Medicações

Opioides
 Opioides CM

ÍNDICE

Introdução 3

Opioides 3

- Codeína 5

- Tramadol 6

- Morfina 7

- Metadona 9

- Fentanil 10

Bibliografia 13

2
 Opioides CM

Introdução

Opioides

Figura 1. Possível dependência por opioides retratada na série Vikings - Netflix

(personagem Ragnar Lothbrok colocado junto a uma das plantas da qual o ópio pode ser

extraído - Papoula Orientale). Fonte:

https://www.cleanpng.com/png-ragnar-lodbrok-vikings-siege-of-paris-west-

francia-3882620/

https://www.cleanpng.com/png-common-poppy-remembrance-poppy-2241598/

3
 Opioides CM

Há séculos que utilizamos opioides como forma de medicações e ervas

medicinais como forma de analgesia para aqueles que estão em
processo de cura, como também para alívio daqueles em que a cura já
não é mais possível. Hoje dispomos de opioides naturais e sintéticos,
cujas características farmacológicas são bem diferentes e cada um deles
se adequa a determinadas situações específicas.

Primeiramente, é importante explicar como a administração de opioides

é capaz de levar a analgesia à uma forma totalmente diferente da que foi
demonstrada anteriormente entre os analgésicos não opioides. De forma
geral, os fármacos chamados de opioides têm uma capacidade de
supressão da sensação dolorosa bem maior que a explicitada
anteriormente, mas também têm um potencial de levar à dependência
muito mais importante que os fármacos não opioides.

Os opioides (endógenos e exógenos), ao se ligarem aos seus receptores,

promovem a hiperpolarização celular dos neurônios pós-sinápticos,
impedindo a propagação do estímulo doloroso. Além disso, bloqueia a
liberação de glutamato, substância P e peptídeo relacionado ao gene da
calcitonina (responsáveis por promover a propagação do estímulo
doloroso) nos neurônios pré-sinápticos. A nível de SNC, os opioides
ativam neurônios gabaérgicos da substância cinzenta periaquedutal e
ativam o sistema inibitório descendente da dor, cujos
neurotransmissores (noradrenalina e serotonina) reduzem o influxo de
informações nociceptivas no corno dorsal da medula espinhal.

Os receptores opioides podem ser de quatro tipos: mu, delta, kappa e

nociceptina. Fisiologicamente, nós produzimos peptídeos opioides
endógenos (encefalinas, endorfinas, dinorfinas e nociceptinas) que
exercem função de: analgesia, disforia, sedação, depressão respiratória,
regulação do apetite e do mecanismo de recompensa e diminuição da
contratilidade gastrointestinal.

4
 Opioides CM

Desse modo, é esperado que o uso medicinal de opioides exógenos

(naturais ou artificiais) curse com benefícios e efeitos colaterais
semelhantes. É daí que surgem frases que talvez você já tenha ouvido
falar: “A mão que prescreve o opioide é a mesma que prescreve o laxante”.

Codeína

Figura 2. Frasco de antitussígeno que contém codeína. Fonte: https://www.cleanpng.com/

png-purple-drank-codeine-promethazine-drug-cough-medic-3698681/download-

png.html

A codeína não é um bom opioide quando o nosso objetivo é a analgesia.

É classificada como um opioide fraco, por ter afinidade cerca de 200
vezes menor aos receptores opioides do que a morfina. Ela é um pró-
fármaco, de forma que o metabólito ativo M6G, após sofrer ação do
citocromo CYP2D6, é que exerce atividade analgésica porém, ele
representa apenas 5-10% do seu metabolismo.

5
 Opioides CM

Tem início de ação entre 30-60 minutos e promove analgesia por até
4-6 horas. Alguns antipsicóticos e antidepressivos também são
metabolizados pela CYP2D6, e por isso, podem interferir reduzindo a
atividade do mesmo, convertendo menos codeína no seu metabólito
ativo, capaz de exercer atividade analgésica.

Na prática clínica, é pouco utilizada como analgésico e bastante como

antitussígeno. A codeína inibe circuitos neuronais relacionados à tosse
ao nível de tronco cerebral, sendo por isso um dos antitussígenos mais
prescritos no mundo. É prescrita geralmente na dose de 30 mg de 6/6h
ou 4/4h, sendo a dose teto igual a 360 mg/dia.

Tramadol

O tramadol, opioide sintético, também é considerado um pró-fármaco,

pois é o seu metabólito M1, após sofrer reações químicas no fígado, que
exerce ações analgésicas. Diretamente, o tramadol exerce ação
estimuladora monoaminérgica do sistema inibitório descendente, ao
inibir a recaptação de noradrenalina e epinefrina. Desse modo, ele é
capaz de exercer ação antidepressiva e analgésica ao aumentar a
quantidade de monoaminas presentes no SNC, sendo uma opção
interessante para pacientes com dor neuropática. Sua eliminação é
praticamente toda pela via renal, por isso, nos portadores de insuficiência
renal, deve haver maior monitorização da frequência respiratória e do
nível de consciência.

O tramadol, principalmente quando associado à ingestão contínua de

antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina, tem como
complicação potencial a ocorrência de síndrome serotoninérgica, cujos
sintomas possíveis estão explicitados na tabela a seguir:

6
 Opioides CM

Tabela 1. Sintomas relacionados à síndrome serotoninérgica. Fonte: Modificada de

Beakley et al. Physician 2015; 18:395-400.

Morfina

7
 Opioides CM

Figura 3. Ampola de morfina. Fonte: Shutterstock.

A morfina é um opioide forte, cuja ação analgésica é importante, tendo

seu uso recomendado inicialmente apenas para dor moderada/forte de
acordo com a tabela da OMS. Acredita-se que seu metabólito M6G,
formado por conjugação hepática, tenha influência em sua ação
analgésica ao ligar-se nos receptores mu, e que outro dos seus
metabólitos, o M3G, seja responsável por efeitos colaterais, como a
depressão respiratória. No entanto, isso não foi comprovado até o
momento.

O tempo para atingir a concentração plasmática máxima varia de acordo

com a via de administração, sendo de 6 minutos pela via EV, 30 minutos
pela via subcutânea, e 60 minutos pela via oral. A eliminação dos seus
metabólitos é em maior parte renal, e por isso, nesses indivíduos, deve-se
estar atento(a) à maior probabilidade de depressão respiratória devido à
depleção lenta e insuficiente da droga.

8
 Opioides CM

É importante lembrar que a morfina é um dos opioides com maior

potencial de dependência. Em relação a isso, sabemos que a ativação
crônica de receptores opioides induz a um mecanismo de adaptação
celular envolvido em tolerância, abstinência e dependência e por isso,
seu uso deve ser restrito à dores fortes e no limite do insuportável, sendo
também uma droga muito utilizada em situação de terminalidade/
paliativismo para fornecer conforto.

Infusão contínua: infundir 1-10 mg/h a partir de 10 ampolas de 1 mL (10

mg/ml), diluída em 90 mL de SF (solução final: 1 mg/mL). Iniciar com 2
mg/h e reavaliar.

Metadona

A metadona é um analgésico de ação agonista nos receptores opioides,

antagonista nos receptores NMDA e inibidor da recaptação de
monoaminas (serotonina, norepinefrina), sendo uma boa opção para dor
neuropática. Tem uma ótima absorção mucosa e biodisponibilidade por
via de administração oral, podendo ser dissolvida em água e
administrada por sonda nasoenteral ou gastrostomia.

A metadona é uma droga de titulação de dose difícil, pois seu período de

meia vida (15-150 horas) é extremamente variável e superior à duração da
sua analgesia (4-6 horas). Dessa forma, é recomendada uma progressão

9
 Opioides CM

lenta no avanço da sua dose ao longo das semanas, até o máximo de 120
mg/dia. Uma das possibilidades está retratada na tabela a seguir:

Tabela 2. Resumo do manejo recomendado da metadona em pacientes virgens de

opioides. Fonte: Acervo Medway.

Seu metabolismo é hepático por ação do citocromo P450, gerando

metabólitos que são eliminados por via gastrointestinal e urinária. Por
isso, pacientes com nefropatia usualmente não necessitam de ajuste da
dose, ao menos que seja de gravidade acentuada, já que ao haver
disfunção renal, a maior taxa dos metabólitos oriundos da droga são
eliminados pela via gastrointestinal.

Fentanil

10
 Opioides CM

Figura 4. Ampola de fentanil. Fonte: Shutterstock.

O fentanil é um opioide cerca de 100 vezes mais potente que a morfina.

Tem início de ação em torno de 1 minuto após a sua administração e
duração de cerca de 30 min-1h. Sua metabolização é hepática, gerando
metabólitos inativos. É um dos opioides com maior potencial de
taquifilaxia e dependência.

Idealmente, o fentanil deve ser administrado dentro de 60 segundos,

para evitar rigidez da parede torácica, cujo mecanismo ainda não foi
completamente elucidado, mas é diretamente proporcional à dose
administrada e a idade do paciente.

11
 Opioides CM

Tabela 3. Resumo dos pontos mais importantes relacionados ao fentanil. Fonte: Acervo

Medway.

12
 Opioides CM

Bibliografia

1. CANGIANI, Luiz Marciano et al. Tratado de anestesiologia

SAESP. 2017.

1. PANDHARIPANDE, Pratik et al. Pain control in the critically ill

adult patient. U: UpToDate, Parsons EP, O'Connor FM ed.
Waltham, MA: UpToDate.

1. TAUBEN, David; STACEY, Brett R. Pharmacologic management

of chronic non-cancer pain in adults. Waltham, MA: UpToDate.

13
NOSSOS CURSOS

Curso de preparação anual para a fase teórica das provas de

residência médica, incluindo as mais concorridas do estado de
São Paulo, como USP, Unifesp e Unicamp. Conheça as opções:

• Extensivo Base (1 ano): fundamentos teóricos para quem

está no 5º ano da faculdade e vai iniciar a sua preparação

• Extensivo São Paulo (1 ano): ideal para quem quer passar

na residência em São Paulo. Oferece acesso ao Intensivo
São Paulo, liberado a partir do segundo semestre

• Extensivo Programado (2 anos): a opção mais completa

e robusta para quem busca se preparar de forma contínua
desde o quinto ano. É composto por 4 cursos: Medway
Mentoria e Extensivo Base no primeiro ano e Extensivo
São Paulo e Intensivo São Paulo no segundo

Todos os Extensivos oferecem videoaulas completas,

apostilas online, banco com mais de 40 mil questões
comentadas, simulados originais, mapa de estudos,
revisões programadas e muito mais, favorecendo o estudo
ativo e as revisões inteligentes.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
As melhores técnicas de organização e de estudos para as
provas de residência médica, incluindo dicas para direcionar o
seu mindset rumo à aprovação e dashboards para gerenciar o
seu desempenho. Faça como alguns dos nossos mentorados
e alcance rendimento superior a 80% nas provas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Intensivos

Preparação direcionada para quem quer alcançar a sua

melhor performance na reta final dos estudos para as provas
de residência médica. Estudo planejado com base em guias
estatísticos, aulas específicas por instituição e simulados para
que você foque no conteúdo que realmente cai na prova que
vai prestar, seja em São Paulo, na Bahia, em Minas Gerais, no
Paraná ou Enare.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO
ACESSE GRATUITAMENTE
Aplicativo Medway

Estude de qualquer lugar com mais de 41 mil questões de residência

médica comentadas no padrão Medway de qualidade. Crie sua
própria trilha de questões com filtros personalizados e acesse provas
antigas, simulados e apostilas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Disponíveis em todas as plataformas de áudio e também no
YouTube. Conheça os programas:

• Finalmente Residente: dicas sobre carreira e entrevistas

com especialistas de diversas áreas que mandam o papo
reto sobre como é cada residência.

• Projeto R1: dicas de estudos, preparação e entrevistas

inspiradoras com quem já passou na residência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Blog da Medway

Informe-se com artigos sobre editais, concorrências, notas de

corte, atualizações nos processos seletivos, especialidades e
medicina de emergência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
FICOU ALGUMA DÚVIDA?
Fala com a gente! Garantimos muita atenção e resposta rápida para
o que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma
dúvida em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até
o final, combinado?

Nós adoramos falar com você. Se quiser ou precisar, é só nos chamar

no WhatsApp!

Lembre-se de seguir a Medway nas redes sociais também! ;)

Grande abraço e sucesso na sua jornada!

SOBRE A MEDWAY
A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos
sempre com você, principalmente durante a jornada de aprovação
para a residência médica.

Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na

carreira do profissional de medicina e impacta de forma positiva a
assistência lá na ponta.

Só nos últimos 3 anos, aprovamos 3.600 alunos na residência médica

em todo o Brasil, sendo 61% deles no estado de SP. Em 2022, quase
50% dos aprovados nas instituições mais concorridas de São Paulo
(USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp e Iamspe) foram alunos Medway.

Conseguimos isso unindo alguns elementos que são as nossas

marcas registradas: proximidade com os alunos, aulas e professores
excelentes, estudo direcionado e uma plataforma com mais de 41
mil questões comentadas, personalizável para suas necessidades.

Seguimos focados em acompanhar você rumo à aprovação na

residência médica dos seus sonhos, seja na Bahia, em Minas Gerais,
no Paraná, em São Paulo ou em instituições espalhadas pelo Brasil
(Enare).

Com a Medway, o R1 é logo ali!