SOLICITAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS

ESPECIAIS DE CONTROLE DA CCIH / FORMULÁRIO

PROTOCOLO SEPSE

DATA DA SOLICITAÇÃO:___/___/___ HORA: ___:___

Nome:
__________________________________________________
Setor/Leito:________________________________________
ETIQUETA Idade:_____ Dt Nasc:____/____/____

Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )

MEDICAMENTO SOLICITADO JUSTIFICATIVA:

( ) CEFALOSPORINA 3° GERAÇÃO ( ) PACIENTE COM PIORA CLÍNICA E LABORATORIAL
( ) FLUORQUINOLONA/QUINOLONA ( ) TROCA DE ANTIBIÓTICO POR PIORA CLÍNICA E
( ) FUNGIZON
LABORATORIAL
( ) GANCICLOVIR
( ) TROCA GUIADA POR CULTURA
( ) MAXCEF
( ) MERONEM ( ) OUTROS
( )NOVAMIN ___________________________________________________
( ) POLIMIXINA B ___________________________________________________
( ) TARFOCID ___________________________________________________
( ) TAZOCIN ___________________________________________________
( ) UNASYN ___________________________________________________
( ) VANCOMICINA ___________________________________________________
( ) OUTROS_______________

PACIENTE APRESENTA PELO MENOS 2 APRESENTA ALGUM SINAL DE DISFUNÇÃO

DOS SINAIS ABAIXO?
( ) Hipertermia >37,8º C ou hipotermia <
35º
( )Taquicardia > 90 bpm
( ) Taquipneia > 20 irpm
( ) Leucocitose > 1200, leucopenia <
4000, ou desvio a esquerda > 10%
ORGÂNICA?
( ) Oligúria
( ) Hipotensão (PAS <90 mmHg ou PAM < 65
mmHg ou queda > 40 mmHg dos níveis basais)
( ) Rebaixamento do nível de consciência
( ) Taquipneia com esforço / sinais de
insuficiência respiratória/Dessaturação

PACIENTE APRESENTA CRITÉRIOS PARA:

( ) Infecção (ainda sem disfunção clínica, ( ) Choque Séptico
necessita coleta de exames para descartar ( ) Sepse /choque séptico em cuidados de fim de vida
disfunção orgânica laboratorial) com seguimento fora do protocolo
( ) Sepse

PACIENTE APRESENTA HISTÓRIA SUGESTIVA DE INFECÇÃO?

( ) Pneumonia ( ) Meningite
( ) Infecção urinária ( ) Endocardite
( ) Infecção abdominal aguda ( ) Infecção de prótese
( ) Pele e partes moles ( ) Infecção óssea/articular
( ) Infecção de corrente sanguínea ( ) Sem foco definido
associada ao cateter ( ) Outro_________________________________
( ) Infecção de ferida operatória

CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE

PARECER DA COMISSÃO DE CONTROLE DE PARECER DA FARMÁCIA

INFECÇÃO HOSPITALAR
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FR GAH 053 Versão 0.0 10/2020

ENFERMAGEM (conforme prescrição médica):
( ) coletar exames do kit sepse – Incluindo lactato e hemoculturas antes do antimicrobiano
( ) Lactato venoso ou arterial: arterial em caso de choque ou Insuficiência Respiratória )
Data e hora da coleta:____/____/___ às___:___
( ) Iniciar antimicrobiano ADEQUADO (em até 1h da abertura do protocolo) Data e hora da
primeira dose: :____/____/___ às___:___
* Seguir conduta do SCIH local, com atenção a fatores de risco para IRAS

PACOTE DE 1 HORA
– Gasometria, lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina, coagulograma
–Hemocultura – 2 amostras sítios distintos antes da administração do antimicrobiano/cultura de outros
sítios pertinentes (urina, aspirado traqueal, liquor) antes da administração do antimicrobiano
– Prescrição e administração de antimicrobiano de amplo espectro - Se hipotensão
– ressuscitação volêmica com infusão imediata de ml/kg de cristalóide
– Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65
(após a infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha

ORIGEM DA INFECÇÃO
FOCO SUSPEITO
COMUNITÁRIA RELACIONADA A ASSISTENCIA
À SAÚDE

ITU CEFATRIAXONA CEFATRIAXONA

ITU
PNEUMONIA CEFATRIAXONA + AZITROMICINA TAZOCIN

INTRA ABDOMINAL CEFATRIAXONA + METRONIDAZOL TAZOCIN

MENINGITE CEFATRIAXONA VANCOMICINA +

CEFATRIAXONA
RELACIONADA AO CVC OU VANCOMICINA +
NEUTROPENIA FEBRIL CEFATRIAXONA

FR GAH 053 Versão 0.0 10/2020