UCM-FCS

Dra.Marina Barbosa Coulon

20.06.22
Malária
A malária, também chamada de paludismo, é uma doença provocada por
parasitas protozoários do género Plasmodium. No ser humano, a malária é
provocada por quatro espécies de Plasmodium que são:
 P. falciparum
 P. vivax
 P. ovale
 P. malariae
 P. knowlesi
No entanto, a P. falciparum tem mais prevalência na população infectada, e é
responsável por mais mortes.
 Infecção concomitante por mais de uma espécie de Plasmodium é incomum,
mas pode ocorrer.
Plasmódio
 O plasmódio é um parasita unicelular protozoário que provoca a doença da
Malária, uma doença que afecta milhões de pessoas em África, Ásia e América
do Sul. Esta doença é provocada pelos protozoários pertencentes ao género
Plasmodium.

 O mosquito do género Anopheles é um importante vector da doença, já que,

possibilita que o parasita complete o seu ciclo de vida e auxilia a sua
propagação no espaço.

 Apesar dos esforços efectuados ao nível da investigação para erradicar a

Malária, esta doença continua a constituir um problema nos países em vias de
desenvolvimento. É responsável por mais de 1 milhão de mortes em crianças
africanas, anualmente.
 Principais características Plasmodium falciparum

Em comparação com as outras espécies, o Plasmodium falciparum é a

espécie mais virulenta no homem.
É responsável pela malária grave, caracterizada por paroxismos irregulares e
febre alta, podendo causar morte se não for tratada.
As características morfológicas do parasita variam de acordo com a forma /
estágio do diagnóstico.
A Forma do Anel
A forma anelar de Plasmodium falciparum é encontrada dentro dos glóbulos
vermelhos.
Tem um formato de anel, portanto o nome, e consiste em um núcleo,
citoplasma e um vacúolo central. Medindo cerca de um quinto do diâmetro
dos eritrócitos, as formas do anel também mostraram ser muito finas e,
portanto, delicadas.
Trofozoítos

São pequenos e podem variar entre 1,25 e 1,5 µm. Eles também têm um
citoplasma fino e podem ter um formato de anel de sinete (principalmente
para os primeiros trofozoítos).
Além disso, eles são vacuolados e contêm um único núcleo.

Esquizontes
 Medindo entre 4,5 a 5 µm de diâmetro, os esquizontes ocupam cerca de
dois terços de uma célula vermelha.
 Eles são caracterizados por 2 ou 4 merozoítos (e podem amadurecer para
conter até 30 merozoítos), além de pigmentos que aparecem escuros após a
coloração.
 Os esquizontes de Plasmodium falciparum também são pequenos e imóveis,
representando a forma divisória do parasita.
Gametócitos
 São as formas sexuais do parasita e são caracterizadas por uma forma
crescente (em forma de banana). Sendo as formas sexuais, existem formas
masculinas e femininas do parasita que têm cerca de um ano e meio do
tamanho de uma célula vermelha normal.
Gametócitos são infecciosos para mosquitos.

Esporozoítos
 São infecciosos para os seres humanos e são caracterizados por uma película
espessa, uma mitocôndria, um núcleo único e uma forma de foice que é
frequentemente retratada em livros.
Eles medem entre 10 e 15 µm de comprimento e são capazes de locomoção
(possibilitada pelas fibras periféricas).
Ciclo de Vida
 Como mencionado anteriormente, os membros do gênero plasmodium são
Heteroxenicos. Ou seja, eles completam seu ciclo de vida em dois hospedeiros.
 Este ciclo consiste em ciclos sexuais e assexuais que ocorrem no vetor/mosquito e
no vertebrado/homem, respectivamente.
 Dado que todos os parasitas da malária são digenéticos, o ciclo de vida de
Plasmodium falciparum será usado para descrever o ciclo de vida geral do
plasmodium.
No Mosquito:
No ciclo de vida do Plasmodium falciparum, o mosquito atua como hospedeiro
definitivo. Como tal, suporta a forma adulta do parasita que é capaz de reprodução
sexual.
Para além disso, estes parasitas utilizam o mosquito como vector transmissor e
propagador da doença, que auxilia na capacidade de dispersão e de transmissão da
doença.
No intestino médio do insecto vector, os gametócitos encontram as condições
necessárias ao seu desenvolvimento e amadurecimento em células sexuais
masculinas e femininas. Os ocistos passam por uma divisão adicional e
desenvolvem-se e em um período entre 8 e 15 dias, o ocisto se abre para liberar
numerosos esporozoítos que contêm um único conjunto de cromossomos
haploides.Que lhes permitem migrar e invadir as glândulas salivares do insecto.

Quando o mosquito infectado começa a se alimentar, sugando o sangue de uma

pessoa, os esporozoítos são injetados na pele, causando uma infecção.

 De acordo com estudos, os mosquitos infectados com o parasita se

alimentam em uma taxa mais alta em comparação aos não infectados. Além
disso, eles demonstraram ter uma maior taxa de sobrevivência. Após uma
picada de mosquito, entre 10 e várias centenas de esporozoítos são
injetados na corrente sanguínea através da pele do hospedeiro.
No Homem
 Em comparação com o mosquito, o homem é o hospedeiro secundário ou
intermediário. Como tal, são hospedeiros de formas imaturas dos parasitas que não se
reproduzem sexualmente.
A transmissão se inicia quando uma fêmea do mosquito Anopheles se alimenta em uma
pessoa com malária e ingere sangue contendo gametocitos. Uma vez depositados na pele,
alguns esporozoítos entram no sistema linfático, enquanto outros migram e atingem os
vasos sanguíneos. Ao entrarem na corrente sanguínea, são transportados para o fígado. .
No fígado, eles invadem as células chamadas de hepatócitos e proliferam para produzir
merozoítos.
Os parasitas amadurecem em esquizontes teciduais dentro dos hepatócitos. Cada
esquizonte produz 10.000 a 30.000 merozoítas, que são liberados na circulação sanguínea
após 1 a 3 semanas, quando os hepatócitos se rompem. Cada merozoíta pode invadir um
eritrócito e então se transformar em um trofozoíta.
 Os trofozoítas crescem, e a maioria se transforma em esquizontes eritrocitários;
esquizontes produzem novos merozoítas que entre 48 horas e 72 horas depois rompem
os eritrócitos e são liberados no plasma.
 Esses merozoítas rapidamente invadem novos eritrócitos, repetindo o ciclo. Alguns
trofozoítas se desenvolvem em gametócitos, os quais são ingeridos pelo mosquito
Anopheles.
Patogenia
 A patogenia da malária se dá somente por manifestações oriundas do ciclo
eritrocítico assexuado, devido a ruptura dos eritrócitos e consequente liberação
dos merozoítas na circulação sanguínea do hospedeiro. Muito importante
lembrar que o ciclo pré-eritrocítico não é patogênico ao indivíduo e não
determina sintomas.
Essa destruição dos eritrócitos irá promover uma resposta imunológica por parte do
hospedeiro, gerando diversas alterações morfológicas e funcionais. Como a doença
pode se manifestar de diversas formas clínicas, alguns determinantes parecem
estar associados às formas mais ou menos graves, dentre eles:
 a destruição dos eritrócitos parasitados, a toxicidade provocada pela liberação
de citocinas que o processo proporciona, o sequestro dos eritrócitos contendo o
protozoário na rede de capilares (no caso do P. falciparum).
 Esse processo de destruição dos eritrócitos está presente em todos os tipos de
malária, contribuindo para o desenvolvimento de anemia, seja em maior ou em
menor grau. Sendo assim, a anemia não tem correlação com a parasitemia
apresentada pelo indivíduo, mas sim devido a outros fatores.
Transmissão
 A transmissão da doença ocorre após picada da fêmea do mosquito Anopheles,
previamente infectada pelos parasitas, que é assim, um vector da malária. Menos
frequentemente, a transmissão dos protozoários também pode-se dar por outras
vias, como a partilha de seringas ou de mãe para o feto.

O período de incubação geralmente é:

 12 a 17 dias para o P. vivax

 9 a 14 dias para o P. falciparum

 16 a 18 dias ou mais para o P. ovale

 Cerca de 1 mês (18 a 40 dias) ou mais (anos) para o P. malariae

 Porém, algumas cepas de P. vivax, em climas temperados, podem não causar doença
clínica por um período > 1 ano após a infecção
 Esquizontes teciduais no fígado podem persistir como hipnozoítas por anos no caso
de P. vivax e P. ovale, mas não de P. falciparum ou P. malariae. A recidiva do P.
ovale ocorreu até 6 anos depois de um episódio de malária sintomática e a
infecção foi transmitida por transfusão de sangue de uma pessoa que foi exposta 7
anos antes de doar sangue. Essas formas dormentes servem como cápsulas de
liberação lenta que induzem a recaídas e complicam a quimioterapia, porque não
são mortas pela maioria dos fármacos antimalária, as quais agem tipicamente nos
parasitas da corrente sanguínea.

 O estágio pré-eritrocítico (hepático) do ciclo de vida da malária é evitado quando

a infecção é transmitida por transfusões de sangue, compartilhamento de agulhas
contaminadas, ou congenitamente. Esses modos de transmissão não produzem
doença latente e não provocam recorrências.
Classificação da malária
 A malária pode ser classificada utilizando diferentes critérios. Para o efeito
destas normas, a malária é classificada em termos clínicos em malária não
complicada e malária complicada.
 Malária Não Complicada
 Malária sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou
laboratorial) de disfunção de órgão vital. Os sinais e sintomas de uma malária
não complicada são inespecíficos.
Quadro clínico da Malária não complicada
 Cefaleias, cansaço, dores articulares, mialgias, desconforto abdominal, mal-
estar geral, febre (temperatura axilar ≥ 37.5˚C) ou história de febre, arrepios
de frio, sudorese, anorexia, vómitos e/ou diarreia e agravamento do mal-
estar. Em crianças é frequente observar-se anemia (palidez na palma das
mãos) com Hgb
 A FEBRE, a CEFALÉIA e as MIALGIAS são os sintomas mais frequentes da
malária não complicada em zonas de alta transmissão como é o caso de
Moçambique.
Tratamento da Malária não complicada
1. Artemeter-lumefantrina : tratamento de eleição para o tratamento da malária
não complicada.

2. Artesunato-Amodiaquina: tratamento alternativo para o tratamento da malária

não complicada.

3. Quinino Oral (primeiro trimestre da gravidez).

O objectivo primario do tratamento da malária não complicada é o de curar a

infecção o mais rapido possivel e evitar a progressão para doença grave.

A finalidade do tratamento da malária não complicada em termos de saúde publica é

a de reduzir o reservatório da infecção (transmissão) prevenindo o surgimento e
disseminação da resistência do parasita aos antimaláricos.
Malaria Grave/Complicada
Definição da malária grave/complicada
 Num doente com parasitémia (formas assexuadas) por P. falciparum e sem outra
causa óbvia para os sintomas, a presença de um ou mais dos seguintes achados
clínicos ou laboratoriais, classifica o doente como sofrendo da malária
complicada/grave.
Manifestação Clínicas da Malária Grave Manifestações Clínicas
 Prostração (fraqueza generalizada que impede o doente de andar e sentar);
 Alteração da consciência coma
 Hemorragia espontânea anormal;
 Icterícia clínica e evidência de disfunção de outro órgão vital;
 Hemoglobinúria (urina escura);
 Anemia grave (palidez das mucosas e planta das mãos);
 Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 39.5˚C);
 Insuficiência renal (redução da diurese, urina cor de coca-cola)
Tratamento da Malária
Grave/Complicada
 Artesunato injectável: tratamento de eleição
 Quinino injectável: tratamento alternativo
O objectivo principal do tratamento da Malária Grave é de impedir a
morte do doente. O tratamento da Malária Grave deve, em segundo
lugar, orientar-se para prevenir as sequelas.
A mortalidade por Malária Grave/Complicada ou não tratada
(particularmente a cerebral) é perto dos 100%. Com um tratamento
imediato e eficaz, e de suporte adequado, a mortalidade reduz para 15-
20%. A morte por malária cerebral ocorre nas primeiras horas de
admissão por isso é essencial que se consiga atingir tão rápido quanto
possível, concentrações terapêuticas de medicamentos eficazes
(Artesunato ou Quinino)
Manifestações de P. vivax, P. ovaleP. malariae e P.
knowlesi
 P. vivax, P. ovale e P. malariae geralmente não comprometem órgãos vitais.
Mortalidade é rara e principalmente decorrente de ruptura esplênica ou de
hiperparasitemia descontrolada em pacientes com asplenia.
 A evolução clínica com P. ovale é semelhante à de P. vivax. Em infecções
estabelecidas, picos de temperatura ocorrem em intervalos de 48 horas-um padrão
febre terçã.
 Infecções de P. malariae na maioria das vezes não causam qualquer sintoma
agudo, mas parasitemia de nível baixo pode persistir durante décadas e conduzir à
nefrite mediada por imunocomplexos ou nefrose ou esplenomegalia tropical;
quando sintomática, a febre tende a ocorrer em intervalos de 72 horas-um padrão
febre quartã.
 P. knowlesi está associado ao espectro completo da malária. Em contrapartida a
P. falciparum, a infecção é mais provável em homens com mais de 15 anos que
vivem perto ou trabalham em áreas florestais. Em geral há picos de temperatura 2
vezes/dia. A gravidade aumenta de acordo com a idade do paciente. O curto ciclo
de replicação assexuada (24 horas) pode levar a taxas altas de parasitemia e, se
não tratada, à morte.
Tratamento
 O tratamento da malária realiza-se através de medicação anti-malárica, normalmente por via oral.
Pode ser usado apenas um medicamento, ou a combinação de medicamentos para tratamento mais
eficaz.
Fármacos antimaláricos
Os antimaláricos são escolhidos de acordo com:
 Gravidade da doença (critérios clínicos e laboratoriais).
 Plasmodium spp infectante.
 Padrões conhecidos de resistência das cepas na região de aquisição.
 Eficácia e efeitos adversos dos fármacos disponíveis.
O tratamento combinado contendo artemisinina, como artemeter/lumefantrina por via oral, é o
tratamento mais rapidamente activo e, em muitas situações, é o tratamento de escolha. Há relatos de
resistência às artemisininas, mas isso ainda não é comum.
No caso de malária grave, o indivíduo deverá receber a medição por via intra-venosa – normalmente,
devido à gravidade da doença, terá que ser internado e controlado por profissionais de saúde.
 A malária grave requer tratamento urgente, preferencialmente com artesunato intravenoso, que é
o único fármaco disponível para tratamento parenteral da malária grave (ou para pacientes que
não podem tomar fármacos por via oral).
Diagnóstico
 O diagnóstico Clinico da malária deve ser feito em qualquer doente que
apresente uma síndrome febril aguda (suspeita) com um resultado positivo no
teste de diagnóstico rápido (TDR), ou presença de Plasmodium no esfregaço de
sangue.
O diagnóstico laboratorial permite:
 Permite a confirmação do diagnóstico correcto e tratamento atempado dos
pacientes com malária (positivos).
 Identifica os casos negativos (sem malária) nos quais é preciso procurar outras
causas da febre.
 Reduz, a utilização desnecessária de antimaláricos, a exposição aos efeitos
adversos particularmente nos pacientes que não necessitam da medicação
antimalárica, e a pressão medicamentosa na selecção de parasitas resistentes.
 Melhora a notificação dos casos da malária.
 Confirma as falências ao tratamento.
 Testes de Diagnóstico Rápido (TDR)
 Existem vários tipos de teste de diagnóstico rápido da malária, para diferentes espécies de
parasita Histidine-rich protein2/Plasmodium lactato desihidrogenase e Histidine-rich protein2,
com base na presença de certos antígenos do plasmodium ou actividades enzimáticas. As
amostras podem ser pela detecção de proteína 2 rica em histidina (HRP-2) associada aos
parasitas da malária (principalmente o P. falciparum) e a detecção da desidrogenase láctica
associada ao plasmódio (pDHL).
Na escolha do tipo de teste rápido de diagnóstico da malária, as seguintes considerações devem ser
tomadas em consideração:
 A espécie do plasmódio a detectar;
 A acurácia do teste (sensibilidade e especificidade);
 Tempo médio de vida e a estabilidade térmica durante o transporte, armazenamento e uso;
 Facilidade de uso incluindo o formato do teste;
 Custo. Tendo em conta a elevada prevalência do Plasmodium falciparum no nosso país, os testes
do tipo “Histidine-richprotein 2 (HRP2)”, são os mais indicados.
Em geral, estes testes diagnósticos rápidos são comparáveis em termos de sensibilidade à
microscopia na detecção de baixos níveis de parasitemia, mas não diferenciam infecção com uma
única espécie da infecção concomitante com mais de uma espécie de Plasmodium, nem permitem a
determinação da espécie, exceto para o P. falciparum.
Vantagens e desvantagens dos metodos
de diagnósticos

Testes Rapidos Microscopia

Microscopia
 A malária pode ser diagnosticada com a identificação de parasitas em exame
microscópico de amostras de sangue em esfregaços espessos ou finos. Identificam-se as
espécies infectantes (que determinam a terapia e o prognóstico) pelos aspectos
característicos nos esfregaços.
 Se o esfregaço de sangue inicial é negativo, deve-se realizar esfregaços adicionais em
intervalos de 12 a 24 horas até que 3 esfregaços sejam negativos.
 Os esfregaços de sangue fino corados com a coloração de Giemsa possibilitam a avaliação
da morfologia do parasita dentro dos eritrócitos, frequentemente especiação e
determinação da porcentagem de parasitemia (densidade do parasita), avaliada usando a
ampliação por imersão em um microscopio. A gota espessa é mais sensível, porém, mais
difícil de preparar e interpretar à medida que os eritrócitos são lisados antes da
coloração.
 O método da gota espessa, portanto, é o padrão ouro segundo o Ministério da Saúde. Além
de demonstrar o parasita infectando as hemácias, é capaz de realizar a diferenciação
específica das espécies por meio da análise morfológica e dos seus diferentes estágios de
evolução, e também de determinar a densidade parasitária como medida de avaliação do
prognóstico daquele indivíduo (nos casos da infecção pelo P. falciparum).
 Atenção: A qualidade dos resultados (sensibilidade e a precisão) depende das
competências do técnico do laboratório.
Profilaxia
 A profilaxia dessa parasitose pode ser dividida em dois grandes grupos: coletivo e individual.
Dentre as medidas de proteção individual, destaca-se a profilaxia de contacto, que é o meio no
qual o indivíduo impede que haja o contato com o mosquito vetor da doença. Uma vez que o
mosquito Anopheles tem preferência por se alimentar à noite, é recomendado que as pessoas
evitem sair para as regiões endêmicas nessa hora do dia.
 O uso de repelentes também é uma medida indicada para impedir o contato com o mosquito,
lembrando que a sua utilização não é recomendada em crianças menores de 2 anos.
 Além disso, a colocação de telas em portas e janelas, assim como mosquiteiros na hora de
dormir pode ajudar no impedimento do contato com o mosquito.
 Há ainda ações de curto prazo que podem ser aplicadas para viajantes internacionais e
alguns grupos especiais que viajam com frequência para as regiões de alta transmissão da
malária, como militares, missionários, diplomatas e qualquer outro trabalhador que seja
vinculado a um projeto científico no qual a duração não ultrapasse 2 meses.
Dentre as medidas coletivas, podem ser citadas a borrifação das paredes dos domicílios com
inseticidas, uma vez que é sabido que os mosquitos do gênero Anopheles gostam de repousar
sobre essas paredes após o repasto sanguíneo.
 A melhora do saneamento básico também é um fator que contribui para a redução dos casos
coletivos de malária, evitando a formação de criadouros do mosquito