Achados citológicos normais sobre a influência dos hormônios

ovarianos

O colo uterino é constituído por duas mucosas e por um tecido conjuntivo fibromuscular
representado pela ectocérvice e a endocérvice, que são revestidas por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado e por epitélio colunar simples, respectivamente. O ponto de
união entre esses dois epitélios é chamado junção escamocolunar (JEC). Uma mucosa
reveste o colo pelo lado de fora e a outra reveste o canal cervical internamente.

O trato genital feminino apresenta vários tipos de epitélio e tecidos de sustentação.

As células epiteliais podem ser constituídas por:

● Células escamosas: O epitélio escamoso estratificado não queratinizado reveste
originalmente a mucosa da ectocérvice, os pequenos lábios da vulva, a vagina e a
parte externa do colo uterino. O epitélio que reveste a ectocérvice e a JEC
apresentam variações decorrentes do estímulo hormonal. Na fase reprodutiva, o
epitélio escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal,
intermediária e superficial.
1. Basal: A camada basal, ou germinativa, é responsável em condições
fisiológicas pela regeneração (replicação celular). Esse epitélio é influenciado
pelos hormônios ovarianos, atingindo a sua máxima maturação sob a ação
dos estrógenos. Por outro lado, a deficiência estrogênica, como ocorre na
menopausa, leva a sua atrofia. As células basais raramente são vistas nos
esfregaços, exceto em casos de atrofia intensa ou ulceração da mucosa.
Elas são redondas ou ovais, com citoplasma escasso corando intensamente
em verde ou azul. Os seus núcleos são redondos, de localização central,
com cromatina uniformemente distribuída, às vezes com um pequeno
nucléolo. Essas células descamam isoladamente ou representando
pequenos agrupamentos. O núcleo é redondo ou oval, um pouco menor em
relação ao das células basais e contém grânulos de cromatina ou
cromocentros.
2. Parabasal: Essas células são raras nos esfregaços de mulheres na fase
reprodutiva, podendo ocorrer em distúrbios hormonais e em casos de
erosão ou ulceração da mucosa. Por outro lado, predominam em
situações de deficiência estrogênica (epitélio atrófico), como na infância,
lactação e menopausa. As células parabasais são arredondadas ou
ovaladas, com citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde),
relativamente escasso. O núcleo é redondo ou ovalado, ocupando
aproximadamente a metade do volume da célula. A cromatina é granular,
sem evidência de nucléolo. As células podem ser vistas isoladamente ou
em grupos. São maiores quando comparadas com as basais.
Podem ser observadas principalmente no pós parto, na pós menopausa e
na infância.
3. Intermediária: As células intermediárias são as células mais comuns nos
esfregaços no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez
e na menopausa precoce. O seu predomínio é relacionado à ação da
progesterona ou aos hormônios adrenocorticais. Elas exibem citoplasma
geralmente basofílico e poligonal. O núcleo da célula intermediária é
 vesicular, ou seja, redondo ou oval, medindo cerca de 8 micrômetros, com
cromatina delicada uniformemente distribuída e cromocentros visíveis.
A abundância do citoplasma e o núcleo de tamanho menor diferenciam as
células intermediárias das parabasais.
As células naviculares representam um subtipo das células intermediárias e
são um pouco menores, com abundante glicogênio citoplasmático, que pode
corar amarelado ou acastanhado. As bordas citoplasmáticas são espessas e
o núcleo é excêntrico.
Essas células são mais comuns na gravidez, a partir do segundo mês, mas
podem ser vistas em outras situações, como na segunda metade do ciclo
menstrual e na fase inicial da menopausa.
4. Superficial: As células superficiais são as mais comuns nos esfregaços no
período ovulatório do ciclo menstrual. Elas são aproximadamente do mesmo
tamanho das células intermediárias, também são poligonais, porém o
citoplasma é mais aplanado e transparente, geralmente eosinofílico (corado
em rosa), e o núcleo picnótico é caracterizado pela condensação da
cromatina, que se torna escura com grânulos indistintos. Desde que a
completa maturação do epitélio ocorreu como resultado da atuação dos
estrógenos, o predomínio de células escamosas maduras com núcleo
picnótico representa uma evidência morfológica excelente da atividade
estrogênica. A diferenciação entre uma célula superficial e uma intermediária
se fundamenta na análise da estrutura nuclear.
As células escamosas anucleadas (escamas) são aproximadamente do
mesmo tamanho das células superficiais e intermediárias, embora pareçam
retraídas. A área ocupada anteriormente pelo núcleo pode aparecer como
uma sombra clara (núcleo “fantasma”). O citoplasma é eosinofílico, mas pode
corar em laranja, amarelo ou vermelho.
O aparecimento dessas células em pequeno número pode não ter nenhum
significado clínico, inclusive podem ser contaminantes da vulva por ocasião
da colheita da amostra citológica.
Contudo, quando são numerosas podem representar queratinização acima
do epitélio escamoso estratificado.

● Células Glandulares: A superfície da endocérvice é revestida por epitélio colunar

simples. Essas células são predominantemente do tipo secretor, sendo menos
comum o tipo ciliado. Na pós-menopausa, devido à deficiência estrogênica, as
células são mais baixas e carecem da atividade secretória encontrada na fase
reprodutiva. Durante o ciclo menstrual, sob as influências hormonais, as células
endocervicais também revelam algumas modificações, como citoplasma mais alto e
tumefeito na última metade do ciclo.
Nos esfregaços, as células endocervicais apresentam citoplasma relativamente
abundante, delicado, semitransparente, que coram fracamente em azul, às vezes
com vacúolos. Os núcleos são redondos ou ovais, com alguma variação do
tamanho, cromatina finamente granular exibindo cromocentros ou nucléolo.
Quando as células são vistas lateralmente, assumem a forma colunar alta, com
núcleo oval, localizado na região basal. Nessa perspectiva, quando em conjuntos,
constituem os arranjos conhecidos como “fila”, ou “paliçada”. Quando as células são
vistas de frente, elas se agrupam em conjuntos monoestratificados, perdem a sua
forma colunar e apresentam, às vezes, bordas citoplasmáticas bem definidas,
lembrando um “favo de mel”. A presença dessas células no esfregaço
cérvico-vaginal é um importante indicativo de qualidade do exame.
 Em algumas ocasiões durante a colheita da endocérvice com a escovinha, pode
ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de células, verdadeiros
microfragmentos de tecido. Aí as células endocervicais podem representar arranjos
papilares e glandulares. É importante observar que não há estratificação nuclear
nesses arranjos em condições normais.

● Células metaplásicas: Durante a puberdade e na primeira gravidez, o colo aumenta

de volume em resposta a alterações hormonais. Nessa ocasião há eversão (ectopia)
do epitélio endocervical, que fica então exposto ao pH ácido da vagina. Essa
alteração do pH representa o estímulo para o processo de metaplasia escamosa, um
fenômeno adaptativo do epitélio colunar. Na metaplasia do colo, há a transformação
do epitélio colunar endocervical em epitélio escamoso estratificado não
queratinizado.
Quando estimuladas pelo pH vaginal ácido, as células de reserva proliferam em
múltiplas camadas (hiperplasia das células de reserva), representando a primeira
etapa do processo de metaplasia escamosa. A seguir, as células de reserva
adquirem características escamosas, constituindo a chamada metaplasia imatura.
Nesse ponto as células metaplásicas começam a se estratificar e a desenvolver uma
camada basal bem definida, representando a última etapa do processo, a metaplasia
madura. Com a evolução do processo, as células metaplásicas se tornam mais
diferenciadas e finalmente se mostram idênticas às células escamosas originais.
As células metaplásicas apresentam tamanho variado, dependendo do seu grau de
maturação. As células metaplásicas imaturas são do tamanho aproximado das
células escamosas parabasais, elas podem ser redondas, ovais, triangulares,
estreladas ou caudadas, com citoplasma delicado ou denso.

● Células endometriais: Nos esfregaços cervicovaginais, as células endometriais

(glandulares e/ou estromais) são vistas habitualmente até o 12º dia do ciclo
menstrual. Essas células também descamam por ocasião de aborto, no pós-parto
imediato e em mulheres menopausadas na vigência de reposição hormonal. Em
usuárias de DIU, as células endometriais podem ser encontradas na segunda
metade do ciclo menstrual e às vezes são atípicas. Em qualquer outro período, o
encontro de células endometriais é anormal, podendo se associar a endometrite,
pólipo, hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma endometrial.
Essas células mostram citoplasma escasso, delicado, às vezes vacuolizado, com
bordas mal definidas. Os núcleos são pequenos, redondos, hipercromáticos com
cromatina grosseiramente granular uniformemente distribuída. Em condições
normais, não se identifica nucléolo.
As células glandulares endometriais se diferenciam das células endocervicais por
seu menor tamanho, citoplasma mais escasso e limites citoplasmáticos menos
definidos, regularidade do tamanho dos núcleos, distribuição mais grosseira da
cromatina e esfoliação em conjuntos muito pequenos com frequente sobreposição
nuclear.

● Células não epiteliais

1. Hemácias: Correspondem a células redondas, anucleadas, coradas

habitualmente em laranja. As hemácias bem conservadas são relacionadas
ao trauma na colheita das amostras citológicas. Quando se mostram
degeneradas, lisadas, podem estar associadas a câncer invasivo.
 2. Leucocitos Polimorfonucleares Neutrófilos: Os neutrófilos apresentam
citoplasma mal definido. Os seus núcleos são lobulados, conectados uns aos
outros. Nos esfregaços normais, aparecem em pequeno número,
originando-se principalmente da endocérvice. Os esfregaços de mulheres
histerectomizadas geralmente são livres de neutrófilos. Tais células são
abundantes no processo inflamatório agudo, mas podem ser encontradas em
esfregaços normais, às vezes em grande número, especialmente na segunda
fase do ciclo menstrual.

3. Linfócitos: O tamanho de um linfócito maduro é levemente maior que o de

uma hemácia. O seu núcleo é circundado por escasso citoplasma basofílico.
A presença de linfócitos em diferentes estágios de maturação representa
cervicite crônica folicular.

Fases do ciclo menstrual sob a influência dos hormônios

O ciclo menstrual é regulado pelos hormônios. O hormônio luteinizante e o hormônio

folículo-estimulante, que são produzidos pela hipófise, promovem a ovulação e estimulam os
ovários a produzir estrogênio e progesterona. O estrogênio e a progesterona (secretado
principalmente nos ovários) estimulam o útero e as mamas a se prepararem para uma possível
fecundação. E o corpo lúteo que é uma estrutura glandular temporária que se forma no ovário
após a ovulação, quando o óvulo é liberado do folículo ovariano. É composto por células
granulosas e células lúteas, que secretam os hormônios progesterona e estrogênio.
No início de cada ciclo, quando a menstruação ocorre, há liberação hipofisária de pequenas
quantidades de FSH e LH (pequenos pulsos), que juntos provocam o crescimento e
amadurecimento dos folículos ovarianos. O crescimento destes folículos induz o aumento da
produção de estrógeno. Este é secretado em uma taxa crescente, estimulando a proliferação
endometrial, e atingindo o seu pico aproximadamente na metade do ciclo.

O ciclo menstrual é composto pelas seguintes fases:

● Folicular (antes da liberação do óvulo)

No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona
está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino
(endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início ao sangramento
menstrual. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante
aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos
ovários. (os folículos são sacos cheios de líquido). Cada folículo contém um
óvulo. Posteriormente nessa fase, conforme a concentração do hormônio
folículo-estimulante diminui, em geral, apenas um folículo continua a se
desenvolver.
No esfregaço é possível observar a presença de células intermediárias,
glandulares endometriais e raras endocervicais. Podendo ser encontrado
também hemácias e leucócitos.
● Fase estrogênica: Como o nome indica, esse período é caracterizado pela
elevação dos níveis de estrógeno que é produzido pelos folículos ovarianos em
crescimento atingindo o clímax por ocasião da ovulação. O estrógeno por sua
vez determina o amadurecimento do epitélio escamoso cervicovaginal,
culminando na diferenciação em células superficiais.
 Há a substituição progressiva das células intermediárias por células
superficiais sob a ação do estrógeno em ascensão, essas células se
apresentam isoladas ou agrupadas frouxamente. O esfregaço é limpo, com
poucos leucócitos e bactérias.

● Ovulatória (liberação do óvulo)

A fase ovulatória tem início quando ocorre um surto de hormônio luteinizante.
O hormônio luteinizante estimula o folículo dominante a se sobressair da
superfície do ovário e, finalmente, rompe-se, liberando o óvulo. O grau de
aumento na concentração de hormônio folículo-estimulante é menor.
O surto de hormônio luteinizante pode ser detectado por meio da medição da
concentração desse hormônio na urina. Essa medida pode ser usada para
determinar aproximadamente quando ocorrerá a ovulação. Há
aproximadamente seis dias em cada ciclo durante os quais a gravidez pode
ocorrer (um período denominado janela fértil). A janela fértil geralmente
começa cinco dias antes da ovulação e termina um dia após a ovulação. O
número real de dias férteis varia de ciclo para ciclo e de mulher para mulher.
A fase ovulatória geralmente dura de 16 a 32 horas. Ela termina quando o
óvulo é liberado, cerca de 10 a 12 horas após ocorrer o surto de hormônio
luteinizante. O óvulo pode ser fecundado por cerca de até 12 horas após sua
liberação.
Nessa fase tem grande presença de células superficiais, intermediárias e
endocervicais.
● Lútea (depois da liberação do óvulo) ou Progestacional
Depois da ovulação, o folículo ovariano se transforma em corpo-lúteo, que
produz progesterona. Esse período dominado pela ação da progesterona
corresponde à fase secretória do ciclo menstrual.
Nesta fase a progesterona terá as seguintes funções:
➔ Preparar o útero no caso de um embrião ser implantado.
➔ Causa o espessamento do muco no colo do útero, para diminuir a
chance de espermatozóides ou bactérias penetrarem no útero.
➔ Causa um ligeiro aumento na temperatura corporal basal durante a
fase lútea, que permanece elevada até o início da menstruação (esse
aumento de temperatura pode ser usado para avaliar se ocorreu ou
não ovulação).
Se o embrião for implantado, as células ao redor do embrião em
desenvolvimento começam a produzir um hormônio chamado gonadotrofina
coriônica humana. Esse hormônio mantém o corpo lúteo, que continua a
produzir progesterona até que o feto em crescimento possa produzir seus
próprios hormônios.
Se ocorrer fertilização e gravidez, a progesterona após a involução do
corpo-lúteo continuará a ser produzida pela placenta. A progesterona atua no
epitélio escamoso cervicovaginal com o amadurecimento até as células
intermediárias, inibindo contudo a diferenciação em células superficiais. Na
lâmina é possível observar presença de citólise.
Na imagem acima é possível observar o ciclo menstrual, mostrando a secreção alternada
dos principais hormônios envolvidos no processo: LH, FSH, progesterona e estrógeno.
Quando não ocorre a fecundação os níveis de progesterona e estrogênio caem, provocando
a diminuição da produção de LH e FSH, de modo que o corpo lúteo regride – fase luteínica -
reduzindo por sua vez a produção de progesterona e estrogênio e fazendo com que o
endométrio descama, ocorrendo a menstruação e dando início a um novo ciclo.
Na figura acima apresentada, é possível constatar a secreção alternada dos principais
hormônios envolvidos no processo: LH, FSH, progesterona e estrógeno, quando há fecundação.
Quando, durante o ciclo menstrual, ocorre a fecundação , o embrião atinge o útero e a placenta
secreta um hormônio chamado de hCG – Human chorionic gonadotropin – que impede a
degeneração do corpo lúteo. Este tem a função de manter a produção de progesterona e
estrógeno, hormônios críticos para a manutenção da gestação. A produção ovariana destes
hormônios inibe a produção hipofisária de LH e FSH, impedindo o estímulo de novos folículos
ovarianos e, consequentemente, a ovulação durante todo o período da gestação. Há assim um
bloqueio do ciclo menstrual.

Gestação
Após a nidação, o corpo lúteo aumenta a síntese de estrogênios e progesterona
transformando-se em corpo lúteo gravídico. É o corpo lúteo, o principal mantenedor
hormonal da gestação no seu primeiro trimestre. O padrão citológico nesta fase traduz a
ação moderada e prolongada do binômio estrogênio-progesterona. As células se tornam
acentuadamente pregueadas e aglutinadas, incrementa-se a citólise. Aparece moderada
quantidade de células do tipo navicular. O índice picnótico é inferior a 30%.
Na gravidez há o predomínio absoluto de células intermediárias. A partir do final do 2º mês
de gestação, as células intermediárias são frequentemente do tipo navicular. Essas células
são consideradas uma variante das células intermediárias. O citoplasma contém abundante
glicogênio, que se cora em castanho. As bordas citoplasmáticas são espessas, dobradas, e
os núcleos são excêntricos. As células naviculares são muito frequentes, mas não
exclusivas da gravidez.

Menopausa

À medida que os anos vão se passando, os folículos ovarianos vão desaparecendo da

córtex ovariana. Todo mês, vários folículos entram em atresia e deixam de existir. Por um
processo de seleção, são amadurecidos primeiramente os folículos mais sensíveis à ação
do FSH e LH, até que próximo da última menstruação restam apenas folículos resistentes, e
que precisam do dobro da dose de FSH para poderem evoluir. Chegará um ponto em que
haverá franca resistência à estimulação hipofisária. Estes folículos não chegam a
amadurecer suficientemente e por este motivo são fracos na produção de estrogênios.
Então sobrevêm a sintomatologia do climatério e acontece a menopausa.

Nesta passagem de seleção folicular, os ciclos se tornam irregulares e anovulatórios. No

período pré-menopáusico, os achados citológicos refletindo baixa produtividade estrogênica
demonstram esfregaços com baixa picnose, predomínio de células intermediárias que
descamam pregueadas e aglutinadas. A flora lactobacilar frequentemente se exacerba,
advindo a citólise é possível leucorréia. Estes fenômenos traduzem estímulo estrogênico
fraco sob leve ação androgênica, androgênios estes produzidos pelo próprio folículo.

A menopausa é traduzida pela incapacidade ovariana de produzir estrogênios

suficientemente para proliferar e descamar o endométrio.

Uma vez estabelecida a menopausa, os esfregaços vaginais apresentarão alterações

progressivas com o decorrer dos anos. Inicialmente pode apresentar esfregaços indicando
atividade estrogênica débil, traduzida por esfregaços constituídos exclusivamente por
células intermediárias, pregueadas e aglutinadas. Às vezes se evidenciam esfregaços do
tipo gravídico ou citolítico. Estes raspados podem permanecer até o 3º anos de
pós-menopausa.

De um modo geral, a partir do 2º ou 3º anos, os esfregaços começam a apresentar sinais de

atrofia. Inicialmente leve e posteriormente acentuada, passando ou não por uma fase
intermediária. No hipoestrogenismo moderado, devido a maior produção de
deidroepiandrostenediona, os esfregaços podem apresentar-se do tipo androgênico.

Referências

DAISY NUNES DE OLIVEIRA, L. Atlas de citopatologia ginecológica. [s.l: s.n.]. Disponível

em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atlas_citopatologia_ginecologica.pdf.
KNUDTSON.JENNIFER. Ciclo menstrual. Disponível em:
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-feminina/biologia-do-
sistema-reprodutor-feminino/ciclo-menstrual.