PERDA GESTACIONAL

DE REPETIÇÃO
(ABORTAMENTO HABITUAL)

DRA JULIANA RIBEIRO FIGUEIRA
CURSO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
 INTRODUÇÃO

 Classicamente, a perda gestacional de repetição (PGR) É definida
classicamente como três ou mais perdas gestacionais consecutivas
antes de 20 semanas de gestação, incluindo gravidezes espontâneas e
após técnicas de reprodução assistida, excluindo-se gestações
molares e ectópicas e falhas de implantação.
 Entretanto, as diretrizes para definição, propedêutica e tratamento
são controversas
 Um diagnóstico de PGR pode ser considerada após a perda de duas
ou mais gestações
(ESHRE, 2017)

 A PGR afeta cerca de 3% dos casais que estão tentando conceber,

quando se consideram, pelo menos, duas perdas, e cerca de 1% com
mais de três perdas
 INTRODUÇÃO

 A perda de uma gestação representa uma
experiência frustrante para o casal, com possíveis
consequências clínicas e psicológicas, especialmente
quando recorrente
 INTRODUÇÃO


Oliveira; Lemos; Cavallo, 2020

ESHRE - Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia

ASRM - Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
RCOG - Royal College of Obstetrcians and Gynaecologists
 INTRODUÇÃO

 PGR possui etiologias múltiplas, com vários fatores
contribuintes
 Algumas mulheres não terão nenhuma anormalidade
identificável, além de aneuploidias embrionárias.
 Essas pacientes são saudáveis, com investigação normal,
sendo classificadas como PGR de causa inexplicada
 Correspondem a cerca de 50% dos casos
 grupo bastante heterogêneo
 perdas atribuíveis somente ao acaso
 outras apresentarão possíveis patologias, ainda não
identificadas com os protocolos investigativos atuais.
 CAUSAS

 Possíveis fatores causais
 anomalias cromossômicas no casal
 trombofilias maternas
 anormalidades uterinas estruturais
 disfunção imune
 anormalidades endocrinológicas
 fatores ambientais
 CAUSAS GENÉTICAS

 As causas genéticas incluem as doenças gênicas
específicas e as alterações cromossômicas.
 Estas podem ser pesquisadas no casal ou no
concepto, sendo responsáveis por 70% dos
abortamentos precoces, especialmente em pacientes
com idade mais avançada
 Apesar de ser a principal causa diagnosticada de
abortamento, a ocorrência de alterações
cromossômicas pode ser ao acaso
 CAUSAS GENÉTICAS

 O RCOG recomenda a realização da análise
citogenética dos restos embrionários a partir da
terceira perda.
 Se o resultado for translocação não balanceada, indica-
se, também, avaliar o cariótipo dos pais.
 Caso seja solicitado o cariótipo do concepto, devemos
utilizar a metodologia de array-CGH, devido ao
menor risco de contaminação cruzada com o material
materno
 CAUSAS
ANORMALIDADES UTERINAS

 As anormalidades anatômicas uterinas mais associadas às perdas de
segundo trimestre
 incidência média de anomalias congênitas uterinas é de 4,3% em
mulheres férteis e de 12,6% em mulheres com PGR
 O útero septado é a anomalia mais comumente relacionada à PGR,
sendo descrita taxa de abortamento de até 65% nesses casos
 tecido fibromuscular, pobremente vascularizado, que
compromete a decídua e o desenvolvimento placentário
 CAUSAS
ANORMALIDADES UTERINAS

 Outras anormalidades congênitas, como útero didelfo,
bicorno e unicorno - perdas tardias e partos prematuros,
mas não à PGR
 Aderências intrauterinas (sinéquias) - mínima a completa
obstrução da cavidade endometrial - “síndrome de
Asherman”
 CAUSAS
ANORMALIDADES UTERINAS

 Leiomioma submucoso podem estar relacionados à
PGR e de que miomas subserosos e intramurais
pequenos, que não distorcem a cavidade, não se
associam à PGR.
 A controvérsia existe em relação aos grandes miomas
intramurais e seu impacto na evolução das gestações
 A incompetência istmocervical é uma anomalia
congênita ou adquirida associada à PGR,
principalmente de segundo trimestre
 CAUSAS
FATORES HORMONAIS

 Mulheres com a síndrome dos ovários policísticos (SOP)
parecem apresentar maior incidência de abortamento
 A resistência à insulina também parece ser fator de risco isolado
para perda gestacional. O controle glicêmico inadequado
aumenta o risco de aborto espontâneo, que é reduzido quando
a mulher se torna euglicêmica pré-conceptual.
 Diabetes bem controlado não causa PGR
 A hiperprolactinemia pode estar associada à PGR devido a
alterações no eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, resultando
em prejuízo da foliculogênese e maturação oocitária e/ou
encurtamento da fase lútea
 CAUSAS
FATORES HORMONAIS

 O hipotireoidismo clínico e subclínico não tratados
associam-se a maiores taxas de PGR
 Alguns estudos mostraram que gestantes portadoras
de anticorpos antiperoxidase (TPO) apresentam
incidência elevada de abortamento, mas é
controverso
 A dosagem de TSH está recomendada em todas as
pacientes com PGR, e devem ser considerados
normais níveis iguais ou abaixo de 2,5 mIU/mL
 CAUSAS
FATORES HORMONAIS

 Não há modalidade diagnóstica internacionalmente aceita para o
defeito de fase lútea
 Apesar de o datamento histológico do endométrio ser historicamente
considerado padrão-ouro no seu diagnóstico, a acurácia desse método
é questionável devido à grande variabilidade inter e intraobservador.
 Os níveis séricos de progesterona apresentam grandes flutuações
durante o dia, o que compromete seu uso para diagnóstico.
 A dosagem seriada de progesterona sérica parece ser a mais útil e
viável, sendo realizada por duas vezes após o 20º dia do ciclo
 A mensuração de progesterona na fase lútea é considerada anormal
se os valores estiverem abaixo de 10 ng/mL
 A ESHRE e a ASRM não recomendam sua investigação
 CAUSAS
SAAF

 A síndrome dos anticorpos antifosfolípideos (SAAF) é condição
autoimune caracterizada pela produção de anticorpos
antifosfolípideos, imunoglobulinas adquiridas que reagem
contra os fosfolipídeos carregados negativamente.
 São capazes de:
 inibir a liberação de hCG a partir de explantes placentários
humanos;
 bloquear a migração, invasão e formação de células
multinucleadas do trofoblasto in vitro;
 inibir as moléculas de adesão de células trofoblásticas;
 ativar o complemento na superfície do mesmo, induzindo uma
resposta inflamatória
 CAUSAS
SAAF

 A pesquisa mais aprofundada da presença de
anticorpos antifosfolípides, que têm sabidamente vários
efeitos deletérios no trofoblasto, poderia diagnosticar
essa síndrome em até 42% das pacientes com PGR
 A trombose placentária é aceita como o principal
mecanismo fisiopatológico de AR na SAAF.
 Os AAF estão comprovadamente associados ao risco de
trombose periférica, promovendo o infarto placentário,
com prejuízo da troca maternofetal de nutrientes e
oxigênio.
CRITÉRIOS SAAF


Oliveira; Lemos; Cavallo, 2020

 CAUSAS
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS

 A ESHRE não indica a pesquisa rotineira de nenhuma trombofilia
hereditária em pacientes com PGR.
 Para a ASRM, a pesquisa deve ser realizada em pacientes com história
prévia de tromboembolismo em situações sem risco ou que tenham
parentes sabidamente portadores de trombofilia
 Nesses casos, indica-se a pesquisa do fator V de Leiden, mutação da
protrombina, proteína C, proteína S e antitrombina III.
 A mutação da metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHRF) não deve
ser realizada rotineiramente
 A dosagem de homocisteína também não é recomendada
 O RCOG recomenda as dosagens do fator V de Leiden, da protrombina
e proteína S apenas em mulheres com perdas de segundo trimestre
 CAUSAS
INFECÇÕES

 Nenhum patógeno foi indicado como causador de
PGR, não havendo nenhuma recomendação para
exames específicos nesse grupo de mulheres
 A presença de vaginose bacteriana durante o
primeiro trimestre da gravidez é fator de risco para
abortamento tardio e parto prematuro
 CAUSAS
DEFEITO ENDOMETRIAL PRIMÁRIO

 Estudos morfológicos e imunoistoquímicos sugerem
que um defeito endometrial primário poderia estar
presente em pacientes com PGR.
 A expressão aumentada de citocinas pré-implantação
poderia ser responsável pela implantação de
embriões de pior qualidade, aumentando a chance
de perda gestacional
 Possíveis causas do defeito de receptividade
endometrial e os biomarcadores para avaliação
endometrial ainda estão sendo pesquisados.
 CAUSAS
DISFUNÇÃO ALOIMUNE

 Durante a gestação, o sistema imune materno sofre
alterações imunes locais e sistêmicas para tolerar o
concepto semialogênico.
 O papel da aloimunidade na PGR ainda permanece
controverso, com estudos inconsistentes e não
reproduzíveis
 CAUSAS
OBESIDADE

 Mulheres com IMC acima de 30 kg/m2 têm risco
20% maior de abortamento espontâneo e três vezes
maior de apresentarem PGR
 A associação com a resistência à insulina também
contribui para aumentar o risco.
 CAUSAS
FATORES AMBIENTAIS

 Dados sugerem que a ingestão de cafeína acima de 300 mg
por dia e o consumo de álcool em altas doses aumentam
significativamente o risco de abortamento, mas não existem
evidências concretas sobre sua relação com PGR
 O tabagismo possui um efeito direto na função do
trofoblasto e tem associação dose-dependente com risco de
abortamento.
 O uso de cocaína confere um risco independente de perda
gestacional
 o álcool apresenta efeitos adversos na fertilidade e no
desenvolvimento fetal
 CAUSAS
FATORES PSICOLÓGICOS

 Pacientes com PGR têm predisposição a sentimentos
de raiva, depressão, ansiedade, culpa e tristeza
 O fato de o suporte psicológico, chamado tender
loving care, melhorar as taxas de gravidez sugere um
papel dos fatores psicológicos na PGR
 Apesar de o stress estar associado à PGR, não existe
nenhuma evidência de que ele é causa direta de
perda gestacional
 CAUSAS
FATOR MASCULINO

 A contribuição do fator masculino para PGR não está clara.
 Com exceção do cariótipo, não existe outro teste
diagnóstico recomendado para o parceiro.
 Embora a fragmentação do DNA espermático tenha sido
implicada em PGR, ela não é rotineiramente indicada.
 A fragmentação do DNA resulta de múltiplos mecanismos,
incluindo exposição ambiental, varicocele, alterações
genéticas e epigenéticas, que resultam em possível dano ao
DNA espermático
 DIAGNÓSTICO

 A avaliação de mulheres saudáveis após uma única perda
gestacional não é recomendada, pois, em geral, trata-se de
um evento esporádico.
 Na anamnese, devemos investigar:
 idade da paciente
 padrão e trimestre da perda gestacional
 presença de embrião ou feto vivo
 Complicações
 achados ultrassonográficos
 resultados anatomopatológicos
 cariótipo da perda
 DIAGNÓSTICO

 Na anamnese, devemos investigar:
 Fatores ambientais:
 toxinas e drogas ilícitas
 uso de álcool, cigarro e cafeína
 infecções ginecológicas ou obstétricas anteriores.
 Deve-se também investigar fatores associados a
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)
 consanguinidade do casal
 história familiar de PGR
 exames e tratamentos anteriores
 DIAGNÓSTICO

 O exame físico deve incluir:
 avaliação tireoidiana (aumento ou presença de bócio),
 avaliação das mamas (galactorreia)
 verificação da presença de hirsutismo
 índice de massa corporal (IMC)
 No exame pélvico, avaliamos cérvix, volume e
contorno uterino, presença de leiomiomas e outras
alterações mullerinas
INTRODUÇÃO


Oliveira; Lemos; Cavallo, 2020

 DIAGNÓSTICO

 O FAN pode ser considerado para fins explicativos
 Pode haver uma associação FAN e PGR , ele afeta o
prognóstico negativamente.
 Teste de anticorpos anti-antígeno leucocitário
humano (HLA) em mulheres com PGR não é
recomendado.
 No parceiro masculino, sugere-se avaliar fatores de
estilo de vida (tabagismo, consumo de álcool, padrão
de exercícios e corpo peso).
 TRATAMENTO

 Para mulheres com trombofilia hereditária e uma
história de PGR, sugerimos não usar profilaxia
antitrombótica, a menos que no contexto da
pesquisa, ou se indicado para venoso prevenção de
tromboembolismo (TEV)
 Não encontramos evidências de um efeito benéfico
de tratamento anticoagulante em mulheres com PGR
e trombofilia hereditária.
(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Para mulheres que cumprem os critérios laboratoriais de SAAF e um
história de três ou mais perdas de gravidez, sugerimos administração
com aspirina em baixa dose (75 a 100 mg / dia) começando antes da
concepção, e uma dose profilática de heparina (Heparina não fracionada
ou baixo peso molecular heparina começando na data de um teste de
gravidez positivo)
 Para a profilaxia da trombose, a HBPM é preferível à HNF, devido ao
menor risco de osteoporose e trombocitopenia induzida por heparina
 Hipotireoidismo evidente que surge antes da concepção ou durante a
gestação inicial deve ser tratada com levotiroxina em mulheres com PGR

(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Se mulheres com hipotireoidismo subclínico e PGR são grávida
novamente, nível de hormônio estimulador da tireóide (TSH) deve
ser verificado no início da gestação (7-9 semanas AD), e o
hipotireoidismo deve ser tratado com levotiroxina.
 Não há evidências suficientes para apoiar o tratamento com
levotiroxina em mulheres eutireoidianas com anticorpos da tireoide
e PGR fora de um ensaio clínico.

(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Não há evidências suficientes para recomendar o uso de
progesterona para melhorar a taxa de nascidos vivos em
mulheres com PGR e insuficiência da fase lútea.
 O GDG (guideline development group ) recomenda contra
a progesterona em mulheres com PGR, consistente com a
recomendação em mulheres com PGR inexplicável, com
base em evidência de benefício.
 Não há evidências suficientes para recomendar o uso de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) para melhorar
nascidos vivos taxa em mulheres com PGR e insuficiência
da fase lútea. (ESHRE, 2017)
TRATAMENTO


(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Recomendação condicional: reconheça que escolhas diferentes serão apropriado
para pacientes individuais e que você deve ajudar cada paciente a chegar a um
decisão de gestão consistente com o seu ou seus valores e preferências Auxílios
de decisão podem ser úteis para ajudar indivíduos para tomar decisões
consistentes com seus valores e preferências

(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Não há evidências suficientes para recomendar
metformina suplementação na gravidez para
prevenir PL em mulheres com Defeitos do PGR e do
metabolismo da glicose.
 Evidências indiretas podem apoiar o uso de
metformina tratamento para aumentar a taxa de
nascidos vivos em mulheres com SOP, mas na
ausência de quaisquer estudos substanciais em
mulheres com PGR e SOP, o GDG decidiu
metformina não poderia ser recomendado
(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 O tratamento com bromocriptina pode ser considerado em mulheres
com PGR e hiperprolactinemia para aumentar a taxa de nascidos
vivos.
 O aconselhamento pré-concepção em mulheres com PGR pode
incluir o conselho geral para considerar a vitamina D profilática
suplementação
 Com base na prevalência significativa de deficiência vitamina D em
mulheres com PGR e possivelmente complicações obstétricas / fetais
associadas, prescrição a suplementação de vitamina D pode ser
considerada, mesmo embora a evidência da eficácia esteja ausente.
Vitamina A suplementação de D pode ser considerada segura.

(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Se a ressecção do septo histeroscópico tem benefícios
efeitos (melhorando as taxas de nascidos vivos e
diminuindo o aborto taxas, sem causar danos), devem ser
avaliados no contexto de ensaios cirúrgicos em mulheres
com PGR e septadas útero.
 Estudos observacionais sugerem um benefício do
tratamento em reduzindo a taxa de aborto, mas pelo
menos um estudo mostrou que as mulheres eram menos
propensas a engravidar depois da cirurgia.
 Portanto, o GDG decidiu formular uma recomendação
para mais pesquisas sobre o assunto.
(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Metroplastia não é recomendada para útero bicorpóreo
com colo do útero normal (antigo útero bicorno
 Metroplastia consiste em realizar uma cunha entre os
dois cornos e suturá-los, a fim de formar uma cavidade
única. Essa técnica continua sendo praticada,
principalmente em úteros bicornos
 Atualmente não há estudos de alta qualidade para
apoiar cirurgia para melhorar a taxa de nascidos vivos
ou diminuir a taxa de aborto.
(ESHRE, 2017) Evidência condicional, fraca
 TRATAMENTO

 A reconstrução uterina não é recomendada para hemi-útero
(ex-útero unicorno)
 Não há evidências suficientes a favor da metroplastia em
mulheres com útero bicorpóreo e colo duplo (antigo útero
didelfo)
 Não há evidências suficientes para apoiar a histeroscopia
remoção de miomas submucosos ou pólipos endometriais em
mulheres com PGR
 Não há evidências de que miomas ou pólipos sejam associado
ao PGR, nem que a cirurgia aumente o chance de parto vivo
em mulheres com PGR.
(ESHRE, 2017) Evidência condicional, fraca
 TRATAMENTO

 A remoção cirúrgica de miomas intramurais não é recomendada em
mulheres com PGR. Não há evidências suficientes para recomendar
remoção de miomas que distorcem a cavidade uterina.
 Não há evidências suficientes de benefício para a remoção cirúrgica
de aderências intra-uterinas para o resultado da gravidez. Depois
de Remoção histeroscópica de aderências intrauterinas em
mulheres com PGR, devem ser tomadas precauções para prevenir a
recorrência de aderências.
 Pequenos estudos observacionais mostraram que a cirurgia pode
diminuir as taxas de aborto em mulheres com PGR. No entanto, a
cirurgia uterina é uma causa conhecida para aderências, e o
tratamento deve tentar prevenir recorrência de aderências.
(ESHRE, 2017) Evidência condicional, fraca
TRATAMENTO


(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Mulheres com histórico de perda de gravidez no segundo
trimestre e suspeita de fraqueza cervical deve ser
oferecida em série vigilância ultrassonográfica cervical.
 Com base em evidências inconclusivas sobre o benefício,
e o possíveis danos associados a qualquer cirurgia, o GDG
é cauteloso nas recomendações sobre cerclagem para
PGR, mas forte em recomendar vigilância por ultrassom.
 Em mulheres com gravidez única e história de perda
recorrente de gravidez no segundo trimestre atribuível a
fraqueza cervical, uma cerclagem pode ser considerada.
(ESHRE, 2017)
TRATAMENTO


(ESHRE, 2017)
 TRATAMENTO

 Heparina ou aspirina em baixa dosagem não são
recomendadas, pois há evidências de que eles não
melhoram a taxa de nascidos vivos em mulheres com PGR
inexplicável.
 A progesterona vaginal não melhora as taxas de nascidos
vivos em mulheres com PGR inexplicável.
 A progesterona vaginal durante o início da gravidez não
tem efeito benéfico em mulheres com PGR inexplicável.
Há alguma evidência de que a didrogesterona oral
iniciada quando tem BCF pode ser eficaz, mas são
necessários mais ensaios.
(ESHRE, 2017)
TRATAMENTO


(ESHRE, 2017)
 MENSAGEM FINAL

 A PGR é um tema controverso, sem protocolo
definitivo de investigação.
 Cada serviço deve avaliar suas possibilidades e
traçar um plano que melhor atenda suas pacientes,
considerando as recomendações das entidades
internacionais
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS



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propedêutica. Femina. 2020;48(11):699-704.
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