FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Terapeuta

Paciente
Endereço
Telefone Res. Trabalho Cel
E-mail
Nascimento / 19 Idade
Profissão
Há quantos anos?
Motivo(s) da procura deste tratamento:

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura Peso Kg Obs.:
É diabética?
Está grávida? É cardíaca? Sofre de pressão alta?
Usa marca passo? Usa anti depressivos? Fuma?
Usa analgésicos fortes? Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo)
Doenças na família?
Dor de cabeça forte e constante? Outra dor?
Sente dores nos ossos? nas articulações? Sente dores musculares?
Faz exercícios físicos? Bebe bastante água? Vida estressada?
Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade?
( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico?

Com que objetivo?

RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

CONSULTA Nº 1 - Data / / Hora: : Pressão arterial: x
Pontos aplicados Observações sobre a PA

Objetivos desta aplicação:

RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

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CONSULTA Nº 2 - Data / / Hora: : Pressão arterial: x

Pontos aplicados Observações sobre a PA

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:

Objetivos desta aplicação:

RUBRICA DO ASSINATURA DO(A)