GUIA DE BOLSO PARA O

MANEJ O E A PREVENO
DA ASMA
GUIA DE BOLSO PARA O
MANEJ O E A PREVENO
DA ASMA
Um G ui a d e Bolso Pa ra M d i cos e Enfermei ra s
A tua li z a d o em 2 0 0 3
BASEADO NO RELATRIO DA OFICINA DE TRABALHO:
ESTRATGIA GLOBAL PARA O MANEJ O E A PREVENO DA ASMA
(ATUALIZADO EM 2003)

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INICIATIVA GLOBAL PARA A ASMA
Comit Executivo (2 0 0 3 ) Dissemina o (2 0 0 3 )
Dr. Tim Clark, Reino Unido - Coordenador Dr. Wan Cheng Tan, Singapura -Coordenador
Dr. Eric Bateman, frica do Sul Dr. Gabriel Anabwani, Botswana
Dr. William Busse, EUA Dr. Richard Beasley, Nova Zelndia
Dr. Jean Bousquet, Frana Dr. Hisbello Campos, Brasil
Dr. Stephen T. Holgate, Reino Unido Dra. Yu Zhi Chen, China
Dr. Claude Lenfant, EUA Dra. Frode Gallefoss, Noruega
Dr. Paul OByrne, Canad Dra. Michiko Haida, Japo
Dr. Ken Ohta, Japo Dr. Javaid A. Khan, Paquisto
Dr. Soren Pedersen, Dinamarca Dr. Raj Singh, ndia
Dr. Raj Singh, ndia Dr. Jeyaindaran Sinnadurai, Malsia
Dr. Wan Cheng Tan, Singapura Dr. Ron Tomlins, Austrlia
Dr. Onno van Schayck, Holanda
Dra. Heather Zar, frica do Sul
Atua liza do a pa r tir do rela trio da Oficina de Tra ba lho N HLBI/ W HO:
Estra tgia Globa l pa ra o Ma nejo e a Preven o da Asma , publica do em ja neiro
de 1 9 9 5 e revisa do em 2 0 0 2 .
Os rela trios de 2 0 0 2 e de 2 0 0 3 est o disponveis em
http:/ / www. gina sthma . com
Tra du o: Hisbello S. Ca mpos
Revis o gra ma tica l: Ma ria Bea triz C. D. Ca mpos

INICIATIVA GLOBAL
PARA A ASMA

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SUMRIO
PREFCIO...........................................................................................2
O QUE SE SABE SOBRE A ASMA ? ..................................................4
DIAGNOSTICANDO A ASMA ..........................................................6
Quadro 1. asma ? ...................................................................6
Quadro 2. Medidores de pico de fluxo: usos e tcnica...................7
CLASSIFIQUE A GRAVIDADE DA ASMA..........................................9
Tabela 1. Classifique a gravidade da asma ..................................9
UM PROGRAMA DE SEIS PARTES PARA
MANEJAR E CONTROLAR A ASMA................................................10
Parte 1: Educar os doentes para desenvolver
uma parceria no cuidado com a asma..................10
Parte 2: Avaliar e monitorar a gravidade da asma...........12
Quadro 3. Perguntas para monitorar o cuidado com a asma.......13
Parte 3: Evitar exposio aos fatores de risco.....................14
Quadro 4. Fatores habituais de risco para a
asma e medidas para reduzir a exposio.................14
Parte 4: Estabelecer um esquema medicamentoso
individual para o manejo a longo prazo de
crianas e de adultos...............................................15
Selecione a medicao..........................................................16
Quadro 5. Glossrio da medicao antiasmtica ........................17
Tabela 2. Doses dirias estimadas comparativas para os
corticosterides Inalatrios...........................................19
Abordagem em etapas para controle a
longo-prazo da asma..............................................................20
Quadro 6. Medicao recomendada segundo o nivel de
gravidade: adultos e crianas maiores que 5 anos
de idade segundo o nvel de gravidade......................20
Quadro 7. Medicao recomendada segundo o nivel de
gravidade: crianas menores que 5 anos de idade
segundo o nvel de gravidade....................................21
Parte 5: Estabelecer esquemas individuais para
manejar as crises de asma .....................................22
Quadro 8. Gravidade das crises de asma...................................24
Quadro 9. Manejo de uma crise de asma: tratamento domiciliar..25
Figura 1. Manejo de uma crise de asma: tratamento hospitalar....26
Parte 6: Providenciar seguimento regular...........................27
CONSIDERAES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA..........27
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PREFCIO
A asma uma das principais causas de morbidade crnica e de
mortalidade em todo o mundo. A Iniciativa Global para a Asma
(GINA) foi criada para aumentar a percepo da asma entre profissionais
de sade, autoridades da Sade Pblica, no pblico em geral, e para
melhorar sua preveno e seu tratamento atravs de esforo coordenado
em todo o mundo. O GINA prepara relatrios cientficos sobre a asma,
encoraja a disseminao e a adoo desses relatrios e promove
colaborao internacional na pesquisa em asma.
Enquanto a asma vem sendo reconhecida como um grande problema de
Sade Pblica h muitos anos, profissionais de Sade Pblica esto
preocupados com os aumentos recentes e continuados da sua prevalncia.
O GINA oferece um esquema para o manejo da asma que pode ser
adaptado para os recursos do sistema local de Sade. Instrumentos
educacionais, tais como cartes laminados, ou programas educacionais
baseados em computadores podem ser preparados e adequados ao
sistema e aos recursos disponveis.
As publicaes do GINA incluem:
Relatrio da Oficina de Trabalho: Estratgia Global para o Manejo e
a Preveno da Asma (atualizado em 2003): informaes cientficas
e recomendaes para programas de asma.
Guia de Bolso para o Manejo e a Preveno da Asma: resumo de
informaes sobre cuidados do doente para profissionais de ateno
primria (atualizado em 2003).
Guia de Bolso para o Manejo e a Preveno da Asma em Crianas:
resumo de informaes sobre cuidados com o doente para Pediatras
e outros profissionais de sade (atualizado em 2003).
Manejo e Preveno da Asma: Guia Prtico para Profissionais de
Sade Pblica e para Profissionais de Sade.
O que voc e sua famlia podem fazer com a asma: apostila
informativa para pacientes e suas famlias.
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As publicaes esto disponveis em http:/ / www.ginasthma.com.
Esse Guia de Bolso foi criado a partir do relatrio da Oficina de Trabalho:
Estratgia Global para o Manejo e a Preveno da Asma (atualizado em
2003). As discusses tcnicas sobre a asma, os nveis de evidncia e as
citaes especficas_da literatura cientfica esto includas no Relatrio da
Oficina de Trabalho.
Agradecimentos:
Somos gratos ao apoio financeiro educacional irrestrito prestado por
Altana, Andi-Aventis, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Grupo
Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Pharma
Corporation, Nikken Chemicals Co, LTD, Novartis, Schering-Plough
Internacional, Sepracor e Viatris. As generosas contribuies dessas
companhias asseguraram que os participantes da oficina de trabalho
pudessem encontrar-se e que as publicaes fossem impressas para ampla
distribuio. Entretanto, os participantes da oficina de trabalho so os
nicos responsveis pelas afirmaes e concluses nas publicaes.
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O QUE SE SABE SOBRE
A ASMA
Infelizmente...a asma uma das doenas crnicas mais comuns em
todo o mundo, cuja prevalncia est aumentando, especialmente entre as
crianas.
Felizmente...a asma pode ser tratada e controlada. Assim, quase todos
os pacientes podem: (no:)
prevenir os sintomas problemticos que ocorrem dia e noite;
prevenir as crises graves;
necessitar de pouca ou de nenhuma medicao de alvio;
ter uma vida produtiva e fisicamente ativa;
ter funo pulmonar (quase) normal.
I A asma causa episdios recorrentes de sibilos, falta de ar, opresso
torcica e tosse, particularmente noite ou de manh cedo.
I uma doena inflamatria crnica das vias areas. As vias areas
cronicamente inflamadas so hiperresponsivas; tornam-se obstrudas,
limitando o fluxo areo (pela broncoconstrico, pelos tampes mucosos
e pela inflamao aumentada) quando so expostas a vrios fatores de
risco.
I Os fatores de risco habituais incluem a exposio a alrgenos, tais como
caros domsticos (na roupa de cama, nos tapetes e nos estofados
felpudos), animais com plo, baratas, plen e mofo; irritantes ocupacionais;
fumaa do tabaco; poluio area; infeces (virais) respiratrias;
exerccio, emoes fortes; irritantes qumicos e remdios (tais como
aspirina e beta-bloqueadores). H evidncias de que a asma seja familiar.
I A asma pode ser intermitente, ou ser persistente leve, moderada ou
grave. A gravidade varia entre as pessoas e no est, necessariamente,
relacionada freqncia ou persistncia dos sintomas, podendo
mudar num mesmo indivduo ao longo do tempo. As decises
teraputicas baseiam-se na gravidade.
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I Para atingir e manter o controle da asma, a abordagem do tratamento
farmacolgico deve ser feita em etapas (degraus) e levar em conta o
tratamento atual, as propriedades farmacolgicas e a disponibilidade
dos tratamentos especficos, bem como as consideraes econmicas.
I As crises de asma (ou exacerbaes) so episdicas, mas a inflamao
das vias areas cronicamente presente. Para muitos pacientes, a
medicao deve ser administrada diariamente com a finalidade de
controlar os sintomas, melhorar a funo pulmonar e prevenir crises.
Remdios tambm podem ser necessrios para aliviar sintomas agudos,
tais como sibilos, opresso torcica e tosse.
I O cuidado com a asma requer uma parceria entre o paciente e o
profissional de sade. O objetivo prover os asmticos da habilidade
para controlar sua asma com orientao do profissional de sade.
I A asma no deve ser causa de vergonha. Atletas olmpicos, lderes
famosos, celebridades e pessoas comuns tm vidas bem sucedidas
mesmo tendo asma.
I A asma pode ser prevenida. Acredita-se que o cuidado na exposio
de bebs (com histria familiar de asma ou de atopia) ao tabagismo
passivo, aos caros domsticos, aos gatos, e aos alrgenos de baratas
possa ajudar a prevenir o desenvolvimento inicial da asma. Os adultos
devem evitar a exposio fumaa e a sensibilizantes qumicos no local
de trabalho.
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DIAGNOSTICANDO
A ASMA
Habitualmente, a asma pode ser diagnosticada com base nos sintomas.
Entretanto, medidas da funo pulmonar e, particularmente, a reversibilidade
das anormalidades funcionais respiratrias aumentam muito a confiana
diagnstica.
Quadro 1. Asma ?
Considerar o diagnstico de asma em qualquer uma das situaes:
I Sibilos expiratrios - especialmente em crianas (um exame fsico normal do trax
no exclui asma.)
I Histria de qualquer dos seguintes sinais/ sintomas:
Tosse, particularmente se piorar noite.
Sibilos recorrentes.
Dificuldade respiratria recorrente.
Opresso torcica recorrente.
(Nota: Eczema, febre do feno ou histria familiar de asma ou de doenas atpicas
esto geralmente associadas asma.)
I Sintomas ocorrem ou pioram noite, acordando o paciente.
I Sintomas ocorrem ou pioram na presena de
Animais com plo Exerccio
Aerossis qumicos Plen
Mudanas na temperatura Infeces (virais) respiratrias
caros domsticos Fumaa
Remdios (aspirina, beta-bloqueadores) Emoes fortes
I Limitao ao fluxo areo reversvel ou varivel - medida atravs de um espirmetro
(VEF
1
e CVF) ou por um medidor de pico de fluxo expiratrio (PFE). Quando usar
um medidor de PFE, considerar o diagnstico de asma se:
PFE aumentar mais que 15%15 a 20 minutos aps a inalao de um
2
agonista de ao rpida, ou
PFE varia mais que 20%entre a medida da manh, feita aps o acordar, e a
realizada 12 horas depois em pacientes usando um broncodilatador (mais
que 10%em asmticos que no estiverem usando um broncodilatador), ou
PFE diminui mais que 15%aps 6 minutos de corrida ou de exerccio
mantido.
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Quadro 2. Medidores de pico de fluxo: usos e tcnica.
I Medidas da funo pulmonar avaliam a limitao ao fluxo areo e ajudam a
diagnosticar e a monitorar o curso da asma.
I Dois mtodos so usados para avaliar o grau da limitao ao fluxo areo.
Medidores de pico de fluxo medem o pico de fluxo expiratrio (PFE). Espirmetros
medem o volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF
1
) e a capacidade vital
forada (CVF). A acurcia de todas as medidas de funo pulmonar depende do
esforo do paciente e da tcnica correta.
I Diversos modelos de medidores de PFE e de espirmetros esto disponveis e a
tcnica para us-los semelhante para todos. Para usar um medidor de PFE:
Fique em p e segure o medidor sem restringir o movimento do cursor.
Assegure-se de que o cursor esteja no incio da escala.
Faa uma inspirao profunda, coloque o medidor na boca, aperte seus lbios
em torno do bocal e sopre o mais forte possvel. No coloque a lngua dentro
do bocal.
Registre o resultado. Recoloque o cursor no zero.
Repita a medida por duas vezes. Escolha a maior das trs medidas.
I Medir o PFE diariamente por 2 a 3 semanas til, quando possvel, para
estabelecer o diagnstico e o tratamento. Se durante 2 a 3 semanas, o paciente no
conseguir atingir 80%do valor de PFE predito (os valores preditos so fornecidos
com todos os medidores de PFE), poder ser necessrio determinar o melhor valor
pessoal do doente, isso , aps um perodo de corticosteride oral.
I O controle por longo-prazo do PFE til, junto com a reviso dos sintomas, para
avaliar a resposta do paciente ao tratamento.. Monitorar o PFE tambm pode
ajudar a detectar sinais precoces de deteriorao antes que os sintomas ocorram.
Nota: Exemplos de medidores de PFE disponveis e instrues para o uso de inaladores
e espaadores podem ser encontrados em www.ginasthma.com
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Os desa fios dia gnsticos incluem:
I crianas menores, nas quais o sintoma primrio seja tosse recorrente ou
persistente ou que sibilam durante infeces respiratrias so geralmente
diagnosticadas como portadoras de bronquite ou de pneumonia
(incluindo infeco respiratria aguda - IRA), e inefetivamente tratadas
com antibiticos ou sedativos da tosse. O tratamento com medicao
antiasmtica pode ser benfico e diagnstico;
I muitos bebs e crianas menores que sibilam durante infeces virais do
trato respiratrio podem no desenvolver asma que persista durante a
infncia, mas podem beneficiar-se da medicao antiasmtica durante os
episdios de sibilncia. No h uma maneira segura de predizer quais
crianas tero asma persistente, mas alergia, histria familiar de alergia
ou de asma e exposio perinatal ao tabagismo passivo e a alrgenos
esto mais fortemente associados com a persistncia da asma;
I o diagnstico de asma deve ser considerado se os resfriados do paciente
repetidamente descem para o peito, levam mais que 10 dias para desa-
parecer, ou se o paciente melhora quando usa medicao
antiasmtica;
I fumantes e pacientes idosos freqentemente sofrem de doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) com sintomas parecidos com os da asma.
possvel que eles tambm tenham asma e que se beneficiem do
tratamento. A melhora no PFE aps o tratamento da asma diagnstica;
I trabalhadores expostos a inalantes qumicos ou a alrgenos no local
de trabalho podem desenvolver asma e serem equivocadamente
diagnosticados como portadores de bronquite crnica ou de doena
pulmonar obstrutiva crnica. O reconhecimento precoce (medida do PFE
no trabalho e em casa), preveno rigorosa da exposio e tratamento
precoce so essenciais;
I as crises de asma podem ser de diagnstico difcil. Por exemplo,
episdios agudos de falta de ar, sensao de opresso torcica e sibilos
tambm podem ser causados por crupe, por bronquite, por ataques
cardacos e por disfuno de corda vocal. Usar a espirometria, estabelecer
a reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e analisar a
histria da crise (isso , se foi relacionada a exposies que fazem a
asma piorar) facilitam o diagnstico. Uma radiografia do trax pode
ajudar a descartar infeco, leso de grandes vias areas, insuficincia
cardaca congestiva ou aspirao de corpo estranho.
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CLASSIFIQUE A
GRAVIDADE DA ASMA
Classifique a asma como intermitente, persistente leve, persistente moderada
ou persistente grave com base na avaliao combinada dos sintomas e da
funo pulmonar. A gravidade da asma ir determinar o tipo de tratamento
necessrio.
Quando o paciente j est em tratamento, a classificao da gravidade
dever basear-se na sintomatologia presente e na etapa do esquema
medicamentoso dirio em uso.
A presena de qualquer um dos aspectos de gravidade suficiente para
colocar o paciente naquela categoria.
Pacientes em qualquer nvel de gravidade - mesmo na asma intermitente -
podem ter crises graves.
Tabela 1: Classifique a gravidade da asma
Sintoma s/ diurnos Sintoma s/ noturnos
PEF or FEV1
Variabilidade do PFE
DEGRAU 1
Intermitente
DEGRAU 2
Persistente Leve
DEGRAU 3
Persistente
Modera da
DEGRAU 4
Persistente Gra ve
<1 vez / semana
Assintomtico e
PFE normal entre
as crises
>1 vez/ semana
mas <1 vez/ dia
Crises podem afetar
a atividade
Dirios
Crises afetam a
atividade
Contnuos
Atividade fsica
limitada
2 vezes/ ms
>2 vezes/ ms
>1 vez/ semana
Freqente
80%
<20%
80%
20-30%
60%-80%
>30%
60%
>30%
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UM PROGRAMA DE SEIS
PARTES PARA MANEJAR E
CONTROLAR A ASMA
O cuidado apropriado com a asma pode ajudar o paciente a prevenir a
maior parte das crises, a ficar livre de sintomas problemticos diurnos e
noturnos e a manter-se fisicamente ativo.
O programa de seis partes inclui:
Parte 1. Educa r os pa cientes a desenvolver uma pa rceria no
cuida do com a a sma .
Parte 2. Ava lia r e monitora r a gra vida de da a sma .
Parte 3. Evita r exposi o a fa tores de risco.
Parte 4. Esta belecer um esquema medica mentoso individua l pa ra o
ma nejo a longo-pra zo de cria na s e de a dultos.
Parte 5. Esta belecer esquema s individua is pa ra ma neja r a s crises
de a sma .
Parte 6. Providencia r seguimento regula r.
Os objetivos pa ra o ma nejo bem sucedido da a sma s o:
ausncia de sintomas ou pouca freqncia deles, incluindo os noturnos;
ter crises mnimas ou episdicas;
no ter necessidade de consultas de emergncia ou hospitalizao;
necessitar o mnimo possvel de medicao de alvio;
no ter limitaes nas atividades fsicas e do exerccio;
ter funo pulmonar quase normal;
no ter efeitos indesejveis da medicao ou apresent-los em
nveis baixos.
Parte 1: Educar os pacientes a desenvolver uma
parceria no cuidado com a asma.
I Com a sua ajuda e com a de outros profissionais de sade, os
pacientes podem envolver-se ativamente no manejo de sua asma, de
forma a prevenir a ocorrncia de problemas e a viver produtivamente,
levando uma vida fisicamente ativa. Eles podem aprender a
evitar fatores de risco;
tomar corretamente a medicao;
compreender a diferena entre medicao de controle e de alvio;
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monitorar seu estado usando os sintomas e, se possvel, o PFE;
reconhecer os sinais de piora da asma e agir;
procurar ajuda mdica quando apropriado.
I Trabalhando juntos, voc e seu paciente devem preparar um
esquema pessoal de manejo da asma que seja medicamente
apropriado e prtico.
I Um pla no de ma nejo da a sma deve cobrir:
Passos preventivos para controle a longo prazo:
Quais fatores de risco para a asma devem ser evitados.
Qual a medicao diria a ser tomada.
Aes para acabar com as crises:
Como reconhecer que a asma est piorando. Liste os
indicadores de piora, tais como aumento da tosse, opresso
torcica, sibilos, respirao difcil, distrbios do sono, ou PFE
abaixo do melhor valor pessoal, apesar do aumento da
medicao.
Como tratar a piora da asma. Liste nomes e doses dos
remdios de alvio e dos comprimidos de corticosterides e
especifique quando us-los.
Como e quando buscar ajuda mdica. Liste indicadores,
tais como crise de incio sbito, falta de ar quando est
descansado ou falando poucas palavras, sentindo pnico, PFE
abaixo de um determinado valor, ou histria de crises graves.
Anote nome do mdico, endereo e nmero do telefone do
consultrio mdico, da clnica ou do hospital.
I Os mtodos educacionais devem ser apropriados para seus pacientes.
Usar diferentes mtodos - discusses (com o mdico, a enfermeira, o
educador, ou com outros), demonstraes, material escrito, reunies de
grupo, vdeos ou udios, dramatizao, grupos de apoio - ajuda a
reforar a educao.
I A educao permanente, usada em cada consulta, a chave do suces-
so em todos os aspectos do manejo da asma.
1 1
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Exemplos de planos de automanejo podem ser encontrados em diversas
pginas da Internet, como por exemplo
http:/ / www.sbpt.org.br
http:/ / www.asthma.org.uk
http:/ / www.nhlbisupport.com/ asthma/ index.html
http:/ / www.asthmanz.co.nz
Parte 2: Avaliar e monitorar a gravidade da asma.
I O controle da asma requer cuidado continuado a longo prazo e
monitoramento.
I Monitorar inclui a reviso dos sintomas e, tanto quanto possvel, a
medida da funo pulmonar.
Medir o PFE em todas as consultas mdicas (a espirometria
prefervel, mas nem sempre disponvel), junto com a reviso dos
sintomas, ajuda a avaliar a resposta do paciente aos sintomas e a
ajustar o tratamento de acordo. O PFE consistentemente maior que
80%do melhor valor pessoal sugere bom controle.
Monitoramento domiciliar do PFE pode ajudar os pacientes a
reconhecer os sinais iniciais da piora da asma (PFE menor que
80%do melhor valor pessoal) antes que os sintomas apaream. Os
pacientes podem agir rapidamente de acordo com seu plano pessoal
de manejo para evitar crises graves. O monitoramento domiciliar do
PFE nem sempre prtico, mas para pacientes que no conseguem
perceber os sintomas e para aqueles que j foram hospitalizados, o
monitoramento domiciliar do PFE tem grande prioridade.
I Consultas regulares (com 1 a 6 meses de intervalo, conforme apropriado)
so essenciais, mesmo depois que o controle da asma esteja estabelecido.
Em cada consulta, revise as perguntas do quadro 3.
I A adeso aos planos de manejo da asma maior quando os pacientes
tm a oportunidade de falar sobre suas preocupaes, medos e
expectativas relacionadOs sua asma.
1 2
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Pergunte ao paciente:
Voc tem acordado noite por causa
da asma?
Voc tem necessitado usar a medicao
de alvio mais que o habitual?
Voc tem precisado ir ao Pronto-Socorro?
Seu valor de PFE tem ficado abaixo do
seu melhor valor pessoal?
Voc est fazendo suas atividades fsicas
habituais?
Considere as aes:
Ajustar a medicao e o plano de
manejo como necessrio (passe para
a etapa seguinte ou para a anterior).
Mas antes avalie a adeso.
Pergunte ao paciente, por exemplo:
Para que possamos planejar seu
tratamento, por favor me diga com que
freqncia voc realmente est tomando
seus remdios?
Que dificuldades voc tem tido para
seguir o plano de manejo ou para
tomar seus remdios?
Durante o ltimo ms, voc parou de
tomar seus remdios porque estava se
sentindo melhor?
Considere as aes:
Ajuste o plano para ele ser mais prtico.
Resolva os problemas com o paciente
para que ele supere as barreiras para
seguir o plano.
O PLANO DE CONTROLE DA ASMA EST ATINGINDO OS
OBJETIVOS ESPERADOS?
Quadro 3. Perguntas para monitorar o cuidado com a asma
O PACIENTE EST USANDO O INALADOR, ESPAADOR OU
MEDIDOR DE PFE CORRETAMENTE?
O PACIENTE EST TOMANDO A MEDICAO E EVITANDO OS FATORES
DE RISCO DE ACORDO COM SEU PLANO DE MANEJO DA ASMA?
O PACIENTE TEM ALGUMA PREOCUPAO?
Pea ao paciente:
Por favor, mostre como est tomando
seu remdio.
Considere as aes:
Demonstre a tcnica correta. Faa o
paciente demonstrar de novo.
Pergunte ao paciente:
Que preocupaes voc teria com a sua
asma, com os remdios ou com seu
plano de manejo?
Considere as aes:
Providenciar educao adicional para
aliviar as preocupaes e discutir as
barreiras.
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Parte 3: Evitar exposio a fatores de risco.
I Para melhorar o controle da asma e reduzir a necessidade de
medicao, os pacientes devem evitar exposio aos fatores de risco
(alrgenos e irritantes que fazem a asma piorar).
Quadro 4. Fatores habituais de risco para a asma e
medidas para reduzir a exposio
FATOR DE RISCO
Alrgeno de ca ro domstico
(to pequenos que no so visveis
a olho nu)
Fuma a de ta ba co (se o paciente
fuma ou respira a fumaa do
cigarro alheio)
Alrgenos de a nima is com plo
Alrgeno de ba ra ta
Plens e mofo externo
Mofo domstico
Ativida de fsica
Remdios
AO
Lave os lenis e cobertores semanalmente com
gua quente e seque-os com ar quente ou ao sol.
Cubra travesseiros e colches comforros adequados.
Troque carpetes e tapetes por piso de madeira ou
de cermica, especialmente nos quartos. Use
mveis de madeira, vinil ou couro em vez de forros
de tecidos. Se possvel, use aspiradores com filtro.
Fique longe da fumaa do tabaco. Pacientes e seus
familiares no devem fumar.
Remova os animais da casa, ou pelo menos dos
quartos.
Limpe bem a casa e com regularidade. Use sprays
pesticidas, mas tenha certeza de que o paciente
no est em casa na hora em que for us-los.
Feche as janelas e portas e fique dentro de
casa na poca em que os plens so comuns.
Reduza a umidade na casa; limpe as reas
midas freqentemente.
No evite a atividade fsica. Sintomas podem
ser prevenidos pelo uso de broncodilatadores
de ao rpida, cromonas ou antileucotrienos
antes do exerccio vigoroso.
No tome beta-bloqueadores ou aspirina ou
antiinflamatrios no esteroidais se esses
remdios lhe causarem sintomas de asma.
1 4
I Imunoterapia especfica direcionada ao tratamento de uma alergia
subjacente gramnea ou a outro plen, caros domsticos, epitlio
animal, ou Alternaria pode ser considerada quando a preveno do
alrgeno no for possvel ou a medicao apropriada falhar no controle
dos sintomas asmticos. Imunoterapia especfica s pode ser realizada
por profissionais de sade capacitados em seu uso.
I Preveno primria da asma ainda no possvel, mas pesquisas
promissoras esto sendo conduzidas. H evidncias de que a exposio
ambiental fumaa do tabaco, tanto pr-natal como ps-natal, tenha
influncia adversa no desenvolvimento de doenas sibilantes.
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Parte 4: Estabelecer um esquema medicamentoso
individual para o manejo a longo prazo em
crianas e em adultos.
I Uma abordagem em etapas usada para classificar a gravidade da asma e
guiar o tratamento. O nmero e a freqncia dos remdios aumenta (passo
acima) na medida em que a necessidade da medicao aumenta e diminui
(passo abaixo) quando a asma est controlada.
A asma persistente mais efetivamente controlada pelo tratamento de longo
prazo que suprime e reverte a inflamao do que tratando apenas a bronco-
constrico aguda e os sintomas a ela relacionados. Agentes antiinfla-
matrios, particularmente os corticosterides inalatrios, so,
atualmente, a medicao preventiva a longo prazo mais efetiva,
alm de serem eficazes tambm na reduo das crises de asma.
Os tratamentos recomendados so apenas orientaes gerais. Os recursos
locais e as circunstncias individuais dos pacientes determinam a terapia
especfica.
I Ganhar o controle H duas maneiras de conseguir controlar a asma.
A primeira a preferida.
Estabelea prontamente o controle valendo-se de um esquema medicamentoso
potente (por exemplo, associe um perodo curto de corticosteride oral e/ ou
alta dose de corticosteride inalvel com corticosteride inalvel associado
ao
2
agonista de longa durao inalvel ao esquema teraputico que cor-
responde ao nvel de gravidade da asma do paciente) e depois passe para
a etapa abaixo.
Comece o tratamento na etapa mais apropriada para o nvel de gravidade
da asma e siga os passos acima se necessrio.
I D um passo acima se o controle no for atingido e mantido. Geralmente, a
melhora deve ser alcanada dentro de um ms. No entanto, primeiramente,
reveja a tcnica de uso da medicao do paciente, a adeso e a preveno dos
fatores de risco.
I D um passo abaixo se o controle for sustentado por pelo menos 3 meses; d
passos graduais na reduo do tratamento. O objetivo reduzir a medicao
ao mnimo necessrio para manter o controle.
I Reveja o tratamento a cada 3 a 6 meses uma vez que a asma esteja
controlada.
I Consulte um especialista quando outras condies complicarem a asma
(sinusite, por exemplo), quando o paciente no responder ao tratamento,
ou quando as etapas (passos) 3 ou 4 forem necessrias.
1 5
Ou
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 15
Selecione a medicao
I Dois tipos de medicao ajudam a controlar a asma: medicao de controle,
que previne o surgimento dos sintomas e das crises, e medicao de alvio, que
funciona rapidamente no tratamento de crises ou no alvio de sintomas.
I A medicao inalatria prefervel dada a sua alta razo teraputica:
grandes concentraes das drogas so liberadas diretamente nas vias areas
com potentes efeitos teraputicos e poucos efeitos sistmicos.
Os aparelhos que liberam a medicao inalvel incluem os inaladores
dosimetrados pressurizados (pMDI), os inaladores dosimetrados ativados
pela inspirao, inaladores de p seco (DPI), e nebulizadores. Espaadores
(ou aerocmaras) so equipamentos que tornam a inalao mais fcil com
os MDIs. Os espaadores tambm reduzem a absoro sistmica e os efeitos
indesejveis dos corticosterides inalveis. Como o CFC nos MDIs est sendo
substitudo por hidrofluoralcanos (HFAs), a dose da medicao em sistemas
inalatrios contendo HFA deve ser cuidadosamente revista pelo mdico
assistente.
Ensine os pacientes (e seus responsveis) a usar os sistemas de inalao.
Diferentes sistemas tm diferentes tcnicas de inalao.
Demonstre o uso e fornea instrues ilustradas.
Pea aos pacientes que mostrem sua tcnica de inalao em todas as
consultas.
Selecione o sistema de inalao mais apropriado para cada paciente.
Em geral,
crianas com menos que 4 anos devem usar um pMDI conectado a um
espaador com a mscara para nebulizao, ou um nebulizador com a
mscara;
crianas com 4-6 anos devem usar um pMDI conectado a um espaador
com pea bucal ou, se necessrio, um nebulizador com a mscara;
quando um espaador for usado, ele deve permitir o encaixe do
nebulmetro. O tamanho do espaador deve aumentar na medida em
que a criana cresa e o tamanho do pulmo aumente;
pacientes com idade acima de 6 anos que tenham dificuldade em usar
um pMDI devem us-lo conectado a um espaador, ou usar um sistema de
inalao ativado pela inspirao, ou um sistema de p seco (DPI), ou um
nebulizador. DPIs requerem um esforo inspiratrio que pode ser difcil de
ser atingido nas crises graves ou por crianas menores que 6 anos;
pacientes que estejam tendo crise grave devem usar um pMDI com um
espaador ou um nebulizador.
Informaes adicionais sobre os sistemas de inalao disponveis podem ser
encontradas em www.ginasthma.com http:/ / www.ginasthma.com.
1 6
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 16
Quadro 5: Glossrio da medicao antiasmtica - Medicao de controle
N ome e ta mbm
conhecido como
Glicocor ticosterides:
Adrenocorticides
Corticosterides
Glicocorticides
Ina l veis:
Beclometasona
Budesonida
Flunisolida
Fluticasona
Furoato de mometasona
Triamcinolona
Comprimidos ou xaropes:
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Cromoglica to sdico
Cromolin
Cromonas
N edocromil
Cromonas
b
2
-a gonista s de a o
prolonga da
beta adrenrgicos
simpaticomimticos
Ina la do:
Formoterol (F)
Salmeterol (S)
Comprimidos de
libera o lenta :
Salbutamol (S)
Terbutalino (T)
Teofilina de libera o
lenta :
Aminofilina
Metilxantina
Doses usua is
Ina la do: A dose inicial
depende da gravidade
da asma (Fig. 7 & 8).
A partir da, reduzir
gradativamente a cada
2-3 meses at a menor
dose efetiva, uma vez
que o controle seja
atingido.
Comprimidos ou
xa ropes: Para o
controle dirio, usar a
menor dose efetiva
(5-40 mg de prednisona
ou equivalente) pela
manh ou 4x/ dia.
Nas crises, 40-60 mg
dirios em1 ou 2 doses
para adultos, ou 1-2
mg/ K dirios em
crianas.
MDI 2 mg ou 5 mg. 2-4
inalaes / 3-4 x/ dia.
Pelo nebulizador: 20 mg
3-4 x/ dia.
MDI 2 mg/ puff. 2-4
inalaes / 2-4 x/ dia.
Ina la do:
DPI-F: 1 inalao
(12mg) 2x/ dia
MDI-F: 2 inalaes
2x/ dia
DPI-Sm: 1 inalao
(50mg) 2x/ dia
MDI-Sm: 2 inalaes
2x/ dia
Comprimidos:
S: 4mg 12/ 12 h
T: 10 mg 12/ 12 h
Dose inicial: 10
mg/ k/ dia (mximo 800
mg) em1-2 doses/ dia.
Efeitos cola tera is
Ina la do: Altas doses dirias
podemestar associadas com
adelgaamento da pele e
equimoses, e raramente com
supresso adrenal. Os efeitos
colaterais locais so rouquido e
candidase de orofaringe. Doses
mdias e altas tmcausado
retardo mnimo ou supresso no
crescimento (1 cmemmdia) em
crianas. A altura final predita
no parece ser afetada.
Comprimidos ou xa ropes:
Usados por longos prazos,
podemlevar a osteoporose,
hipertenso, diabetes, catarata,
supresso adrenal, obesidade,
adelgaamento cutneo ou
fraqueza muscular. Considerar
condies coexistentes que
podemser agravadas pelos
corticostides orais, isso ,
infeces pelo vrus da Herpes,
varicela, tuberculose, hipertenso.
Efeitos colaterais mnimos. Pode
haver tosse aps a inalao.
Pode haver tosse aps a
inalao.
Ina la do: Poucos e menos signifi-
cantes que os efeitos colaterais
dos comprimidos.
Comprimidos: Podemcausar
taquicardia, ansiedade, tremor de
msculos esquelticos, cefalia,
hipocalemia.
Nuseas e vmitos so os mais
freqentes. Efeitos colaterais graves
ocorrememconcentraes sricas
mais altas e incluemcrises convul-
sivas, taquicardia e arritmias.
Coment rios
Ina la do: O risco potencial porm
pequeno de efeitos colaterais
contrabalanado pela eficcia.
O uso de espaadores comMDIs
e a lavagemoral comDPIs aps
a inalao reduzema candidase
oral. Preparaes no equiva-
lentes por dose inalada ou emmg
(veja Tabela 2).
Comprimidos ou xa ropes: Uso
por prazos longos: a tomada em
dias alternados produz menos
toxicidade. Uso por prazos curtos:
3-10 dias so efetivos para
atingir o controle rapidamente.
Pode levar 4-6 semanas para
determinar efeitos mximos.
Necessita doses freqentes
dirias.
Alguns pacientes so incapazes
de tolerar o sabor.
Ina la do: Sempre use como
adjuvante ao tratamento antiinfla-
matrio. Combinado comdoses
baixas-mdias de corticosteride
inalatrio mais efetivo que
aumentar a dose do corti-
costeride inalatrio.
Comprimidos: To efetivo quanto
teofilina de liberao lenta. No
h dados sobre seu uso associado
ao corticosteride inalatrio.
Monitorizao do nvel srico da
teofilina geralmente necessrio.
A absoro e o metabolismo
podemser afetados por muitos
fatores, incluindo doena febril.
Quadro continua...
1 7
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 17
Quadro 5: Glossrio da medicao antiasmtica - Medicao de controle
N ome e ta mbm
conhecido como
Antileucotrienos
Modificadores de
leucotrienos
Montelukast (M)
Pranlukast (P)
Zafirlukast (Z)
Zileuton (Zi)
Doses usua is
Adultos: M 10mg 1x/ dia
P 450 mg 2x/ dia
Z 20mg 2x/ dia
Zi 600mg 4x/ dia
Crianas: M 5mg 1x/ dia
(6-14 anos)
M 4mg 1x/ dia (2-5 anos)
Z 10mg 2x/ dia (7-11 anos)
Efeitos cola tera is
Dados limitados; at o momento,
semefeitos adversos especficos
nas doses recomendadas.
Elevao das enzimas hepticas
comZ e Zi e poucos casos
reportados de hepatite reversvel
e de hiperbilirrubinemia comZi.
Coment rios
A posio dos antileucotrienos no
tratamento da asma ainda no
est totalmente estabelecida.
Eles permitembenefcio aditivo
quando acrescentados aos
corticosterides inalatrios
embora no de forma to efetiva
quanto os
2
-agonistas de ao
prolongada.
Quadro 5: Glossrio da medicao antiasmtica - Medicao de alvio
N ome e ta mbm
conhecido como

2
-agonistas de
ao rpida
Adrenrgicos

2
-agonistas
Simpaticomimticos
Albuterol
Bitolterol
Fenoterol
Isoetarina
Metaproterenol
Pirbuterol
Salbutamol
Terbutalino
Anticolinrgicos
Brometo de ipratropium
(BI) Brometo de
oxitropium
Teofilina de ao rpida
Aminofilina
Teofilina de
a o r pida
Aminofilina
Epinefrina /
inje o de
a drena lina
Doses usua is
H diferenas entre as
potncias mas todos os
produtos so essencialmente
comparveis numa base
de por dose inalada. No
tratamento sintomtico e
no pr-tratamento antes do
exerccio, use 2 inalaes
de MDI ou uma inalao
de DPI. Para crises de
asma, 4-8 inalaes a
cada 2-4 horas; pode ser
administrado a cada 20
minutos por 3 vezes, sob
superviso mdica, ou
na dose equivalente a
5mg de salbutamol, pelo
nebulizador.
IB-MDI 4-6 inalaes a
cada 6 horas ou a cada
20 minutos no Pronto-
Socorro. Nebulizar
500mcg a cada 20 minutos
por 3 vezes, seguido por
uma nebulizao a cada
2-4 horas emadultos e
250mg emcrianas.
Infundir IV 7mg/ k por
20 minutos, seguido por
0,4mg/ k/ h eminfuso
contnua.
Soluo 1:1.000
(1mg/ ml): 0,01mg/ k
at 0.3-0.5mg podem
ser dados a cada 20
minutos por 3 vezes.
Efeitos cola tera is
Ina la do: taquicardia, tremor de
musculatura esqueltica, cefalia
e irritao. Emaltas doses,
hiperglicemia e hipocalemia.
A administrao sistmica em
comprimidos ou xaropes aumenta
o risco desses efeitos.
Secura leve da boca ou gosto
ruim.
Nuseas, vmitos, cefalia. Em
altas concentraes sricas: con-
vulses, taquicardia e arritmias.
Semelhantes, mas mais
significativos que os efeitos dos

2
-agonistas. Adicionalmente:
hipertenso, febre, vmitos
(crianas) e alucinaes.
Coment rios
Droga de escolha para o
broncoespasmo agudo. A via
inalatria temincio mais rpido
de ao e mais efetiva que o
comprimido ou o xarope. O uso
aumentado, a falta do efeito
esperado ou o uso de >1
nebulmetro no ms indicam
controle deficiente da asma;
ajuste o tratamento a longo prazo
de acordo. O uso de 2 nebulmetros
por ms est associado ao risco
aumentado de crise grave, com
risco de morte.
Pode acrescentar efeitos aditivos
aos
2
-agonistas, mas temincio
de ao mais lento.
Requer monitoramento do nvel
srico da teofilina. Epinefrina /
injeo de adrenalina
Emgeral, no recomendado para
o tratamento de crises de asma se
houver disponibilidade de
2
-
agonistas.
1 8
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 18
1 9
Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os
glicocorticosterides inalatrios
1
Notas:
O determinante mais importante da dose apropriada o julgamento do mdico assistente da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta ao tratamento usando diversos parmetros
clnicos e ajustar a dose de acordo. A abordagem teraputica por etapas (passos) enfatiza que uma vez
atingido o controle da asma, a dose da medicao deve ser cuidadosamente reduzida mnima necessria
a fim de manter o controle e, dessa forma, reduzir o potencial de efeitos adversos.
Na medida em que as preparaes com CFC forem sendo retiradas do mercado, a medicao passar a
usar preparaes contendo HFA que devero ser cuidadosamente revistas pelo mdico para o ajuste corre-
to da dose.
Droga Dose ba ixa di ria (mg) Dose mdia di ria (mg) Dose a lta di ria (mg)
Adulto Cria na Adulto Cria na Adulto Cria na
Beclometa sona -CFC 2 0 0 -5 0 0 1 0 0 -2 5 0 5 0 0 -1 0 0 0 2 5 0 -5 0 0 >1 0 0 0 >5 0 0
Beclometa sona -HFA 1 0 0 -2 5 0 5 0 -2 0 0 2 5 0 -5 0 0 2 0 0 -4 0 0 >5 0 0 >4 0 0
Budesonida -DPI 2 0 0 -6 0 0 1 0 0 -2 0 0 6 0 0 -1 0 0 0 2 0 0 -6 0 0 >1 0 0 0 >6 0 0
Budesonida -N eb 2 5 0 -5 0 0 5 0 0 -1 0 0 0 >1 0 0 0
suspens o pa ra nebuliza o
Flunisolida 5 0 0 -1 0 0 5 0 0 -7 5 0 1 0 0 0 -2 0 0 0 7 5 0 -1 2 5 0 >2 0 0 0 >1 2 5 0
Flutica sona 1 0 0 -2 5 0 1 0 0 -2 0 0 2 5 0 -5 0 0 2 0 0 -4 0 0 >5 0 0 >4 0 0
Furoa to de Mometa sona 2 0 0 -4 0 0 4 0 0 -8 0 0 >8 0 0
Acetonide de Tria mcinolona 4 0 0 -1 0 0 0 4 0 0 -8 0 0 1 0 0 0 -2 0 0 0 8 0 0 -1 2 0 0 >2 0 0 0 >1 2 0 0
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Abordagem em etapas (passos) para o
manejo a longo prazo da asma
O Quadro 6 apresenta a abordagem em etapas (passos) do tratamento
para atingir e manter o controle da asma em adultos. O sistema em
eta pa s pa ra cla ssifica r a gra vida de da a sma (Ta bela 1 ) leva em
considera o o tra ta mento que o pa ciente est recebendo no momento.
Quadro 6: Medicao recomendada segundo o nvel de gravidade:
Adultos e crianas maiores que 5 anos.
Todos os nveis: a lm da medica o di ria de controle,
2
-a gonista ina l veis de a o r pida
1
devem ser usa dos qua ndo necess rio pa ra a livia r sintoma s, ma s n o ma is do que 3 -4 vezes a o
dia . O escla recimento a o pa ciente essencia l em todos os nveis.
Todos os nveis: uma vez que o controle seja a tingido e ma ntido por, pelo menos, 3 meses, uma
redu o gra dua l do tra ta mento de ma nuten o deve ser tenta da pa ra identifica r o mnimo de
tera pia necess ria pa ra ma nter o controle.
1
Outras opes de medicao de alvio so (em ordem crescente de custo) teofilina de ao rpida,
anticolinrgico inalvel e
2
-agonista de ao rpida.
2
Veja Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os glicocorticosterides inalatrios
3
Outras opes de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicao podem variar de pas para pas.
4
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
N vel de
gra vida de
N VEL 1
Intermitente4
4
N VEL 2
Persistente leve
N VEL 3
Persistente
modera da
N VEL 4
Persistente
gra ve
Medica o de controle di ria
2
N enhuma necess ria
Dose ba ixa de cor ticosteride
ina l vel
Dose ba ixa a mdia de
cor ticosteride ina l vel ma is
2
-
a gonista de a o prolonga da .
Dose a lta de cor ticosteride ina l vel
mais
2
-agonista de ao prolongada
e um ou ma is dos seguintes, se
necess rio:
Teofilina de libera o lenta
Antileucotrieno

2
-a gonista ora l de a o
prolonga da Glicocor ticosteride ora l
Outra s opes de tra ta mento
3
Teofilina de libera o lenta
Cromona ou
Antileucotrieno
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is teofilina de
libera o lenta , ou
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is
2
-a gonista ora l de
a o prolonga da , ou
Alta dose de cor ticosteride
ina l vel ou
Dose mdia de cor ticosteride
ina l vel ma is a ntileucotrieno
2 0
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 20
O Quadro 7 apresenta a abordagem teraputica em etapas para atingir e
manter o controle da asma em crianas menores que 5 anos de idade.
O sistema de nveis pa ra cla ssifica r a gra vida de da a sma (Ta bela 1 ) leva
em considera o o tra ta mento que o pa ciente est fa zendo no momento.
1
Veja pgina 16 para uso dos sistemas de inalao.
2
Outras opes de medicao de alvio so (em ordem crescente de custo):
teofilina de ao rpida, anticolinrgico inalvel, e
2
-agonista de ao rpida.
3
Veja Tabela 2: Doses dirias comparativas estimadas para os glicocorticosterides inalatrios
4
Outras opes de tratamento listadas em ordem crescente de custo. Os custos relativos da
medicao podem variar de pas para pas.
5
Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbaes graves deveriam ser tratados como tendo
asma persistente moderada.
Quadro 7: Medicao recomendada segundo o nvel de gravidade:
Crianas menores que 5 anos
1
Todos os nveis: a lm da medica o di ria de controle,
2
-a gonista ina l veis de a o r pida 2
devem ser usa dos, qua ndo necess rio, pa ra a livia r sintoma s, ma s n o devem ser usa dos ma is
do que 3 -4 vezes a o dia . O escla recimento a o pa ciente essencia l em todos os nveis.
Todos os nveis: uma vez que o controle seja a tingido e ma ntido por, pelo menos, 3 meses, uma
redu o gra dua l do tra ta mento de ma nuten o deve ser tenta da pa ra identifica r o mnimo de
tera pia necess ria pa ra ma nter o controle.
N vel de gra vi-
da de
N VEL 1
Intermitente
5
N VEL 2
Persistente
leve
N VEL 3
Persistente
modera da
N VEL 4
Persistente
gra ve
Medicao de controle diria
3
Nenhuma necessria
Dose baixa de corticosteride
inalvel
Dose baixa a mdia de
corticosteride inalvel
Dose alta de corticosteride
inalvel mais um ou mais dos
seguintes, se necessrio:
Teofilina de liberao lenta

2
-agonista inalatrio de ao
prolongada
Antileucotrieno
Glicocorticosteride oral
Outras opes de tratamento
4
Teofilina de liberao lenta
Cromona ou
Antileucotrieno
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais teofilina de liberao
lenta, ou
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais
2
-agonista inalatrio
de ao prolongada, ou
Alta dose de corticosteride inalvel
ou
Dose mdia de corticosteride
inalvel mais antileucotrieno
2 1
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 21
Parte 5. Estabelecer esquemas individuais para manejar
as crises de asma.
Exacerbaes da asma (crises de asma) so episdios de aumento
progressivo da falta de ar, da tosse, dos sibilos ou da opresso torcica,
ou a combinao desses sintomas.
I No subestime a gravidade de uma crise; crise grave de asma pode ter
risco de morte. (Quadro 8)
I Pacientes com alto risco de morrer de asma incluem aqueles com
Histria de asma quase-fatal.
Hospitalizao ou ida ao Pronto-Socorro no ano anterior, ou
entubao prvia por asma.
Uso atual, ou suspenso recente de corticosteride oral.
Superdependncia em
2
-agonista inalatrio de ao rpida.
Histria de problemas psicossociais ou de negao da asma ou de
sua gravidade.
Histria de no-adeso ao plano de tratamento da asma.
I Pacientes deveriam buscar ajuda mdica imediatamente se
A crise grave:
O paciente est dispnico em repouso, inclina-se para a frente, fala
pausadamente sem conseguir formar frases completas (bebs param
de mamar), est agitado, sonolento ou confuso, tem bradicardia, ou
freqncia respiratria maior que 30 por minuto.
Sibilos baixos ou ausentes.
Pulso mais rpido que 120/ minuto (maior que 160/ minuto em bebs).
PFE menor que 60%do predito ou do melhor valor pessoal mesmo
antes do tratamento inicial.
O paciente est exausto.
A resposta ao tratamento broncodilatador inicial no
imediata ou sustentada por pelo menos 3 horas.
No h melhora dentro de 2 a 6 horas depois que o
tratamento com corticosteride oral iniciado.
A deteriorao progride.
I A crise de asma requer tratamento imediato:

2
-agonista inalatrio de ao rpida em doses adequadas so
essenciais. Se a medicao inalatria no estiver disponvel,
broncodilatadores orais podem ser considerados.
2 2
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 22
Corticosterides orais introduzidos precocemente durante uma crise
moderada ou grave ajudam a reverter a inflamao e a acelerar a
recuperao.
Oxignio deve ser dado em Centros de Sade ou em hospitais se o
paciente estiver hipoxmico.
As metilxantinas no so recomendadas se usadas em adio a
altas doses de
2
-agonista inalatrio. Entretanto, a teofilina pode
ser usada se os
2
-agonistas inalatrios no estiverem disponveis.
Se o paciente j estiver tomando teofilina em regime dirio, a
concentrao srica da droga deve ser medida antes de adicionar
uma teofilina de ao rpida.
A epinefrina (adrenalina) pode estar indicada para o tratamento
agudo da anafilaxia e do angioedema.
I Tratamentos n o recomenda dos para tratar as crises incluem:
Sedativos (estritamente evitveis)
Drogas mucolticas (podem piorar a tosse)
Fisioterapia respiratria (pode aumentar o desconforto do paciente)
Hidratao com grandes volumes de fluidos para adultos e para
crianas maiores (pode ser necessrio para crianas menores e
para bebs)
Antibiticos (no tratam as crises, mas esto indicados para
pacientes que tambm tenham pneumonia ou infeco bacteriana,
tal como sinusite).
I Crises leves podem ser tratadas em casa, se o paciente estiver
capacitado e tiver um plano pessoal de manejo da asma que inclua
as etapas de aes (Quadro 9).
I Crise moderadas podem requerer, e crises graves usualmente requerem,
tratamento numa clnica ou num hospital (Figura 1).
I Monitorar a resposta ao tratamento
Avalie os sintomas e, tanto quanto possvel, mea o PFE. No hospital,
tambm avalie a saturao pelo oxignio; considere a medida dos gases
sanguneos em pacientes com suspeita de hipoventilao, exausto,
desconforto respiratrio grave, ou PFE entre 30 e 50%do predito.
2 3
GINA_Brazilian_PG 6/8/04 11:18 AM Page 23
Quadro 8: Gravidade das crises de asma
Pa r metro
1
Dispnia
Fala.
Grau de alerta.
Freqncia
respiratria
Msculos
assessrios e
retrao
supraesternal
Sibilo
Pulso/ min.
PFE aps
broncodilatador
inicial %predito
ou %melhor
valor pessoal
Mais
PaO2 (em ar)*
e/ ou
PaCO2*
SaO2%(em ar)*
Leve
Andando.
Pode deitar.
Frases.
Pode estar
agitado.
Aumentada
Usualmente no
Moderado, geral-
mente apenas ao
fim da expirao
<100
que 80%
Normal Teste
usualmente
desnecessrio
<45 mmHg
>95%
Modera da
Frases
Usualmente
agitado
Aumentada
Usualmente
Baixo
100-120
Aproximadamente
60-80%
>60 mmHg
<45 mmHg
91-95%
Gra ve
Palavras
Usualmente
agitado
Geralmente
>30/ min
Usualmente
Usualmente
baixo
>120
<60%predito ou
melhor pessoal
(100 L/ min em
adultos) ou
resposta dura <2 h.
<60 mmHg
Cianose possvel
>45 mmHg :
possvel
insuficincia
respiratria
<90%
Pa ra da
respira tria
iminente
Tonto ou
confuso
Paradoxal
Movimento
traco-abdomi-
nal paradoxal
Ausncia de
sibilo
Bradicardia
Guia para freqncia respiratria associada com insuficincia respiratria em crianas acordadas
Idade Freqncia normal
<2 meses <60/ min
2-12 meses <50/ min
1-5 anos <40/ min
6-8 anos <30/ min
Guia para limites de pulso normal em crianas:
Bebs 2-12 meses -Freqncia normal <160/ min
Pr-escolares 1-2 anos -Freqncia normal <120/ min
Idade escolar 2-8 anos -Freqncia normal <110/ min
Hipercapnia (hipoventilao) desenvolve-se mais rpido emcrianas pequenas do que emadultos e adolescents.
1
A presena de diversos parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise.
* Quilopascals tambm so usados internacionalmente; a converso deve ser apropriada nesse contexto.
2 4
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Quadro 9. Manejo de uma crise de asma: Tratamento domiciliar
Gravidade da asma
Tosse, dispnia, sibilos, opresso torcica, uso da musculatura
assessria, retrao supraesternal e distrbios do sono. PFE menor que
80%do melhor valor pessoal ou do predito.
Tratamento inicial
At 3 inalaes de
2
-agonista de ao rpida em 1 hora. Paciente com
alto risco de morte por asma devem contactar o mdico imediatamente
aps o tratamento inicial.
A resposta ao tratamento inicial
Boa se...
Sintomas desaparecem
aps o
2
-agonista
inicial e o alvio
sustentado por 4 horas.
PFE maior que 80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Pode continuar o
2
-
agonista a cada 3-4
horas por 1-2 dias.
Contactar o mdico
ou o profissional de
sade para instrues
de seguimento.
Fraca se
Sintomas persistem
ou pioram apesar do
tratamento inicial com

2
-agonista.
PFE menor que 60%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Acrescentar
glicocorticosteride
oral.
Repetir o
2
-agonista
imediatamente.
Acrescentar
anticolinrgico
inalvel.
Transporte imediato
para o Pronto-Socorro.
Incompleta se
Sintomas diminuem, mas
reaparecem em menos
que 3 horas aps o
tratamento inicial com o

2
-agonista.
PFE est entre 60-80%
do predito ou do melhor
valor pessoal.
AES:
Acrescentar
glicocorticosteride
oral.
Acrescentar
anticolinrgico inalvel.
Continuar o

2
-agonista.
Consultar o mdico
com urgncia para
instrues.
2 5
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Figura 1. Manejo de uma crise de asma: Tratamento hospitalar
Ava lia o inicia l
Anamnese, exame fsico (ausculta, uso da musculatura assessria, freqncia cardaca, freqncia respiratria, PFE ou VEF
1
,
saturao de oxignio, gasometria arterial se o paciente estiver grave, e outros exames conforme a indicao).
Tra ta mento inicia l

2
-agonista inalatrio de ao rpida, usualmente por nebulizao, uma dose a cada 20 minutos por 1 hora.
Oxignio para atingir saturao de O2 ? 90%(95%emcrianas).
Glicocorticosterides sistmicos se no houver resposta imediata, ou se o paciente recentemente tomou corticosteride oral, ou
se a crise grave.
Sedao contraindicada no tratamento de crises.
Repetir a a va lia o
Exame fsico, PFE ou VEF1, saturao de O2, outros exames se necessrios.
Episdio modera do
PFE 60-80%predito / melhor valor
pessoal
Exame fsico: sintomas moderados, uso
de msuculatura assessria da respirao

2
-agonista inalatrio e anticolinrgico
inalvel a cada 1 hora.
Considerar glicocorticosteride.
Continuar o tratamento por 1-3 horas,
desde que haja melhora.
Episdio gra ve
PFE <60%predito / melhor valor pessoal
Exame fsico: sintomas graves emrepouso, retrao torcica.
Histria: paciente de risco.
Semmelhora aps o tratamento inicial.

2
-agonista inalatrio e anticolinrgico inalvel.
Glicocorticosteride sistmico.
Considerar
2
-agonista subcutneo, intramuscular ou intravenoso.
Considerar metilxantina intravenosa.
Considerar magnsio intravenoso.
Resposta boa
Resposta mantida por 1 hora aps o
ltimo tratamento.
Exame fsico: normal.
PFE >70%.
Semangstia.
Saturao de O2 >90%(95%em
crianas)
Resposta incompleta Dentro
de 1 -2 hora s
Histria: paciente de risco.
Exame fsico: sintomas leves a
moderados.
PFE <70%.
Saturao de O2 no melhora.
Resposta fra ca Dentro de 1
hora
Histria: paciente de risco.
Exame fsico: sintomas graves, tonteira,
confuso mental.
PFE <30%.
PaCO2 >45 mmHg
PaO2 <60 mmHg
Melhora N o melhora
Alta pa ra ca sa
Se PFE >60%predito / melhor valor pessoal e mantido
commedicao oral/ inalvel.
Interna r na Tera pia Intensiva
Se nenhuma melhora em6-12 horas.
Alta pa ra ca sa
Continuar tratamento com
2
-
agonista inalatrio.
Considerar, na maior parte dos
casos, corticosteride oral.
Esclarecimento ao paciente:
Tomar a medicao corretamente
Revisar o plano de ao
Seguimento mdico prximo
Hospita liza r

2
-agonista inalatrio
anticolinrgico inalatrio.
Corticosterides sistmicos.
Oxignio
Considerar metilxantina intravenosa.
Monitorar PFE, saturao de O2,
pulso, teofilina.
Interna r na Tera pia
Intensiva

2
-agonista inalatrio +
anticolinrgico inalatrio.
Corticosteride intravenoso.
Considerar
2
-agonista subcutneo,
intramuscular ou intravenoso.
Oxignio.
Considerar metilxantina intravenosa.
Intubao e ventilao mecnica
possveis.
Nota:
2
-agonistas inalatrios emaltas doses e corticosterides so os tratamentos preferveis. Se os
2
-agonistas inalatrios
no estiveremdisponveis, as metilxantinas podemser consideradas.
2 6
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Parte 6. Providenciar seguimento regular.
Pacientes com asma necessitam de superviso regular e suporte de um
profissional de sade que esteja capacitado para tal. O monitoramento
contnuo essencial para assegurar o alcance dos objetivos teraputicos.
Uma vez que o controle da asma esteja estabelecido, consultas regulares
de seguimento, com 1 a 6 meses de intervalo de acordo com o apropria-
do, continuam a ser essenciais. Durante essas consultas, deve-se monitorar
e rever o plano de tratamento, a medicao e o nvel de controle da asma.
CONSIDERAES ESPECIAIS SO NECESSRIAS PARA
MANEJAR A ASMA EM RELAO A:
Gravidez
Cirurgia
Atividade fsica
Rinite
Sinusite e plipo nasal
Asma ocupacional
Infeces respiratrias
Refluxo gastresofageano
Asma induzida por aspirina
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The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from:
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