AULA 3 – IMAGINOLOGIA NA CTBMF

OBJETIVOS DA IMAGINOLOGIA NA CTBMF

 Conhecer as estruturas anatômicas relacionadas à sua área de atuação – saber que essas estruturas vão
ter alterações na sua morfologia pois elas serão decodificadas na forma de imagem;
 Conhecer estruturas adjacentes ao seu campo de ação – na tomografia se vê muito mais detalhes que na
radiografia periapical;
 Distinguir as variações na imagem referentes ao posicionamento do paciente – também variações de
crescimento/idade;
 Conhecer o planejamento 3D e uso de biomodelos.

PONTOS IMPORTANTES

 Revisar a anatomia dento-maxilo-mandibular por imagens;

 Entender que estruturas podem apresentar variações morfológicas (normal x patológico)
 Identificar que algumas estruturas nem sempre aparecem em todas as radiografias;
 Perceber que algumas estruturas variam com a idade.

CONCEITOS INICIAIS

As estruturas do objeto (dente) vão interagir com a radiação emitida por uma fonte (raios x). Há uma diferença de
potencial (ddp) dentro da ampola e essa ddp vai fazer com que ocorra um fluxo de elétrons, esse fluxo vai colidir
contra um anteparo e vai desacelerar, produzindo um ou vários fotóns (radiação) e essa radiação é o que
chamamos de raios x. Essa radiação vai interagir com o tecido vivo e essa interação vai ser registrada por meio de
uma película radiográfica, esse objeto tem partes que vão facilitar ou dificultar a interação, os raios vão passar e
sensibilizar o filme radiográfico que se encontra após o objeto e a partir daí teremos um imagem latente gerada
no filme. O filme vai ser processado química ou digitalmente para que possamos obter a imagem.
Observar a diferença dos processos químico e digital.

Digital: tem um sensor, cmos? ou ccd, que vai ser sensibilizado pela radição e a partir daí vai transformar em
impulsos elétrico que vão pra o computador, serão decodificados por um algoritmo em forma de brilho e essa
forma permite formar a imagem.

A posição da fonte em relação ao objeto é importante e o quanto mais colimado (fechado, específico ou focado) é
a radiação, melhor é a nossa interpretação de diagnóstico em relação à imagem.

Lembrar que quanto mais perto o objeto estiver da fonte mais isso vai gerar distorção. O objeto tem que ficar o
mais perto do filme possível.

Imagem real x imagem projetada: nos dois lados do objeto você não vai obter a mesma coisa.

Bessa: ilustra o lado A e B do objeto com um traço longitudinal. Qual dessas partes é responsável pela imagem
real? R.: imagem real é B e a projetada é A, pois tudo que tiver mais perto da fonte causa mais distorção e tudo
que tiver mais longe da fonte e perto do filme tem menos distorção, de maneira que a radiação que vai de A pra
B dá a imagem de B.
Se você quiser obter uma radiografia de face você solicita uma PA de face, e os raios vão seguir no sentido PA
(póstero-anterior) e a parte que vai estar mais perto do filme (A), vai gerar a imagem.
Filme do lado direito = radiografia do lado direito; filme do lado esquerdo = radiografia do lado esquerdo. Sempre
o que está em contato com o filme.
Dado as diferentes densidades físicas (é o grau de compactação da matéria) do rosto (há osso, tecidos moles, vias
aéreas etc), geram diferentes densidades radiográficas.

Densidade radiográfica:

O princípio básico é que você só tem densidade ótica após a revelação do filme e ele é colocado sobre o
negatoscópio pois é uma relação entre a luz incidente e luz emitida, ou o quanto a luz é “impedida” de atravessar
a imagem que você vê.
Densidade: grau de escurecimento
Densidade ótica alta: imagem muito escura
Densidade baixa: imagem muito clara
Densidade normal/adequada: dá pra visualizar as diferentes estruturas

O que é contraste? Graduação das diferenças de densidade em diferentes áreas de uma radiografia
Se uma radiografia tivesse as mesmas densidades, seria impossível visualizar pontos específicos.
Sempre vai ter o branco e o preto nos extremos das escalas. As escalas representam a quantidade de tons de
cinza que vão se interpor entre o preto e o branco, quanto maior a escala, mais contrastes.

Alto contraste: muito escura, dificulta a visualização de estruturas minerais

Baixo contraste: muito claro, dificulta a visualização de estruturas minerais

Objeto com mais material: + densidade, + contraste

Bessa: alguém pode me explicar por que que o esmalte é branco e por que o ligamento periodontal é escuro? R.:
quando se tem uma película e a radiação passa, ela queima o sal de prata da película e fixa o sal de prata nela.
Como a estrutura do esmalte é mais densa, a radiação não consegue passar e não queima o sal de prata, então no
processo químico que favorece a precipitação do sal de prata, o que não foi queimado expõe a transparência que
existe na película, ficando “branco” no negatoscópio. E a região que fixou o sal de prata fica escura.

FORMAÇÃO DA IMAGEM DIGITAL

A posição e o valor do representante do código binário interferem na produção da imagem.

A matriz tem por função mapear ou pixealizar a imagem por impulsos elétricos que serão reproduzidos em forma
de brilho.

Cada elemento/informação dentro um pixel, pode assumir valores em bits (8 bits = 1 caracter = 1 byte). O byte é
representado pela potência de 2.

Os extremos da escala representam o preto e branco e no meio os tons de cinza. A imagem que surge na tela do
computador é baseado na emissão de brilho pela tela. Mais brilho= branco, menos brilho = preto. Mais brilho =
mais denso, menos brilho = menos mineral, menos denso.

Joga a matriz, os pixels assumem valores e a diferença entre esses valores é o que permite o contraste a
visualização das imagens (pixealização).

O processo todo é: você tem uma imagem, é jogada um matriz em cima dela, essa matriz tem a codificação de
valores de regiões específicas, valores diferentes.

A partir daí, você pode também gerar estruturas 3D com os pixels. E esse elemento volumétrico terá altura,
largura e profundidade (voxel).
A escala de Housnfield é o cálculo matemático que permite decodificar os impulsos elétricos em brilho. É essa
escala que permite variar os tons de cinza na imagem que você quer ver e aí gerando os conceitos de janela de
tecido duro e mole, e aí você sacrifica a visualização de osso pra ver tecido mole ou o contrário. Por que isso?
Porque o osso está nas extremidades da escala e o tecido mole no meio da escala.

Quando eu quero ver osso, eu uso valores altos da escala, ex. 2048, quer dizer que eu pego uma escala bem
aberta.

Se eu quero ver tecido mole, eu uso o centro dessa escala, ex. 1024. Eu utilizo uma escala mais curta.

É o modo mais usado comercialmente, fluxo digital.

FORMAÇÃO DA IMAGEM TOMOGRÁFICA

Formação da imagem: sobreposição x distorção  dificuldade de interpretação

Geometria da imagem: o mesmo objeto pode determinar diferentes formas radiográficas, dependendo da relação
entre ele e a película radiográfica, sob o mesmo ângulo de incidência

Enquanto que objetos diferentes podem determinar formas idênticas, sob o mesmo ângulo de incidência, de
acordo com suas posições relativas com a película

O mesmo objeto pode determinar formas diferentes relacionadas com o ângulo de incidência dos raios X.

Essas distorções podem ser utilizados para fins diagnósticos. O ideal é associar múltiplas tomadas radiográficas
para visualizar o objeto de várias posições/ângulos.
Como resolver a sobreposição x distorção? Dar movimento a fonte. Ex.: técnica de Clark.
Pode ser um movimento estacionário ou imagem tomográfica, em que há movimento enquanto realiza a tomada
tomográfica (emissão de radiação).

FORMAÇÃO DA IMAGEM

Observar a posição do objeto ao radiografar

Radiografia panorâmica: é o conjunto de 3 imagens, são 2 laterais que passam pela região dos forames esquerdo
e direito e 1 da região anterior.

Radiografia Panorâmica dos maxilares corrigida da ATM: boca fechada e aberta

Imagens fantasmas: quando é realizada uma radiografia de hemiface e o lado direito fica projetado no lado
esquerdo do paciente.

Avaliação radiográfica: procurar fazer uma avaliação “tridimensional”. Sempre procurar fazer duas imagens
quando for trabalhar com radiografia. Porque, como por exemplo de um projetil, material metálico que endurece
o raio de maneira que toda região envolta do objeto fica prejudicada para fins de diagnóstico. Quando tem a
associação de por exemplo uma panorâmica e uma PA de face, consigo identificar a fratura de forma precisa.
Então, SEMPRE que precisar ter uma visão tridimensional de um osso, associar duas tomadas radiográficas.

Tomografia computadorizada
Avaliação tomográfica:
 Revolucionou o estudo por imagem da CTBMF;
 Rotina em alguns serviços;
 Contraindicada apenas em quadros instáveis de trauma (só se for muito grave e for direto p bloco
cirúrgico);
 Avaliação bidimensional -> tridimensional;
 Cortes axiais, coronais, sagitais e reformatações 3D;
 O estudo tomográfico é imprescindível em fraturas do terço médio da face e nas mais diversas situações.
No tomográfico avaliamos riscos, avalia resultado da cirurgia, avalia os riscos das cirurgias, avalia resultados, faz o
planejamento, faz guias intermediários, planeja e coloca implantes, planeja enxerto. Ou seja, é o nosso dia a dia,
não sendo o futuro e sim a realidade pós formado.

Tomografia cone Beam e tomografia Multislice

O padrão que temos é a tomografia de feixes cônicos ou feixes leques que são as que tem nos hospitais.
Formação de imagem: Um conceito comum de todas elas são o conceito de revolução, entende-se uma volta
completa da fonte emissora em relação ao objeto. Ou seja, ao revolucionar (rodas 360°) em volta do objeto,
temos a obtenção da imagem.
No feixe cônico: obtém volume. A revolução do feixe cônico é estacionaria, o eixo de rotação é fixo.
No feixe em leque: obtém uma fatia. A revolução do eixo do feixe em leque é um sistema helicoidal que parece
um pergaminho, à medida que o paciente vai entrando, vai rotacionando, as rotações vão criando uns espirais
que vão gerar a imagem final.

Lembrando que a tomografia medica trabalha em leques (fatias) e a tomografia em feixes cônicos trabalha com
volume ou objeto.

Na formação da imagem, eu consigo ter imagens tridimencionais. So que a obtenção delas é diferente. No feixe
em leque, junta as fatias para gerar um VOXEL. Nos feixes cônicos, obtém o volume da imagem.
No feixe em leque tem o conceito de multilaser(?) de multifatias, pois temos multiplas unidades emissoras, para
multiplas unidades receptoras. Isso vai demonstrar os canais que tem para obtenção da imagem, quantos mais
canais (mais fontes emissoras/receptoras) mais rapido é, menos radiação dá e melhor a qualidade da imagem.
Existem vários tipos de multilaser.
Mais uma vez, a formação da imagem do feixe cônico obtem imagem em 3D do volume, sendo chamada de FOV
(Field of View: campo de visão). É escolha se quer obter um campo de visão mais amplo ou mais restrito. Podendo
associar varios FOVS para gerar uma imagem maior do objeto. Um ponto importante: é o mesmo conceito da
radiografia periapical para uma panoramica, sendo o mesmo detalhamento de um FOV menor é maior do que um
FOV maior. Num FOV maior se ver mais estrutura num detalhamento menor e num FOV menor se ver menos
estruturas com um detalhamento maior. Um FOV menor é bom para um endodontista e um FOV maior é bom
para um buco.

A radiação é mínima da Cone Beam, chegando muito perto de uma radiografia panorâmica em comparação com
as outras.
Nomenclatura:
 Voxel: aumento de volume;
 FOV (Field of view): campo de visão ou tamanho do volume;
 Escala de Hounsfield: mede a intensidade de brilho, o que reflete a absorção dos raios-X;
 Janela: capacidade de atenuação pelos tecidos;
 Nível da janela (Windows level): valor médio;
 Largura da janela (Windows width): branco e ou preto;
 Espessura do corte: quanto mais fino melhor;
 Intervalo de reconstrução: quanto menor melhor;
 DICOM: formato padrão da imagem da área média.

Quando vai fazer um planejamento de uma cirurgia ortognatica ou um guia, faz a fusão de 3 entradas: DICOM da
tomografia, o escaneamento digital do paciente e as fotos do paciente. Joga tudo no programa fazendo o
planejamento 3D.
Como já foi dito, as doses são mínimas de radiação.

Interpretação de imagem:

Formada pelas cavidades como o seio frontal, seio maxilar, cavidade orbitaria, os ossos.
Nomenclaturas:

Trabalhamos com eixos:

 Vertical/longitudinal; cruza toda a estrutura anatômica que queremos ver.

 Profundidade/Ântero-posterior;
 Largura ou transversal.

Sentidos:

 Crânio->caudal;
 Superior-> Inferior;
 Latero-> lateral;
 Direita-> Esquerda;
 Anterior -> posterior.

Planos: são cortes dos eixos. Lembrando que toda vez que se corta um plano, se esquece a dimensão que cortou
e lembra que o que vai ficar contido no plano que eu cortei vão ser as duas dimensões que não foram usadas para
gerar o eixo.

 Axial;
 Coronal;
 Sagital;
 Crossecional ou secional.
Exemplo: se tem um eixo longitudinal/vertical, quando se faz o corte (no plano axial) nesse eixo, gera um produto
com uma imagem antero-posterior e latero-lateral.

Se usar o eixo antero-posterior e fizer um corte (plano coronal), perde essa dimensão e fica somente com duas
dimensões, sendo altura e latero-lateral (direito e esquerdo).

No plano sargital, usa o eixo latero-lateral, corta esse eixo e vai ter as outras duas dimensões que são geradas no
plano desse corte, sendo elas altura (superior e inferior na imagem) e anterior e posterior na imagem.

O plano crossecional vai ser imagem que não vai seguir esses eixos, vai criar um novo eixo, sendo geralmente
seguindo o perímetro do arco maxilar ou mandibular, nesse eixo gerando os cortes numerados, sendo
representador por eles.

Imagem 2D:

Existem as normas que são as vistas de aquisição das imagens. Quando o paciente está com sua região frontal em
contato com o filme (chassi), está realizando uma PA de face, pois o raio está vindo da região anterior em direção
a posterior e o que está em contato com o filme é a região anterior.

Na lateral, no caso da imagem, a direita da paciente está em contato com o filme.

Dependendo do posicionamento da cabeça do paciente em relação ao filme, temos imagens diferentes.

Em relação aos perfis, tem o perfil esquerdo quando toda região está em contato com o filme e tem as laterais
oblíquas de ângulo ou corpo de mandicula. Vai depender se vai ser o corpo ou ângulo da mandibula que vai ta em
contato com o filme. Gerando imagens completamente diferentes.
Em relação a axial usando o plano de Frankfurt.

Na normal frontal tem a PA pura (central na imagem), na hora que o raio passa na região tem uma sobreposição
do rochedo do temporal em cima do rebordo infraorbital do paciente, além de ter da escama do occipital em
cima do seio frontal. De maneira que a região do seio frontal e seio maxilar/infraorbital não consegue ver. Por
isso, pra tirar essa sobreposição, gera o movimento estacionário. Na PA pura a escama do frontal e o nariz está
em contato com o filme, já na radiografia de Waters (na imagem, ao lado esquerdo da imagem de PA pura), vai
pedir que o mento do paciente e nariz estejam em contato com o filme, de maneira que causa a dissociação
dessas imagens, tirando a sobreposição, mostrando o seio frontal e o seio maxilar. Radiografia de Walters usa
para ver terço médio.

A radiografia de Towner (a direita a PA pura), coloca a escama do temporal em contato com a placa e geralmente
o paciente fica com a boca aberta. Nessa posição, sacrifica o terço médio e foca na região de mandíbula. Verifica
os côndilos, processo coronoide, mandíbula.

Norma frontal: teleradiorafia frontal/ póstero-anteriores (PA) de crânio/face. A parte da face está em contato
com o chassi. Podemos ver a sobreposição que dificulta a posição do seio e articulação.

Nessa imagem (ele reconhece que está difícil de visualizar), paciente com a boca aberta, visualiza a mandíbula, os
côndilos mandibulares, processo odontoide.
Nessa imagem, da pra ver uma fratura bilateral de mandibula, uma fratura de ângulo mandibular do lado direito e
corpo mandibular do lado esquerdo.

Na norma frontal: PA de Waters/ PA de Waters-Waldron. Na qual retira as sobreposições. Na radiografia vemos o

terço medio da face, o arco do zigomatico, rebordo infra e supraorbitario, seio maxilar, tudo de forma bem
evidente.

Possui uma fratura infraorbital. Destaca a densidade óssea no seio maxilar esquerdo (no qual usa a expressão
“velado”).
Norma frontal: PA de mandibula: Towner. Visualiza a região de côndilo, ângulo, corpo, sinfise, lingual e todos os
dentes. Para visualização de mandibula.

Norma lateral: cefalometrica lateral/ telerradiografia. A diferença é que essa distância é fixa. Utilizada para
acompanhar o crescimento do paciente pediatrico. Com isso, consegue fazer planejamentos. Passado, hoje faz
tudo no planejamento 3D.

Norma lateral: chama-se de radiografia de OPN (ossos proprios do nariz). A distancia varia. Verifica os ossos do
nariz em perfil.
Norma lateral: lateral de mandibula- ramo e ângulo. E lateral de mandibula- corpo.

Norma axial ou Hitz: avalia as estruturas que compõe o arco zigomatico, projeção antero-posterior da face,
diametro transversal.

Imagem 3D

Uma parte importante delas é a multiplanar rendering (MPR): parte de um corte axial e joga para um corte
sargital ou coronal sem precisar fazer uma nova tomada, somente no computador. Ou gerar uma volumetric
rendering, uma reconstrução volumetrica, gerando uma imagem tridimensional.
Imagem fidedigna devido a qualidade dos programas.

Imagem axial, sendo a primeira janela para tecidos duros e a segunda janela para tecidos moles, na mesma altura,
mesma imagem. A segunda fileira sargital e a terceira coronal. O que muda é o filtro para imagem.

A primeira é corte axial, a segunda imagem é corte coronal que pode ser mais anterior ou posterior.

Reconstrução 3D de acordo com o brilho do pixel, tendo uma imagem de volume.

Podemos também acrescentar tecidos e fazer um protocolo para vasos, para identificar objetos estranhos.

Pode gerar biomodelos.

Considerações finais: o estudo tomografico é uma realidade, o dia a dia. É a base de informação fundamntal,
voltaremos esses conceitos a todo momento nas aulas que teremos.