GUIA DE USO DE

ANTIMICROBIANOS 2023

SERVIÇO DE CONTROLE E PREVENÇAO DE INFECÇÃO

RELACIONADA À ASSISTÊNCIA DE SAÚDE
Sumário
PREAMBULO ............................................................................................................................ 3
ANTIBIOTICOTERAPIA ............................................................................................................... 4
Novos inibidores de beta-lactamase .......................................................................................... 5
Ceftazidina-avibactam - Torgena® ............................................................................................. 5
Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) ........................................................................................... 6
Cefotolozane-tazobactam (Zerbaxa) .......................................................................................... 6
Cefiderecol ............................................................................................................................... 7
Tabela 1. GUIA DE ANTIMICROBIANOS NAS INFECÇÕES COMUNITÁRIAS .................................... 8
Tabela 2. TERAPIA ANTIMICROBIANA ANTI-MRSA NO HOSPITAL CASA....................................... 9
Tabela 3. TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE MICRO-ORGANIMO
BGN PRODUTOR DE ESBL + NO HOSPITAL CASA ....................................................................... 10
Tabela 4. INFECÇÕES URINÁRIAS ............................................................................................. 12
Tabela 5. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA ..................................................................... 13
Tabela 6. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA ..................................................................... 14
Tabela 7. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA ..................................................................... 15
Tabela 8. INFECÇÃO PULMONAR ............................................................................................. 16
Tabela 9. INFECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA - PAV ........................ 17
Tabela 10. DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA ADULTOS SEM INSUFICIÊNCIA RENAL.............. 18
Tabela 11. PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS MDR ......................................... 19
Tabela 12. DOSAGEM SUGERIDA DE ANTIBIÓTICOS PARA O TRATAMENTO DE INFECÇÕES
CAUSADAS POR ORGANISMOS RESISTENTES ........................................................................... 20
OUTRAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS .................................................................................. 23
LEITURA RECOMENDADA ........................................................................................................ 26
PREAMBULO
Hoje, é crescente a incidência de infecções por patógenos MDR (do inglês
multidrug-resistant, - multirresistentes), como o Staphylococcus aureus resistente à
oxacilina (MRSA), Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos (KPC),
outros Gram-negativos (BGN) resistentes a carbapenêmicos (Acinetobacter spp.,
Enterobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa) e, finalmente, o Enterococcus
faecium resistente à vancomicina (VRE).

A reunião das iniciais dos nomes dos gêneros de alguns desses patógenos MDR
levou à criação do acrônimo ESKAPE (Enterococcus, Staphylococcus,
Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas e Enterobacter). Mas,
independentemente do patógeno especificamente envolvido em um caso de
infecção relacionada à assistência de saúde, a relevância clínica das infecções por
patógenos MDR reside nos seus elevados índices de mortalidade e altos custos do
tratamento.

Lembramos que em 1999, o Conselho Federal de Medicina aprovou na Resolução

CFM N 1.552/99 que "A prescrição de antimicrobianos nas unidades
hospitalares obedecerá às normas emanadas da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH)”.

O uso de antimicrobianos como as fluoroquinolonas (ciprofloxacino,

levofloxacino), as cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona, ceftazidima),
os carbapenêmicos (meropenem) e a vancomicina têm levado o surgimento e a
disseminação de germes MDR nos ambientes hospitalares e já encontramos os
mesmos em infecções urinárias na comunidade. Estamos chegando numa situação
de “NO ESKAPE” nos hospitais brasileiros, em que virtualmente nenhum antibiótico
disponível é eficaz para erradicar uma infecção em curso.

Os novos antimicrobianos são as alternativas no grupo de bactérias NO ESKAPE

como a ceftazidina-avibactam (KPC), ceftolozane- tazobactam (Pseudomonas
aeruginosa MDR), linezolida (VRE), daptomicina (MRSA) e a tigeciclina (KPC),
porém não podemos permitir o uso sem autorização do médico infectologista e do
diretor médico da instituição. Felizmente, surgiu uma nova esperança para o
tratamento para os microorganismos Gram-negativos com padrão MDR, o
cefiderocol.

O cefiderocol (Fetcroja) é a única alternativa que temos ao tratamento de

Acinetobacter spp. resistentes a polimixinas. A educação continuada de higiene das
mãos e coleta correta de material clínico, o uso de EPI, fazem parte do pacote de
prevenção de controle de infecção hospitalar no Hospital Casa. Devemos estimular
a participação de equipe multidisciplinar na ferramenta stewardship de
antimicrobianos (round de discussão de terapia antimicrobiana focada no paciente e
na microbiota da unidade de saúde).

ANTIBIOTICOTERAPIA
As opções de primeira e segunda escolha do esquema antibiótico indicado
conforme o sítio primário das infecções devem seguir as recomendações expostas
nas tabelas seguintes (1 a 9), agrupadas sob o rótulo “Guia de Antimicrobianos do
Hospital Casa”.
O regime antimicrobiano deverá sempre ser reavaliado após 48 a 72 horas de
administração, com base nos dados microbiológicos (resultados das culturas e dos
testes de sensibilidade), clínicos e quando possível com os níveis séricos de
procalcitonina.
Após essa avaliação, recomenda-se, se possível, realizar o descalonamento do
esquema antibiótico, isto é, utilizar um antibiótico de espectro estreito visando a
evitar o desenvolvimento de resistência e reduzir a toxicidade e os custos do
tratamento.
As doses habituais dos antimicrobianos indicados no nosso plano terapêutico, na
ausência de insuficiência renal, podem ser consultadas na Tabela 10.
Diversos fármacos listados exigem ajustes de dose quando presentes transtornos
da função renal e/ou hepática. O ideal no CTI (ambiente com refrigeração) é que a
prescrição dos beta-lactâmicos piperacilina-tazobactam, cefepime e meropenem,
nas infecções graves sejam instituídas por via intravenosa por bomba infusora, em
infusão continua ou prolongada segundo os dados de farmacocinética e
farmacodinâmica (PK/PD) destes antimicrobianos.
O aumento da prescrição de fluoroquinolonas, cefalosporinas de terceira geração e
antimicrobianos de largo espectro teve como consequência natural na evolução
destes micro-organimos o surgimento e a expansão, nas últimas décadas, de
Enterobactérias que portam os genes ESBL+ (Bla-CTX, Bla-TEM, Bla-SHV) e
Amp-C.
Estas enzimas beta-lactamases degradam os antimicrobianos do grupo
beta-lactâmicos como: penicilinas, cefalosporinas, aztreonam. A ação destas
enzimas impedem a atividade dos beta-lactâmicos com atividade anti
Gram-negativos (BGN), com a exceção dos carbapenemas (ertapenem, imipenem,
meroperem).

Novos inibidores de beta-lactamase

Recentemente, surgiram novos inibidores de beta-lactamase e, em este grupo, está
o avibactam, que inibe as ESBL, Carbapenemases (KPC) e outras serinas como a
Amp-C e oxacilinase-48. Ceftazidima-avibactam (Torgena ®) é útil para reduzir a
prescrição de carbapenemas no ambiente hospitalar endêmicos para ERC. O
meropenem-vaborbactam (Vabomere®) tem uma atividade semelhante ao
Torgena® porém o vaborbactam não restaura atividade do meroporem diante da
exposição a enzimas Amp-C ou oxacilinase-48.

Ceftazidina-avibactam - Torgena®
Os principais micro-organismos BGNs que albergam genes de ESBL ou KPC são:
E.coli, K.pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Proteus mirabilis. Os inibidores de
beta-lactamase como o tazobactam e o clavulanato iníbem a ESBL in vitro, porém
sem eficacia nas infecções ameaçadoras da vida (sepse III) por BGN-ESBL+.
Segundo a ANVISA, a ceftazidima-avibactam, Torgena®, tem registro e
aprovação para o tratamento de adultos com infecções por ESBL ou KPC de foco
intra-abdominal, urinária complicadas, incluindo pielonefrite, pneumonia hospitalar
e pneumonia associada à ventilação mecância (PAV).
A ceftazidina-avibactam não deve ser prescrita no tratamento empírico (sem
resultado microbiológico ou mesmo nos pacientes com colonização por
MDR).
O Torgena® não tem indicação nas infecções por Acinetobacter spp,
Stenotrophomonas maltophilia ou Burkholderia cepacia.

Piperacilina-tazobactam (Tazocin®)
Até recentemente, a piperacilina-tazobactam (Tazocin®) era uma alternativa
empírica na uro-sepse por BGN ESBL+. Entretanto, segundo duas publicaçções
recentes, os centros que trabalham com sepse têm que rever este cenário das
infecções urinárias nas respectivas instituições de saúde.
Segundos nossas pesquisas com infecção urinária no Rio de Janeiro, ainda
indicamos o descalonamento de meropenem para o tazocin após resultados de
sensibilidade a esta droga, principalmente nas infecções urinárias por E.coli ESBL+.
Quando prescrevermos o Tazocin® no Hospital Casa nestas infecções urinárias,
sugerimos seguir os dados de PK/PD, isto é, fazer a infusão de tazocin 4.500 mg IV
em bomba em 4 horas, 3x/dia. Não orientamos a piperacilina-tazobactam nas
bacteremias por BGN ESBL + de foco não urinário.
O uso indiscriminado de cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas,
meropenem e vancomicina, assim como presença de cateter vesical ou cateteres
vasculares na veia femural ou ventilação mecânica são os principais fatores de risco
para superinfecção hospitalar por micro-organimos do grupo NO ESKAPE no Rio
de Janeiro.

Cefotolozane-tazobactam (Zerbaxa)
Ceftolozane-tazobactam é um dos antimicrobianos beta-lactâmcicos mais ativos
contra a Pseudomonas aeruginosa, in vitro tem demonstrado maior atividade do
que as cefalosporians e a piperacilina – tazobactam.
Recomendamos a Zerbaxa nas infecções por Pseudomonas aerugionosa após o
resultado de antimicrobiograma que apresenta resistência à ceftazidima, nos
pacientes com pneumonia associada assistência de saúde.
Cefiderecol
Cefiderocol é uma nova cefalosporina com antividade contra as bactérias
Gram-negativas multirresitentes, como E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter
cloacae, Proteus mirabilis, P.aeruginosa. Entretanto, a eficácia clínica contra
Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Morganella morganii, Proteus vulgaris,
Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia ainda está aberta nos estudos
clínicos.
 Tabela 1. GUIA DE ANTIMICROBIANOS NAS INFECÇÕES COMUNITÁRIAS
Situação Clínica Primeira Escolha Segunda Escolha
Amoxicilina-Clavulanato
Erisipela
Cefazolina (Clavulin®)
S. pyogenes (90%) e muito raramente
Ou
S. aureus ou BGN
Amoxicilina-Sulbactam (Hepatopatas)
Celulite
S. pyogenes (75%), segundo agente
Cefazolina
S. aureus
(na possibilidade de risco de Oxacilina
(raramente BGN, como por exemplo
BGN)
Vibrio vulnificus ou Aeromonas
hydrophila)
Celulite com abscesso
Tem risco de CA-MRSA Vancomicina* Linezolida
Discutir com seu infectologista*
Meningite
Ceftriaxona + Vancomicina Cefotaxima + Vancomicina
Discutir com seu infectologista
Amoxicilina-Clavulanato
(Clavulin®)
Pé diabético sem infecção prévia Clindamicina+Ciprofloxacina
Amoxicilina-Sulbactam
(Hepatopatas)

Pé diabético com história de Piperacilina-Tazobactam

Infecções prévias
Discutir com seu infectologista a
prescrição de anti-MRSA*
Meropenem + Vancomicina
(Tazocin ®)
Infecções complicadas com instabilidade
+/-
hemodinâmica e/ou gangrena
Vancomicina ou Linezolida*

Ampicilina-Sulbactam
Infecção das vias biliares sem
(Unasyn®) Meropenem ou ceftazidina+avibactam
cálculo no colédoco
ou (Torgena®)
Situação normalmente de baixo risco
Cefazolina* Infecções complicadas com instabilidade
para infecção por BGN ESBL+ ou
+/- hemodinâmica
Enterococcus spp. nas séries clínicas
Gentamicina
Infecções complicadas com instabilidade
hemodinâmica
Foco intra-abdominal Infecções complicadas sem Meropenem + Amicacina
Situação normalmente de baixo risco instabilidade hemodinâmica (Risco Enterobactérias ESBL +)
para infecção por BGN ESBL+ ou ou
Enterococcus spp. nas séries clínicas Piperacilina-Tazobactam* Ceftazidina+avibactam#1**
Discutir com seu infectologista* (Tazocin®) (Torgena®)
+ Risco de Enterobactérias resistentes
#1Necessária
autorização pela CCIH e Amicacina aos carbapenemas - KPC**
confirmação com cultura +
Metronidazol
 Tabela 2. TERAPIA ANTIMICROBIANA ANTI-MRSA NO HOSPITAL CASA
Adulto dose (função renal e
Antimicrobiano
hepática normal)
5 mg/Kg peso, VO,
normalmente 800/160 VO
Sulfametoxazol-trimetropim 12-12 hora) nas infecções de
pele e anexos (sem
bacteremia)
300-600 mg, VO, 3-4x/dia, nas
Clindamicina
infecções de pele e anexos
"Não indicamos a clindamicina
sem risco de bacteremia. Não
tratamento empírico"
exceder a dose de 40 mg/Kg
dia de clindamicina.
15-20mg/Kg/dose, IV, 8-8
horas ou 12-12 horas. A
infusão continua diminui a
nefrotoxicidade nas sepses por
Vancomicina Staphylococcus aureus. Níveis
séricos <10 g/L deve ser
evitado para se prevenir à
seleção de S. aureus resistente
à vancomicina.
Linezolida 600 mg VO/IV 12-12 horas
Daptomicina 6-10 mg/Kg/Dose, IV
Comentários
Sempre realizar a drenagem cirúrgica da coleção
purulenta.
SMX-TMP tem baixa eficácia em pneumonia,
sepse ou endocardite infecciosa.
Já há relatos de resistência à clindamicina.
Não indicamos a clindamicina como
tratamento empírico.
Deve ser associada clindamicina e vancomicina
nos casos de suspeita de síndrome do choque
tóxico por MRSA.
Associação com gentamicina, oxacilina aumenta
o risco de toxicidade renal e a rifampicina de
toxicidade hepática. Ideal dosar os níveis de
vancomicina.
Nos pacientes com expectativa de uso de
vancomicina por mais de sete dias, com
insuficiência renal, obesos, idosos, com
endocardite, indicamos avaliar SEMPRE os
níveis de vancocinemia.
Manter o nível sérico de vancomicina entre 15-20
g/L. Atingido o nível sérico entre 15-20, coletar
nova vancocinemia, 1 vez por semana, 30
minutos antes da próxima dose, vale da
vancomicina.
Momento da coleta: 36 horas após o início da
terapia com vancomicina ou 36 horas após o
reajuste da dose.
Alternativa à vancomicina na pneumonia por
MRSA.
Não indicamos em endocardite ou
bacteremia primária.
Não tem indicação em pneumonia.
Alternativa à vancomicina nas infecções de pele,
endocardite de câmera direita e osteomielite.
 Tabela 3. TERAPIA ANTIMICROBIANA NA SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE
MICRO-ORGANIMO BGN PRODUTOR DE ESBL + NO HOSPITAL CASA
(BGN ESBL+ = Enterobactérias resistente à ceftriaxona ou ceftazidima ou aztreonam)
Antimicrobiano Adulto dose (paciente função renal e Comentários
hepática normal)
Gentamicina Cistite: 5 mg/Kg/dose IV, dose única. Gentamicina tem eficácia na
(pico de concentração de cistite, em dose única, evitando
4-6 mcg/ml, para ITU, vale Outras infecções: 7 mg/Kg/dose (quando a assim a nefrotoxicidade.
da gentamicina < 1-2 terapia for planejada por mais de 5 dias, ideal
mcg/ml) dosar níveis séricos) Risco muito grande de
desenvolver a insuficiência renal
após 3o dia de uso de
aminoglicosídeos.

Entre os aminoglicosídeos,
damos preferência ao uso de
gentamicina.
Amicacina Cistite: 15 mg/Kg/dose IV, dose única. Restringimos o uso de amicacina
(pico de concentração de para o tratamento infecções
40 mcg/ml, vale da Outras infecções: 20 mg/Kg/dose (quando a graves por BGN MDR (KPC)
amicacina> 10 mcg/ml) terapia for planejada por mais de 5 dias, ideal
dosar níveis séricos e avaliar a dose
subsequente e o intervalo será de acordo
farmacocinética)
Amoxicilina + Cistite: 875 mg VO 12-12 horas Amoxicilina + Clavulanato é uma
Clavulanato boa opção principalmente para
(Clavulin) E.coli porém, pode haver falha
terapêutica com a K.pneumoniae.
ou
Amoxicilina-Sulbactam
(Hepatopatas)
Ciprofloxacina 400 mg 8/8 horas (pneumonia, infecções Evitar uso empírico (alta taxa de
intra-abdominais) resistência em Enterobactérias
ESBL+ que têm resistência a
400 mg 12/12 horas (infecção urinária, outros antimicrobianos).
diarreia)
Após obter antibiograma se for
sensível podemos descalonar
para o ciprofloxacina (melhor
opção que o Clavulin) nas
infecções urinárias altas. Nas
cistites BGN ESBL + optamos
pelo Clavulin ou nitrofurantoína.
Nitrofurantoína 100mg VO 12/12 horas (cistite) Não atinge concentrações no
parênquima renal, não indicado
ITU alta
Fosfomicina 3.0 gramas (cistite) Indicado somente em pacientes
sem patologia obstrutiva ou
anormalidades das vias urinárias,
e somente nas infecções por
E.coli. Não indicado em
K.pneumoniae ou ITU alta.
Ceftazidima-avibactam#1 2.5 g IV 8-8 horas. Alternativa ao meropenem na É uma opção com eficácia clínica
pneumonia nosocomial grave com instabilidade nas infecções por BGN ESBL+,
Necessária autorização hemodinâmicas, infecções intra-abdominais, podemos restringir o uso de
pela CCIH e confirmação infecção urinária Enterobactérias ESBL + ou carbapenêmicos.
com cultura Enterobactérias resistente aos carbapenêmicos
não produtoras de meta-betalactamase.
Meropenem 1 grama IV 8-8 horas (cistite) Para os hospitais que não têm
Ceftazidima-avibactam
Outras infecções - infusão estendida em 3 padronizado na CCIH, o
horas, 2 gramas IV, 8-8 horas meropem é a opção mais viável
no momento anti Enterobactérias
ESBL+.
Ertapenem 1 grama IV 1 x dia, infusão em 30 minutos Ertapenem não tem atividade
contra Pseudomonas aeruginosa
ou Acinetobacter spp.
Tigeciclina 200 mg IV, primeira dose, 100 mg IV 12-12 horas Já observamos falhas
(infecção abdominal complicada) terapêuticas, pancreatite
medicamentosa, discrasias
100 mg IV, primeira dose, 50 mg IV 12-12 horas, sanguíneas nos pacientes com
infecção abdominal não complicada sepse.
Baixa concentração nas vias
urinárias.
 Tabela 4. INFECÇÕES URINÁRIAS
Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha
1
Jovens ou sem Ceftriaxona
Comunitária comorbidades (No Hospital Casa atualmente a
(Trabalho da UERJ> 20 % das Gentamicina + Ampicilina cefuroxima é a nossa opção nos
enterobactérias no RJ são (jovens) pacientes sem comorbidades ou sem
resistentes às sulfas e uso prévio de antimicrobianos nos
fluoroquinolonas) ou últimos 6 meses).

Temos um bom resultado na Cefuroxima#1 Restringimos ao máximo as cefalosporinas

urosepse com Tazocin® porém de terceira geração e fluoroquinolonas por
temos que fazer em infusão Pielonefrite ou urosepse ou motivos controle de infecção por MDR.
estendida em 4 horas, 3x/dia. pacientes > 60 anos,
diabéticos, renais crônicos, ou
#1 dose cefuroxima IV para ITU = com ICC, com HIV,
750 IV 8-8 horas hepatopatias, com litíase Amoxicilina-Clavulanato + Gentamicina
renal, transplantados renais
Temos excelentes repostas ou
terapêuticas nas ITU com a Piperacilina-Tazobactam
cefuroxima, falha empírica somente (Tazocin®)
nas ITU por K. pneumoniae ou Amoxicilina-Sulbactam (Hepatopatas) +
Enterobactérias ESBL+ Gentamicina
1
nossa opção para as crianças e meningites

Relacionada à Assistência de Amicacina + Ampicilina Meropenem + Gentamicina

Saúde ou Hospitalar
(solicitar antes do início da terapia ou (Indicados: Infecções complicadas com
antimicrobiana a bacterioscopia pelo instabilidade hemodinâmica)
Gram da urina e urinocultura) Piperacilina-Tazobactam
(Tazocin®) Ou
Discutir com seu infectologista* +
Gentamicina Polimixina E – Colistek – 150 mg base ativa
 Tabela 5. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
SEM uso prévio de antimicrobianos
Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha

Comunitária Cefuroxima 1,500 IV 8-8 horas +

(sem doença estrutural pulmonar) Claritromicina

Amoxicilina-Clavulanato
(Clavulin®)
ou Amoxicilina -Sulbactam (Hepatopatas)
+
Moxifloxacina Claritromicina

Terceira Escolha

Ceftriaxona*+Claritromicina

*a prescrição de Cefalosporinas de 3a
geração aumenta o risco de ESBL no setor

Comunitária Levofloxacina
Cefepime + Claritromicina
(DPOC e/ou bronquiectasias) (Levaquin®)
 Tabela 6. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
Uso prévio de antimicrobianos beta-lactâmicos
Epidemiologia
(uso prévio de penicilinas ou Primeira Escolha Segunda Escolha
cefalosporinas)
Cefepime
Comunitária (Maxcef ®)
Moxifloxacina
(sem bronquiectasias) +
Claritromicina
Cefepime
(Maxcef ®)
Comunitária +
(octogenários, pacientes com Claritromicina
Piperacilina-Tazobactam
doença estrutural pulmonar e/ou
(Tazocin ®)
comorbidades, como diabetes (são muito raras as infecções
+
mellitus, insuficiência renal aguda pulmonares por KPC ou
Claritromicina
ou crônica, hepatopatias, HIV e enterobactérias resistentes aos
transplantados) carbapenêmicos fora do
ambiente hospitalar ou de
homecare)
 Tabela 7. INFECÇÃO PULMONAR COMUNITÁRIA
Uso prévio de fluoroquinolonas
Epidemiologia
Primeira Escolha Segunda Escolha
(uso prévio de fluoroquinolonas)
Cefepime Piperacilina-Tazobactam
(Maxcef ®) (Tazocin ®)
Comunitária
+ +
Claritromicina Claritromicina
 Tabela 8. INFECÇÃO PULMONAR
Uso prévio de antimicrobianos de qualquer classe nos últimos 3 meses, internação hospitalar últimos
6 meses, em homecare ou asilo**
Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha
Infecções associadas à Opção após a identificação dos germes
assistência à saúde do Grupo ESKAPE*
Cefepime ou
*(risco da presença de germes do Piperacilina-Tazobactam ou Acinetobacter MDR = Polimixina B +
grupo ESKAPE)* Meropenem ou outro antimicrobiano sensível

Observação: Enterococos, VRE ou (+/- Vancomicina* ou Linezolida*) Pseudomonas aeruginosa = Polimixina B

Candida spp. não levam a infecção + outro antimicrobiano sensível
pulmonar. Isolamento indica a incidência de pneumonia por
colonização ou contaminação MRSA é muito baixa no Rio de BGN ESBL+ = Meropenem ou
Janeiro, maior risco de CAMRSA Ertapenem
Discutir com o infectologista* ou MRSA em pacientes
colonizados ou em situações de MRSA = Vancomicina
surto nas instituições de saúde
Somente com liberação pela CCIH* e
Direção médica

Ertapenem
ceftazidina+ avibactam (Torgena) ou
ceftolozane-tazobactam (Zerbaxa)
 Tabela 9. INFECÇÃO PULMONAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA - PAV
Epidemiologia Primeira Escolha Segunda Escolha
(PAV)

PAV Precoce (até 5 dias de Cefepime ou

internação) * Tazocin+Amicacina
Meropenem
*Apesar de estudos recentes (Nossa prevalência de PAV por +
chamarem a atenção para que não MRSA é baixa) Amicacina 15 - 20 mg/Kg/dose
há uma diferença na microbiota ou
entre as PAVs precoces (< 5 dias) e É IDEAL A INFUSÃO DE Levofloxacina 750 mg, 1 x dia
as tardias (> 5 dias), no Hospital ANTIMICROBIANOS DE
Casa há um risco de patógenos do ACORDO COM O PROTOCOLO
grupo ESKAPE, nesta categoria de DE INFUSÂO CONTINUA OU
PAV precoce. PROLONGADA

Discutir com CCIH a incidência dos

PAV Tardia (> 10 a 14 dias de Polimixina B +outro agente germes MDR nos levantamentos
internação) # anti-BGN epidemiológicos nos últimos três
meses do relatório da microbiologia
#Aumenta o risco de infecção por +/- Amicacina ou Levofloxacina *
Acinetobacter spp. e P.aeruginosa A presença de colonização na orofaringe
*Ideal dosar os níveis séricos de de MRSA, Acinetobacter ou
amicacina. O pico 40 mcg/ml, Pseudomonas aeruginosa, KPC
vale da amicacina > 10 mcg/ml. aumenta o risco de PAV por estes
organismos
 Tabela 10. DOSES DE ANTIMICROBIANOS PARA ADULTOS SEM INSUFICIÊNCIA
RENAL
Antimicrobiano Intervalo Doses
Ampicilina 4/4 horas (meningite, 2.000 mg IV
endocardite) 1.000 - 2.000 mg IV
6/6 horas (infecção urinária)
Ampicilina + Sulbactam 6/6 horas 3.000 mg IV
Amoxicilina + Clavulanato 8/8 horas 1.000 mg IV
Claritromicina 12/12 horas 500 mg IV
Clindamicina* 6/6 horas 600 mg IV
8/8 horas 900 mg IV
Ciprofloxacina 8/8 horas (pneumonia, 400 mg IV
infecções intra-abdominais) 400 mg IV
12/12 horas (infecção
urinária, diarreia)
Levofloxacina 12/12 horas 500 mg IV
24/24 horas 750 mg IV
Moxifloxacino 1 x dia 400 mg IV
Ceftriaxona 12/12 horas (meningite, 2.000 mg IV
abscesso cerebral,
endocardite) 1.000 - 2.000 mg IV
24/24 horas (pneumonia,
infecção urinária, etc.)
Cefuroxima 8/8 horas 1.500 mg IV
Ceftazidina 8/8 horas 2.000 mg IV
Ceftazidina+Avibactam 8/8 horas 2.000 mg + 0,5 g
Cefepime 8/8 horas 1.000 - 2.000 mg IV
Ceftolozane+tazobactam 8/8 horas 1.500 mg IV
Meropenem 8/8 horas 1.000 - 2.000 mg IV
Metronidazol 24/24 horas 1.500 mg IV
6/6 horas 500 mg IV
Oxacilina* 4/4 horas 2.000 mg IV
Piperacilina + Tazobactam 6/6 horas 4.500 mg IV
Vancomicina 12/12 horas 1.000 - 1.500 mg IV
Gentamicina 24/24 horas 5mg/Kg de peso
Amicacina 24/24 horas 15mg/Kg de peso
Polimixina B 1# – ideal nas 12/12 horas Dose de ataque 25.0000UI/Kg de peso/dia
infecções não urinárias por (Cada 1mg = 10.000UI) administrada em 1
MDR hora, e após 15.000 UI, infundida em 1 hora, a
Não indicada nas infecções cada 12-12 horas.
urinárias
Polimixina E 2# – ColisTek – 12/12 horas Dose de ataque de 300 mg, seguida 12 horas
150 mg – colistina base ativa após a dose de ataque 150 mg – 180 mg 2 x dia
1# Não precisa ajuste dose na insuficiência renal
2# Não precisa ajuste dose na insuficiência renal
 Tabela 11. PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA PATÓGENOS MDR
Patógeno Intervalo
MRSA 1. Infecção/colonização anterior por MRSA nos últimos 12
meses
2. Hemodiálise ou diálise peritoneal
3. Presença de cateteres venosos centrais ou dispositivos
intravasculares
4. Administração de múltiplos antibióticos nos últimos 30
dias (principalmente cefalosporinas ou fluoroquinolonas)
5. Imunodepressão
6. Tratamentos imunossupressores
7. Artrite reumatoide
8. Vício em drogas
9. Pacientes provenientes de instituições de longa
permanência ou submetidos a internação nos últimos 12
meses
10. Contato próximo com pacientes colonizados por MRSA
ESBL 1. Infecção/colonização anterior com ESBL nos últimos 12
meses
2. Hospitalização prolongada (>10 dias, em particular em
UTI/hospício/instalações de cuidado de longo prazo)
3. Presença de cateter urinário permanente
4. Administração de múltiplos antibióticos nos últimos 30
dias (especialmente com cefalosporinas ou
fluoroquinolonas)
5. Pacientes com gastrostomia endoscópica percutânea
Pseudomonas aeruginosa 1. Infecção/colonização anterior por P. aeruginosa nos
últimos 12 meses
2. Administração de múltiplos antibióticos nos últimos 30
dias (especialmente com cefalosporinas ou
fluoroquinolonas)
3. Anormalidades anatômicas pulmonares com infecções
recorrentes
(por exemplo, bronquiectasia)
4. Pacientes idosos (>80 anos)
5. Controle glicêmico escasso em diabéticos
6. Presença de cateter urinário permanente
7. Uso prolongado de esteróides (> 6 semanas)
8. Neutropenia febril
9. Fibrose cística
Candida spp. 1. Imunodepressão
2. Presença de cateteres venosos centrais ou dispositivos
intravasculares
3. Pacientes em nutrição parenteral total
4. Internação prolongada (>10 dias, principalmente em
UTI)
5. Cirurgia recente (especialmente cirurgia abdominal)
6. Administração prolongada de antibióticos de amplo
alcance
7. Pancreatite necrotizante prévia
8. Infecção/colonização fúngica recente
Fonte: Guarino, M.; Perna, B.; Cesaro, A.E.; Maritati, M.; Spampinato, M.D.; Contini, C.; De Giorgio, R. 2023 Update on
Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. J. Clin. Med. 2023, 12, 3188.
 Tabela 12. DOSAGEM SUGERIDA DE ANTIBIÓTICOS PARA O TRATAMENTO DE
INFECÇÕES CAUSADAS POR ORGANISMOS RESISTENTES
Agente Dosagem no adulto (Considerar função renal Alvosb,c
e hepática inalteradasa)
Amicacina Cistite: 15 mg/kg/dosed IV uma vez ESBL-E, AmpC-E, ERC,
DTR-P. aeruginosa
Todas as outras infecções: 20 mg/kg/dosed IV
× 1 dose, doses subsequentes e intervalo de
dosagem com base na avaliação
farmacocinética
Ampicilina-sulbactam 9 g IV a cada 8 horas durante 4 horas CRAB

OU

27 g IV a cada 24 horas como uma infusão

contínua
Para infecções leves causadas por isolados de
CRAB suscetíveis a ampicilina-sulbactam, é
razoável administrar 3 g IV a cada 4 horas –
particularmente se intolerância ou toxicidades
impedem o uso de dosagens mais altas
Cefepime Cistite: 1 g IV a cada 8h AmpC-E

Todas as outras infecções: 2 g IV a cada 8

horas, infundidas em 3 horas
Cefiderocol 2 g IV a cada 8h, infundido em 3h ERC, DTR-P. aeruginosa,
CRAB, S. maltophilia
Ceftazidima-avibactam 2,5 g IV a cada 8h, infundido em 3h ERC, DTR-P. aeruginosa
Ceftazidima-avibactam e Ceftazidima-avibactam: 2,5 g IV a cada 8 ERC produtora de
aztreonam horas, infundido em 3 horas metalobetalactamase, S.
Maltophilia
MAIS

Aztreonam: 2 g IV a cada 8h, infundido em 3h,

administrado ao mesmo tempo que
ceftazidima-avibactam, se possível
Ceftolozane-tazobactam Cistite: 1,5 g IV a cada 8 horas, infundido em 1 DTR-P. aeruginosa
hora

Todas as outras infecções: 3 g IV a cada 8

horas, infundido em 3 horas
Ciprofloxacina Infecções ESBL-E ou AmpC: 400 mg IV ESBL-E, AmpC-E
q8h-q12h

OU

500–750 mg PO q12h
Colistina Consulte as diretrizes de consenso internacional Cistite por ERC, DTR-P.
sobre polimixinase aeruginosa e CRAB
Eravaciclina 1 mg/kg/dose IV q12h ERC, CRAB
Ertapenem 1 g IV a cada 24h, infundido em 30 min ESBL-E, AmpC-E
Fosfomicina Cistite: 3 g PO × 1 dose Cistite por E. coli
ESBL-E
Gentamicina Cistite: 5 mg/kg/dosed IV uma vez ESBL-E, AmpC-E, ERC,
DTR-P. aeruginosa
Todas as outras infecções: 7 mg/kg/dosed IV ×
1 dose, doses subsequentes e intervalo de
dosagem com base na avaliação
farmacocinética
Imipenem-cilastatina Cistite (infusão padrão): 500 mg IV a cada 6 ESBL-E, AmpC-E, ERC,
horas, infundido em 30 min CRAB

Todas as outras infecções por ESBL-E ou

AmpC-E: 500 mg IV a cada 6 horas, infundido
em 30 min

Todas as outras infecções CRE e CRAB: 500

mg IV a cada 6 horas, infundidas em 3 horas
Imipenem-cilastatina-relebactam 1,25 g IV a cada 6h, infundido em 30 min ERC, DTR-P. aeruginosa
Levofloxacina 750 mg IV/PO q24h ESBL-E, AmpC-E, S.
maltophilia
Meropenem Cistite (infusão padrão): 1 g IV a cada 8 horas, ESBL-E, AmpC-E, ERC,
infundido em 30 min CRAB

Todas as outras infecções por ESBL-E ou

AmpC-E: 1–2 g IV a cada 8h, infundido em 30
min

Todas as outras infecções CRE e CRAB: 2 g

IV a cada 8 horas, infundidas em 3 horas
Meropenem-vaborbactam 4 g IV a cada 8h, infundido em 3h ERC
Minociclina 200 mg IV/PO a cada 12h CRAB, S. maltophilia
Nitrofurantoína Cistite: Macrocristal/monohidratado Cistite por ESBL-E e
(Macrobid®) 100 mg PO a cada 12h AmpC-E

Cistite: Suspensão oral: 50 mg PO q6h

Plazomicina Cistite: 15 mg/kgd IV × 1 dose ESBL-E, AmpC-E, ERC,
DTR-P. aeruginosa
Todas as outras infecções: 15 mg/kgd IV × 1
dose, doses subsequentes e dosagem intervalo
baseado na avaliação farmacocinética
Polimixina B Consulte as diretrizes de consenso internacional CRAB, DTR-P.aeruginosa
sobre polimixinase
Tigeciclina 200 mg IV × 1 dose, depois 100 mg IV a cada 12h ERC, CRAB, S.
maltophilia
Tobramicina Cistite: 5 mg/kg/dosed IV × 1 dose ESBL-E, AmpC-E, ERC,
DTR-P. aeruginosa
Todas as outras infecções: 7 mg/kg/dosed IV ×
1 dose; doses subsequentes e intervalo de
dosagem com base na avaliação
farmacocinética
Sulfametoxazol-trimetoprim Cistite: 160 mg (componente trimetoprim) IV/PO ESBL-E, AmpC-E, S.
q12h maltophilia

Outras infecções: 8–12 mg/kg/dia (componente

trimetoprim) IV/PO dividida q8–12h (considerar
dose máxima de 960 mg componente
trimetoprim por dia)

Fonte: TAMMA, Pranita D. et al. Infectious Diseases Society of America 2022 guidance on the
treatment of extended-spectrum β-lactamase producing Enterobacterales (ESBL-E),
carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat
resistance (DTR-P. aeruginosa). Clinical Infectious Diseases, v. 75, n. 2, p. 187-212, 2022.

Abreviaturas: AmpC-E, Enterobacterales produtoras de β-lactamase AmpC; CRAB, Acinetobacter

baumannii resistente a carbapenem; CRE, Enterobacterales resistentes a carbapenem; DTR-P.
aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento; E. coli, Escherichia coli;
ESBL-E, enterobactérias produtoras de β-lactamase de espectro estendido; IV, intravenoso; MIC,
concentração inibitória mínima; OU, razão de chances; PO, por via oral; q4h, a cada 4 horas; q6h, a
cada 6 horas; q8h, a cada 8 horas; q12h, a cada 12 horas; q24h, a cada 24 horas; S. maltophilia,
Stenotrophomonas maltophilia

Explicações/Referências
aA dosagem sugerida para vários agentes na tabela difere da dosagem recomendada pela Food and
Drug Administration dos EUA.
b Organismos-alvo limitados aos seguintes organismos e geralmente somente após a suscetibilidade
ter sido demonstrada: ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa, CRAB e S. maltophilia.
c Para obter orientações adicionais sobre o tratamento de AmpC-E, CRAB e S. maltophilia, consulte:
https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.
dUse peso corporal ajustado para pacientes 0,120% do peso corporal ideal para dosagem de
aminoglicosídeo.
e TsujiBT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. Diretrizes de consenso internacional para o uso ideal das
polimixinas: endossado pelo American College of Clinical Pharmacy (ACCP), Sociedade Europeia de
Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID), Sociedade de Doenças Infecciosas da
América (IDSA), Sociedade Internacional de Farmacologia Anti-infecciosa (ISAP), Sociedade de
Medicina Intensiva (SCCM) e Farmacêuticos da Sociedade de Doenças Infecciosas (SIDP).
Farmacoterapia 2019; 39(1): 10–39.
OUTRAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS
Controle do foco primário – é fundamental para que as defesas do organismo e a
antibioticoterapia tenham sucesso na eliminação do agente infeccioso. Usualmente, essa
abordagem envolve alguma intervenção cirúrgica, como a drenagem de abscesso ou de
secreções contaminadas, desbridamento de tecidos desvitalizados e necrosados, retirada de
dispositivos infectados e remoção de tecidos ou órgãos comprometidos. Caso possível, a
realização da intervenção necessária para o controle da fonte de infecção deve ser procedida
em até 12 horas após o diagnóstico.

Orientação de terapia antimicrobiana segundo as dosagens de procalcitonina.

*Protocolo adaptado da universidade de Michigan, 2020
LEITURA RECOMENDADA

1. S TAMMA, Pranita D. et al. Infectious Diseases Society of America 2022

guidance on the treatment of extended-spectrum β-lactamase producing
Enterobacterales (ESBL-E), carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE),
and Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance (DTR-P.
aeruginosa). Clinical Infectious Diseases, v. 75, n. 2, p. 187-212, 2022.
2. Guarino, M.; Perna, B.; Cesaro, A.E.; Maritati, M.; Spampinato, M.D.; Contini,
C.; De Giorgio, R. 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients:
Management in the Emergency Department. J. Clin. Med. 2023, 12, 3188.