Ventilao Mecnica No Invasiva

A Cardiopneumologia associada s Tcnicas de Ventilao Mecnica

Fbio Castro Ana Rita Santos Tnia Pinho

2013

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

ndice
1 Introduo ................................................................................................................ 4 2. Tcnica ................................................................................................................... 5 2.1 Evoluo 2.2 Como se faz 2.3 O que se Obtm 2.4 Indicaes 2.5 Contraindicaes 2.6 Material 2.6.1 Ventiladores 2.6.2 Mscaras 5 8 9 11 11 12 12 15

3 O Papel dos Cardiopneumologistas na Ventilao No Invasiva ........................... 17 4 Patologias............................................................................................................... 18 4.1 Distrofia Muscular de Duchene 4.2 Fibrose Cstica 4.3 Bronquiectasia 4.4 Asma 4.5 Edema Agudo do Pulmo Cardiognico ( EAP) 4.6 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) 4.7 Doentes imunodeprimidos 4.8 Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) 18 20 21 21 22 23 23 23

Bibliografia ................................................................................................................. 25

__________________________________________________________________ 2

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

ndice de Figuras
Imagem 1- VNI utilizada no tratamento de crianas, no sculo XXI ........................... 5 Imagem 2 Ventilao Artificial usada no domiclio para uma melhor qualidade de vida.......................................................................................................................... 8 Imagem 3 Mscara + fixador usado na VNI. ............................................................. 9 Imagem 4 Centro Hospitalar equipado para a VNI.................................................. 10 Imagem 5 Mscara e Fixador de VNI ...................................................................... 13 Imagem 6 Mscara Facial e Fixador de VNI ........................................................... 14 Imagem 7 Mscara Nasal de VNI ............................................................................ 15 Imagem 8 Diferentes Mscaras de VNI ................................................................... 16 Imagem 9 Capacete de VNI ..................................................................................... 17 Imagem 10 Mscara Nasal de VNI .......................................................................... 22

ndice de Tabelas
Quadro I Fatores Preditivos do sucesso da VNI ...................................................... 10 Quadro II Indicaes para o uso da VNI ................................................................. 11 Quadro III Contraindicaes para o uso da VNI...................................................... 12

__________________________________________________________________ 3

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

A Cardiopneumologia associada s Tcnicas de Ventilao No Invasiva

Resumo: A Ventilao Mecnica No Invasiva uma tcnica que consiste na aplicao de um suporte ventilatrio sem recorrer a mtodos invasivos e realizada atravs da colaborao de Tcnicos de Sade do ramo da Cardiopneumologia, com o objetivo de combater determinadas patologias respiratrias. A evoluo desta tcnica, sobretudos nos ltimos 20 anos, tem sido decisiva no combate dessas diversas patologias e os diversos estudos realizados, acerca da sua eficincia, tm sido motivadores. Palavras-Chave: Ventilao Mecnica No Invasiva; Tcnicos de Sade; Cardiopneumologia; Patologias Respiratrias. Abstract: Non-invasive Mechanical Ventilation is a technique that involves the application of a ventilatory support without resorting to invasive methods and is performed through the collaboration of Technical Health Branch of Clinical Physiology, aiming to combat certain respiratory diseases. The evolution of this technique, overcoats in the last 20 years, has been instrumental in combating many of these diseases and the various studies, about their efficiency, have been motivators. Keywords: Non-invasive Mechanical Ventilation; Technical Health; Clinical Physiology, Respiratory Diseases.

1 Introduo
A Ventilao Mecnica No Invasiva (VNI) uma tcnica de suporte ventilatrio alternativa aos mtodos invasivos das vias areas e tem vindo a sofrer uma grande evoluo com o avano da tecnologia. Diversas patologias eram tratadas com o uso da Ventilao Mecnica Invasiva mas a sua utilizao acarretava graves consequncias nomeadamente: infees respiratrias, necessidade de sedativos, aumento do tempo de internamento, entre outros. O surgimento da VNI veio revolucionar a utilizao dos suportes respiratrios uma vez que aumenta a eficincia deste tratamento e tambm diminui os fatores de risco. Atualmente a VNI usada, em consultrio, nas patologias crnicas que se relacionam com insuficincias respiratrias agudas (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) evoluda, doenas neuromusculares, sndrome da apneia do sono, entre outros). No caso das Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) esta tcnica usada frequentemente em doentes que sofram de patologias relacionadas com

__________________________________________________________________ 4

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

insuficincias respiratrias moderadas e em pacientes com capacidade de colaborao. A evoluo e a importncia, que esta tcnica tem vindo a adquirir, so, sem dvida, impressionantes.

. Imagem 1- VNI utilizada no tratamento de crianas, no sculo XXI

2. Tcnica
2.1 Evoluo A capacidade de substituir as funes respiratrias do paciente foi determinante para a evoluo do tratamento de vrias patologias, mas a sua evoluo, at ao que conhecemos hoje, no foi um processo fcil nem rpido. Uma das complexidades do sistema respiratrio a sua particularidade de criar uma presso negativa (subatmosfrica) na caixa torcica produzida por uma interao entre foras elsticas. por esta razo que impossvel uma comunicao entre o interior e o exterior da cavidade torcica sem o colapso dos pulmes, o que para fins teraputicos, pode ser considerado um obstculo. S no final do sculo XIX se descobriu esta particularidade do sistema respiratrio e se percebeu que esta diferena de presses que possibilita a ventilao.

__________________________________________________________________ 5

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

O primeiro aparelho criado com o objetivo de substituir a ventilao natural do ser humano foi construdo nos Estados Unidos da Amrica no final da dcada de 30. Chamava-se o pulmo de Ao e foi criado para combater a poliomielite, doena que nessa poca provocou a morte a milhes de pessoas. O aparelho consistia numa mquina, com forma cilndrica, em que o paciente era colocado l dentro ficando apenas com a cabea de fora. Essa mquina possua um motor eltrico que gerava presses negativas peridicas o que provocava o aumento da caixa torcica (inspirao). Esse aumento levava a uma menor presso intratorcica o que provocava a consequente expirao. Porm, existiam muitas limitaes com este sistema (imobilidade forada, impossibilidade de tossir, dificuldade na higiene e alimentao) e apesar de uma grande afluncia houve a necessidade de evoluir. Em Copenhaga, Dinamarca, por voltada dcada de 50, um anestesista submeteu um paciente a uma traqueostomia e utilizou um AMBU de forma a ventilar o doente. Foi iniciada a Ventilao Mecnica Invasiva. Este processo envolvia uma ventilao manual, e eram os estudantes de medicina que, por turnos, a realizava. Quando a poliomielite chegou Sucia, j os suecos dispunham de ventiladores mecnicos. O surgimento destes ventiladores de presso positiva foram um fator decisivo para a ventilao mecnica que conhecemos hoje. Uma outra descoberta importante para a compreenso da ventilao a necessidade de manter os alvolos abertos durante os ciclos respiratrios se, no caso de uma condio patolgica, existir uma grande tendncia para o colapso. Esta manuteno dos alvolos possvel a partir da Presso Expiratria Final Positiva (PEEP), tcnica obrigatria na ventilao mecnica. Anos mais tarde surgiu uma questo: Como tratar os indivduos que recuperaram parcialmente da insuficincia respiratria aguda sendo que eles esto acordados e colaborativos? Era necessrio criar um mecanismo que alm de suportar a sua funo respiratria fosse cmodo, confortvel e que fosse possvel ajustar o fluxo de ar. Foi na dcada de 80 que foi conseguido um grande avano nesse contexto. Surgiu a ventilao denominada presso de suporte que permitia uma ventilao espontnea e limitada presso. Antes disso, em 1978, surgiram os primeiros ventiladores portteis como resposta necessidade de tratamento de pacientes com insuficincia respiratria crnica. Estes

__________________________________________________________________ 6

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

ventiladores possuam a capacidade de gerar um fluxo a partir do ar ambiente usando apenas a energia de uma bateria interna. Como referido anteriormente, a traqueostomia propcia a infees e sangramentos, o que trs grandes consequncias sade do paciente. Era necessrio evoluir de forma a tornar mais eficiente o tratamento da patologia e evitar danos colaterais. Outro problema associado traqueostomia era, no caso da insuficincia respiratria crnica, decidir o momento certo para realizar a tcnica. O surgimento dos mtodos no invasivos veio beneficiar decididamente os pacientes que sofrem desta patologia pois veio retardar o mximo possvel a aplicao da tcnica invasiva e dos problemas consequentes. Foi em 1976 que surgiu, pela primeira vez, um dos mtodos que hoje usado frequentemente. Ele denomina-se Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Esta tcnica apesar de manter as vias areas abertas e diminuir o colapso alveolar no fornece suporte ventilatrio. Porm, ainda hoje muito utilizado no domiclio como tratamento da apneia obstrutiva do sono. Por volta da dcada de 90 foi adaptada uma presso de suporte a mtodos no invasivos. Esta adaptao permitiu que existisse uma presso constante durante a ventilao. Esta presso criou um pico de presso responsvel pela maior eficincia da ventilao. Foi nesta dcada, tambm, que surgiu um novo tratamento para a apneia do sono. Esse tratamento envolvia dois nveis de presso: um valor maior que correspondia presso inspiratria (IPAP) e um valor menor que correspondia presso expiratria (EPAP). O aumento de secrees pode ser considerado uma barreira para este tratamento. Porm, descobriu-se que com um aumento da presso de suporte e a aplicao de algumas tcnicas de fisioterapia essas secrees diminuem e h um maior conforto por parte do paciente. Este conforto muito importante para a recuperao de um doente. Percebe-se, agora, que o aparecimento da VNI foi necessrio no s para o tratamento de diversas patologias e impedimento de outras mas tambm a pensar no conforto e bem-estar do paciente que fundamental no tratamento de qualquer doena.

__________________________________________________________________ 7

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

Imagem 2 Ventilao Artificial usada no domiclio para uma melhor qualidade de vida 2.2 Como se faz Vrios protocolos tm vindo a ser desenvolvidos com a evoluo da Ventilao No Invasiva. Nos prximos pargrafos, so resumidas as principais normas para a utilizao da VNI. Inicialmente monitoriza-se, adequadamente, a oximetria, a funo respiratria e os sinais vitais. De seguida, o paciente deve estar sentado com uma angulao superior a 30 graus em relao ao plano horizontal caso contrrio o mtodo aplicado no ser to eficaz. Para que a tcnica seja bem-sucedida necessrio que o Cardiopneumologista selecione a interface, a fixao e o ventilador de acordo com o paciente e a sua patologia. Aps esta seleo, o tcnico deve colocar a fixao e a interface. Deve ter em ateno que a tenso excessiva na fixao deve ser evitada e que o paciente deve ser encorajado a tolerar a mscara. Seguidamente deve-se conectar a interface no circuito do ventilador. Primeiramente, o mtodo deve ser iniciado com baixas presses ou volumes em modo espontneo. Com o decorrer do tempo, a presso inspiratria e o volume devem ser aumentados gradualmente, de acordo com a tolerncia do paciente, e de forma a obter o alvio da dispneia. Se necessrio deve-se instituir oxignio suplementar com o

__________________________________________________________________ 8

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

intuito de obter uma saturao perifrica por volta dos 90%. O tcnico deve sempre conferir se h vazamentos e reajustar a fixao, caso seja necessrio. Regularmente, o paciente deve ser encorajado e, utilizando um sistema prprio, a interface deve ser humidificada. A monitorizao dos gases sanguneos deve ser verificada em perodos de 1 ou 2 horas. O Cardiopneumologista deve sempre focar as atenes nas respostas que recebe do tratamento. A VNI deve ser interrompida caso haja ausncia de melhoria ou agravamento clnico, nomeadamente instabilidade hemodinmica, broncorreia acentuada, assincronismo entre o doente e o ventilador ou intolerncia mscara.

Imagem 3 Mscara + fixador usado na VNI. 2.3 O que se Obtm Com a tcnica, alm de haver uma melhoria significativa nas trocas gasosas e na evoluo clnica nos diferentes tipos de insuficincia respiratria aguda, h um aumento do volume corrente e uma reduo do risco pneumonia nosocomial, da necessidade de entubao, do trabalho, da frequncia respiratria e da mortalidade. Para alm disto, a ventilao mecnica no invasiva uma tcnica que promove o

__________________________________________________________________ 9

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

repouso da musculatura respiratria, um maior conforto ao paciente bem como uma reduo dos custos e da prevalncia hospitalar. No prximo quadro so exibidos os fatores que preveem que a VNI vai ser bemsucedida. Quadro I Fatores Preditivos do sucesso da VNI 1 Ausncia de Pneumonia 2 Gravidade Inicial mais Baixa 3 Secrees Escassas 4 Menor Idade 5 Capacidade de Cooperao 6 Sincronismo entre o Doente e o Ventilador e boa Adaptao Interface 7 Melhor Score Neurolgico 8 92 mmHg < paCO2 > 45 mmHg 9 7,35 < pH sangue arterial > 7,10 10 Melhoria Clnica e das Trocas Gasosas na Duas Primeiras Horas

Imagem 4 Centro Hospitalar equipado para a VNI.

__________________________________________________________________ 10

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

2.4 Indicaes No seguinte quadro so apresentadas as principais indicaes do uso do mtodo VNI. Quadro II Indicaes para o uso da VNI 1 Agudizao da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) 2 Edema Agudo do Pulmo 3 Pneumonia, especialmente em doentes imunodeprimidos e DPOC 4 Desmame Ventilatrio 5 Insuficincia Respiratria Aguda Ps-extubao 6 Insuficincia Respiratria Aguda no Ps-operatrio 7 Preveno da Falncia Respiratria Ps-extubao na DPOC 8 Casos Selecionados de Doena Neuromuscular ou Traumatismo Vertebro-medular 9 Doentes No Candidatos a Entubao Endotraqueal

2.5 Contraindicaes No seguinte quadro so apresentadas as contraindicaes do mtodo VNI. O mais importante , provavelmente, o atrasar do momento certo da aplicao da entubao orotraqueal ou de outros mtodos invasivos e por essa razo que o Cardiopneumologista deve estar familiarizado com as condicionantes do sucesso e do insucesso da VNI.

__________________________________________________________________ 11

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

Quadro III Contraindicaes para o uso da VNI 1 Paragem Cardiorrespiratria 2 Encefalopatia Grave 3 Hemorragia Gastrintestinal Grave 4 Instabilidade Hemodinmica 5 Cirurgia Facial ou Trauma 6 Obstruo da Via Area Superior 7 Incapacidade de Drenagem de Secrees Traqueobrnquicas 8 Incapacidade de proteo da Via Area com Risco de Aspirao

2.6 Material

2.6.1 Ventiladores Os ventiladores permitem administrar oxignio ao paciente sob a forma de presso. Ventiladores e modos ventilatrios A escolha do ventilador e modo ventilatrio fundamental para o sucesso da VNI, principalmente na fase aguda. Ao longo do tempo, com o aumento do conhecimento e aplicao da VNI, houve uma maior preocupao para os ventiladores inclurem funes especficas, facilitando a aplicao da tcnica e promovendo o conforto do paciente e sincronia da tcnica. Para alm disso o ajuste da interface ao paciente um outro fator de sucesso na aplicao da VNI. Desse modo, os dispositivos de hoje em dia utilizados, para alm de existirem em vrios tamanhos, so feitos de um material malevel com um suporte nas zonas da face onde so exercidas maiores presses, evitando o aparecimento de complicaes e de lceras na pele, quando ocorre um uso prolongado da VNI. No caso das unidades de terapia intensiva, os ventiladores disponveis so os bilevels, intermedirios e os microprocessados, sendo os ventiladores regulados por presso os mais utilizados devido ao seu menor custo, maior capacidade de

__________________________________________________________________ 12

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

compensao para fugas, mais portteis e os mais tolerados pelos pacientes e ainda pelo facto de poderem ser utilizados em situaes agudas bem como em situaes crnicas. De que modo podem ser aplicados? Os ventiladores podem ser aplicados em trs modalidades: na Modalidade Assistida (o paciente desencadeia todos os movimentos ventilatrios e o ventilador auxilia insuflando volumes), Modalidade Assistida/Controlada (o paciente desencadeia alguns movimentos ventilatrios e o ventilador inicia os restantes), Modalidade Controlada (o ventilador assegura todos os movimentos ventilatrios). Ventiladores portteis regulados por presso positiva BIPAP BIPAP (bi-level positive airway pressure) fornece uma ventilao por presso positiva com dois nveis de presso: o nvel de suporte inspiratrio (IPAP inspiratory positive airways pressure) e nvel de presso no fim da expirao (EPAP ou PEEP- expiratory positive airways pressure). O BIPAP auxilia a inspirao, reduzindo diretamente o trabalho respiratrio do paciente. Na inspirao, a presso mais elevada do que na expirao.

Imagem 5 Mscara e Fixador de VNI

__________________________________________________________________ 13

Ventilao Mecnica No Invasiva Vantagens na aplicao do EPAP

ESTSP

As principais vantagens na aplicao de EPAP so a preveno do reinalao de CO 2, a estabilizao das vias areas durante o sono, e a diminuio da formao de atelectasias (parte do pulmo que fica sem ar e colapsa), bem como a reduo do trabalho inspiratrio necessrio para ativar o trigger inspiratrio em doentes com PEEP intrnseca.

Imagem 6 Mscara Facial e Fixador de VNI CPAP O CPAP (continuous positive airway pressure) aplica uma presso contnua durante todo o ciclo respiratrio (inspirao e expirao), impedindo a ocorrncia da apneia e melhorando a qualidade de sono do indivduo. O trabalho respiratrio inteiramente realizado pelo paciente. O CPAP no capaz de aumentar a ventilao alveolar, motivo pela qual em casos de hipercapnia (aumento de CO2 no sangue) prefervel utilizar um modo ventilatrio com dois nveis de presso. O CPAP gera presses iguais tanto na expirao como na inspirao sendo este um fator que o diferencia do BIPAP. utilizado especificamente no SAOS (sndrome da apneia obstrutiva do sono) e em alguns casos de edema agudo do pulmo.

__________________________________________________________________ 14

Ventilao Mecnica No Invasiva PAV

ESTSP

O PAV (proportional assist ventilation) um modo ventilatrio espontneo e sincronizado, de apoio parcial, que gera presses de acordo com o esforo muscular do paciente. Assim sendo, se o paciente exercer um grande esforo muscular, o ventilador ir fornecer, proporcionalmente, um maior suporte de modo a que o paciente obtenha um maior conforto bem como o controlo da respirao.

Imagem 7 Mscara Nasal de VNI

2.6.2 Mscaras Mscaras Nasais: As mscaras nasais so interfaces que recobrem o nariz ou apenas as narinas, diminuindo a sensao de claustrofobia e permitindo a comunicao e alimentao oral. No entanto, a sua utilizao limitada pelo facto de ocorrer fugas pela boca, em que uma das solues passaria pela aplicao de um apoio de queixo. Este tipo de interface requer uma maior colaborao do paciente e possui uma menor adaptao a pacientes sem prteses dentrias.

__________________________________________________________________ 15

Ventilao Mecnica No Invasiva Mscaras Faciais:

ESTSP

a mscara mais escolhida e mais comum usada na IRpA (insuficincia respiratria aguda) em UTI (unidade de tratamentos intensivos). Esto disponveis em vrios tamanhos e permitem um maior volume corrente quando comparada com a mscara nasal e consequentemente uma correo mais rpida das trocas gasosas. So usadas preferencialmente em situaes em que difcil manter o encerramento da boca. Estas mscaras, no entanto, so mal toleradas devido sensao de claustrofobia.

Imagem 8 Diferentes Mscaras de VNI Almofadas Nasais: As almofadas nasais so utilizadas essencialmente quando surgem leses cutneas associadas ao uso das mscaras nasais. Interface facial total: A interface facial total utilizada quando o paciente no se adapta mscara oronasal. Com esta interface, as presses inspiratrias so mais elevadas e o vazamento diminuto. Esta mscara recobre a face do paciente, incluindo os olhos, tornando o seu uso mais confortvel na medida em que diminui as leses de pele associados ao uso da mscara. Por vezes mal tolerada devido sensao de claustrofobia.

__________________________________________________________________ 16

Ventilao Mecnica No Invasiva Capacete (Helmet):

ESTSP

Uma das vantagens do capacete o facto de este eliminar o contacto da interface com a pele evitando a leso desta, um dos problemas mais frequentes da VNI. Deve ser utilizado a presses e fluxos elevados devido ao seu grande volume interno para evitar assincronia. Esta interface de difcil monitorizao e apresenta risco de asfixia, para alm de apresentar um intenso rudo e custo elevado.

Imagem 9 Capacete de VNI

3 O Papel dos Cardiopneumologistas na Ventilao No Invasiva

As funes do cardiopneumologista na ventilao mecnica no invasiva passam por explicar todo o procedimento da tcnica a ser aplicada ao paciente, monitorizar o paciente com oximetria de pulso, frequncia respiratria, monitorizao cardaca e electrocardiogrfica, tenso arterial e alarmes de fugas de ar, realizar periodicamente gasometria arterial, registar e monitorizar a nvel clnico, funcional e laboratorial, selecionar o ventilador adequado ao doente e adequar progressivamente as presses inspiratrias e expiratrias (IPAP e EPAP) e da FiO2 (fraco de oxignio inspirado) at obteno de um nvel timo, de modo a corrigir ou diminuir as alteraes gasomtricas para que no prejudique o paciente.

__________________________________________________________________ 17

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

Para alm disso, o cardiopneumologista intervm na preparao do paciente e a famlia, no sentido da sua adaptao e autonomia no manejo do ventilador e restante equipamento eventualmente necessrio.

4 Patologias
4.1 Distrofia Muscular de Duchene A distrofia muscular uma designao para um grupo de patologias de origem gentica que afetam diferentes tipos de msculos, levando ao enfraquecimento destes. De uma forma geral, esta doena considerada rara, sendo a distrofia muscular de Duchene a forma mais comum de entre elas, afetando sobretudo crianas de sexo masculino, numa proporo de 1:3500 nascimentos. Esta patologia um distrbio gentico de carcter recessivo, ligado ao cromossoma X, causado pela perda do gene que codifica a protena distrofina, que est presente na membrana da fibra muscular, conferindo-lhe estabilidade. Caso haja falta desta protena, h abertura da membrana da clula e, consequentemente, passagem de clcio para o seu interior. Este fenmeno leva sua necrose, sendo esta clula substituda por uma outra saudvel. Quando a destruio celular superior capacidade de reposio de novas clulas, o organismo comea a repor com clulas do tecido adiposo e conjuntivo, levando assim ao enfraquecimento dos msculos. A fraqueza progressiva afeta os membros inferiores e de seguida os superiores. Entre os 8 e 12 anos, h o comprometimento do msculo cardaco e dos msculos responsveis pela respirao, como o diafragma, os msculos intercostais e abdominais, o que proporciona uma contrao ineficaz da caixa torcica, impedindo uma respirao que atenda s necessidades do organismo. A expectativa de vida dos portadores desta patologia de 19 anos, pois eles acabam por morrer devido a complicaes cardiorrespiratrias. Mas, os avanos na rea da ventilao no invasiva conseguiram melhorar a qualidade de vida destes doentes. O uso de negative pressure body ventilators exerce uma presso negativa intermitente ao redor da caixa torcica, facilitando a entrada do ar pelas vias areas, assim como outros aparelhos que atuam aplicando presses positivas nas vias areas durante a inspirao, ajudando esta musculatura. Mas nos ltimos anos, os BIPAP

__________________________________________________________________ 18

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

(Bilevel positive pressure airway) tm-se tornado mais populares devido ao facto de estes terem uma manipulao simples, inclusive feita pela prpria famlia ou paciente. Nestes equipamentos, a presso positiva ajustada separadamente na inspirao e expirao. Assim, esta tcnica diminui o nmero de mortes causadas por falncias respiratrias em doentes portadores de distrofia muscular de Duchene. 4.2 Doena pulmonar obstrutiva crnica A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma doena respiratria progressiva, que resulta da obstruo das vias areas, e que pode manifestar-se sobe a forma de bronquite crnica, que se define como uma inflamao crnica dos brnquios acompanhada de tosse, expectorao e estreitamento dos brnquios, provocando assim, dificuldade em respirar, e ainda sob a forma de enfisema pulmonar que pode surgir isoladamente ou como complicao da bronquite. Nesta patologia, h destruio progressiva dos alvolos ficando os que restam com o seu funcionamento comprometido. Tudo isto leva a que o ar fique retido nos pulmes e que o nmero de capilares sanguneos das paredes dos alvolos diminua. Estas alteraes prejudicam a trocas gasosas entre os alvolos e o sangue. Nas primeiras fases da doena, a concentrao de oxignio no sangue est diminuda, mas os valores de dixido de carbono permanecem normais. Nas fases mais avanadas, os valores de CO2 aumentam enquanto os de O2 diminuem ainda mais. Assim, os principais sintomas dos doentes de DPOC so a limitao do fluxo areo (entrada e sada do ar) principalmente na expirao, dispneia (falta de ar), fadiga muscular e insuficincia respiratria. Esta patologia provocada essencialmente pelo consumo de tabaco, exposio passiva ao fumo e ao p por vrios anos, poluio ambiental e at por fatores genticos nos casos que se comprova a deficincia de enzimas relacionadas com a destruio da estrutura dos pulmes. O uso das tcnicas da ventilao no invasiva nos doentes de DPOC revela melhorias nos seus estados de sade, pois, a utilizao de modos ventilatrios por presso positiva melhora as trocas gasosas e a funo pulmonar.

__________________________________________________________________ 19

Ventilao Mecnica No Invasiva 4.2 Fibrose Cstica

ESTSP

A Fibrose Cstica, tambm conhecida como fibrose qustica, uma doena hereditria que afeta todo o organismo, causando deficincias progressivas e, frequentemente, levando morte prematura. Esta causada por uma mutao de um gene do cromossoma 7, que transcreve uma protena transmembranar, reguladora de transporte inico, chamada de regulador de condutncia transmembranar de fibrose cstica (CFTR). Assim, a fibrose cstica considerada uma doena autossmica recessiva. Para um funcionamento e uma limpeza adequada dos pulmes, existe uma pequena quantidade de fluido e muco ao longo das vias areas, que em conjunto com o movimento dos clios das clulas da traqueia e dos brnquios, contribui para a remoo de partculas inspiradas (poeiras, fumos, poluentes, bactrias, vrus, etc.) que de outra forma poderiam ser prejudiciais sade. Para que este movimento constante se mantenha, o muco das vias areas tem que ser fludo, pois caso fosse viscoso haveria obstruo e a drenagem e a limpeza das vias areas estaria dificultada. Nos doentes portadores de Fibrose Cstica, h sntese da protena CFTR anmala, por isso, esta no consegue funcionar como canal inico, ou seja, o cloreto no consegue sair para o lmen das vias areas arrastando consigo o sdio e a gua. Desta forma, ao ficarem retidos no interior da clula, passa a haver pouca gua no fluido das vias areas, o que torna o muco mais desidratado e mais espesso. Por outro lado, h entrada de sdio para dentro da clula e, consequentemente, tambm de gua. Logo, mais desidratado fica o fluido e mais espessas ficam as secrees dos brnquios. Ao ficarem retidas nas vias respiratrias, esses fluidos provocam obstruo, interferem com as trocas gasosas e com a remoo das bactrias que vo infectar o pulmo. A utilizao da ventilao no invasiva com presso positiva consegue melhorar a qualidade de vida dos portadores de fibrose cstica. Esta tcnica controla a hipoventilao, melhora a concentrao dos gases no sangue, proporciona um sono de qualidade, melhora o estado geral e, de uma forma geral, pode diminuir os sintomas da patologia.

__________________________________________________________________ 20

Ventilao Mecnica No Invasiva 4.3 Bronquiectasia

ESTSP

A bronquiectasia uma doena que provoca dilataes e distores permanentes nas paredes dos brnquios que, normalmente, seriam lisas. O aparecimento desta patologia vai perturbar a dinmica normal da rvore brnquica, sobretudo ao nvel da drenagem das suas secrees, com profundos impactos no seu funcionamento. As secrees produzidas nos brnquios so normalmente drenadas atravs da tosse e da drenagem realizada por intermdio dos clios. Quando existem bronquiectasias, este processo fisiolgico est perturbado: as secrees no conseguem ser drenadas, acumulam-se nessas dilataes e causam infees. Assim, esta situao vai provocar tosse, expectorao, dificuldade em respirar e infees. O uso da ventilao no invasiva nestes doentes permite que estes consigam respirar correctamente, proporcionando-lhes bem-estar.

4.4 Asma Tal como nas DPOC e nas bronquiectasias, na asma tambm h um aumento da resistncia das vias areas passagem de ar devido ao seu estreitamento/obstruo. No caso especfico da asma, a inflamao da mucosa das vias areas, provocada por alergnios e o excesso de secrees provenientes da inflamao aumentam a resistncia ao fluxo de ar. A utilizao da VNI nesta patologia ainda muito precoce, uma vez que a asma, ao contrrio das DPOCs, reversvel mediante a utilizao de broncodilatadores. No entanto, estudos j realizados demonstraram resultados favorveis na utilizao da VNI nesta patologia, em que houve uma boa tolerncia ao ventilador e a maioria dos pacientes evoluram favoravelmente.

__________________________________________________________________ 21

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

Imagem 10 Mscara Nasal de VNI 4.5 Edema Agudo do Pulmo Cardiognico ( EAP) O Edema Agudo do Pulmo Cardiognico uma patologia causada pela acumulao de lquido no pulmo. Quando tal acontece, a diminuio da complacncia e o aumento da resistncia pulmonares levam a um aumento do trabalho respiratrio e uma maior variao das presses intratorcicas durante a inspirao. As alteraes causadas pelas grandes variaes das presses intratorcicas podem ser corrigidas com o uso do CPAP que leva a um aumento da capacidade residual funcional, reduo do trabalho respiratrio, diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo e da ps carga e melhoria do dbito cardaco. Outra forma de tratamento passa pela utilizao do BIPAP onde o EPAP torna mais eficaz o descanso dos msculos respiratrios. Estudos realizados demonstraram que deve ser recomendada a utilizao do CPAP a doentes EAP e insuficincia respiratria hipoxmica quando esta no responde teraputica habitual. O BIPAP apenas deve ser utilizado em doentes com hipercapnia ou insuficincia respiratria persistente aps a utilizao de CPAP e a sua utilizao deve ser evitada no EAP aps EAM (enfarte agudo do miocrdio) uma vez que comprovou-se que a utilizao desta tcnica pode provocar um aumento do risco de __________________________________________________________________ 22

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

EAM em doentes com EAP cardiognico. Ambos os mtodos, CPAP e BIPAP, reduziram a mortalidade em doentes com EAP, embora esta varivel seja mais significativa com a utilizao do CPAP.

4.6 Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) A utilizao da VNI na pneumonia revelaram grandes taxas de insucesso, principalmente em situaes de pneumonias graves. Apesar de alguns estudos realizados sobre a utilizao de VNI em doentes com PAC, as concluses obtidas no so evidenciadas cientificamente, sendo este um dos motivos pelo qual no recomendado a utilizao de VNI como principal terapia ventilatria nas pneumonias, apesar de um grupo de doentes de DPOC e exacerbao motivada por pneumonia serem uma exceo a esta generalizao.

4.7 Doentes imunodeprimidos Nos doentes imunodeprimidos, a VNI uma modalidade ventilatria de excelncia, uma vez que estudos comprovaram a diminuio da mortalidade, da EOT (entubao orotraqueal) e de complicaes infeciosas em relao ventilao invasiva. Os estudos realizados basearam-se em doentes imunodeprimidos por diferentes causas, sejam elas pelo transplante de rgos ou de medula ssea e ainda pelo sndroma de imunodeficincia adquirida (SIDA).

4.8 Sndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) A SAOS caracterizada por episdios repetidos de apneia e/ou hipopneia que resultam do colapso das vias areas superiores essencialmente a nvel da faringe. A perda do padro normal da respirao durante o sono acompanhado por um ressonar intermitente e bastante intenso (roncopatia) e por uma hipoventilao nocturna profunda que pode levar paragem respiratria (apneia), para alm de outros sintomas que incluem a hipersonolncia diurna. Embora existam factores externos, como a ingesto de lcool, que possam causar perturbaes na respirao, apneia obstrutiva do sono uma perturbao intrnseca do sono, essencialmente associado a alteraes fisiopatolgicas com efeitos nas

__________________________________________________________________ 23

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

estruturas respiratrias. A maioria dos doentes com SAOS obesa, sendo a obesidade um factor importante nesta sndrome. As formas de tratamento passam pela perda de peso, em caso de doentes obesos, e a aplicao por via nasal de uma presso positiva de ar, CPAP. Esta ltima forma de tratamento o meio mais eficaz para doentes com SAOS, independentemente do seu grau de gravidade. O tratamento cirrgico apenas aplicado em ltimo recurso.

__________________________________________________________________ 24

Ventilao Mecnica No Invasiva

ESTSP

Bibliografia
Bourguignon da Silva, D. & Foronda, F., 2003. Ventilao No Invasiva em Pediatria. Jornal de Pediatria. Butler, V., 2005. Non-invasive Ventilation (NIV): An Audit across the North Central London Critical Care Network (NCLCCN). Intensive and Critical Care Nursing, p. 243256. Cheng, S.-L., Chan, V. & Chu, C.-M., 2012. Compliance with Home Non-invasive Ventilation. In: Respirology. s.l.:Asian Pacific Society of Respirology, p. 735 736. Cruz, M. & Zamora, V., 2012. Ventilao Mecnica No Invasiva. Revista Hupe, Volume 12. Ferreira, S., Nogueira, C., Conde, S. & Taveira, N., 2009. Ventilao No Invasiva. Revista Portuguesa de Pneumologia, Volume 15. Ferrer, M., Valencia, M. & Carrillo, A., 2009. Non-invasive Ventilation after Extubation in Hypercapnic Patients with Chronic Respiratory Disorders: Randomised Controlled Trial. The Lancet, Volume 379, p. 10821088. Khnlein, T. & Welte, T., 2006. Nichtinvasive Beatmung. Der Internist, Volume 47, pp. 917-928. Mahmoud, R., Roher, C. & Schmalisch, G., 2011. Current Methods of Noninvasive Ventilatory Support for Neonates. In: Paediatric Respiratory Reviews. s.l.:Elsevior, p. 196205. Masip, J., 2007. Non-invasive Ventilation. Heart Failure Reviews, pp. 119-124. Oktem, S., Cakir, E., Karadag, B. & Kiyan, G., 2010. Diaphragmatic Paralysis after Pediatric Heart Surgery: Usefulness of Non-invasive Ventilation. In: International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. s.l.:Elsevier, p. 430431. Olivieri, C., Costa, R., Conti, G. & Navalesi, P., 2012. BenchStudies Evaluating Devices for Non-invasive Ventilation: Critical Analysis and Future Perspectives. In: J. E. Parrillo, ed. Intensive Care Medicine. s.l.:Society of Critical Care Medicine, pp. 160-167. Portmann, A., Muir, J.-F., Sady, C. & Letellier, C., 2013. Automatic Sleep Staging from Ventilator Signals in Non-invasive Ventilation. In: E. J. Ciaccio, ed. Computers in Biology and Medicine. s.l.:Elsevier, p. 833839. Rahal, L., Garrido, A. & Cruz, R., 2005. Ventilao No Invasiva: Quando Utilizar?. Revista da Associao Mdica Brasileira, Volume 51. Summer, K. & Yadegafar, G., 2011. The Utility andFutility of Non-invasive Ventilation in Non-designated Areas: Can Critical Care Outreach Nurses Influence Practice?. Intensive and Critical Care Nursing, Volume 27, p. 211217. Volanti, P., Cibella, F., De Cicco, D. & La Bella, V., 2011. Predictors of Noninvasive Ventilation Tolerance in Amyotrophic Lateral Sclerosis. Journal of the Neurological Sciences, Volume 303, pp. 114-118.

__________________________________________________________________ 25