MÓDULO V.

I - IMAGIOLOGIA

Angiografia de subtração digital

Docente: Dr. João B. Madureira
Desgravadora: Ana Sofia Barbas e Ana Sofia Marques

Neuroimagem 101, angiografia de subtração digital. Vamos ver a angiografia de subtração digital e as
suas principais utilizações clínicas. Antes de começarmos a abordar os princípios técnicos da
angiografia, gostaríamos que reparassem nestas duas imagens. A imagem da esquerda é referente a
uma das primeiras
imagens de
angiografia cerebral
efetuada por Egas
Moniz em 1927. A da
direita é uma imagem
obtida recentemente
nos equipamentos de
angiografia do
hospital de Santa Maria. Reparem na evolução do detalhe anatómico e clareza das imagens. Muita
coisa melhorou nos mecanismos de aquisição e nas potencialidades da angiografia, mas mesmo assim,
para uma imagem adquirida há quase um século, com muito menos recursos, o detalhe anatómico já
era brilhante.

Não podíamos começar a falar da angiografia sem salientar o papel da cidade de Lisboa e da sociedade
portuguesa de angiografia no desenvolvimento desta técnica. Foi Egas Moniz que realizou pela
primeira vez, em 1927, na cidade de Lisboa, uma angiografia cerebral, neste caso por punção direita
da carótida com administração de contraste radiopaco. Outros marcos da angiografia remontam à
primeira metade do século 20 em Lisboa, por exemplo, a primeira aortografia foi realizada por
Reynaldo dos Santos em 1929 e o primeiro angiograma pulmonar por Lobo de Carvalho em 1932.
Podem consultar mais informações no link disponível neste QR code. (claramente)

Feito este pequeno resumo histórico vamos agora falar dos princípios da angiografia, que fazem desta
técnica centenária uma técnica com cada vez mais aplicações clínicas. Angiografia vem do grego:
agghéion (vaso) e grafo (escrever), portanto o objetivo desta técnica é desenvolver um mapa vascular
de determinada região anatómica. Angiografia de subtração digital é uma técnica de imagem com base
em radiação X, que se baseia na injeção de contraste intravascular radiopaco através de um cateter,
permitindo a observação em tempo real da progressão do contraste ao longo da vasculatura. É uma

1 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

técnica que cumpre os principais requisitos de uma boa técnica de imagem: tem boa resolução espacial,
uma vez que permite aquisições dinâmicas ao longo do tempo e boa resolução de contraste que é
conferida pelo contraste endovascular e pelos métodos de subtração digital.

É uma técnica rotineiramente utilizada no diagnóstico vascular, por exemplo para avaliação de
malformações vasculares, doença ateromatose ou vasculites, mas que tem sido cada vez mais utilizada
com objetivo terapêutico, nomeadamente para o tratamento de acidentes vasculares cerebrais agudos
por oclusão de grande vaso, na doença coronária ou na terapêutica de malformações vasculares. Hoje
em dia, já há estudos de angiografia por TC ou RM, que permitem avaliação vascular dinâmica, em
3D e 4D, sendo cada vez mais utilizadas para o diagnóstico vascular. Mas a angiografia continua a ser
o gold standard em múltiplas situações, sobretudo pela sua aplicabilidade terapêutica.

Ao contrário do que acontecia aquando da sua aplicação inicial, em que os feixes de radiação X
incidiam numa película radiossensível, hoje em dia, e à semelhança dos restantes métodos de imagem,
a energia resultante da interação entre os feixes de radiação e os tecidos é convertido em sinal digital,
permitindo a observação das imagens em ecrãs, bem como a gravação e manipulação das imagens para
diagnóstico e planeamento terapêutico. Atualmente a resolução espacial é tão boa, que permite a
aquisição de imagens rotacionais com posterior reconstrução 3D.

Um dos conceitos que distingue a angiografia da

radiografia convencional, é o mecanismo de aquisição
das imagens que no caso da angiografia se baseia na
fluoroscopia. Geralmente, os principais métodos de
imagem têm 4 componentes primárias: o emissor, o
elemento a examinar, o detetor/receptor e o operador. No
caso da radiografia e fluoroscopia convencional existe
uma fonte de radiação X que atravessa uma área
anatómica e sofre atenuação diferencial pelos tecidos,
isto é, ao atravessar estruturas muito densas e radiopacas, como o osso, a radiação é absorvida ou
refletida e ao atravessar tecidos menos densos, como o músculo ou o tecido adiposo, a radiação é
menos atenuada, pelo que o feixe de radiação daí resultante tem mais fotões e portanto mais energia.
É no tipo de detectores que surge a primeira grande diferença entre a radiografia convencional e os
métodos de fluoroscopia, enquanto na primeira descrição de radiografia por Roentgen, nos finais do
século 19, os detectores da radiografia convencional utilizavam uma película radiossensível, onde era
efetuada uma impressão estática dos tecidos referentes a um único momento no tempo. Os detectores

2 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

da fluoroscopia utilizavam um detetor com capacidade de fluorescência e que produzia uma imagem
dinâmica no tempo, isto é, nestes detectores de fluoroscopia a radiação ia interagir em tempo real com
a película, sem deixar uma impressão do momento anterior, porque tinha a capacidade cintilante ao
interagir com a radiação. Por outras palavras, após a incidência de radiação na película da radiografia
esta ficava com uma impressão da imagem anterior, enquanto que nos métodos de fluoroscopia, após
cessar a incidência de radiação no detector este volta à sua condição base e pode voltar a ser utilizado.

Vejamos agora o seguinte esquema para vermos melhor como funciona a fluoroscopia em comparação
com a radiografia convencional, antes da era digital. Temos aqui dois painéis detectores, um painel
detetor de radiografia e um
painel de fluoroscpoia, cada
painel tem acoplado um emissor
de radiação X que irá ser ativado
duas vezes durante este
exercicio. Sendo que entre cada
uma dessas ativações haverá um
momento de pausa. Em cada
uma das ativações será colocado
um objeto entre o emissor e a pelicula, portanto o feixe de radiação vai ter de atravessar esse objeto
para chegar ao painel. Reparem que o painel de radiografia é mais claro que o de fluoroscopia, isto
porque na radiografia convencional a pelicula era clara e queimada pela radiação deixando a impressão
do objeto que se encontrava disposto entre o emissor e a pelicula. Quanto mais denso o material, menos
radiação atravessava, pelo que mais branca ficava a pelicula. Já o painel de fluoroscopia é preto e
revestido de material cintilante, que ao ser excitado pela radiação X produz radiação no espectro da
luz visivel, isto é, quanto mais denso for o material, menos radiação atinge a pelicula e mais preta fica
porque não é excitada.

Agora vejamos aqui o momento

R1, onde é colocado um osso
entre o emissor de raio X e o
detetor. Posteriormente dá-se
um pulso de radiação. Em
ambas ficamos com uma
impressão do osso, porque este
atenua a radiação, ao contrário

3 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

do ar que o rodeia, que deixa passar a totalidade do feixe de raio X. Assim, na radiografia, os raio X
que não atravessam o osso queimam a película à volta do osso, enquanto que no caso da fluoroscopia,
a radiação que não atravessa o osso, excita a película que brilha à volta do osso, sendo que podemos
inferir a forma do osso através das zonas que não são excitadas.

Agora temos outro momento de pausa

sem radiação. A película de radiografia
mantém a impressão do osso, uma vez
que a sua superfície foi queimada pela
radiação, já o painel de fluoroscopia
voltou ao seu estado original depois de
deixar de ser estimulado.

Agora voltamos a dar um feixe de

radiação e colocamos novamente o osso
entre o emissor de radiação e a película,
mas rodamos o osso 90º sobre si mesmo.
No caos do painel de radiografia a
radiação X vai queimar à volta do osso,
pelo que vamos obter uma sobreposição
da imagem anterior e da imagem atual, em que a única parte que permanece a branco é a região do
espaço onde sempre esteve osso, portanto por onde nunca passou radiação. Já à esquerda voltamos a
obter a imagem completa do osso na posição correta.

Agora paramos o pulso de radiação. No

painel da radiografia mantemos a
sobreposição das duas imagens, enquanto
que no painel da fluoroscopia temos um
painel todo preto, pronto a voltar a ser
utilizado.

4 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

É esta capacidade de obter imagens dinâmicas ao longo do tempo que resulta a enorme potencialidade
da fluoroscopia e dos métodos derivado dela, como a angiografia, para avaliar o movimento de
determinada região anatómica, órgão ou tecido, como vamos ver, neste caso deste vídeo, para avaliar
a progressão de contraste ao longo dos vasos do nosso organismo.

Os métodos de fluoroscopia são descritos pouco tempo depois da primeira experiência com radiação
X por Roentgen em 1986 e rapidamente proliferam em clínicas por todo o mundo industrializado,
sendo inclusivamente rapidamente adotadas noutras áreas como o controlo alfandegário e militar.
Inicialmente a configuração dos aparelhos de fluoroscopia tinham um aspeto muito diferente dos dias
de hoje. Existia na mesmo uma fonte emissora de raio X e um elemento a examinar, mas a observação
da fluorescência era feita de uma maneira completamente diferente, era feita através de uma câmara
escura com uma pequena abertura para os olhos do observador de um dos lados e com um painel radio-
sensível do outro lado. Era mais ao menos como uns google glases do início do século 20 (ha ha).
também existiam painéis de fluoroscopia. A radiação ao incidir no detetor era convertida em radiação
no espectro da luz visível que era observada pelo operador, mas os métodos à data necessitavam de
longos tempos de exposição até ao operador conseguir detetar as tênues diferenças de contraste entre
as zonas cintilantes e não cintilantes. O que resultava num grande tempo de exposição à radiação, quer
para o doente quer para o operador, com os riscos que daí advém.

Concomitantemente, com o aparecimento da fluoroscopia, houve uma corrida ao desenvolvimento de

detectores com maior capacidade de converter a radiação X em luz visível, ou seja, com maior
capacidade de fluorescência ou cintilância.

Um dos nomes que se destaca nesta área, é Thomas Edison, que rapidamente investiu na fluoroscopia,
o que inclusivamente levou à morte do seu assistente por exposição prolongada à radiação.

Hoje em dia o principal composto do detetor de fluoroscopia é o iodeto de sézio(?) que tem
propriedades cintilantes, sendo que atualmente os detectores utilizados na fluoroscopia têm um
revestimento em muito semelhante aos da radiografia, diferindo depois nos métodos de aquisição e
pós-processamento. Os mecanismos de controle da radiação estão muito mais otimizados, felizmente,
e existindo vários protocolos para o controle do risco de exposição, pelo que o procedimento é muito
mais seguro e tem muito menos risco.

5 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

Os aparelhos foram evoluindo para o semelhante ao que é usado hoje em dia, com o doente deitado
numa mesa de angiografia e com as imagens a serem apresentadas num ecrã.

Voltando ao nosso esquema

inicial, além da utilização de
material de proteção
individual que reduz o risco de
exposição à radiação, como os
aventais de proteção
individual, foram
desenvolvidos outros
mecanismos de redução do
risco de exposição incorporados nos próprios equipamentos de fluoroscopia. Um destes foi o
desenvolvimento de colimadores, que funcionam como diafragmas, que limitam a dispersão do feixe
de radiação e contribuem para a redução da exposição. Assim, se durante o procedimento quisermos
diminuir ou aumentar a área em que incide a radiação, podemos fechar os colimadores para reduzir a
quantidade de radiação que passa através dos mesmos. Outros mecanismos foi a utilização de
intensificadores de sinal que permitem amplificar o sinal obtido pelo detetor, melhorando o contraste
da imagem e reduzindo a necessidade de doses tão elevadas de radiação e reduzindo o tempo de
exposição para conseguir compreender as diferenças entre as áreas, com fluorescência e sem
fluorescência, pois é mais rapido e fácil perceber este contraste de imagem.

Outro mecanismo, foi a utilização de câmaras de vídeo acopladas ao detetor, que transmitem a imagem
para um ecrã aumentado a distância entre o operador e a fonte de radiação. Uma vez que antes o
operador tinha que estar muito perto do ecrã de fluoroscopia para conseguir ver a imagem e agora pode
estar mais distante e vê-la num ecrã, e portanto mais longe da fonte de radiação. Estas tecnologias
evoluíram ao ponto em que hoje é possível uma completa digitalização do sinal, à semelhança do que
acontece nos outros métodos de imagem. Convertendo os sinais gerados pelos compostos cintilantes
do detetor, num sinal digital, sem necessidade de câmaras, que após processamento para redução de
ruído e amplificação de sinal, é convertido na imagem final que é visualizada nos ecrãs.

6 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

Nos equipamentos modernos de

angiografia, temos um fonte emissora de
radiação e um detetor montados num braço
em C, que gira à volta do doente,
permitindo obter diferentes planos de
aquisição. Os equipamentos podem ser
monoplanares ou biplanares, conforme
tenham 1 ou 2 braços independentes,
permitindo obter 1 ou 2 perspetivas de
aquisição/planos em simultâneo. Os braços em C giram à volta de uma mesa em que o doente se deita
para o procedimento. Integrado no braço em C, entre o detetor e a mesa, existem os colimadores, que
permitem reduzir a dispersão ao trato de radiação e reduzem a exposição quer para o doente quer para
os operadores. Do lado oposto à fonte de radiação existe o detetor acoplado a uma amplificador de
sinal, e conversores de sinal ou câmaras, que depois apresentam as imagens de fluoroscopia nos ecrãs,
após passar por um mecanismo de optimização do sinal com diminuição do ruído e aumento do
contraste da imagem.

Para compreender a angiografia, não

basta compreender o conceito de
fluoroscopia, é necessário falar de outro
aspeto, o contraste endovascular. Se
observarem uma radiografia
convencional do esqueleto, podem reparar que apenas conseguimos observar 5 densidade diferentes:

● Óssea e metálica. Esta última caso exista algum corpo estranho ou material protésico. São as
densidades mais radiopacas.
● Ar. Densidade mais radiotransparente.
● Hídrica e adiposa. Densidades intermédias.

Como vêem, a interação da radiação X com os tecidos humanos não tem capacidade de gerar contraste
de imagem suficiente entre os vasos e os tecidos circundantes, uma vez que os principais constituintes
de ambos é a água. Deste modo, um dos marcos da angiografia foi o desenvolvimento de agentes de
contraste endovascular com bom perfil de segurança, que ao serem administrados dentro dos vasos
permitem aumentar a sua densidade e portanto distingui-los dos restantes tecidos, como o muscular. O
que vemos na angiografia é o lúmen arterial e não a totalidade do vaso, uma vez que a parede vascular

7 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

não é visível por ter densidade semelhante aos tecidos circundantes, a não ser que esteja calcificada,
em algum contexto de patologia.

O contraste utilizado na angiografia é o contraste iodado que, como já referimos, tem um bom perfil
de segurança, e pode ser administrado por via intra arterial ou por via intravenosa.

Nesta angiografia cerebral, esta é a

imagem inicial (esquerda) antes de ser
administrado qualquer contraste,
portanto só conseguimos ver o osso e ver
o ar, não conseguimos ver qualquer
vaso, mas estão lá, só não os
conseguimos ver. Agora temos outra
imagem depois de ser administrado o contraste (meio), como podemos ver, agora já é possível
observar, neste caso, a artéria carótida interna e os seus ramos, uma vez que o lúmen arterial foi
perfundido com contraste iodado. Podemos inclusivamente subtrair a esta imagem com contraste a
imagem inicial sem contraste, e aí obtemos a imagem exclusivamente dos vasos. Daí o nome
angiografia (estamos a ver vasos) digital (hoje em dia todo o sinal é convertido em formato digital) de
subtração (permite fazer a subtração da imagem antes e depois da injeção de contraste, para obter
apenas o sistema vascular). O contraste que é administrado é depois excretado por via renal. Portanto,
o contraste iodado, que utilizamos atualmente, é um agente praticamente inócuo, com bom perfil de
segurança, excretado por via renal e, quando utilizado em conjunto com o sistema de fluoroscopia,
permite obter estudos dinâmicos de angiografia com boa resolução espacial e temporal. Embora
teoricamente seja possível obter uma imagem de angiografia estática, efetuando uma aquisição única
num detetor de radiografia convencional ou fluoroscopia, esta imagem oferece menos informação,
uma vez que não permite a mesma manipulação da imagem e compreensão da informação temporal,
relativamente à hemodinâmica vascular, portanto tem menos dados úteis para a prática clínica.

A angiografia de subtração digital, como referi inicialmente, é utilizada tanto para diagnóstico como
para terapêutica. É nesta última vertente de terapêutica, que esta técnica se tem distinguido. Isto só foi
possível, por um lado, por uma evolução dos aparelhos de aquisição de imagem, como já foi
sumariamente abordado, e por outro lado, pela evolução dos métodos, materiais e técnicas disponíveis
para o cateterismo vascular.

Um dos marcos importantes para o desenvolvimento da angiografia, foi o desenvolvimento da técnica

de Seldinger. Inicialmente, quando se começou a desenvolver a angiografia, a administração de

8 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

contraste era efetuada por punção direta do vasos e administração local de contraste, contudo isto não
permitia que fosse feito um cateterismo seletivo e portanto o benefício da técnica era reduzido face ao
que existe hoje em dia.

Depois, evoluiu para a utilização de introdutores, com ponta afiada, que eram utilizados para passar
material de cateterismo pelo interior dos cateteres, mas eram materiais com pontas afiadas e de grande
calibre, só podendo ser utilizados em grandes vasos, como a artéria femoral, e necessitavam de
exposição cirúrgica do vaso, o que limitava a utilidade da técnica e tinha mais complicações por si só,
sobretudo numa altura em que havia mais complicações cirúrgicas.

Em 1953, esta técnica de cateterismo vascular, de acesso vascular, deu um salto muito grande quando
Seldinger desenvolveu uma técnica que permitiu cateterismo minimamente invasivo de vasos de
pequeno calibre por via percutânea, ou seja, sem necessidade de exposição cirúrgica do vaso. Esta
técnica é ainda largamente utilizada hoje, embora com algumas modificações e consiste em 5 passos:

1. O vaso é puncionado com uma agulha que se

encontra revestida por uma pequena bainha. Após
chegarmos ao vaso, sendo que conseguimos obter
essa informação quando começa a sair sangue pela
outra extremidade que ficou fora do indivíduo,
retiramos a agulha e fica só a bainha no interior do
vaso.
2. Passamos um fio guia pela bainha, que vai para o
interior do vaso e retiramos a bainha.
3. Seguidamente, fazemos percorrer um cateter ou uma outra bainha de acesso vascular sobre esse
fio guia, que fica depois colocada no local que pretendemos, seguidamente retiramos o fio guia.

Com isto obtemos um acesso em que conseguimos passar facilmente o material de cateterismo, com
muitos menos riscos que a técnica que havia anteriormente.

Com este conjunto de passos, cria-se uma via de acesso para o interior do vaso permitindo a introdução
de cateteres através da bainha arterial, sendo que os cateteres não são mais do que tubos ocos e
flexíveis, com diferentes construções e materiais, que lhes conferem diferentes perfis de trabalho.

Para introduzir o cateter dentro do vaso, é necessário voltar a colocar um fio guia, que deve entrar
primeiro, e só depois o cateter que segue sobre esse fio guia. Isto faz-se para reduzir o risco de haver

9 2021-2022 19-25
 MÓDULO V.I - IMAGIOLOGIA

um traumatismo da parede do vaso, uma vez que as pontas dos cateteres são mais traumáticas para o
vaso do que o fio guia.

O contraste iodado, depois de tirarmos o fio guia pode ser injetado através dos cateteres nas
localizações em que colocamos a extremidade, para obtermos as imagens desejadas.

A lista de indicações para angiografia é

vasta e crescente. Além de ter indicação
para o diagnóstico de patologias
vasculares, pode ser utilizada com
intuito terapêutico em várias situações.
Como a trombectomia mecânica em
caso de AVC isquémico agudo, por
oclusão de grande vaso, em que se faz
chegar o cateter até próximo do local onde se encontra o trombo na árvore arterial cerebral e esse
trombo é removido por aspiração ou por tração mecânica com pequenos stents. Pode ser utilizada para
o tratamento endovascular de oclusões ou estenoses coronárias em casos de enfartes do miocárdio,
para embolização de aneurismas, malformações ou fístulas arteriovenosas. Ou para embolização de
tumores muito vascularizados, para depois, quando são removidos cirurgicamente, tenham menos
perdas hemáticas intraoperatórias, e seja mais fácil ressecar a massa tumoral. Além disso, também
podemos utilizar a angiografia para fazer angioplastias por balão ou por stent de estenoses, entre muitas
outras aplicações.

Todas estas utilizações terapêuticas da técnica da angiografia, só foram possíveis devido à evolução
do material da angiografia, nomeadamente, pela obtenção de cateteres com perfis de navegabilidade
muito diferentes e com calibres muito pequenos, que permitem cateterismos distais e altamente
seletivos. E o desenvolvimento de materiais terapêuticos de embolização e stenting endovascular.

Existem poucas contraindicações para a realização desta técnica, sendo as principais, a

hipersensibilidade ao contraste iodado, que é raro, e pode-se sempre tentar mecanismo de
dessensibilização ao contraste previamente ao procedimento, quando há tempo. Ou então casos de
insuficiência renal terminal, ainda que nestes casos seja uma contraindicação relativa dependendo do
estado de urgência do procedimento, e pode-se sempre ser coordenado com diálise para a redução do
risco do procedimento.

[Vídeo com exemplo de angiografia - 24m30s para os curiosos]

10 2021-2022 19-25