UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

POLICLÍNICA PIQUET CARNEIRO

DIVISÃO DE FISIOTERAPIA

AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR

Data de avaliação inicial ……../……../………..
Fisioterapeuta…………………………………………

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:.....................................................................................................Prontuario: ..................................................

Nome social………………………………………….…………… Telefone…………………………………………………..

Sexo: ( ) F ( ) M Ocupação:...................................................... Religião:.................................................................

Idade: ............anos Data de nascimento: ......../......../............

Endereço:.....................................................................................................................................................................

Proveniente: ………………………………………………………………………………………….

Médico responsável: …………………………………………………………Próxima consulta: …………………………

Especialidades em acompanhamento: ……………………………………………………………………………………..

Hipótese diagnóstica:.................................................................................................................................................

Última internação: …………………………………………………………………………………………………………….

Fisiodiagnóstico: ………………………………………………………………………………………………………..………

…………………………………………………………………………………………………………………………….………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ANAMNESE:

QP: ..............................................................................................................................................................................

HDA: ............................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

HPP: ( ) DM ( ) HAS ( ) Pneumopatia ( ) Hepatite ( ) Osteoporose ( ) Alergias ( ) DPOC ( ) Câncer

Outras doenças:...........................................................................................................................................................

Cirurgias anteriores:.....................................................................................................................................................

Medicações em uso:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

HF:................................................................................................................................................................................

HS:

● ETILISTA? SIM ( ) NÃO ( ) Frequência: ………………………………………………………………

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● TABAGISMO:

Fuma atualmente? SIM ( ) NÃO ( ) Quantos maços x ano/ cigarros x dia?............................................................

Já fumou? SIM ( ) NÃO ( ) Quantos maços x ano/ cigarros x dia?.........................................................................

Há quanto tempo parou de fumar? ............................................................................................................................

● Pratica atividade física? Regularidade :..........................................................................................................

3. EXAME FÍSICO

Tosse: Ausente ( ) Presente ( ) Eficaz ( ) Ineficaz ( ) Produtiva ( ) Improdutiva ( )

Secreção: Fluida ( ) Espessa ( ) Mucóide ( ) Mucopurulenta ( ) Sanguinolenta ( )

Peso: .............. Kg | Altura ..............cm | IMC: ............Kg/m2

Sinais vitais: FC ..............bpm FR............irpm PA..............x..................mmHg SpO2............. .%

AP: ................................................................................................................................................

Deambula: Sim ( ) Não ( ) Tipo de marcha................................................................................

Utiliza órteses: Sim ( ) Não ( ) Qual?.........................................................................................

Inspeção geral:

Cianose ( ) Icterícia ( ) Edemas ( ) Baqueteamento digital ( ) Turgência Jugular ( ) Hipohidratação ( ) Veias

varicosas ( ) Enchimento capilar lento ( ) Dor torácica ( ) Postura antálgica ( )

Inspeção estática do tórax:

Tipo: Tonel ( ) Pectus escavatum ( ) Pectus carinatum ( ) Sino ( ) Normal ( )

Características:Abaulamentos ( ) Retrações ( ) Cicatrizes ( ) Fraturas ( ) Deformidades ( )

Obs:. ............................................................................................................................................................................

Inspeção dinâmica do tórax:

Padrão respiratório: Costal ( ) Abdominal ( ) Misto ( ) Invertido ( )

Amplitude respiratória: Bradpneico ( ) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Taquipneico ( ) Taquidispneico ( )

Ortopneia ( ) Tiragem intercostal ( ) Uso de musculatura acessória ( ) Respiração paradoxal ( ) Expiração
ativa ou forçada ( )

OBS.: ...........................................................................................................................................................................

Palpação:

Expansibilidade torácica: Normal ( ) Reduzida ( ) Simetrica ( ) Assimetrica ( )

Abdome: Rígido ( ) Flácido ( ) Protuso ( ) Distendido ( ) Dor à palpação ( )

Dispnéia? ( ) Sim ( ) Não DPN ( ) Sim ( ) Não Ortopnéia ( ) Sim ( ) Não

4. CLASSIFICAÇÃO NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)

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I Ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas

II Sintomas leves durante atividades cotidianas

III Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou

aos pequenos esforços

IV Sintoma aos mínimos esforços ou ao repouso

5. Força muscular respiratória

Pimax: _____________ cmH2O

PE max: ____________ cm H2O

6. Peak flow: ________________L/min

7. AVALIAÇÃO CARDIOPULMONAR

TESTE DO DEGRAU DE 6 MINUTOS

Data:

FC SpO2 PA Borg Borg (fadiga Nº

(dispnéia) DEGRAUS

INICIAL 1’ 2’

FINAL 3’ 4’

RECUP. 1’ 5’ 6’

RECUP. 2´

VO2 pico previsto:

Equação preditiva VO2 pico:

Homens: 19,6 + (0,075 X TD6) - (0,10 x idade) / Mulheres: 19,6 + (0,075 X TD6) - (0,10 x idade) - 2 (Ritt et
al. 2021 - https://doi.org/10.36660/abc.20190624)

8. AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

Dinamometria: ___________________Kgf
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MRC

Direita Esquerda

Abdução de ombro Abdução de ombro

Flexão de cotovelo Flexão de cotovelo

Extensão de punho Extensão de punho

Flexão de quadril Flexão de quadril

Extensão de joelho Extensão de joelho

Dorsiflexão Dorsiflexão

9. EXAMES COMPLEMENTARES:

10. Demais observações:

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

11. Teste sentar e levantar 1 min:............... repetições

13. Marcha estacionária 1 min: ……… repetições

Fórmula de Karvonen = ((FC máx. - FC em repouso) × %Intensidade)+ FC em repouso

FC alvo:
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Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36

Instruções: Abaixo você responderá algumas perguntas sobre a sua saúde, como você se sente e o
quanto consegue realizar das suas atividades de vida diária.

1- Em geral você diria que sua saúde é:

Excelent Muito Boa Rui Muito Ruim

e Boa m

1 2 3 4 5

2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua saúde em geral, agora?

Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Um Pouco Pior Muito

Mesma Pior

1 2 3 4 5

3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?

( circule um número por linha)

Não, não
Sim, dificulta Sim, dificulta
Atividade dificulta de
muito um pouco
s modo
algum

a) Atividades Vigorosas, que exigem

muito esforço, tais como 1 2 3
correr, levantar objetos pesados,
participar em esportes árduos.

b) Atividades moderadas, tais como

mover uma mesa, passar aspirador de 1 2 3
pó, jogar bola, varrer a casa.

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3

d) Subir vários lances de escada 1 2 3

e) Subir um lance de escada 1 2 3

f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar- se 1 2 3

g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3

h) Andar vários quarteirões 1 2 3

i) Andar um quarteirão 1 2 3
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j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou
com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?

Si N
m ão

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu 1 2

trabalho ou a outras atividades?

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2

d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (ex. 1 2

necessitou de um esforço extra).

5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou
outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir
deprimido ou ansioso)?

Si N
m ão

a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu 1 2

trabalho ou a outras atividades?

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado 1 2

como geralmente faz.

6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

De forma Ligeiramente Moderadament Bastan Extremament

nenhuma e te e

1 2 3 4 5

7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhum Muito Le Moderad Grav Muito

a leve ve a e grave

1 2 3 4 5 6

8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o
trabalho dentro de casa)?

De maneira Um Moderadament Bastante Extremament

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alguma pouco e e

1 2 3 4 5

9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as
últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira
como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.

Uma
A Uma Algum
Tod peque Nunc
maior boa a
o na a
parte parte parte
Temp parte
do do do
o do
tempo tempo tempo
tempo

a) Quanto tempo você

tem se sentindo cheio 1 2 3 4 5 6
de
vigor, de vontade, de
força?

b) Quanto tempo você

tem se sentido 1 2 3 4 5 6
uma pessoa muito
nervosa?

c) Quanto tempo você

tem se sentido tão 1 2 3 4 5 6
deprimido que nada
pode anima-lo?

d) Quanto tempo você

tem se sentido calmo ou 1 2 3 4 5 6
tranqüilo?

e) Quanto tempo você

tem se sentido 1 2 3 4 5 6
com muita energia?

f) Quanto tempo você

tem se 1 2 3 4 5 6
sentido
desanimado ou abatido?

g) Quanto tempo você

tem se 1 2 3 4 5 6
sentido
esgotado?

h) Quanto tempo você

tem se sentido 1 2 3 4 5 6
uma pessoa feliz?

i) Quanto tempo você

1 2 3 4 5 6
tem se sentido cansado?
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10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?

Todo A maior parte Alguma parte Uma pequena Nenhuma

Tempo do do parte do tempo parte
tempo tempo do tempo

1 2 3 4 5

11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

A maioria A
Definitivament N Definitiva
das maioria
e ã - mente
vezes das
verdadeiro o falso
verdadeir vezes
s
o falso
ei

a) Eu costumo adoecer
um pouco mais 1 2 3 4 5
facilmente que as outras
pessoas

b) Eu sou tão saudável

quanto qualquer pessoa 1 2 3 4 5
que eu conheço

c) Eu acho que a minha

1 2 3 4 5
saúde vai piorar

d) Minha saúde
1 2 3 4 5
é
excelente