, ,
J Creatinina, Uréia e Acido Urico
Edmund J. Lamb, Ph.D., F.R.C.Path., e Christopher P. Price, Ph.D., F.R.C.Path.
OBJETIVOS
1. Resumir a biossíntese da uréia, creatinina e ácido úrico.
2. Determinar a função e a importância clínica da uréia, creatinina e
ácido úrico.
3. Discutir a utilidade clínica e as limitações da dosagem da uréia
como um marcador da função renal.
4. Resumir o transporte renal do ácido úrico e determinar seu papel
na patogenia da gota e dos cálculos do trato urinário.
5. Enumerar os requerimentos de amostras, os métodos analíticos, os
princípios e as interferências analíticas possíveis da uréia,
creatinina e ácido úrico.
PALAVRAS-CHAVE E DEFINIÇÕES
Gota: Um grupo de distúrbios do metabolismo de purina e
pirimidina.
Hiperuricemia: Excesso de ácido úrico ou uratos no sangue; é
um pré-requisito para o desenvolvimento da gota e pode
levar à doenca renal. /
Hipouricemia: Diminuiç1o da concentração de ácido úrico no
sangue, às vezes devi~~ à deficiência de xantina oxidase, a
enzima necessária para a conversão da hipoxantina em
xantina e da xantina em ácido úrico.
Reação de Jaffe: A reação da creatinina com o picrato alcalino
para formar um composto colorido. Usada para medir a
creatinina.
Taxa de Filtração Glomerular (GFR): Taxa em mililitros por
minuto na qual pequenas substâncias como a creatinina e a
uréia são filtradas através dos glomérulos renais. É uma
medida da quantidade de néfrons ativos.
Uréia: O principal metabólito nitrogenado do catabolismo
protéico no homem.
reatinina, a uréia e o ácido úrico são metabólitos nitro-
enados não protéicos depurados do corpo através do rim
pós a filtração glomerular. As dosagens das concentra-
ções plasmáticas e séricas desses metabólitos são usadas comu-
mente como indicadores da função renal e de outras condições.
CREATININA
A creatinina (MW 113 Da) é o anidrido cíclico da creatina que
é gerado como produto final da decomposição da fosfocreatina.
Ela é excretada na urina; as dosagens da creatinina plasmática e
de sua depuração renal são usadas como indicadores diagnósticos
da função renal (Capítulo 34).
Bioquímica e Fisiologia
A creatinina é sintetizada nos (1) rins, (2) fígado e (3) pâncreas
por duas reações mediadas enzimaticamente. Na primeira, a tran-
samidação da arginina e da glicina forma o ácido guanidinoacé-
tico. Na segunda reação, a metilação do ácido guanidinoacético
ocorre com a S-adenosilmetionina como doador de metila. Então,
a creatina é transportada no sangue para outros órgãos, tais como
músculos e cérebro, onde é fosforilada para fosfocreatina, um
composto de alta energia.
HN, NH2 Creatinoqiúnase
"'C,-
~
..
H3C,, 'CH2
ATP ADP
o-:::,t,oe
Creatina Fosfocreatina
Creatinina
A interconversão de fosfocreatina e da creatina é uma carac-
terística particular dos processos metabólicos da contração mus-
cular. Uma proporção de creatina livre (acredita-se que seja de
1% a 2% ao dia) converte-se espontânea e irreversivelmente para
seu produto de excreção na forma de anidrido - a creatinina.
Logo, a quantidade total de creatinina produzida a cada d ia é
relativamente constante e é relativa à massa muscular. Com boa
saúde, a concentracão de creatinina na corrente sanguínea é
relativamente const~nte. Entretanto, dependendo da ingestão de
carne do indivíduo, a dieta pode influenciar essa concentração.
A creatinina encontra-se presente em todos os fluidos e secreções
corporais, sendo filtrada livremente pelo glomérulo. Apesar de
não ser reabsorvida em quantidade relevante pelos túbulos renais,
há uma pequena secreção tubular, porém significativa. A produ-
cão de creatinina também diminui conforme o nível circulante
dessa creatinina aumenta; foram propostos diversos mecanismos
para isso, incluindo ( 1) inibição da produção de creatinina, (2)
reconversão da creatinina em creatina e (3) conversão para outros
metabólitos.
Importância Clínica
A creatinina é produzida endogenamente e liberada nos fluidos
corporais numa taxa constante, e sua concentração plasmática é
mantida dentro de limites estreitos, predominantemente pela
filtração glomerular. Conseqüentemente, tanto a concentração
plasmática da creatinina quanto a sua depuração renal ("clearance
de creatinina") têm sido utilizadas como marcadores da taxa de
filtração glomerular (GFR). A aplicação e as limitações desses
testes são debatidas no Capítulo 34.
Metodologia Analítica
A creatinina plasmática é medida comumente usando-se métodos
químicos ou enzimáticos. Outros métodos, incluindo a espectro-
metria de massa com diluição do isótopo, também têm sido
374 PARTE IV Analitos
utilizados.3 •7•9 A maioria dos laboratórios usa adaptações do
mesmo método para as medições tanto no plasma quanto na
urina.
Métodos Químicos: a Reação de Jaffe
A maioria dos métodos clínicos para a dosagem da creatinina
baseia-se em sua reação com o picrato alcalino. Como descrito
pela primeira vez por Jaffe em 1886, a creatinina reage com o íon
picrato num meio alcalino para resultar num complexo laranja-
avermelhado.
Um problema analítico sério com a reação de Jaffe é a sua
falta de especificidade para a creatinina. Por exemplo, relatou-se
que muitos compostos produziram um cromógeno semelhante
ao de Jaffe, incluindo (1) o ácido ascórbico, (2) os produtos que
substituem o sangue, (3) as cefalosporinas, (4) a glicose, (5) a
guanidina, (6) os corpos cetônicos, (7) a proteína e (8) o piruvato.
O grau de interferência desses componentes depende das condi-
ções específicas da reação escolhida. O efeito das cetonas e ceto-
ácidos provavelmente é de grande importância clínica, embora
este efeito seja muito dependente do método. Assim, os relatórios
da interferência do acetoacetato variam de um aumento despre-
zível a um aumento de 3,5 mg/dL (310 µmol/L) na concentração
de creatinina aparente numa concentração de acetoacetato de
8 mmol/L. A bilirrubina é um interferente negativo na reação
de Jaffe. A adição de íons de tamponamento, tais como borato
e fosfato, junto com surfactante, tem sido utilizada para minimi-
zar os efeitos d esta interferência. Além disso, adicionou-se ferri-
cianeto - método de O'Leary - para oxidar a bilirrubina em
biliverdina, reduzindo portanto a sua interferência. Os cromóge-
nos não-creatinina geralmente não contribuem para a concentra-
cão urinária medida da creatinina.
' O maior sucesso em termos de uso comum e especificidade
veio a partir do uso da abordagem dosagem cinética em combi-
nação com a escolha cuidadosa das concentrações de reagente.
Em geral, os métodos manuais têm sido tradicionalmente
métodos de equilíbrio, com a espera de 10 a 15 minutos para o
desenvolvimento da cor em temperatura ambiente. Os ensaios
cinéticos foram desenvolvidos para proporcionar análises mais
específicas, rápidas e automatizadas. Os estudos iniciais das inter-
ferências nos métodos cinéticos identificaram dois tipos de cro-
mógenos não-creatinina. Num grupo, a taxa de formação de
adutos é muito rápida e ocorre nos primeiros 20 s após a mistura
do reagente e da amostra. O acetoacetato é um exemplo desse
tipo de interferente. No segundo grupo, a taxa de formação de
adutos não é significativa até que se atinjam 80 a 100 s após a
mistura (p. ex., proteína). A "janela" entre 20 e 80 s, portanto,
fo i um período no qual o sinal da taxa observada poderia ser
atribuído predominantemente à reação creatinina-picrato. A
melhoria da especificidade nos ensaios cinéticos foi alcançada
selecionando-se os tempos das medições de taxa de 20 a 80 s após
o início da reação (mistura). A abordagem foi implementada em
vários instrumentos automatizados, e agora os ensaios cinéticos
são amplamente utilizados para medir as concentrações de crea-
tinina nos fluidos corporais.
Existe literatura bem abrangente a respeito da escolha das
concentrações de reagente, do intervalo de leitura, da escolha do
comprimento de onda e da temperatura da reação.
Concentração de Picrato
A reação de Jaffe é de pseudo-primeira ordem no que diz respeito
ao picrato de até 30 mmol/L, com a maioria dos métodos empre-
gando uma concentração entre 3 e 16 mmol/L. Nas concentra-
ções acima de 6 mmol/L, a taxa de evolução da cor torna-se
não-linear; logo, é necessário um intervalo fixo de dois pontos
em vez de uma abordagem de múltiplos pontos de dados.
Concentração de Hidróxido
A taxa de reação inicial é de pseudo-primeira ordem no que diz
respeito às concentrações de hidróxido acima de 0,5 mmol/L.
Porém, a 500 mmol/L, há uma degradação elevada do complexo
de Jaffe. Além disso, nas concentrações de hidróxido acima de 200
mmol/L, a absorvância do branco aumenta significativamente.
Comprimento de Onda
Embora a absorvância máxima da reação de Jaffe esteja entre 490
e 500 nm, melhores linearidades e redução dos brancos já foram
relatadas em outros comprimentos de onda, variando a escolha
de acordo com a concentração de hidróxido.
Temperatura
A taxa de formação do complexo de Jaffe e a absortividade desse
complexo dependem da temperatura, sendo observadas diferen-
ças mensuráveis até mesmo entre 25ºC e 37ºC. Conseqüente,
mente, o controle de temperatura é um componente importante
da reprodutibilidade do ensaio.
Métodos Enzimáticos
Enzimas de várias vias metabólicas foram investigadas para a
dosagem enzimática da creatinina. Todos os métodos envolvem
urna abordagem de múltiplas etapas, levando a um equilíbrio
fotométrico (Figura 21-1). Existem basicamente três abordagens,
descritas a seguir.
Creatininase
A creatininase (EC 3.5.2.10; creatinina amidoidrolase) catalisa a
conversão da creatinin~em creatina. Então, a creatina é detec-
tada com urna série de retlções mediadas por enzima envolvendo
a creatinoquinase, a pirudto quinase e a lactato desidrogenase,
com o monitoramento da diminuição da absorvância a 340 nm
(Figura 21-1, A). O início da reação com a creatininase viabiliza
a remoção da creatina endógena e do piruvato numa reação de
pré-incubação. A cinética da reação é an aliticamente problemá-
tica, sendo necessária urna incubação de 30 minutos para permi-
tir que a reacão alcance o equilíbrio. Essa lacuna foi preenchida
por uma ab~rdagem ! cinética, porém com urna redução subse-
qüente na capacidade do método em detectar a creatinina. Con-
seqüentemente, esta abordagem não é amplamente utilizada.
Creatininase e Creatinase
Uma abordagem alternativa tem sido o uso da creatinase (EC
3.5.3.3; creatina amidoidrolase), que resulta em sarcosina e uréia,
sendo a primeira medida em etapas posteriores mediadas por
enzima usando a sarcosina oxidase (EC 1.5.3.1). Isto produz (1)
glicina, (2) formaldeído e (3) peróxido de hidrogênio (Figura 21-1, B),
sendo este último detectado e medido através de vários métodos.
Contudo, deve-se ter cuidado quanto às interferências (p. ex.,
pela bilirrubina) na seqüência final da reação. Esse problema tem
sido minimizado pela adição de ferricianeto de potássio (com
sucesso limitado) ou bilirrubina oxidase. A interferência poten-
cial causada pelo ácido ascórbico foi vencida pela inclusão de
ascorbato oxidase (L-ascorbato: oxigênio oxidorredutase, EC
1.10.3.3). A influência da creatinina endógena intermediária e
da uréia tem sido minimizada adicionando-se urna etapa de pré-
incubação e depois iniciando a reação com a creatinin ase. Este
sistema foi incorporado à plataforma de testes rápidos do paciente
(point-ofcare) com um dispositivo de teste usando detecção pola-
rográfica. Um sistema de detecção alternativo envolve a dosagem
 Creatinina, Uréia e Ácido Úrico CAPÍTULO 21 375

creatininase
A creatinina + H20 creatina

creatinoquinase
creatina + ATP fosfocreatina + ADP

piruvato quinase
ADP + fosfoenolpiruvato piruvato + ATP

lactato desidrogenase
piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+

creatininase
B creatinina + H20 creatina

creatinase
sarcosina + uréia

sarcosina oxidase
formaldeído + glicina + H20 2

peroxidase
indicador (reduzido)+ H20 2 indicador (oxidado) + 2H 20

ou
formaldeído

e focmaldeldo +to•+ H,O

desidrogenase

creatinina
HCOOH + NADH + W

desaminase
D creatinina + H20 \ N-metilidantoína + NH3

L-metilidantoinase
N-metilidantoína + ATP + H20 carbamoilsarcosina + ADP + Pi
L-carbamoi/sarcosina
aminoidro/ase
carbamoilsarcosina + H2 0 sarcosina + C02 + NH3

sarcosina oxidase
H20 + glicina + HCHO

peroxidase
indicador (reduzido) + H202 indicador (oxidado) + 2 H20

Figura 21-1 Determinação da creatinina usando-se diversos métodos enzimáticos. Leia o texto para obter
mais detalhes.

da redução do dinucleotídeo adenina nicotinamida (NAD) pelo
formaldeído na presença de formaldeído desidrogenase (Figura
21-1, C).
Creatinina Desaminase
A creatinina desaminase (EC 3.5.4.21; creatmma iminoidro-
lase) catalisa a conversão da creatinina em N-metilidantoína e
amônia. Os primeiros métodos concentravam-se na detecção
da amônia usando a glutamato desidrogenase ou a reação de
Berthelot. Uma abordagem alternativa envolve a enzima N-meti-
lidantoina amidoidrolase (Figura 21-1, D).
Sistemas de Química Seca
Vários métodos de reagente seco multicamada foram descritos
para a dosagem da creatinina usando reações mediadas por
enzima. Uma abordagem inicial de "duas lâminas" empregava a
creatinina desaminase, com a amônia difundindo-se através de
uma camada semipermeável e opticamente opaca para reagir com
o azul de bromofen ol para elevar a absorvância em 600 nm. Uma
segunda película multicamada sem a enzima foi utilizada para
quantificar a amônia endógena, viabilizando a correção do
branco. Um método posterior de lâmina única utilizou a seqüên-
cia de reação creatininase-creatinase. Relatou-se que os metabóli-
tos da lidocaína interferem nesse método. Esse sistema creatinina
desaminase descrito também foi utilizado e adaptado para o uso
como um d ispositivo de teste point-ofcare (Figura 21-1, D). Em
todos os casos a cor produzida na película é quantificada pela
espectrofotometria de reflectância. Também foi descrito um
sistema de química seca no qual foi utilizada uma abordagem não
enzimática baseada na reação com o ácido 3,5-dinitrobenzóico.
Outros Métodos
Foi descrito um método defin itivo que emprega a espectrometria
de massa com diluição de isótopo (ID-MS).9 Um método para a
376 PARTE IV Analitos

creatinina que tende a ser uma referência e é ligado a este método
definitivo usa a cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC)
de troca iônica isocrática com a detecção do ultravioleta (UV) em
234 nm.1
Considerações sobre Qualidade com os Métodos
de Creatinina
Como foi debatido anteriormente, os diferentes métodos para
testar a creatinina plasmática têm graus de acuidade e imprecisão
variados. Com o advento da análise cinética automatizada, dentro
do laboratório, por dia, espera-se uma imprecisão média de apro-
ximadamente 3,0% nas concentrações patológicas, com desem-
penho reduzido dentro do intervalo de referência. Isto ainda está
mulheres (de 11 a 20 mg/kg/dia, 97 a 177 µmoVkg/ dia). A
excreção da creatinina diminui com a idade. Tipicamente, para
um homem de 70 kg, a excreção da creatinina diminuirá de
aproximadamente 1.640 para 1.030 mg/dia (14,5 a 9,1 mmoV
dia) com a progressão da idade dos 30 aos 80 anos. Acredita-se
que a dosagem da excreção urinária da creatin ina seja um indi-
cador útil da totalidade de uma coleta cronometrada da urina.
URÉIA
O catabolismo das proteínas e aminoácidos resulta na formação
da uréia, a qual é eliminada do corpo predominantemente pelos
r ins.

l
Protcina
fora dos padrões de desempenho desejados, definidos em termos
de variação biológica.
Proteólise, principalmente enzimática
A estimativa da GFR baseada na concentração de creatinina
plasmática irá variar claramente dependendo da precisão e do
A111inoácidos
ajuste da dosagem da creatinina. 2 Quanto mais um método supe-
restimar a creatinina "real", maior será a subestimação da GFR
e vice-versa. Como resultado da reação com cromógenos não-
creatinina, considerou-se que normalmente os métodos finais de
l
Transaminação e desamina.ão oxidativa

l
Amônia
Jaffe superestimam a concentração real de creatinina plasmática
em aproximadamente 20% nas concentrações fisiológicas. Con-
Síntese enzimática no "ciclo da uréia"
seqüentemente, os métodos cinéticos, enzimáticos e cromatográ-
ficos produzem medições de creatinina aproximadamente 20%
Uréia
mais baixas do que os métodos de Jaffe iniciais. Porém, uma vez
que isso pode resultar na superestimativa da GFR, alguns fabri-
cantes de reagentes e instrumentos calibraram seus ensaios para
produzir resultados de creatinina plasmática mais elevados. Bioquímica e Fisiologia
Como conseqüência, os métodos de creatinina disponíveis A uréia (CO[NH2h) é o principal produto metabólico nitroge-
comercialmente podem demonstrar um ajuste positivo, compa- n ado do catabolismo protéico em humanos, contribuindo para
rados com os métodos de ID-MS, particularmente nas concentra- mais de 75% do nitrogênio n ão protéico eventualmente excre-
ções dentro dos intervalos de referência. Inversamente, alguns tado. A biossíntese da uréia a partir da amônia derivada do
fabricantes manipularam seus testes para ajustar a saída do anali- nitrogên io de aminoácido é feita exclusivamente pelas enzimas
sador para a interferência do cromógeno não-creatinina (os cha- '- epáticas do ciclo da uréia. Durante o processo de catabolismo
mados ensaios compensados). Na prática atual os coeficientes de da roteína, o nitrogênio de aminoácido é convertido para uréia
variação (CVs) interlaboratoriais <3% são atingíveis dentro de no fi · ado pela acão das chamadas enzimas do ciclo da uréia
(Figurà ·21-2). ,
grupos de métodos. Contudo, o consenso global interlaboratorial
através dos métodos é bem mais fraco, e é comum a variação de Mais de 90% da uréia é excretada através dos rins, e as perdas
0,2 a 0,4 mg/dL (18 a 36 µmoVL) entre os laboratórios. Além através do trato gastrointestinal e da pele contribuem para a
disso, o consenso interlaboratorial e dentro do próprio laborató- maior parte da fração menor remanescente. C onseqüentemente,
rio se deteriora conforme a concentração de creatinina plasmá- a doença renal é assqciada ao acúmulo de uréia no sangue. Um
tica se aproxima do intervalo de referência: a relação exponencial aumento na concentração de uréia plasmática caracteriza o estado
entre a creatinina plasmática e a GFR significa que a imprecisão urêmico (azotêmico). A uréia não é reabsorvida ativamente e nem
nas baixas concentrações de creatinina contribui para um erro secretada pelos túbulos, mas sim filtrada livremente pelos glo-
maior na estimativa da GFR do que nas concentrações de crea- mérulos. Num rim normal, de 40% a 70% da uréia altamente
tinina mais elevadas. Obviamente, a padronização da dosagem difusível move-se passivelm ente para fora do túbulo renal e para
da creatinina é crucial, e estão em andamento as tentativas de dentro do interstício, para, finalmente, reentrar n o plasma. A
preparar um padrão internacional a ser utilizado na calibração retrodifusão da uréia também depende da taxa d.e fluxo da urina,
dos testes de creatinina plasmática. 2 com pouca entrada no interstício nos estados de alto fluxo
(p. ex., gravidez) e vice-versa. Conseqüentemente, a depuração da
Intervalos de Referência uréia subestima geralmente a GFR. Na ESDR, a diuresc osmótica
Os intervalos de referência para a creatinina plasmática depen- nos néfrons funcionais remanescentes limita a retrodifusão da
dem do método. Tipicamente, os intervalos de referência para a uréia de modo que a dep uração da mesma aproxima-se da depu-
creatinina plasmática, medidos pelos métodos de Jaffe, são de 0,9 ração da inulina (considerado o método de referência para avaliar
a 1,3 mg/dL (80 a 115 µmol/L) nos homens e de 0,6 a 1,1 mg/ a GFR).
dL (53 a 97 µmoVL) nas mulheres, embora se devam aplicar
intervalos de referência significativamente menores quando se Importância Clínica
utilizam métodos específicos e mais precisos, tal como o ID-MS. A dosagem da uréia sanguínea e plasmática tem sido u tilizada há
As concentrações de creatinina plasmática nos pacientes com muitos anos como um indicador da função renal. Todavia, hoje
insuficiência renal terminal não tratada (ESRD) podem ultrapas- é geralmente aceito que a dosagem da creatinina proporciona
sar 11 mg/dL (l.000 µmol/L) . informações melhores a esse respeito. Porém , a dosagem da uréia
A excrecão urinária da creatinina é mais elevada nos homens plasmática e urinária ainda pode fornecer informações clínicas
(de 14 a 26 mg/kg/dia, 124 a 230 µmol/kg/dia) do que nas úteis em determinadas circunstâncias, e a dosagem da uréia nos
 Creatinina, Uréia e Ácido Úrico CAPÍTULO 21 377

elevada com concentrações normais de creatinina originando pro-

porções elevadas pode ser vista com qualquer dos estados pré-

f
2ATP renais descritos anteriormente. As taxas elevadas associadas às
* SI Fuma rato concentrações de creatinina elevadas podem indicar a obstrução
pós-renal ou a azotemia pré-renal superpostas na doença renal.
- 2ADP +P, Uréia A depuração da uréia é um indicador inferior da GFR, já que
a sua taxa de produção depende de vár ios fatores não renais,
Fosfato
de carbamoil
incluindo a d ieta e a atividade das enzimas do ciclo da uréia.
AR Uma dieta rica em proteína provoca aumentos significativos na
excreção da uréia urinária. Além disso, a quantidade variável de
Ornitina Arginina retrodifusão influenciará ambas as concentrações de uréia plas-
mática e urinária. A dosagem da uréia urinária ocupa pouco
espaço no diagnóstico e na con duta clínicos. Entretanto, ela
proporciona um índice grosseiro do equilíbrio global de nitrogê-
nio e pode ser utilizada como um guia para a reposição nos
OTC AL pacientes que estejam recebendo alimentação parenteral. Numa
d ieta protéica média, a excreção urinária expressa como nitrogê-
nio uréico é de 12 a 20 g/dia.

Metodologia Analítica
C itrulina Argininossuccinam
Ambos os métodos químico e enzimático são usados para quan-
i tificar a uréia nos líquidos corporais. 8

Métodos Químicos
A maior parte dos métodos químicos para a uréia baseia-se n a reação
de Fearon, em que o diacetil se condensa com a uréia para formar
ATP AMP+P, o cromógeno diazina, o qual absorve fortemente a 540 nm.

Figura 21-2 A via do ciclo da uréia. CPS 1, Carbamoil fosfato H2N H3c___c°""º d±l H3C, N
\ e""'
sintetase I; *N-acetilglutamato como efetor alostérico positivo; OTC,
ornitina transcarbamilase; AAS, argininossuccinato sintetase; AL, H2l'Í
C= O +
! ""-o --------
H3C_.... Calor
H3C/ ""N
e,,._ ;'c= o +
1 2H20

argininossuccinato liase; AR, arginase; ADP, d ifosfato de adenosina; Uréia Diacetila Diazína
AMP, monofosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; Pi,
fosfato inorgânico.
Como a diacetila é instável, normalmente é gerada no sistema
de reação da diacetilmonoxima e do ácido. Embora amplamente
utilizado no passado, esse método tem sido substituído pelas
abordagens enzimáticas.
líquidos da diálise é amplamente utilizada na avaliação da ade-
quação da terapia de substituição renal. Vários fatores extra- Métodos Enzimáticos
renais influenciam na concentração de uréia circulante, limi- Os métodos enzimáticos para a dosagem da uréia baseiam-se
tando sua validade como um teste da função renal. Por exemplo, na hidrólise preliminar da uréia com a urease (uréia amidoidro-
a concentração de uréia p lasmática eleva-se com (1) uma d ieta lase, EC 3.5.l.5; cuja principal fonte é o feijão) para gerar amônia,
rica em proteína, (2) catabolismo protéico elevado, (3) reabsorção a qual é então quantificada. Esta abordagem tem sido utilizada
das proteínas sanguíneas após a hemorragia gastrointestinal, (4) nos sistemas (1) fotométrico de equilíbrio, (2) fotométrico ciné-
tratamento com cortisol ou seus análogos sintéticos, (5) desidra- tico, (3) condutimétrico e (4) de química seca.
tação, e com (6) a perfusão reduzida dos rins (p. ex., insuficiência Urease
cardíaca). Nessas siluações µré-n::nab, a 1,;uncentraçãu J e creati- H2N\
nina plasmática pode estar normal. Nas condições pós-renais C=O + 2H20
obstrutivas (p. ex., malignidade, nefrolitiase e prostatismo), as H2l'Í
concentrações tanto da creatinina plasmática quanto da uréia Uréia
serão elevadas, embora nessas situações haja quase sempre um
As abordagens espectrofotométricas para a quantificação da
aumento maior na uréia plasmática do que na creatinina devido
amônia incluem a reação de Berthelot e o ensaio enzimático com
à retrodifusão elevada. Essas considerações originam a u tilidade
glutamato desidrogenase [L-glutamato-NAD(p) oxirredutase
clínica principal da uréia plasmática, a qual reside na dosagem
(desaminante), EC 1.4.1.3]. Esta última abordagem tem sido
em conjunto com a da creatinina plasmática e no cálculo subse-
qüente da proporção de nitrogênio uréico/creatinina. Essa pro- aceita como método de referência e adaptada para muitas plata-
formas analíticas.
porção tem sido usada como um d iscriminador grosseiro entre a
azotemia pré-renal e pós-renal. Por exemplo, para um indivíduo (±) Gluramato desidrogenase
norm al em dieta normal, o intervalo de referência para a propor- NH4 + 2-0xoglucarato - --/----:=~- ~=----• Glutamaro + H 2 0
ção está entre 12 e 20 mg uréia/mg de creatinina (49 a 81 mol NADH NAD<±l
de uréia/mol de creatinina). As proporções significativamente +H<±l
mais baixas denotam normalmente (1) a necrose tubular aguda,
(2) a baixa ingestão de proteína, (3) a inanição ou (4) a doença Nos ensaios de plasma, o sistema de reação contém urease,
hepática aguda (síntese de uréia dimin uída). A uréia plasmática de modo que a adição de amostra contendo uréia inicia a reação.
378 PARTE IV Analitos
Uma diminuição na absorvância resultante da reação da gluta-
mato desidrogenase é monitorada a 340 nm. Num outro exemplo
de sistema de teste enzimático para a uréia, a amônia produzida
a partir dessa uréia pela urease reage com o glutamato e o trifos-
fato de adenosina (ATP) na presença da glutamina sintetase (EC
6.3.1.2). Então, o difosfato de adenosina (ADP) produzido nesta
segunda reação enzimática é quantificado numa terceira e quarta
etapas usando piruvato quinase (EC 2. 7.1.40) e piruvato oxidase
(EC 1.2.3.3), respectivamente, gerando, assim, peróxido. Na
etapa final, o peróxido reage com o fenol e a 4-aminofenazona,
catalisado pela peroxidase de raiz-forte (doador: hidrogênio-peró-
xido oxirredutase; EC 1.11.1. 7), resultando num corante quinona-
monoamina, que é quantificado espectrofotometricamente.
Foram descritos métodos para a dosagem da uréia usando
sistemas de q uímica seca e utilizando a abordagem da urease,
assim como vários métodos de detecção. Numa abordagem, uma
membrana semipermeável separa o primeiro estágio da reação
envolvendo a urease, e a amônia é detectada usando-se uma
reação de indicador do pH simples. A uréia também tem sido
medida usando-se um método condutimétrico no qual uma
amostra e um reagente contendo urease são incubados numa
célula de condutividade, sendo monitorada a taxa de variação
dessa condutividade a medida em que a uréia é convertida em
uma forma iônica. Numa abordagem potenciométrica, é empre-
gado um eletrodo seletivo em relação ao íon amônio e a urease
é imobilizada numa membrana: o princípio tem sido aplicado
em alguns dispositivos point-ofcare.
A especificidade de todos os métodos geralmente é aceitável,
particularmente no caso do procedimento da urease-glutamato
desidrogenase; entretanto, deve-se esperar a interferência da
amônia endógena quando o protocolo empregar a amostra para
iniciar a reação. Isto pode ser relevante nas amostras antigas, em
algumas urinas e em determinados distúrbios metabólicos. Tipi-
camente, os CVs dentro do prazo de menos de 3,0%, com valores
médios abaixo de 4,0%, são alcançados no intervalo de concen-
tração de 14 a 20 mg/dL (5,0 a 7,0 mmoVL). Dada a elevada
variação biológica intrínseca da uréia plasmática, isso se encontra
bem dentro dos padrões de desempenho analítico desejados.
Intervalos de Referência
O intervalo de referência para o nitrogênio uréico plasmático nos
adultos saudáveis é de 6 a 20 mg/dL (2,1 a 7,1 mmoVL expresso
como uréia). Nos adultos com mais de 60 anos de idade, o inter-
valo de referência é de 8 a 23 mg/dL (2,9 a 8,2 mmol/L). As
concentrações plasmáticas tendem a ser ligeiramente mais baixas
nas crianças e durante a gravidez, sendo ligeiramente mais eleva-
das nos homens do que nas mulheres. As concentrações de uréia
plasmática num paciente com ESRD não tratada alcançam tipi-
camente 108 a 135 mg/dL (40 a 50 mmol/L).
ÁCIDO ÚRICO
O ácido úrico é um composto nitrogenado (C5 H 4N 40 3/ 2,6,8,
triidroxipurina) presente como o principal composto nitroge-
nado do excremento dos répteis e pássaros. Ele é encontrado em
pequenas quantidades n a urina dos mamíferos, e seus sais
ocorrem nas articulações na gota.
Bioquímica e Fisiologia
Em humanos, o ácido úrico é o produto principal do catabolismo
de nucleosídeos purínicos, adenosina e guanosina (Figura 21-3).
As purinas do catabolismo do ácido nucléico da dieta são conver-
tidas diretamente em ácido úrico. O volume principal de purinas
excretado como ácido úrico surge da degradação dos ácidos nucléi-
cos endógenos. A taxa de síntese diária do ácido úrico é de apro,
ximadamente 400 mg. As fontes de dieta contribuem para outros
300 mg. Nos homens que consomem uma dieta sem purina, a
reserva corporal total de urato intercambiável é estimada em
1.200 mg. Nas mulheres, é estimada em 600 mg. Por outro lado,
os pacientes com artrite gotosa e deposição tecidual de urato
podem ter reservas de urato de até 18.000 a 30.000 mg. A super-
produção de ácido úrico pode resultar da síntese elevada dos
precursores da purina.
O transporte renal do ácido úrico é complexo e envolve
quatro etapas seqüenciais: (1) filtração glomerular de todo o
ácido úrico no plasma capilar que adentra o glomérulo; (2) rea-
bsorção no túbulo contorcido proximal de aproximadamente
98% a 100% do ácido úrico filtrado; (3) secreção subseqüente
do ácido úrico dentro do lúmen na porção distal do túbulo
proximal; e (4) reabsorção posterior no túbulo distal. A excreção
urinária líquida do ácido úrico é de 6% a 12% da quantidade
filtrada.
Importância Clínica
Até hoje foram reconhecidos mais de 20 distúrbios herdados do
metabolismo da purina originando tanto a hiperuricemia quanto
a hipouricemia. A maioria deles é muito rara, e o diagnóstico
demanda o apoio de um laboratório especializado em purina. Os
sintomas que devem gerar suspeitas incluem (1) insuficiência
renal ou cálculos numa criança ou adulto jovem, (2) "pedrinhas"
na fralda de um bebê, (3) problemas neurológicos inexplicáveis
num bebê, criança ou adolescente e (4) a presença de gota num
homem ou mulher com menos de 30 anos de idade.6
Hiperuricemia
A hiperuricemia é definida mais comumente pelas concentra-
ções de ácido úrico plasmático acima de 7,0 mg/dL (0,42 mmol/L)
QUADRO 21 - 1 1 Causas da Hiperuricemia
FORMAÇÃO ELEVADA
Primária
Idiopática
Distúrbios metabólicos herdados
Secundária
Ingestão excessiva de purina
)
Rodízio elevado de ácido nucléico (p. ex., leucemia, mieloma, radioterapia,
quimioterapia e trauma)
Psoríase
Metabolismo de ATP alterado
Hipoxia tecidual
Pré-eclâmpsia
Álcool
EXCREÇÃO REDUZIDA
Primária
Idiopática
Secundária
Doença renal aguda ou crônica
Reabsorção renal elevada
Secreção reduzida
Envenenamento com chumbo
Pré-eclâmpsia
Ácidos orgânicos (p.ex., lactato e acetoacetato)
Salicilato (baixas doses)
Diuréticos de tiazida
Trissarnia do 21 (síndrome de Down)
 Creatinina, Uréia e Ácido Úrico CAPÍTULO 21 379

Síntese das purinas Ri bose-5-fosfato

ATP1 PRPP Sintetase

AMP

Fosforribosilpirofosfato (PRPP)

Glutamina *
PRPP-amidotransferase
Glutamato
PP;
5-fosforribosilamina

(Etapas subseq7 ntes)

l!\ (múltiplas etapas
subseqüentes da
biossíntese da purina)
,Monofosfato de inosina (IMP)

Monofosfa,o ~ ~ Monofo~fato de
de adenosina guanosma
(AMP) (GMP)
Catabo/ismo das purínas

AMP IMP GMP

Purina 5'-nucleotídase
~P;
Adenos;na ~ P;

i
P,

Adenosina lnosina Guanosina

)
NH
3
desamínase
P,
Purina
V P;

t
nucleosídeo
fosfori/ase
Ribose-1-P Ribose-1-P

Hipoxantina Guanina
02
Guanase
X antina
NH3

(}, i
Xantina

Xanüna ox;dase

Acido úrico

Vias alternativas da purina

Hipoxantina Guanina Adenina

PRPP~
HGPRT*
PP;
IMP
t
GMP
PRPP
HGPRT*
PP;
t
AMP
PRPP
APffft
PP;

• Hipoxantina-guanina fosforribosil transferase.

t Adenina fosforribosil transferase.

Figura 21 -3 Metabolismo das purinas. A, síntese; B, catabolismo e C, vias alternativas.

380 PARTE IV Analitos
nos homens ou acima de 6,0 mg/dL (0,36 mmol/L) n as mulhe-
res. As causas principais da hiperuricemia estão resumidas no
Quadro 21-1. A hiperuricemia assintomática é detectada fre-
qüentemente através da triagem bioquímica. O acompanha-
mento de longo prazo dos pacientes com hiperuricemia assinto-
mática é empreendido porque muitos deles correm o risco de
apresentar doença renal que pode se desenvolver como resul-
tado dessa hiperuricemia e da hiperuricuria; poucos desses
pacientes chegam a desenvolver a síndrome clínica da gota.
A dosagem do ácido úrico plasmático é usada predominan,
temente na investigação da gota, ou como resultado de uma
hiperuricemia primária ou causada por outras condições ou
tratamentos que originam hiperuricemias secundárias. Também
é utilizada no diagnóstico e monitoramento da hipertensão
induzida pela gravidez (toxemia pré-eclâmptica).
Gota
A gota ocorre quando o urato monossódico se prec1p1ta dos
líquidos corporais supersaturados. Os depósitos de urato são
responsáveis pelos sinais e sintomas clínicos. A artrite gotosa
pode estar associada aos cristais de urato no líquido da articu-
lação e a depósitos de cristais (tofos) no tecido que circunda a
articulação. Os depósitos também podem ocorrer em outro
tecido mole. Em qualquer lugar que ocorram, eles despertam
uma resposta inflamatória intensa consistindo em leucócitos
polimorfonucleares e macrófagos. A articulação do dedão do pé
(primeira metatarsofalângica) é o sítio clássico da gota. A gota é
uma condicão caracterizada por crises ocasionais e longos perí-
odos de re~issão. É importante aferir que a concentração plas-
mática de ácido úrico é quase sempre normal durante uma crise
aguda. A doença renal associada à hiperuricemia pode tomar
Uma ou mais formas: (1) nefropatia gotosa com deposição de
urato no parênquima renal, (2) deposição intratubular aguda de
cristais de urato e (3) nefrolitíase de urato.
A gota é classificada como primária ou secundária. A gota pri-
mária está associada à h iperuricemia "essencial" que tem uma base
poligênica. Em mais de 99% dos casos, a causa é incerta, porém
deve-se provavelmente a uma combinação de ( 1) superprodução
metabólica de purinas [25% dos pacientes apresentam elevação da
atividade de fosforribosilpirofosfato [PRPP]-amidotransferase (E.C.
2.4.2.14)], (2) excreção renal reduzida (80% dos pacientes exibem
secreção tubular renal do ácido úrico diminuída) e (3) ingestão
alimentar elevada. Muito raramente a gota primária é atribuível a
defeitos enzimáticos herdados nas vias do metabolismo da purina.
A síndrome de Lesch-Nyhan caracteriza-se pela deficiência completa de
hipoxantina-guanina-fosforribosil transferase (HGPRT, EC 2.4.2.8),
a enzima principal da via alternativa da purina (Figura 21-3). Este
distúrbio genético ligado ao X manifesta-se clinicamente por (1)
retardamento mental, (2) movimentos musculares anormais e (3)
problemas comportamentais (automutilação e agressividade pato-
lógica). Nas primeiras semanas de vida, os pacientes podem apre-
sentar sintomas de cristalúria, insuficiência renal aguda e gota.
Estão presentes a hiperuricemia, hiperuricuria e atividades bem
reduzidas de HGPRT nos eritrócitos, fibroblastos e outras células.
As concentrações intracelulares de PRPP e as taxas de síntese da
purina são elevadas. Os sintomas neurológicos desta síndrome
podem estar relacionados com a disponib ilidade de purinas para
o cérebro em desenvolvimento, o qual possui capacidade limitada
para novas sínteses de purina. Ele conta, portanto, com as vias
alternativas de purina para abastecê-lo com a maior parte dos
nucleotídeos purina que lhe são necessários. A tecnologia de DNA
tem sido aplicada ao diagnóstico pré-natal no primeiro trimestre
usando-se material de biópsia coriônica. Os ensaios de HGPRT
nos fibroblastos sob cultura obtidos pela amniocentese podem ser
usados no segundo trimestre. A deficiência parcial de HGPRT
(gota grave ligada ao X) apresenta-se na adolescência ou no início
da idade adulta como (1) gota incipiente, (2) insuficiência renal ou
(3) nefrolitíase. Sabe-se que ocorrem concentrações elevadas de
PRPP intracelular com o conseqüente aumento das concentrações
de ácido úrico, resultantes de mutacões na PRPP sintetase (EC
2. 7.6.1) (superatividade de PRPP sintet~se), o que também é herdado
como um traço recessivo ligado ao X. Também foi reconhecida uma
nefropatia hiperuricêmica juven il familiar autossômica dominante.
A deficiência de glicose-0.fosfatase também leva à hiperuricemia
como resultado da superprodução e da suhexc:reçiío cfo :\ciclo
úrico.
A gota secundária resulta da hiperuricemia atribuível a diversas
causas identificáveis. A retenção renal do ácido úrico pode ocorrer na
doença ren al aguda ou crônica de qualquer tipo ou como conseqüên-
cia da administração de medicamentos: os diuréticos, em particular,
estão implicados nesta última instância. A acidemia orgânica - causada
pela elevação do ácido acetoacético na cetoacidose d iabética ou pela
acidose láctica - pode interferir na secreção tubular do urato. A rota-
tividade elevada do ácido nucléico e o conseqüente aumento no
catabolismo das purinas podem ser encontrados na proliferação rápida
das células tumorais e na destruição ampla dessas células na terapia
com certos agentes quimioterápicos.
O tratamento de uma cr ise aguda de gota envolve geralmente
o uso de medicamentos antiinflamatórios não esteroidais
(NSAIDs). Os pacientes devem ser aconselhados a evitar (1) ali-
mentos que tenham um conteúdo de purina elevado (p. ex.,
fígado, rins, carne vermelha e sardinhas) e (2) medicamen tos que
afetem a excreção do urato (diuréticos de tiazida e salicilatos). As
intervenções farmacológicas específicas incluem o uso de medi-
camentos uricosúricos (p. ex., probenecid e sulfinpirazona) que
melhoram a excreção renal do ácido úrico bloqueando os con-
dutores nas células tubulares que modulam a reabsorção ou o
alopurinol inibidor de xantina oxidase. Nesse contexto, a dosagem
da excreção urinária de ácido úrico é um auxílio na seleção do
tratamento apropriado. Os pacientes que excretam menos de 600
mg/dia (3,6 mmol/dia) de ácido úrico são candidatos ao trata-
mento com medicamentos uricosúricos, os quais são contra-indi-
cados aos pacientes com cálculos de urato ou insuficiência renal.
Por outro lado, os pacientes que excretam mais de 600 mg/dia
(3,6 mmol/dia) são candidatos ao tratamento com alopurinol.
As NSAIDs azapropazona e ácido tiaprofênico possuem um
e,
efeito uricosúrico portanto, têm sua importância no controle
de longo prazo e agudo da gota. ~
Cerca de um em cada cinco pacientes m gota clínica também
tem cálculos de ácido úrico no trato urin ·o. Embora o ácido
úrico plasmático e urinário deva ser medido'em formadores de
cálculo, muitos desses formadores de cálculo de ácido úrico não
demonstram hiperuricuria ou hiperuricemia. Entretanto, isso
pode refletir o uso de intervalos de referên cia derivados numa
sociedade ocidentalizada e rica em purina. A causa da formação
de cálculos de ácido úrico também envolve a passagem de uma
urina persistentemente ácida com perda de maré alcalina pós-
prandial. O ácido úrico não associado (pK. = 5,57) é relativamente
insolúvel. Acima do pH 5,57 ele existe predominantemente como
seu íon urato mais solúvel e, com um pH 7 ,O, é acima de 10 vezes
mais solúvel. Assim, nos pacientes com pH urinário persistente-
mente abaixo de 6,0, as concentrações urinárias normais de ácido
úrico produzirão supersaturação. Com isso, a dosagem do pH
urinário no decorrer do dia é freqüentemente útil. Os cálculos d e
ácido úrico puro contribuem para aproximadamente 8% de todos
os cálculos do trato urinário e, diferente de muitos cálculos que
contêm cálcio, são radiotransparentes. O alopurinol é o esteio do
tratamento dos cálculos de ácido úrico. A hiperuricuria também
é um fator de risco na formação do cálculo de cálcio . Conseqüen-
 Creatinina, Uréia e Ácido Úrico
temente, as tentativas de aumentar o pH urinário com sais de
álcali potássio podem ser contraproducentes como resultado da
formação elevada e cálculo de cálcio.
Toxemia Pré-eclâmptica
Essa condicão está associada à concentracão crescente de ácido
úrico plas~ático, causada provavelment~ pela quebra tecidual
uteroplacentária e pela perfusão renal reduzida. A dosagem do
urato plasmático tem sido utilizada como um indicador d a gra-
vidade da pré-eclâmpsia. Observou-se que as concentrações acima
de 6,? mg/dL (0,36 mmol/L\ em 32 semanas de gestação estão
associadas a uma alta taxa de mortalidade perinatal.5
\ estreita, o qual raramente se encontra incluído nos analisadores
Hipouricemia \ automatizados. A maioria dos ensaios enzimáticos do ácido úrico
A hipouricemia é definida como ~t'na condição na qual as con-
centrações plasmáticas de urato são menores do que 2,0 mg/dL
(0,12 mmol/L). É muito menos comum do que a hiperuricemia.
Pode ser secundária a qualquer uma de várias condições. Alguns
exemplos são a (1) doença hepatocelular grave com síntese de
purina ou atividade de xantina oxidase reduzidas e (2) defeitos na
reabsorcão tubular renal do ácido úrico. A reabsorcão defeituosa
pode se~ congênita, como na síndrome generalizada de Fanconi,
ou adquirida. O defeito de reabsorção pode ser adquirido aguda-
mente, devido à injeção de meio de contraste radiopaco, ou cro-
nicamente, devido à exposição a agentes tóxicos. O tratamento
exagerado da hiperuricemia com alopurinol ou medicamentos
uricosúricos e a quimioterapia do câncer com 6-mercaptopurina
ou azatioprina (inibidores ·da síntese de novo de purina) também
podem causar hipouricemia. Muito raramente, pode ocorrer
hipouricemia resultante de um defeito metabólico herdado. A
hipouricemia combinada com xantinuria é encontrada raramente
e sugere uma deficiência de xantina oxidase, ou isoladamente ou
fazendo parte de uma deficiência do co-fator de molibdênio com-
binado (deficiência de sulfito oxidase/xantina oxidase).
Metodologia Analítica
As técnicas comuns para a dosagem do ácido úrico nos líquidos
corporais incluem (1) o ácido fosfotúngs tico (PTA), (2) a uricase
e (3) os métodos baseados em HPLC. 4
Métodos de Ácido Fosfotúngstico
Esses métodos baseiam-se no desenvolvimento de um cromógeno
de reação azul (azul de tungstênio) à medida que o PTA é redu-
zido pelo urato num meio alcalino. A absorvância do cromógeno
na mistura da reação é medida em compr imentos de onda de
650 a 700 nm. Os métodos PTA estão sujeitos a muitas interfe-
rências, e os esforços para m odificá-los têm sido pouco eficazes
na melhoria de sua especificidade.
Métodos de Uricase
Os métodos de uricase são mais específicos do que as abordagens
PTA. A uricase [(urato:oxigênio) oxirredutase; EC 1.7.3.3; prin-
cipais fontes: Aspergiltus flavus, Candida utilis, Bacillus fastidiosus e
fígado suíno] é usada como etapa única ou inicial para oxidar o
ácido úrico. A uricase age n o ácido úrico para produzir alantoína,
peróxido de hidrogênio e dióxido de carbono.
Uricase
Urato Alantoina
CAPÍTULO 21 381
Os métodos de uricase tornaram-se viáveis e populares como
resultado da disponibilidade de preparações de alta qualidade e
baixo custo da enzima bacteriana. A precipitação preliminar da
proteína não é necessária. Geralmente, apenas a guanina, a
xantina e outros poucos análogos estruturais do ácido úrico agem
como substratos alternativos e, então, apenas em concentrações
improváveis nos líquidos biológicos.
A reação é observada no modo cinético ou n o modo de
equilíbrio. A diminuição da absorvância como urato é convertida
e medida com um espectrofotômetro a 293 nm. Isto forma a base
de um procedimento de referên cia proposto, mas requer um
espectrofotômetro de alta qualidade com um a passagem de banda
plasmático envolve um sistema de peroxidase pareado com um
dentre vários aceptores de oxigênio para produzir um cromó-
geno. Por exemplo, um método mede o peróxido de hidrogênio
com o auxílio de uma peroxidase da raiz-forte e um aceptor de
oxigênio para resultar num cromógeno no espectro visível. Os
aceptores de oxigênio que têm sido utilizados com esse propósito
incluem (1) 4-aminofenazona e um fe nol substituído, (2) 3-metil-
1-benzotiazolina hidrazona (MBTH), 2,2'-azinodil-(3-etil-benzotia-
zolina)-6-sulfonato (ABTS) e (3) o-dianisidina.
Embora tenham sido descritas muitas combinações de aceptor
de oxigênio e fenol, a escolha deve ser guiada pela minimização
da interferência e pela absorvância suficien te p ara assegurar boa
precisão. O uso de um fenol substituído resultando num produto
de alta absorção ajuda a reduzir a interferência potencial ao
diminu ir a demanda de volume da amostra. Os interferentes
principais a serem minimizados são o ácido ascórbico e a bilirru-
bina. Por exemplo, alguns métodos usam a ascorbato oxidase para
eliminar o ácido ascórbico. O uso de aminofenazona com um
fenol substituído ou a adição de ferrocianeto tem sido feito para
minimizar a interferência da bilirrubina. Demonstrou-se também
que os metabólitos desconhecidos no plasma dos pacientes com
insuficiência renal, que supostamente são compostos fenólicos,
interferirão ao competirem com o fenol reagente, gerando uma
baixa recuperação do urato. Tem sido empregado um derivado
fenólico para minimizar essa interferência, gerando assim um
produto altamen te absorvente e reduzindo o volume da amostra.
Também foram descritos os dispositivos que usam uricase numa
forma de reagente seco para medir o ácido úrico. Por exemplo,
um sistema de película multicamada emprega a uricase e a pero-
xidase separadas por uma membrana semipermeável a partir de
um corante que é oxidado para formar um produto colorido. Um
sistema de matriz de celulose emprega uricase, peroxidase e
MBTH como aceptor de oxigênio. Além d isso, esse método
precisa apenas de uma amostra de plasma diluído que ajuda a
reduzir as interferências. O ácido ascórbico, entretanto, é um
interferente significativo. Um terceiro sistema incorpora a sepa-
ração do plasma das células vermelhas e a uricase, a peroxidase
e o fenol substituído para medir o ácido úrico. Os três sistemas
empregam um sistema de medidor de reflectância para facilitar
a quantificação exata e precisa da variação de cor.
Métodos de HPLC
Os métodos de HPLC que usam colu nas de troca iônica ou de
fase invertida têm sido usados para separar e quantificar o ácido
úrico. O efluente da coluna é monitorado a 293 nm para detec-
tar o ácido úrico em eluição. Os métodos de HPLC são específi-
cos e mais rápidos; as fases móveis são simples, e o tempo de
retenção do ácido úrico é menor do que 6 minutos. Graças a
esses muitos atributos, a HPLC tem sido utilizada para desenvol-
ver métodos de referência para medir o ácido úrico. Um método
382 PARTE IV Analitos
definitivo proposto para o ensaio do ácido úrico no plasma usa
ID-MS.
Intervalos de Referência
Usando-se um método enzimático, relatou-se que o intervalo
de referência para o ácido úrico estava na faixa de 3,5 a 7 ,2 mg/
dL (0,208 a 0,428 mmol/L) para os homens e de 2,6 a 6,0
mg/dL (0,155 a 0,357 mmol/L) para as mulheres. A concentra-
ção de ácido úrico plasmático aumenta gradualmente com a
idade, crescendo cerca de 10% entre os 20 e os 60 anos de
idade. Há um aumento entre as mulheres após a menopausa,
alcançando concentrações similares às dos homens. Durante a
gravidez, as concentrações de ácido úrico plasmático caem durante
o primeiro semestre e até 24 semanas de gestação, quando as
concentrações começam a aumentar e, eventualmente, ultrapassar
os níveis fora da gravidez. Usando um ensaio enzimático, os
intervalos de referência em 32, 36 e 38 semanas de gestação foram
relatados como 1,9 a 5,5 mg/dL (0,110 a 0,322 mmol/L), 2,0 a
5,8 mg/dL (0,120 a 0,344 mmol/L) e 2,7 a 6,5 mg/dL (0,157 a
0,381 mmol/L), respectivamente.
Uma abordagem alternativa à interpretação das concentrações
de ácido úrico plasmático é a de considerar o grau de hiperurice-
mia em relação ao risco de desenvolvimento da gota; os homens
com concentrações de ácido úrico plasmático acima de 9,0 mg/dL
(0,540 mmol/L) têm uma probabilidade 150 vezes maior de
possuir artrite gotosa coexistente do que os homens com concen-
trações de ácido úrico abaixo de 6,0 mg/dL (0,360 mmol/L).
A excreção urinária de ácido úrico nos indivíduos sob dieta
contendo purinas é de 250 a 750 mg/dia (1,5 a 4,5 mmol/dia).
A excreção pode diminuir de 20% a 25% numa dieta sem purina
para menos de 400 mg/dia.
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