SARAMPO

Introduo
O sarampo, uma das afeces clssicas da infncia, uma doena aguda e autolimitada,
contagio-infecciosa, exantemtica, endemo-epidmica, de etiologia virtica e alta
transmissibilidade. Possui distribuio global, acometendo indiscriminadamente ambos os
sexos,
sem
distino
de
raa,
clima
ou
nvel
social.
Nos pases subdesenvolvidos, apesar da introduo da vacina, a doena constitua
importante causa de hospitalizao, morbidade e letalidade na infncia. A taxa de
mortalidade est diretamente ligada aos padres de higiene, nutrio e desenvolvimento
socioeconmico dos indivduos.
O grande desafio mundial para conseguir eliminar essa molstia a incapacidade de
imunizar toda a populao no adequado tempo. Por isso, a parcela da populao em que
os indivduos so susceptveis ao vrus pode resultar na transmisso dessa doena e
ocasionar um surto regional.

Agente etiolgico
O vrus do sarampo um RNA vrus, que pertence famlia Paramyxoviridae e membro
do subgrupo Morbillivirus. O vrion do sarampo composto por uma poro interna,
o nucleocapsdeo, contendo um nico genoma RNA, envolvido por uma camada externa
de material lipdico-glicoprotico. O nucleocapsdeo livre no infectante, sendo
necessrio para isso, a substncia lipoprotica constituinte da camada externa. Do
mesmo modo, esta camada responsvel pela especificidade sorolgica do vrion, com
antgenos contra os quais so produzidos anticorpos neutralizantes e fixadores do
complemento. A protena do nucleocapsdeo tambm age como antgeno para a
produo de anticorpos, mas com especificidade diferente daquela do envelope.
O vrus do sarampo frgil. Fora do organismo, sua sobrevida restrita. Perde 60% de
sua infectividade em trs a cinco dias, em temperatura ambiente; a 37C, sua meia-vida
de duas horas. Sobrevive bem ao frio e destrudo rapidamente pelos raios
ultravioletas e mesmo pela luz espectral visvel, na ausncia de substrato protico.

O vrus antigenicamente homogneo. A infeco com vrus vivo estimula a produo de

anticorpos; estes neutralizam a infectividade e fixam o complemento. As imunoglobulinas
IgM e IgG, estimuladas pela infeco e vacina, aparecem em torno do 12 e 15 dias e
atingem o mximo por volta do 21 ao 28 dias. Em seguida, a IgG persiste
indefinidamente em quantidades mensurveis. Em algumas pessoas, os nveis de
anticorpos caem a ttulos no detectveis aps longos perodos de observao.
Reexposio vacina resulta em rpida resposta anamnstica, indicando persistncia da
imunidade.

Forma de Transmisso
A porta de entrada do vrus no organismo se faz pela penetrao de gotculas
contaminadas, que entram em contato com as mucosas, especialmente de vias areas
superiores. Existem controvrsias se a mucosa conjuntival constitui porta de entrada
efetiva
do
vrus.
O homem e o macaco so os nicos hospedeiros naturais. A fonte de contgio
constituda pelos doentes, disseminando-se aos susceptveis atravs do contato
direto com gotculas de secrees eliminadas pelas vias areas. O vrus sobrevive 36
horas, em mdia, no ncleo da gota temperatura ambiente, fato que limita a
transmisso indireta ou area. As secrees no sarampo so mais fluidas, o que facilita
seu raio de distribuio, sendo elas disseminadas a maiores distncias e sedimentadas
com maior lentido; isto resulta na propagao rpida e macia do vrus.
O contgio ocorre a partir do final do perodo de incubao at cinco dias aps o
aparecimento do exantema. Considera-se o perodo pr-exantemtico como o de maior
contagiosidade.

Epidemiologia
O sarampo uma das doenas exantemticas mais contagiosas na infncia. A incidncia
da virose varivel de acordo com a idade, dependendo grandemente das condies
scioeconmicas das populaes. Nas populaes mais carentes, a maioria das crianas
no vacinadas j tinha adquirido o sarampo antes dos trs anos; nas comunidades
desenvolvidas e zona rural, a doena incidia preferencialmente em crianas maiores de
cinco
anos.
Embora possa ocorrer em recm-nascidos de mes susceptveis, o sarampo
relativamente raro nos primeiros seis meses em decorrncia da transferncia
transplacentria de anticorpos maternos. Essa questo aqui levantada para que se
reflita sobre conceito generalizado de que lactentes tm anticorpos maternos contra a
virose at aproximadamente um ano, conceito este que influi sobre os programas de
preveno
da
doena.
A mortalidade dos casos no complicados, em pases desenvolvidos, foi avaliada entre
0,17 e 2 por 100 000 habitantes. Na frica, a criana desnutrida com sarampo tem taxa
de mortalidade 400 vezes maior do que o seu controle bem nutrido.

Clnica
Aps o perodo de incubao de cerca de onze dias, a doena se manifesta
com prdromos de trs a quatro dias de durao. Estes se iniciam com febre, mal-estar,
coriza seromucosa e, depois, mucopurulenta, tosse seca, conjuntivite com fotofobia e
epfora, sendo ocasionalmente observada na conjuntiva palpebral inferior uma linha
marginal
transversal
(linha
de
Stimson).
A febre eleva-se gradualmente, com pico mximo no incio do perodo exantemtico; a
curva trmica pode ainda ser bifsica, com elevao inicial, declnio aps 24 horas e

posterior exacerbao, sendo tambm mxima no incio de exantema (38,5 a 40,5C).

Sua queda ocorre a partir do terceiro dia do exantema. Febre persistente, aps o quarto
dia de exantema, impe minucioso exame clnico procura de complicaes bacterianas.
No final do perodo prodrmico e antecedendo em 24 a
48 horas, s vezes 72 horas, ao perodo exantemtico,
podem ser visualizadas as manchas de Koplik; estas
so pontos brancos-azulados localizados na mucosa
bucal na regio prxima aos molares, que s vezes se
estendem a toda mucosa oral. So mculas como
gros de areia, rodeadas por halo vermelho, com fundo
eritematoso difuso e que desaparecem 24 a 48 horas
aps o incio da erupo, corroborando com sua
presena o diagnstico de sarampo mesmo antes do
incio do exantema. Durante toda a evoluo do
sarampo verifica-se tambm hiperemia difusa da
mucosa oral, com aumento de vascularizao.

Em torno do quarto dia de perodo prodrmico

inicia-se
o
exantema
maculopapular de
tonalidade avermelhada, comeando pelo
rosto, regies retroauricular e cervical. Como
apresenta carter descendente, atinge o tronco
e membros superiores no segundo dia e
estende-se aos membros inferiores no terceiro
dia, quando pode ocorrer sua confluncia no
tronco e rosto.

A partir do terceiro dia o exantema adquire tonalidade castanho-acinzentada, evoluindo

para descamao furfurcea no final da primeira semana do perodo exantemtico.

Durante o perodo febril do sarampo podem ser ainda observadas: adenomegalia,

estomatite, s vezes pronunciada, laringite, diarria, ocasionalmente com muco e
sangue, e raramente esplenomegalia. Na fase exantemtica, a radiografia de trax
revela habitualmente a presena de adenopatia hilar em um quarto dos casos e aumento
da trama broncovascular, que irradia principalmente dos hilos para os lobos inferiores.
Resumindo, a doena chega ao seu clmax no primeiro e
segundo dias do exantema, quando o quadro clnico se
exterioriza mais florido: a febre eleva-se ao mximo, o
exantema torna-se exuberante, as manchas de Koplik ainda
esto presentes, as conjuntivas congestas com fotofobia e
lacrimejamento, coriza abundante e tosse produtiva. Estes
achados configuram a fcies "sarampenta", j observada no
final do perodo prodrmico. Nas 24 horas seguintes h
queda da temperatura, melhora da coriza, da conjuntivite e
da tosse. Esta, porm, persiste por cinco a dezesseis dias
aps o exantema.

O sarampo hemorrgico, embora raro, a forma clnica mais grave com que o sarampo
se manifesta. Caracteriza-se por intensa toxemia, de incio sbito com febre alta,

convulso, delrio, podendo chegar ao coma e resultar em graves distrbios respiratrios.

Alm do exantema hemorrgico surge sangramento na boca, nariz e tubo digestivo. A
coagulao intravascular disseminada parece estar envolvida nesse processo, que se
caracteriza
por
ser
freqentemente
fatal.
O sarampo atpico a apresentao clnica descrita em pessoas que haviam recebido,
vrios anos antes, a vacina de vrus morto e foram, posteriormente, infectadas pelo vrus
selvagem. Foi tambm relatado em crianas inicialmente imunizadas com a vacina
inativada e que, numa fase posterior, receberam as vacinas atenuadas. No perodo
prodrmico, o paciente apresentava febre alta, cefalia, dor abdominal e mialgia, sendo
raras as manchas de Koplik. O exantema iniciava-se em extremidades distais,
progredindo em direo ceflica, sendo particularmente visvel no punho, tornozelo e
regies palmar e plantar. Podia ser vesicular, com freqente edema de extremidades,
sendo habituais o acometimento pulmonar, hepatoesplenomegalia, debilidade e
parestesia.

Diagnstico Laboratorial
O sarampo clssico diagnosticado clinicamente. Nestes pacientes, o diagnstico
virolgico excepcionalmente necessrio para confirmar a suspeita.
Os testes mais freqentemente empregados do ponto de vista laboratorial so os
sorolgicos. Uma elevao de quatro vezes nos ttulos iniciais, entre os estgios agudo e
convalescente, considerada diagnstica para o sarampo, assim como a presena de
anticorpos IgM.
A dosagem de IgM especfica para sarampo considerada exame sensvel e rpido,
sendo o diagnstico realizado com apenas uma dosagem; a tcnica representa uma
grande contribuio ao diagnstico da doena, principalmente nas formas
atpicas. Anticorpos IgM podem no ser detectveis nas primeiras 72 horas do incio do
exantema e normalmente no o so 30 a 60 dias aps o"rash".
Alm da IgM, pode-se fazer a pesquisa de IgG. Seja por aumento dos ttulos dessa
imunoglobulina ou por sua soroconverso.

Vacinao
A vacina contra o sarampo constituda por vrus vivo atenuado, preparada em cultura
celular de embrio de galinha. Essa imunizao ativa est disponvel em formulaes
combinadas como a trplice viral (sarampo, caxumba e rubola) ou tetraviral (sarampo,
caxumba, rubola e varicela).
Devido aos contnuos surtos e o aumento da incidncia dessa doena, em algumas
regies do Brasil, no aconselhvel retardar a administrao da primeira dose da
vacina para depois de 1 ano de idade ou o reforo para aps os 6 anos.
Os efeitos colaterais incluem: Urticria; falta de apetite; dor; sensao de queimao ou
agulhadas; vermelhido; inchao ou sensibilidade no local da injeo; artrite; dor nas
juntas; convulso febril; dor de cabea; mal estar; sensao de formigamento.
contra indicado a vacinao de crianas com histrico de hipersensibilidade aos
componentes da vacina; incluindo gelatina ou neomicina; imunodeficincia primria;

AIDS; discrasias sanguneas; leucemia; linfoma ou qualquer tipo de neoplasma maligno

que afete a medula ssea ou sistema linftico; tratamento imunossupressor; doena
respiratria febril ou outras infeces febris; tuberculose ativa; e crianas menores de 6
meses de idade.

Tratamento
No h teraputica especfica contra o vrus do sarampo e tampouco drogas capazes de
prevenir ou interromper os sintomas da doena uma vez instalados. Entretanto, vrios
estudos tm observado que o uso de vitamina A em crianas com sarampo tem se
associado reduo de mortalidade e da morbidade.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) tem recomendado a suplementao de vitamina
A para toda criana de reas onde exista deficincia dessa vitamina (nvel srico inferior
a 10mg/dl) e onde a taxa de mortalidade associada ao sarampo seja maior ou igual a
1%. A dose recomendada de 100 000 Ul, por via oral, para crianas menores de doze
meses de idade e de 200 000 Ul para crianas maiores de um ano. Na presena de sinais
oftalmolgicos de deficincia da vitamina A, tais como cegueira noturna, mancha de Bitot
ou xeroftalmia, a OMS recomenda que a dose seja repetida em 24 horas e novamente
quatro semanas aps.
Os lquidos devem ser oferecidos, de acordo com a preferncia da criana, a curtos
intervalos. A dieta livre, normal para idade, porm respeitando a inapetncia natural
que ocorre. Os cuidados com os olhos limitam-se, na maioria das vezes, limpeza diria
com soro fisiolgico; quando h intensa hiperemia com abundante secreo mucosa,
pode ser feita limpeza com gua boricada. Na presena de conjuntivite purulenta esto
indicados os colrios de antibiticos por cinco a sete dias. Ambiente escuro
recomendado para o paciente quando a fotofobia intensa. A hipertermia deve ser
combatida com os antitrmicos usuais. Compressas frias so teis, especialmente
quando se deseja controlar com rapidez febre intensa em paciente predisposto a
apresentar convulso febril. Umidificao do ar ambiente indicada na fluidificao das
secrees, bem como no tratamento adjuvante da laringite do sarampo. Derivados
codenicos, em pequenas doses, ou barbitricos e outros antitussgenos so necessrios
nos casos mais rebeldes.
Os antimicrobianos no possuem qualquer efeito no curso do sarampo, nem qualquer
capacidade de alterar o quadro inflamatrio causado pelo vrus. No devem, pois, ser
utilizados, a no ser nos casos com complicao bacteriana.Prescrever antibiticos
sistematicamente, visando prevenir complicaes, intil e at mesmo desvantajoso,
pois estes so capazes de mascarar certas complicaes, como a otite, e de alterar o
equilbrio bacteriolgico das vias areas. Por outro lado, os antibiticos podem
condicionar o surgimento de infeces graves, por germes de tratamento mais difcil.
Apesar disso, essa conduta est muito arraigada na mente de grande nmero de
mdicos e deve ser rigorosamente combatida.

Referncias Bibliogrficas
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Rubella and Varicella Vaccine Recommendations of the ACIP.
http://cuidedesuasaude.com.br/doencasinfantis/sarampo (acessado em 25/04/2014)