresenta variação de 6 a 20, o que equivale a 60 a 200
batimentos por minuto, permitindo monitorar esta percepção do repouso ao
treinamento, definindo-se o nível ligeiramente forte como uma faixa apreciável
para se terminar a atividade. Esta escala também pode ser aplicada para os
membros inferiores, analisando-se também o cansaço das pernas.(BORG, 1982)

Diante da impossibilidade de um teste de esforço mais complexo, pode-

se utilizar os testes de campo e suas respectivas variáveis para a prescrição. No
TC6 e TD6 a FC atingida ao final do teste pode ser utilizada para cálculo,
devendo-se lembrar que são testes máximos. No caso do TD modificado para
esforço máximo e SWT, também a FC é a variável de escolha. Como todos os
testes avaliam a pressão arterial, não se pode deixar de analisar seu
comportamento. A escala de percepção de esforço deve ser sempre aplicada
antes e ao final, podendo assim ser instrumento de prescrição ou monitorização
(OLIVEIRA et al., 2018).

Uma outra variável que é utilizada é o equivalente metabólico (MET), que

em repouso representa 3,5 ml/kg/min de consumo de oxigênio. Existem tabelas

21
que descrevem o MET relacionado à diferentes atividades de vida diária com
alguns esportes. Se considerarmos como exemplo, um VO2max de 45
ml/kg/min, basta dividirmos por 3,5 e obteremos o MET equivalente: 12,85 METs.
O restante, aplica-se da mesma maneira, definindo-se uma faixa de treinamento
entre 30 a 80% do VO2max, você irá transformar em MET. Todavia, na prática,
o uso da FC é a metodologia mais simples e prática devido ao seu acesso
simples à monitorização (CARNEIRO, 2011).

22
3 PROGRAMA DE TREINAMENTO

O programa de treinamento e suas bases teóricas

O treinamento aplicado pelo fisioterapeuta não é apenas um “fazer

exercícios”. O profissional deve estar envolvido e ter clareza de seus objetivos,
das bases teóricas que envolvem a prescrição, do conhecimento do paciente e
dos recursos que possui para atingir os objetivos.

Vejo como um primeiro passo para se entender a prescrição o

conhecimento das respostas agudas e adaptações aos exercícios abordados
anteriormente, assim, caso haja alguma dúvida, procure rever o material sobre
o assunto.

Tipos de Exercícios

Primeiramente, vamos classificar os exercícios de acordo com a

movimentação ou não do corpo ou de um segmento corporal, assim temos os
exercícios isotônicos ou isométricos (sem alteração do ângulo articular). Estes
exercícios são utilizados normalmente para treinamento ou condicionamento
localizado Dentro da reabilitação cardiorrespiratória, os exercícios preferenciais
são os isotônicos, todavia, algumas atividades de vida diária dependem da
isometria, o que não impede de aplicá-los com parcimônia(KISNER; COLBY,
2015; O´SULLIVAN; SCHIMITZ; FULK, 2010).

Quando abordamos exercícios dinâmicos de condicionamento físico,

podemos dividi-los em aeróbios e anaeróbios, como já abordado anteriormente.
O exercício mais aplicado dentro do contexto de reabilitação cardiorrespiratória
é o exercício aeróbio (endurance). Este exercício se caracteriza pelo
fornecimento de energia pela via oxidativa, onde a oferta permite uma atividade
de baixa a moderada intensidade por longo período. Assim, a utilização do
substrato lipídico pelo músculo esquelético, também permite a redução do peso

23
corpóreo, além de aumento no número de mitocôndrias(GRANATA; JAMNICK;
BISHOP, 2018)(DRAPER, 2018).

As atividades de alta intensidade necessitam de um fornecimento de

energia rápido para que o processo de contração muscular não seja afetado.
Estas atividades dependem do metabolismo anaeróbio, alta intensidade e curta
duração, excedendo a capacidade oxidativa do músculo, terminando com um
fornecimento de energia pela via do sistema piruvato. Tanto os exercícios
aeróbios com anaeróbios normalmente estão ligados a atividades
dinâmicas(LUNDSGAARD; FRITZEN; KIENS, 2017).

Os exercícios resistidos ou de resistência muscular localizada como

também são chamados, envolvem o aumento da carga de trabalho com a
finalidade de ganho de massa muscular (hipertrofia muscular). Está hipertrofia
pode proporcionar ganho de força e/ou de resistência de determinado músculo;
na reabilitação normalmente se busca mais a resistência localizada do que o
ganho de força isolado. Devemos destacar ainda que com o envelhecimento
observa-se uma perda progressiva da massa muscular e da força, evidenciando
assim a prioridade destes exercícios em um programa(KISNER; COLBY, 2015;
O´SULLIVAN; SCHIMITZ; FULK, 2010).

Considerando o sistema musculoesquelético, não podemos deixar de

considerar os exercícios de flexibilidade, ou de alongamento como são
normalmente chamados. Estes proporcionam o “ganho” do comprimento
muscular e da amplitude articular de movimento(KISNER; COLBY, 2015;
O´SULLIVAN; SCHIMITZ; FULK, 2010).

Como prescrever a intensidade no exercício aeróbio?

Vimos anteriormente dentro dos exames clínico-funcionais as diversas

variáveis que podem ser utilizadas para a prescrição da intensidade do exercício
aeróbio, bem como alguns exemplos de como usá-las.

Uma particularidade na prescrição da intensidade aeróbia é o uso ou não

de beta-bloqueadores. O uso desta medicação é prática comum nos pacientes
24
com DAC, sendo assim, devido sua resposta ser redução da FC de repouso e
máxima, é importante que ser faça uma correção de acordo com a dosagem e o
tipo de medicamento. Com a medicação o paciente não irá atingir sua FCmáx
pela ação da droga, mas não impede o esforço, podendo já estar bem cansado
com uma FC aquém da sua prevista(SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 1997).

Visando a abordagem de uma maneira mais prática, iremos utilizar um

caso fictício para que vocês possam aplicar os conhecimentos abordados até o
momento. Vamos lá?

Metodologia ativa – Caso clínico-funcional

Um indivíduo de 48 anos, 1,70m, 89 kg, sexo masculino, administrador de

empresa, atua no mercado bancário há 20 anos. Seu empenho diário o coloca
muitas vezes sobre estresse, visto a necessidade de cumprimento de metas. Há
três dias no escritório ao final da manhã, apresentou um mal-estar, com um
pouco de sudorese e náusea, mas não valorizou os sintomas pois havia se
alimentado mal no dia anterior. Hoje, procurou um hospital devido ao retorno dos
sintomas agora com maior intensidade e um certo aperto no peito. Na triagem
com a enfermagem, apresentava SatO2=97%; FC=98 bpm e PA= 145 x 95
mmHg, relatou os sintomas para a enfermeira que o identificou como prioridade
vermelha e já solicitou um eletrocardiograma em virtude do protocolo para
síndrome coronariana aguda. O eletrocardiograma evidenciou supra
desnivelamento em parede anterolateral, sendo encaminhado pelo médico para
o serviço de hemodinâmica. Apresentava lesão de 50% em artéria
interventricular anterior (descendente anterior) e 40% em circunflexa, sendo
realizado angioplastia e colocado dois stents.

25
 ECG de entrada

Permaneceu internado por cinco dias e teve alta domiciliar, orientado pela
equipe multidisciplinar a procurar um serviço de reabilitação, após realizar um
teste de esforço daqui a 21 dias. O teste foi realizado em laboratório com boa
aparelhagem, utilizado o protocolo de Bruce, tendo como FCmax estimada 172
bpm, apresentando os seguintes resultados:

Em repouso e em pé uma FC = 62 bpm; PA = 130 x 80 mmHg; fazendo

uso de AAS 100mg/dia; Carvedilol 6,25mg/2xdia (há 3 dias); Enalapril =
20mg/dia e atorvastatina 40mg/dia. Foi estimado um fator de correção de 15%
devido ao beta bloqueador, ou seja, FCmax = 146 bpm, todavia, como estava
tomando a dose fazia poucos dias, tolerou-se uma variação de 10%.

VO2max = 28 ml/kg/min; FCmax = 155; PAmax = 185 x 110 mmHg; percepção

de esforço de exaustão no peito e pernas.

Resultado: não foi observado resposta isquêmica durante o teste, resposta

pressórica diastólica anormal e condicionamento moderado a bom.

Visando avaliar como vai indo seu conhecimento, responda as questões abaixo:

1.Qual a variável ouro para o processo de prescrição e qual o exame necessário

para obtê-la de forma direta?

2.Qual a correlação da FC com o VO2max?

3.Qual a correlação da escala de percepção de esforço com a FC e o VO2?

26
4. A partir do VO2max oferecido, calcule o intervalo de treinamento entre 40 a 80%
deste valor?

5.Considerando que o percentual da FCmax que se correlaciona com a faixa de

40 a 80% do VO2max é 56 a 86% da FCmax, calcule o intervalo de treinamento
entre estes percentuais da FC.

6.Utilizando os dados oferecidos no caso, use a fórmula da FCT para calcular o

intervalo (use o mesmo exposto acima para a FC) de treinamento para este
paciente. [FCT = FCrep + %(FCmax – FCrep)]

7. Qual seria a faixa de treinamento aplicando-se a escala de percepção de

esforço?

Respostas:

Treinamento contínuo e intervalado

No nosso dia a dia, realizamos diferentes atividades de diferentes formas,

onde algumas precisamos manter um ritmo durante um intervalo de tempo
relativamente longo e outras precisamos alternar momentos de atividade com
momentos de repouso. Pode-se dizer que estas frases expressam o princípio
dos treinamentos contínuos e intervalados. O treinamento contínuo descreve-se
como a manutenção de um nível de intensidade de esforço de maneira
constante, com determinada duração. Já o treinamento intervalado destaca-se

27
por períodos de alta intensidade intervalados por períodos de baixa intensidade,
também com uma duração definida.

Ambos os treinamentos mostram maior benefício no ganho da resposta

da capacidade funcional e na recuperação da frequência cardíaca (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1997)(ROGNMO et al., 2004; WISLØFF et al.,
2007)(MEZZANI et al., 2012).

Um primeiro passo a ser considerado se deve à prescrição da intensidade

a ser aplicada, ou seja, zona de treinamento. Um recente estudo, propõem um
cálculo para aplicação da zona de treinamento nos exercícios intervalados, o que
antes ainda não era bem definido como na prescrição do exercício
contínuo(TAYLOR et al., 2019).

As faixas de treinamento normalmente seguem o mesmo padrão da

prescrição das atividades contínuas. Um primeiro passo é a definição da FCmax
via teste cardiopulmonar é preferível para se definir o intervalo de treinamento.
O uso da fórmula de FCmax [FCmax = 211 − (0,64 × idade)] estimada também
pode ser aplicada, assim como a preditiva para a correção do uso de beta-
bloqueador [FCmax =164 − (0,7 × idade)]. Deve-se lembrar que alguns fatores
podem interferir na FC. A FCmax pode sofrer interferência em relação ao motivo

28
de interrupção do teste, como no caso de interrupção por cansaço das pernas e
não de origem central e o horário do uso do beta-bloqueadores com horário da
sessão de treinamento. Tais aspectos devem ser levantados no momento da
anamnese.

No segundo momento, calcular o intervalo correspondente à zona de

treinamento entre 85 a 95% da FCmax. Em um terceiro momento, devemos
correlacionar e validar este intervalo com a escala de percepção de esforço,
sendo nível de 15 no início da fase de alta intensidade e terminá-la em 17-18,
para a escala de Borg de 6 – 20. Lembremos que como a prescrição é
individualizada, caso o paciente descreva ou mostre-se exausto ao final desta
fase, deve-se reconsiderar este nível para a próxima fase e reajustar a zona alvo,
etapa quatro. As fases normalmente são compostas por períodos de 4x4 com
intervalos de redução da carga ou repouso de 3 minutos, lembrando-se sempre
que deve existir uma fase de aquecimento e de recuperação(TAYLOR et al.,
2019).

Fica como sugestão a aplicação desta modalidade de exercício no caso

acima, usado para a prescrição da intensidade contínua, o que irá oferecer maior
clareza na absorção do conhecimento.

O exercício resistido

O processo de reabilitação envolve a atenção integral ao paciente, o que

implica também num trabalho muscular localizado. O exercício resistido está hoje
estabelecido como parte integrante do processo de reabilitação cardiovascular e
pulmonar. A aplicação tem como objetivo a manutenção ou ganho da força e
resistência muscular esquelética, o que além de poder contribuir para ganho do
VO2, também permite a uma melhor extração tecidual de oxigênio(POLLOCK et
al., 2000; SCHOENFELD; OGBORN; KRIEGER, 2016).

A vantagem do exercício resistido é a possibilidade e liberdade de se

trabalhar com diferentes recursos (anilhas, aparelhos, bandas elásticas,

29
exercícios calistênicos, aparelhos) para proporcionar a sobrecarga necessária
para se obter os objetivos pretendidos(POLLOCK et al., 2000).

A intensidade a ser aplicada pode ser definida pelo teste de uma

resistência máxima (1RM). Todavia, inúmeras variáveis podem interferir na
aplicação deste teste simples e de baixo custo, como idade, peso, altura,
treinado ou não. Apesar de tudo, este teste continua a ser muito bem aceito no
meio das pesquisas, devido a sua capacidade de ser aplicado em grande número
de indivíduos, diferente do uso de um equipamento de isocinética. O teste se
baseia na capacidade do indivíduo realizar um movimento em um determinado
segmento com amplitude articular completa, diante da aplicação de cargas
incrementais. A carga máxima ou 1RM é definido no momento que o indivíduo
não consegue mais completar a amplitude de movimento, definindo-se assim a
carga anterior (do último movimento completo) como a de 1RM. Como o teste
pode demandar um tempo prolongado, existem equações de predição que
podem ser aplicadas(ABERNETHY; WILSON; LOGAN, 1995; BROWN; WEIR,
2002; MATERKO; NEVES; SANTOS, 2007)(HASS; FEIGENBAUM; GENTRY,
2001; POLLOCK et al., 2000).

Os exercícios isométricos normalmente são entendidos como negativos

para os pacientes cardiovasculares e/ou pneumopatas. Todavia, vários são as
atividades que desenvolvemos no dia a dia que envolvem este tipo de exercício.
Sua aplicação deve ser introduzida sem sobra de dúvidas. Alguns trabalhos
encontraram resultados benéficos na redução das pressões arteriais de repouso
pós aplicação exercícios isométricos de preensão palmar. Estes resultados se
mostram seguros e interferem positivamente na modulação autonômica,
reduzindo a atividade simpática e potencializando a parassimpática, além de
melhora da força muscular(BADDELEY-WHITE et al., 2019; HARTOG et al.,
2018; LUM; BARBOSA, 2019; SARMENTO et al., 2017; SMART et al., 2019;
WILES et al., 2018).

A preferência dos exercícios resistidos são dos exercícios isotônicos.

Nestes exercícios ocorre uma variação da amplitude articular (concêntrica ou
excêntrica) associada a determinada carga, normalmente baseada em um
percentual de 1RM. Este padrão de exercícios de demonstrado efeitos positivos

30
no ganho da força e hipertrofia muscular esquelética e em menor grau na
capacidade aeróbia. A intensidade a ser aplicada pode variar de acordo com a
individualidade, capacidade funcional entre outra variáveis, entretanto
normalmente se aplica valores ≤ 60% 1RM para cargas leves e superiores para
treinamentos mais intensos. O objetivo de ganho de força ou resistência
muscular é que irá definir a opção de carga, tanto para membros superiores
como inferiores. Diversas associações internacionais sugerem cargas iniciais de
intensidade de 30 a 40 % de 1RM para membros superiores e 50 a 60% para
membros inferiores. A frequência de duas vezes por semana, incluindo de oito a
dez grupamentos musculares variando de oito a 15 repetições (BALADY et al.,
2000; CARDOSO et al., 2012; GORDON et al., 1995; RHEA et al., 2003;
SCHOENFELD et al., 2016; SCHOENFELD; OGBORN; KRIEGER, 2016;
VINCENT et al., 2002; WILLIAMS et al., 2007).

A duração e a frequência são importantes?

Não se pode entender a prescrição sem se considerar as variáveis

frequência e duração. A frequência está ligada ao número de vezes por semana
que o indivíduo irá participar, sendo indicado cinco vezes por semana e no
mínimo duas. Já a duração, envolve dois aspectos, primeiro a duração do
programa, onde alguns trabalhos falam de ao menos 8 semanas (sinais iniciais
de adaptação), mas preferencialmente 12 semanas onde os sinais adaptativos
se mostram mais visíveis. Segundo a duração da sessão de treinamento,
adotando-se um mínimo de 30 minutos até uma hora, sendo cerca de 5 a 10
minutos de aquecimento e recuperação e ao menos 20 minutos de atividade
aeróbia.

Devemos lembrar que o processo de reabilitação pode se iniciar ainda no

hospital, o que as Diretrizes Brasileiras caracterizam como fase 1. Já as fazes 2
e 3 ambulatoriais apresentam três a seis meses e seis a um ano,
respectivamente. Logicamente, sempre se deve considerar as características
individuais de cada um.

31
 Ambas as variáveis podem juntamente com a intensidade serem
calibradas para se impor regimes de baixa a alta carga de treinamento de acordo
com o objetivo. Assim, muitas vezes, temos como exemplo, a manutenção da
intensidade com aumento da duração da sessão ou no número de vezes da
semana(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1997, 2005b, 2014).

32
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40
 Efeitos benéficos do exercício aeróbico para os pacientes com doença
arterial coronariana

Inserir Video-aula – Efeitos Benéficos – Capacidade Funcional

Efeitos na capacidade funcional

Como foi visto anteriormente, diante de estímulos adversos, leia-se

sobrecargas, o organismo mostra respostas imediatas a esses exercícios. Isso
foi o que denominamos de efeitos agudos ou respostas imediatas ao exercício.
Todavia, devemos ter clareza que a constância dos estímulos gera ao longo do
tempo, mais ou menos a partir de 12 semanas, adaptações nos diferentes
sistemas envolvidos nos exercícios. Estas adaptações são sinais de que os
efeitos desejados foram atingidos, assim, a existência das adaptações mostram
o sucesso da sua proposta terapêutica. Claramente, deve-se ter a consciência
de que sinais discretos ou ausências deles, podem não significar falha da
abordagem, como discutiremos adiante.

Entende-se por capacidade funcional a resposta do indivíduo diante de

um esforço empregado, ou seja, capacidade de realizar trabalho. Vimos que o
consumo de oxigênio é a variável que manifesta o grau de capacidade funcional
do indivíduo, sendo esta capacidade tanto maior quanto maior for o consumo,
assim a principal adaptação obtida com a prática regular é o aumento do
consumo de oxigênio. Também foi discutido que a capacidade funcional está
intimamente relacionada com os sistemas cardiovascular, respiratório e
musculoesquelético. Considerando nosso tópico, a doença arterial coronariana
(DAC) acomete uma das engrenagens envolvidas na neste sistema, o que pode
limitar a capacidade do organismo em responder ao aumento da demanda
metabólica. Não podemos esquecer que a presença dos fatores de risco ligados
à DAC, modificáveis ou não, também podem influenciar nestas respostas.
Diversos estudos demonstram o benefício dos exercícios terapêuticos sobre a
DAC, propiciando até mesmo redução da mortalidade. Indiscutivelmente, uma

41
proposta terapêutica adequada promove um aumento da capacidade funcional
e qualidade de vida dos pacientes portadores de DAC(GOBLE; WORCESTER,
1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1997, 2006)(GHORAYEB
et al., 2019; PATTYN; BEULQUE; CORNELISSEN, 2018; SPINDLER et al.,
2019).

Inserir Video-aula – Efeitos Benéficos – sistema cardiovascular e

respiratório

Efeitos no sistema cardiovascular e respiratório

Os sistemas cardiovascular e respiratório são responsáveis pelo

transporte e obtenção de oxigênio, respectivamente. O estímulo constante do
exercício terapêutico, tanto nos exercícios aeróbios como resistidos isotônicos,
fornecem sobrecarga suficiente para produzir diferentes adaptações no sistema
cardiovascular. Vamos tomar uma sequência das variáveis cardiovasculares
para que fica mais fácil o entendimento destas adaptações.

DC = FC x VS

O débito cardíaco (DC), produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume

sistólico (VS) se mantem igual após um período longo de treinamento na
situação de repouso, mas se mostra bem mais elevado ao final de um exercício
máximo. A adaptação da FC ao exercício, é caracterizada por uma redução dos
seus valores de repouso em relação a fase pré treinamento, um dos principais
sinais positivos do efeito do treinamento. Tal aspecto é devido a um ajuste na
modulação autonômica sobre o coração, aumentando a atuação parassimpática
sobre a simpática. Estando a FC mais baixa no repouso, podemos considerar
que o consumo de oxigênio do miocardio será menor, o que vai de encontro
positivo para um paciente com DAC. A recuperação da FC nos primeiros minutos
após o exercício também é um indicador prognóstico para pacientes com DAC.

42
O exercício aumenta a participação do componente vagal parassimpático
gerando mais rapidamente uma queda da FC final aos valores de repouso.

A outra adaptação está ligada ao aumento do volume sistólico no repouso

e no exercício. Este aumento é decorrente da sobrecarga de volume imposta
pelo exercício ao longo do treinamento levando a uma hipertrofia excêntrica.
Assim, o DC de repouso continua igual ao valor pré treinamento, mas o DC final
se eleva permitindo o ganho na capacidade funcional (ANTELMI et al., 2008;
BESNIER et al., 2017; CHEN et al., 2018; FU; D.LEVINE, 2013; GUILKEY;
OVERSTREET; MAHON, 2015; MOUINE; BERRADA, 2020; OLIVEIRA et al.,
2013; PRINSLOO; LAURIE RAUCH; DERMAN, 2014; SEGOVIA et al., 2017;
TARALOV; TERZIYSKI; KOSTIANEV, 2015); (THOMPSON; FERNANDEZ,
2018).

C(a - v)O2 = CaO2 – CvO2

A diferença artério-venosa ou conteúdo artério-venoso, descrito pela

diferença entre o conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e o conteúdo venoso de
oxigênio (CvO2) representa a quantidade de oxigênio que ficou nos tecidos. Para
obtenção desta variável, é necessária uma amostra de sangue arterial e venoso
e o valor da hemoglobina, como se segue nas seguintes fórmulas:

CaO2 = (1,34 x Hb x SatO2) + (0,0031 x PaO2);

CvO2 = (1,34 x Hb x SvtO2) + (0,0031 x PvO2);

Onde, Hb é o volume de hemoglobina plasmática, PO2 as pressões

parciais de oxigênio nos sangues arterial e venoso, respectivamente. Um outro
instrumento utilizado para avaliação desta variável é a espectroscopia no
infravermelho próximo, sistema não invasivo utilizado em terapia intensiva e
laboratórios (NEDER; NERY, 2004; LIMA; BAKKER, 2011; POWERS; HOWLEY,
2014; HALL; GUYTON, 2016; BONOW et al., 2017).

O entendimento desta variável no exercício ou em terapia intensiva é

simples; quanto maior a diferença artério-venosa maior a extração tecidual de
oxigênio, mais oxigênio nas células. Há importância do entendimento de que os
conteúdos estão relacionados aos sistemas cardiovasculares e respiratório,
43
sendo que um quadro de insuficiência cardíaca ou ventilatória podem interferir
diretamente na diferença artério-venosa.

Pressão Arterial

A pressão arterial (PA) é uma variável relacionada diretamente com o

produto do DC com a resistência vascular sistêmica. Pode-se assim dizer que
quanto maior o volume de sangue ejetado, maior será a PA; sendo que esta
verdade deve ser considerada apenas apara a pressão de ejeção ou sistólica
(PAS), visto que a pressão arterial diastólica deve-se manter em seus valores de
repouso ou elevar-se não mais que 10 milímetros de mercúrio. A elevação da
PAS atinge cerca de 180 mmHg, valores acima sugerem resposta inadequada.

O exercício apresenta um efeito benéfico sobre a PA, vimos que um

aumento da atividade vagal e maior liberação de óxido nítrico são algumas das
respostas. Um outro aspecto é que o estímulo constante dado pela musculatura
esquelética ou cardíaca leva a um estímulo denominado de angiogênese,
gerando um aumento do território vascular para aquela musculatura. Como
resposta a longo prazo, observa-se uma redução das PA no repouso, reduzindo
assim o consumo de oxigênio do músculo cardíaco (MVO2), daí a importância da
prática de exercício regular para pacientes hipertensos. Considerando a DAC, já
deve estar claro que a redução do MVO2 melhora a balança entre a oferta e o
consumo, reduzindo a sobrecarga sobre o coração(AMERICAN ASSOCIATION
OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION, 2013; RIVERA-
BROWN; FRONTERA, 2012; BRUM et al., 2011; GIELEN et al., 2011; CASSAR
et al., 2009; FU; D.LEVINE, 2013; HALL; GUYTON, 2016; KATCH; KATCH;
MCARDLE, 2016; NEDER; NERY, 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 1997, 2014a, 2014b; TURKBEY et al., 2010).

Efeitos na musculatura esquelética

O movimento é essencial para a sustentação e deslocamento do corpo.

Os músculos são a engrenagem que estimula o sistema cardiovascular e
44
respiratório impondo o aumento da demanda metabólica gerando assim
respectivas respostas. Considerando a DAC, a perda de parte da função contrátil
cardíaca ocasiona uma redução da oferta de oxigênio para os músculos, levando
uma incapacidade ao indivíduo de manter o trabalho pelo mesmo período de
tempo de um coração normal.

O princípio da sobrecarga descreve o ganho da massa muscular frente ao

aumento da carga de trabalho. Podemos entender que não existe sempre a
necessidade de carga extra (peso, anilha, banda elástica...), mas para um
coração acometido, o aumento da duração ou frequência da atividade, seja ela
aeróbia ou por meio dos exercícios resistidos promove a hipertrofia muscular. A
hipertrofia da musculatura esquelética, será um dos mecanismos de
compensação que auxiliaram a manutenção ou ganho da capacidade funcional
para o paciente coronariopata. Como citado acima, o processo de angiogênese
pela estimulação periódica dos músculos, favorece a captação do oxigênio e sua
utilização a nível mitocondrial (aumento no número de mitocôndrias), otimizando
a capacidade aeróbia, ou seja, o metabolismo oxidativo(BALADY et al., 2007;
BROWN; WEIR, 2002; HALL; GUYTON, 2016; HAMM et al., 2011; KANG; HA;
KO, 2019; KASPER, 2019; MCKENDRY et al., 2018; MCMAHON; ADES;
THOMPSON, 2017; PIEPOLI et al., 2016; POLLOCK et al., 1990; POWERS;
HOWLEY, 2014, 2017; SCHOENFELD; OGBORN; KRIEGER, 2016;
THOMPSON; FERNANDEZ, 2018).

Empoderamento e segurança ao paciente

Um dos aspectos de destaque na reabilitação de pacientes com DAC é o

psicológico. Se imaginamos que o indivíduo que sofreu o infarto se considerava
sadio, ele agora se mostra desesperado. Vamos mais a fundo ainda; um pai ou
mãe de família, a pergunta se resume em: Como cuidarei da minha família se
estou doente agora?

As diversas sociedades internacionais e nacionais que atuam na

reabilitação destacam competências profissionais e componentes obrigatórios

45
para atenção a esta população(AMERICAN ASSOCIATION OF
CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION, 2013; BALADY et
al., 2007; HAMM et al., 2011; MCMAHON; ADES; THOMPSON, 2017; PIEPOLI
et al., 2016; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006, 2014a).

Deve se ter claro primeiramente, que o paciente que faz parte ou virá a
fazer parte de um programa receberá instruções além da necessidade de possuir
a capacidade de se alto monitorar, o gera segurança. O conhecimento de sua
doença, sinais e sintomas, permite que o indivíduo perceba em qualquer
momento o que pode estar errado. Atualmente este aspecto permite até mesmo
a aplicação de programas domiciliares, visto que a mortalidade e reinfarto são
extremamente baixos(DALAL et al., 2010; JOLLY et al., 2006)(ANDERSON et
al., 2016; JOLLIFFE et al., 2001).

Bem-estar e qualidade de vida

Já está bem claro que o processo de reabilitação cardiovascular promove

um melhora da qualidade de vida e redução da morbi-mortalidade, além de uma
melhor relação custo-efetividade(ANDERSON et al., 2016; JOLLIFFE et al.,
2001).

Atualmente, bem-estar e qualidade de vida são os focos dos programas

de saúde. A definição atual de saúde dada pela Organização Mundial de Saúde
descreve a mesma não apenas como a ausência de doença, mas enfoca o
indivíduo como um todo, bio-psico-social(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
SAÚDE, 1948).

Poderíamos questionar esta definição se fossemos seguir literalmente o

que foi escrito, mas descartando utopias, o fato de um indivíduo voltar a estar
integrado à sociedade após um evento cardiovascular caracteriza seu processo
de reabilitação, o que permite que ele siga com sua vida. Cabe aos profissionais
envolvidos, destacando os fisioterapeutas aqui, a busca pelo cumprimento desta
meta.
46
 Assim, o conhecimento e o envolvimento de cada profissional e dos
diferentes serviços, devem estar sempre focado no paciente, buscando sempre
superar as possíveis limitações do sistema, e mais do que nunca envolver o
paciente e os familiares no processo, pois só assim ocorrerá o aparecimento do
bem-estar e melhora da qualidade de vida.

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