Sebenta Ecografia - Jacinta

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Sebenta ECOGuia
2022/2023
Minor Ultrassonografia
Jacinta Meira
Mestrado integrado em medicina | Universidade do Minho
MOD. 1
ULTRASSONOGRAFIA
PARA PROCEDIMENTOS
MINIMAMENTE
INVASIVOS
1.Basic principles of ultrassond
Minor de Ultrassonografia Básica– 2022/2023
Princípios Básicos de Ultrassonografia.

A ecografia é um meio de imagem que se integra entre os outros métodos de imagem, conseguindo os
complementar, de forma que a obtenção de certas imagens por ultrassonografia pode complementar o estudo
de coisas por outros métodos de imagem. Como é expectável é um método de imagem usado nas várias
especialidades médicas.
Vantagens da Ecografia
Este método de imagem conta com algumas vantagens que podem ser discutíveis ou não. Entre as quais:
▪ Acessível
o Nos UCI o investimento em ecógrafos já é prática comum uma vez que conseguem dar respostas a
situações com um aparelho portátil.
▪ Barato
o Mais barato que os restantes métodos de imagem, como RMN ou TC. É mais barato tanto em termos
de pessoal (nos restantes métodos de imagem normalmente é necessário técnicos de imagem,
auxiliares e médicos para ler o exame; na ecografia no máximo uma auxiliar e um médico) como
em termos de material.
o Porém ainda não é barato ao ponto de andar no bolso como um estetoscópio. Um ecógrafo ainda
é caro para o dia a dia, logo a realidade de ter um ecógrafo no bolso ainda pode ser uma realidade
longínqua.
o Mas pode ser um bom investimento para certas unidades de saúde – por exemplo, para uma USF
longe de um hospital pode ser um aparelho usado para responder a questões de dúvida entre pedir
ou não mais exames/encaminhar para o hospital.
▪ Um ecógrafo é um investimento que rapidamente se reembolsa uma vez que é um exame
que se faz em grande quantidade e rapidamente.
▪ Seguro
o Mais seguro do que outras alternativas uma vez que não utiliza radiação (como os TC e RMN).
o Não utiliza contraste iodado como na TC, ou outros contrates como na RMN – embora já haja um
contraste usado baseado em microbolhas gasosas revestidas, mas sem riscos de relevo.
o E não têm o risco do campo magnético como na RMN, que por vezes originam problemas graves.
o Não é invasivo.
o Nas crianças também é uma vantagem porque o facto de eles não pararem quietos não influencia
tanto a recolha da imagem como afeta num RX ou numa TC.
o Assim a ecografia é o método de eleição em grávidas e pediatria.
▪ Portátil
o A questão da portabilidade depende muito de ecógrafo para ecógrafo bem como de equipamento
para equipamento, uma vez que existem ecógrafos totalmente portáteis bem como alguns não tão
portáteis (como os das clínicas de obtenção de imagem).
o Mas o tamanho de um ecógrafo também está, ainda, relacionado com a capacidade de resolução
de um aparelho. E por isso, o tamanho necessário de um ecógrafo vai depender muito das
necessidades do operador que o usa – por exemplo, em obstetrícia é necessário um grande detalhe
anatómico o que exige que os aparelhos sejam maiores para terem maior qualidade e maior
resolução (anomalias do desenvolvimento). Por outro lado, o aparelho usado na abordagem POCUS
(para emergência e rápido) têm de ser totalmente portátil, não sendo exigida tanta resolução.
o Hoje em dia existem muitos aparelhos e de todos os tipos.
o Muitos ainda são parecidos aos mais antigos ainda que já sejam mais pequenos, com ecrãs mais
finos mas ainda com muitos botões (máquinas muito especificas, com muitos pormenores, para
muita especialidade) → logo é precisa técnica e aprendizagem para dominar estes equipamentos.
JACINTA VIANA MEIRA 1

o Já há ecógrafos com acesso remoto, que apesar de já existir em outros métodos de imagem (TC já
existe à muito), na ecografia pode vir a ser um desenvolvimento revolucionário.
▪ O acesso remoto destes equipamentos surgiu com a possibilidade da ligação à internet dos
aparelhos. Com este tipo de acesso podemos ter médicos noutra ponta do mundo a ver e
analisar em tempo real.
▪ Por exemplo, na África pode estar um médico a realizar a ecografia e a ver e pode estar um
médico no Canadá a dar a sua opinião e a ver se é ou não pneumonia em fase inicial.
▪ O acesso remoto foi mais difícil de chegar à ecografia uma vez que é um exame que tem de
ser visto e analisado no momento.
▪ Não invasiva
Desvantagens
▪ Operador dependente
▪ Não avalia estruturas muito profundas
o Avaliação de estruturas profundas é limitada
o Isto acontece devido à física dos ultrassons, uma vez que estes precisam de força para ir e para
voltar, e se esta via for muito longa vai haver uma atenuação a cada fase que passam o que torna
cada vez mais difícil e improvável que voltem ultrassons e que assim seja possível avaliar
profundamente.
▪ Não avalia estruturas ósseas e aéreas, ainda que seja possível ultrapassar isso a nível aéreo (por exemplo,
ecografia da via aérea). (para fraturas precisamos sempre de uma radiografia). E mesmo a nível de
ligamentos a avaliação é difícil.
▪ A ecografia têm uma curva de aprendizagem muito longa uma vez que cada área têm uma especificidade
imensa pelo que requer aprendizagem específica, de especialidade para especialidade e de área para tipo.
Ecografia: Visão Geral

▪ A história da imagem ultrassonográfica remonta a centenas de anos atrás, começando no final do século
XVII com uma explicação teórica para a aviação de morcegos.
▪ Tornou-se um método viável para a imagiologia médica no início dos anos 1900.
▪ É um dos métodos de imagem mais usado em todo o mundo, constituindo-se como uma ferramenta
diagnóstica e terapêutica essencial na medicina moderna.
▪ Fornece um meio seguro, fiável, não invasivo e portátil para rastrear, diagnosticar, seguir e tratar doenças.
Ecografia: Princípios Físicos

Ondas de som
• As ondas sonoras audíveis situam-se dentro do intervalo de 20 a 20.000 Hz.
• Os ultrassons na prática clínica usam transdutores entre os 2 e 27 MHz.
o Com altas frequências podemos ver estruturas mais superficiais com maior detalhe → por exemplo
ecografia da tiroide (16MHz), ecografia dermatológica (20 ou mais MHZ), ecografia à unha (também
exige altas frequências). As frequências mais altas penetram menos logo para coisas mais superficiais.
o Com baixas frequências podemos ver estruturas mais profundas com detalhe como ecografias
abdominais.
• Os comprimentos de onda ultrassónicos são produzidos pela passagem de uma corrente elétrica através
de elementos de cristal piezoelétrico.
o Estes elementos convertem a energia elétrica numa onda mecânica de ultrassons e não só produzem
mas também podem receber comprimentos de onda de ultrassons.
o As imagens de ultrassom são produzidas a partir da recolha de comprimentos de onda de ultrassons
emitidos e recebidos.

• A maioria das sondas são de cristais piezoelétricos que ao passar a corrente elétrica geram ultrassons
(esses ultrassons vão para os tecidos e são refletidos novamente para a sonda) e os ultrassons quando
voltam os cristais são capazes de os tornar novamente em corrente elétrica.
o Na radiografia e TC temos um emissor que emite radiação e temos um recetor (aparelho
distinto) que recebem a radiação e transformam em imagem. A radiação ao passar pelos
tecidos vai se perder bastante radiação pelo que vão chegar mais ou menos ao recetor e
produzem a imagem.
• Na ecografia, os ultrassons têm se ir e têm de voltar, logo a máquina têm que saber quantos
voltaram e em quanto tempo para ser possível a distância.
• A impedância acústica é uma medida da resistência que as ondas de US encontram quando
passam o tecido (depende da densidade do tecido e da velocidade da onda de US). Sempre que
há uma mudança na impedância acústica, alguns dos ecos emitidos são refletidos para trás para
o ultrassom, onde são detetados pelos elementos piezoelétricos. (ocorrem principalmente nas
interfaces dos tecidos)
• As ondas são descritas em frequência, velocidade, comprimento de onda e amplitude.

o Frequência: O número de ondas por unidade de tempo é 1ciclo/segundo = 1 Hz. A frequência está
inversamente relacionada com o comprimento de onda.
o Velocidade: A velocidade a que as ondas se propagam através de um meio.
o Comprimento de Onda: A distância percorrida entre dois picos ou dois pontos consecutivos de uma
onda.
o Amplitude: Altura das ondas de ultrassom, ou “sonoridade” como medida em decibéis (dB).
• É importante realçar que a velocidade depende das propriedades físico-químicas do meio pelo qual as
ondas viajam.
• A velocidade é assumida como constante e é por isso que dizemos que a frequência é inversamente
proporcional ao comprimento de onda.
o 𝑉𝑒𝑙𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 = 𝐹𝑟𝑒𝑞𝑢ê𝑛𝑐𝑖𝑎 × 𝐶𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑂𝑛𝑑𝑎
o A produção de imagens ecográficas baseia-se no pressuposto de que a velocidade no tecido é
assumida constante a 1540 m/seg.
o A velocidade é assumida como constante apesar de assim não ser. A velocidade não vai ser sempre a
mesma, mas temos de assumir um número, mas não vão corresponder totalmente logo muitas vezes
vamos ter velocidades ligeiramente diferentes que vão gerar imagens não reais por causa disso,
gerando artefactos.
Formação da imagem
• Os sinais elétricos de retorno produzidos pela passagem dos ultrassons nos cristais representam "pontos"
no ecrã.
o O brilho dos pontos é proporcional à força dos ecos de retorno, logo mais força de eco mais brilho.
o A localização dos pontos é determinada pelo tempo de viagem e pela suposição de que a velocidade
no tecido é constante.
o Segundo a equação 𝑫𝒊𝒔𝒕â𝒏𝒄𝒊𝒂 = 𝑽𝒆𝒍𝒐𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 × 𝑻𝒆𝒎𝒑𝒐 cada comprimento de onda de
ultrassom devolvido é acumulado para produzir uma imagem.
▪ A distância a ser apresentada é calculada conforme o tempo que o ultrassom demorou a
voltar à sonda.
• Uma vez que a velocidade no tecido é assumida como constante e a máquina define a frequência, é assim
que identifica a localização de cada onda de ultrassom refletida no visor, baseando a distância no tempo
percorrido desde o envio ao retorno.

• A imagem é formada através da compilação destas linhas de varrimento refletidas. Assim, uma moldura
de imagem consiste em muitas linhas de varrimento individuais, sendo que a alteração da frequência
altera as linhas.
o Imaginemos isto como se os comprimentos de onda dos ultrassons fossem uma régua. Se usarmos
uma régua que tem apenas marcas de cm inteiros, então será uma régua menos precisa do que usar
uma régua que marque também os mm. Assim, um comprimento de onda mais curto permite uma
imagem mais precisa ou de maior qualidade.
• Quanto maior o comprimento de onda, maior a profundidade de penetração, uma vez que os
comprimentos de onda só penetrarão até um certo número de ciclos antes de não serem suficientes para
produzir uma imagem.
• Os ultrassons são emitidos e voltam para trás, fazendo um ponto branco ao voltar, sendo tão mais branco
quantos mais ultrassons voltarem (assim, se voltarem muitos, muito branco).
o O osso, por exemplo, faz com que todos os ultrassons voltem para trás, então codifica com uma linha
branca (a matriz cortical) e tudo o resto fica negro (anecoico) uma vez que nenhum ultrassom vai
passar → mas não deixa de ser uma imagem artefactual uma vez que é uma imagem gerada pelo
facto dos ultrassons não terem passado.
• Modos de Ultrassonografia (ver abaixo) – Modo B (Brightness) ou Modo Principal: Em que a imagem é
codificada em mais ou menos brightness conforme os ultrassons vão e chegam.
Frequência Adequada
1. Quanto MAIOR a frequência, MELHOR a resolução (comprimento de onda mais curto), mas isto é à
custa de MENOR profundidade de penetração.
2. Quanto MAIS BAIXA a frequência, PIOR a resolução (comprimento de onda mais longo), mas GRANDE
profundidade de penetração
Atenuação
Um ultrassom é “afetado” sempre que interage com tecidos de diferentes
densidades. Este termo de atenuação é usado para descrever o que acontece
com a onda de ultrassons à medida que os ultrassons interagem com o tecido.
Mas independentemente da forma como interagem é mais ao menos

uniforme a ideia de que quanto mais os ultrassons caminham mais se
vão atenuar, uma vez que vão sempre interagir com o material (a todo
o momento) e por isso há sempre atenuação.
É importante perceber que a atenuação será maior em profundidade

com sondas de maior frequência do que sondas de menor frequência.
Assim a atenuação não deixa de ser o conceito de que quanto mais

profundas as ondas de ultrassom viajam no corpo, mais as ondas se
tornam fracas. Isto acontece devido a 4 processos principais: reflexão,
absorção, refração e transmissão.
Reflexão:
o Este é um retorno espelhado da onda de ultrassom ao transdutor.
o As reflexões ocorrem na interface de diferentes densidades ou
impedâncias acústicas dos tecidos.
o Quanto maior a diferença na densidade do tecido, maior a
quantidade de reflexão do tecido.

Nota: E é por isto que não se vê bem o tecido pulmonar com ultrassons, uma vez que a maioria das ondas de
ultrassons são refletidas no plano entre a pleura e o pulmão.
Importante:
o Quanto mais perpendicular for a estrutura à onda de ultrassons, mais hiperecogénica (brilhante) a
imagem aparecerá, uma vez que mais ondas de ultrassons são devolvidas à sonda.
o Para imagens 2-D, pretende que a onda de ultrassons seja o mais perpendicular possível.
o Quanto mais paralela for a estrutura à sonda de ultrassons, mais hipoecogénicas (escuras) as estruturas
aparecerão, uma vez que menos ondas de ultrassons são refletidas de volta para a sonda.
o Para avaliação do fluxo pretende ser o mais paralela possível.
Absorção:
o Em cada plano de tecido, algumas das ondas de ultrassom são absorvidas pelos
tecidos e produzem calor.
Refração:
o Esta é uma mudança na direção da onda de ultrassom secundária a uma
mudança na densidade de um meio para outro.
o Este fenómeno cria artefactos na imagem ecográfica.
Transmissão:
o Isto é necessário para se poder ver vários tecidos a várias
profundidades.
o É importante lembrar que se pode compensar a perda de sinal
durante a avaliação de estruturas mais profundas, alterando a
potência/ganho/time gain compensation.
o Temos de ter um meio de transmissão dos ultrassons, sendo que
temos de pôr o gel para aproximar os meios entre a pele e a sonda,
para diminuir o ar entre os dois (uma vez que o ar dissipa os
ultrassons, adicionando mais um meio de transmissão), e assim Em cada meio o US é atenuado (reflexão,
aproximar os índices de refração dos tecidos. transmissão, refração, absorção).
Numa interface entre dois meios, vão existir sempre interações, ocorrendo em maior quantidade entre as
interfaces entre diferentes meios.
Sondas/ Transdutor
Cada tipo de ecografia existe uma aprendizagem e uma técnica
diferente por se usarem sondas diferentes em cada tipo de ecografia
(ou em alguns conjuntos). E apesar de ser possível fazer o mesmo
tipo de exame com sondas diferentes, a verdade é que cada tipo de
sonda está otimizada para zonas especificas.
Os transdutores têm três características que ajudam a determinar se

é a sonda desejada para a aquisição de imagem. Estas características
A 4ª sonda é ótima para ecocardiograma
são: frequência, footprint e desenho da sonda. para fugir às costelas (baixo footprint).
o Frequência: A maioria das vezes, a escolha do transdutor baseia-se na profundidade da estrutura que
está a ser analisada, uma vez que isso ditará a frequência que será utilizada para a recolha da imagem.
As sondas podem ser de multifrequência (com um intervalo de frequências possíveis em que a
frequência pode ser escolhida) ou de frequência fixa.

o Forma: Desenho da sonda (convexa ou linear) é variada e diferente para cada frequência.
o Footprint: É o tamanho ocupado pelos cristas piezoelétricos (área da sonda). É importante , uma vez
que é preciso ser capaz de colocar a sonda sobre a área desejada, de modo a que os ultrassons possam
penetrar.
o Especialmente importante em exame cardíaco, uma vez que a sonda tem de ter um footprint
pequeno de modo a que a sonda seja colocada entre as costelas (osso é muito refletor).
o Nota: Em crianças de baixa idade, com as fontanelas ainda não encerradas (a fontanela
anterior é a que pode ser sentida por mais tempo, uma vez que só fecha entre os 8 e 18 meses).
Phased Array:
• Este tipo de sondas (linear array transducter) permitem uma
largura de aquisição de imagem maior do que a de seu footprint.
• Isto acontece enviando “fases” direcionais de ultrassons que são
rapidamente pulsadas e compostas conjuntamente para produzir
uma imagem.
• A rapidez com que as fases são emitidas está relacionada com a
velocidade da moldura.
• Usado no ecocardiograma essencialmente, uma vez que são bons para
pequenas áreas como entre as costelas.
• Frequências entre 2-7MHz.
Alguns tipos de sondas:

o Sonda curva/convexa:
o Para órgãos abdominais, portanto de baixa frequência (4-
7MHz) – grande penetração logo estruturas profundas.
o Produzi uma ampla imagem devido à forma como as ondas de
ultrassons são emitidas (curvadas).
o Pelo facto de ser convexa o campo de visão é ampliado, e os
ultrassons espalham-se mais pelo campo de visão tendo por
isso possibilidade de ver mais estruturas.
o Sonda de matriz linear:
o 10 a 27 MHz, utilizado para estruturas superficiais, com melhor
resolução de imagem. (imagem retangular)
o Para vasos (artérias, veias) e tiroide, por exemplo. Ou seja, para
estruturas mais superficiais.
o Como é linear o campo de visão é mais restrito, focando numa
estrutura só.
o Sondas endocavitárias usadas para ecografias ginecológicas, obstétricas (uterinas) ou urológicas (à
próstata por via retal por exemplo) ou ouvido, nariz e garganta (ORL).
o Produzem imagens com um amplo campo de visão, superior a 180º.
o Frequências de intervalo 8-13 MHz.
o Existem sondas mais estreitas, que vão resultar num ecrã mais pequeno, logo sondas mais pequenas
são jeito por exemplo para ecocardiograma, por causa das costelas.
Resolução
A resolução de imagem é definida como a capacidade de distinguir dois e consiste em duas componentes:
espacial e temporal.

1. Resolução Espacial: é a menor distância que dois alvos podem ser separados para que o sistema os
distinga entre si. Consiste em duas partes - axial e lateral.
a. Resolução axial é a separação mínima entre estruturas que são paralelas ao trajeto do feixe
de ultrassons. Está diretamente relacionada com a frequência, comprimento de pulso
(período de comprimentos de onda), e inversamente relacionada com o comprimento de
onda.
b. Resolução lateral é a separação mínima entre as estruturas que são perpendiculares (90º) à
trajetória do feixe de ultrassons. As resoluções laterais são influenciadas pelo amplificador de
onda ultrassónica, pela profundidade da imagem e pela intensidade de ganho. Diretamente
relacionada com a frequência. Melhor onde é mais estreita – zona focal.
2. Resolução Temporal: é a capacidade do sistema de rastrear com precisão os alvos em movimento ao

longo do tempo. Qualquer coisa que exija mais tempo irá diminuir a resolução temporal e inclui: 1)
Profundidade, 2) Ângulo de varrimento, 3) Densidade da linha, e 4) menor frequência ou frequência
de repetição de impulsos (PRF).
Métodos comummente utilizados para melhorar a imagem ultrassom

o Profundidade: Representa o número de pixels por cm e afeta a resolução espacial. Refere-se a quão longe
têm de as ondas de US viajar antes de regressar ao transdutor (normalmente reportado em cm). Deve ser
usada a profundidade ao nível mínimo apropriado em que as estruturas relevantes são vistas, uma vez
que isto resulta em maior frequência e maior resolução.
o Se a profundidade for aumentada, o ecógrafo vai esperar mais pelo retorno dos ecos, ou seja, vai
recolher dados por um maior período de tempo antes de criar a imagem.
o Se a profundidade for diminuída, o ecógrafo ouvirá por um curto período de tempo.

o Ganho: Controla a amplificação das ondas de US que retornam. Ajusta o brilho geral da imagem
ultrassonográfica. É importante notar que se trata de um ajuste pós-processamento, não afetando a
diferenciação da ecogenecidade, ou seja, a resolução é a mesma apenas a imagem é mais brilhante ou
mais escura. Para melhorar a diferenciação da ecogenicidade mexemos na potência.
o Ganho elevado, imagem muito brilhante.
o Ganho muito baixo, imagem vai ser escura.
o Potência: Relaciona-se com a força do pico de voltagem aplicado ao cristal para cada pulso. O aumento
da potência de saída aumenta a intensidade do feixe e, portanto, a força do eco devolvido ao transdutor.
o Foco: Existe uma região fixa e focada do feixe de ultrassons que é indicada no sistema com um pequeno
triângulo ou linha à direita da imagem. Isto indica a zona focal desse transdutor e é onde a melhor
resolução pode ser alcançada com esse transdutor em particular. Deve se fazer um esforço para que a
zona focal esteja posicionada no objeto de interesse, para melhor detalhe.
o Compensação de Ganho de Tempo (TGC): Equaliza as diferenças entre amplitudes de reflexão recebidas
por causa da profundidade do refletor. TGC permite ajustar a amplitude para compensar as diferenças do
comprimento do caminho (contraria o facto de que menos comprimentos de onda penetram em
estruturas mais profundas).

Artefactos
Existem muitos tipos de artefactos, sendo uma das maiores dificuldades para quem começa a estudar
ecografia e não só, uma vez que por vezes são muito enganadores. Enquanto que na TC temos uma anatomia
muito melhor e representativa (vemos tudo bem, está lá tudo como está no corpo humano (na mesma ordem,
forma e feitio)), a ecografia é ótima a criar falsas imagens devido aos artefactos.
Na figura 2 vemos uma bexiga em plano longitudinal, mas em vez

de estar bem definida (como era suposto) está aos “solavancos”
e isto pode levar a uma interpretação de lesão da parede da
bexiga que na verdade não são, uma vez que são imagens
artefactuais. Tais situações acontecem quando os parâmetros de
imagem estão mal definidos e mal ajustados. Assim alerta-se
para a importância de ter os parâmetros de imagem bem
definidos.
Artefacto de lóbulo lateral: Uma

estrutura fora do campo pode ser
projetada para dentro.
Artefacto da Reverberação ou cauda de Cometa

Este acontece quando os ultrassons ficam presos entre estruturas muito
atenuantes , por exemplo estruturas ósseas. Como são estruturas muito
atenuantes, os ultrassons viajam até lá e muitos ficam e outros vêm logo para
trás resultando numa linha banca, mas os que demoram mais a voltar, vão ser
codificados pelo equipamento como mais distante e por isso começam
aparecer diversas linhas seguidas.
Assim, como os ultrassons vão voltando com diferentes tempos origina-se

uma imagem às riscas em que uns vão ficando presos e outros vão voltando.
Mas atenção que um artefacto nem sempre é mau do ponto de vista clínico,
uma vez que pode ser útil para perceber certas doenças e perceber o que lá
está.

Artefacto Ring-Down
Acontece em bolhas gasosas/ar, em que os ultrassons ficam presos no ar criando um artefacto. Artefacto
muito típico e bom para sabermos que é ar que lá está.
Artefacto do Espelho
Acontece se tivermos um material altamente refletor (como uma mesa metálica), vai resultar numa reflexão,
o que vai ser codificado como uma imagem em espelho. Por exemplo, no fígado.

Artefacto de Speed Displacement

Este artefacto acontece pelo facto de se considerar a velocidade como constante, mas na realidade ela não
ser sempre constante. Por exemplo, num quisto liquido do diafragma, os ultrassons vão viajar mais rápido e
por isso os ultrassons vão subir mais rápido sendo interpretados como a uma menor distância do resto do
diafragma (mesmo estando tudo ao mesmo nível). Nestas condições, o diafragma aparecerá como disruptivo
e não continuo.
Artefacto Shadowing
Como acontece com o osso, ou outras estruturas fortes atenuantes. Como fortes atenuantes, só vemos a fase
mais próxima a branco e o resto não vemos, aparece como preto. Acontece por exemplo quando temos uma
pedra na vesicula que quando estão calcificadas dão este artefacto.

Artefacto Reforço Posterior

Um quisto (liquido) pode além de alterar a
distância também mudar a questão da
intensidade. Normalmente os ultrassons
viajam tranquilos todos à mesma
velocidade, o que faz que a imagem vá
perdendo intensidade de forma gradual
(mas da mesma forma num meio
heterogéneo como o fígado.). Já se existir
um quisto, meio homogéneo onde os
ultrassons viajam sem atenuarem por o
meio ser tão homogéneo, a zona em baixo
do quisto aparecerá mais intensa do que à
volta onde sofreu mais atenuação. Isto pode
ser útil porque dá para ter a certeza de um
quisto.
Como eliminar muitos artefactos?

Otimizando a imagem, mudando as
configurações da captação de imagem,
sendo que cada vez mais é feita de forma
automática com correções automática da
imagem.

Clinical Significance of US Artifacts

Ecografia: Ultrasound modes and techniques

Diferentes métodos de visualização
• 2D B-Mode: É o modo que vamos usar e ver mais
• 3D B-Mode: Pouco usado na realidade.
• M- Mode: Imagem 2D e traçamos uma linha que queremos que foque apenas e só nessa linha. Por
isso, o aparelho passa a ser uma linha focada ao longo do tempo, por isso pode ser usado numa válvula
cardíaca e vemos la a mexer ao longo do tempo, vendo a aproximar e afastar. Pode ser usado a nível
cardíaco, diafragma e pulmão por exemplo de forma a avaliar a mobilidade destas estruturas.
B-Mode (Modo de Luminosidade)

o Este é o modo utilizado para a criação de imagem
padrão em 2-D. Sendo o mais usado na
ultrassonografia moderna, exibindo imagens
bidimensionais de fronteiras geradoras de eco
num único plano.
o Há uma alteração no brilho do ponto para cada
sinal de eco que é recebido pelo transdutor.
o Os ecos de retorno são exibidos num monitor em
tons de cinzento.
o Normalmente, os tons de cinza mais brilhantes representam ecos com maiores intensidade.
o Este modo permite a digitalização.
o Uma vez que as imagens 2D são geradas a partir da reflexão, as melhores imagens 2D ou B ocorrem
quando o plano de ultrassons é perpendicular à estrutura.
M-Mode (Modo Movimento)

o O modo M de ecografia permite analisar
o movimento (movimento da parede do
coração, e movimento da parede do vaso)
e é normalmente usado na imagem
cardíaca e fetal para avaliar o movimento
cardíaco.
o Esta modalidade exibe uma imagem
unidimensional de amplitude de eco ao longo do tempo.
o É como uma linha única de tempo no display mostrando o movimento das estruturas ao longo do tempo.
o O feixe de ultrassom é transmitido repetidamente num único plano (uma linha em que focamos), com as
amplitudes do eco refletido exibidas em pixels de forças variáveis projetadas ao longo do tempo.
o Neste modo, a linha de reflexão de ultrassons ou ecos de retorno são mostrados no eixo y e a sua alteração
ao longo do tempo é mostrada no eixo x.
Ultrassom Doppler
Pode ser de forma simples ou não, podendo ser color, power ou spectral. O Doppler na ecografia nasceu da
junção do efeito Doppler (que já tinha aplicação na medicina, por exemplo ainda usado hoje em dia nas USF
para ouvir a FC dos fetos nas grávidas), e como inicialmente só havia som aplicou-se à imagem, combinando
os dois e passando a ser detetado pelos ecógrafos podendo ser detetado em cores.
o Esta é uma aplicação de ultrassons utilizada para detetar células sanguíneas em movimento ou outras
estruturas em movimento e medir a sua direção e velocidade de movimento.
o O efeito Doppler é utilizado para avaliar o movimento através da medição das alterações na
frequência dos ecos refletidos das estruturas em movimento.

o O ultrassom Doppler permite a visualização em tempo real do fluxo sanguíneo que não pode ser obtido
por outros métodos.
o Em muitos casos, a ecografia Doppler substituiu os métodos de raios X como a angiografia, como
método para avaliar os vasos sanguíneos e o fluxo sanguíneo.
o A ecografia Doppler provou ser uma vantagem em todas as áreas da ecografia, ajudando na avaliação das
principais artérias e veias do corpo, do coração, e em obstetrícia para monitorização fetal
o Os diferentes tipos de Doppler (resumo)

• Color Doppler: Permite ver o fluxo e detetar a direção do
fluxo, isto é se se afasta ou se aproxima. O que está
convencionado é que o vermelho é para cima (o que se
aproxima) e o azul para baixo (o que se afasta).
o Porque é que isto acontece? Porque em movimento
os ultrassons alteram a sua frequência e isto pode ser
detetado mostrando o fluxo mais ou menos distante.
o Quando estamos a ler uma zona onde temos uma
artéria e uma veia sobrepostas, o Doppler não vai
conseguir codificar nenhuma cor, porque tanto há sangue a afastar-se como há sangue a
aproximar-se. → Para ultrapassar isto temos de inclinar a sonda.
• Power Doppler: Só deteta se há ou não fluxo, não discriminando a sua direção.
o Microvascular → Doopler para circulação microvascular.
• Spectral Doppler.
Modo PW (Modo de onda pulsada)

▪ Este modo é uma mudança de frequência das ondas sonoras
refletidas em relação ao transdutor que é utilizado para
detetar a velocidade e direção do fluxo sanguíneo.
▪ Esta mudança na reflexão pode ser exibida graficamente,
bem como audivelmente (usado nas grávidas).
o Durante a operação Doppler, o som refletido tem a mesma frequência que o som
transmitido se o sangue estiver estacionário (parado)
o Se o sangue estiver a afastar-se do transdutor, é detetada uma frequência mais
baixa (desvio negativo), e o espectro aparece abaixo da linha de base.
o Inversamente, se o sangue estiver a mover-se em direção ao transdutor, é
detetada uma frequência mais alta (desvio positivo) e a visualização é mostrada
acima da linha de base.
▪ Usa-se uma porta de amostragem ou volume e dá uma visualização gráfica e todas as
velocidades dentro da área de amostragem. A amplitude do sinal é proporcional ao número de células
sanguíneas e é indicado como uma tonalidade de cinzento.
Doppler Shift:
o Esta mudança depende da frequência emitida, da velocidade do
fluxo sanguíneo e do ângulo entre o feixe de som e a direção do
fluxo sanguíneo.
o É importante perceber que se o feixe de som for perpendicular à
direção do fluxo sanguíneo, não haverá desvio doppler, e
consequentemente não haverá exibição do fluxo no recipiente.
o O ângulo do feixe de som deve ser sempre inferior a 60 graus.
Color Doppler
▪ As imagens de ultrassom são geralmente exibidas com um brilho de
escala de cinzento correspondente às suas intensidades.
▪ No doppler a cores, os ecos de deslocamentos doppler positivos ou
negativos (para ou para longe do transdutor) são mostrados com
cores correspondentes para indicar a direção do fluxo.
o Cor azul: fluxo de sangue a afastar-se do transdutor
Imagem da veia porta a cor vermelha
o Cor vermelha: fluxo de sangue a aproximar-se do
porque o fluxo está a ir para o fígado. Em
transdutor
caso de hipertensão portal, o fígado fica
▪ Normalmente é sobreposto a uma imagem B ou 2-D. mais duro e o fluxo começa a ser mais
▪ A janela doppler a cores pode ser ajustada e representa uma janela lento e começa a inverter (azul)
de sinais doppler de onda pulsada que foi atribuída uma
representação a cores para a sua direção e velocidade de fluxo.
▪ O brilho da cor representa a intensidade dos ecos, e por vezes são
adicionadas outras cores para indicar a extensão do alargamento
espectral.
o A gama de cores no ajuste doppler a cores representa a
gama das velocidades.
o Mais brilhante é igual a uma velocidade mais alta/mais
rápida e mais escura é uma velocidade mais lenta. A gama
de velocidades é mostrada acima da legenda da gama de
cores na parte superior esquerda do ecrã. Esta gama de velocidades é chamada de limite Nyquist
(olhar sempre porque pode estar invertido ao convencionado).
Nyquist Limit
Nas TC sempre pudemos mudar as janelas, e o que fazíamos com a mudança das janelas era limitar a escala
de Ansof para ver as coisas numa janela especifica.
Nas ecografias podemos também fazer isso, podendo optar focar só em fluxos mais baixos (até 10cm/seg por
exemplo) e assim podemos discriminar fluxos mais baixos. Ou então posso aumentar a escala para 200cm/seg
e eu assim não vou conseguir “pintar” os fluxos mais baixos da mesma forma.
Assim torna-se mandatário que as escalas estejam bem ajustadas, uma vez que se eu tiver um fluxo de
200cm/s com uma escala de 10-20cm/seg aparecerá tudo a muitas cores e por isso a escala não está bem
adaptada.
A escala deve ser sempre ajustada ao intervalo de velocidades adequado. Por exemplo, pode-se fazer com
que o grau de regurgitação através de uma válvula cardíaca pareça ser pior, baixando o limite de Nyquist.
Medidas de referência importantes incluem 60 cm/seg para avaliar as válvulas cardíacas e 20 cm/seg para
avaliar o fluxo atrial ou venoso.
O que acontece quando a escala está mal ajustada?

Fenómeno de Aliasing: Este fenómeno é a produção de informação falsa
de doppler shift e velocidade do sangue quando o Doppler shift excede
um limiar. Parece que o visor é cortado, envolve-se e reaparece na região
oposta do visor

Power Doppler
▪ Este modo representa a amplitude ou potência do sinal Doppler e não a mudança de frequência.
▪ Portanto, há menos dependência angular e visualização de vasos mais pequenos com um desvio Doppler;
no entanto, a velocidade e a informação direcional são sacrificadas.
▪ Com este método, a potência ou força do sinal Doppler é codificada independentemente da direção ou
velocidade do fluxo, uma vez detetada uma mudança de frequência.
▪ Esta técnica de imagem é mais útil quando o sinal de fluxo é fraco, especialmente no ajuste de fluxo lento,
vasos profundos, ou vasos de pequeno calibre (testículos e ovários)
Doppler de Onda Continua

▪ Nesta modalidade, há um sinal de ultrassom constante a ser enviado e uma parte do cristal
piezoelétrico que é capaz de receber o sinal de ultrassom de forma continua.
▪ A vantagem disto é que não há limitações às medições de velocidade.
▪ Por outras palavras, uma onda contínua Doppler mostrará as maiores velocidades em
qualquer lugar ao longo do plano de ultrassons.
Imagiologia Microvascular
Nova tecnologia que emprega um algoritmo proprietário
para remover artefactos de desordem, mantendo a
sensibilidade a baixas velocidades de fluxo.
Outros modos
Outros modos incluem: (1) Compound Imaging; (2)
Harmonic Imaging; (3) US- Elastography.
Ecografia de Contraste
Também já existe, embora seja uma tecnologia recente, a ecografia de contraste é muito mais segura do que
os exames contrastados dos outros métodos de imagem.
o Na TC usamos o contraste iodado porque têm de ser um material que reflita a radiação (radiopaco)
para refletir a radiação e criar contraste. Pode ser fluorescente, para avaliar estruturas em especifico,
como um gânglio sentinela por exemplo, e nesse cado usávamos o azul de metileno.
o Na RMN têm de ser uma substância capaz de alterar o campo magnético, como o gadolínio.
Passando à ecografia.
• Como sabemos o sangue é anecoico uma vez que não gera
ecos (nenhum volta para trás – preto) e temos de criar um
contraste que seja hiperecoico que crie muito eco.
• O ar ainda que hiperecoico, não se pode injetar ar nos vasos
com risco de criar uma embolia gasosa se entrar em muita
quantidade. Por isso mesmo usam-se microbolhas de ar com
revestimento para contraste, uma vez que não tem risco de
criar embolia.
• Nós até podemos aumentar a força mecânica dos ultrassons
que vão desfazer as bolhas de ar e destrui-las.
• A imagem resultante do contraste, não é uma imagem homogénea, uma vez que vemos as
microbolhas de ar, mas existem softwares para apagar/atenuar os artefactos.
• Pode ser em modo 2D ou 3D

Elastografia
o No exame físico, suspeitamos de algo mau quando encontramos algo duro, ou seja a palpação
evidencia um nódulo duro, por exemplo, palpação da tiroide ou mama.
o Os cirurgiões usam a palpação para encontrar tumores, tiram o intestino palpam e chegam ao nódulo,
evitando assim usar o TC para lhes dar a localização.
o O ultrassom convencional é limitado na sua capacidade de diferenciar as propriedades mecânicas do
tecido.
o As ondas sonoras são mecânicas, pelo que se for possível criar ondas fortes o suficiente conseguimos
perceber se o material por onde passam vibra ou não quando as ondas lá passam.
o Tal como a ecografia Doppler cria uma escala, dizendo se é duro ou mole, sendo que estruturas mais
moles aparecem a azul e duros a vermelho (esta escala pode ser alterada). Se for mole, provavelmente
não é maligno.
o Fibroscan: Sem imagem, deteta só um valor de vibração. muito utilizado para ver fibrose hepática
(não temos imagem, dá-nos apenas o valor da dureza do tecido).
Ecografia 3D
o Para válvulas cardíacas, sendo mesmo usado em cirurgias para guiar as
cirurgias (ecocardiograma 3D)
o Na obstetrícia também é feita sendo chamada até de ecografia emocional.
Mas com valor para avaliar malformações faciais por exemplo, ou
síndromes.
o Já na ginecologia pode ser usada para ver o útero e para ver os diferentes
tipos de SIU e DIU estão bem posicionados.

Ecografia Automática
o Em vez de ser com a mão é automática, o que se pode tornar uma
vantagem a logo prazo, visto reduz em muito a dependência do
operador, permitindo reduzir os recursos médicos necessários para
fazer uma ecografia, passando a ser possível ser auxiliares a fazer
as ecografias. → seria possível a estandardização para todo o
mundo.
o Deixaria ainda espaço para juntar à inteligência artificial para
detenção de lesões automaticamente.
o Com estas o médico passava só a analisar, acelerando o processo.
Sistemas de CAD para 3D e deteção em 3D já é uma realidade ainda que não tenha obtido muito sucesso.
Fala-se já em realidade virtual, com ecógrafos robótico controlados à distância por óculos VR.
Orientação de digitalização
Os 3 movimentos principais com uma sonda são:
1. Deslizamento: Sonda movida à superfície da pele para
localizar estruturar
2. Ângulo: Digitalização na direção anterior-posterior
3. Inclinação: Quando a sonda é inclinada no seu curto extra
(de um lado para outro). Usado para estender o campo de
visão.
4. Rocking: Quando o transdutor é inclinado no seu eixo longo
(de e para o marcador de orientação). Usado também para
alargar o campo de visão.
5. Rotação: No sentido horário, no sentido contrário ao dos
ponteiros do relógio. Quando o transdutor é movido de
transversal a sagital por exemplo. Necessária para passar
de uma visão de eixo curto para eixo longo.
6. Compressão: Onde se coloca mais ou menos pressão na
sonda. (diferenciar veias de artérias por exemplo).

Planos:
Também chamado de axial.
O marcador da sonda deve

Transversal estar apontado para a
direita do doente.
A sonda tanto pode estar

numa posição anterior ou
posterior em relação ao
doente.
Sagital
O marcador da sonda deve
estar apontado para a
cabeça/ cefalicamente.
A sonda deve estar numa
posição lateral
relativamente ao corpo do
paciente.
Coronal
Mais uma vez o marcador
da sonda deve estar
apontado para a
cabeça/cefalicamente.

Termos Básicos da Física dos Ultrassons

Absorção
A perda de energia de ultrassom por conversão para outra forma de energia (calor ou vibração mecânica)
Impedância Acústica
A resistência à transmissão do som através de um meio. É a diferença nas impedâncias acústicas dos
diferentes tecidos que resulta em reflexão e formação de imagem.
Aliasing
O aliasing ocorre com qualquer modalidade de doppler pulsado (doppler colorido e pulsado). Todas as técnicas
de doppler de ultrassom pulsado requerem que a máquina tenha atrasos de tempo para avaliar as mudanças
de direção e frequência. Este atraso temporal cria um limite ou intervalo de velocidades que pode ser
avaliado.
Quando uma velocidade é avaliada acima desta gama (limite Nyquist), ocorre o fenómeno de aliasing em
que o padrão do fluxo é reposto na direção oposta. O aliasing pode ser evitado através da utilização de uma
sonda de frequência mais baixa, da aquisição de imagens a uma profundidade mais baixa, e do ajuste da escala
da velocidade de repetição de impulsos.
Anecoico
Uma estrutura que não produz quaisquer ecos internos. As estruturas anecoicas aparecerão pretas, p. ex.,
lúmen de vasos sanguíneos, bexiga.
Resolução Axial
A capacidade de distinguir duas estruturas como separadas quando as estruturas estão próximas uma da outra
ao longo do mesmo eixo que o plano de ultrassons. Uma boa resolução axial é alcançada com comprimentos
de pulso espaciais curtos.
Comprimentos curtos de impulsos espaciais são o resultado de uma frequência mais elevada e de transdutores
amortecidos mais elevados. Portanto, quanto maior for a frequência, melhor será a resolução.
Complexos
Refere-se a uma massa que tem tanto áreas cheias de fluidos como sólidas dentro dela
Císticos
Este termo é utilizado para descrever qualquer estrutura cheia de fluido, por exemplo, a bexiga com urina.
Ecogénico
Uma estrutura que produz ecos. As estruturas ecogénicas parecem brancas, como o osso.
Ganho
Refere-se à quantidade de amplificação dos ecos de retorno.
Isoecóico
Uma estrutura que produz ecos semelhantes a estruturas circundantes.
Hiperecoico
Imagem característica de uma estrutura altamente refletora, resultando numa imagem mais brilhante (mais
branca). Estrutura que produz ecos fortes em comparação com as estruturas circundantes. Exemplos = pleura
óssea e pulmonar

Hipoecoico
Imagem característica de uma estrutura que é menos reflexiva do que a estrutura circundante resultando
numa imagem mais escura (cinzenta escura). Estrutura que produz ecos fracos em comparação com as
estruturas circundantes Exemplos = estruturas preenchidas com fluido (vasos e quistos).
Heterogéneo
Um padrão de textura irregular de uma estrutura.
Homogéneo
De aspeto e textura uniformes.
Interface
Ecos fortes que delimitam o limite dos órgãos, causados pela diferença entre a impedância acústica das duas
estruturas adjacentes; uma interface é mais pronunciada quando o transdutor é perpendicular a ele.
Resolução Lateral
A capacidade do sistema de distinguir duas estruturas como separadas quando as estruturas estão deitadas
lado a lado. É perpendicular à direção de propagação necessária para produzir reflexos separados.
Uma boa resolução lateral é conseguida com feixes acústicos estreitos. Um feixe acústico estreito é o resultado
de uma longa zona próxima e de um pequeno ângulo de divergência na zona distante.
Ruido
Um artefacto que normalmente se deve ao facto de o controlo do ganho ser demasiado elevado.
Espalhamento
Um processo pelo qual o ultrassom é forçado a desviar-se de uma reflexão linear e trajetória devido a
pequenas não uniformidades localizadas no tecido
Speckle
A aparência granular das imagens e dos espectros que é causada pela interferência de ecos da distribuição dos
dispersores no tecido.
Resolução Temporal
A capacidade de distinguir o movimento das imagens refletidas (semelhante aos frames por segundo nos
filmes).
Aspeto dos Tecidos

▪ Músculo: Aparece hipoecoico. O perimísio (tecido conjuntivo que envolve os fascículos musculares)
aparecem hiperecoico.
o O músculo pode ser identificado pela movimentação das articulações que relaxam ou contraem o
músculo.
▪ Miofascia: Aparece como camadas hiperecoicas, o que facilita a identificação/delineação dos músculos.
▪ Gordura Subcutânea: Aparece como hipoecoica, interposta com linhas hiperecoicas que são os septos de
tecido conetivo.
▪ Tendão: Aparecem como hiperecoicas (brilhantes) e em eixo longo são estriados.
▪ Cartilagem Hialina: Parece hipoecoica.
▪ Fibrocartilagem: Parece hiperecoica e tem uma textura homogénea.
▪ Osso: A superfície do osso (córtex) é altamente ecogénica devido à grande diferença na impedância
acústica entre o tecido mole sobrejacente e o próprio osso. Uma vez que a maioria das ondas de US são
refletidas de volta à superfície, o osso subjacente é desprovido de sinal.

▪ Nervo: Parecem num cinzento médio com textura heterogénea.

o Em eixo longo têm uma aparência estriada devido à sua estrutura fascicular.
o Em eixo curto, têm o aspeto característico em favos de mel.
▪ Vasos Sanguíneos: O lúmen dos VS aparece anecoico (preto), contrastando com a parede hiperecoicas.
o Geralmente, as artérias são mais pequenas do que as veias e têm uma parede. É por vezes possível
observar as válvulas dentro de veias.
▪ Ligamentos: Parecem hiperecoicos. Em eixo longo têm um aspeto laminar, sendo que são maus
compactos que os tendões.
▪ Glândulas: Aparecem com uma cor cinzenta média e têm uma textura homogénea. A gordura dentro das
glândulas parece hiperecoica e pode suprimir a transmissão mais profundamente no interior da glândula.
▪ Ar: Anecoico
▪ Fluido: Anecoico

1.Basic principles of ultrassond - Artigos
Artigo “US Artifacts” + “Clinical Significance of US Artifacts”

Os artefactos de imagem são uma fonte de confusão para os interpretes da imagem. Muitos deles são evitáveis,
e podem ser secundários a uma pobre recolha de imagem. Outros artefactos são devidos às limitações físicas
da modalidade.
Todos os artefactos devem ser compreendidos tendo por base as propriedades físicas dos feixes de ultrassons,
a propagação do som na matéria e os pressupostos do processamento da imagem. Com base nestes pontos,
percebe-se que os artefactos são secundários a erros inerentes às características dos feixes de ultrassons, à
presença de múltiplas trajetória de eco, a erros de velocidade e a erros de atenuação. Ao longo desta leitura,
vai ficar clara a ideia de que os artefactos muitas vezes são causados por desvios nos pressupostos feitos para
a geração da imagem.
É importante o reconhecimento dos artefactos porque podem ser pistas para a estrutura e composição dos
tecidos e ajudar no diagnóstico, possibilitando um ótimo tratamento dos doentes. Ou seja, tanto existem
artefactos que degradam a imagem e por isso são indesejados, como existem outros que revelam informações
valiosas sobre o tecido que está a ser retratado.
Apesar de tudo, muitos artefactos são evitáveis, e para além disso, a ecografia moderna já traz algumas formas
de reduzir este tipo de ruídos como compostos espaciais, redução de manchas, tec.
Introdução
• Em radiologia, artefacto é qualquer parte de uma imagem que não represente totalmente as estruturas
anatómicas presentes no individuo a ser avaliado.
• Em ultrassonografia, os artefactos podem causar estruturas que não estão presentes anatomicamente
ou uma estrutura que está presente anatomicamente mas não aparece na imagem. Para além disso
também podem mostrar estruturas que existem mas que estão incorretas no local, tamanho ou brilho.
Como os artefactos podem interferir com a interpretação da imagem, os radiologistas devem ser capazes de
para além de reconhecer os artefactos, devem compreender a explicação física para estes artefactos. Assim
serão capazes para melhorar tanto a qualidade de imagem como o poder de diagnostico das suas
interpretações.
A criação de uma imagem ultrassonográfica baseia-se: (1) nas propriedades físicas da formação do pulso de
ultrassom (emissão de um curto pulso de US num estreito feixe de US), (2) na propagação do som na matéria,
(3) na interação do som com interfaces refletoras, e (4) na deteção e processamento do eco que regressa ao
transdutor e permite a formação de imagem.
Os ecógrafos baseiam-se em pressupostos físicos para atribuir a localização e intensidade de cada eco
recebido. Estes pressupostos são:
• Os ecos detetados têm origem no feixe de ultrassom principal
• Um eco regressa ao transdutor após uma única reflexão
• A profundidade de um objeto está diretamente relacionada com o tempo decorrido para um pulso de
ultrassom regressar ao transdutor como um eco
• A velocidade do som no tecido humano é constante em todo o lado (1540m/seg)
• O feixe de som e o seu eco viajam num caminho reto, dando origem a sinais de eco dentro do mesmo
feixe estreito, assumindo sempre que o eco vêm do pulso emitido mais recentemente.
• A energia acústica num campo ultrassom é uniformemente atenuada.

Na sonografia clínica, nem sempre estes pressupostos se mantêm, e quando tal acontece, os ecos podem ser
exibidos erroneamente e dão origem a artefactos (podem ocorrer devido a características dos US, múltiplas
trajetórias do eco, erros de velocidade ou atenuação).
Artefactos associados às características do feixe de ultrassons

o Um dos pressupostos é que os ecos detetados tiveram origem no feixe principal de US.
o O feixe de ultrassons sai do transdutor em forma de “laço” com feixes adicionais fora do eixo, estes de
baixa energia, que são referidos como lóbulos laterais e lóbulos de grade.
o Uma estrutura refletora forte localizada fora do feixe principal de ultrassons pode gerar ecos detetáveis
pelo transdutor, que serão detetados como tendo sido originados a partir do feixe principal.
o Este tipo de artefacto é vê se bem quando os ecos deslocados se sobrepõem a uma estrutura anecoica.
(Artefacto Beam Widht)

o O artefacto Beam Widht (Largura do feixe) pode ser percebido
pela forma do feixe de ultrassons:
o Este artefacto é uma manifestação de resolução lateral
(capacidade de se discriminar dois pontos estreitamente
espaçados a uma mesma profundidade como distintos no
mesmo plano de imagem).
o A resolução lateral é limitada pela largura do feixe.
o O feixe principal sai do transdutor à mesma largura que o
transdutor, depois estreita-se à medida que se aproxima da
zona focal e alarga-se novamente distalmente à zona focal
(sendo que se pode alargar mais do que a largura da sonda).
o A largura do feixe diminui à medida que o comprimento de onda diminui. Assim a largura do
feixe é menor com sondas de alta frequência.
o Assim, um objeto refletor dentro do feixe alargado (para além das margens do transdutor) pode ainda
gerar ecos que serão detetados pela sonda. A sonda assumirá que estes ecos tiveram origem no plano
de imagem estreito e apresenta-os como tal.
o Assim, se dois pontos adjacentes estiverem separados por uma distância inferior à largura do
feixe aparecerão como um só.
o Clinicamente, o artefacto beam widht pode ser reconhecido quando uma estrutura supostamente
anecoica, como a bexiga, contém ecos periféricos.

o Se este artefacto for reconhecido durante o

scanning, a qualidade da imagem pode ser
melhorada pelo ajuste da zona focal ao nível de
interesse e colocando o transdutor no centro
do objeto de interesse. (focalização)
o A focalização é um processo utilizado
para melhorar a largura do feixe de
modo a que a parte mais estreita
corresponda à zona focal.
o Quando se utiliza a focalização
eletrónica pode acontecer uma
desfocagem quando a velocidade do
som no tecido é distinta daquela
considerada normalmente (1540
m/seg) → aberração de fase.
▪ Isto resulta numa largura do
feixe maior e uma degradação
da resolução lateral. Esta
perda em resolução lateral
pode ser compensada pela
alteração da velocidade
considerada.

(Artefacto section-thickness) (espessura de secção)

o O artefacto de section thickness está relacionado com a resolução elevacional (capacidade de
discriminar dois pontos como distintos numa direção perpendicular para o plano de imagem).
o A resolução elevacional é a componente mais limitada da resolução espacial e é menor nos
campos próximos e distantes, semelhante à resolução lateral.
o O artefacto de espessura de secção é causado pela média do sinal de eco dentro da espessura da secção.
o Clinicamente aparece como ecos de baixo nível numa estrutura anecóica, como a bexiga ou a vesícula.
o É importante os reconhecer porque podem imitar detritos na bexiga ou líquidos na vesícula biliar.
o Nos transdutores convencionais, é utilizada uma única fila de cristais, o que leva a que não haja controlo
sobre a resolução elevacional.
o Ter distância focal e resolução elevacional limitada é a lógica subjacente
para usar um standoff acústico de gel ou de uma almofada de standoff ao
estudar estruturas superficiais (tais como cistos).
o A distância adicional proporcionada pelo standoff permite que a estrutura
superficial seja representada na zona focal elevacional, reduzindo o
artefacto da espessura da secção.
o Alternativamente, o uso de transdutores com múltiplas filas de cristais podem
melhorar a resolução elevacional utilizando focalização eletrónica.
(Resolução Axial)
• É a capacidade de discriminar dois pontos adjacentes ao longo da direção axial e é normalmente superior
à resolução em altura e lateral.
• Um par de interfaces pode ser separado se a distância entre elas for superior a metade do comprimento
do pulso espacial (SPL), para evitar sobreposições de ecos de retorno.
o Os objetos espaçados em menos de metade do SPL não serão vistos separadamente.
o O SPL é igual ao número de ciclos no pulso emitido multiplicado pelo comprimento de onda US.
o Uma vez que as frequências mais altas terão um comprimento de onda mais curto e, portanto,
um SPL mais curto, a resolução axial é melhor com frequências mais altas (por menor
probabilidade de sobreposição).
o Independente da profundidade.

(Speckel Noise)
o Speckle (interferência acústica) é o aspeto granular inerente dos tecidos que resulta de interações do
feixe com interfaces de pequena escala que têm aproximadamente o tamanho de um comprimento de
onda ou menor. Ou seja resulta da interação dos US com microestruturas do tecido.
o Estão envolvidos refletores não especulares espalham o feixe em todas as direções (quanto que os
especulares seguem as leis da reflexão).
o A dispersão a partir destas pequenas interfaces individuais combinam-se criando um aspeto de
interferência → aparência granular visualizada.
o Como refletem em todas as
direções, resultam em ecos
muito baixos que não são
afetados pelo ângulo de
captura.
o Aparece como ruído dentro do tecido,
degradando a resolução espacial e de
contraste, mas também dá aos tecidos
a sua textura característica.
o O speckle reduz o contraste da imagem
e a detetabilidade da lesão.
o Pode ser reduzido com algoritmos de
pós-processamento (speckle reduction
imaging) na maioria dos ecógrafos.

(Artefacto side lobe)

o Os side lobes (lóbulos laterais) são feixes múltiplos de baixa energia que se projetam radialmente a partir
do eixo do feixe principal, ou seja reflexos de energia US não desejada para fora do eixo
(aproximadamente 1% da energia emitida). A energia destes é gerada a partir da expansão radial dos
cristais piezoelétricos e acontece principalmente em sondas lineares.
o Inclui tanto os side lobes como os grating lobes.
o Refletores fortes presentes no caminho destes feixes de baixa energia, fora do eixo, podem criar ecos
detetáveis pelo transdutor.
o Estes ecos serão exibidos como tendo originado do interior do feixe principal originando o artefacto
side lobe. Ou seja, os ecos são exibidos falsamente dentro do feixe, em vez da sua verdadeira localização.
o Como têm energias tão baixas, podem mesmo não ser reconhecíveis em estruturas mais
discretas.
o Este artefacto também se reconhece normalmente como
ecos (objetos hiperecoicos) em sítios esperadamente
anecoicos como a bexiga.
o Um exemplo comum é a pseudolesão dentro da
vesicula biliar a partir de gás adjacente em loops
intestinais. Estes normalmente tem as margens
curvadas e desaparecem com reposicionamento. A
verdadeira lesão costuma ter uma margem plana e
não se altera com a posião do pasiente.
o A redução do ganho também pode ajudar a eliminar
estes artefactos. Ou a alteração do ângulo da sonda.
o Normalmente a análise em vários angulos é util para
discriminar o que é artefacto do que não é.
(Artefacto Grating Lobe)

o O artefacto do lóbulo de grade ocorre de forma semelhante aos artefactos de side lobe em que lóbulos
de grade distantes dos eixos resultam num erro no processamento dos ecos de retorno.
o Estes lóbulos ocorrem em ângulos mais oblíquos (até 90°) relativamente ao feixe primário e
normalmente têm uma origem diferente dos side lobes.
o São produzidos como resultado de uma superfície de transdutor descontínuo composto por
múltiplos elementos individuais regularmente espaçados ao longo da abertura que causam
interferências construtivas do feixe de US entre elementos adjacentes do conjunto.
o Estes artefactos estão a amplitudes mais elevadas do que os artefactos do lóbulo lateral e estão mais
próximos em intensidade do feixe primário.
o Depende do espaçamento entre os elementos transdutores individuais e não ocorrerão se o
espaçamento entre elementos for inferior a metade do comprimento de onda.
o O efeito deste artefacto dependerá do transdutor específico a ser utilizado e da frequência do transdutor.

Artefactos associados a múltiplos sinais de eco/ Localização (caminho ou velocidade)

o Os ecógrafos assumem que um US regressa à sonda após uma única reflexão e que a profundidade dos
objetos relacionam-se com o tempo que demora o US a ir e voltar.
o Quando um feixe encontra um refletor especular, o coeficiente de reflexão da amplitude do feixe é
proporcional às diferenças de impedância acústica entre os dois tecidos.
o Interface músculo-gordura: 1% do feixe é refletido;
o Interface músculo-ar: 100% refletido.
(Artefacto de Reverberação)
o Na presença de duas superfícies paralelas altamente refletoras (normalmente sendo: o transdutor uma e
um osso a outra), em vez do feixe refletir de uma única superfície e produzir um forte eco que regressa ao
transdutor, o feixe de US é refletido entre as interfaces para trás e para a frente várias vezes
o Quando isto ocorre, múltiplos ecos são registados e exibidos.
o O eco que regressa à sonda após uma única reflexão será visualizado no local adequado.

o Os ecos seguintes como demoram mais tempo a chegar à sonda, o processamento encarregar-se-
á de os colocar a uma distância maior da sonda, cada vez mais profundos.
o Na imagem, vê-se como múltiplas reflexões lineares (múltiplas linhas paralelas brilhantes)
equidistantemente espaçadas que diminuem de intensidade com profundidades crescentes sendo
denominado de artefacto de reverberação.
o Reflexos entre uma superfície altamente refletora no campo próximo e o próprio transdutor, podendo
surgir de qualquer interface altamente refletora (metal, ar ou cálcio).
o É um artefacto útil na identificação de ar em locais anormais – pneumatose, pneumoperitônio,
pneumobilia (ar nas vias biliares).
o Para o evitar pode-se escolher planos de imagem diferentes para evitar as superfícies refletoras.
(Artefacto de Cauda de Cometa)

o O artefacto de cauda de cometa é uma forma de reverberação (subtipo).
o Neste artefacto, as duas interfaces refletoras (e os ecos sequenciais) estão muito próximos um do
outro. Como os ecos estão tão próximos, os sinais individuais podem mesmo não ser percetíveis
ou distinguíveis.
o Adicionando a isso os ecos mais posteriores (que chegam mais atrasados) terão uma menor
amplitude devido à atenuação que ocorre. Esta diminuição da amplitude é apresentada como
diminuição da largura (diminuição da amplitude e largura) → Isto criará um artefacto com aspeto
triangular /cónica ecogénico, daí o nome de cauda de cometa.
o Clinicamente, são importantes para identificar cristais de colesterol em adenomatoses da vesicula biliar
ou em nódulos coloidais benignos da tiroide. Podem também ser vistos pequenas calcificações e objetos
metálicos (corpos estranhos ou clipes cirúrgicos)

(Artefacto de Ring-Down)
o No passado, pensava-se que o artefacto de ring-down era uma variante do artefacto de cauda de
cometa. Isto acontecia devido à aparência semelhante dos dois artefactos. Porém, hoje, sabe-se que isto
não é verdade.
o Neste artefacto, a energia dos ultrassons emitidos provoca vibrações continuas dentro do fluído preso
num tetraedro de bolhas de ar. Estas vibrações criam uma onda sonora contínua que é transmitida de
volta ao transdutor (onda decadente, que vai perdendo intensidade)
o Isto aparece como uma linha ou série de bandas paralelas estendendo-se posteriormente a uma coleção
de gás.
o Enquanto que o artefacto proveniente de estruturas normais cheias de ar, pode obscurecer a avaliação de
estruturas mais profundas, o artefacto do ring-down pode ser útil em identificar de focos de ar anormais.
o Clinicamente, pode indicar uma doença subjacente significativas, como pneumoperitoneu ou gás venoso
portal. Pode indicar também infeções enfisematosas (formação de gás) e abcessos. Alternativamente, a
presença de ar pode ser um sinal tranquilizador se for identificada no apêndice em casos de suspeita de
apendicite.
o Estes artefactos (B-lines) têm sido usadas na US de pulmão para diagnóstico de condições
patológicas intersticiais.
o Apesar de haver ecógrafos que conseguem minimizar estes artefactos, podem diminuir o potencial de
reconhecimento de coleções anormais de gases. Assim se o objetivo for avaliar estas coleções de gases,
estas funções devem ser desligadas.
NOTA: Os artefactos ring-down são de ar e não de metal, cálcio ou cristais de colesterol (artefacto cauda de
cometa)

(Artefacto de Imagem em Espelho)

o Os artefactos de imagem em espelho geram-se pela falsa suposição de que um eco regressa ao transdutor
após uma única reflexão.
o Acontecem quando o feixe encontra um alvo após ter sido refletido de um único refletor forte especular.
o Neste artefacto, existem dois conjuntos de feixes:

o O feixe primário, que sai do transdutor encontra o alvo e volta – sendo este o caminho normal
criando assim uma imagem dita normal.
o O feixe secundário encontra uma interface altamente refletora, que refletem os US. Esses US
refletidos, vão encontrar o lado posterior da estrutura em análise e vão refletir para trás para a
estrutura altamente refletora voltando a refletir para a sonda. Como este caminho demora mais
o que acontece é que vai aparecer representado mais longinquamente.
o Este artefacto aparece como uma estrutura duplicada equidistante mas profunda à interface fortemente
refletora.
o Clinicamente, este artefacto é normalmente identificado ao nível do diafragma, com a interface ar-pleura
atuando como o refletor forte. Neste local, o artefacto é reconhecido como parênquima hepático presente
na localização esperada do pulmão.

o Refletores fortes como a pleura, bexiga e intestino.

o Importante ter atenção porque pode imitar uma condição patológica anormal como um pulmão
consolidado.
o Podem ser diminuídos se se diminuir o ganho ou alterando o ângulo de insonação.
(Artefactos Multicaminho)
o Resultam de reflexos adicionais de uma parte do feixe no caminho ou de um refletor primário. Por
exemplo, o feixe transmitido pode encontrar um refletor primário, refletir para trás mas fora do eixo, e
depois refletir de um segundo refletor adjacente ao longo do caminho de volta para o transdutor.
o Isto faz com que o objeto pareça mais profundo do que realmente é devido a um aumento do
comprimento do trajeto.

Artefactos Associados a Erros de Velocidade

o A velocidade do som num material depende da sua densidade e
propriedades elásticas.
o Como já visto, o processamento de imagens ultrassónicas assume a
uma velocidade de som constante no corpo humano de 1540 m/seg,
calculando a profundidade das estruturas considerando o tempo que
demoram os US a voltar tendo em conta esta velocidade.
o Mas a verdade é que o feixe de US pode encontrar uma variedade de
materiais como o ar, fluido, gordura, tecido mole e osso, onde a velocidade varia (ver tabela).
(Artefacto de speed displacement)

o Quando o som viaja num material com uma velocidade inferior aos 1540 m/seg, o eco de retorno
demorará mais tempo a regressar ao transdutor (como na gordura).
o Inversamente, se a velocidade do som for maior, o eco aparecerá menos profundo.
o Assim, o processador de imagem assumirá que os ecos estão mais/menos profundos do que realmente
estão. → Artefacto de speed displacement (deslocamento de velocidade).
o Quando uma parte do feixe encontra uma região de velocidade diferente do que o envolvente,
originando uma aparência distorcida da interface.
o Clinicamente, é frequentemente reconhecido quando o feixe de US encontra uma área de gordura focal.
o Por exemplo ao passarem os US nesta zona, que viaja mais lento, tudo aparecerá distorcido.

(Artefacto de bayonet)
o Neste artefacto o que acontece é que uma agulha tem uma aparência descontínua ou dobrada quando
está a atravessar uma lesão/tecido com uma velocidade de som diferente da dos tecidos circundantes.
o Mas se o alvo for uma camada uniforme de gordura, tal como uma grande quantidade de gordura
subcutânea ou tecido mamário, a distorção do limite não ocorrerá, mas a profundidade de todos os alvos
será sobrestimada.
o Do mesmo modo, ocorrem erros de tamanho na dimensão axial quando se imagina um objeto composto
por tecidos em que as velocidades do som diferem dos 1540 m/seg.
o Como a velocidade na gordura é menor um dermoide de 5 cm será falsamente medido como
sendo de 5,25 cm.
o Embora pequenas diferenças de tamanho ou localização não sejam frequentemente
importantes na interpretação da imagem, podem ser muito relevantes em aplicações como a
radioterapia guiada pelos US, onde pequenas diferenças de tamanho ou localização são críticas.

o As diferenças nas velocidades dos tecidos também dão origem ao importante conceito de aberração de
fase.
o Os transdutores são calibrados com atrasos eletrónicos, de modo a que os impulsos de
transmissão de todos os elementos cheguem a um foco ao mesmo tempo, assumindo uma
velocidade de som constante de 1540 m/seg.
o As variações na velocidade do som dos tecidos reais resultam em distorção da frente de onda e
deterioração da resolução lateral, particularmente a profundidades maiores e com frequências
mais elevadas. O ajuste da velocidade melhora a resolução lateral (ver figura2).
(Artefacto de Refração)
o Uma alteração na direção do feixe de US à medida que este percorre
dois tecidos adjacentes com densidades e propriedades elásticas
diferentes (diferentes velocidades do som) pode produzir um
artefacto de refração.
o Na refração, a energia de US incidentes não perpendiculares encontra
uma interface entre dois materiais com diferentes velocidades de
som. Quando isto acontece, o feixe de US incidente muda de direção.
o Se o feixe incidente for perpendicular ao limite, não ocorrerá
qualquer refração.
o À medida que o ângulo de incidência aumenta e que a
diferença de velocidades do som é maior, mais refração
ocorrerá.
o O grau desta mudança de direção depende tanto do ângulo do feixe
de US incidente como da diferença de velocidade entre os dois
meios.
o Esta relação é descrita pela lei de Snell: sinΘr / sinΘi = c2 /
c1, onde c = velocidade, i = incidência, e r = refração.
o Como já documentado, a exibição dos US pressupõe que o feixe de US

viaja em linha reta, e por isso quando há uma refração não vai ter
capacidade de representar o alvo no seu verdadeiro local (perde os
ecos de retorno da sua verdadeira localização).
o A refração é mais pronunciada em interfaces altamente obliquas, tais como o aspeto lateral de uma
superfície curva, e interfaces como gordura e músculo, com velocidades de som díspares.
o Clinicamente, este artefacto pode ser reconhecido em estruturas pélvicas profundas até à junção dos
músculos retos abdominais e da linha média de gordura.
o O artefacto de refração pode causar estruturas mais largas do que realmente são ou pode causar uma
aparente duplicação de estruturas. – Registo incorreto, artefactos de Ghosting e de edge-
shadowing.
o Registo Incorreto
o Aplicação básica de refração, em que a localização real do objeto é alterada pela refração do
feixe numa interface superficial ao mesmo. A ultrasssonografia assume que o feixe percorre uma
linha reta e reconstruirá a imagem sem ter em conta qualquer refração que esteja a ocorrer.
▪ Exemplo: Um exemplo visual clássico de registo incorreto é a aparência deslocada de
um lápis quando é submerso num copo de água
o Ghosting (duplicação)
o Artefacto em que uma estrutura profunda aparecer em duplicado ou triplicado por a refração.

o Tipicamente observado quando se visualizam as estruturas pélvicas através do reto abdominal

e da gordura da parede abdominal.
o Devido às diferenças na velocidade do som entre os tecidos e o ângulo oblíquo do feixe incidente,
o recto abdominal atua como uma lente, o que resulta na incidência por dois ou três feixes
separados. Os ecos refletidos são novamente refratados pelo reto abdominal e parecem
regressar ao transdutor a partir de diferentes locais, mas o ecógrafo a reconstruir a imagem,
assume que os ecos viajam em linha reta, e o que acontece é que há duplicação da estrutura
subjacente, tal como um saco gestacional duplo, aorta ou medula espinhal.
o Edge-Shadowing (sombra da borda)
o Artefacto que ocorre na borda de um grande limite curvo com uma velocidade de som diferente
da dos tecidos circundantes.
o Clinicamente, observado nas bordas laterais de uma estrutura como uma massa de cisto ou de
tecido mole e aparece como linhas paralelas hipoecóicas que projectam distalmente para os
bordos da estrutura.
o Clinicamente, é importante não confundir a sombra de borda, tal como a de um vaso no seio
renal, com a sombra verdadeira, que pode sugerir uma pedra ou outro foco altamente refletor.
o A sombra de borda pode ser diminuída ou eliminada alterando o ângulo de recolha de imagem.

(Artefacto de Ambiguidade de Alcance)

o O artefacto de ambiguidade de alcance resulta quando o pressuposto de que os ecos que regressam
são gerados pelo pulso mais recentemente enviado. A profundidade é atribuída com base no intervalo de
tempo entre o pulso transmitido e o eco recebido.
o Se um eco distante de uma estrutura profunda de um impulso inicial for recebido após ser gerado um
segundo impulso, o atraso de tempo será contado a partir do segundo impulso em vez do primeiro.
o Por conseguinte, a distância será registada incorretamente como mais próxima do transdutor do
que realmente está.
o O artefacto de ambiguidade de alcance pode ser melhorado diminuindo a frequência de repetição de
impulsos, aumentando assim o período de repetição de impulsos e dando mais tempo para ouvir os ecos.
Artefactos Associados A Erros De Atenuação

o À medida que um feixe de US percorre o corpo, a sua energia vai-se atenuando secundária a mecanismos
como a reflexão (mais), absorção e dispersão. Assim, um US que percorre uma maior distância no corpo
será mais atenuado do que um eco de energia semelhante que percorre um caminho mais curto (vai
perdendo amplitude)
o A atenuação global aumenta quase linearmente com o aumento da frequência na maioria dos tecidos:
A maior reflexão espacial por feixes de maior frequência vai estar sujeita a maior atenuação e a uma menor
penetração de estruturas mais profundas.
o O processamento das imagens de US inclui "amplificação de compensação" dos ecos que demoram mais
tempo a regressar ao transdutor. Aqui, os ecos que regressam mais tarde são mais amplificados do que os
ecos que regressam mais cedo.
o Assim a imagem vai parecer mais uniforme no campo profundo.
o "Compensação de ganho de tempo" (time gain compensation) refere-se a uma forma de
compensação ajustável pelo utilizador.
o O coeficiente de atenuação expressa a perda de intensidade ultrassom por
distância percorrida e varia entre diferentes meios.
o Quando o feixe de US encontra um material que atenua o som em maior ou
menor grau do que no tecido circundante, a força do feixe distal a esta
estrutura será mais fraca ou mais forte do que no campo circundante.

(Artefacto de Shadowing)
o Assim, quando o feixe US encontra uma estrutura fortemente atenuante ou altamente refletora, a
amplitude do feixe distal a esta estrutura é diminuída.
o Os ecos que regressam de estruturas para além da estrutura altamente atenuante serão também
diminuídos.
o Este fenómeno é reconhecido como uma banda escura ou hipoecóica conhecida como uma "sombra"
profunda a uma estrutura altamente atenuante.
o Pode ser pensado como uma falha do TGC em amplificar os ecos distais.
o Útil clinicamente porque é frequente visto com calcificações, osso, gás e pode aparecer como sombra
limpa, parcial ou suja.
o Sombra Limpa: Surge distalmente a cálculos e ossos maiores aparecendo como uma banda
anecoica escura. Neste caso, a maior parte da energia é absorvida e não está disponível para
reflexos secundários.
▪ Os cálculos biliares e os cálculos renais podem ser difíceis de identificar devido às
estruturas ecogénicas adjacentes e, por conseguinte, a presença de sombras é
fundamental para o seu reconhecimento.
o Sombra Parcial: Aparece como uma banda hipoecóica e ocorre distalmente a tecidos moles, tais
como gordura, ou pequenas pedras, onde a secção transversal do feixe é maior do que o diâmetro
da pedra. Neste caso, é importante ajustar a zona focal à profundidade da pedra para minimizar
a espessura da secção e maximizar o sombreamento.
o Sombra Suja: O sombreamento sujo é visto distal a uma superfície altamente refletora como o
gás, em que múltiplos reflexos secundários produzem ecos de baixo nível que aparecem dentro
da sombra, semelhante ao artefacto de ring-down.
(Artefacto de Reforço Posterior)

o Quando o feixe de US encontra uma estrutura focal de fraca atenuação dentro do campo de imagem, a
amplitude do feixe para além desta estrutura é maior que a amplitude do feixe à mesma profundidade
no resto do campo.
o Os ecos que regressam das estruturas profundas ao atenuador fraco focal serão de maior
amplitude e será falsamente exibido como aumento da ecogenicidade.
o Identificamos este "aumento através da transmissão" como uma banda brilhante que se estende a partir
de um objeto de baixa atenuação.
o Pode acontecer por uma sobrecompensação da TGC.

o Útil clinicamente para distinguir estruturas císticas de estruturas sólidas, mas deve ser recordado que uma
lesão sólida homogénea com uma atenuação mais baixa do que os tecidos adjacentes irá exibir um
aumento através da transmissão.

o Com um entendimento das características de atenuação dos materiais encontrados na anatomia humana,
estes "artefactos" podem ser utilizados pelo clínico para determinar a composição de uma estrutura com
base na aparência dos US e podem ser utilizados para estreitar um diagnóstico diferencial.
o A atenuação também depende da frequência livre do ultrassom.

o A atenuação aumenta com o aumento da frequência.
▪ Nos tecidos moles, a relação entre a atenuação e a frequência é linear.
▪ No osso e na água, a atenuação aumenta com o quadrado da frequência.
o Se o coeficiente de atenuação de um material for grande, como no caso da gordura, então o feixe pode
não penetrar completamente no campo de imagem.
o Nesta situação, as estruturas profundas podem não ser visualizadas.
o Um transdutor de frequência apropriado deve ser selecionado para a penetração do tamanho
óptico.

Conclusões
Muitas vezes, os artefactos são inevitáveis e ocorrem de forma secundária às propriedades físicas intrínsecas
do feixe de ultrassons e do seu eco e às limitações do equipamento de visualização. O reconhecimento destes
artefactos inevitáveis é importante porque podem ser pistas para a composição dos tecidos e ajudar no
diagnostico. A capacidade de reconhecer e remediar artefactos potencialmente corretivos é importante para
a melhoria da qualidade da imagem e para um ótimo tratamento do paciente.

Artigos “A primer on the Physical Principles of Tissue Harmonic Imaging” + “Tissue

Harmonic Imaging: A Review”
Resumo inicial
A imagem harmónica tecidual (THI) é um processamento de imagem muito usado na ultrassonografia. Neste
método, as ondas harmónicas de maior frequência produzidas pela propagação de ondas fundamentais não
lineares dos US são utilizadas para gerar imagens que contêm menos artefactos do que as observadas na
imagem convencional de ondas fundamentais de US. Ou seja aqui, confia-se na deteção das frequências
harmónicas criadas pela propagação não linear ao longo do tecido.
As frequências harmónicas são múltiplos inteiros da frequência fundamental. O THI envolve técnicas de
processamento de imagem, que são usadas para eliminar os ecos de frequência fundamental, restando apenas
os dados de frequência harmónica usados para gerar diagnóstico.
As vantagens do THI incluem uma melhor relação sinal-ruído e a redução dos artefactos produzidos pelos
lóbulos laterais, lóbulos de grade, e a reverberação. O THI diferencial é uma melhoria adicional que combina
as vantagens do THI, incluindo a definição superior tecidual e reduzem artefactos de speckle, com ainda maior
penetração em menores frequências, o que permite maior qualidade com melhores profundidades.
Introdução
• A imagem harmónica tecidual (THI) e o THI diferencial (DTHI) são tecnologias de processamento de
imagem ultrassonográfica não linear (US) concebidas para melhorar a qualidade de imagem convencional
em escala de cinzentos.
o As frequências harmónicas têm origem nos tecidos durante o scanning mesmo sem a injeção de
microbolhas, ainda que sejam mais fracas do que quando se injeta microbolhas.
• THI e DTHI são formas de imagem harmónica nativa, cuja imagem de diagnóstico usa estas ondas
harmónicas que surgem a partir do tecido sem usar as microbolhas.
• O DTHI foi introduzido em 2005, e combina as vantagens da frequência fundamental convencional
(aumento da penetração) com THI (borda superior e definição de tecido, com redução do speckle).

Conceitos Técnicos e Terminologia

Frequência Fundamental
o A frequência fundamental é definida para uma onda sinusoidal com emissão sinusoidal contínua a partir
de uma sonda de US, com a frequência mais baixa no espectro de impulsos.
o Mas não esquecer, que os ecógrafos não emitem ondas continuamente, uma vez que precisam também
de receber ecos de retorno.
o A sonda de US emite impulsos curtos que contém um espectro de frequência com uma frequência
central. Estes impulsos e os ecos formam a imagem de US.
o No modo B, a frequência dos impulsos transmitidos e dos ecos de retorno é a mesma.
Propagação Linear e Não Linear dos US

o Propagação Linear e Não Linear são termos que descreve o modo como o tecido mole responde à medida
que as ondas de US se propagam.
o A propagação não linear cria componentes de frequência adicional na onda de ultrassom (onda
harmónica), ou seja, quando esta ocorre os refletores ao longo do feixe geram ecos tanto de frequências
fundamentais como de frequências harmónicas.
o Quando a pressão acústica da onda US num tecido é pequena (0,5 MPa), o tecido comporta-se de forma
linear, o que significa que adota um comportamento elástico e que a expansão e compreensão dos
tecidos se propagam à mesma velocidade. – Interação Linear
o A velocidade de propagação dos pulsos US não é constante, sendo mais rápida em tecido comprimido e
mais lenta em tecido rarefeito. – Interação Não Linear
o Com o avançar do tempo, estas diferenças na velocidade de propagação resultarão numa
distorção da onda sinusoidal passando a ter um aspeto de dente de serra.

Frequências Harmónicas
(Definições)
▪ Frequências Harmónicas: São múltiplos inteiros da
frequência fundamental. Ou seja, se a frequência
fundamental for f, as frequências harmónicas têm
frequências livres de 2f, 3f, etc.).
o As amplitudes das ondas harmónicas são a
maioria das vezes mais baixas do que as das
ondas de frequência fundamental.
▪ Frequências Sub-harmónicas: São frações inteiras da
frequência fundamental (por exemplo, f/2, f/3).
o A imagem sub-harmónica é adequada para
imagens profundas, porque há menos
atenuação dos sinais sub-harmónicos de
baixa frequência.
▪ Frequências Ultra-harmónicas: São múltiplos de
frequência da componente de frequência
subharmónica (por exemplo, 3f/2, 5f/2, 7f/2, etc.)
(Mecanismo de Geração de Ondas Harmónicas)

▪ O facto dos tecidos serem não lineares resulta numa distorção do padrão da
onda sinusoidal fundamental durante a propagação no tecido.
o Na propagação não linear a velocidade das partículas modulam-se de
acordo com a velocidade acústica a cada ponto da onda cíclica.
o Os picos de onda compressivo propagam-se a uma velocidade mais
elevada do que as ondas rarefativas. → Isto acontece porque a
velocidade de propagação é ligeiramente maior nas regiões
comprimidas do tecido do que nas regiões expandidas.
o E é esta mudança da velocidade que faz com que a forma da onda
sinusoidal se distorça.
o E esta disturção é aditiva no tempo, ou seja com o passar do tempo a
perda da forma sinusoidal é cada vez mais pronunciada.
▪ A distorção da forma da onda depende da amplitude do pulso emitido e da distância percorrida pela
onda fundamental.
o Em pulsos de baixa amplitude, a distorção é negligenciável.
o Em amplitudes mais elevados o efeito torna-se substancial.
o Na pele, os harmónicos dos tecidos são virtualmente nulos, sendo que a sua intensidade
aumenta com a profundidade até ao ponto em que predomina a atenuação dos tecidos e as
amplitudes harmónicas diminuem.

▪ A transformação na forma da onda resulta em alterações no

componente frequência da onda sonora. A energia é transferida
da frequência fundamental para as frequências harmónicas
(múltiplos da frequência fundamental).
o Uma exceção da produção das ondas harminicas pela
propagação ao longo do tecido é quando são usados os
agentes de contraste em microbolhas, uma vez que aí as
harmonicas são criadas pela expansão e contração das
bolhas.
▪ A produção de ondas harmónicas, incluindo as dos bordos dos
feixes de US, é proporcional ao quadrado da intensidade
fundamental.
o A produção é maior:
▪ No centro do feixe, onde a intensidade do feixe é mais elevada;
▪ Na zona focal, onde o feixe é mais estreito.
o Poucas ou nenhumas ondas harmónicas são produzidas por ondas mais fracas, como nas bordas
do feixe dos US, side lobes e grating lobes.
Tissue Harmonic Imaging

• A maioria ecógrafos usam ecos de segunda harmónica (ou seja, 2f)
para formarem imagem de THI.
• Restringem mais o uso de harmónicos de maior frequência por
algumas razões:
o limitações de largura de feixe dos transdutores, o que reduz
a deteção de frequências mais altas;
o E o facto de que a energia dos ecos de retorno em
frequências harmónicas mais altas ser inferior à energia dos
ecos de retorno na frequência de segunda harmónica. Por
isso, para ondas harmónicas a frequências superiores a 2f,
a atenuação do tecido remove a quantidade de sinal
disponível para formar uma imagem.
NOTA: A atenuação causa à onda de frequência

fundamental uma perda de amplitude, e por isso a
energia deixa de ser transferida para as frequências
harmónicas. Enquanto isso, as frequências
harmónicas muito
JACINTAaltas
VIANAsão
MEIRAmuito 4 rápido
atenuadas no meio.
Onda Fundamental – Técnicas de Eliminação

A frequência fundamental e a segunda harmónica são recebidas em conjunto como uma onda combinada
distorcida. Assim, sendo a THI depende muito da eliminação completa dos ecos da frequência fundamental.
E por isso surgiram, várias técnicas que possibilitam essa remoção: Bandwidht Receive Filtering, inversão do
pulso, cancelamento de fase lado a lado, harmónicos com pulso codificado.
Bandwidht Receive Filtering

▪ Técnica de processamento de sinais em que são filtradas as frequências
mais baixas, uma vez que são as mais suscetíveis de ter surgido do feixe
fundamental, e são utilizados os ecos harmónicos de frequência mais alta
para gerar a imagem.
▪ Assim conseguimos com que o ruído diminua e a imagem seja melhorada.
Contudo, a resolução axial é deteriorada.
▪ A necessidade de seleção de uma frequência de apropriada é uma
dualidade entre a perda de sinal de frequência harmónica e a contaminação
pela frequência fundamental sinal. → a inversão de pulso consegue
ultrapassar.
▪ Idealmente, as ondas fundamentais e as harmónicas não se

devem sobrepor, e por isso, devem ser evitadas ondas de alta
frequência dentro da região harmónica. Uma vez que se
estiverem, serão formados ecos na mesma frequência o que
leva a que não sejam canceladas, e a pureza das ondas
harmónicas não será conseguida.
o Para evitar isto, usa-se uma estreita largura do feixe,
através de um alongamento do SPL. Contudo, esta
medida degrada a resolução axial.

Inversão de Pulso ou cancelamento de fase

▪ Técnica em que dois impulsos com uma diferença de fase de 180° (ou seja, fase oposta) são emitidos
sequencialmente para o tecido de mesma forma. O eco do primeiro pulso é guardado enquanto que o
segundo não chega.
▪ A soma destes impulsos recebidos resulta em ecos fundamentais cancelados e na retenção de ondas
harmónicas (de frequências múltiplas da frequências fundamental).
▪ Nesta técnica, a resolução axial não é degradada e o contraste dos tecidos é preservado.
▪ Contudo, o tecido em análise têm de permanecer estável durante os dois impulsos da fase oposta para
que a soma dos impulsos resulte no cancelamento da fase. Se isto não acontecer, a imagem de US será
altamente degradada.
Cancelamento de fase lado a lado

▪ Semelhante à inversão de impulsos, mas os dois impulsos de fase oposta são transmitidos ao longo de
linhas de visão adjacentes.
o Estas linhas adjacentes são depois somadas para cancelar ecos fundamentais e harmónicos
estranhos.
▪ Esta técnica é uma técnica de cancelamento espacial.

Harmónicos com Pulso Codificado

▪ Transmite sequencias de impulsos complexas no corpo, em que cada impulso tem impresso um código
único e reconhecível. Este código será depois reconhecido nos ecos.
o Como os ecos têm um código, então os ecos fundamentais têm um código específico, podendo
ser identificados e cancelados.
o Os ecos restantes, harmónicos, são então processados para formar imagem.
▪ O código pode ser binário ou de modulação de frequência codificada.
o A codificação binária utiliza uma sequência de comprimentos de onda transmitidos como números
binários.
o Na modulação de frequência chirp codificada, a frequência do pulso emitido é aumentada a um
ritmo conhecido durante a geração do pulso.
▪ Uma combinação de codificação e inversão de pulso melhora a relação sinal/ruído.
Vantagens de THI
o As imagens produzidas com THI são normalmente superiores às imagens convencionais quando estão
em análise quistos e anomalias que contêm gordura, cálcio ou ar.
o Clinicamente, várias vantagens são:
1. melhor resolução de contraste: o aumento da relação sinal-ruído resulta num melhor contraste
tecidual;
2. melhor resolução lateral e redução da espessura da secção: as ondas harmónicas são
predominantemente geradas no centro do feixe dos US, o que reduz o plano de imagem e melhora
a resolução lateral
3. Redução de artefactos: THI reduz alguns artefacto , incluindo artefactos de reverberação, artefactos
de lóbulo lateral, e artefactos de lóbulo de grade, que têm a sua origem em feixes mais fracos. Para
além disso melhora outros artefactos, como o de shadowing e de cauda de cometa
4. Redução do ruído no campo próximo: as ondas harmónicas não são produzidas na parte superficial
do tecido, o que reduz o ruído no campo próximo;
5. Melhor imagem dos tecidos profundos, melhorando a qualidade de imagem em pacientes obesos.
6. A deteção e caracterização de lesões sólidas de baixo contraste é melhorada.
Desvantagens do THI
1. A resolução axial é reduzida devido à largura de banda reduzida.
2. As imagens de frequência fundamental podem ser clinicamente mais eficazes do que as imagens
harmónicas em outras situações, tais como fígado gordo difuso, devido ao comprometimento da
resolução axial, e à maior atenuação do componente harmónico de frequência mais elevada.
3. O método de inversão de pulso é sensível ao movimento.
4. O THI é menos sensível do que o convencional modo B para ecocardiogramas.

Differential Tissue Harmonic Imaging

O THI utiliza apenas metade da largura de banda do transdutor disponível para a formação da imagem, sendo
que a metade inferior é utilizada para a transmissão e a metade superior é utilizada para a receção. O DTHI
utiliza toda a largura de banda do transdutor, possibilitando a combinação das vantagens da US em escala de
cinzento convencional com as do THI.
É útil a maiores profundidades (>8 cm). Utilizando DTHI, é possível obter uma maior resolução, melhor
penetração, e menos artefactos.
Como?
o No DTHI, são transmitidos dois impulsos
simultaneamente, a frequências diferentes,
referidos como f1 e f2 .
o Para além das suas segundas frequências
harmónicas (2f1 e 2f2 ), a soma e a diferença das
frequências transmitidas (f2+f1 e f2-f1) são gerados
dentro do tecido.
o O segundo sinal harmónico da frequência inferior
(2f1), e a frequência de diferença (f2-f1), são
cancelados pelo transdutor.
o Ambas as frequências fundamentais são canceladas
pela técnica de subtração (semelhante à inversão
de impulsos).
o Ao receber o segundo harmónico 2f1 e a diferença das frequências (f2 – f1), a largura de banda efetiva
dos sinais harmónicos dos tecidos é expandida entre f2-f1 e 2f1.

Comparação de DTHI com THI

Os métodos de DTHI e THI são substancialmente melhores do que a imagem convencional para redução do
ruído, resolução de detalhes, qualidade de imagem, nitidez da margem da anomalia focal, e penetração para
imagem hepática.
O DTHI, por sua vez, teve melhor desempenho do que o THI no que diz respeito à resolução de detalhe,
qualidade de imagem e relação contraste-ruído na avaliação de anomalias hepáticas focais.
Aplicações Clínicas para THI e DTHI

Mama e Nódulo Linfático Axilar
• O THI melhora a deteção e caracterização de anomalias focais dos seios, especialmente nos seios gordos.
• Mas tem um valor limitado para a visualização de agulhas em mamas em intervenção com guia de US.
• Tem melhor precisão diagnóstica em lesões de gânglios linfáticos axilares, devido ao melhor contraste e
resolução.
Tiroide
• THI melhora a qualidade de imagem da tiroide.
• Porém há um aumento da sombra do músculo esternocleidomastóideo em planos de imagem transversais,
mas isto é facilmente ultrapassado movendo o transdutor.

Hepatobiliar e Pâncreas
• THI e DTHI melhoram a qualidade de imagem nos US hepatobiliares através de vários mecanismos:
o redução da reverberação e dos artefactos do lóbulo lateral da parede do corpo, especialmente
em pacientes obesos e com janelas acústicas intercostais estreitas, melhorando a visualização de
estruturas pequenas como veias e ramos biliares mais pequenos;
o melhor visualização das anomalias focais devido à redução dos artefactos e ao melhor contraste
entre as anomalias e os tecidos;
o melhor caracterização de anormalidades com fluidos, como quistos e coleções de fluidos.
o Aumento da sombra acústica posterior dos cálculos biliares, especialmente em pacientes obesos;
o Melhoria do artefacto de cauda de cometa que é o diagnóstico da adenomiose da vesícula biliar.
• O THI melhorou também a deteção de anomalias focais pancreáticas, especialmente de anomalias inferior
a 1 cm.

Genitourinário
• THI e DTHI são úteis na imagiologia renal por:
o melhor capacidade de distinguir entre cistos e anomalias focais renais sólidas
o melhor detenção de sombreamento a partir de cálculos urinários
o melhoramento do carcinoma de células renais
o melhoramento do contraste parenquimatoso do tecido renal,
o melhoramento, em US trans retal, da delineação da uretra prostática e da parede rectal.
• Foi demonstrado que a THI transabdominal tem melhor qualidade de imagem do que os US
transabdominais convencionais para a deteção do folículo ovariano em doentes obesos.
Pediatria
• As imagens harmónicas podem ser úteis para recém-nascidos e crianças, mas devido ao seu tamanho mais
pequeno, as imagens de frequência fundamental com transdutores de frequência mais alta podem ser
mais efetivas.

2. Vascular Accesses
Conceitos introdutórios
Texto “Acesso Vascular Guiado por Ultrassons”
Muitas são as vezes que um clinico tem de obter acessos vasculares, mas se antes tinham de confiar em pontos
de referência anatómicos externos para orientar a decisão (muitas vezes algo extremamente desafiante em
certos doentes como usuários de drogas endovenosas e obesos) agora podem guiar a decisão com um método
de imagem, a ecografia. Atualmente já é considerada má prática o não uso de ecografia neste tipo de
cateterização. Já existem guideline que guiam a ação.
Nota: O grande risco de fazer acessos supraclaviculares é a probabilidade de se desenvolver um pneumotórax,
devido a uma picada indevida da pleura. A orientação com ultrassons tem a vantagem de evitar pneumotórax,
bem como de analisar variações anatómicas (é comum em vez de se encontrar uma artéria se encontrar 2
mais pequenas, ou então em ordem posterior-anterior invertidas). Para além disso o uso de ultrassons evita
afetar vasos obstruídos por trombos (vasos com trombose em que o risco de picar é o trombo se descolar e o
embolo viajar para o pulmão originando um TEP).
O uso desta técnica permite evitar as grandes artérias do peito e pescoço bem como o ápice do pulmão, uma
vez que resultam em 6,2%-11,3% de complicações mecânicas na realização de cateteres subclávios ou
jugulares internos.
A orientação com ultrassons para colocação de cateteres venosos centrais é útil em múltiplas especialidades,
e a mesma técnica foi alargada aos cateteres intravenosos periféricos (UGPIVA).
A ultrassonografia ajuda o acesso vascular uma vez que tanto (1) fornece a localização exata dos vasos, (2)
deteta as variações anatómicas, (3) ajuda a evitar veias com trombose, (4) ajuda a identificar vasos ocluídos,
(5) ajuda a orientação tanto do fio-guia como da colocação do cateter após a inserção inicial da agulha, (6)
reduz as tentativas de punção venosa, e (7) reduz as complicações gerais.
Objetivos para uma cateterização guiada por ultrassons
o Ponto 3 – É necessário garantir o controlo da infeção e a assepsia, uma vez que a introdução de um
cateter é uma invasão da pele, uma porta aberta para microrganismos pelo que é importante ter
cuidado.
o Quanto às capacidades técnicas o importante é não esquecer de nenhum passo pelo que é útil se fazer
as coisas sempre da mesma forma e de forma sistemática.
Seleção da Sonda
• Para imagens de ecografia de áreas superficiais (a IJV está a menos de 1 cm da pele) usa-se uma sonda
linear plana de alta frequência (8-12 MHz) (feixe linear) e baixa profundidade, uma vez que assim será
melhor a qualidade de imagem e facilidade de utilização durante o acesso vascular.

• Posicionamento da sonda: transversal, longitudinal, obliqua, medial transversa, medial obliqua.

o A mais comum é a transversa uma vez que é tecnicamente mais fácil, tendo mais espaço para
pôr a agulha, uma vez que com a longitudinal já não tenho muito espaço para manobrar a
agulha.
o Uma vantagem da abordagem medial é que não há risco de puncionar a artéria uma vez que
vou da artéria para a veia.
• Orientação da imagem: Identificar o marcador indicador na sonda e relacionar com o marcador
indicador no ecrã, sendo que o objetivo é alinhar ambos para a mesma direção.
o Se houver dúvidas, colocar um dedo com gel num dos lados da sona e ver em que parte aparece
no ecrã.
• Para garantir a assepsia é necessário recorrer a mangas esterilizadas com gel esterilizado no exterior
(não é o mesmo gel que usamos normalmente). Mas dentro da manga, e entre a manga e a sonda é
necessário por gel para a manga não ter ar.
o Também pode ser utilizado álcool, uma vez que este permite a transmissão de sons durante os
segundos que o álcool não evapora.
Colocação segundo a técnica de Seldinger

A colocação de qualquer fio guia segue a técnica de Seldinger:
1. Com uma agulha associada a uma seringa vou procurar o vaso e puncionar (quer às cegas quer com a
ajuda de uma sonda). Terei a certeza que cheguei ao vaso se sair sangue.
2. Tiro a seringa e com a agulha a sangrar introduzo o fio guia (que é um arama que na ponta é rombo
para não furar nada e tende a ser curvo pelo mesmo motivo).
3. Depois tiro a agulha com o fio guia lá
4. Ponho um introdutor para furar a pele e abrir caminho ao cateter.
5. Introduzo o cateter através do fio guia, sendo que dentro de um cateter posso ter vários canais.
Assim a técnica de introdução na IJV tende a ser mais fácil do que na SCV uma vez que na SCV o que pode
acontecer é que os fios guias podem ir da SCV para a IJV ou até podem mesmo passar de uma SCV para outra
SCV. O que dantes se fazia é que ao fim de colocar um cateter tinha se de fazer um raio X ao tórax.
Otimização da Imagem
• Os ecógrafos tem sempre modos pré-programados para a visualização de um ambiente vascular.
• Para além disso a profundidade deve ser minimizada de modo a que o que se quer ver esteja no meio
no ecrã.
• Também se deve ajustar o ganho de modo a que o sangue apareça preto no ecrã de ultrassons.
• Não esquecendo do ajuste do foco ao nível do que queremos ver.
Diferenciando Artéria e Veia

o É extremamente importante saber distinguir entre estruturas arteriais e venosas, principalmente a
nível de veias periféricas profundas, que são estruturas difíceis de identificar.
o As artérias aparecem escuras, anecoicas, circulares e pulsante. Como estrutura muscular que é
tendem a resistir à compressão mantendo a sua forma original.
o Uma ideia chave é que a veia deve ser mais compressível, exigindo pouca pressão para a deprimir.
Para além disso as veias têm uma forma elíptica.
o As manobras de Valsalva e o posicionamento de Trendelenberg tornam as veias maiores, mas não tem
qualquer efeito nas artérias.
o LEMBRA QUE: A manobra de Valsalva é uma técnica em que se prende a respiração,
segurando o nariz com os dedos e, em seguida, é necessário forçar a saída de ar, fazendo
pressão.

o O uso de Doppler colorido é também muito útil em diferenciar a artéria de veia → as artérias têm um
fluxo pulsátil visualizado em Doppler colorido, enquanto a veia tem um fluxo mínimo mais sinuoso.
o O Power Doppler é um tipo de Doppler que permite ver se existe ou não fluxo, ou seja se há
movimento, não conseguindo discriminar se o fluxo vai ou vem (ou seja não discrimina entre
fluxo arterial ou venoso). (é útil para perceber se estamos pelo menos no sitio correto).
o Finalmente, quando se trata de acesso vascular periférico, deve-se ver a veia a aumentar após a
colocação do torniquete, enquanto que o tamanho da artéria não deve mudar.
Vistas de Imagem
Há dois planos de ultrassons que são usados,
sendo que o corte de uma imagem na pele
corresponde a cerca de 1mm:
1. Vistas Transversais → plano do transdutor

está na secção transversal do vaso alvo e o
vaso é apresentado no ecrã como um círculo.
Tem a vantagem de permitir ver as estruturas
circundantes, mas não se consegue ver toda
a agulha.
2. Vistas Longitudinais → na vista longitudinal,
o plano do transdutor e o plano da circulação
são paralelos e o vaso exibido como um tubo
longo que atravessa o ecrã. Assim permite
ver todo o vaso mas não mostra as estruturas circundantes.
Acesso Central VS Acesso Periférico

• O que vai determinar um acesso ser central ou periférico é o sitio onde termina o cateter.
o Os acessos periféricos recorrem a veias mais superficiais na pele e de menor calibre. E o
mandril colocado na veia serve como cateter e como acesso. (nos acessos periféricos apenas
usamos ecografia quando há mais dificuldade de aceder à vasculatura periférica)
o Os acesso centrais contam com cateteres que terminam em espaços maiores e cavidades
maiores, sendo que normalmente a ponta do cateter termina perto das grandes aurículas do
coração (direita essencialmente, normalmente na junção da veia cava com a
aurícula).
• Um acesso central como permite cateteres maiores (veias de maior calibre) permite
maior volume e por isso permite também dar fármacos em alta concentração sem
grandes complicações uma vez que se vão diluir numa grande quantidade de sangue.
• Um cateter permite com a mesma ponta ter vários acessos (sendo cada um
independente de outro, o que possibilita dar várias medicações ao mesmo tempo sem
necessidade de vários acessos venosos periféricos.
o Como são ainda grandes, um cateter central é uma porta de entrada fácil para microrganismos
uma vez que têm uma dimensão já considerável (1-3mm)
o Assim se um doente estiver bem, mas ao fim de uns dias começa a ganhar febre temos de
pensar na infeção do cateter ainda para mais se existirem sinais de inflamação em torno do
cateter.
▪ Lembrar que como um cateter central vai até aurícula direita, pelo que o risco de
endocardite é real.

Cateterização venosa central por ultrassons

Artigo + Texto + Vídeos Recomendados + Aula
▪ O cateterismo venoso central ainda que seja utilizado regularmente está associado a uma elevada
incidência de complicações, especialmente infeções e embolização das pontas dos cateteres.
▪ A adição de guia por ultrassom mostrou melhoria tanto no tempo do procedimento bem como no
numero de tentativas necessárias para uma cateterização bem sucedida.
▪ Para além disso também reduziu a incidência de punção arterial e a formação de hematoma
subsequente, uma vez que permite a visualização da variação anatómica que pode haver em cada
paciente e permite acompanhar a agulha continuamente na colocação.
NOTA: A adição de ecografia não evita complicações como a embolização da ponta do cateter que pode
ocorrer mesmo com uma colocação perfeita.
▪ A preferência pela veia depende muito da situação:

o A veia subclávia é o método preferido em geral
o A veia jugular interna é preferida em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou torácica. Uma vez
que como o tórax é aberto, as costelas vão tapar o cateter se colocado na SCV e ainda para mais o
campo cirúrgico pode também tapar, e o cateter é algo que deve estar acessível.
o Em cirurgias à cabeça, não recorro à cateterização da IJV, uma vez que esta é a veia responsável pela
drenagem da cabeça e todas as obstruções (ainda que pequenas) tem de ser evitadas.
o A veia femoral é sempre a ultima escolha exceto em doentes pediátricos ou em situações que o
doente já esta a ser operado ou que tem lesões a nível das outras veias. (em casos de trombose na
IJV ou/e SCV também pode dar jeito a femoral)
o Em pacientes pediátricos a cateterização da veia femoral é preferida, ainda que com risco mais
elevado do que outros locais. (a ecografia nestes casos pediátricos é muito útil uma vez que os vasos
são mais pequenos, pelo que é extremamente recomendado).
Introdução
Os cateteres venosos centrais são utilizados para uma variedade de indicações: monitorização hemodinâmica,
terapia de substituição renal, recuperação rápida de fluido, administração de nutrição parenteral e
medicamentos, tais como vasopressores e inotrópicos. Usado também em situações de hemodialise
quimioterapia, etc.
São frequentemente usados nas unidades de cuidados intensivos e nas salas de operações bem como nos
laboratórios de eletrofisiologia e em casos de cateterização cardíaca.
Em 5 milhões de pacientes, >15% passam por complicações, em que a mais prevalente é a infeção
especialmente nos doentes crónicos. As infeções são caras e difíceis de gerir (2,3 mil de dólares por ano para
seguimento prolongado).
CURIOSIDADE: Antes do método atualmente usado para acesso venoso central as técnicas mais invasivas incluíam o corte de
grandes veias safenas e braquiais e colocação de cânulas com cateteres longos para alcançar a veia cava superior. Como tinham
imensas complicações tornou-se obrigatório o surgimento de técnicas mais modernas.
A venipunctura subclávia foi a primeira a ser descrita (1952) como uma forma de manter o acesso venoso quando as
veias periféricas foram colapsadas, por exemplo, o choque. Desde aqui foram desenvolvidas melhorias para minimizar as
complicações, como a inclusão de ultrassons.
Legler e Nugent foram os primeiros a utilizar a tecnologia de ultrassons para a colocação da linha venosa central em
1984. Isto reduziu os riscos e complicações da canulação entre as veias jugulares (IJV), e reduziu o número de tentativas
necessárias para canular com sucesso a veia. Antes a única técnica disponível era a utilização de pontos de referência anatómicos,
que podem variar de paciente para paciente.

NOTA: Para qualquer cateterização o paciente é anestesiado, pelo menos topicamente se suficiente.
NOTA2: Para manter a assepsia do local, aplica-se gel de ultrassons à sonda e depois coloca-se dentro de uma
manga de plástico estéril, em que depois se aplica um outro tipo de gel, este estéril
A utilização de cateteres venosos centrais guiados por ultrassons tem aumentado drasticamente nos últimos
anos devido à sua facilidade de utilização, baixo custo e portabilidade (e também reduz o risco dos doentes e
melhora o outcome). Para além disso ao ter a visualização continua temos uma maior segurança e precisão
na colocação das linhas venosa. Adicionando a isto tudo, a cateterização venosa central guiada por ecografia
ajuda o médico a canular veias mais difíceis de canular.
Cateterização Venosa Central

As três veias mais frequentemente escolhidas para a cateterização venosa central são:
1. A Veia Jugular Interna
a. associada a uma baixa taxa de complicações mecânicas
b. preferível para acesso a curto prazo (5-7 dias)
c. usado para cateteres de hemodiálise emergentes
2. A Veia Subclávia (SCV)
a. preferidos para o acesso a longo prazo e quando o risco de infeção é elevado
3. A Veia Femoral (FV)
a. Reservada para procedimentos de cateterização cardíaca devido à distância do local cirúrgico.
b. Em doentes críticos só se recorre à FV quando o risco de pneumotórax ou hemorragia usando
a SCV são maiores que os riscos de infeção e trombose com a FV.
A escolha de qual usar depende muito da indicação para o cateter, sendo que cateteres definitivos costumam
ser colocados na subclávia, tanto por uma questão de conforto (como não está no pescoço vai ser mais
confortável uma vez que o ato de mexer o pescoço não vai gerar dor ou desconforto), bem como é um local
com menor probabilidade de infeções nosocomiais (higiene facilitada para além de que doentes em UCI
normalmente têm a cabeça para o lado com o tubo de ventilação colocado, pelo que um cateter colocado no
pescoço (IJV) vai estar suscetível de levar com baba e ranho da boca com doente → mais risco de infetar. O
mesmo acontece com um cateter colocado na FV, como está perto da região genital a infeção também é
facilmente adquirida).
Uma veia central é utilizada sobre uma veia periférica quando:

▪ as veias periféricas são difíceis de aceder (colapso ou trombose)
▪ necessária uma rápida administração de medicamentos ou grandes volumes de fluidos.
Veia Jugular Interna

A primeira canulação na IJV foi documentada em 1969.
Anatomia Relevante
• A IJV é a principal veia do pescoço, drenando o sangue do cérebro, face superficial e pescoço.
• Está tipicamente anterior e lateral à carótida.
• Surge da junção do seio sigmoide e do seio petrosal inferior no foramen jugular do crânio, formando
a dilatação conhecida como bulbo jugular superior.
o Foramen Jugular – O que sai e entra? Seio petrosal inferior, nervo glossofaríngeo (CN IX),
nervo vago (CN X), nervo acessório (CN XI), seio sigmoide e artéria meníngea posterior.
• A partir daí desce dentro da bainha carotídea juntamente com a artéria carótida, nervo vago e
gânglios linfáticos cervicais profundos.
• Ao descer, a IJV corre lateralmente à artéria carótida interna e depois lateralmente à artéria carótida
comum abaixo da bifurcação carotídea
o Aqui podem existir variações

anatómicas, por exemplo a artéria
carótida pode estar mais medial e
posterior ou apenas medial (mais
comum).
• A veia é parcialmente coberta pelo músculo
esternocleidomastóideo e a barriga posterior
do músculo digástrico.
o O músculo ECM pode ser usado como
ponto de referência para localizar a
veia.
• Estruturas que cruzam superficialmente a
veia:
o glândula parótida,
o o nervo acessório espinal,
o a artéria auricular posterior e
occipital.
• Uma vez no tórax, a IJV junta-se à SCV para
formar a veia braquiocefálica. Superior a esta
junção encontra-se outra dilatação - bulbo
jugular inferior.
• As veias braquiocefálicas esquerda e direita
unem-se para formar a veia cava superior, esvaziando-se no átrio direito do coração.
Porque é que a canulação da IJV direita é mais fácil e segura?

✓ Ao nível do bulbo jugular inferior, a IJV direita é mais espaçada da artéria carótida comum.
o A IJV do lado esquerdo sobrepõe-se mais frequentemente à artéria carótida comum na
vizinhança da artéria subclávia.
✓ A IJV direita é mais direita e ligeiramente maior em diâmetro (mais calibrosa) do que a esquerda.
✓ Para além disso o ápice pulmonar direito é inferior ao da esquerda, diminuindo assim o risco de
desenvolver um pneumotórax a partir de uma punção pleural acidental.

Variação Anatómica
Apesar de contar com uma anatomia bastante previsível, existem
algumas variações a ser documentadas.
A. Quando a IJV se encontra sobre a artéria carótida (54% da

população). → aqui a utilização de ultrassons permite ver a
relação entre a IJV e a artéria carótida evitando a punção
arterial inadvertida. Quando presente uma sobreposição
deve-se procurar o sitio onde a quantidade de sobreposição
é menor.
B. A IJV pode estar profundamente para a artéria carótida
comum.
C. A IJV pode também ser hipoplásica, com a maior parte do
sangue do pescoço a viajar através da veia jugular.
D. Em 13-18%, a IJV pode ter um diâmetro de 5mm, muito
menor do que os 11,5 mm médios. Num estudo descobriu-
se que a IJV direita é tipicamente maior que a esquerda
(74%) bem como oferece um curso muito mais reto para a
veia cava superior.
Na imagem à esquerda , notar no

nervo vago (bolinha hipoecogénica)
e no músculo ECM em cima.
Além disso, a IJV (como qualquer outra veia) tem uma punção mais difícil quando o diâmetro é inferior a 7
mm.
As posições relativas da artéria carótida e da IJV podem ser manipuladas por rotação da cabeça, tendo
atenção para que é piorada com graus de rotação superiores, sendo que a rotação acima dos 30 graus
aumenta o risco de perfuração da artéria carótida (devido à maior sobreposição da artéria e da veia).
IJV vs SCV:
• A cateterização da IJV é o procedimento mais comum no bloco operatório, sendo que só pondero
uma outra se souber que será um cateter para alguns dias.
• O uso da IJV diminui o risco de ocupar o campo operatório, uma vez que o cateter não é só o que sai
mas também tem um conjunto de fios.
• A IJV comporta um risco mais baixo de trombose ou pneumotórax, porém torna-se menos
confortável para o paciente e traz consigo riscos como desenvolvimento de infeção nosocomial
(baba ou ranho) ou punção da artéria carótida.
Nota: Quando se cateteriza qualquer veia é importante ter em atenção e conhecer bem o percurso da
veia, para descartar o risco de se perfurar fora da veia. Para isso, devemos marcar 2 pontos onde passa a
veia a nível do pescoço, com a abordagem transversal, para perceber qual o percurso da veia, e assim
perceber para onde apontar a agulha.
Alternativamente pode ser usada a abordagem longitudinal para perceber a profundidade ideal da agulha
no lúmen da veia.
Técnica
Como a IJV é superficial, tem de se recorrer a uma sonda de alta frequência (matriz linear) para obter uma
imagem com qualidade.
Vista de eixo curto / transversal: A vista de eixo curto dá uma

visualização perpendicular da veia, mostrando o diâmetro da veia
e a sua relação com a artéria.
Vista de eixo longo/ Longitudinal: A vista de eixo longo pode ser

utilizada para ver a veia na longitudinal, ou seja ver o trajeto da
agulha ao longo da veia. Contudo eixo longo não mostra a artéria
carótida.
Repara que: A forma mais preferível de utilizar a sonda de

ultrassons é começar com a vista de eixo curto, e rodar a sonda
para eixo longo uma vez que é confirmado que a agulha está
diretamente na veia. A utilização da vista de eixo longo permite
uma melhor visualização e seguimento do percurso da agulha.
1. Posicionar o paciente em supino com a cabeça rodada 30 graus para um acesso ótimo (cabeça rodada
ligeiramente contralateralmente).
2. Limpar a pele e com equipamentos de proteção pessoais esterilizados (luvas, bata, touca) localizar a
área adequada: aproximadamente 4 cm abaixo do ângulo da mandíbula, em linha com a cartilagem
tiroideia.
3. O ecógrafo deve estar do mesmo lado da cama e de frente para o médico para obter uma linha direta
de visão.
4. Utilizando uma sonda de ultrassons com bainha estéril identificar a artéria carótida e a IJV.
a. Para diferenciar entre veia e artéria, procurar pulsações visíveis na artéria e compressibilidade
na veia (a veia pode ser apertada pela sonda). A cor flow Doppler pode ajudar confirmar a
localização dos vasos, mas não a distinção entre artéria e veia.
5. É preferível uma agulha calibre 18, e deve ser inserida a 30 graus da pele, no ápice da fossa
supraclavicular menor (entre as duas cabeças do musculo ECM). Após a inserção inicial da agulha, esta
deve ser direcionada para o mamilo ipsilateral. A veia está a 1-1,5 cm de profundidade.
Quando a IJV é pequena em diâmetro (casos em que os doentes são

hipovolémicos, onde é comum as veias estarem colapsadas) existem
algumas técnicas para aumentar a pressão e o diâmetro e assim melhorar
as probabilidades de sucesso. Por exemplo, a colocação do paciente numa
posição de inclinação Trendenlenberg aumenta a pressão na IJV devido aos
efeitos da gravidade, aumentando o calibre venoso e o volume, tornando
assim as veias mais acessíveis à canulação.

Inserção de cateter guiado por ultrassom na IJV: Deve-se começar com a vista transversal (eixo
curto) com a mão dominante a controlar a agulha e a mão não dominante a segurar a sonda.
Deve-se colocar o vaso no meio do transdutor e depois colocar o cateter no mesmo plano da
imagem do ultrassom. Nota que assim resulta num ângulo muito mais inclinado do que se fosse
feito com uma inserção cega com base em marcos anatómicos.
Nesta abordagem, a ponta da agulha e o fio são visualizados como estruturas

hiperecóicas. Se não der para identificar a ponta da agulha, o que se pode fazer é mover
o transdutor ao mesmo tempo que se “agita” a agulha para identificar melhor a ponta. À
medida que a agulha avança mover o transdutor para manter uma visão da agulha (ver
diagrama).
Se considerarmos o plano longitudinal (eixo longo), a agulha é colocada em linha com e paralelamente ao
transdutor, no qual todo o comprimento da agulha e a ponta são visualizados à medida que a veia é perfurada.
Uma vez que o vaso tenha sido perfurado com sucesso, o transdutor pode ser colocado de lado e o
procedimento pode proceder normalmente com a colocação do fio e do cateter.

Abordagem Obliqua
A abordagem obliqua combina a longitudinal com a transversal, possindo a vantagem de que se consegue
ver a agulha na mesma sem incomodar a sonda e artéria aparece como oval, pelo que o calibre fica maior,
sendo menor o risco de picar de um lado ao outro (pica de lado).
Na abordagem transversa temos a artéria

tão junto da veia que se pico a veia de um
lado a outro estou automaticamente a
ficar a artéria.
Abordagem obliqua medial

Apesar de ser uma tecnica mais confusa tecnicamente é mais segura. A cabeça do doente tem de estar
inclinada, mas a técnica é mais segura porque vou de medial para lateral e mesmo que fure de um lado ao
outro não pico mais nenhum vaso.
Abordagem Medial Tranversa

Complicações
• Perfuração arterial: Se a agulha penetrar em ambas as paredes da veia, a probabilidade de punção
arterial é muito maior, tal como a hemorragia extravascular e a formação de hematoma.
o Manter um ângulo adequado da agulha durante a inserção diminui o risco de punção da
artéria carótida
• Danos nos nervos. Devido à proximidade do IJV a muitos nervos no pescoço, deve ter-se o cuidado de
evitar lesões iatrogénicas.
o Nervos mais importantes: frênico, laríngeo recorrente, plexo braquial e tronco simpático.
o Sinais e sintomas de danos nos nervos: paralisia unilateral do diafragma, rouquidão, fraqueza
ou dormência do braço, ou funções nervosas simpáticas prejudicadas.
• Infeção. A colocação de um cateter venoso central em qualquer local anatómico aumenta o risco de
desenvolvimento de uma infeção nosocomial.
o Os fatores de risco que aumentam esta probabilidade são a má técnica, a colocação de
emergência e a utilização prolongada do cateter.
o Muitas bactérias são normais flora na pele, mas podem tornar-se infeciosas localmente ou
sistemicamente, especialmente no doente com imunocomprometido.
o Como é uma causa critica do aumento da mortalidade e morbilidade deve ser assegurado ao
máximo a técnica asséptica adequada e a monitorização regular do cateter e do sitio de
inserção, procurando sinais de inflamação - inchaço, vermelhidão, sensibilidade ou
purulência. Se encontrados o cateter deve ser removido imediatamente.
• Embolização. Uma complicação rara (0,5 – 3,0% dos pacientes) da abordagem da IJV é a embolização
de um pedaço de cateter fraturado (mais comum na SCV, mas também pode acontecer na IJV).
Mesmo com uma colocação perfeita isto pode acontecer pelo que é crucial um acompanhamento
cuidadoso. Após o reconhecimento de uma peça de cateter, a peça deve ser recuperada
imediatamente por procedimentos radiológicos intervencionais.

Veia Subclávia
Anatomia Relevante
• A veia axilar torna-se veia subclávia na porção lateral primeira costela, e segue até ao bordo medial
do músculo escaleno anterior onde ultrapassa pela frente.
• As estruturas anatómicas relevantes perto da SCV são a clavícula, nervo frénico e músculo subclávio
anterior e a artéria subclávia posterior e inferior em relação ao SCV.
• Na porção medial da veia, pode ser encontrado um par de válvulas.
• Continua no tórax superior (atrás do terço medial da clavícula) e junta-se à IJV para formar a veia
braquiocefálica. Esta junção encontra-se perto da articulação esternoclavicular.
• A VCI e a artéria subclávia correm uma ao lado da outra, separadas pelo músculo escaleno anterior;
a artéria é posterior ao músculo enquanto a veia se situa anterior.
• Relembrar que como o ápex do pulmão direito é mais inferior do que o do pulmão esquerdo deve-se
começar pela abordagem à direita inicialmente.
A. O SCV junta-se tipicamente ao IJV para

formar a veia braquiocefálica ao nível
da articulação esternoclavicular, mas
esta junção é ocasionalmente vista
numa posição diferente, mais superior
por exemplo (podendo mesmo se unir
a nível da borda superior da cartilagem
tiroideia).
B. A veia pode ascender a um nível mais
elevado no pescoço, chegando até ao
topo da artéria subclávia e passando
posteriormente ao músculo escaleno
anterior do pescoço.
C. A posição da veia, da artéria e do
músculo escaleno anterior em relação
um ao outro pode variar:
a. A veia pode correr profundamente ao músculo enquanto a artéria se encontra superficial
b. A veia pode dividir-se e correr tanto anterior como posterior ao músculo.

Indicações
A SCV tem vantagens sobre outras escolhas de veias centrais:
• Tem um diâmetro grande o que facilita a canulação;
• Tem menos válvulas;
• Não é provável que colapse ao contrário de veias centrais mais pequenas;
• O doente fica mais confortável;
• Anatomia normalmente mais previsível e consistente;
• Menos infeções.
Há autores que defendem que a abordagem supraclavicular tem mais benefícios e menos riscos do que a
abordagem infraclavicular (por exemplo risco de pneumotórax), contudo a infraclavicular é mais
frequentemente vista na prática.
Técnica
A punção venosa na SCV pode ser feita de duas abordagens distintas, sendo que a escolha vai depender da
razão pela qual é necessário o acesso venoso subclávio. Mas em ambas as abordagens o esperado é que o
cateter fique próximo da junção da SCV e da VJI. Para diminuir ainda o risco de perfuração da conduta torácica,
o SCV direito é preferível ao SCV esquerdo.
1. Independentemente da abordagem, o paciente deve estar em posição supino com a cabeça virada
para o lado esquerdo para a venopunção subclávia direita (o paciente pode ser colocado na posição
Trendelenberg para aumentar o volume nas veias, especialmente em pacientes hipotensos – existem
documentos que defendem que sempre que possível o doente deve ser posto nesta posição).
2. Limpeza adequada da pele do pescoço e da parte superior do peito.
3. Devem ser usados batas, máscaras e toucas de proteção adequados.
4. A anestesia é dada localmente à pele e tecidos subcutâneos.
5. Identificar os pontos anatómicos adequados, especialmente o ângulo claviculosternomastoideo -
onde a clavícula encontra o músculo esternocleidomastóideo.
6. Devido à grande variação do SCV e anatomia envolvente, o angulo especifico para a agulha e ponto
de inserção deve ser guiado por ultrassom.
a. O ângulo da agulha tende a ser mais fechado pela presença da clavícula.
b. Na veia subclávia a abordagem longitudinal é possível porque há mais espaço de manobra.
NOTA: Sempre que possível deve ser realizada uma ecografia pré-esterilização para ter uma ideia das
variações anatómicas que o doente pode ter e assim tentar ajustar à melhor manobra possível.

Abordagem supraclavicular
o O guia para esta técnica é a borda lateral do

músculo ECM onde está preso na clavícula, ou
seja ponto entre o terço medial e o terço médio
da clavidula
o O ponto de inserção da agulha deve ser 1 cm
superior e 1 cm lateral a este marco. (neste
ponto consegue-se evitar o tecido pulmonar e
assim evitar o risco de pneumotórax).
o A agulha é dirigida medialmente a 11º com um
ângulo de 35º acima do plano da pele
apontando para o entalhe supraclaviculares.
o Usar sempre a imagem ultrassónica para garantir
que não se atinge a pleura pulmonar.
Nota: A abordagem supraclavicular é

preferível à infraclavicular também porque com
a supraclavicular a distância que vai da SCV à
pele é menor pelo que é mais fácil a
cateterização e são menos prováveis as torções
do fio do que com a abordagem infraclavicular.
Vemos a pleura
nesta imagem

Abordagem Infraclavicular
o Para realizar a punção venosa de SCV pela

abordagem infraclavicular, o médico é posicionado
no lado do paciente que deve ser canulado.
o Deve-se inserir a agulha entre a clavícula e a 1ª
costela, na direção da incisura esternal.
o O marco para este ponto é a junção entre o terço
medial e o terço médio da clavícula, também
encontrada como a borda lateral do músculo
esternocleidomastóideo.
o Lembrar que esta é uma abordagem mais baseada
em pontos cegos (mais fácil, uma vez que o uso de
uma sonda atrapalha por ser um espaço pequeno –
o deltoide reduz o angulo de entrada).
Como é uma região em que existe pouca área útil para
explorar a zona com sonda, ou seja, é um pequeno espaço,
existem algumas técnicas que podem ser feitas para tentar
aumentar/alargar a área: (1) tracionar o braço ipsilateral
para achatar a clavícula e permitir um alinhamento mais
direto para o acesso da veia subclávia; (2) abduzir o braço
pelos mesmos motivos. Estas técnicas contam com a
desvantagem que como estiramos a veia, ela fica com um
menor calibre pelo que a cateterização pode se tornar mais
complicada.
Complicações
▪ Uma das principais é risco relativamente elevado de causar um pneumotórax.
▪ Comparando a FV, a SCV ainda é mais segura. E mesmo comparando com a IJV, a SCV continua a ter
menos complicações ainda que a abordagem infraclavicular esteja muito associada a pneumotórax.
NOTA: O uso de ultrassom pode ser complicado pelo facto da presença da clavícula óssea que bloqueia a
visão da veia. A solução para este problema é adotar uma abordagem ligeiramente mais lateral do que a que
é feita com o método do ponto de referencia.
▪ Punção do ducto torácico. A seleção da SCV do lado direito é preferida devido à separação anatómica
da veia da artéria subclávia, e à sua distância do ducto torácico. Se for canulada a esquerda o risco de
perfurar um dos tubos é muito mais elevado. Quando o ducto torácico é perfurado temos uma
complicação grave (ainda que improvável) mas que pode ser fatal. A danificação do ducto torácico
causa derramamento de linfa na cavidade torácica, e efeitos graves de desnutrição. Os doentes que
sofrem de punção do ducto torácico devem ser suplementados com nutrição parenteral, incluindo
ácidos gordos de cadeia média, e vigilância apertada e devem ser submetidos a cirurgia rapidamente-
o Anatomicamente, o ducto torácico sobe do nível de L2 para o tórax, entre os corpos vertebrais
e o esófago, até atingir a raiz do pescoço e se juntar à circulação central, normalmente na
junção da IJV esquerda e SCV esquerda.
▪ Deslocamento da ponta do cateter. A ponta do cateter pode enrolar-se ou tornar-se mal posicionado.
Para reconhecer deve-se estar atento ao monitor de pressão venosa central, pois este mostrará uma
forma de onda diminuída. (mesmo com uma boa inserção, o cateter pode mover-se). A ecografia não é
fiável para ver se está ou não deslocado.
▪ Pneumotórax e hemotórax. A seleção da SCV direita diminui o risco de punção pleural porque a cúpula
é mais baixa do lado direito do que do lado esquerdo.
Veia Femoral
Anatomia Relevante
• A FV encontra-se no triângulo femoral da coxa anteriormente. Os limites
deste triângulo são o ligamento inguinal superior, músculo sartório
lateralmente, e o músculo adutor longo medialmente.
• Contidos dentro deste triângulo, dispostos medial a lateral, estão:
o os gânglios e vasos linfáticos inguinais profundos,
o veia femoral
o artéria femoral
o nervo femoral
• A artéria femoral e a veia estão contidas dentro da bainha femoral, um
tubo de fáscia que surge da fáscia transversal, e que se estende para circundar e proteger as estruturas
vasculares.
• Assim a FV é profunda à fáscia ilíaca e superficial ao músculo iliopsoas.
• A FV surge da veia poplítea depois de passar pelo hiato adutor na coxa, e depois recebe contribuições
da veia profunda do fémur e da veia safena magma.
• Enquanto no canal adutor, a veia é encontrada posterior e ligeiramente lateral à artéria femoral, mas o
seu curso muda ligeiramente para chegar ao lado medial da artéria no triângulo femoral. → para a
cateterização deve se considerar uma colocação mais proximal, onde a veia é medial à artéria.
• Torna-se a veia ilíaca externa ao passar profundamente para o ligamento inguinal, e depois junta-se à
veia ilíaca interna para formar a veia ilíaca comum.
• A anatomia nesta região é fiável na maioria dos casos.
A. Numa pequena percentagem de pacientes, a artéria
femoral sobrepõe-se à FV, fazendo com que a
canulação seja dificil.
B. Na população pediátrica pode haver sobreposição da
artéria femoral, mas com o uso de ultrassons para
evitar a artéria, a canulação venosa ainda é facilmente
feita.
C. Outra variação invulgar da anatomia da FV é a divisão e
duplicação da veia. Pode circundar a artéria femoral ou
ser separada da artéria no seu curso.

Indicações
• Indicado em crianças submetidas a cirurgia cardíaca.
• Pode também ser a veia escolhida em pacientes com queimaduras ou traumatismos significativos no
pescoço e/ou peito.
A canulação da VF tem um risco mais elevado infeções se usada durante um longo período de tempo, mas a
curto prazo, pode na realidade ser o local preferido porque evita os grandes riscos de punção da artéria
carótida ou desenvolvimento de pneumotórax.
• Os procedimentos de cateterismo cardíaco frequentemente usam a VF para acesso ao coração e vasos

pulmonares direitos, no entanto este procedimento é feito usando fluoroscopia em vez de ultrassom.
• O FV não é indicado para utilização em testes de valores fisiológicos, tais como pressão venosa central
ou saturação oxigénica da hemoglobina, uma vez que os valores variam para a veia cava por exemplo.
Técnica
Deve-se rodar externamente a anca (“perna de rã”)
para otimizar a exposição à veia femoral e a
desinfeção. Nas mulheres é mais fácil, nos homens
pode ser preciso prender o pénis com adesivo.
Para canular o FV usando o método da referência

anatómica, é necessário primeiro palpar o pulso da
artéria femoral no triângulo femoral (distal ao
ligamento inguinal). Se o pulso da artéria femoral
não for facilmente encontrado, o local da punção na
veia é encontrado através da identificação do ponto
entre os terços medial e médio do ligamento
inguinal, e movendo-se 1 a 2 centímetros mediais.
Inserir a agulha na veia e avaliar o fluxo para ter a
certeza da correta colocação do cateter.
Geralmente a inserção da agulha deve ser cerca de 2

cm abaixo do ligamento inguinal e a agulha deve ser
dirigida para o umbigo.
Para canular a FV utilizando a ultrassonografia,

digitalizar a região inguinal e identificar as estruturas
relevantes utilizando uma sonda de ultrassons numa
manga esterilizada.
Usar a abordagem transversal (ao longo de todo o

processo) em baixo da prega inguinal com a bolinha verde da sonda virada para o operador na posição das 9
horas. É possível usar uma abordagem longitudinal
uma vez que agora não há falta de espaço, ainda que
com a transversal seja mais fácil de angular a agulha.
Tendo o cuidado de evitar a artéria femoral, localizar

medialmente a FV, e inserir a agulha enquanto se
observa o ecrã para assegurar uma colocação
adequada. A sonda deve ser mantida perpendicular à
pele durante este procedimento.

Complicações
A complicação mecânica mais comum é hematoma femoral ou retroperitoneal (1,3%), a compressão na
coxa tem de ser demorada, uma vez que a artéria femoral é uma artéria que sangra bastante (fim da aorta).
A FV representa um risco muito maior de complicação global do que a SCV.
A utilização da FV para cateterização introduz uma maior probabilidade do paciente desenvolver uma
infeção devido à sua localização. Para minimizar o risco de infeção, deve ser utilizada uma nova agulha para
quaisquer tentativas subsequentes se a 1ª tentativa não for bem sucedida. A utilização de ultrassons ajuda a
prevenir a punção involuntária da artéria femoral, danos no nervo femoral, e o desenvolvimento de necrose
avascular por ferir o fornecimento de sangue à cabeça femoral.
Tabela resumo para seleção da localização do acesso venoso central.

Localização Vantagem Desvantagem
Veia Jugular Interna • A hemorragia pode ser • Risco de perfuração da
reconhecida e controlada artéria carótida
• A mal disposição é rara • Pneumotórax possível
• Menor risco de pneumotórax • Maior risco de infeção
quando comparada à SCV
Veia Femoral • Fácil de encontrar a veia • Maior risco de infeção
• Sem risco de pneumotórax • Risco de TVP
• Útil em emergências e • Não é bom para doentes
ressuscitação ambulatórios
cardiopulmonar
Veia Subclávia • Mais confortável para • Maior risco de pneumotórax
pacientes conscientes
• Taxas de infeção mais baixas
Cateterização venosa periférica por ultrassons

▪ O acesso intravenoso é um procedimento básico mas crítico. E embora seja um procedimento realizado
por técnicos médicos, por vezes estes são incapazes de obter o acesso pelo que o médico deve ser
conhecedor da utilização de ultrassons para estabelecer o acesso.
▪ O uso de ultrassons pode acelerar o procedimento e evitar complicações bem como evitar a colocação
desnecessária de cateteres venosos centrais.
▪ Doentes em UCI costumam levar com um cateter central, uma vez que é preferível ter um central do que
vários periféricos.
o Em cirurgias posso anestesiar pelo periférico, colocar o central depois e tampar o periférico.
o As aminas não posso usar no periférico mas no central.
o Soros com muito cálcio e que precipitam muito convém
usar só num cateter especifico ou então, limpar muito
bem a veia com soro fisiológico.
o Periféricos → agulhas 20G
Anatomia Relevante
• O membro superior é constituído por um conjunto de dois tipos
de veias: as profundas e as superficiais.
• As veias profundas acompanham as artérias, e estão ligadas ao
sistema superficial através de veias perfurantes. Estas drenam
os tecidos profundos à fáscia profunda.
• As veias superficiais (basílica e cefálica) começam na parte de
trás da mão e são chamadas veias dorsais.
o NOTA: Para pacientes pediátricos e adultos obesos é possível "prever" de forma fiável que uma
veia dorsal se encontra entre o terceiro e o quarto dígitos.
• Estas veias dorsais drenam para a veia cefálica (aspeto lateral) e para a veia basílica (aspeto medial) do
antebraço.
• A veia cefálica sobe no aspeto lateral do punho (começa na extremidade
radial do arco) e à medida que sobe vais descendo lateralmente torno da
superfície anterior do antebraço.
o Isto acontece para que sob a parte frontal do cotovelo, divida-se em
alguns ramos e receba um ramo comunicante das veias profundas do
antebraço (veia cubital mediana), e passa transversalmente para se
unir à veia basílica.
o No braço superior, a veia cefálica termina no sulco deltopeitoral,
perfurando a fáscia superficial e profunda e esvazia para a veia axilar.
o Esta veia pode ser bastante superficial em comparação com a basílica.
• A veia basílica corre medialmente ao longo da parte cubital do antebraço e
acaba por penetrar na fáscia profunda à medida que passa pelo cotovelo no
antebraço.
o Junta-se com as veias braquiais profundas (veias comitantes da artéria braquial) para se tornar a
veia axilar (a nível do bordo inferior do redondo maior).
o A veia basílica é a primeira escolha para a inserção da linha PICC.
• A veia cubital mediana liga as veias cefálica e basílica na superfície ventral do cotovelo (aspeto flexor do
cotovelo).
• A veia axilar torna-se a veia subclávia na borda lateral da primeira costela, como descrito acima.
Técnica
▪ Antes de tudo não esquecer que a profundidade do ecógrafo tem de ser
ajustado para garantir que as veias estão numa boa visualização. Quanto
à sonda, tal como nos acessos centrais usa-se uma sonda linear de alta
frequência.
▪ A visualização deve ser feita no eixo transversal. E depois de identificar a
veia esta deve ser colocada no meio do ecrã para saber que o meio da
sonda corresponde ao local onde a veia se encontra.
▪ Muitas vezes, nas veias periféricas, veias de calibre muito variável e
pequeno, faz sentido fazer uma ecografia só para entender qual o calibre
da veia e só depois perceber qual o cateter a ser usado conforme esse
calibre → isto principalmente em doentes com veias mais finas ou
profundas, de forma a escolher uma veia com um calibre aceitável.
▪ Antes de iniciar a cateterização deve-se colocar um torniquete/garrote
no braço do paciente e de seguida voltar a procurar a estrutura
facilmente “desmontável”.
▪ A agulha deve ser posicionada numa posição de 45º com uma distância
de 3-5 mm entre o cateter e a sonda, de forma a que se encontre a
ponta da agulha (estrutura hiperecoica) e depois se vá acompanhando
a ponta da agulha à medida que atinge a veia com recurso à sonda.
▪ Deve-se parar de avançar a agulha assim que tiver sangue de volta.
Nota: Se virmos uma artéria é provável estarem veias

adjacentes, mas podem não ser bons locais para cateterização
uma vez que está muito próximo da artéria (anecoico) e do
nervo (hipoecoico) JACINTA VIANA MEIRA 20
Nota que:

Video “Central Line Bundle Improving Patient Safety”

O pacote central de cateteres é um lista de verificação em seis etapas de medidas que podem reduzir
contagiosidade e complicações mecânicas da colocação de um cateter central.
Alguns dos benefícios potenciais do acesso venoso para o paciente: proporciona um acesso vascular mais
seguro aos doentes; capacidade de fornecer infusões de alto fluxo a estes doentes; via de administração mais
segura para vasopressores em oposição à via periférica; os cateteres centrais permitem uma melhor
monitorização hemodinâmica dos doentes, permitindo monitorizar a pressão venosa central (PVC), e a
saturação venosa mista de oxigénio.
No entanto, na colocação do cateter venoso central, existem alguns riscos graves para o paciente. Os 2 grandes
grupos de complicações são as mecânicas e as infeciosas. As complicações mecânicas incluem a formação de
pneumotórax, hemotórax e punções arterial acidentais com formação de hematomas. A segunda categoria
são as complicações infeciosas, em que as infeções da corrente sanguínea são a causa do aumento da
morbilidade e mortalidade em doentes críticos.
Com isto, o uso do ultrasom à beira do leito foi aumentando para reduzir a incidência das complicações
(mecânicas principalmente uma vez que permite a orientação em tempo real da agulha de canulação na veia
central).
Nos últimos anos, tem havido uma serie de dinâmicas para reduzir o número de infeções relacionadas com
cateteres centrais.
As recomendações do Institute for Healthcare Improvement (IHI) para o acesso venoso central incluem cinco
grandes iniciativas.
As recomendações incluem cinco grandes iniciativas:
1. Aumentar a atenção à higiene das mãos

2. Antissepsia adequada da pele
3. Precauções de barreira máxima
4. Selecção do local do cateter,
5. Revisão diária da necessidade de cateteres centrais.
Se a colocação de cateteres for adicionada a uma orientação por ultrassons, obtém se um guia de seis pontos
para a cateterização central (guia atual).
Antes do acesso venoso central ser realizado, é obrigatório um ckecklist prévio ao procedimento para reduzir
a incidência de complicações. A primeira coisa que deve fazer é rever o prontuário do doente para
compreender os riscos acrescidos, por exemplo doentes com coagulopatia, trombocitopenia, a presença de
TVP nas veias dos membros superiores ou inferiores, ou reações alérgicas conhecidas ao látex.
O consentimento informado deve ser obtido junto do doente, e deve ser realizada uma ecografia pré-
digitalização para procurar coágulos na veia alvo.
É importante a adoção das diretrizes do IHI para reduzir as complicações no acesso venoso central. O primeiro
passo é lavar bem as mãos antes do procedimento. Em alternativa, considere a utilização de sem água à base
de álcool para lavagem das mãos, que tem benefícios adicionais de desinfeção em relação à lavagem
convencional.
O segundo passo consiste em reduzir a incidência de complicações do acesso vascular, tendo especial atenção
à antissepsia da pele, sendo que a melhor escolha é a clorexidina que em termos de antissepsia oferece

vantagens sobre o iodopovidona convencional. A aplicação deve ser numa esponja vigorosamente durante 20
segundos, repetindo o processo 3 vezes.
O terceiro passo é prestar a devida atenção às barreiras máxima durante o procedimento de cateterização
venosa central. O operador e todos os assistentes devem usar touca, máscara, bata esterilizada e luvas
esterilizadas durante todo o procedimento. É importante colocar uma brande barreira de campo durante o
procedimento para reduzir o risco de infeção.
O quarto passo nas diretrizes do IHI é concentrar-se na seleção do local de inserção do cateter venoso central.
O quarto grande passo nas diretrizes do IHI é concentrar-se na escolha do local de inserção do cateter venoso
central. Normalmente são preferidas as linhas altas (IJV ou SCV), existindo também a possibilidade da linha
baixa na femoral ainda que com maior risco de infeção e TVP.
As ações após a inserção do cateter venoso central incluem a utilização de técnicas assépticas para lavar todas
as linhas do cateter e em seguida colocar tampas estéreis em todos os lumens. Colocaremos então um penso
esterilizado no local de acesso e depois obteremos uma radiografia de tórax para localizar o cateter e para
excluir o pneumotórax.
Para facilitar as normas de assepsia na colocação do feixe deve se criar um carrinho com todos os materiais
necessários para ter ao lado do doente. (não esquecer da cobertura de bainha estéril para a sonda de ultrasons
para facilitar a utilização asséptica de ultrasons durante o procedimento).
Uma etapa chave ainda maior é a inspeção diária de todas as linhas centrais para perceber se são mesmo
necessárias. Todas que forem desnecessárias devem removidas para reduzir os riscos para o doente (infeções).
O guia de seis pontos de acesso venoso central tem o potencial de reduzir a incidência de complicações em
pacientes submetidos a este procedimento.
Nota que:
Importante ter em atenção que podemos estar a

ter uma má imagem de onde está
verdadeiramente a agulha, uma vez que quando
em eixo curto se virmos a ponta da agulha acima
da veia o melhor é mover distalmente a sonda
para perceber se já está em algum ponto dentro
da veia porque já pode estar.

3. Ultrasound for Identification of Successful Endotracheal Tube Placement & Position
Ecografia da Via Aérea, para que pode ser usada?

• Confirmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal
o Um correto posicionamento do tubo endotraqueal também pode ser estudado pela capnografia,
exame em que se avalia a quantidade de CO2 expirado, sendo que se não existir expiração de CO2
o mais provável é que haja uma entubação esofágica e não endotraqueal;
o O tubo só tem dois sítios para onde ir: esófago ou traqueia, logo a US permite ver se não
incorremos numa intubação do esófago.
• Permite detetar obstruções, mínimas ou nem tanto.
o Se a obstrução já for considerável, nem é necessária a ecografia uma vez que a pessoa nem respira.
o Para além do estridor (de seguida descrito) a epiglotite também é responsável pela obstrução das
vias aéreas (VA), mas sendo uma doença causada pelo H. influenzae, a introdução da vacina em
crianças diminuiu muito os casos. A epiglotite é uma inflamação ou infeção da epiglote e
orofaringe, que resulta numa quadruplicação do tamanho da epiglote.
• Avalia o risco de estridor pós-extubação
o Quando uma pessoa fica entubada por vários dias, existem complicações mecânicas como fricção
que podem resultar num edema, o que fará que com a extubação a pessoa demonstre estridor.
o Estridor: Sibilo inspiratório de alta intensidade, causado pela má passagem de ar na laringe e
traqueia, comparável a um guincho de porco. É um sinal muito grave, sendo que depois disto o
doente pode mesmo parar de respirar e entrar em paragem cardiovascular. Quando tal se sucede,
impõem-se chamar o médico com maior facilidade de mexer com as VA, normalmente o
anestesiologista.
▪ Estridor pode também vir de corpos estranhos como próteses dentária.
o O estridor é uma das complicações principais de extubação.
• Permite medir e avaliar a membrana cricotiroideia.
o A membrana cricotiroideia, vai da cartilagem tiroideia à cartilagem cricoideia.
o Este é um dos acesso primários invasivos da VA, através de um acesso invasivo na parte da frente
do pescoço → cricotirotomia. Este é um procedimento prévio à traqueostomia.
o A cricotirotomia é um procedimento que fazemos de forma emergente até aos ORL virem para
fazer a traqueostomia, uma vez que ninguém fica com um buraco na cricotiroideia muito tempo.
o Quanto temos um doente com traumatismo facial muito grande, que não permita a entubação
endotraqueal podemos ter que fazer este procedimento, recorrendo à membrana cricotirotomia.
o A ecografia é uma vantagem na identificação da membrana, mesmo em pessoas obesas, em que
pescoços largos dificultam a palpação.
o Mas a ecografia também consegue servir de guia para a traqueostomia, uma vez que conseguimos
marcar os anéis traqueais bastante bem e por isso podemos marcar com um marcador.

• Pode guiar na escolha do melhor tamanho do tubo orotraqueal. Normalmente usamos o tamanho
standard, mas ajuda em crianças para uma escolha mais precisa.
• Guia na colocação correta de mascaras laríngeas, que são dispositivos de VA muito fáceis de usar
e que salvam vidas, em que o dispositivo têm de ficar acima da glote.
• Também ajuda a avariar os preditores de via aérea difíceis, que são caracteristicas físicas e
anatómicas, algumas mensuráveis que quando identificáveis dentro de certos limites indica uma
entubação mais ou menos difícil.
o Normalmente pedimos ao doente para abrir a boca, e avaliamos a visualização conforme a
classificação de Mallampali, que se correlaciona com a classificação de Comarck-Lehane, em que
avalia o quão acessível serão as cordas vocais e a glote.
▪ Classe I de Mallampali: vemos a úvula, esperando-se que quando pusermos o
laringoscópio veremos as cordas vocais e a glote completamente, por inteiro.
▪ Classe II de Mallampali: não esperamos ver a glote completamente, nem as cordas vocais
totalmente
▪ Classe III de Mallampali: só vemos o palato mole, e esperamos ver apenas as pregas
ariepiglóticas.
▪ Classe IV de Mallampali: não vemos nada, nem epiglote sequer, logo difícil entubação.
▪ Classe 0 de Mallampali: Apesar de não estar na classificação, diz-se quando com a boca
aberta, conseguimos ver a epiglote do doente.
• Outros preditores de via aérea difícil incluem:

o Doentes com queixo para baixo (retrognatia) ou com queixo reduzido (micrognatia), ou que
abrem mal a boca com mobilidade cervical reduzida.
o Com o uso de US conseguimos avaliar a distância entre a cartilagem tiroideia e o mento, em que
também pode ser um preditor de VA difícil. Isto é particularmente útil em pessoas obesas, uma
vez que conseguimos identificar melhor as estruturas, e por isso conseguimos ter mais precisão
na sua medição.

Interesse da US no estudo da VA.

1. Ajuda a saber se há risco de VA difícil.
2. Ajuda a determinar o tamanho de ETT a ser escolhido.
3. Ajuda a perceber se o ETT está no local certo na traqueia.
4. Ajuda a saber se o paciente está bem ventilado.
5. Consegue ajudar a explicar um problema ventilatorio intraoperatório.
6. Melhora o desempenho de uma traqueostomia ou cricotirotomia.
7. Ajuda no bloqueio de nervos relacionados com a VA
8. Prevê uma extubação bem sucedida.
Sonoanatomia das Vias Aéreas

Que transdutores devem ser usados?
• Um transdutor linear de alta frequência (5-14 MHz) explora estruturas superficiais como o osso hioide,
traqueia, etc;
• Um transdutor convexo curvo de baixa frequência (2-5 MHz) é adaptado a estruturas não lineares (língua)
ou profundas (estômago), sendo usado para a medição da distância que vai do mento ao osso hioide
(preditor de VA difícil)
• Um transdutor cardíaco (4-10 MHz) pode ser necessário para os pulmões.
• Na pediatria, um pequeno transdutor de alta frequência (bastão de hóquei, 12-18 MHz) pode ser usado.
Boca e Língua
o O US permite a exploração da boca e do seu conteúdo, em
especial a língua.
o Externamente, um transdutor abdominal convexo colocado
submentalmente é utilizado para explorar a chão da boca, a
língua e o palato ósseo. Porém o palato ósseo só pode ser
visto quando a língua está em contacto com ele, uma vez que
se não acontecer o ar entre as duas estruturas impede a
visualização do palato ósseo.
o A língua é explorada desde a ponta até à base no osso hioide

e a sua largura e espessura podem ser medidas.
o O color Doppler permite a visualização das artérias linguais,
com o recurso a um transdutor linear, submental em scan
coronal.
o Uma distancia superior a 28 mm entre as artérias linguais aumenta a probabilidade de apneia
obstrutiva do sono.
o A distância entre o bordo lateral da faringe e a artéria carótida , variando entre 30 mm e 50 mm,
está intimamente correlacionada com o diagnóstico de AOS; quanto maior a distância, mais grave
é a AOS.

o A introdução de um transdutor micro-convexo sob a língua (entre o chão da boca e a língua) visualiza a
língua, os músculos milohioides e geniohioides e o osso hióide.
Osso Hioide
o O osso hioide quando pomos a língua de fora ele sobe. É
a parte mais cefálica da laringe.
o O osso hioide é mediano e está suspenso em
ligamentos, não possuindo nenhuma articulação a
segurá-lo, ainda que hajam alguns músculos que passam
por ele como as barrigas posteriores e anteriores do
musculo digástrico. Separa a VA em duas regiões, a
região suprahioide e infrahioide.
o Em US é facilmente identificado uma vez que é o único
osso a este nível, com uma sombra acústica posterior.
Faringe
o Avaliamos a orofaringe com um transdutor linear
colocado ao longo da borda lateral do pescoço, em linha
com o canal auditivo externo.
o Visualizamos a um nível mais superficial a
bifurcação da artéria carótida comum e
profundamente o espaço parafaríngeo.
o A hipofaringe situa-se entre o osso hióide e a cartilagem
cricoide posterior à epiglote e à membrana cricotiroideia.
Uma visão transversal a este nível permite ver a zona e
avaliar possíveis obstruções tumorais.

Laringe, Cordas Vocais, e Membrana Cricotiroideia

o A laringe é mediana e superficial e é composta por 5 partes que
podem ser vistas por US:
1. A cartilagem tiroideia ("maçã de Adão")
2. A epiglote é uma estrutura cartilaginosa móvel inserida na
cartilagem tiroideia. O hióide, projeta a sua sombra
acústica sobre o meio da epiglote, dividindo a epiglote em
duas partes: uma porção supra-hioide e uma porção infra
hioide.
a. A porção inferior é vista na janela tirohioidea,
posterior à membrana tirohioidea.
b. Anteriormente, temos o espaço pré-epiglótico é
um espaço com gordura, em que deve ser medido
quando se pretende uma avaliação da dificuldade da VA.
3. A cartilagem cricoide, anular, está localizada na parte caudal da laringe, sendo cefálica ao 1º anel
traqueal.
4. A membrana cricotiroideia (CTM), de 13-15 mm de comprimento (adulto), liga as duas cartilagens.

Superficialmente, é um ponto de referência para a abordagem percutânea da via aérea.
5. As cordas vocais são fixadas às cartilagens aritenoides, localizadas na superfície superior da cartilagem
cricoide. As cordas vocais são visíveis atrás da cartilagem tiroideias, sendo mais visíveis em mulher e
em jovens do que em homens e idosos. Para além disso são melhores vistas em transversal. Os
ligamentos vocais aparecem hipoecoicos delineando a corda vocal.
hiperecoico

Nervos Laríngeos
o O ramo medial do nervo laríngeo superior (derivado do
nervo vago) assegura as inervações sensoriais e motoras da
laringe e das cordas vocais.
o O nervo laríngeo superior passa entre o corno maior do
osso hióide (cranial) a cartilagem da tiróide (caudal).
o É raro se visualizar o nervo em US, mas é fácil identificar o
espaço tiroidiano através do qual este passa, acompanhado
pela artéria homónima (cor Doppler).
o Assim, este espaço pode ser usado para bloqueio de nervos
se necessário.
Traqueia e Carina
o Estão caudais à cartilagem cricoide, sendo que a traqueia é um marco fundamental, sendo identificada na
sua posição média no pescoço (sagital longitudinal), e pela presença dos anéis traqueais.
o Aspeto de U invertido em plano transversal.
o Como têm baixa ecogenecidade, a visibilidade é reforçada por artefactos de reverberação da interfaze A-
M e uma sombra acústica posterior. A interface hiperecoicas ar-mucosa também realça a zona.
o Nas crianças, a traqueia é visualizada totalmente, da laringe até à carina (suprasesternal).
o Nos adultos, vê-se no máximo 6 anéis.

Esófago
o O esôfago é visto no plano transversal ao nível da primeira e
segunda cartilagem traqueal, localizada posterior ao lobo da
tiroide esquerdo.
o O esófago cervical é por vezes difícil de identificar por estar
vazio e fechado. Costuma estar numa posição póstero-lateral
esquerda com multicamadas (5-7) adjacente à traqueia.
o Mas estas relações podem variar.
o Para além disso, um esófago vazio pode nem sempre ser
visível, porem neste caso a presença de ar, de um tubo
gástrico ou de um ETT facilita a localização.
Pulmões e Pleura
o Com o paciente em supino, um transdutor linear superficial é
colocado entre duas costelas na parede anterior superior do
tórax.
o As costelas são identificadas pela sombra acústica.
o A pleura é identificada como uma linha hiperecoica entre os aspetos mais profundos de duas costelas
adjacentes.
o Se o pulmão estiver normal, o pulmão subjacente à interface não é visível. Apenas as linhas B, artefactos
de repetição paralelas equidistante da linha pleural.
o O modo M identifica o deslizamento pleural (deslizamento da camada parietal sobre a camada visceral
da pleura, separada por um fino liquido). O deslizamento pleural permite avaliar a ventilação do pulmão
subjacente.
o Se houver deslizamento, o pulmão subjacente ao transdutor é ventilado e que não há
pneumotórax.
o É importante diferenciar pulso pleural (ou pulmonar que é sincronizado com o batimento cardíaco)
do deslizamento pleural, que é sincronizado com os movimentos ventilatórios.

Diafragma
o O diafragma e o seu movimento são examinados com um transdutor convexo colocado sob a cúpula
pleural direita ou esquerda, ou na janela subxifóide, logo abaixo da margem inferior do fígado.
o Os movimentos do diafragma em função da ventilação podem ser avaliados no modo M, com esta
avaliação podem ser detetadas possíveis paresias do musculo do diafragma.
o Na imagem à direita, vemos a epiglote (E), o tiroide (T), ligamentos vocais (VL) e
a membrana cricotiróidea (seta)
o As cordas vocais, ligam-se da cartilagem tiroideia às cartilagens
aritenoides (que se articulam com as partes laterais do bordo superior
da lâmina cricoide).
o A laringe têm a sua zona mais estreita, num adulto, ao nível da cricoide, uma vez
que esta é uma cartilagem em anel completo. Já nas crianças, a zona mais estrita
será imediatamente abaixo da cricoide.
o Relembra que os anéis traqueais não são verdadeiramente anéis (têm
membrana musculara posterior, onde prende o esófago), enquanto que
a cricoide é um anel completo.
o Na imagem em baixo, temos um corte transversal do pescoço em
que vemos as cordas vocais, as cartilagens aritenoides, a faringe
para trás, e os músculos vocais.

Sonoanatomia aplicada à ecografia

Nestas 3 imagens usou-se uma sonda linear, e vemos isso porque a primeira linha do ecrã é uma linha reta e
não curva, ou seja neste caso a imagem é totalmente retangular. Atualmente as maioria das sondas que
usamos são multifrequência, sendo que se adaptam ao que queremos ver.
1. Na primeira imagem à direita, temos o osso hioide, e como osso depois dele não vemos nada.
2. Na segunda imagem a meio, temos a representação do que parece uma cara de sapo, com uma boca
e olhos caídos, em que a boca é a epiglote (linha hiperecoicas é a linha de interface ar-musculo), e os
olhos são os músculos tirohioideus. Nesta imagem vemos ainda o PES que é o espaço pré epiglótico,
espaço importante para ORL, delimitado pela membrana tirohiodeia, espaço à frente da epiglote.
a. O PES é um espaço onde os tumores da laringe crescem e a gordura também se deposita, e
por isso é um preditor de VA difícil também, uma vez que quando maior, mais a epiglote está
empurrada para trás e mais se impede de ver a glote.
3. Na terceira imagem à esquerda vemos a membrana tiroideia (aspeto em V invertido), a glote, com
cordas vocais, e posteriormente, vemos duas estruturas hiperecoicas que são as cartilagens
aritenoides.
Membrana Cricotiroideia
▪ Como já visto, a membrana cricotiroideia é a via de acesso à VA final quando outros métodos falha.
▪ Em ambiente clinico, por palpação só conseguimos identificar a membrana em 3 em cada 10 pessoas. A
taxa de sucesso sem uso de US ronda os 36%. Ou seja, a identificação desta membrana é difícil
clinicamente, particularmente em doentes obesos, em situações de emergência ou traumáticas.
o Assim, como a identificação da membrana é difícil, isto faz com que a taxa de sucesso da
cricotirotomia também seja baixa.
▪ Com o uso de US podem ser adquiridas as competências necessárias em menos do que uma hora.
▪ Com recurso a US existem 2 abordagens possíveis:
o Transversal: Envolve a colocação da sonda transversalmente no pescoço anterior, com a
identificação da cartilagem tiroideia (forma de V invertido) e depois, inferiormente, identificação da
cartilagem cricoide em forma de ferradura (hipoecoico). No meio destas estruturas, estará a CTM,
linha hiperecoica (branca) resultante da borda da interface ar-mucosa. (técnica mais rápida)
o Longitudinal: Baseia-se na identificação das partes anteriores dos anéis traqueais, e das cartilagens
cricoide e tiroideia no plano longitudinal médio-sagital.

▪ Nota: Esta técnica não pode ser feita em todos os doentes, uma vez que nem em todos
os doentes há possibilidade de colocar o transdutor em posição longitudinal – por
exemplo, em deformidades graves do pescoço que impossibilitem a flexão, fibrose
radiante, espondilite anquilosante.
Técnicas
▪ Ambas podem ser realizadas com o medico do lado direito do doente, com o doente em decúbito dorsal
e com o pescoço estendido.
▪ Plano longitudinal do pescoço em que vemos a tiroide a
cricoide e os vários anéis traqueais, com a interface ar
mucosa em baixo (borda branca). E conseguimos medir a
dimensão da membrana, entre a cartilagem tiroideia e a
cartilagem cricoide (aspeto de corcunda). Esta é a
abordagem do colar de pérolas (string of pearls) , uma vez
que os anéis traqueais parecem contas de um colar.
o O transdutor é colocado transversalmente no pescoço, cranial ao entalhe suprasesternal, para ver
um anel traqueal (estrutura escura em forma de ferradura com uma linha branca posterior)
o O transdutor é deslizado em direção ao
operador até a borda do transdutor
estar na linha média da traqueia.
o A extremidade livre do transdutor é
rodada 90o graus e desliza
cefalicamente até que as cartilagens
cricoide e tiróide apareçam
(hipoecoicas).
o A mão esquerda é utilizada para deslizar
horizontalmente uma agulha (entre o
transdutor e a pele) até que a sua
sombra seja vista a meio caminho entre
a borda caudal da cartilagem da tiróide
e borda cefálica da cartilagem cricoide.
▪ Depois desta abordagem podemos marcar
com uma caneta, no ponto médio da
membrana, um risco transversal no pescoço
do doente.

▪ Abordagem transversal TACA : em que o T é de tiroide (forma triangular), o A de ar (em que se pretende
ver, mais caudalmente, a linha de interface ar-mucosa, linha hiperecoica resultante da reflexão na
interface), C de cricoide (mais caudal, em forma de ferradura, com bordo branco e interior preto) e A
quando voltamos a sonda para cefálico e voltamos a ver o ar-mucosa, que é o local da membrana
cricotiroideia.
▪ Voltamos a marcar o ponto médio, desta vez de transversal e conseguimos ter a coordenada correta.
▪ O ideal era fazer sempre isto antes da entubação de uma pessoa com uma VA que sabemos que vai ser
difícil, e marcar a CTM como um elemento de segurança, para facilitar a ventilação trans-CTM se
necessário.
o Quando há marcação e se tenta a entubação e posteriormente, a cabeça é colocada na posição da
pré-manipulação, a marcação da CTM ainda é fidedigna.
Determinação do tamanho e posição do tubo

o O uso de US para determinação do tamanho do ETT é superior à formula usada baseada na idade e na
altura.
o Avaliamos a zona subglotica e o seu diâmetro usando uma sonda linear numa abordagem transversa, logo
abaixo do nível da cricoide garantindo a visibilidade da tireoide.
o O diâmetro subglotico varia nas dimensões extremas de 10 mm (limite
inferior nas mulheres) a 25 mm (limite superior nos homens).
o É útil saber qual o diâmetro principalmente em doentes com estenose
traqueal.
o Nestes casos, o US facilita a previsão do diâmetro do ETT, pois é
possível medir o diâmetro da traqueia ao nível da estenose.

o A medição para perceber qual o tamanho ideal do tubo a

ser usado deve ser feita ao nível da borda inferior da
cricoide (uma vez que é a parte mais estreita). Após a
medição do diâmetro temos de perceber qual o maior
tubo possível a ser usado naquelas condições, sendo que
não pode ser demasiado grande (logo as medidas nunca
podem ser exatamente iguais porque temos um cuff para
insuflar).
o O diâmetro deve ser comparado ao diâmetro externo do
tubo!
o Quando a este nível normalmente já vemos a tiroide.
Para avaliar a posição do tubo:

Embora muitas técnicas tenham sido recomendadas para verificar a
localização ETT, não há uma única que é ideal em qualquer situação. A
capnografia é considerada o padrão para a verificação da localização de
ETT. Porém a US das VA superiores pode ser vantajosa em situações que
envolvam paragem cardiovascular, bronconstrição ou circunstâncias em
que a capnografia possa estar impedida.
o Quando instalamos o cuff pomos ar, mas podemos pôr o cuff com
soro salino para conseguir ver o seu interior mais hipoecogénicas, e
mais distinguível. que conseguimos ver mais hipoecoico.
o Para avaliar a possibilidade de entubação do esófago, temos de perceber que o esófago têm várias
camadas, estando localizado ao lado esquerdo da traqueia.
o Em situações normais, ele tende a apresentar uma forma esquisita (retângulo,ou elíptica). Porém
quando têm o tubo endotraqueal indevidamente lá, fica muito redondo e por isso fica com 2 linhas
hiperecogénica, como um artefacto – sinal da dupla traqueia.
o Assim se o ETT estiver na traqueia, o esófago esta fechado apos a intubação. Mas se o ETT for para
o esófago ele aparecerá dilatado, e é visto como uma segunda traqueia, sendo que a traqueia
verdadeira pode mesmo ser movida para a frente ou para a direita.
o A carótida na imagem tem um aspeto de fumo o que pode ser devido a um baixo débito.

Visualização da posição intratraqueal do ETT

o Apesar de ser possível ver em tempo real a passagem do tubo na traqueia, através de uma varredura
coronal com uma sonda linear, esta é uma técnica difícil que requer 2 operadores.
o Mas apos a intubação, a posição pode ser confirmada direta ou indiretamente.
o O ETT é diretamente visualizado numa secção transversal como um anel hiperecóico na traqueia.
Sagitalmente, o ETT é visto como um duplo eco linear mediano na traqueia. – sinal do duplo lúmen.
o Indiretamente, a posição do ETT é confirmada, numa secção coronal da traqueia, pela presença
de artefactos de repetição gerados pela interface ar-mucosa, repetição a igual distância de falsas
imagens lineares na traqueia que não são anéis traqueais.
o O aumento do diâmetro anteroposterior da traqueia durante a insuflação do cuff é outro sinal
indireto da posição intratraqueal do tubo.
Preditores de Via Aérea Difícil

A entubação falhada é um dos principais contribuintes para a morbilidade dos doentes em anestesia. Assim a
triagem com US para VA difíceis é realizada de forma não invasiva e rápida (3 min), durante a avaliação pré-
anestésica.
Preditores de associação positiva

1. Distância da pele ao osso hioide: Se a distância for aumentada mais difícil

2. Distância da pele à epiglote em corte sagital: Se a distância for aumentada é mais difícil
3. Mobilidade da Maxila: O transdutor linear é colocado sobre o condilar mandibular no arco zigomático.
As medições são realizadas com a boca fechada e depois aberta para avaliar o côndilo anterior. Se a
Preditor translação for inferior a 10 mm, a probabilidade de uma pontuação C&L > 2 é muito elevada.
associação
a. Não queremos uma maxila muito para a frente para conseguirmos ter espaço de manobra, ou
negativa
seja queremos uma boa abertura bocal, sendo que quanto mais para a frente for a maxila
mais difícil é a VA.
4. Distância da pele à comissura das cordas vocais.
5. Pre-E/E-mVC - Relação entre o espaço pré epiglótico (entre a

membrana tireohioideu e a epiglote) e a distância da epiglote
ao ponto medio das cordas vocais: Sendo que quanto maior a
relação pior será a VA, logo quero ter um baixo espaço pré
epiglótico, e a maior distância entre a epiglote e as cordas
vocais.
6. Espessura do espaço pré-glótico: A espessura excessiva do espaço pré-glótico (distância entre a pele
e a laringe ao nível das cordas vocais) é preditivo de VA difícil e de uma pontuação de Cormack e
Lehanne > 2 (C&L).
a. Valores acima de 26-28 mm, têm uma probabilidade de uma pontuação de C&L > 2 alta.
7. Espessura da Língua: A macroglossia é um critério de VA difícil (se espessura for maior do que 60
mm).
Preditores de Associação Negativa

1. Distância entre o osso hioide e o mento (distância hiomental): Sendo que quanto menor a distância
mais difícil será a VA.
a. Usamos uma sonda curvilínea, porque como distribui os US conseguimos ter um campo de
visão maior, pelo que avaliar melhor a distância.
b. Vamos ver a distância entre dois cones de sombra, uma vez que são duas estruturas ósseas.
c. Vemos a língua entre os dois cones de sombra (imagem).
d. Esta medida avalia a mobilidade da coluna cervical.

2. Razão entre a distância hiomental na posição extendida e normal (rácio 2 – HMDR2)

a. No numerador é a posição em hiperextensão, e o denominador é a posição normal. Uma
razão hiperextensão/neutro < 1,1 é preditiva de acesso difícil.
b. Assim queremos a maior razão possível (menor dificuldade).
c. Quanto menor dimensão mais difícil a extensão do pescoço.
d. Quanto menos este espaço aumentar quando o doente passa para a extensão mais difícil é a
VA.
Porém nenhum critério pode prever todos os casos de VA dificeis. Por exemplo, uma espessura normal da
língua não exclui a impossibilidade de abrir a boca. Assim é necessário o uso de vários critérios, tanto clínicos
como US para avaliação eficiente.
Usar o US para perceber se o doente está devidamente ventilado?

o Deslizamento pleural: Quando um pulmão não é ventilado (apneia ou entubação esofágica), não há
deslizamento pleural. Após entubação, a presença de um deslizamento pleural no pulmão esquerdo
confirma que o ETT é traqueal e não seletivo no brônquio principal direito.
o Na ausência de deslizamento pleural esquerdo, a presença de um deslizamento pleural direito
confirma que a intubação é traqueal e seletiva no brônquio principal direito.
o A ausência bilateral de deslizamento pleural indica que o paciente não é ventilado e que o ETT
não está na traqueia.
o Isolamento pulmonar: Se ambos os pulmões são ventilados, a pleura desliza em ambos os pulmões.
Não há deslizamento pleural num pulmão isolado, mesmo que um pulso pleural esteja presente.
Os US podem explicar um problema ventilatório intra-operatório?

o A US das VA e pulmões facilita o diagnostico de eventos ventilatorios agudos.
o A US ajuda a perceber uma obstrução ou dobra do ETT → ETT na traqueia e desaparecimento unilateral
ou bilateral do deslizamento pleural.
o A US pleural é o método mais rápido e preciso para confirmar pneumotórax. O desaparecimento do
deslizamento pleural e o sinal da estratosfera em modo M (apenas linhas paralelas) confirmam o
diagnóstico.

Visualização de dispositivos supraglóticos

Vemos o cuff acima da glote e a linha branca que vemos é o bordo do cuff cheio de ar. Poderíamos usar soro
no cuff e nesse caso ficaria mais escuro (hipoecoico). O uso de soro também permite a visualização das
estruturas circundantes, uma vez que o feixe de US pode ser transmitido através do cuff cheias de fluido sem
ser refletido pela interface ar-mucosa.
Isto serve para ver se o cuff esta direitinho ou enrugado, se a linha estiver direita e houverem fugas quer dizer
que a fuga não é do cuff. Quando o dispositivo não consegue abrir bem vão haver fugas de ar. Na imagem da
direita o esófago está colapsado.
Avaliação do Risco de Estridor Pós-Extubação

• A US tanto permite avaliar casos de edema das cordas vocais que explicam a falha da extubação como
pode mostrar alterações na mobilidade das cordas vocais, secundárias a cirurgia cervical ou a
intubação prolongada em UCI.
• A entubação traqueal pode gerar complicações mecânicas como atrito e
compressão do tubo (mesmo sendo um tubo suave) sobre as estruturas
anatómicas o que pode desencadear processos inflamatórios com
edema.
o O edema laríngeo ocorre em 2-15% dos doentes após extubação
e manifesta-se como angústia respiratória e assobio inspiratório
chamado ''estridor''.
o O estridor em doentes extubados envolve um grau de
morbilidade e mortalidade, acontecendo em 2-15% dos doentes.
o Embora sejam utilizados ETTs com punhos macios de alto volume e baixa pressão, lesões
laríngeas como granuloma laríngeo, úlcera, necrose e edema laríngeo ainda ocorrem.
• Pode ser usado o teste de fugas do cuff para prever o estridor pós extubação.
o Normalmente o volume de fuga de ar é maior quando não há estridor (300mL) do que quando
há (25mL), mas esta provou-se não ser uma forma fiável de perceber o risco.
o O volume de fuga do cuff é medido com a diferença entre o VT inspirado definido pelo
ventilador, e o volume de ar exalado.
• Para além destes testes, como sabemos, o exame das cordas vocais é realizado por laringoscopia
direta ou indireta, mas este teste não pode ser feito em crianças e pacientes entubados, o que elimina
a possibilidade de avaliar assim o risco de estridor.

Com o uso de ecografia

• Com um tubo colocado vemos uma coluna de ar hiperecoicas, sendo que a sua hiperecogenecidade é
causada pelo grande fluxo de ar.
• Na imagem em baixo, recorreu se a uma sonda curvilínea (scan transversal) ao nível da cartilagem
tiroideia, e temos um doente entubado em posição supina. Na imagem vemos: a cartilagem tiroideia,
as cordas vocais, e cartilagens dos lados, e vemos as cartilagens aritenoides (linhas brancas posteriores)
e vemos a coluna de ar laríngea (definida como a largura do ar que passa através das cordas vocais).
o Neste caso a coluna de ar tem uma forma quadrada e a largura pode ser facilmente medida.
O tubo usado tem cuff. Para que serve um cuff?

Para estabilizar
Para bloquear a passagem do ar para cima do cuff, uma vez que o ar que entra para o tubo
não é suposto sair.
Para proteger da entrada de conteúdo gástrico para a VA que causaria pneumonia de
aspiração, pelo que o cuff protege dos dois lados.
Em vez de um tubo de plástico, poder-se-ia usar um tubo aramado, que ajuda a que seja mais
fácil a visualização na ecografia, uma vez que veríamos os pontos hiperecoicos.
• Na imagem em baixo, é o que acontece, quando tiramos o cuff. Vemos, por isso, um cone de passagem
de ar de forma trapezoidal, e o ar passa tanto pelo tubo como passa pelos lados. Como está a haver
uma boa passagem neste caso diríamos que não há risco de estridor pós extubação, porque as cordas
vocais deixam passar o ar pelas cordas vocais, ou seja as cordas vocais não estão edemaciadas.
o Aqui não é possível a visualização das cartilagens aritenoides uma vez que o ar mascara-as.
o A coluna de ar laríngeo representa o ar que passava através das cordas vocais. Com o cuff
vazio, o ar passa por um espaço peritubular e através do VC. Porém se houver edema
subglótico ou edema da corda vocal, o ar dificilmente passa.

• O problema, e o risco de estridor aparece quando o cuff está muito tempo na VA e com muita pressão,
faz com que se desenvolve um edema das estruturas e se crie um processo inflamatório que se alastre
às cordas vocais. Quando o edema atinge as cordas vocais estas perdem mobilidade e deixam de
permitir que o ar passe tão facilmente.
o Os cuff não podem estar nas cordas vocais porque isso traz grandes complicações.
o 2 dias de uma correta colocação do ETT podem ser suficientes para o edema.
o Antes da extubação, 2 dias antes, pode-se incorrer em CTT e na adoção de uma posição mais
sentada com monitorização mais apertada para evitar o edema.
o Só extubamos um doente quando têm os reflexos intactos, o doente tem de se capaz de tossir,
e ser capaz de se defender com vômito.
• Assim quando há estridor, a imagem volta a ser parecida à
imagem da esquerda, ainda que com o cuff vazio, porque
as estruturas não mexem, aparecendo a coluna do ar. Se
isto acontecer o doente não pode ser extubado, porque ao
extubar o doente não iria respirar, e voltar a intubar é
muito mais difícil. (imagem b) em baixo).
o Nessa imagem (B) temos um paciente com
estridor, que necessita de reintubação, e em que
os exames broncoscópicos mostraram inchaço, e
edema e alterações do espaço.
o Podemos dizer que há uma boa correlação entre
as imagens de US e de broncoscopia. Sendo que a
alteração do espaço é demonstrada com uma
alteração na dimensão da largura da coluna de ar.
• Um doente com estridor…E agora?

o Fornecer inalação de epinefrina em aerossol, inalação
de esteroides ou suporte BiPAP.
o Porém quando o estridor é associado à insuficiência
respiratória tais medidas podem não ser efetivas,
podendo exigir a reentubação.
• Mas não esquecer que nos UCI pode ser a disfunção
diafragmática a responsável pelo fracasso do desmame ventilatorio. Por isso a avaliação US da cinética
diafragmática é importante para perceber se o desmame ventilatorio será bem sucedido.

4.Ultrasound for Gastric Volume
Volume Gástrico
• A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico ocorre uma vez em cada 2000 anestesias locais e está
associada a uma mortalidade de 20%. Em doentes submetidos a cirurgias, este valor rende a triplicar,
sendo que a aspiração costuma acontecer 1 em 895 anestesias gerais.
• Na verdade, a aspiração pulmonar é responsável por metade dos casos de mortalidade relacionadas com
as VA com anestesia. A avaliação do risco de aspiração é geralmente baseada em tempos de jejum
• Em adultos, a aspiração pulmonar traz varias complicações com elevada morbilidade como:
o Insuficiência Respiratória.
o Lesão pulmonar aguda
o Falência de múltiplos órgãos
o Pneumonia de aspiração
o Pneumonias químicas (devido ao ácido dos conteúdos gástricos)
o Hipoxia e morte.
• Assim, quando um doente vai ser anestesiado nós queremos minimizar ao máximo o risco deste tipo de
aspiração. E para isso é que serve a avaliação do conteúdo gástrico pelos anestesistas.
• Temos de saber conteúdo gástrico para saber o risco que o doente tem para a aspiração do conteúdo.
Normalmente, doente vitimas de trauma, ou doentes urgentes, dizemos que são vitimas de estomago
cheio, com maior risco, e por isso neles, justifica-se a avaliação.
• A sedação e a anestesia geral deprimem ou impedem os mecanismos fisiológicos que protegem contra a
aspiração (o tom do esfíncter esofágico inferior e os reflexos das vias aéreas superiores). Uma vez que a
restrição da ingestão de líquidos e alimentos antes da anestesia geral é vital para a segurança do doente,
as sociedades de anestesiologia desenvolveram diretrizes para o jejum pré-operatório.
• Ainda assim, há a relatar uma serie de medidas que podem ser usadas para mitigar o risco e a gravidade
da aspiração pulmonar, como pró-cinética, antiácidos, indução de anestesia de sequencia rápida,
entubação endotraqueal.
• Porém, a medida mais utilizada é o jejum apropriado antes da anestesia. As recomendações norte
americanas especificam que uma refeição completa (com alimentos fritos, gordurosos ou carne) deve ser
evitada durante 8 horas enquanto que refeições leves (tostas) não devem ser tomadas antes 6 horas.
• É de realçar a existência de uma variabilidade significativa entre indivíduos no esvaziamento gástrico, e

que mesmo com os tempos de jejum pré-estabelecidos tenham sido cumpridos, o estomago pode conter
sólidos ou líquidos em alto volume.
• Além disso, pacientes com esvaziamento gástrico retardado apresentam um desafio, uma vez que as
diretrizes de jejum não são relevantes.
• O uso da ecografia é um método útil para qualificar e quantificar o conteúdo gástrico, o seu volume e o
tempo de trânsito. Apesar de existirem outros métodos, eles são mais invasivos e consomem mais tempo,
pelo que não são práticos na prática pré-operatória → avaliação da absorção de paracetamol, tomografia
de impedância elétrica, dieta radiolabelada, estudos de diluição de polietileno glicol, ou sucção do
conteúdo gástrico através de tubos gástricos.
US gástrico
▪ A US gástrica foi previamente usada na avaliação da motilidade gástrica e do esvaziamento, através da
visualização da matéria sólida no estômago e da sua comparação com os tempos de ingestão.

▪ Também é usada para detetar a presença de líquidos e sólidos, e com isso fazer a correlação entre a área
transversal gástrica (CSA) e os tempos de jejum.
▪ A US gástrica permite também a quantificação qualitativa e quantitativa do conteúdo gástrico para ajudar
na tomada de decisões clínicas peri operatórias.
▪ Ao visualizar o conteúdo do estômago (vazio ou contendo líquidos ou sólidos), o risco de aspiração
pulmonar pode ser determinado com maior precisão em comparação com o risco avaliado com base nas
horas de jejum
o Usando a implementação de US gástricos: Indicação; Aquisição; Interpretação; Gestão médica -
ment (quadro I-AIM).
Abordagem I-AIM para realização de US gástrico

1. INDICAÇÃO
a. Estado prandial incerto
i. Disfunção cognitiva
ii. Barreiras linguísticas
iii. História pouco clara
b. Esvaziamento gástrico atrasado conhecido ou suspeito
i. Doença renal crónica
ii. Diabetes
iii. Dor aguda
iv. Gravidez
v. Obesidade
vi. Medicamentos sistémicos
2. AQUISIÇÃO
a. Seleção do dispositivo
i. Transdutor de baixa frequência (1-5 MHz) de matriz curva
ii. Se baixo peso ou paciente pediátrico usar transdutor de alta frequência (5-12 MHz)
b. Posição do paciente
i. Posição Supina e Decúbito lateral Direito (DLD)
ii. Semi-recostado é uma alternativa se não puder virar lateral
c. Imagem US
i. Transdutor no plano sagital no epigástrio, perpendicular à pele
ii. Varredura da margem costal esquerda
iii. Observar pontos de referência
1. Corpos vertebrais
2. Eixo longo da aorta abdominal
3. Pâncreas
4. Fígado
5. Eixo curto de antro gástrico
3. INTERPRETAÇÃO
a. Vazio
i. Antro grau 0
1. Antro vazio
2. Aspecto em "olho de boi”
3. Camada muscularis propriae espessa
ii. Baixo risco de aspiração pulmonar
b. Liquido transparente
i. Hipoecoico, antro distendido

ii. Antro de grau 1

1. Fluido visível apenas em DLD
2. Baixo risco de aspiração pulmonar
iii. Grau 2 antrum
1. Fluido visível tanto no supino como no RLD
2. Alto risco de aspiração pulmonar
iv. Quantificação da CSA
1. <1,5 ml kg-1 consistente com secreções na linha de base
2. >1,5 ml kg-1 consistente com secreções acima da linha de base
c. Sólido
i. Fluidos espessos estão associados a alto risco de aspiração pulmonar
ii. Antro distendido
iii. Quando recentemente ingerido associado ao aspeto de "vidro fosco"
iv. Fases posteriores associadas à consistência hiperecoicas e heterogénea
v. Alto risco de aspiração pulmonar
4. GESTÃO MÉDICA
a. Considerações clínicas
i. História e exame gestão
ii. Urgência clínica
iii. História Prandial
iv. Outros fatores de risco para a aspiração pulmonar
b. Análise de imagens
i. Adequado
ii. Tecnicamente difícil
iii. Inadequado
c. Tomada de decisões
i. Tempo de anestesia e cirurgia: prosseguir, adiar, cancelar
ii. Técnica anestésica: geral, regional, sedação
iii. Precauções de aspiração: intubação traqueal, indução de sequência rápida, colocação de tubo
gástrico

Anatomia do trato Gastrointestinal

Relembra que
Estomago
• É uma porção dilatada e mais larga do trato gastrointestinal situada
sob as costelas inferiores esquerdas e as cartilagens costais a nível
do hipocôndrio esquerdo. Ele estende-se a partir do hipocôndrio
esquerdo para inferior, anterior e para a direita.
• A forma e o tamanho do estomago varia conforme o habito de vida
do corpo bem como o conteúdo que têm no momento dentro do
estomago. Um estomago consegue acomodar 2 a 3 litros de comida.
• A posição deste órgão também varia com a respiração e a posição
da pessoa:
o Quando o sujeito está em posição ereta, o estomago vai desde
o hipocôndrio esquerdo até à região umbilical e epigástrica.
o Já se o sujeito estiver em posição supina, o estomago está mais
dentro do hipocôndrio esquerdo.
• O estomago pode ser dividido em:

o Orifício cardíaco
o região cardíaca (onde o esófago entra, isto é a nível de T12);
o fundo;
o corpo (a parte principal do estomago)
o piloro
o Orifício cardíaco.
• O orifício cardíaco pode ser identificado na parede abdominal anterior ao nível da 7ª cartilagem costal do
lado esquerdo, a 2-3 cm da linha mediana.

• O fundo está a nível superior (acima do corpo do estomago) até

atingir o 5º espaço intercostal.
o Têm forma de cúpula, e projeta-se superior e esquerda do
orifício cardíaco (abertura do esófago no estomago).
o Contacta com a hemicúpula esquerda do diafragma
• O corpo estende-se do fundo gástrico à incisura angular, uma

incisura externa na extremidade inferior da curvatura menor.
o A cárdia é a região do corpo do estomago adjacente à
abertura esofágica.
o O corpo têm 2 curvaturas: curvatura maior e curvatura
menor. A curvatura maior vira medialmente e dependendo
do individuo pode chegar a atingir a região do flanco
esquerdo.
• O antro piloro estende-se a partir da linha da incisura angular,

tornando-se depois o canal pilórico que termina no orifício pilórico.
• O piloro é orientado horizontalmente, a nível do plano transpilórico, e está localizado aproximadamente
3 cm acima do nível do umbigo, ligeiramente para a direita. É a abertura do estomago ao duodeno.
• A metade direita da face anterior relaciona-se superiormente com os lobos esquerdo e quadrado do fígado
e inferiormente com a parede abdominal anterior (via de acesso).
• A face posterior do estômago encontra-se anteriormente ao pilar esquerdo e fibras inferiores do
diafragma, vasos frénicos inferiores esquerdos, suprarrenal esquerda, polo superior do fígado esquerdo,
artéria esplénica, face anterior do pâncreas e camada superior do mesocólon transverso, que em conjunto,
formam o pavimento do estômago.
Conceitos anatómicos
• O antro gástrico é de particular interesse uma vez que é facilmente identificável por US na região
epigástrica.
• É também a zona mais dependente do estômago, o que significa que qualquer conteúdo gástrico gravitará
em direção a esta região, lofo avaliaremos o volume gástrico através da avaliação desta zona.
• A parede antral é composta por cinco camadas distintas, que podem ou não ser distinguíveis na US. São
(luminal a extra-luminal):
1. Mucosa-ar (hiper)
2. muscularis mucosae (hipo)
3. submucosa (hiper)
4. muscularis propriae -maior (hipo)
5. serosa (hiper)
• O antro gástrico situa-se posterior e
inferior à margem medial do lobo
esquerdo do fígado e anterior à cauda
do pâncreas e da aorta e os seus
ramos proximais, particularmente a artéria mesentérica superior.

Indicações para US gástrico

• É recomendada quando o estado prandial é incerto, ou o esvaziamento gástrico pode ser atrasado.
o A incerteza pode ocorrer em doentes com disfunção cognitiva aguda ou crónica, barreiras
linguísticas, ou aqueles que apresentam uma história pouco clara, tais como em doentes
pediátricos.
o O esvaziamento gástrico retardado ocorre naqueles com patologias sistémicas tais como doença
renal crónica ou diabetes, ou em estados de dor aguda.
o As parturientes, os obesos e os doentes que foram tratados com medicamentos sistémicos que
podem atrasar o esvaziamento gástrico, tais como opiáceos, podem também beneficiar da
ecografia gástrica para orientar a gestão da anestesia.
Aquisição de Imagem
Seleção do dispositivo
▪ Precisamos de um ecógrafo que possa medir a CSA.
▪ Em adultos, é utilizado um transdutor de baixa frequência (1-5 MHz) curvo, com configurações
abdominais selecionadas.
o Este transdutor permite uma penetração suficiente do compartimento abdominal.
o Pousamos a sonda curvilínea de baixa frequência numa posição sagital a nível do plano
infraxifoideia.
▪ Em adultos com baixo peso corporal ou pacientes pediátricos com peso inferior a 40 kg, pode ser
selecionado um transdutor linear, de alta frequência (5-12 MHz) para fornecer maior resolução do
espectro superficial e das estruturas circundantes.
Posicionamento do Paciente
▪ A parte superior do abdómen precisa de estar
exposta.
▪ Tanto a posição de decúbito dorsal como a
lateral direita (RLD) podem ser utilizadas para
localizar o antro gástrico.
▪ Na posição supina, grandes quantidades de
conteúdo gástrico serão visualizadas no antro
gástrico, mas alguma coisa pode permanecer
dentro do fundo gástrico. Assim uma medida
nesta posição iria resultar numa subapreciação do conteúdo gástrico.
▪ Na posição RLD a drenagem gravitacional do conteúdo gástrico para o antro acontece ao máximo, e
por isso aumenta a sensibilidade do US para detetar volumes mais pequenos. Esta é a posição ideal.
▪ Quanto à posição semi-recostada esta é menos precisa para a quantificação, porém pode ter que ser
praticada naqueles doentes em que a colocação em RLD é impossível como em doentes críticos,
traumatizados, ou grávidas.
Imagem ultrassonográfica
• O antro gástrico é visto com o transdutor num plano sagital na região epigástrica, imediatamente
abaixo do processo xifoide.
o Por convenção, a orientação do transdutor é que a parte cefálica fica à esquerda do ecrã.
• O transdutor é colocado perpendicularmente à pele, scaneando a partir da margem costal esquerdaà
procura dos seguintes pontos-chave sonográficos, do profundo ao superficial:
o corpos vertebrais,

o eixo longo da aorta abdominal

o cabeça ou pescoço do pâncreas
o margem inferior do lóbulo esquerdo do fígado,
o antro gástrico em eixo curto.
• O fígado fornece uma janela acústica ao antro gástrico, que pode ser distinguido de outras vísceras
ocas como o duodeno ou o intestino pela sua camada muscularis espessa e hipoecóica, juntamente
com as camadas serosas e mucosas hiperecóicas, que têm tipicamente 4 mm de espessura.
• É também a secção do estômago mais fácil de ser visualizada, uma vez que o fundo é difícil de observar
completamente, e o corpo do estômago contém frequentemente ar.
Visualização do Corpo Gástrico

• O corpo do estômago pode ser visto deslizando o transdutor em direção à margem subcostal esquerda
utilizando um plano de varrimento oblíquo.
• A parede anterior é identificada, estendendo-se desde a menor até à maior curvatura.
• No entanto, a presença de ar no corpo obscurece frequentemente a parede posterior, e pode ser mais
difícil imaginar uma secção transversal completa do corpo gástrico.
Visualização do Fundo Gástrico

• O fundo está localizado no quadrante superior esquerdo do abdómen, inferior ao diafragma, anterior ao
rim esquerdo, e posterior ao baço.
• É a secção mais desafiante do estômago à imagem devido à sua localização profunda e à falta de uma
ampla janela acústica devido à caixa torácica.
• Foram descritas duas abordagens diferentes.
o Uma abordagem lateral esquerda, intercostal e transesplénica.
o Uma varredura longitudinal na linha média-axilar.
• O ar é normalmente encontrado tanto no fundo como no corpo, mesmo em estômagos "vazios", o que
dificulta a visualização destas duas secções
Interpretação de imagens
A primeira coisa a se fazer depois de se localizar o antro é perceber o que há lá dentro: se é vazio, se tem
fluidos ou se têm sólidos.
Vazio
• Quando vazio, está pequeno, achatado, e colapsado tanto na posição supina como na RLD.

• As paredes do estômago podem estar relativamente espessas, e redondas ou ovóides em forma tendo
sido descrito com aparência de "olho de boi" (em transversal). Se em plano de varrimento axial têm
aparência de “dedo dentro de luva”.
• Podemos observar as múltiplas camadas hiper e hipoecóicas do antro gástrico quando vazio.
o Em particular, a camada muscular da mucosa pode ser proeminente quando o músculo se
encontra num estado relaxado.
o Ocasionalmente, as pregas da mucosa dentro do lúmen antral podem ser vistas, mas o tamanho
do antro deve tornar estas pregas claramente distinguíeis dos conteúdos sólidos, uma vez que o
antro será pequeno em tamanho e não conterá qualquer conteúdo em movimento.
o A medição de um antro gástrico vazio só pode ser feito na posição RLD após observação contínua
e está associado a um baixo risco de aspiração pulmonar.
Liquido Transparente
• As secreções gástricas e fluidos límpidos, tais como água, sumos límpidos, ou chá preto, são de aspeto
anecoico ou hipoecoico.
• Em contraste, fluidos espessos, tais como leite ou sumo contendo polpa, parecem mais ecoantes e
homogéneos na natureza.
• Quando o fluido se acumula, o antro começa a distender-se e torna-se de paredes finas, ao contrário
da aparência de paredes mais espessas no estado vazio.
• A camada muscularis propriae hipoecóica também se torna mais fina à medida que o antro se distende.
• O processo físico da deglutição está associado à deglutição de ar também. Por isso o consumo recente
de líquidos transparentes ou bebidas carbonatadas pode produzir bolhas de ar dentro do líquido que
podem aparecer como pontos hipoecoicos - aparência de "noite estrelada".
hiperecoico
Sólidos
• A mastigação e ingestão de sólidos está associada à ingestão de ar.
• Nas fases iniciais após o consumo de sólidos, este ar impede a visualização de estruturas mais
profundas e cria uma imagem em forma de cortina "vidro fosco" a partir da interface mucosa/ar da
parede antral anterior.
o Por isso, não são vistas estruturas profundas à parede anterior do antro.
• Após esta fase inicial, o ar desloca-se ou é absorvido, e os sólidos aparecem hiperecoicas com uma
consistência heterogénea dentro de um antro distendido.
• A circunferência do antro é visível, o peristaltismo poderá ser aparente.
• Fluidos mais espessos, como leite ou iogurte, parecem mais homogéneos e hiperecoicas. Para além
disso, estes fluidos por vezes podem adquirir um aspeto bifásico de uma área hiperecoicas e
hipoecóica pode ser visto como resultado da coagulação de produtos lácteos quando misturados com
ácido gástrico.


Avaliação Quantitativa
Muitos dos pacientes em jejum tem um antro vazio, mas a existência de um volume baixo (<1,5 ml/kg) de
secreções gástricas hipoecoicos também é normal.
O objetivo da avaliação de volume é perceber se o volume presente é consistente com um estado de jejum de
linha de base ou se é provável que seja causado pela ingestão de fluidos. E como visto isto é conseguido, pela
determinação da CSA antral na posição de DLD, uma vez que esta é a posição mais sensível a alterações do
volume gástrico. Para além disso, alertar que é necessária uma observação cuidadosa do antro porque estão
a acontecer contrações peristálticas, pelo que é importante que as medições sejam feitas entre contrações,
porque é quando o antro está no seu maior tamanho.
O congelamento da imagem ideal é seguida pela determinação do CSA antral usando a função de traço de
compasso e traçando toda a circunferência seguindo a camada da serosa. É então calculada uma média de
três leituras. (CSA= (AP×CC×pi)/4 (AP=antero-posterior diameter and CC=craniocaudal diameter)
Posteriormente aplica-se à formula Gastric Volume (mL) = 27 + 14.6 x (CSA) - 1.28 x age [yrs]) e se o conteúdo
for mais do que 1,5ml/Kg é perigoso.
Estratificação do Risco
• Se um antro gástrico vazio, sólido ou espesso contendo líquido for visto na posição RLD, não é necessária
mais nenhuma avaliação.
• Um antro vazio representa um baixo risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, uma vez que
não há conteúdo visível.
• Um antro que contém sólidos, partículas ou fluido espesso é inconsistente com um estado de jejum e
é susceptível de representar um risco de aspiração pulmonar mais elevado do que o de base,
independentemente da quantidade de conteúdo sólido.
• No entanto, a quantificação do conteúdo gástrico é importante na presença de fluido transparente, uma
vez que baixos volumes de fluido claro são vistos em muitos doentes em jejum.
• O limite superior do normal para secreção gástrica ou conteúdo de líquido é de 1,5 ml/Kg de peso
corporal real. Abaixo disto pode ser um baixo volume de secreções gástricas na linha de base, com baixo
risco de aspiração.
• A quantificação do fluido gástrico é portanto imperativa para a estratificação do risco, particularmente

no paciente de emergência em que o estado prandial é questionável.
o Grau 0 : Antro gástrico vazio, tanto na posição supina como na posição RLD; volume mínimo e
baixo risco de aspiração;

o Grau I: Antro que aparece vazio na posição supina, mas que contém fluidos claros na posição
RLD, correlaciona com um volume antral de <1,5 ml kg-1.
o Grau II: Antro com presença de fluido nas posições supina e RLD; correlaciona-se com um
volume >1,5 ml kg-1
Implicações para a prática clinica

Com um historial médico adequado, exame físico e avaliação de risco assistida por US gástricos, a gestão
anestésica pode ser adaptada a cada paciente.
Casos específicos
Obesidade
o Os pacientes obesos têm frequentemente complicações das vias aéreas, sendo a aspiração de
conteúdos gástricos a principal complicação.
o A obesidade está associada a múltiplas comorbilidades, algumas das quais podem atrasar o
esvaziamento gástrico.
o Assim os obesos podem beneficiar do uso de US gástrico para reduzir o risco de aspiração pulmonar.
Ainda que seja tecnicamente mais desafiante é possível fazer na mesma com um maior ajuste de
profundidade.
o As principais diferenças no US gástrico de pacientes obesos são maior profundidade em que o antro é
encontrado, com uma maior quantidade de tecido superficial aos músculos da parede abdominal
anterior.
Gravidez
o A realização de um US gástrico no parturiente coloca desafios técnicos.
o O útero desloca os órgãos viscerais cefalicamente e para a direita, o que torna a identificação antral
mais difícil.
o Para além disso a taquipneia da gravidez e alterações circulatórias hiperdinâmicas podem tornar mais
difícil a obtenção de janelas gráficas sonoras adequadas.
o Apesar destes desafios, foi demonstrada consistência com a avaliação gástrica em parturientes do
terceiro trimestre com boa viabilidade e reprodutibilidade para a deteção de conteúdos gástricos.
o O antro permanece a uma profundidade semelhante. As pacientes devem adotar uma posição semi-
recostada, e deve ser deslocado o útero manualmente e deve-se pedir à paciente para suster a
respiração na expiração final para otimizar as janelas ultrassonográficas.
Pediatria
o Usam se transdutores lineares de alta frequência devido à localização superficial do estômago.
o As cinco camadas do espectro gástrico são facilmente visíveis e o conteúdo é reconhecível.
o Usamos um outro modelo matemático, ainda que a condição do 1,5 ml/kg se mantenha: Gastric
volume (ml)=-7.8+(3.5*RLD-CSA)+(0.127)*age (months).
Limitações
A US pode ser inconclusiva em 2-3% dos sujeitos. Isto pode ser causado por variações anatómicas, má
interpretação de vísceras oca, ou pela presença de ar em estruturas próximas, tais como o intestino,
obscurecendo as vistas anormais.
Além disso, os resultados ultrassonográficos podem não ser precisos ou fiáveis em pacientes que tenham sido
submetidos a cirurgia gástrica prévia, e naqueles com uma hérnia de grande hiato. Os riscos de sonografia
incorreta são especialmente elevados em doentes com uma hérnia do hiato, porque alimentos ingeridos ou
líquidos podem ser localizados na porção do estômago que não é acessível ao exame ultrassónico, levando a
uma subapreciação do conteúdo gástrico e do risco.

MOD. 2
ULTRASSONOGRAFIA
GERAL
1. Ecografia Mamária e Intervenção Ecoguiada
Ecografia Mamária e Intervenção Ecoguiada.

Relembra que:
Para a avaliação das imagens ecográficas é importante ter noção dos termos:
• Aneicoico: Os líquidos (como o sangue) são meios que não geram
nenhum retorno dos ultrassons, ou seja, não produzem ecos sendo
codificados como uma imagem preta.
• Reflexivo: Quando há estas estruturas, na imagem existe o retorno
completo dos ultrassons, e por isso geram-se imensos ecos, que
“bloqueiam” a leitura dos tecidos a baixo. Ou seja, há uma ausência de
informação para baixo. Exemplo: Interface ar mucosa, ou no osso.
• Hiper, Hipo ou Isoecoico: Quando há mais ou menos retorno dos ecos, os meios são codificados com
mais ou menos brilho. E quando falamos em hiper, hipo ou isoecoico normalmente falamos em
relação a algum outro tecido. E esta comparação é feita normalmente com os tecidos em volta.
Exemplo: Uma lesão no tecido hepático vamos dizer que é hiper ou hipoecoica em relação ao aspeto
normal do tecido hepático.
Vantagens e Desvantagens da Ecografia Mamária

o Vantagens: Acessível, Segura e Não invasiva.
o A ecografia mamária é mais segura comparativamente à mamografia que usa radiação.
o Desvantagens: É um método que ainda é muito operador dependente, e ainda mais operador
dependente é na ecografia mamária, visto ser uma técnica com uma curva de aprendizagem muito longa
que exige muita especialização e muita aprendizagem – técnica difícil.
Outras técnicas que podem ser usadas na mama

Ecografia, Mamografia (utiliza radiação), Ressonância Magnética (com um papel muito importante), e outras
técnicas mais especificas.
O que acrescenta a ecografia a outros métodos?

▪ A ecografia é uma abordagem mais rápida e acessível. Pode ser por isso, mais fácil para uma primeira
abordagem em contexto de urgência ainda que hajam poucos contextos de urgência na mama.
o Mas não descurar o facto de que a mamografia ainda que na teoria não seja um exame acessível,
ele está acessível (carrinhas de rastreio).
▪ A ecografia pode ser um método que no futuro seja usado nas USF para análise de possíveis duvidas pré-
encaminhamento. Mas isto trás algumas limitações, uma vez que precisamos de um operador experiente,
sendo um exame difícil (não é difícil de o fazer, mas sim é difícil de o interpretar e de interpretar bem).
▪ A ecografia permite que em mulheres jovens e grávidas não se use radiação, que pode ser deletéria.
o Assim é o método de eleição em mulheres jovens ou gravidas para estudo de lesões palpáveis.
▪ A ecografia também é útil para intervenções, marcações pré operatórias e para guiar procedimentos
como biopsias.
▪ Outra utilidade da ecografia mamária surge quando é impossibilitada a mamografia pelas caracteristicas
do tecido da mama.
o Em mamas densas (com elevada quantidade de tecido fibroglandular vs tecido adiposo), a
mamografia é muito limitada e por isso a RMN e a ecografia são muito uteis, ainda que a
ecografia não seja reconhecida como técnica de rastreio.
o Na zona axilar, a RMN e a mamografia não são uteis pelo que a ecografia é o método de escolha.
o Para mamas com implantes também é útil, ainda que hoje me dia já se façam mamografias boas
mesmo em mulheres com implantes.

▪ A ecografia é utilizada para distinguir um quisto liquido de uma massa sólida, o que na mamografia não
é possível fazer esta distinção sólido/liquido.
o Na mamografia, quistos ou massas sólidas como têm densidades muito parecidas faz com que
apareçam muito iguais, e em tonalidades muito parecidas.
o A ecografia apresenta assim uma grande vantagem para esta distinção.
▪ A ecografia permite ainda que dentro das lesões sólidas, sejam distinguidas as benignas das malignas
tendo em conta os bordos, a homogeneidade, etc.
Mas não ambos os métodos, ecografia e mamografia não devem ser separados, sendo que devem ser
utilizados de forma complementar, uma vez que cada um dos métodos fornece informações complementares
e boas informações.
Nota: Nem sempre a RMN é a ultima técnica disponível. Por vezes podemos usar a RMN para ver e detetar
certas lesões e depois usar a ecografia para biopsar a lesão. Logo mais uma vez a ecografia pode servir como
complemento aos vários métodos de imagem que existem para o estudo mamário.
Mas se a ecografia é tão boa, porque é que ainda se opta pela mamografia?
A mamografia continuará a ser o método gold standart para o estudo mamário, uma vez que é a única técnica
de imagem que esta comprovado que reduz a mortalidade por cancro da mama. Ou seja a mamografia
continua a ser a técnica mais validada e comprovada. E como demora anos a demonstrar isto e a mamografia
já tem essa prova, este é o exame escolhido.
A mamografia ainda que seja muito limitada, contem evidências muito robustas.
Cancro da Mama
• Não ocorre de forma uniforme na mama, dependendo do padrão de
distribuição do tecido fibroglandular ao longo da mama.
• Cancro da mama no homem tem uma vertente familiar muito forte. Pelo
que um homem com historia familiar de cancro da mama em outros
homens é um elevado fator de risco para desenvolver a doença.
• A mama é dividida em 4 quadrantes (superiores e inferiores, externos e
internos), na aureola e na parte axilar.
o Os cancros na mama tendem a ocorrer mais no quadrante
externo superior e no inferior, ainda que no superior seja mais
comum.
A uniformização da ecografia mamária

Ainda que já existam muitos documentos que procuram a uniformização da técnica ecográfica mamária, a
verdade é que é uma técnica que ainda não tem muita uniformização (comparando aos ecocardiogramas, por
exemplo). Os documentos/guideline que procuram a uniformização procuram padrões que possam ser
aplicados em todo o mundo, para a realização da ecografia mamária.
Os padrões uniformizados não são uteis apenas para a obtenção da imagem como são uteis para a
interpretação do exame por pessoas externas, e ainda permite perceber se o exame está ou não bem obtido.
Exemplo: Os ecocardiogramas têm janelas pré definidas, que quase que torna a ecografia um exame menos
operados dependente, cuja a interpretação por pessoas externas é facilitada.

Ecografia Mamária
o Na ecografia o que procuramos fazer é perceber se estamos perante uma lesão benigna ou maligna, porém
ficar com a ideia de que existem exceções e que nem sempre estamos a procura de cancro, ainda que a
maioria das vezes estejamos a procura de cancro.
o Na ecografia mamária utiliza-se uma sonda linear.
o Nem sempre conseguimos dar uma resposta absoluta à existência de cancro, nem sempre conseguimos
dizer que é ou não é cancro. E por isso, vamos dar uma probabilidade – nula, muito alta ou muito baixa de
ter cancro – BI-RADS
Indicações para Ecografia Mamária

1. Avaliação de lesões suspeitas.
2. Tecido mamário denso.
3. Pacientes de alto risco
4. Pacientes jovens (<30 anos)
5. Palpações suspeitas, com descobertas clinicas
6. Biopsia guiada por ultrassonografia, localização pré-operatória
7. Avaliação de estado de um linfonodo
8. Avaliação durante terapia
9. Follow-up pós mastectomia
10. Implantes ou reconstruções
11. Segundo olhar pós RMN
12. Pacientes grávidas ou a amamentar.
BI-RADS
• A probabilidade de ter cancro é feito em categorias, que vão de 0 a 6, sendo que 6 é quando já está
confirmado que a doente tem uma neoplasia mamária.
• Categorizar a probabilidade da lesão ser ou não cancro é importante para perceber/guiar o procedimento
clinico que se segue – “O que se vai fazer de seguida?” “Qual o tempo de follow up?”.
o Se a lesão for BI-RADS 1 ou BI-RADS 2 a lesão é benigna e não precisa de um follow up especifico.
o Se a lesão for BI-RADS 3 a lesão provavelmente é benigna, precisando de um follow up de 6 meses.
o A partir de BI-RADS 4 a suspeita sobre a lesão já justifica a realização de uma biopsia, mesmo que
a suspeita de cancro seja muito baixa (BI-RADS 4A).
o O BI-RADS 5 codifica uma suspeita muito muito forte, em que se faz a biopsia. Num caso destes,
se a biopsia vier negativa, a biopsia deve ser repetida e enviada para nova análise devido ao facto
de que a suspeita era demasiado forte.
• Cada vez mais temos melhores técnicas mas ainda assim à mínima dúvida de malignidade devemos
biopsar, principalmente sobre lesões pré-malignas ou com potencial de metastização.
Esta avaliação pode ser feita só com ecografia, mas cada vez mais é prática comum juntar a ecografia à
mamografia, juntando as duas técnicas de imagem e os dois tipos de informação para atribuir uma categoria
na escala BI-RADS.
Nota: Em mulheres jovens ou grávidas em que se decidiu não fazer a mamografia devido ao risco de radiação,
damos e aplicamos a mesma escala de probabilidade de malignidade.

Critérios de Benignidade
1. Morfologia: Oval ou redonda (no máximo com 2 ou 3 macro lóbulos)
2. Orientação: Indiferente ou com eixo maior da lesão paralelo à pele.
3. Margem: Circunscrita e bem delineada (se tentar desenhar/delinear a lesão, faz um traço “perfeito”
e é passível de ser delineada).
4. Margem na borda: lesões benignas tendem a ter uma margem abrupta sem presença de um halo
ecogénico, ou seja, existe uma margem abrupta para o resto do tecido.
5. Padrão de ecogenicidade: Quando benignos os tumores tendem a ser anecoicos, isoecoicos ou
hiperecoicos.
6. Artefacto: Reforço acústico posterior ou nada.
Nota
Uma lesão pode ser benigna e ser sólida na mesma, com aspeto hiperecogénico, e com o maior eixo paralelo
à pele, não possuindo halo.
Critérios de Suspeita
1. Morfologia: Irregular
2. Orientação: eixo maior não paralelo à pele.
3. Margem: Lesão em que se tenta delinear a lesão, mas não se consegue fazê-lo. Não consigo delinear
a lesão.
4. Margem na Borda: Presença de um halo ecogénico, sendo que a margem não é abrupta para o resto
do tecido.
a. O halo está relacionado com uma reação desmoplásica, em que o tumor começa a entrar pelo
tecido mamário, começando a criar espiculas de tumor (como que pontas afiadas). Como as
espiculas são mais compactas do que o resto do tecido mamário, cria um cone de sombra
posterior.
i. Desmoplasia é o crescimento de tecido conjuntivo ou fibroso associado a neoplasias
malignas. Pode ocorrer à volta de uma neoplasia, causando fibrose densa em volta do
tumor.
b. O halo é mais ecogénico do que o nódulo quando associado a malignidade.
c. O tumor vai crescendo no tecido de forma espiculada.
5. Padrão de ecogenicidade: Quando malignos os tumores tendem a ser hipoecoicos, com um padrão
complexo.
6. Artefacto: Atenuação acústica posterior.
Nódulos completamente calcificados tendem a ser benignos. Porém calcificações parciais ou micro
calcificações já correspondem a um padrão de malignidade em que se justifica a realização de uma biopsia.

As microcalcificações são pequenas calcificações que quando existem, normalmente é sinal importante de
cancro ou de fase inicial de cancro que podem não ser vistas em ecografia, mas temos de utilizar métodos
complementares para ver melhor as microcalcificações como a mamografia.
Realização de elastografia.
Pode ser realizada uma elastografia, em que vai ser reportada a elasticidade do tecido, sendo que nódulos
mais duros estão normalmente associados a padrões de maior malignidade.
Doppler Mamário
O Doppler mamário é mais complicado de ser obtido, sendo que se deve ter muito cuidado com a compressão
da sonda. Mas ainda assim pode ser vista para ver a vascularização da lesão. Mas na vascularização não
consegue ver tanto a quantidade de vascularização, mas consegue ver se há ou não vascularização.
As lesões malignas têm mais vascularização do que as lesões benignas, ainda que como já dito, no doppler não
usamos para ver quanta mas sim se há ou não vascularização.
Lesão BI-RADS 4 ou 5
Na imagem ao lado, mais profundamente

conseguimos ver a pleura e o pulmão.
Na ecografia devemos ter a certeza que

estamos a ver tudo, e por isso devemos ter uma
imagem clara até ao pulmão.

Composição da mama
• Uma mama é constituída por gordura (aparece mais escura/ hipoecoica) e parênquima mamário
(aparece mais ecogénico ou seja mais claro)
• Padrão de densidade/parênquima mamário: Rácio entre gordura e parênquima/glândulas mamárias.
Ou seja, está diretamente relacionado com a quantidade de cada uma destas variáveis, sendo que
uma mama pode ter mais gordura (mama gorda) ou mais tecido fibroglandular (mama densa).
Lesão BI-RADS 3 ou 2
Uma lesão BI-RADS 2 ou 3 são normalmente fibroadenomas da mama, que se caracterizam por ter poucas
lobulações → lesões benignas.
Técnicas de ecografia uteis para estudo mamário

A. Modo 2D
B. Modo Doppler pouco usado e sobretudo é usado o modo
Power, uma vez que lidamos com fluxos baixos e fracos
pelo que o que é mais importante é saber se há fluxo, mais
de que caracterizar o fluxo (analisado em cima).
C. Elastografia útil, sendo que lesões duras são indicativas de
malignidade. As lesões tendem a ficar mais escuras.
D. Modo 3D, ainda que útil ainda é pouco usado na prática
médica, e não é usado sempre porque são necessárias
maquinas especificas e materiais específicos.

E. Compound Imaging e Harmonic Imaging são modos de imagem para eliminar artefactos e por isso sem
grande interesse.
Já começam a ser desenvolvidas técnicas de apoio, e há quem já comece a trabalhar em técnicas de

inteligência artificial ou CAD para ajudar na parte da análise. Porem estas são técnicas extremamente difíceis
de concretizar, uma vez que basta alterar o plano de obtenção de imagem para ter uma imagem muito
diferente, pelo que a inteligência artificial se torna difícil de pôr em prática.
Radiologia de Intervenção Mamária

A radiologia de intervenção mamária está muito relacionada ao diagnostico, e muitos dos radiologistas que
estão ligados à mama são quem fazem estas intervenções. Alguns exemplos de radiologia de intervenção
mamária:
1. Biópsias histológicas: core biópsia, biópsia por vácuo

2. Citologia aspirativa
3. Marcação de lesões infra-clínicas (pré-cirurgia e/ou pré-quimioterapia)
4. Procedimentos terapêuticos: excisão por vácuo e outros

Atualmente a maioria das biopsias são guiadas por ecografia, pelo que quem as faz deve dominar os vários
métodos e a ecografia.
Biopsias histológicas
• Pode ser de dois tipos: core biópsia, biópsia por vácuo.
• O core biópsia é feito com pistola semiautomática, que vai fazendo cortes e
retirando fragmentos que vão para anatomia patológica.
o Com a pessoa anestesiada fazemos um pequeno corte na pele e só
depois é que colocamos a pistola.
o Recolhem-se 3 a 5 fragmentos.
• Na biopsia por vácuo, cortam-se pedaços maiores, em que há maior risco de hematoma e hemorragia,
pelo que ao aplicar o vácuo evitamos estas complicações.
o Tem a vantagem de que podemos tirar partes maiores.
Citologias aspirativas
o Nas mamas é raro fazer citologias, pelo menos atualmente, uma vez que tem um valor clinico muito
baixo.
o Mesmo fazendo-as continuamos a precisar das biopsias histológicas porque precisamos de marcadores.
o Podemos fazer citologias aspirativas em nódulos quisticos grandes, para devastar e aspirar o nódulo, e
posteriormente podemos enviar o conteúdo para analise.
Procedimentos terapêuticas: Excisões por Vácuo

• Pode ser um modo de tratamento para lesões, sendo que são
procedimentos terapêuticos alternativos à cirurgia e à biopsia
cirúrgica.
• A excisão por vácuo não tira a margem livre, e por isso não dá uma
garantia que temos uma margem totalmente livre de tumor, pelo
que depois costumamos fazer uma RMN para confirmar. Por estas
razões é uma técnica pouco usada em lesões malignas.
Marcação de lesões infra clínicas

o Normalmente ocorre em lesões não palpáveis pequenas, em que esta marcação deve acontecer antes
da cirurgia, para que o cirurgião saiba onde está a lesão que tem de operar.
o Podia ser uma cirurgia ecoguiada, mas temos o problema que ou temos o radiologista no bloco ou o
cirurgião conhece bem a ecografia – o que não costuma ser realidade.
o A RMN dá para planear a cirurgia e ajuda a dar uma ideia mais 3D da cirurgia para tirar o nódulo de
forma mais planeada ainda que não nos diz a localização precisa de onde corresponde a lesão na mama.

Outros métodos
• Ablação: Em que para queimar a lesão, precisamos e queremos queimar mais do que a lesão. Para
queimar tanto podemos queimar com recurso ao calor como pode ser usada uma bola de gelo para
queimar. Técnica pouco usada e quando usada comum em mulheres mais velhas, que não querem
fazer a cirurgia ou quando a cirurgia e a excisão por vácuo são impossíveis.
• Ultrassons ultra-focados: Têm a vantagem de ser feito de forma percutânea, sendo que não é preciso
picar a mama. Exemplo de que os ultrassons não são usados apenas para diagnostico mas que também
têm outras aplicações como tratamento. Os ultrassons ultrafocados têm um aparelho próprio em que
os ultrassons são focados onde queremos, na lesão, de forma a destruirmos a lesão. Método parecido
à radiografia.
Então, como fazer a marcação?

A marcação da lesão têm de ser algo muito planeado e planeado com pormenor para tentar tirar o mínimo
possível do tecido mamário mas ao mesmo tempo tirar toda a lesão e deixar margens livres, para evitar deixar
qualquer tecido com cancro. Ao mesmo tempo deve-se tentar ao máximo evitar afetar o aspeto da mama.
1. Arpão (mais usado): Usa-se um arpão com um fio, em que o fio metálico vai desde a lesão até à pele
e o arpão está preso à lesão. A colocação do arpão é guiada por ultrassonografia. O cirurgião vai
explorando a área até encontrar a lesão guiando se pelo fio.
2. Sementes Radioativas: Podemos usar medicina nuclear, em que usamos um material radioativo e
injetamos na lesão (sendo que a injeção é guiado por ecografia). Depois com uma camara vamos ter
uma imagem/sinal da resposta radioativa, sendo que este sinal aumenta proporcionalmente à
proximidade da camara às sementes radioativas → mais próximo = sinal mais forte.
3. Sementes ferromagnéticas.
Ambas as técnicas são feitas no próprio dia da operação, exceto as sementes ferromagnéticas que podem ficar
mais dias no corpo.
Abordagem ecográfica na mama

▪ Na mama podem ser usadas duas abordagens: Eixo Curto ou Eixo Longo. Ainda assim é preferível usar
o eixo longo na mama.
▪ Numa abordagem de eixo longo ou longitudinal acompanhamos a agulha ao longo da sonda, mas a
agulha e sonda têm de estar perfeitamente alinhadas e ambas devem mexer em simultâneo, ou seja,
ambas têm de estar em perfeita sintonia para uma imagem com qualidade.

o Ainda assim é a melhor abordagem porque conseguimos ver sempre onde está a ponta da
agulha.
AMUS – Outras Aplicações Clínicas da Ecografia

Ecografia pediátrica
A ecografia enquanto técnica altamente segura é extremamente importante em idades pediátricas pelo que
vai ser usada em tudo aquilo que conseguirmos.
Caso Clínico
Sexo masculino, 3 meses, com tumefação palpável no lado direito do pescoço, indolor, e com 2 meses de
evolução com crescimento progressivo, e com restrição do movimento do pescoço desse lado. Ao exame físico
é uma tumefação dura, parcialmente móvel, com 1,5 cm do lado direito do pescoço. Realizou-se uma ecografia.
Esternocleidomastoideu
o Na imagem ultrassonográfica vemos o músculo esterno tiroideu de ambos os lados, sendo que na imagem
do lado direito temos um músculo aumentado, como se fosse um tumor muscular.
o Isto é algo comum em partos traumático em que pode se gerar um hematoma no músculo que acaba por
gerar fibrose no pescoço o que resulta na tumefação.
o O hematoma sangra e vai se gerando fibrose, que não deixa de ser uma reação do musculo e do
tecido à volta.
o No fundo, não vemos o hematoma mas sim vemos a reação do hematoma no tecido.
o FIBROMATOSIS COLII – comum em partos instrumentalizados.
o Esta tumefação pode demorar bastante tempo a resolver, podendo levar a imobilidade no pescoço. Mas
ainda que preocupante mais os pais, medicamente não é perigoso e acaba por ser resolvido com
fisioterapia.
A ecografia pediátrica:
▪ Ecografia é o método de escolha na pediatria
o É acessível e segura
o Permite avaliar grande parte dos sistemas de órgãos, incluindo
avaliação cerebral em recém nascidos (via transfontanelar) ou
medular. Vemos o cérebro através da fontanela e vemos os
ventrículos.
o Permite avaliar a vascularização através da técnica de Doppler
▪ Limitações:
o Dificuldade na imobilização durante o exame: como as crianças se mexem muito, é importante
arranjar técnicas para as manter quietas.
o Exige habitualmente médicos altamente diferenciados (radiologistas pediátricos)
Ecografia Músculo-esquelética
▪ Ecografia é cada vez mais utilizada pelas suas vantagens :

o É acessível, segura e barata

o Permite fazer avaliações dinâmicas
o Permite avaliar o plano desejado
o Utilizada para guiar procedimentos de intervenção, como infiltrações.
▪ Desvantagens:
o Avaliação anatómica ainda muito limitada em comparação com RM músculo-esquelética
(método de eleição).
o Exige operador altamente diferenciado.
Ecografia Torácica (não cardíaca)

▪ Aplicamos ecografia no tórax pensando em UCI e emergência, áreas em que a ecografia mais cresceu
e em que mais começou a ser explorada.
▪ Vantagens
o Portátil (pode ser utilizada em serviços de cuidados intensivos por exemplo)
o Segura (muito explorada também na pediatria, principalmente para avaliar pneumonias)
▪ Existem estudos que relatam que a pneumonia consegue ser melhor avaliada com
ecografia do que com TC ou Raio X
o Útil para guiar procedimentos minimamente invasivos
o Cada vez mais utilizada, não só por radiologistas mas também por intensivistas.
▪ Desvantagens
o Visualização de estruturas muito limitada pelos artefactos, porém muitos dos artefactos são
usados para perceber o que temos no tecido e por isso são usados para diagnosticar.
o Visualização de estruturas muito superior em TC (gold-standard para maioria dos casos)
o Operador dependente
o Curva de aprendizagem muito longa, pelo que têm que haver formação na área.
Outras Utilizações
▪ Ecocardiograma
▪ Estudos vasculares
▪ Ecografia dermatológica – com sondas de frequência muito elevada
▪ Ecografia oftalmológica – pomos no olho e vemos o olho.
▪ Bloqueios nervosos (anestesia)

1.Casos Clínicos – Aula “Ecografia Mamária”
Caso 1
o A ecografia consegue distinguir muito bem entre lesão cística

As lesões podem ser:
e solida.
1) sólidas,
o As lesões de ambas as imagens são císticas, ambas
2) císticas (com liquido sempre, podendo
apresentam artefacto de reforço acústico posterior, ainda
este ser oleosos, pus ou sangue),
que sejam muito diferentes.
3) mistas (lesões que além de
o As lesões císticas podem ser:
componente cístico tem componente
o Simples (redondas e sem septos): como a imagem da
sólido),
esquerda
4) nódulo (como um lipoma)
o Com septações: como a imagem da direita.
o Neste caso ambas têm critérios de benignidade. Mesmo com
as septações é considerado benigna.
o A separação entre dois septos que vemos como uma leve linha hipoecogénica, pode ser uma
separação total ou parcial.
o Neste caso provavelmente é uma membrana tecidual.
o Um verdadeiro quisto tem de ter tecido epitelial.
Conclusão:
✓ Lesões anecogénicas.
✓ Lesões císticas.
✓ Lesão à esquerda simples; lesão à direita complexa.

Caso 2
o Para a obtenção destas imagens tiramos a primeira imagem (à esquerda) e depois viramos a mulher
e obtemos a segunda imagem (à direita).
o Podemos observar que com a rotação da paciente temos um sedimento que se move, ou seja é um
quisto com sedimento, ou quisto com nível.
o Estes sedimentos variam com a posição.
o Um sólido nunca mexe. E neste caso temos uma mudança de posição com desnível.
o Vemos uma borda.
o Ligeiro artefacto de reforço posterior.
o Apesar de uma morfologia benigna, é uma lesão que queremos biopsar.
Conclusão:
✓ Lesão cística.
✓ Morfologia benigna.

Caso 3
o Mulher que sofreu um trauma de contacto e vêm investigar a mama onde levou com o embate.
o Nas imagens em cima temos uma mamografia, em que o tecido fibroglandular é codificado a branco
e a gordura a preto.
o Na mamografia vê-se muito bem as microcalcificações (setas), que são pontos calcificados
com aspeto comparável ao osso em TC.
o Em cima das microcalcificações aparece uma linha mais branca que é o resultado de uma lesão
de citoesteatonecrose, que acontece quando após lesão, a mama necrosou.
o Na imagem ecográfica realça-se uma lesão anecoica cística.
Conclusão:
✓ Lesão cística.
✓ Microcalcificações detetáveis
✓ Indica benignidade na lesão.

Caso 4
o Lesão com porção cística (predominantemente cística) e solida no interior (*) → Lesão mista,
predominantemente cística.
o Como o centro da lesão sólida está dentro da lesão cística, então é a maioria do sólido que
está dentro do quisto o que nos faz avaliar como lesão predominantemente cística.
o Como temos um quisto com uma porção sólida, aplicamos com color Doppler para avaliar a
vascularização da área, e percebemos que a lesão cística tem vascularização.
o A partir da avaliação da lesão mista, ignora-se a porção cística e redobra-se a atenção na porção sólida.
daqui eu ignoro a parte quistica e concentro me na sólida.
o Parece uma lesão papilar, com ângulos agudos.
o Proceder-se-ia a uma biopsia da parte sólida, isso é que nos importa e que nos preocupa. A biopsia
têm de ser histológica, uma vez que não pode ser aspirativa pelo facto de que não é liquido. Assim
têm de se retirar um fragmento do tecido e mandar para análise histológica.
o Quando há um componente solido esse é que predomina.
o Nas lesões císticas complexas, pode ser a parte solida que produza o liquido, mas é raro estes
tipos de lesões.
o Temos de procurar a lesão solida. O quisto não faz mal a ninguém, pode inflamar e dar dor mas não
passa disso.
o Uma pessoa por ter quisto, não tem maior probabilidade de ter um componente sólido.
Conclusão:
✓ Lesão mista.
✓ Com indicação de biopsia.

Caso 5
o Aqui parece que temos um nódulo com continuação em canais. Mas não é nada disso, temos a
representação de um ducto dilatado – Ectasia. Uma ectasia é a dilatação focal de um ducto.
o As mamas do homens não tem o sistema canicular, não tem ductos, logo uma ectasia nunca
será possível.
o Temos de perceber a causa desta ectasia, se são sedimentos, se é um papiloma ou se são
lesões obstrutivas.
Conclusão:
✓ Lesão cística. Quando uma lesão ultrapassa a membrana
✓ Ectasia ductal. basal é invasiva e é um nódulo.
A maioria das lesões benignas da mama são fibroadenomas. Um fibroadenoma é uma coleção de
tecido mamário organizado em tecido nodular. Os fibroadenomas tem a mesma probabilidade de
malignizar que o restante parênquima mamário. Mas não deixa de ser necessário um controlo
apertado, porque pode crescer rápido. Um fibroadenoma numa mulher com mais de 40 anos já não
nos descansa. BIRADS 3 (probabilidade de ser cancro é 2%).

Caso 6
o Imagem com legenda “MAMA ESQ” e imagem do canto inferior direito:

o Representam lesões sólidas.
o Morfologia irregular, com aspeto rendilhado.
o Lesão grande, palpável.
o Imagem canto superior esquerdo:

o Com eixo maior perpendicular à pele (!!!).
o Atinge a pele.
o Imagem canto inferior esquerdo:
o Parecida à do canto superior esquerdo, ainda que mais pequena.
o Com contornos espiculados.
o Imagem canto superior esquerdo e canto inferior esquerdo avaliamos em BIRADS 5. Só não damos o
BIRADS 6 porque não podemos dar sem a biopsia confirmar cancro.
o Precisamos da biopsia para perceber que tipo de células tem, que tipo de marcador tem, para
ter a certeza de que cancro está presente.
o Se esta biopsia viesse negativa, enviávamos para trás uma nova biopsia. Tem um aspeto muito
mau para ser benigno (tem de haver correlação anato patológica).
Conclusão:
✓ Lesões sóldias.
✓ Contornos espiculados.
✓ Morfologia Maligna.
✓ Recomentar biopsia histológica guiada por ecografia.

Artigo “High-frequency Breast Ultrasound for the Detection of Microcalcifications and Associated Masses in
BI-RADS 4a Patientes”
Abstrato
Os resultados do estudo centram-se na taxa de deteção de microcalcificações por US de 98,2% no modo-B e
100% no modo AliPure. Assim, com pacientes BI-RADS 4a, tanto no modo B de alta frequência como no modo
AliPure são altamente sensíveis para a detenção de microcalcificações.
ApliPure™ é uma modalidade de imagiologia composta em tempo real que executa simultaneamente
a composição espacial e a composição de frequência, criando uma impressão de imagem suave, um
baixo número de artefactos em movimento e uma alta resolução lateral
Microcalcificações consistem em pequenos cristais de apatites de cálcio, que surgem de vários mecanismos
no corpo humano. A sua deteção é a chave para o diagnóstico e tratamento precoce do cancro da mama, uma
vez que 60-80% de todas as lesões de cancro da mama contêm microcalcificações.
As microcalcificações são detetadas por rastreio em mamografia e têm uma correlação positiva com cancro
da mama:
1. Podem ser a única evidencia de cancro da mama em fase inicial em que a lesão não é palpável;
2. Assim, a deteção de microcalcificações é de importância crucial para o diagnostico e para o tratamento
de cancro da mama precoce.
3. O cancro da mama é um dos poucos tipos de cancro que podem ser tratados com altas taxas de
sucesso.
4. A deteção de microcalcificações facilita o diagnóstico.
Ainda que cerca de 25% das pacientes com calcificações sofram de cancro da mama, a verdade é que a
mamografia nem sempre consegue distinguir bem lesões malignas de lesões benignas, pelo que se criou o BI-
RADS.
Na categoria 4, BI-RADS 4, foi recentemente dividida em 3 subgrupos (BI-RADS 4a, 4b, 4c) de acordo com o
risco de malignidade (2% no grupo 4a com oposição a 95% no grupo 4c). Ainda que as lesões BI-RADS 4a
tenham um risco muito baixo, a biopsia continua a ser obrigatória a fim de detetar possíveis malignidades que
podem estar num estado facilmente operável.
Quanto à biopsia hoje está preconizado que as biopsias guiadas por US são considerada das melhores técnicas
uma vez que são baratas, rápidas e simples, e assim consegue-se recolher espécimes histopatológicos com
sucesso. Porém para fazer biopsia guiada por US, o alvo a ser biopsado têm de ser visível em US, ou seja, temos
de conseguir detetar o nódulo/microcalcificação na US.
Até à data, nenhuma outra modalidade que não a mamografia alcançou um papel aceite na deteção de
microcalcificações mamárias. Ainda assim, cada vez mais a US têm um maior poder diagnostico, uma vez que
cada vez mais temos equipamento com maior qualidade.
Atualmente, os US de alta frequência que funcionam com uma sonda de 13MHz, conseguem ser capazes de
detetar com fiabilidade microcalcificações associadas a anomalias mamárias que são muito provavelmente
malignas.
A mamografia serve como padrão de referência para a deteção de microcalcificações por sonografia. A
histopatologia serve como padrão de referência para a deteção de massas mamárias associadas à
microcalcificação.
Parâmetros de avaliação em mamografias de rastreio

• Composição global das mamas: Gordas, heterogéneas, densas;

• Extensão das microcalcificações: Maior distância entre dois pontos de microcalcificação em

milímetros.
• Distribuição da microcalcificação: agrupada, linear, segmentar;
• Forma da microcalcificação: redonda, pontuada, amorfa, heterogénea, ramificação linear;
• Visibilidade das massas mamárias associadas.
Posicionamento
O US é realizado em posição supino, ainda que as pacientes podem ser movidas para posições mais obliquas
ou posteriores para digitalizar as partes laterais e inferiores do peito.
Anatomia Patológica
Quando uma biopsia vai para análise pela anatomia patológica, eles fornecem também uma avaliação por
categorias, segundo a Classificação B das Directrizes para Procedimentos de Diagnóstico Não-Operatórios e
Relatórios em Cancro da Mama. Existem os seguintes grupos:
1. B2 (Benigno)
2. B3 ("benigno, mas de potencial biológico desconhecido"),
3. B4 ("suspeito"),
4. B5a ("maligno, in situ")
5. B5b ("maligno, invasivo")
Resultados
Neste estudo demonstrou-se que a detenção de microcalcificações mamarias pode US de alta frequência
pode ser tão fiável como a deteção por mamografia. Mas ainda assim, e independentemente do modo
usado, a US tendia a subestimar o tamanho das microcalcificações.
A deteção e biópsia fiável de microcalcificações em US tem uma série de vantagens:
1. As biópsias guiadas por ultrassons são menos dispendiosas do que as biópsias estereotáxico, e podem
ser realizadas sem equipamento estereotáxico.
2. Os pacientes preferem as biópsias guiadas por US porque se sentem mais confortáveis sem
compressão mamária;
3. A realização de biópsias mais rápidas, o controlo em tempo real e a ausência de radiação ionizante
são vantagens adicionais deste método.
a. A biópsia guiada pelos US de áreas com microcalcificações e/ou massas mamárias associadas
parece ser viável, e isto pode facilitar e acelerar as biopsias mamárias, bem como torná-las
mais económicas e confortáveis em comparação com as biopsias estereotáxicas.


1. Ecografia Geral – Pescoço, Tiroide, Abdómen e Baço
Ecografia ao Pescoço
▪ Temos de ter em conta a anatomia do pescoço, essencialmente a parte infrahioideia, porque será aquela
com mais relevância.
▪ Para a ecografia ao pescoço optamos por uma sonda linear de alta frequência
(por exemplo, a da imagem vai até aos 15 MHz).
▪ Quanto ao posicionamento do doente, optamos por uma abordagem em que
o doente está deitado em decúbito dorsal e com hiperextensão do pescoço,
porque com essa posição conseguimos com que a tiroide fique mais cranial e
por isso tenhamos um melhor acesso à visualização.
o Por vezes, pode ser útil colocar uma almofada por debaixo do pescoço do paciente para ainda
termos a tiroide mais acessível.
▪ 2 abordagens à tiroide: longitudinal e transversal
Esta é uma imagem em que se usou uma sonda linear num plano transversal com uma obtenção do tipo full
field para se ter uma obtenção completa e larga. Conseguimos ver a anatomia de toda a zona da tiroide.
À esquerda já temos uma imagem de uma

tiroide em plano longitudinal. Este é um plano
muito usado para obtenção de medidas dos
vários lobos da tiroide.
Uso da Ecografia para Medição da Tiroide

• A obtenção das medidas da glândula tiroide, para saber a dimensão e volume da glândula é algo
extremamente importante e fundamental. Por exemplo queremos excluir possíveis aumentos ou
diminuições da glândula.
o Aumentos da glândula: Bócio ou nódulos tiroideus (bócio é uma tiroide aumentada, que pode
ser nodular ou multinodular)
o Diminuições da glândula: Cirurgia ou Tiroidites.
• Para obter a medida do volume da Tiroide precisamos da medida de 3 eixos:
o Eixo Longitudinal (medido em plano longitudinal) – Até 5cm;
o Eixo Ântero-posterior (medido em plano transversal ou longitudinal) – Até 2-3cm;
o Eixo Tranversal (medido em plano transversal) – Até 2-3 cm.

• Com estes 3 eixos conseguimos obter uma medida do volume. Mas atenção que isto deve ser feito
em separado para cada um do lóbulo mais para o istmo. Ou seja obtemos 3 volumes e juntamos para
obter um volume total no fundo.
• Para os eixos já há algumas indicações na literatura para medidas padrões: entre 2 a 3 cm para eixo
ântero-posterior e transversal e 5 cm para eixo longitudinal.
o Ainda não existem escalas validadas que tenham em conta a variação das dimensões
conforme a altura da pessoa, como já acontece para outros órgãos.
o Na população pediátrica não vamos ver tão bem os eixos, essencialmente o longitudinal, mas
o que está documentado é fazer um rácio entre o eixo transversal e a distância à traqueia.
Vantagens da Ecografia na Tiroide

Antes de tudo devemos perceber que para a análise da tiroide existem essencialmente dois tipos de exames
disponíveis: (1) Ecografia; (2) Cintigrafia (dá informação funcional). Assim a ecografia é a principal técnica, é o
método de eleição.
Vantagens:
1. É acessível e segura; Exame rápido, sendo que radiologistas treinados conseguem no fazer de forma
muito rápida e eficiente.
2. Permite efetuar medições da glândula e avaliar o parênquima (permite avaliar se a tiroide é
ecoestruturalmente homogéneo ou heterogéneo).
a. Heterogeneidade aparece em casos de inflamação ou tiroidite por exemplo
3. Permite avaliar a vascularização através da técnica de Doppler (tiroidites);
a. Avaliação por Doppler é essencialmente qualitativa.
4. Permite fácil distinção entre nódulos sólidos ou quísticos;
a. Ao contrário do que acontece na mama, em que se consegue distinguir bem os tipos dos
nódulos, aqui vamos ter nódulos mais mistos (quisticos e sólidos, simultaneamente) .
b. E na tiroide pode acontecer de nódulos quisticos serem suspeitos.
c. Ou seja a diferença entre o tipo dos nódulos aqui não é tão rígida entre benignidade e
malignidade.
5. Permite avaliar critérios de suspeição
6. Permite guiar a citologia aspirativa dos nódulos ou tratamentos
minimamente invasivos (com antenas de ablação usadas para ablação do
nódulo através de queimação do mesmo – faz mínima fibrose).
a. A ablação é ponderada em relação à cirurgia que ainda que simples
têm complicações como infeção ou afetação no nervo laríngeo
recorrente que dá rouquidão.
Desvantagens:
1. Limitada na avaliação de bócios mergulhantes.
2. A maioria dos nódulos detetados são benignos.

À esquerda temos um nódulo sólido, isoecogénico

(de ecogenecidade igual à do parênquima que
serve de referencia). Lesão TI-RADS 3, lesão de
baixa suspensão e só picamos para biopsia a partir
dos 2,5 cm de maior eixo.
À direita é lesão quistica, sem qualquer risco, em

que nunca é picada independentemente do
tamanho. Lesão TI-RADS 1.
Nota:
Uma lesão como a da esquerda mesmo com dimensão superior a 2,5cm pode não ser palpável. Por exemplo,
basta a lesão estar posterior para não ser palpável. Os nódulos palpáveis normalmente estão mais anteriores.
Não há relação direta entre o tamanho e ser palpável.
Crescimento anómalo da tiroide

o A tiroide tende a crescer para baixo, ou seja, para o mediastino anterior (na zona do timo).
o A tiroide e suas massas, são consideradas no exame das massas anteriores do mediastino.
o Mas reparar que nem sempre a tiroide têm de crescer para o mediastino anterior, ainda que
normalmente cresça para a frente nada invalida que cresça em direção ao mediastino médio.
Massas no Mediastino Anterior

No Mediastino Anterior podemos encontrar os 4 T’s: Tiroide, Timo, Teratoma (tumor de partes moles) e
Terrível Linfoma.
Bócio Mergulhante
o Quando uma tiroide cresce em direção ao mediastino anterior, deixa de ser possível a avaliação por
ecografia, uma vez que a presença do esterno (osso) impede a visualização ecográfica do mediastino
anterior.
o Assim, quando perante um bócio mergulhante deve ser usada uma TC, ainda que seja algo muito raro.
Classificação TI-RADS
• A classificação TI-RADS embora seja algo recente, é uma medida que está a ganhar popularidade e cada
vez é mais usada.
o Existe uma guideline europeia e outra americana em que ambas são aprovadas atualmente.
• Na prática clínica ainda há alguma heterogeneidade do que se usa, o ATA ou os TI-RADS. Ainda assim, o
mais importante neste momento nem é qual usar, mas sim usar um deles, porque é melhor do que nada.
o Tal como na classificação BI-RADS, à qual é análoga, existem 5 categorias que ditam as
probabilidades de uma lesão se tornar cancro.
o Mas ainda que análogo no conceito, as orientações sobre o follow up dos doentes varia um
pouco. Por exemplo: no BI-RADS 3 tínhamos de seguir a doente em 6 meses, na tiroide não é
assim, e só precisamos de seguir com mais tempo e só biopsamos quando a lesão ultrapassar os
2,5cm.
• Quando enviamos a biopsia da tiroide para a anatomia patológica eles também dão uma classificação
de risco da lesão, em que existem vários graus conforme o que eles acham sobre a neoplasia (mais ou
menos agressiva) → Classificação Bethesda
• Juntar a ecografia a estas análises permitiu que ao usar este exame se pudesse reduzir muitas biopsias
e cirurgias desnecessárias.

Algumas Notas Relativas à Classificação TI-RADS

• Focos micro hiperecogénicos: Podem ser calcificações que na tiroide representam um fator de risco
elevado para a malignidade.
o Estas microcalcificações podem também ser vistas em gânglios linfáticos próximos, assim,
adenopatias com microcalcificações é um elevado fator de risco.
• Focos macro hiperecogénicos: Não são tão suspeitos como as micro calcificações, pelo que não é tão
grave.
• Um nódulo calcificado com “casca” partida em que vemos parte do tumor a sair para fora é algo
extremamente suspeito.
• Um nódulo com parede calcificada, faz um cone de sombra ecográfico que faz com que não
consigamos ver nada para trás e por isso não há maneira de distinguir a lesão e com isso conseguir
caracterizá-la. Quando isto acontece temos de dar o TI-RADS maior de todos, porque se não
conseguimos ver temos de assumir o pior, e biopsamos sempre para ter a certeza.
• TI-RADS 1 ou 2: Nunca são biopsados independentemente do tamanho.
• TI-RADS 5: Picamos sempre, mesmo que inferior a 1 cm podemos ter que picar, porque se é tão
suspeito não queremos ficar com duvidas.
Biopsia da Tiroide
o A biopsia preferida na tiroide é a citologia aspirativa, uma vez que a maior parte dos nódulos não são
sólidos mas sim mistos ou líquidos.
o A histologia na tiroide não é muito usada porque também não podemos usar agulhas muito grandes
para cortar, por estarmos numa zona tão sensível.

Nesta imagem temos um parênquima

heterogéneo, em que se evidencia um
nódulo sólido isoecogénico com um leve
halo hipoecogénico.
Nódulo benigno, com TI-RADS 3.
Optou-se por fazer a biopsia por ser uma

rapariga jovem e confirmou-se a tiroidite
de Hashimoto.
▪ Na tiroide existem 2 tipos de doenças fundamentalmente:

o Doença Difusa: normalmente com alteração de T3 e T4, com alteração da função normalmente.
o Doença Nodular: doença em que normalmente não resulta em alteração da função, mas que tem
que ser altamente controlada.
Nesta imagem vemos um nódulo sólido

isoecogénico. Podemos usar o Doppler
para distinguir entre vasculatura central ou
periférica ainda que seja uma técnica que
já não se usa.
Nódulo benigno, com TI-RADS 3, em que só

se pica quando tiver mais do que 2,5 cm.
Picou-se e conformou-se lesão folicular,

lesão que na citologia não conseguimos
distinguir entre benigna ou maligna, sendo
que por isso, o doente tem de ir para a
cirurgia para se perceber se há malignidade
e se houver opta-se por tireoidectomia
total.

Caso Clínico
Doente que veio ao SU por emagrecimento arrastado. História de contacto com pessoas com tuberculose, e
no RX tinha alterações inespecíficas, e por isso fez uma TC para esclarecer. TC a seguir.
o Na TAC vê-se uma tiroide assimétrica, com lobo esquerdo maior do que o direito, e com padrão de
heterogeneidade. Sob contraste eram distinguíveis áreas pseudonodulares.
o Optou-se por fazer um Doppler e viu-se o sinal do inferno tiroideu (Doppler com aumento da
vasculatura). → Único uso do Doppler de momento para a tiroide.
Inferno tiroideu: Consiste em várias pequenas áreas de fluxo colorido vistas difusamente em toda a glândula,
representando o aumento da vascularização e do shunt arteriovenoso. Visto no modo Doppler, sendo uma
das únicas aplicações para o Doppler de momento.
Diagnóstico: Doenças de Graves (hipertiroidismo), com crise tiroideia ativa. Quando em crise tiroideia aparece
o sinal do inferno tiroideu, pelo aumento da vascularização da glândula
Ecografia Abdominal
Ao contrário do que acontece com a tiroide em que estamos muito limitados no que diz respeito a técnicas de
imagem disponíveis para estudo radiológico, no estudo abdominal já existem outras técnicas que podem ser
usadas e que muitas delas são úteis, como a TC ou a RMN. Assim o uso de ecografia pode ser muitas vezes
usado para complementar o estudo ou para esclarecer dúvidas.
Para o estudo abdominal, a ecografia ainda têm muitas limitações ainda que seja um método bastante rápido
e acessível e que não usa qualquer radiação.
Quanto às limitações da ecografia abdominal incluem-se:

(1) Operador Dependente: Importante para o exame abdominal uma vez que para além da difícil
interpretação, aqui, a própria técnica é difícil. Por exemplo, conseguir o fígado completamente até ao
diafragma, ver a vesicula biliar, o baço e outros órgãos é preciso uma técnica melhor, com uma curva
de aprendizagem muito longa.
▪ Na ecografia mamária ou tiroideia, técnica apesar de não ser o mais difícil, o difícil é a
interpretação, em que podem surgir TI-RADS ou BI-RADS mediante operadores diferentes.
(2) Pacientes obesos podem ser autênticos desafios para realizar o exame (por muito bons que sejamos a
executar a técnica pode ser difícil).

Preparação para o exame

• Quando um paciente vai realizar uma ecografia abdominal pretendemos um jejum de pelo menos 4 horas,
uma vez que este jejum permite a maximização da distensão da vesícula permitindo uma melhor
visualização da mesma.
o Assim, quando uma pessoa já realizou uma colecistotomia pode não necessitar do jejum, ainda
que não seja útil um estomago demasiado cheio porque isso dificulta a passagem dos ultrassons
através do estomago e a criação de uma imagem com qualidade
em partes mais profundas.
• No exame, o paciente fica deitado em decúbito dorsal e podem ser
usadas posições obliquas e laterais para fazer o estudo a certos órgãos
(para ver os rins preferimos uma posição mais lateral, por exemplo).
• A sonda usada é uma sonda convexa de baixa frequência para poder
maximizar o campo de visão.
Alternativas à ecografia percutânea – ECOENDOSCOPIA

A ecoendoscopia é muito usada para estudar o pâncreas.
Aqui como é uma zona que não há tanto ar e o estomago
costuma estar cheio de liquido, então não há uma
necessidade de gel acústico como há nas ecografias
percutâneas. Para além disso como a sonda é muito mais
pequena, também há uma menor interface para bolhas de
gás pelo que não há tanto problema de dispersão dos
ultrassons pelo ar.
A ecoendoscopia oferece um acesso direto para visualização do pâncreas e do ducto pancreático que numa
eco normal não é possível ver. Para além disso a ecografia ecoendoscópica é boa para ver lesões quisticas
pancreáticas.
Doenças do Pâncreas: As doenças do pâncreas, à imagem da tiroide, podem ser doenças difusas (pancreatites
agudas ou crónicas) ou podem ser doenças focais, com nódulos/lesões pancreáticas por exemplo. As doenças
difusas são as que são mais detetáveis na imagem.
Imagem de pâncreas normal, podendo Imagem obtida com a sonda mais à direita da
distinguir a altura da cabeça, corpo e cauda e imagem anterior (à esquerda) e vemos o fígado,
veia esplénica profundamente ao pâncreas. a veia cava inferior e em frente podemos ver a
veia porta (maior vaso no hilo hepático) e a
artéria hepática à frente (mais pequena e mais
difícil de se ver uma vez que tem um trajeto mais
sinuoso).

Esta imagem foi obtida num plano intercostal,

com a sonda entre as costelas e
horizontalmente ao longo do hilo. Assim
conseguimos um plano para fazer um Doppler
e podermos ver a orientação.
A vermelho está o hilo. A via biliar podemos

apanhar nesta parte se dilatado.
Doença dos cálculos Biliares

o As pedras são formadas a partir de lodo/lama na vesícula biliar e podem variar de milímetros de diâmetro
a vários centímetros.
o 90% dos cálculos biliares são assintomáticos, mas podem ficar encravados, causando dor ou icterícia.
o Uma colecistite aguda causa dor, náuseas e vómitos, e pode causar febre (se infecionar). O
tratamento passa por fluidos rápidos e alivio da dor.
o Uma coledocolitíase (calculo biliar no ducto biliar comum) causa icterícia, e, se infecionar, pode
causar febre e dor abdominal superior intensa.
o Epidemiologia: 20-40 anos; feminino > masculino; sobrepeso.
o Se forem assintomáticos, não é necessário qualquer tratamento.
o Ecografia na avaliação da doença dos cálculos biliares:
o É o exame de primeira linha.
o É necessário jejum antes do ultrassom para garantir que a
vesicula biliar esteja o mais cheia de bile possível.
o Caracteristicas das pedras biliares ecograficamente:
o Cálculos biliares são estruturas hiperecóicas (brilhantes)
o sombra atrás das pedras (artefacto de cone de sombra
posterior como vemos na imagem à direita)
o dependente dentro da vesícula biliar cheia de líquido
(escura)
o dilatação da árvore biliar se houver uma pedra CBD
Colecistite Aguda
• Inflamação aguda da vesicula biliar. É a principal complicação da colelitíase e a causa mais comum de
dor aguda no quadrante superior direito (RUQ).
• Epidemiologia: mais comum em pessoas com cálculos biliares, pessoas obesas, em idade fértil (20-40
anos) e pacientes do sexo feminino.
• Apresentação Clinica: dor constante no quadrante superior direito;a dor pode irradiar para a ponta do
ombro
• Tratamento: Fluidos rápidos IV e Alívio da dor.
• Caracteristicas ultrassonográficas:
o Achado mais sensível
▪ Falta de movimento de cálculos biliares ecogênicos encravados
▪ Sinal de Murphy ultrassonográfico positivo.
o Achados Secundário

▪ Espessamento da parede da vesicula biliar (> 3mm)

▪ Liquido pericolecístico (áreas mais hipoecoica de edema)
o Achados menos específicos
▪ Distensão da vesícula biliar (diâmetros: longitudinal >9 cm e transversal >4 cm)
▪ Lama biliar: Interior ligeiramente ecogénico e heterogéneo
Sinal de Murphy Vesical

No exame físico, a nível do quadrante superior direito (hipocôndrio direito) a palpação pode revelar dor com
a inspiração e quando isso acontece dizemos que temos um sinal de Murphy vesicular positivo. Lembrar que
isto acontece porque com a inspiração a vesicula aproxima-se pelo que com a palpação/pressão nessa parte
vai causar mais dor.
Podemos fazer isto com a sonda de ecografia: confirmamos visualmente que colocamos a sonda na vesicula e
pedimos que a pessoa inspire, e aí vai surgir dor. Se surgir dor quando inspiramos dizemos que há um sinal de
Murphy ultrassonográfico vesicular positivo.
Imagem de colecistite aguda em que vemos

uma vesicula com interior não anecoico e mais
heterogéneo (lama biliar/sedimento biliar).
Os cálculos não estão muito calcificados, e não

temos um limite de parede muito definido
(não há uma parede tão bem definida).
A parede está mais espessada e pode até ter

áreas mais escuras com edema pericolecístico
(liquido em volta)
Aneurisma da Aorta Abdominal

o Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são dilatações focais da aorta abdominal 50% maiores que o
segmento proximal normal ou >3 cm de diâmetro máximo.
o Epidemiologia: a prevalência de rutura aumenta com a idade (>65 anos); homens mais afetados do que
mulheres;
o Fatores de Risco: HTA, tabagismo, alcoolismo, aterosclerose, obesidade, diabéticos, sexo masculino,
idade avançada.
o Apresentação: pode ser assintomático, sendo que a maioria dos aneurismas são descobertos
acidentalmente em exames de imagem abdominal. Ou pode causar dor se houver uma mudança rápida
no diâmetro ou rutura iminente.
o Os aneurismas crescem devagar e se os apanharmos pequenos nem vamos fazer nada, apenas
fazermos um acompanhamento apertado.
o Fisiopatologia: aterosclerose é a causa mais comum; porém condições inflamatórias, infeciosas e
vasculíticas também podem ser causas.
o Os AAA tendem a crescer em sítios onde há grande turbulência, como bifurcações, por exemplo, na
bifurcação da artéria aorta com as artérias ilíacas → assim, a maioria dos AAA serão infrarrenais.
o Tratamento:
o pequenos aneurismas sem sinais de complicação são acompanhados;
o quanto maior o aneurisma, maior a probabilidade de rutura

o a rutura do aneurisma acarreta um risco significativo de

morte
o aneurismas maiores e complicados precisam de tratamento
por cirurgia, em que se poem uma prótese Endo vascular
para forrar o interior do aneurisma, para o sangue não ir
para o saco, e assim o saco não cresce nem rebenta
o Acompanhamento por ecografia: A avaliação ultrassonográfica é
simples, segura e barata. Há países que já têm rastreio ecográfico
para o AAA, por exemplo o Reino Unido.
o Vemos a aorta abdominal e medimos o calibre, e daqui
vemos se há indicação para vigilância ou tratamento.
Diferentes Modalidades de Ecografia

a. Modo B (útil para ver cálculos por exemplo)
b. Modos Harmónicos de Imagem (para eliminar/reduzir artefactos)
c. Modo Color Doppler (para ver a veia porta, por exemplo. Relembra que a veia porta vem do intestino)
d. Modo Spectral Doppler: Podemos medir fluxos, e perceber caracteristicas dos fluxos. Neste modo,
selecionamos uma zona e ajustamos os ângulos o que resultará num gráfico do fluxo ao longo do
tempo. Podemos medir as velocidades.
a. Muito importante para ver se há alterações pós transplante na irrigação do fígado.
b. Num fígado normal, se a artéria hepática romper, não há risco de isquemia, porque a maior
parte do fluxo de sangue para o fígado vai pela veia porta. Aqui a artéria hepática, ainda que
terminal (como a artéria renal), estão a irrigar um órgão com circulação dupla (veia porta leva
sangue oxigenado).
c. Num fígado transplantado há maior dependência da artéria hepática.
A veia porta tem um fluxo constante ao longo do tempo, variando um

pouco com a respiração, resultando num gráfico mais constante como
o da imagem à esquerda.
Em pessoas cirróticas existe uma hipertensão portal causada pela

pressão que o fígado faz sobre a veia, o que faz com que o sangue se
acabe por acumular para trás e vá para os sítios de fuga, como o
esófago podendo resultar em varizes.
Com hipertensão portal, a veia vai diminuir o fluxo, podendo mesmo

parar o fluxo como reverter o próprio fluxo.
Um fígado normal têm um parênquima com a mesma ecogenicidade

do parênquima do córtex renal. Diferenças podem revelar esteatoses
hepáticas.
Imagem em que se usou contraste para avaliar

lesões hepáticas.

Quantificação por ecografia nas doenças difusas hepáticas

o A esteatose hepática é um achado comum a muitas doenças hepáticas.
o Um doente com uma hepatite crónica (doença difusa do fígado) terá um fígado em que houve
deposição de gordura, ferro ou fibrose.
o O gold-standard é a biópsia histológica (tirar um pedaço do tecido e ver), mas cada vez mais
substituído pelos métodos não invasivos radiológicos, como ecografia.
o Normalmente quando há esteatose hepática, os ultrassons vão sofrer muita atenuação ao longo
da gordura, pelo que ultrassonograficamente vamos deixar de ver a parede posterior. Numa
situação normal, conseguiríamos ver do fígado até ao diafragma, porem numa esteatose podemos
deixar de ver tudo.
▪ Já existem métodos para quantificar esta atenuação dos ultrassons, o que permite uma
graduação da esteatose.
Imagem em que vemos um fígado com

esteatose hepática, uma vez que temos um
fígado com uma ecogenicidade diferente da
do córtex renal.
Imagem em posição longitudinal que vai do

polo superior do fígado e rim ao polo inferior.
Não vemos a suprarrenal por ser de um adulto,
mas se fosse de uma criança poderíamos
conseguir ver a suprarrenal. Em adultos
apenas vemos uma zona de gordura sem que
não consigamos definir a área.
o A cirrose caracteriza-se por muita fibrose, sendo uma alteração morfológica do

fígado que pode ser vista mesmo macroscopicamente.
o Ecograficamente, um fígado cirrótico aparece:
▪ Heterogéneo
▪ Com contornos mal definidos e irregulares
▪ Com alteração da morfologia
▪ Aumento do lobo esquerdo e atrofia do lobo direito (segmento 4)
▪ Alargamento das fissuras
▪ Alargamento do ligamento falciforme.
o A fibrose hepática é o indicador mais importante de evolução para a cirrose

o O gold-standard é também a biópsia, convenientemente substituída pelo fibroscan e cada vez
mais por métodos de elastografia que podem ser guiados por ecografia.
o O fibroscan só nos dá um valor de dureza do tecido o que pode ser útil na avaliação.

Principais planos da ecografia hepática
1 2 3
4 5 6
1. Vemos o fígado e a trifurcação das veias hepáticas que normalmente são 3. Estas drenam para a veia
cava inferior.
2. Plano axial em que se pode ver o fígado e rim, e vemos a veia cava inferior. Denota-se um nódulo no
fígado com esteatose.
3. Vemos o pâncreas, veia esplénica, fígado e vesicula (bola redonda).
4. Vemos a vesicula.
5. Plano longitudinal do fígado, vemos o diafragma e o rim.
6. Vemos a veia porta em Doppler e a veia cava inferior em baixo.
Rastreio oncológico de hepatocarcinoma

A imagem numero 2 é de um doente com esteatose hepática
que estava a ser seguido para fazer um rastreio ecográfico
para cancro hepático. Quando há risco de cancro hepático,
entra-se num rastreio com ecografia de 6 em 6 meses. Antes
usava-se um contraste que penetrava em pequenos
tumores, mas agora não se usa porque se descobriu que era
pouco sensível para tumores pequenos.
O rastreio deve ser feito da forma mais padronizada possível,

sendo que já existem formas de avaliar – LI-RADS.
Em pessoas com doença hepáticas crónicas, as lesões são

más/malignas independentemente do aspeto.
Nodulo hiperecogénico em relação ao parênquima. Numa pessoa JACINTA VIANA MEIRA 12

com doença crónica, acima de 1 cm é sempre rastreio positivo.
Caso Clinico
Mulher de 75 anos, com icterícia e perda de peso significativa nos últimos 3 meses. Realizou-se uma RMN e
uma ecografia.
• Nestes exames de imagem percebeu-se uma certa dilatação das vias biliares e do ducto pancreático.
• Na seta mais estreita vemos o ducto pancreático (na RMN).
• DIAGNÓSTICO: Cancro do pâncreas com obstrução dos ductos o que provoca a sua dilatação.
• Biopsar o tumor – como? De forma percutânea não é fácil, pelo que se têm
de apostar por uma abordagem por ecoendoscopia, em que pelo duodeno
se chega ao pâncreas e assim permite-se guiar a agulha.
o De forma percutânea é possível mas é muito difícil: se fosse um
tumor na causa pode ser mais fácil, mas a encoendoscopia é mais
útil para o resto do pâncreas.
• Retirar o tumor – como? Se o tumor estiver afastado dos vasos eu consigo
retirá-lo sem problemas, porem se estiverem encostados a eles vasos será
mais difícil de resseca-los. Os vasos que podem ser mais problemáticos
serão os vasos mesentéricos.
Caso Clinico 2
Nesta imagem parece que vemos

estruturas vasculares a mais. Isto
são vias biliares intra-hepáticas
que normalmente não são vistas,
mas vemos quando dilatadas.
Descobrimos isto porque quando
fizemos o modo doppler não
víamos fluxo em tudo.

2 3
1. Múltiplas lesões hipoecoica. Considerando que é um fígado normal, sem esteatose ou qualquer outra
doença crónica esta seria uma lesão suspeita de malignidade.
a. Lesões hipoecogénicas e múltiplas são muito típicas de metástase hepática.
b. A ecogenecidade ajuda mas ter cuidado com a presença ou ausência de lesão hepática crónica.
2. Nódulo hipoecoica. Considerando que é um fígado normal, sem esteatose ou qualquer outra doença
crónica esta seria uma lesão “meia” benigna.
3. Lesão quistica e anecoica Considerando que é um fígado normal, sem esteatose ou qualquer outra
doença crónica esta seria uma lesão benigna.
a. Lesões quisticas, como acontece na mama e tiroide, no fígado raramente são problemáticas,
principalmente quando homogéneas, mesmo em doentes com doença crónica não costuma
ser sinal problemático.
• Lesões hiperecogénica e homogéneas são muito típicas de hemangioma. Mas antes de diagnosticar
devemos sempre excluir doença crónica, fatores de risco e neoplasias.
• Em doentes de alto risco, lesões independentemente do aspeto são consideradas malignas ou com
potencial de malignidade.
o O alto risco de um doente existe quando este têm cirrose ou hepatite virica avançada que já
desenvolveu fibrose.
o Tem de haver algum risco de doença difusa também.
• Assim sendo a questão parte sempre de entender se o doente tem doença hepática crónica, porque se
não tiver o desenvolvimento de cancro é raro.
NOTA: Doentes com esteatose e com inflamação associada é fator de risco, mas há imensos doentes com
esteatose, em que quase nenhum deles desenvolve cancro.
Abordagem E-FAST
o Abordagem para situações de emergência traumática em que analisamos 5
janelas ecográficas para excluir hemorragia interna.
o Pretende-se excluir hemoperitoneu, hemotórax, e hemopericardio. Assim
vamos avaliar com ecografia e vamos tentar procurar liquido no espaço
peritoneal.
o A avaliação acontece nos recessos peritoneais, no pericárdio (janela
subesternal) e nos recessos pleurais.
o Em quadros agudos podemos nem conseguir ver tudo.

Ecografia Esplénica
Anatomia
o O baço está localizado no quadrante hipogástrico esquerdo do abdómen e é fixado na sua posição
intraperitoneal sob os 9º a 11º espaços intercostais pelos ligamentos esplenorenal, esplenocólico,
esplenogástrico e frenicosplénico.
o A configuração do baço é variável (tipicamente em forma de grão de café), bem como o tamanho, que
está relacionado com o tipo morfológico e a idade do paciente.
o A face convexa do órgão fica adjacente ao diafragma. O lado côncavo do baço tem contacto com o
estômago, rim esquerdo, e flexão do cólon. O hilo esplénico é encontrado dentro desta concavidade e
acuta como via de entrada e saída dos vasos e nervos arterial, venoso e linfático
Baço normal num homem de 31 anos

que foi submetido a um exame
ultrassónico de rotina. A imagem
ultrassonográfica mostra uma estrutura
ligeiramente hipoecoica e homogénea,
localizada no hipocôndrio esquerdo,
representando o baço normal.
Imagem de TAC de uma

ESPLENOMEGALIA.
Um baço cresce no sentido anterior,

inferior e medial. Ou seja, ele cresce em
direção à fossa ilíaca direita. Assim, a
esplenomegalia pode ser sentida
durante o exame físico, pela palpação no
sentido da fossa ilíaca direita em direção
ao hipocôndrio esquerdo (na diagonal).
Podemos usar a mesma abordagem com

ecografia.
A medição do comprimento do baço é a distância

máxima, idealmente no hilo, na vista coronal
longitudinal entre o ponto mais superomedial e o
mais inferolateral.
Assim, devemos ver o hilo hepático para fazer a

medição do diâmetro bipolar (polo superior e
inferior). O diâmetro bipolar costuma ter entre 13
a 14 cm, porem este é um valor que varia pela
altura.

Causas de Esplenomegalia:
1. Hipertensão portal
2. Leucemia
3. Infeções Sistémicas (EBV ou CMV)
4. Doenças hematológicas (esferocitose ou talassemia)
5. Doenças de contentor.
Ecografia de hematoma à volta do baço em

que temos uma zona heterogénea à volta do
baço. Mas nota, que nem todos os traumas
são indicativos de tirar o baço.
Quando se tira o baço tem de se acrescentar

vacinas aos pacientes. Porque o baço tem
funções imunológicas e na reciclagem de
eritrócitos.
A anemia falciforme é uma forma de

autoesplenectomia em que o baço atrofia. Os
pequenos vasos do baço ficam entupidos
pelas células falciformes.

1. Ecografia Geral – Sistema Venoso, Rins e Pelve
Ecografia Renovesical
Caso clínico
1.Qual o órgão que é visualizado na imagem de
ecografia disponibilizada?
Ecografia Renal. Usou-se uma sonda convexa de

baixa frequência. Não vemos o polo inferior do rim
devido ao artefacto de cone de sombra posterior
causado pela costela.
2.Qual destes pictogramas melhor representa a

posição da sonda para obter esta imagem?
A sonda foi colocada em posição longitudinal, e
por isso na imagem US vemos o polo inferior e o
polo superior do rim. Assim no pictograma com
o traço e o ponto, o traço representa a posição
da sonda, e o ponto, representa o lado da marca
da sonda. Assim sabemos que o lado direito do ecrã
corresponde ao polo inferior do rim.
3.Verifica-se uma anomalia relativamente à imagem normal. Qual o artefacto visualizado na imagem que
facilita o diagnóstico?
Os dois artefactos de cone de sombra posterior na zona do cálice facilitam o diagnóstico. Estes
artefactos estão posteriores a dois cálculos calcificados. Como estão calcificados aparecem bastante
hiperecoicos. Ou seja, são estruturas altamente refletoras dos US, causando o artefacto e dificultando
a representação posterior.
4.E por fim, qual o diagnóstico?

Litíase Renal.
Vantagens da ecografia renovesical

a) Portátil e Segura
b) Multiplanar
c) Útil para guiar procedimentos minimamente invasivos: Em urologista este uso da ecografia é muito
comum e útil. Por exemplo, podemos usar a ecografia para guiar procedimentos como:
a. Nefrostomias (Abrir um rim com o objetivo de pôr um cateter para o drenar ou explorar um
calculo. Esse cateter pode ficar lá)
b. Cistostomias (conexão criada cirurgicamente entre a bexiga urinária e a pele, usada para
drenar urina da bexiga em pessoas com obstrução do fluxo urinário normal. Usado quando
não se consegue atingir a bexiga pela uretra).
c. Cirurgias para remoção de cálculos renais maiores, em que se pode fazer com US; em que com
uma sonda no rim e uma câmara se vai até aos cálculos, parte-se e recolhe-se.
d) Útil para avaliar vascularização (ecoDoppler):
a. O eco Doppler é muito útil principalmente em rins transplantados, em que permite ver os
vasos do transplante e ver se as anastomoses estão bem feitas.
b. Para além disso o Doppler permite ver sinais, como o índice de resistência renal, que aumenta
quando há resistência/rejeição do transplante.
c. O estudo de Doppler pode ser usado para investigar as causas de hipertensão arterial
secundárias, como estenose da artéria renal.
Desvantagens da ecografia renovesical

a) Operador dependente
b) Doentes obesos: A obesidade na ecografia renovesical não é uma limitação tão grande como é
noutros locais de ecografia.
c) Preparação (bexiga cheia): Ao contrário da ecografia abdominal em que é preciso um jejum de 4 horas,
na ecografia renovesical é necessário a bexiga estar cheia.
a. Mas atenção, por exemplo, para estudo de hematúria não queremos uma bexiga demasiado
cheia, queremos uma bexiga mediamente cheia, ou seja, nem muito vazia nem muito cheia.
Nesta imagem de US temos uma ecografia Imagem de Doppler Renal, com divisão da
renovesical em plano longitudinal. Vemos o polo artéria e da veia, tudo ao mesmo tempo
superior do rim junto do diafragma e rim, e vemos (visto pela mistura de cores).
o recesso de Morison, como uma linha
hiperecogénica de gordura. Para além disso, junto
do diafragma vemos o recesso costo frénico em
que podemos avaliar a existência de derrames
pleurais.
O liquido acumula-se nos recessos de Morison,

porque temos de perceber que o paciente está
deitado em posição supina, o que faz com que o
fluido se acumule no fundo.
No derrame pleural tendemos a ver o derrame nos

recessos, mas se este liquido estiver livre pode se
acumular numa parte mais posterior.
Imagem US de bexiga cheia.

(*) Polo inferior do Rim
Anatomicamente, aqui tal como na ecografia abdominal,

temos as costelas a atrapalhar a análise do rim, do baço e do
fígado. Mas para melhorar a qualidade de obtenção de
imagem podem pedir ao paciente para realizar inspirações
profundas para a grade costal se elevar o os órgãos baixarem
um pouco.
Sonoanatomia do Rim
O córtex renal aparece mais escuro (hipoecoico), e ainda mais
escuro do que o córtex renal vemos as pirâmides medulares.
As pirâmides medulares vemos melhor em jovens e pessoas

mais magras ou então, podemos ver em nefropatia. Em casos
de nefropatia como o córtex fica mais claro, as pirâmides ficam
mais escuras em relação ao córtex e denotamos. Assim em
jovens é normal ver as pirâmides porém em pessoas mais
velhas deve ser considerada a presença de patologia.
Os cálices se não estiverem dilatados não é esperado que

sejam vistos. Como reparamos não vemos estruturas
anecoicas. O seio renal por sua vez fica mais claro, devido à gordura.
Assim, na ecografia não vemos praticamente o sistema excretor, mas vemos uma estrutura mais clara, que é
gordura. Há sempre tecido adiposo no seio renal, pelo que fica mais claro em US.
O Doppler neste rim, vemos a azul (a afastar

do rim) uma veia renal, e vemos a vermelho
(a aproximar do rim) a artéria renal.
Vasos a aproximar do rim a vermelho e a

afastar a azul.

o Imagem à Esquerda: Lesão com padrão de benignidade. Cisto renal cortical (vêm do córtex) e exofítico
(cresce para fora do rim). Cistos, como para os restantes órgãos falados neste módulo, codificam
estruturas benignas. Realça-se um artefacto de reforço acústico posterior.
o Os cistos renais podem ser subclassificados pela classificação de Bosniak, que classifica as lesões
de acordo com o risco de malignidade.
o Neste caso estaríamos perante um cisto de Bosniak I (sem indicação para vigilância).
o Porém um cisto com parte sólida já tem mais risco, bem como nódulos com septos também são
mais graves. Nódulos assim podem exigir a um estudo com contraste para perceber qual a reação
da lesão ao contraste.
o Imagem a Meio: Lesão hipoecoica no seio renal. Aqui já pensamos em algo revestido de maior
malignidade, como uma neoplasia do urotélio ou metástase renal. Como com US não conseguimos fazer
um diagnostico preciso, temos de fazer outro exame para esclarecer (quer seja TC quer seja RMN).
Também podemos usar um método de imagem com contraste para perceber a vascularização da massa.
o Como altamente suspeito, é muito importante fazer mais exames rapidamente como TC.
o Imagem à Direita: Lesão com padrão de benignidade. Lesão hiperecogénica, sem artefacto de reforço
posterior o que faz pensar que não seja uma lesão muito calcificada, como as que vimos anteriormente.
Este nódulo têm gordura, vasos e músculos, pelo que lhe damos o nome angiomiolipoma. Este é um
angiomiolipoma cheio de gordura. Se fosse pobre em gordura não teria este aspecto tão típico em
ecografia, obrigando à realização de uma RMN para ver.
o Angiomiolipoma: Normalmente específicos do rim, ainda que possam aparecer no fígado,
suprarrenal mas sejam casos muito mais rápidos. São lesões benignas, mas como contém vasos

são mais preocupantes, porque são lesões que podem começar a sangrar espontaneamente pelo
que se o risco começa a aumentar deve se recorrer a uma cirurgia.
▪ Uma causa muito comum destas lesões é a esclerose tuberosa.
▪ A maioria destas lesões são encontradas em exames de rotina.
o A cirurgia deste tipo de lesões costuma constituir na colocação por cateterização de um embolo
no vaso, ou seja, vamos embolizar o vaso, com a colocação de um plug grande que tapa o vaso e
por isso acaba por matar os vasos, fazendo regredir a lesão, diminuindo o risco de sangramento
→ radiologia de intervenção.
NOTA IMPORTANTE
Nem sempre uma lesão com este aspeto hiperecoico é um angiomiolipoma. Com a ecografia não conseguimos
fazer um diagnostico diferencial, pelo que temos de usar o estudo com TC ou RMN para o diagnostico
diferencial e para excluir um carcinoma de células renais.
Lesões hipoecoicas assustam muito. Hiperecoicas assustam menos e aneicoicas assustam menos ainda.
CEUS
Cada vez mais recorre-se ao tipo de ecografia com contraste. E podemos usar em qualquer um dos casos
apresentados e depois passar-se-ia à analise do comportamento das lesões perante o contraste, sendo que:
(1) cistos não captam nada (fica uma bola escura); (2) Nódulos captam de uma forma; (3) Angiomiolipoma
captam também o contraste ainda que de forma diferente, o que permite distinguir.
Caso Clínico 1
• Aqui temos a representação de uma lesão no córtex renal. → Variante da normalidade típico na zona.
• Na ecografia Doppler vemos muitos vasos à volta, ainda que a lesão em especifico pareça não muito
vascularizada. Porém não podem ser tomadas conclusões com base na ecografia Doppler, uma vez que
este é um exame não muito sensível para estes fins. Para estes usos preferimos recorrer aos estudos
com contraste.
• A lesão é isoecoica com variante do normal, ou seja, não suspeita.
• Estamos perante uma hipertrofia da coluna de Bertin, que é quando o córtex renal se prolonga podendo
mesmo fazer um septo distinto, dividindo o seio renal e duplicando o sistema excretor.
o Visto normalmente no terço superior ou médio.
o A coluna de Bertin, ou coluna renal, é uma área do córtex renal, localizada
entre duas pirâmides renais. Em média, 20% da população apresenta
hipertrofia, ou seja, aumento da coluna de Bertin, apenas como variante
anatômica, sem que represente um problema renal.
• As duplicações do sistema excretor pode ser completa ou incompleta:
o Duplicação completa: 2 ureteres até à bexiga.
o Duplicação incompleta: O que temos neste caso, em que os ureteres
inicialmente separados acabam por se juntar antes de entrarem na bexiga.

Caso Clínico 2
Nesta imagem vê-se uma dilatação dos
cálices (dilatação do sistema excretor)
causada por uma obstrução. A causa da
obstrução é um calculo calcificado no
bacinete que faz um artefacto de cone de
sombra posterior.
Por vezes podemos não ver logo a causa da

obstrução como acontece neste caso.
Quando não conseguimos ver logo a causa
da obstrução temos de seguir o ureter em
toda a sua dimensão.
Se virmos a dilatação em ambos os rins temos de guiar o pensamento para

uma obstrução do sistema excretor baixo, entre a bexiga e a uretra, por
exemplo na próstata (nos homens). Ou então, num calculo em ambos os
ureteres, ainda que raro pode ser possível.
Se por outro lado, só virmos a dilatação num dos lados, pensamos em

obstrução do sistema excretor alto, sendo que existem 3 locais de menor
diâmetro em que estão associadas mais obstruções: (1) junção
ureteropélvica; (2) junção ureterovesical; (3) cruzamento das ilíacas.
Caso Clínico 3
• Neste caso vemos os cálices sem ligação entre si, ou seja, não é evidente uma comunicação entre o sistema
excretor todo o que levanta sempre a hipótese de o que vemos anecoico não sejam os cálices mas sim
cistos.
• Assim, e como há a possibilidade de serem cistos, deve ser realizada uma TC com contraste. Nesta TC
vemos que o contraste foi excretado como seria esperado, acabando por ir tudo direitinho, ou seja, há
comunicação entre o sistema excretor e temos cistos à volta do contraste.
• Com isto concluímos que o que víamos eram cistos, e que a hipótese inicial de que eram cálices dilatados
fora excluída.
• Estes são cistos parapiélicos que normalmente podem ter uma morfologia esquisita uma vez que tendem
a se adaptar ao espaço que têm disponível. Este tipo de cistos são totalmente inocentes, não existindo
qualquer problema com eles.
• Aqui é importante perceber que este tipo de casos podem acontecer e não devem ser confundidos com
dilatações do sistema excretor.

Aplicações Clínicas
1. Radiografia que mostra imensas calcificações em forma de cálculos.

2. UROTC em que se usa contraste e depois “pede-se” à maquina para fazer uma reconstrução 3D apenas
das partes codificadas como hiperdensas (contraste).
3. Ecografia com contraste recorrendo a microbolhas gasosas com revestimento (CEUS).
4. Imagem em modo-B 2D da imagem com contraste mas sem o contraste.
5. Carcinoma das células renais, vistas em TC. Carcinomas das células renais costumam aparecer mais
como bolas, enquanto que lesões mais alongadas são mais sugestivas de serem lesões do resto do
sistema excretor.
Caso Clínico 4
Homem, com 56 anos, recorre ao serviço de urgência por aparecimento súbito de dor lombar esquerda, com
irradiação para a região escrotal, e episódio de vómito.
• A dor descrita é típica de uma cólica renal, a qual está tipicamente associada a obstrução do sistema
excretor, que por sua vez tem como causa mais frequente a presença de cálculos.
o NOTA: Uma cólica renal não é significado de cálculo renal. Uma cólica renal pode ter muitas
outras causas e até muitas outras causas podem ser confundidas com cólica renal (dor lombar
ou tumores pélvicos).
• Quando a cólica renal é unilateral temos um ureter dilatado acima da obstrução.
• Perante tal quadro tão típico realizou-se uma ecografia renal para confirmar o diagnóstico onde se vê
os cálices, o bacinete e o ureter dilatados.
• Em busca da obstrução tento com ecografia ver os 3 sítios típicos de obstrução e se não forem
conclusivos ou se não for possível realizar a avaliação em um dos sítios avanço com uma TC.
• A realização de uma radiografia pode ser útil para entender qual a constituição do cálculo, por exemplo,
se vir um calculo na eco, mas na radiografia não for possível distingui-lo o mais certo é que seja um
cálculo de ácido úrico.
• Assim sendo, normalmente ou se faz RaioX + Ecografia ou TC sozinha, uma vez que conseguimos fazer
tudo num único exame. Esta decisão pode se tornar mais fácil se optar por uma TC com baixa radiação,
uma vez que é mais segura.

Cálculo no rim esquerdo.
Caso Clínico 5
Um homem de 26 anos este envolvido num acidente de bicicleta. Algumas horas
após o acidente teve episódio de hematúria macroscópica, motivo pelo qual
recorreu ao serviço de urgência. Durante o estudo diagnóstico realizou uma
ecografia renal (em anexo). Em que localização se encontra o hematoma
identificado pela seta amarela?
O hematoma está no espaço peri-renal. O liquido não se acumula no espaço de

Morison porque o rim é retroperitoneal e o recesso é intraperitoneal. Em análise
FAST não fazemos análise de retroperitoneu.
As hemorragias do retroperitoneu são menos perigosas do que as intraperitoneais,

e normalmente não causam choques hipovolémicos, ainda que hajam exceções em
hemorragias grandes, ou lesões grandes que possam levar a hemorragia ou choque
(angiomiolipoma).
Caso Clínico 6
Homem de 22 anos, recorre ao serviço de urgência com dor lombar
intensa à direita, com irradiação para a região escrotal, acompanhada
de episódio de vómito. Realizou ecografia renovesical que demonstrou
um cálculo renal (assinalado com uma seta). Tendo em conta a imagem,
qual lhe parece ser a localização mais provável do cálculo?
Doente com cólica renal, e com obstrução por cálculo calcificado (com
cone de sombra posterior) a nível da junção ureterovesical.
Imagem de US de colocação do Cateter de Foley. O

cateter vai até à bexiga e depois temos de insuflar o
balão, e normalmente usamos água destilada. Não
queremos fazer com ar, porque afeta a imagem de US e
impossibilita a analise da bexiga ecograficamente. No fim
de enchermos o balão fazemos tração para confirmar a
localização do cateter.
Se usarmos água destilada (ou soro) veremos o interior

do balão escuro.
Nesta imagem vemos o balão e um bocado do cateter.
Colocação indevida do balão na zona ureterovesical imita

uma cólica renal.
Esta análise convém ser feita com a bexiga um pouco

JACINTA
cheia para analisar o seu VIANA
interior, MEIRA
pelo que 8
ou tapamos o
cateter ou injetamos liquido.
Ecografia à Bexiga
É frequente usarmos a ecografia à bexiga para avaliar as alterações do volume vesical antes e após a micção,
para ver se há esvaziamento completo ou não da bexiga. O esvaziamento pode ser afetado por exemplo por
uma hiperplasia benigna da próstata. Para a determinação do volume vesical temos de realizar a medição em
3 eixos como foi feito para a tiroide.
Na imagem da direita aparece o útero

e vemos o espaço de Douglas com
algum liquido (aspeto anecoico), que é
totalmente normal em idade fértil (até
50mL).
O recesso de Douglas é o espaço mais

baixo /mais dependente do peritoneu.
Nesta imagem vemos uma parede

vesical muito espessada, um
espessamento difuso que pode ser
indicativo de cistite ou de bexiga
neurogénica.
Mas outra causa muito comum deste

tipo de apresentação pode ser apenas
por a bexiga estar mais vazia, pelo que
é importante ter a bexiga ligeiramente
cheia.
Ecografia Pélvica
Sondas que podem ser usadas
1. Sonda convexa
2. Sonda linear: pode ser usada em alguns casos como no
intestino (ecografia intestinal)
a. O problema na avaliação do intestino é a presença de
gás que pode dificultar a avaliação.
b. O colon costuma ter muito gás, mas o intestina
delgado costuma ter menos ar pelo que é melhor
avaliado.
c. Em doenças inflamatórias como na doença de Crohn
vamos ver bem as camadas do tubo intestinal, uma
vez que estas vão estar mais espessadas.
3. Sondas endocavitárias: para ecografias endovaginais ou transretais.

a. Numa mulher virgem em vez de eco endovaginal pode se optar por uma ecografia transretal.

Na imagem acima vemos uma representação Aqui temos uma representação de um

do útero em 3D. Esta modalidade é útil para útero em fase inicial de gravidez.
ver a morfologia do útero e avaliar a presença
de malformações. Permite avaliar a posição
dos dispositivos intrauterinos como o DIU.
Anatomia radiológica normal: Plano Sagital e Axial
• As camadas do útero, endométrio e miométrio podem ser bem distinguidos na RMN bem como na
ecografia, ainda que com menos resolução.
• Isto são imagens de uma ecografia suprapubica em que identificamos o corpo uterino.
• Para ver os ovários em via suprapubica, devemos ter a bexiga cheia, e a sonda deve ser movida para
lateral.

Ecografia endovaginal
Vemos o corpo
uterino, o útero
mais em cima.
• Assim, com abordagem endovaginal conseguimos ter maior detalhe anatómico dos ovários, uma vez que
conseguimos colocar a sonda mais próxima dos mesmos. O mesmo é possível com a abordagem
endorretal.
Caso Clínico 7
Mulher de 38 anos, vem ao SU por dor na fossa ilíaca direita. Data da ultima menstruação há 5 semanas.
0G0P. Analiticamente com ligeira leucocitose, B-HCG+.
Neste caso pediríamos primeiro uma ecografia endovaginal. Optamos por esta abordagem porque já sabemos
que temos uma gravidez instalada e a abordagem suprapubica estaria dificultada.
• Na imagem à esquerda vemos uma gravidez extrauterina.

• Na imagem da direita vemos o recesso de Douglas com muito liquido, ou seja está instalado um
hemoperitoneu ou pelo menos um derrame pleural, ainda que possamos desconfiar de sangue pelo o
aspeto heterogéneo e não totalmente anecoico do liquido no recesso.
• DIAGNÓSTICO: Gravidez ectópica com rutura da trompa uterina e com hemoperitoneu associado. Nem
sempre uma destas gravidez é possível de aguentar só com tratamento.

Caso Clinico 8
Mulher, 33 anos, dor pélvica e febre.
• Imagem superior esquerda é uma imagem de uma lesão cística com septos em que vemos na TC como
um abcesso do ovário, junto da trompa de Falópio no contexto de doença inflamatória pélvica.
• Como era um abcesso acessível colocou-se um dreno na pele para drenar e deu-se ATB para resolver
mais rápido e evitar a sepsis.
• Imagem inferior direita, vemos o dreno.
Outros Exemplos
1. Fibromiomas 1 2
2. Espessamento endometrial
3. Massas anexais – cisto, menos
preocupante, e como neste caso é um
cisto simples não é suspeito.
4. Gravidez Ectópica
5. Quistos de Naboth: Quistos benignos que
não são muito importantes.
3

Ecografia prostática
Pode se fazer valer de variadas abordagens: suprapubica, transretal.
Abordagem suprapúbica. A bexiga esta mais ao

menos cheia e usamos a bexiga como janela
ecográfica para ver a próstata, que assim os US
conseguem viajar e atingir a próstata.
Em ambas as imagens vemos a próstata com um

aumento brutal do volume da próstata, ou seja
temos uma hiperplasia benigna da próstata.
Com esta abordagem US podemos ver o volume

da bexiga bem como podemos ver sinais de
esforço da bexiga (como espessamento da
parede, trabeculações). Com a HBP acontece
alguma obstrução do fluxo, pelo que o fluxo
também pode ser visto.
Abordagem transretal. Nesta abordagem temos

a próstata mais próxima. Mas a RMN continua a
ser o gold standard uma vez que temos maior
resolução conseguindo mesmo distinguir os
vários lóbulos.
Na US procuramos por a sonda para baixo de

forma a recriar uma imagem igual à que aparece
no estudo por RMN.
Nestas imagens temos uma neoplasia da próstata

que não é detetável em ecografia mas é detetável
em RMN.
Biopsia por fusão
Atualmente para evitar a biopsia à cega (pratica comum
ainda em muitos locais), evitando a não punção da lesão,
principalmente lesões mais anteriores, recorre-se a uma
fusão da imagem de US com a imagem de RMN para
conseguir ver o sitio ao certo em que está o carcinoma.
Passamos a imagem de RMN para ecografia e localizamos a

lesão.

Ecografia Testicular
▪ Usa-se uma sonda linear em alta frequência.
▪ Usado para torções testiculares, em que há
aproximadamente 6 horas para reverter o quadro. Este é
uma das únicas indicações de ecografia em urgência,
usamos o doppler para avaliar.
▪ Torção testicular:
o Emergência causada pela rotação dos testículos e
o estrangulamento de seu suprimento sanguíneo.
o Os sintomas incluem dor escrotal aguda e edema,
náuseas e vômitos.
o O diagnóstico baseia-se no exame físico e é
confirmado por Doppler colorido.
o O tratamento é a destorção manual imediata,
seguida de intervenção cirúrgica.
Ecografia Venosa
• Existem dois sistemas venosos no membro inferior: o superficial e o
profundo, comunicando entre si pelas veias perfurantes.
• A veia femoral comum (VFC) drena para a veia ilíaca externa e começa ao
nível do ligamento inguinal. A VFC encontra-se medial à artéria femoral
comum.
• As tributárias da VFC incluem as veias femorais profundas e as veias
femorais.
• As três veias da perna são a veia tibial anterior (lateral), a veia peronial
(média), e a veia tibial posterior (medial), que se unem para formar a veia
poplítea (PV). A PV continua para a veia femoral a nível do hiato adutor.
Nesta imagem vemos o triangulo femoral, com a

artéria femoral, a veia e o nervo (que nem
sempre é tão visível).
Para distinguir a veia tendemos a fazer força para

comprimir a veia e ver ela a colapsar
/desaparecer. Para além disso, a veia comparada
à artéria tende a ter um aspeto mais elíptico e
mais sinuoso. Em spectral doppler a veia aparece
com o padrão de baixa pulsatibilidade sendo mais
continuo.
A artéria não responde à compressão e é mais

redonda. Em spectral doppler a artéria aparece
com o padrão de pulsatibilidade.

• Num exame venoso dos MI deve ser incluída a compressão das veias bem como se pode associar o
color doppler e o spectral doppler.
o Pode se ainda avaliar a mudança nas veias conforme a mobilização das pernas.
• O exame ultrassonográfico venoso dos membros inferiores deve incluir compressão venosa, Doppler
colorido e espectral e avaliação do aumento venoso e da variação respiratória.
• Duas abordagens possíveis consoante suspeito de obstrução distal ou proximal:

o Comprimindo a perna, aumentamos o retorno venoso, pelo que se não houverem alterações
pensamos numa possível obstrução distal.
o Na respiração (inspiração), também deve haver alteração, pelo que se não existirem
alterações pensamos numa possível obstrução proximal. Podemos testar isto com a manobra
de Valsalva com o aumento da pressão intra-abdominal.
• O aumento (augmentation) é a mudança normal na forma de onda quando a panturrilha é
comprimida.
o A falta de aumento sugere uma obstrução venosa distal entre a panturrilha e o transdutor
• A variação respiratória é a mudança normal na forma de onda quando o paciente inspira.
o A ausência de variação respiratória sugere obstrução venosa proximal
• As veias poplítea, femoral, femoral proximal profunda e femoral comum (incluindo a junção
safenofemoral) devem ser vistas a cada 2–3 cm com e sem compressão.
• Para excluir TVP é extremamente importante avaliar a veia poplítea, sendo praticamente suficiente,
mas idealmente devemos ver o território poplíteo, femoral profunda e comum.
o Entre a femoral e poplítea, quando passa pelo canal de músculos (canal do hiato) não
conseguimos ver o trajeto por eco.
Técnica
Compressão venosa: O achado ultrassonográfico característico de uma TVP é uma veia não compressível com
ou sem coágulo intraluminal. Uma veia parcialmente trombosada pode ser parcialmente compressível,
enquanto uma veia completamente trombosada não será compressível.

Doppler colorido: O Doppler colorido é quase sempre usado para ajudar a localizar as veias, mas não é
necessário para o diagnóstico de TVP, o fluxo de Doppler colorido em uma veia não compressível é suspeito
de trombos não obstrutivos.
Diagnostico de TVP
Pensar sempre na tríade de Virchow e causas associadas.
Sinais Diretos Sinais Indiretos

• Trombos Intramurais • Perda de fasicidade: Trombose proximal,
• Incompressibilidade +++ compressão venosa
• Aumento do diâmetro da veia
• Sem fluxo no doppler pulsado • Perda de aumento: Trombose distal.
• Sem fluxo no color doppler
Tipos de TVP
A grande maioria das TVP são poplíteas (70%), por isso é que é praticamente suficiente fazer esta avaliação.
Mesmo que não seja, o mais provável é encontrar alterações neste local, pelo que normalmente é suficiente.
• TVP perna-poplítea (> 90%)

o Dor, inchaço, calor e vermelhidão na panturrilha de uma perna.
o Aumenta com a deambulação e melhora com repouso.

o Os sintomas persistem 7 dias antes de procurar atendimento.

• TVP iliofermoral (< 10%)
o Dor na região das nádegas e/ou virilhas, estendem até a coxa medial.
o Se não tratada, a perna fica inchada, dolorida e escura.
o Phlegmasia cerulea dolens
o Riscos:
▪ Período periparto ( > 90 % na perna esquerda )
▪ Massa pélvica
▪ Cirurgia pélvica recente
▪ Utilização de contracetivos orais
▪ Síndrome do anticorpo antifosfolipidico.
Nota
Podemos ver tromboses mais altas, em que não vemos nada no Doppler, pelo que uma TC alta pode ser
necessária para perceber onde está o trombo e qual a extensão da lesão.
Trombose Aguda VS Crónica

Na trombose aguda pode haver uma aumento do diâmetro, enquanto que na crónica este diâmetro pode até
diminuir. Também há diferenças na ecogenecidade do trombo quando se passa de quadro agudo para crónico.
Numa trombose crónica muitas vezes já existem veias colaterais, quer sejam veias já existentes que ficam com
maior calibre quer sejam veias novas que se vão criando à volta do trombo para drenagem (bypass). Numa
ausência de fluxo nos dopplers ter cuidado com os ângulos.
Trombose Aguda Trombose Crónica

• Anecoico ou hipoecoico • Brilhantemente ecogénico
• Homogéneo • Heterogéneo
• Mal aderido ou flutuante • Bem aderido
• Bordas suaves • Bordos irregulares
• Aspeto esponjoso e deformável • Mais rígido
• Aumento no diâmetro na veia • Veia pequena e contraída
• Pequenas colaterais • Colaterais grandes
Nota
Deve haver um certo cuidado com a questão da compressão, uma vez que deve ser evitada a compressão
se sabemos que há um trombo, para evitar as TEP acidentais.
Diagnóstico diferencial
o 7 em cada 10 podem ter outra causa para além de TVP
o Achado auxiliares detetados em apenas 10% dos casos com estudo Doppler
o 90% dos achados acidentais são relacionados aos sintomas do paciente
o A abordagem anatómica é a mais útil para diagnostico:
o Virilha: Do ligamento inguinal até 10 cm abaixo
o Coxa: A partir dessa linha até ao canal de Hunter
o Poplítea: Do canal de Hunter até 10 cm abaixo.
o Perna: 10 cm da prega poplítea até ao tornozelo.
o Deve ser feito um esforço para estabelecer um diagnostico quando TVP é descartada.

2.Revisited ultrasound of the spleen: common and uncommon findings - Artigo
Revisited Ultrasound of the Spleen: Common and Uncommon Findings

Background
Embora a TC seja considerada o método de escolha para a avaliação do baço, e apesar de outras novas técnicas
disponíveis, como a RM ou PET-CT, a ultrassonografia é um método de baixo custo, amplamente disponível e
seguro. O baço em US é bem representado e aparece uniformemente o que permite que anormalidades sejam
facilmente retratadas.
A US pode facilmente diferenciar uma lesão sólida de uma massa cística, bem como permite distinguir lesões
solitárias e múltiplas. A US pode ser usada para guiar uma drenagem percutânea de abcesso esplénico, ou
para guiar biopsias de massas.
Baço normal. A imagem mostra uma

estrutura levemente hipoecóica e
homogênea, localizada no hipocôndrio
esquerdo.
Descobertas e Detalhes do Procedimento

Achados comuns na avaliação ultrassonográfica esplênica incluem esplenomegalia, varizes, infartos,
anomalias congênitas, lesões traumáticas e calcificações; outros achados incomuns incluem lesões focais
esplênicas, como lesões císticas e massas sólidas.
Esplenomegalia
• O aumento do baço é um achado comum na US, podendo estar associado a um vasto grupo de
doenças.
• Uma causa importante é a hipertensão portal, associada a sinais indiretos de colaterais venosos
portais, como a presença de veias colaterais dilatadas no hilo esplênico.
Esplenomegalia e varizes esplênicas em mulher com

história de cirrose hepática e infeção por HBV (vírus
da hepatite B).
A imagem ultrassonográfica mostra um baço

homogêneo aumentado e veias colaterais
dilatadas no hilo esplênico (seta vermelha).

Infartos:
• Infartos esplênicos são achados comuns em situações de emergência e em pacientes com doenças de
base.
• Embora sua aparência US possa variar, geralmente é uma lesão hipoecoica facilmente identificada
por sua forma triangular e localização periférica.
• Em alguns casos, pode haver múltiplos infartos esplênicos.
Infarto esplênico em mulher que apresentava

quadro agudo devido a trombose da artéria celíaca.
A imagem mostra um baço heterogêneo, com uma

área hipoecóica correspondente a um infarto
esplênico (seta).
A TC confirma os achados de US,

mostrando baço heterogêneo com área
hipoatenuante correspondente ao
parênquima infartado e também
trombo no interior da artéria celíaca
(seta).
Anomalias congênitas:
• Muitos achados normais são conhecidos e são normalmente encontrados, como por exemplo os baços
acessórios.
• Os baços acessórios reconhecem-se como pequenas massas arredondadas, geralmente com menos
de 5 cm de diâmetro, com ecogenicidade semelhante em relação ao baço.
Baço acessório. A imagem mostra uma Esplenúnculos. A imagem mostra

massa arredondada localizada próxima ao pequenas massas adjacentes à
hilo esplênico, com ecogenicidade porção medial inferior do baço,
semelhante ao baço, representando um representando baços acessórios
baço acessório. (seta).
Lesões traumáticas:
• Em pacientes com traumas contundentes, o US é uma ferramenta muito eficiente para avaliação de
lesões do baço (muito comuns).
• Em alguns casos, sinais indiretos, como a presença de líquido livre na região peri esplénica, podem ser
pistas para uma avaliação mais aprofundada.
Laceração esplênica pós trauma abdominal

contuso. A ultrassonográfica mostra uma
área ligeiramente heterogênea (seta) que
corresponde a uma laceração esplênica,
confirmada como uma área hipodensa na TC
com contraste.
Calcificações:
• As calcificações são identificadas como lesões ecogênicas brilhantes e normalmente com cone de
sombra posterior.
• Normalmente não requerem tratamento, dada a sua etiologia benigna.
• NOTA: Um padrão de múltiplos focos hiperecóicos pontuados não deve ser confundido com
calcificações parenquimatosas. Múltiplos focos sugerem a presença de corpos de Gama-Gandy, que
são infartos hemorrágicos focais organizados, geralmente associados a esplenomegalia congestiva,
ocorrendo em pacientes com doenças de base.
Corpos de Gamna-Gandy em um homem com

história de cirrose. As imagens mostram
múltiplos focos exogénicos minúsculos, sem
sombra acústica, envolvendo o parênquima
esplênico de forma difusa, representando
nodulares sideróticos.

Lesões císticas:
• Facilmente diferenciadas de uma massa sólida, as lesões císticas são lesões anecóicas com reforço
acústico posterior.
• Podem ser classificadas como simples ou complexas.
• Raramente encontramos lesões císticas no baço, ainda que possam ocorrer por cistos congénitos
primários, pseudocistos e cistos hidáticos.
Cisto esplênico congênito. Detetado numa US de rotina.

A imagem mostra uma grande lesão esplênica anecóica,
representando um cisto esplênico simples.
A TC axial e coronal com contraste confirmam os achados

US, mostrando um cisto esplênico simples.
Massas sólidas:
• As lesões nodulares esplênicas são achados raros em US e estão associadas a um vasto grupo de
doenças, representando um desafio diagnóstico para os radiologistas.
• As causas mais comuns incluem infeção, sarcoidose e malignidade.
• Uma vez que a aparência das lesões é muito pouco característica, outras modalidades de imagem
devem ser usadas para o diagnóstico (CT, RM ou PET-CT).
o No entanto, um diagnóstico definitivo baseado apenas nos achados de imagem raramente é
possível, especialmente quando os nódulos esplênicos se apresentam como um achado
isolado.
o Nestes casos, e embora a maioria das massas esplênicas detetadas incidentalmente sejam
benignas e sem importância clínica, os radiologistas desempenham um papel importante na
determinação de lesões suspeitas que devem ser avaliadas posteriormente com biópsia.
Linfoma esplênico em um homem com queixas de mal-estar e perda de peso. A imagem de US mostra uma
massa hipoecóica no parênquima esplênico. A imagem coronal de TC após contraste mostra massa
hipodensa no parênquima esplênico. Realizou-se uma esplenectomia e a anatomopatologia revelou que a
massa representava um linfoma difuso de grandes células B. JACINTA VIANA MEIRA 4
Biópsia percutânea guiada por ultrassom:

• A biópsia esplênica guiada por US pode ajudar a estabelecer um diagnóstico com baixo índice de
complicações, reduzindo o número de esplenectomias realizadas.
• Normalmente recorre-se à aspiração com agulha fina para citopatologia, mas as biópsias com agulha
grossa também podem ser realizadas.
• As dificuldades durante o procedimento estão relacionadas à dificuldade de acesso, devido à
intervenção da pleura, pulmão ou flexão cólica do cólon.
• A complicação mais comum é a hemorragia.
Drenagem percutânea guiada por ultrassom:

• Em abscessos esplênicos, a colocação de cateter percutâneo guiada por ultrassom pode ser realizada
com sucesso, usando a técnica de Seldinger.
Drenagem guiada abscesso

esplênico em homem com sepsis
após embolização endovascular de
pseudo-aneurisma da artéria
esplênica. A TC em coronal mostra
um grande abscesso nos quadrantes
abdominais esquerdos antes da
colocação do cateter.
A US após a colocação do cateter

mostra o posicionamento correto no
abscesso esplênico.
Drenagem guiada de abscesso esplênico. A imagem

de TC obtida 2 semanas depois mostra cateter
percutâneo corretamente colocado com redução
significativa no tamanho do abscesso. A imagem US
obtida um mês depois mostra abscesso residual no
parênquima esplênico.
Conclusão
A US é geralmente o primeiro método de imagem realizado no algoritmo diagnóstico e pode ser uma
ferramenta diagnóstica eficiente, com valor agregado no cenário de emergência.
Além de fornecer importantes achados com valor diagnóstico, como comprimento do baço, sua morfologia e
anormalidades, como infartos, lesões traumáticas e lesões focais, a ultrassonografia também é utilizada para
guiar procedimentos percutâneos do baço.
Aparências ultrassonográficas sobrepostas para muitas doenças esplênicas destacam a importância crescente
de outras modalidades de imagem (TC, RM, PET-CT) e também biópsia percutânea para avaliação adicional
em muitos casos.

Deep Vein Thrombosis Ultrasound Pocket Card
Deep Vein Thrombosis Scanning Sites
Common Femoral Vein Great Saphenous Vein (Superficial) Femoral Vein Popliteal Vein Popliteal Vein Trifurcation
Deep Vein Thrombosis Pathology

Direct Clot Visualization Non-Compressibility Augmentation with Color Doppler

Non-Compressibility

Deep Vein Thrombosis False Positives
Superficial Thrombophlebitis Baker’s Cyst Lymph Node Pseudoaneurysms Groin Hematoma
Transverse View Longitudinal View

MOD. 3
ULTRASSONOGRAFIA
PULMONAR E GESTAO
DE FLUIDOS
1. Ultrassonografia Pulmonar
Ultrassonografia Pulmonar
Introdução
o As ondas ultrassonográficas devem sempre estar sempre o mais ortogonais possíveis ao plano a avaliar.
o Quando estamos a “digitalizar” alguma estrutura devemos sempre preferir o deslizar ao inclinar da sonda,
de forma a garantir sempre o máximo da ortogonalidade possível.
o Hemodinâmica é o estudo dos fluidos a circular num circuito fechado, como o sangue (fluido) a circular
nos vasos (circuito fechado). Mas para saber como os fluidos andam no corpo temos de conhecer bem
este sistema onde ele anda, e este circuito fechado contêm um tanque, a bomba e os tubos.
o Atualmente, já é possível vê-los de forma não invasiva com o recurso à ecografia.
o O exame físico falha muitas vezes, a palpação e a auscultação pode falhar. Mas a ecografia não falha tanto.
Por exemplo em situações de edema ou congestão, a auscultação pode revelar um murmúrio, mas o
murmúrio é muito pouco especifico uma vez que um murmúrio tanto pode ser do fígado como pode ser
decorrente de um derrame pleural ou de um problema de tanque. E se a auscultação não consegue
distinguir, a ecografia consegue.
o Há pessoas com edema, e congestão que têm hipertensão venosa, que pode ser percebida com
ecografia.
o A ecografia é o 5º pilar do exame físico com POCUS. Com a história clinica, a auscultação, a inspeção, a
percussão e a palpação adicionamos o sonografar.
o A auscultação é cada vez mais secundária, e médicos mais experientes já conseguem usar a ecografia
para substituir a auscultação.
o O POCUS traz a nossa responsabilidade para cima – somos nós que temos de fazer, saber fazer e saber
interpretar.
o O POCUS é a ecografia à cabeceira do doente, e é uma ferramenta que aumenta as capacidades
diagnósticas do exame físico tradicional. Assim, o POCUS, surge como uma forma de tornar os cuidados
médicos melhores, mais rápidos e seguros. Mas nota que o uso de POCUS não se trata de romper com a
metodologia tradicional (com historia clinica e exame objetivo), uma vez que estas metodologias são
importantes para o diagnostico e tratamento.
o Um exemplo desta constatação é a presença de sibilância. A sibilância traz a dúvida entre o pulmão seco
ou pulmão húmido. O choque cardiogénico ou a DPOC agudizada resultam em sibilos. O mesmo acontece
para os murmúrios que podem ter causas diferentes, daí podermos fazer uso da ecografia.
o Protocolo RUSH
o É uma espécie de protocolo eFAST avançado para condições médicas, uma vez que tudo o que
está no eFAST está no RUSH, ou seja, o RUSH só traz coisas adicionais.
o O protocolo RUSH é usado para uma avaliação primária do choque e hipotensão essencialmente,
enquanto, que o protocolo eFAST é usado para uma avaliação primária de presença de liquido
livre intraperitoneal.
o Este tipo de protocolos foram desenhados para arranjar uma maneira sistemática para não falhar,
ao contrario do exame físico.
o Estes protocolos conseguem ir além de aquilo para que foram feitos, uma vez que conseguem
descartar outro tipo de coisas, como pneumonias ou hidronefroses.
o Protocolo eFAST
o É o mais simples.

o Tem cerca de 30 anos e foi uma fonte de inspiração para muitas pessoas no POCUS, porque é
uma forma sistemática para não falhar na avaliação de nada.
o Está encaixado na abordagem ao politraumatizado ABCDE, no C de circulation.
o Caso: Doente taquicárdico, com TA normal, caiu de 6 metros. → apesar de ainda ter a TA normal,
fazemos na mesma a avaliação eFAST e se apanharmos líquido livre no abdómen enviamos o
doente logo para o bloco. Muitas vezes não adianta passar pela TC, porque na maioria das vezes
estes doentes entram em paragem CV ou morrem na sala de TC, e quando não morrem vão com
sucessivos bólus de efedrina até ao bloco.
o Para além disso a TC é um exame estático enquanto que a ecografia é um exame dinâmico.
Relembra: O intervalo de frequências em ecografia vai de 2 a 27MHz. A sonda de 2 a 5 MHZ são sondas de
baixa frequência, logo alta penetração por alto comprimento de onda, mas menos resolução. As sondas de
5MHz para cima são consideradas de alta frequência, com cada vez menor penetração por menor
comprimento de onda, mas com maior resolução. Por exemplo, a 27MHz temos uma resolução de histologia
a 2 vezes, ou seja, temos uma resolução muito boa, que é usada para dermatologia.
Com isto percebemos que há um jogo constante entre frequência e profundidade. Uma onda com maior
frequência anda menos porque se dissipa mais. Enquanto isso, frequências menores têm maiores
comprimentos de onda e dissipa menos.
O que é que faz com que os ultrassons reflitam? A impedância acústica é a resistência aos ultrassons que faz
com que os ultrassons reflitam. Não é tanto sobre densidades diferentes entre materiais, mas sim sobre
resistências. Podemos ter coisas muito resistentes mas pouco densos, e vão ser muito refletores, por exemplo
o caso do ar (pouco denso) e o osso (muito denso). A impedância é linear, sendo que mais impedância mais
reflexão. (diferentes impedâncias faz refletir).
A ecografia faz uso das propriedades acústicas dos tecidos, projetando nele uma onda de ultrassonografia
estudando o que é refletido. Isto só foi possível depois de surgir o doppler pulsado, porque com modos
contínuos não é tão fácil de dizer a distância (daí que com os sonares antigos, com ondas continuas, tinha de
se recorrer a uma triangulação das coisas para tentar estimar a distância das cosias).
Modo A de ecografia: Modo de amplitude. É o modo mais simples de exibição, em que os sinais elétricos são
registrados como picos em um gráfico. Este modo vê a densidade com que vinha a onda de ultrassonografia,
mas não mede com exatidão a distância.
O som vai a 340 m/s, enquanto que a imagem vai a uma escala instantânea 300000 m/s. A máquina
manda pulsos e fica a ouvir os pulsos, a proporção manda 1% e ouve 99%, o tempo que demora a onda
a voltar. Há cristais que enviam e outros recebem, sendo que cada um deles está num hardware sendo
que cada linha vêm de uma distância.
Este processamento resulta num gráfico, como se fosse uma imagem 2D, um gráfico de amplitude e
distância/profundidade. O eixo vertical (Y) da apresentação mostra a amplitude do eco e o horizontal
(X) mostra a profundidade. Usado no mapeamento oftalmológico.
SONDA A SER USADA NO PROTOCOLO FAST

A sonda curvilínea/convexa é usada para o protocolo FAST. A sonda curvilínea têm os cristais com
curvatura, o que permite que se aumente o campo de visão, mas isto acontece à custa de menor
resolução lateral. (As sondas lineares, têm resolução lateral e axial igual).
Se em algumas zonas for complicado o uso da sonda curvilínea devido à presença das costelas,
podemos inclinar a sonda de forma a ganhar espaço e eliminar os cones de sombra.

Com sondas phased array também é possível fazer o protocolo FAST com a avaliação abdominal. Neste
tipo de sondas os pulsos vão por fases (não por pulsos, porque todos são por pulsos, como o modo
2D), ou seja, manda um pulso, depois outro e depois outro, originando uma imagem em forma de fatia
de tarte/ forma de olho de peixe. Estas caracteristicas permitem uma boa visualização do coração. Para
além disso, também conseguimos ver melhor certas estruturas, como a veia cava inferior, em que com
o recurso a uma sonda phased array conseguimos ver a curva da VCI muito melhor. Apesar de que com
esta sonda, a resolução ser pior, a verdade é que com o recurso a harmónicos ainda vamos ter grande
contraste nas paredes do miocárdio, que é o pretendido para o uso destas sondas (o estudo do
coração). Como o desenho destas sondas é para uso meramente de coração, acontece que com o seu
uso a nível de outros órgão pode levar a que o parênquima dos órgão pareça diferente.
Ultrassonografia Pulmonar
O estudo ecográfico do pulmão é extremamente importante, a nível do estudo dos fluidos do pulmão. Pode
mesmo acontecer que na auscultação pulmonar podemos mesmo não ouvir nada, mas ecograficamente as
linhas B já podem aparecer, ou seja, por imagem já há sinal de condensação e de patologia. Na ecografia
pulmonar, usamos maioritariamente o modo 2D e nas maiorias das vezes chega. A US pulmonar é a
interpretação de artefactos de forma a construir diferentes padrões que poderão responder a questões clinicas.
A abordagem básica consiste na identificação do deslizamento da pleura parietal sobre a pleura visceral, o
chamado deslizamento pleural. Em seguida devem ser identificados os artefactos mais comuns, reconhecendo
as linhas A e B, o ponto pulmonar e a consolidação.
A ecografia pulmonar têm uma curva de aprendizagem rápida, e normalmente 20 a 25 casos é o suficiente
para a habituação.
Obter a imagem - Escolher o transdutor

• Antes de mais o que é que vamos ver no pulmão em ecografia, uma vez que o pulmão é só ar?
o Vamos ver artefactos, artefactos de reverberação, entre a sonda e a pleura, uma vez que são
estruturas altamente refletoras e que transmitem muito bem os ultrassons.
o Os ultrassons chegam à pleura e como a impedância muda muito, a maioria dos ultrassons vão ser
refletidos de volta para a sonda. Ao chocarem com a sonda algumas ondas são transmitidas (e
aparecem como o primeiro traço hiperecoico, que demonstra a verdadeira distância), enquanto que
outras ondas são novamente refletidas para a pleura.
o Este tipo de reverberação são as linhas A. Tipo de reverberação para ver se o pulmão é arejado ou
não.
o No pulmão, bem como para outros órgãos, ainda que os artefactos devam ser evitados, a verdade é
que a sua presença é bastante útil para ver se há ou não patologia, logo podem ser ferramentas
uteis para o diagnóstico.
• Na ultrassonografia pulmonar podemos usar uma sonda curvilínea, uma vez que este tipo de sonda já está
integrado no protocolo FAST.
• As sondas curvilíneas de baixa frequência conseguem ter uma penetração ideal para uma avaliação mais
completa do pulmão. Nos pulmões não temos só ar, temos alvéolos, septos alveolares e bronquíolos. Assim,
quando o interstício está espessado (com edema ou congestão), cria-se uma impedância, ou seja, há um
local onde os ultrassons podem progredir e por isso precisamos de avaliar estruturas com profundidade
(no mínimo 10 cm). Por isso e para isso ser possível, precisamos de uma sonda curvilínea (3 a 5MHz) ou
cardíaca (1,5 a 3,5 MHz).
o A sonda cardíaca ainda faz uso de frequências mais baixas comparando às sondas curvilíneas.

• A sonda curvilínea é a melhor pela profundidade, permitindo ver derrame pleural em toda a sua extensão.
• Este tipo de sonda pode ser usada para tudo basicamente.
A sonda CURVILÍNEA é a sonda de eleição para a ultrassonografia pulmonar.
• Que vantagens e desvantagens pode ter o uso de uma sonda linear?

o A sonda linear é suficiente para ver o deslizamento pleural.
o A sonda linear dá um grande detalhe da pleura.
o Com 12 MHz conseguimos ver bem os folhetos da pleura e o início das linhas A.
o Porém este tipo de sondas de alta frequência, com baixa penetração impede a visualização de
estruturas mais profundas no pulmão que podem estar com patologia e por isso pode escapar o seu
diagnóstico.
o Assim, as sondas linear no pulmão, são boas para ver o deslizamento pulmonar e para ver se o
pulmão está arejado, mas não possui a profundidade suficiente para ter a certeza se é reverberação
de septos do músculo peitoral ou se é da pleura. Não tenho a profundidade suficiente. Preciso de
profundidade e de repetição com a profundidade para ter a certeza.
o Para além disso, as sondas lineares no pulmão também são boas para estudar pneumonias víricas
que ataquem a pleura ou para visualizações de lesões mais pequenas, como lesões decorrentes da
infeção por COVID com 0,3mm.
o Em bebés até aos 2 anos de idade (dependendo do tamanho da criança), o uso de uma sonda linear,
pode ser suficiente para o exame completo ao pulmão, parecendo mesmo uma RMN em que
aparece tudo em elevado detalhe.
• Uso de uma sonda phased array? Sim ou Não?

o Uma sonda sectorial pode ser usada, ainda que seja necessária ter alguma experiencia para um
melhor uso.
o A pleura está imediatamente abaixo das costelas, abaixo da cortical das costelas, pelo que é útil
conseguir ver as costelas no plano de imagem (possível com sonda curvilínea). Com sondas
sectoriais, como não é imediatamente possível ver a as costelas (sonda entre as costelas), pode
surgir a duvida se o que se vê é a pleura ou é fáscia dos músculos.
o Assim, as sondas sectoriais têm um problema relacionado com o reduzido foot print, em que a
pleura vai ficar no sitio onde a imagem é mais fechada pelo que pode ser difícil o seu uso.
o Mas para estudos de hemodinâmica com ecografia é útil, e cada vez mais, os cardiologistas querem
ver as linhas B. Estas em 60% dos doentes aparecem mesmo quando ainda não se ouvem as
crepitações nas bases.
o Para lesões mais pequenas não podemos fazer uso de sondas sectoriais pelo que temos de recorrer
a sondas lineares.
Nota: Sondas vaginais são sondas de baixa frequência e microsectorial pelo que pode ser útil para ver o pulmão.
Otimização de imagem
Para obtenção de imagens ótimas do pulmão, o ideal é a imagem não ter quase filtros nenhuns, ou seja, a
imagem não teve ter pós-processamentos quase nenhuns. Assim, as imagens não devem ter caracteristicas
para tirar artefactos e interferências. (por exemplo, predefinições abdominais normalmente têm programas
para tirar artefactos.)

Local do transdutor
Tal como na auscultação queremos auscultar os vários lobos, na
ecografia também queremos sonografar os vários lobos. Assim é
importante saber localizar os lobos.
Ecograficamente, começamos por sonografar os lobos superiores (entre

o 2º e o 4º espaço intercostal). Não colocamos o transdutor perto da
clavícula, porque no ápex como a pleura dá a curva, ecograficamente dá
a ilusão que a pleura não mexe e pode originar diagnósticos errados.
Assim, a sonda deve ser colocada mais em baixo e a meio, de forma que
que a sonda apanhe o máximo de lobo superior.
Depois passamos para os campos pulmonares médios, na linha axilar anterior (à direita) e na linha axilar média
(à esquerda devido à presença do coração)
Por fim, sonografamos as bases pulmonares. Isto é feito com a mão encostada na maca e na pessoa (se deitada).
É nesta parte que se encontra 75% da massa pulmonar, por detrás do diafragma, ou seja, podem se ver
pneumonias que não seriam detetadas com outros exames como Raio X.
Colocação do transdutor
▪ Classicamente a sonda é colocada em posição longitudinal, de forma a ter como referência os dois
cones de sombra e avaliar o que está no meio dos dois cones de sombra.
o Todas as sondas, até a sectorial que parece ser quadrada (mas não é), possuem um eixo longo
e um eixo curto.
▪ O que está estandardizado na ecografia pulmonar é a visualização das seguintes estruturas em cada
janela por campo pulmonar:
o Pele
o Tecido celular subcutâneo
o Músculo peitoral
o Cortical das costelas e cone de sombra
o Músculos intercostais
o Pleura (a 0,5 cm de profundidade)
▪ Depois de localizar as estruturas deve se tentar melhorar a qualidade da imagem através da inclinação
da sonda e ver as linhas A entre os cones de sombra.
▪ A profundidade deve estar a 8-10 cm, para ter a certeza que as linhas A que vemos são da reverberação
da pleura.
▪ O marcador da sonda deve estar orientado para cranial (para cima), de forma a que o cranial esteja à
esquerda da imagem e o caudal à direita da imagem.

Pulmão Normal
No pulmão normal vemos, como já descrito, a pele, o tecido celular subcutâneo, os músculos, a cortical das
costelas, cones de sombra das costelas, pleura e reverberação que indica a existência de um pulmão arejado,
uma vez que certas patologias levariam à ausência destas linhas A.
Está descrito na literatura, que o sinal entre as costelas e a pleura representam o sinal do morcego.
No estudo das bases pulmonares podem surgir imagens em espelho, em que o que reflete no diafragma fica
mais ténue e mais profundamente, ainda que não represente absolutamente nada a não ser um artefacto.
Pelo que deve haver atenção para estas coisas, porque nem sempre o que aparece na imagem lá está.
Padrão A do pulmão = Linhas A + Deslizamento Pleural

o No pulmão normal ventilado, a única estrutura detetada é a pleura, visualizada como uma linha
hiperecoica horizontal, sendo produzido um artefacto de reverberação da linha pleural, representado
pela repetição equidistante dessa linha hiperecoica, as chamadas linhas A.
o Na normalidade do pulmão não vamos ver nada, e na verdade vemos uma abstração do pulmão, ou seja
as linhas A e deslizamento pleural é o que esperamos ver. É o chamado padrão A do pulmão, e é o
equivalente ao ritmo sinusal do ECG.
o Pulmão normal: Linhas A + Deslizamento pleural → Padrão A
o Assim o padrão A é um sinal do conteúdo normal (ou excessivo) de ar no espaço alveolar.

Linhas A
o Não chega apenas evidenciar as linhas A porque pode se dar o caso
de existirem linhas A e não existir um pulmão normal, um pulmão
que não ventile por exemplo. Ou então pode se dar o caso de
existirem atelectasias que aconteça o mesmo.
o Estas linhas são perfeitamente e equitativamente espaçadas no
ecrã, e estão mais presentes num pulmão normal.
o Num pneumotórax, as linhas A estão presentes ainda que não
haja deslizamento pleural!
o Porém as linhas A vistas num doente com pneumotórax
são menos espaçadas, ocorrem em maior frequência, não
são uniformemente espaçadas e há ausência da interface
das pleuras ecogénica (1ª linha hiperecogénica).
o Num pneumotórax, as camadas da pleura têm ar no seu
interior, o que faz com que se mantenha possível o
artefacto de reverberação entre a sonda e a pleura
parietal.
Deslizamento Pleural
o Na ventilação, os folhetos da pleura têm um movimento
síncrono com o ciclo respiratório e este movimento pode ser
detetado com a ecografia.
o O deslizamento pleural é na maioria das vezes observado em
modo 2D, sem necessidade do modo M.
o É descrito como o sinal das formigas no carreiro de trás para a frente.
o A linha ecogénica que representa a interface pleura visceral/parietal normal é observada com os US.
o Como a pleura parietal é fixa, o deslizamento da pleura visceral pode ser visualizado.
o Se o sinal de deslizamento pleural for visto, exclui-se o pneumotórax nesse local.
o A ausência do pulmão deslizante normal (com linhas A) é altamente sugestiva de pneumotórax, mas
também pode ser vista em qualquer situação em que não haja movimento pulmonar (apneia,
atelectasia, DPOC, intubação esofágica).
o Nota: O perfil de linhas A sem deslizamento pleural não é exclusivo de pneumotórax, sendo
que a pleurodese e a perda de volume pulmonar (atelectasia completa, na obstrução por muco
ou na pneumectomia) também cursam sem deslizamento pleural.
o A ausência de deslizamento pleural não é especifica para pneumotórax, mas a presença de
deslizamento pleural exclui por completo o pneumotórax.
Linhas B
o Linhas verticais que correm a partir do transdutor e que podem estender-se até à borda do ecrã.
o São artefactos de cauda de cometa devido a espessamento do interstício.
o Ocorrem quando a superfície pode ser atingida por ultrassons, assim pulmões consolidados espera-se
mais linhas B.
o A espessura dos septos interlobulares subpleurais no pulmão normal está abaixo do limite de
resolução ecográfica, motivo pelo qual o padrão A é formado.
o No entanto, a presença de edema alveolar, os septos estão espessados pela acumulação de
fluidos, quer por aumento da pressão hidrostática ou da permeabilidade capilar.
o As linhas B aparecem na presença de interstício espessado.

o Podem ser vistas tanto num pulmão normal como num anormal, sendo que num pulmão normal não se
espera ver mais de 2 por campo de visão.
o A presença de 3 ou mais linhas B numa janela ecográfica é considerada patológica.
o Quando as linhas B surgem de forma aguda e bilateralmente, constituem o chamado padrão B,
sendo a acumulação de fluidos a causa mais comum → Pulmão Húmido.
o O interstício pode ir de uma mancha completa de luz até à condensação (comparado ao aspeto de vidro
despolido na TC) ou até que o pulmão pareça um órgão como o fígado (hepatização do pulmão).
o Num pulmão normal, as linhas B são muito pequenas.

o Num pulmão com pneumonia ou com edema pulmonar, são vistas linhas B mais longas e mais numerosas.
o Pulmões consolidados vão apresentar os chamados “foguetes pulmonares”, por alta concentração de
linhas B que se estendem por todo o ecrã.
o Quando vemos estes artefactos cauda de cometa, o pneumotórax é imediatamente negado, e as pleuras
estão coladas. Assim, num pneumotórax as linhas B estão ausentes, logo a presença de linhas B exclui
pneumotórax.
o A presença de linhas B com significado patológico pode dever-se a outras entidades como fibrose
pulmonar, a doença pulmonar intersticial ou sequelas de infeções antigas.
o Em doentes com insuficiência cardíaca descompensada, doença renal terminal ou sépsis, a
contabilização de linhas B por campo ecográfico através da repetição do POCUS permite a
monitorização da congestão pulmonar.
Modo M
o Na ecografia pulmonar, primeiro vemos as linhas A em profundidade pré definida de sensivelmente 10cm
e com o transdutor o mais perpendicular possível ao tórax.
o Depois procuramos se há deslizamento pulmonar. Se houver dificuldade na avaliação do deslizamento
pleural com 10 cm reduzimos a profundidade para 4cm, 6cm ou 8cm para avaliar o deslizamento.
o Doentes que hipoventilam ou doentes sob morfina (por exemplo) tendem a ventilar devagar o
que pode dificultar a avaliação na profundidade a 10 cm.
o Se a sonda estiver muito encostada à clavícula pode também ser difícil entender se há ou não
deslizamento pleural recorrendo ao modo 2D e por isso optamos pelo modo M.
o Na prática, a realização do modo M não é o mais necessário, mas ainda assim é útil fazer.

o No modo M usamos uma linha que marca uma zona e vai-se analisar essa linha ao longo do tempo. Assim,
avalia-se a diferença dos ecos ao longo desta linha ao longo do tempo.
o Na avaliação da pleura em modo M vemos:
o A linha ao nível da pele mantêm-se estática, uma vez que a pele não sofre movimentação ao
longo do tempo com o deslizamento pleural;
o Ao nível da pleura, como a pleura mexe ao longo do tempo, surge uma imagem borrada ao longo
do tempo, sob a forma de pontos granulados com movimento.
o A baixo destes pontos vemos a reverberação destes mesmo pontos.
o Assim sendo, existe um padrão linear acima e aspeto granular abaixo da linha pleural.
o Este é descrito na literatura como o sinal da beira mar, em que se destacam 3 regiões:
o Tecido subcutâneo – Ondas do mar;
o Pleura – Zona de rebentação das ondas do mar;
o Pulmão arejado – Areia.
O paciente ventila?
Pneumotórax
No pneumotórax um sinal que é útil para o diagnóstico e para a medição da dimensão
do pneumotórax é o sinal do ponto pulmonar. Há literatura que considera este como
um sinal patognomónico de pneumotórax.
Fisiopatologia do Pneumotórax: Num estado normal, existe uma pressão intrapleural

negativa (menor que a pressão atmosférica) por causa do recuo da parede pulmonar
para dentro e da parede torácica para fora. Para além disso entre as camadas da pleura,
não há ar, e existe apenas o liquido pleural. No pneumotórax, temos ar a entrar para a
pleura, e a bolha de ar na pleura devido a diferenças na pressão sobe, e por isso começa
a causa o colapso do pulmão mais superior. Enquanto o pneumotórax não ganha
dimensões consideráveis, o pulmão inferior ao pneumotórax ainda ventila e por isso
ecograficamente ainda aparecerá a ventilar.
O sinal do ponto pulmonar acontece na junção entre pulmão normal e pulmão com
pneumotórax que não ventila, assim, corresponde ao ponto de transição na margem do pneumotórax entre a
pleura deslizante e a pleura não deslizante. Ou seja vamos ver a diferença entre um local com deslizamento
pleural preservado e outro local sem deslizamento pleural (pneumotórax).
No protocolo eFAST:
• No eFAST, feito em cenário de urgência com doente politraumatizado, a preocupação é descartar o

mais rápido possível a existência de um pneumotórax.
• Para isso, e como a maioria dos pneumotórax começam pelos campos pulmonares superior, o que se
faz é ver se há deslizamento pleural em cima, e se deslizar em cima o mais provável é que não haja
pneumotórax e por isso continuamos o exame.
Com a evolução e crescimento de um pneumotórax o pulmão começa a colapsar cada vez mais e o doente
deixa de ventilar. Nos casos mais extremos de pneumotórax hipertensivo, em que o pulmão colapsa
totalmente e existe desvio do mediastino não há qualquer ponto pulmonar e o sinal da estratosfera / código
de barras está espalhado por todo o pulmão, não há margem de transição visualizável.
Fisiopatologia do Pneumotórax hipertensivo: O pneumotórax hipertensivo é um pneumotórax que causa

aumento progressivo na pressão intrapleural a níveis que se tornam positivos por todo o ciclo respiratório e
colapsa o pulmão, desloca o mediastino e prejudica o retorno venoso para o coração. O ar continua entrando
no espaço pleural, mas não é capaz de sair. Sem tratamento adequado, o retorno venoso prejudicado pode
causar hipotensão sistêmica e parada respiratória e cardíaca (atividade elétrica sem pulso) em poucos minutos.
Raramente é complicação de pneumotórax traumático, apenas quando a lesão funciona como válvula
unidirecional que aprisiona volumes de ar na pleura durante a inspiração.
Sinal da estratosfera ou do código de barras

▪ O estudo de um pneumotórax em modo M vai relatar a
ausência de deslizamento pleural.
▪ Esta ausência de deslizamento pleural é descrito como o sinal
do código de barras ou sinal da estratosfera, uma vez que o
aspeto granulado da movimentação da pleura é perdido e a
pleura e respetivas linhas de reverberação estão estáticas.
o Toda a imagem demonstra linhas horizontais.
▪ No sinal do código de barras tudo o que não desliza é código
de barras e acontece uma hiper reverberação, devido a uma
não atenuação dos US com o passar do tempo, uma vez que
os US só batem na pleura parietal.
▪ O ponto pulmonar também pode ser detetado no modo M.

Reparar na hiper reverberação à esquerda (pneumotórax). Sinal da estratosfera

à esquerda e sinal da beira mar ou da praia à direita (pulmão normal).
Caso Clinico
Imagem de RX de paciente inicialmente ainda a ventilar,
mas que acaba por dessaturar, e o raio x demonstra um
pulmão mais brilhante do que outra com uma zona de
pneumotórax que em eco é bastante evidente.
A ecografia nestes casos pode ser feita imediatamente à

cabeceira do doente, com POCUS, permitindo ver
diretamente as coisas e permitindo o tratamento e a
drenagem imediata tem der que passar por outros exames.
A ecografia é mais sensível do que o raio X para deteção

de pneumotórax. Normalmente os raio X são percetíveis à
posteriori, ou seja, depois do pneumotórax agravar e
depois de acontecer.

Para além disso, a ecografia pulmonar também se demonstrou mais precisa do que a auscultação pulmonar
ou a radiografia do tórax na avaliação do edema pulmonar, da consolidação,, ou do derrame pleural no doente
critico.
Atelectasias
Relembra: A atelectasia é o colapso reversível de tecido pulmonar
com perda de volume, ou seja, acontece quando o pulmão colapsa
por não ter ar acaba por colapsar. Obstruções intrínsecas das vias
respiratórias (corpo estranho, tumor, tampão mucoso) podem
causar atelectasias, por exemplo. Ou hipoventilação ou um tubo
endotraqueal mal posicionado. O diagnostico é feito com radiografia
ao tórax com opacificação pulmonar e perda do volume pulmonar.
Nestes casos as pleuras continuam coladas, ainda que não haja ventilação. Sendo que não há ventilação, não
há deslizamento pleural (sinal da estratosfera ou sinal do código de barras). Porém, o que vai diferenciar é o
pulso pulmonar.
Para além disso, vemos uma atenuação que não é visível no pneumotórax (devido à não atenuação dos US na
pleura parietal, mas que, na atelectasia, como as pleuras estão coladas existe a atenuação). Logo em baixo
vamos ver uma menor energia.
Pulso pulmonar: Temos um pulmão que não ventila, e vemos no modo M uns retângulos. Estes retângulos
correspondem aos batimentos cardíacos, ou seja à frequência cardíaca. As pleuras estão coladas, e é evidente
um padrão ritmado, que não vem logo de cima, começando mais a meio da pleura, e que não são largas como
no sinal da praia, e, são finas e estão equidistantes. Se juntarmos um ECG vemos que o pulso pulmonar
equivale ao intervalo QRS. (Isto pode ser imitado com apneia transitória em que vamos ver o pulso pulmonar)
Ou seja, na atelectasia, temos as pleuras coladas, com pulso pulmonar e sem ventilação.
Ainda que não seja comum utilizar esta técnica para diagnosticar atelectasia, esta técnica é útil na
anestesiologia para ver se estamos a fazer entubação seletiva, em que no pulmão não tem tubo, não vai
receber ventilação, logo vai ser evidente o pulso pulmonar. Nestes casos são bastante evidentes, porque como
os doentes estão sedados, não há movimento dos músculos, pelo que só vemos mesmo o pulso pulmonar.
Relembra: No pneumotórax podem ocorrer estas linhas mas são movimentos intercostais pelo que tem de vir
desde cima, porque num movimento intercostal move tudo, mas no pulso pulmonar não é assim, e vêm só a
partir da pleura.
Nota: Em doentes sem deslizamento pleural mas com ARDS com inflamação da pleura, as várias alterações da
pleura vão fazer com que o modo M seja confuso uma vez que são várias as alterações do pulmão.
Edema Pulmonar
Como já exposto, as linhas B aparecem quando o interstício pulmonar está espessado, porque
assim os US têm meio por onde serem transmitidos.
Assim, as linhas B, são reverberações em várias direções dos septos dos alvéolos entre o ar e
o líquido. Tendem a nascer a partir da pleura e são artefactos em forma de cauda de cometa
que reverberam na profundidade, ou seja, com a profundidade ficam mais brilhantes.
Para a sua avaliação a profundidade deve estar no mínimo a 10 cm.
Em casos de edema pulmonar as linhas B podem se tornar mais frequentes por campo de
visão. Para o edema pulmonar, a acurácia de diagnostico dos US é de 95%, enquanto que a
ACP é de 55%.
Consolidação Pulmonar
Na consolidação pulmonar o mais evidente são também as linhas B. Porém temos de perceber que linhas B
fisiológicas existem, e produzem-se momentaneamente por fluido a acumular. Nem sempre as linhas B são
edemas cardiogénicos!
• Entre 1 a 2 linhas B por campo de visão é normal.

• 3 ou mais linhas B é patológico.

• Mais de 6 linhas B causa uma coalescência das linhas e faz com que se juntam pelo que vemos mais.
Quando os alvéolos se encontram preenchidos por fluído e detritos ou se encontram colapsados, como na
pneumonia ou na atelectasia, criam um meio favorável à propagação do ultrassom permitindo a visualização
do pulmão. Na consolidação pulmonar, o parênquima do pulmão ganha uma ecogenicidade semelhante ao
parênquima hepático (hepatização ou PADRÃO C).
Os edemas cardiogénicos são simétricos e com um padrão nos ajuda a entender. A ARDS são assimétricas e
não se distribuem de forma normal.
Relembra:
No edema pulmonar cardiogénico há um rápido aumento
da pressão hidrostática nos capilares pulmonares, levando
ao aumento das vias de filtragem de fluidos. A pressão
hidrostática aumentada nos capilares pulmonares
geralmente se deve a elevação da pressão venosa pulmonar
decorrente do aumento da pressão diastólica final do
ventrículo direito e o aumento na pressão atrial esquerda.
Por outro lado, o edema pulmonar não cardiogénico é

causado por um aumento na permeabilidade vascular do
pulmão, resultando em um aumento do fluxo de líquido e
proteína no interstício pulmonar e espaços aéreos.
Na consolidação pulmonar por sua vez o sinal mais intuitivo é um

pulmão com a mesma ecogenicidade que o fígado (padrão C) em
que pode mesmo ser visto o broncograma aéreo.
Broncograma Aéreo: A visualização do ar no

interior dos brônquios intrapulmonares chama-
se sinal do broncograma aéreo e configura uma
anormalidade. Esse sinal depende das
densidades água e gás. Se o brônquio contém
gás, para que seja visto na radiografia ou
tomografia do tórax ele deve estar cercado por
matéria com a densidade água. Broncograma
aéreo geralmente é visto em pneumonia,
situação onde os espaços alveolares ao redor dos
brônquios são preenchidos por secreção e
formam esse contraste entre as densidades ar e
água (seta), mas também pode ser encontrado
no edema pulmonar, nos infartos pulmonares e
em algumas lesões pulmonares crônicas.
O padrão C ou de “consolidação alveolar” é descritivo e não diagnóstico, uma vez que múltiplas entidades
podem corresponder a este padrão. É importante assim identificar outros sinais ecográficos que permitam
diferenciar entre consolidação pneumónica, atelectasia compressiva e atelectasia obstrutiva.

Derrame Pleural
o A ecografia pulmonar permite também avaliar rapidamente a presença de derrame
pleural simples ou complexo, podendo auxiliar a sua punção em melhores condições de
segurança.
o Num derrame pleural vamos ver uma zona anecoica entre o tecido mole e a linha pleural
e vemos a linha onde começa o pulmão.
o Isto acontece devido à transmissão dos US que está intimamente relacionada
com a patologia que vem de trás.
o No pulmão quando se vê sinal da vertebra e sinal da cortina exclui-se derrame pleural.
o Assim num derrame pleural em ecografia veremos bem a linha pleural visceral (tal como acontece no RX).
o No doente em decúbito, deve ser avaliado a interface entre o diafragma e o pulmão, logo acima do fígado
e do baço, com atenção para não confundir derrame pleural com liquido livre peritoneal.
o Os derrames pleurais podem ser classificados em:

o Baixo volume
▪ Sinal da vertebra positivo
▪ Pequeno triangulo com liquido.
o Médio volume: derrame com pneumonia associada por exemplo, em que ainda é possível ver o
pulmão a andar.

o Grande volume: Sinal do quadrilátero, uma vez que vemos um quadrilátero de liquido. Vemos
o fígado à direita, as vertebras e a pele.
Sinal da vértebra: Analisado a nível dos flancos, o sinal da vértebra é positivo quando as vértebras que vemos
a nível do rim (onde o rim está pousado), continuam a ser vistas a continuar para o tórax. É sinal de derrame
pleural positivo. Associado a isto, pode ser visto um triangulo com liquido, em que uma quantidade de liquido
muito pequena pode ficar lá. Normalmente equivale a 10-20mL, equivalente a um derrame pleural de pequena
dimensão.
Na avaliação do doente com dispneia aguda, o padrão de linhas B permite a diferenciação entre causa
cardiogénica ou respiratória, uma vez que a exacerbação da DPOC, a embolia pulmonar, a pneumonia, o
pneumotórax, produzem um padrão ecográfico de “não-B”.
Nota:Dor no tórax para as costas → realizar ecografia em paraesternal eixo longo → procurar e investigar a
aorta descendente que pode exibir uma disseção aórtica.

Resumo:
1. Pulmão Normal: Padrão A;
2. Atelectasia: Sem deslizamento pleural e pulso pulmonar em modo M;
3. Pneumotórax: Linhas A, sem deslizamento pleural, sinal do código de barras e ponto pulmonar;
4. Edema Pulmonar: Muitas linhas B (mais de 3) entre dois cones de sombra;
5. Consolidação Pulmonar: Parênquima com ecogenicidade de órgão sólido, com broncograma
aéreo;
6. Derrame Pleural: Muito pequeno (sinal da vertebra positivo); pequeno (imagem ainda dominada
pelo pulmão); médio; grande (sinal quadrilátero, mal vemos o pulmão, mais de 1 litro).

2.Ultrassonografia Cardíaca
Ultrassonografia Cardíaca
A ecocardiografia constitui um método de eleição para a avaliação à cabeceira do doente com falência
circulatória. Este exame permite uma avaliação cardíaca anatómica e funcional, com uma avaliação
hemodinâmica não invasiva.
Isto é importante porque um doente hemodinamicamente instável em poucas horas pode haver
uma evolução para choque ou morte. Assim devem ser usados métodos de diagnósticos céleres,
precisos e reprodutíveis de forma a rapidamente instituir as atitudes terapêuticas adequadas.
Num contexto de doente agudo, é possível obter sinais diretos e indiretos de síndrome coronário,
insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, disseção aórtica, tamponamento pericárdico, etc.
A adição do estudo Doppler ao ecocardiograma pode

ser adicionada a avaliação hemodinâmica com cálculo
do débito cardíaco, estimativa da pressão venosa
central, cálculos das resistências vasculares periféricas
e estimativa das pressões de enchimento do
ventrículo esquerdo.
A própria avaliação da função cardíaca não necessita

de ser exata ou quantitativa, estando perfeitamente
validada uma avaliação qualitativa do tipo eye-ball.
Como escolher a sonda adequada?

Para um exame ultrassonográfico cardíaco podem ser usadas dois tipos de sondas principalmente
dependendo do objetivo do exame e do que queremos ver com o exame.
• Sonda Sectorial ou Phased Array

o Esta é a sonda mais especializada para o coração, tendo mesmo
sido criada para a cardiologia.
o Neste tipo de sondas os cristais não são ativados todos ao mesmo
tempo, ou seja, não “vibram” todos em simultâneo. Alguns
cristais são ativados agora e outros depois, ou seja, são ativados
por fases. Em sondas como as sondas lineares, os cristais são
ativados todos ao mesmo tempo.
o Esta ativação por fases permite que a imagem seja melhor, ou
seja, que haja um mais contraste de miocárdio e pericárdio.
o No ecrã com o uso destas sondas, o marcador do ecrã está no lado inverso ao das outras sondas,
ou seja, com a sonda sectorial, o marcador está à direita do ecrã. O marcador normalmente é
apontado para as aurículas, ou então, alinhamos o marcador do ecrã com o marcador da sonda.
• Sonda Curvilínea
o As sondas curvilíneas também podem ser usadas, mas estas darão
menor qualidade de imagem.
o Assim, este tipo de sondas podem ser usadas em avaliações
menos profundas.
o Aqui, o marcador está à esquerda do ecrã, por isso tempo de
andar atentos a isto.

o Na base da aprendizagem queremos apenas ver e analisar as 4 câmaras, para descartar derrame
pericárdico, e analisar a veia cava inferior e a artéria aorta. Para isso a janela subcostal chega,
pelo que a sonda curvilínea chega.
• Sonda Transesofágica
o Apenas os cardiologistas ou os especialistas mais expert é que têm de saber.
Sob o protocolo RUSH podemos ver a contratilidade do ventrículo esquerdo, para avaliar possíveis doenças
valvulares e para perceber o débito cardíaco, mas para isso precisamos de avaliar por várias janelas.
Nota: Quando vemos algum achado numa determinada janela, outras janelas devem ser vistas para
confirmar os mesmos achados, uma vez que um achado para ser válido tem de estar em mais do que uma
janela porque se assim não for pode ser apenas um artefacto.
Janelas Ecocardiográficas
As janelas ecocardiográficas pré-definidas são 4 e estão estandardizadas para a visualização
do coração que, como sabemos não é simétrico e por isso a avaliação do coração deve ser
feita com várias janelas para poder analisar o coração por completo.
O eco TransTorácico (TT) avalia o coração a partir de 4 incidências, as chamadas janelas

ecográficas que costumam ser feitas na seguinte ordem:
a) Subcostal: Abaixo do apêndice xifoide. (4)
b) Paraesternal Eixo Longo: Terceiro e Quarto espaço intercostal. (2)
c) Paraesternal Eixo Curto: Terceiro e Quarto espaço intercostal. (2)
d) Apical: Quinto espaço intercostal a nível da linha médio clavicular. (3)
e) (supraesternal – acima da incisura jugular/manúbrio do esterno) (4)
Janela Subcostal
o Abaixo da apófise xifoide do esterno, logo era a janela subxifoideia. Como a sonda é
colocada mesmo abaixo do apêndice xifoide, o doente acaba por sentir algum
desconforto.
o Em doentes mais magros pode ser mais difícil obter esta janela, bem como em
doentes obesos com grande perímetro abdominal.
o Deve ser usada uma profundidade entre 14 a 24 cm.
o A sonda é orientada com o marcador da sonda para o lado do marcador do ecrã, ou

seja, para o lado esquerdo do doente (com o marcador da sonda à direita do
examinador).
o Apesar de a dificuldade de obtenção em alguns pacientes, a verdade é que esta é a janela acústica
com maior rendimento e da qual se pode obter mais informações.
o Assim, esta é a primeira câmara que se vê na urgência para procurar o tamponamento cardíaco.
o Para melhorar a qualidade de imagem, o fígado deve ser usado como janela acústica. Se não for
possível imediatamente obter uma boa imagem deve-se digitalizar o
fígado e só depois passar para o coração, de forma a que o lobo caudado
sirva de janela acústica para o coração.
o Doentes com aerocolia ou com câmara gástrica vão ter uma
dificuldade maior para digitalizar o coração, pelo que deve ser
usado o lobo caudado como janela.
Neste tipo de janela, é muito difícil de ver o ápex ou porque a distância não
permite ou porque o pulmão tapa e não permite. Na parte mais posterior, o que
vemos é a parede póstero-inferior do ventrículo esquerdo. A distância do
coração é de 16 cm de média, o que explica que a profundidade do ecógrafo
deva estar entre os 14 e os 24cm.

Tamponamento Cardíaco: Num tamponamento cardíaco, a acumulação de líquido pericárdico começa a

comprimir o ventrículo direito e impede-o de contrair. Assim, com a janela subcostal pode ser diagnosticado
o tamponamento cardíaco. (na imagem, a nível da seta temos uma lâmina de derrame pericárdico).
Janela Paraesternal Eixo Longo (longitudinal)

o Sonda sensivelmente paralela ao esterno. A sonda sectorial é um retângulo e por
isso tem um eixo longo e um eixo curto. Para esta janela ecográfica, o eixo longo
da sonda deve estar alinhado com o eixo longo do coração.
o O marcador da sonda deve ser apontado para as aurículas, logo para o
ombro direito.
o A sonda deve ser colocada entre o segundo e o quarto espaço intercostal, e
a partir daí deve ser encontrado o espaço em que possa ser visto o coração.
o A sonda deve ser posta como se fosse uma faca entre as duas costelas e
deve-se fazer poucos movimentos ainda que se deva fazer pressão com a
sonda, para obtenção de uma boa imagem.
o Corte “ao comprido” do coração, seguido de um plano sagital.

o Na imagem sempre que virmos o coração demasiado inclinado é significado
de que temos a sonda muito verticalizada. Assim, queremos o coração o
mais deitado possível sempre.
o Neste plano as válvulas aórticas e mitrais são vistas facilmente, pelo que é
fácil avaliar o estado valvular.
o O trato de saída da aorta também pode ser visto.
o Regra dos 3: O trato de saída, o ventrículo direito e a aurícula esquerda
devem ter a mesma proporção. Se isto não acontecer é indicativo de
problemas.
o Na imagem de mais perto para mais longe vê-se: VD, septo IV, VE, válvula
aórtica, aorta, válvula mitral, AE.
o Mas não é boa para ver a contratilidade da parede do ventrículo
esquerdo porque só vemos a parede inferior, ficando por avaliar a
parede lateral.
o Esta janela não é boa para avaliar regurgitação tricúspide.
o Nota que nesta janela não é possível ver a aurícula direita!!

Janela Paraesternal Eixo Curto (transversal)

o Sonda “perpendicular” ao esterno, em que passamos a fazer cortes de
laranja ao longo do coração.
o Normalmente passamos do eixo longo e movemos 90º a sonda, com o
marcador apontado para o ombro esquerdo.
o Ou seja, aproveitamos o mesmo espaço intercostal que se usou para
a janela paraesternal de eixo longo e movemos a sonda 90º para o
eixo curto.
o Para os diversos “cortes” fazemos uma inclinação da sonda sempre
dentro do mesmo espaço intercostal.
o Só se avalia em outros EIC em casos mais específicos e avançados de
cardiologia.
o Corte “perpendicular” do colapso, seguido um plano axial, exploram-se três

níveis: base; válvula mitral; músculos papilares.
o A nível dos ventrículos vemos os músculos papilares dentro do ventrículo
esquerdo e vemos bem a contratilidade da zona onde está a maior parte da massa muscular, pelo que
é uma janela boa para avaliar possíveis TEP ou hipovolémias ou hipervolémias.
o Neste mesmo nível vemos o ventrículo esquerdo com mais musculo que parece que espreme.
o E o VE contrai como se espremesse uma toalha.

o Em ICC ou falência de bomba, a fração de ejeção desce abaixo dos 55% (normal está entre os 55% e
os 65%).
o Em casos de hipovolemia pode aumentar até 80%. → Nestes casos, as paredes do ventrículo
costumam beijar uma na outra (kissing walls).
o Assim esta janela paraesternal é boa para avaliar a relação entre o ventrículo direito e esquerdo, em
que em caso de patologia pode acontecer que a esquerda fica mais apertada porque o direito
empurra o esquerdo.

Janela Apical
o Janela mais difícil de se obter em que a variabilidade anatómica do
órgão não permite que seja visto o coração total.
o Nesta janela faz-se um corte coronal do coração, com o marcador da
sonda virada para a esquerda do doente, direita do operador (posição
das 3 horas).
o Zona de choque de ponta
o 3 tipos:
o 4 câmaras
o 2 câmaras
o 2 câmaras + Aorta
Nota: O choque da ponta acústico não é o mesmo que o choque da ponta

visual.
o Nesta janela, vamos digitalizar o ápex, a nível do quinto espaço

intercostal na linha médio clavicular, ligeiramente lateral ao mamilo
com alguma inclinação para cima.
o O septo tem de estar vertical (tolera-se apenas uma inclinação até aos
20 graus, mais do que isso não é tolerado).
o As aurículas não devem ser demasiado pequenas, se estiverem
pequenas é sinal que estamos acima do ponto certo a ser digitalizado.
o Em pacientes acima dos 70 anos, aurículas de tamanho
“normal” é sinal que não estamos no local certo, uma vez que
nestas idades as aurículas são sempre aumentadas, pelo que o
tamanho normal é sinal que estamos no sitio em que estão
pequenas.
o O ápex não mexe, logo o ápex é o ponto de charneira, pelo que se

mexer, temos de ir para o espaço intercostal acima e inclinar mais a
sonda.
o É com esta janela que temos a melhor noção da fração de ejeção, ainda
que que possamos ter alterações regionais que não estejam
comtempladas nesta janela.
o Nesta janela vemos a parede lateral.

o Há uma parede que ainda não vimos bem em nenhuma das janelas, que é a parede anterior, que só é
vista um bocadinho na apical em que só se viu uma pequena parte. Para a ver melhor deve ser vista em
paraesternal eixo longo através do ápex.
Veia Cava Inferior

• A análise da veia cava inferior é importante ainda que
tenha caído em desuso injustamente.
• Esta é uma forma rápida e não invasiva de medir a
pressão na aurícula direita que pode ser usado para a
avaliação do estado volémico do doente agudo. Mas
tudo tem de ser interpretado com contexto.
• Teoricamente são avaliados estaticamente o seu maior
diâmetro e dinamicamente a sua variabilidade no ciclo
respiratório (variabilidade respiratória da VCI, vrVCI).
• O diâmetro da VCI não deve ultrapassar os 2,1 cm e
tem uma variabilidade de 55%.
o Classifica-se a vrVCI em mínima (pletórica),
normal, ou inteiramente colapsável, usando
como ponto de corte uma vrVCI normal > 50%.
o A normalidade é a veia obliterar mais 50% com a respiração (parâmetro dinâmico).
o Se o paciente em estudo, respirar devagar devemos fazer o sniff test (respirar muito rápido)
para a VCI colapsar totalmente.
Índice de colapsabilidade da VCI (IcVCI): Este índice tem maior utilidade nos extremos, em que IcVCI < 25%
associado a fraca resposta a fluidos, e valores de IcVCI > 75% associado a estados de depleção de volume.
𝐼𝑐𝑉𝐶𝐼 (%) = [(𝑑𝑖â𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚á𝑥𝑖𝑚𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡ó𝑟𝑖𝑜 – 𝑑𝑖â𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚í𝑛𝑖𝑚𝑜 𝑖𝑛𝑠𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡ó𝑟𝑖𝑜) / (𝑑𝑖â𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜 𝑚á𝑥𝑖𝑚𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡ó𝑟𝑖𝑜)] × 100.
• Avaliamos em longitudinal e vemos sempre ao nível das veias hepáticas. Ou seja, o que nós queremos
identificar é o tubo que vai dar à aurícula direita e que antes eram as veias hepáticas.
• E é a nível das veias hepáticas que mediamos o diâmetro para não ter o peso dos órgãos (que
acontece abaixo desse ponto), nem ter os possíveis falsos resultados (junto ao coração).

• Assim sendo, o que está preconizado é que medimos a veia cava inferior a 3cm da aurícula
sensivelmente (imediatamente acima da veia hepática, ainda que não demasiado acima).
Variabilidade da Veia Cava Inferior:

Uma pessoa com derrame pericárdico e que está normotenso, mas que normalmente é hipertenso, é
sinal que está em compromisso hemodinâmico, com colapso do ventrículo direito e por isso
acumulação de sangue para trás, logo a veia cava inferior deve estar aumentada, sem quase
nenhuma variabilidade na respiração.
Por sua vez, uma pessoa com hipovolémia vai ter uma veia cava inferior a “bater palmas” porque
colapsa totalmente.
No modo M, temos de ter cuidado com a análise.

Normalmente, com a inspiração a VCI tende a apertar e com a
expiração a VCI aumenta, mas ainda assim temos de ter
cuidado para ter a certeza que estamos a realizar o estudo no
sitio certo. O protocolo VExUS diz que acima de 2cm de
variabilidade temos de investigar e abaixo de 2cm
consideramos normal, mas isto varia e já temos de
contextualizar.
▪ O maior beneficio na avaliação da VCI reside na correlação com os achados pulmonares e cardíacos.
o A ausência de dilatação da VCI na presença de derrame pericárdico no doente agudo, pode
rapidamente excluir o tamponamento cardíaco como causa do choque.
o Por outro lado, uma VCI colapsada em paciente com contratilidade cardíaca normal e linhas B
pulmonares difusas suporta o diagnóstico de edema pulmonar inflamatório.

Avaliação do Choque e Insuficiência Respiratória Aguda

Tanto nos choques hipovolémicos, cardiogénico ou séptico, com alterações nas várias fases, o coração contrai
com gasto de energia, mas o relaxar também gasta energia pelo que pode haver afetação deste relaxamento.
O choque é uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas) e por isso não é nada que seja diagnosticado
apenas com ecografia.
Choque Obstrutivo: Tamponamento Cardíaco

• O tamponamento cardíaco e a embolia pulmonar são
obstrutivos porque há obstrução do pericárdio ou/e obstrução
dos vasos à saída do ventrículo (embolia pulmonar).
• No tamponamento cardíaco a aurícula direita colapsa e
mesmo que não seja necessário drenar no momento, em
pouco tempo vai precisar de ser drenado porque o coração
deixará de compensar e a taquicardia e a hipovolémias vão se
agravar.
• Pode ser avaliado em janela subcostal, que vai aparecer mais
evidente com derrames mais avançados e com ventrículos
colapsados – Sinal do break dance ou Sinal da minhoca ou
Sinal do trampolim.
• A veia cava inferior nestes casos estará dilatada, com mais ou
com 3 cm. A avaliação da VCI é útil quando queremos
perceber qual o mecanismo subjacente.
• O pulmão vai estar seco, e não há débito para o ventrículo

esquerdo, com pressões no pulmão baixinhas.
Choque Obstrutivo: Embolia Pulmonar

• Na embolia pulmonar é perdida a regra dos três em paraesternal de eixo longo, sendo que o
ventrículo direito vai estar aumentado e vai empurrar o ventrículo esquerdo em apical 4 câmaras.
• Em paraesternal eixo curto há o sinal das kissing walls.

• A veia cava inferior não apresenta variabilidade e está

congestionada.
• O pulmão revela-se seco.
•
•
•
•
•
• Um TEP agudo não é diagnosticado com ecografia ainda que alterações deste tipo associadas a
trombose venosa (a maioria dos TEP vem das pernas)demonstrada tem indicação clinica para
começar a fazer trombólise.
• Uma sobrecarga do ventrículo direito, com o septo a colapsar pode ser indicativo de TEP.
• Triplo POCUS = Pernas + Pulmão + Coração
• No TEP agudo o sinal de McConnell está presente, e acontece

que como as fibras no ápex são circulares, então essa zona
acaba por contrair porque o lado esquerdo acaba por puxar
para si, e por isso o lado direito a contrair, apenas e só na região
do ápex.
o Sensibilidade 77% e especificidade de 94% para TEP.
• Mesmo com menos sangue contrai menos.
Choque Hipovolémico
• No choque hipovolémico espera-se frações de ejeção na
ordem dos 15% a 20%.
• A veia cava inferior colapsa totalmente, podendo mesmo

não ser encontrada no exame. Ou então pode revelar um
autocontraste, em que vemos sangue para trás e para a
frente.
o VCI < 2 cm = PVC < 10 mm Hg (S 85%, E 81%, VPP
87%)
• No pulmão vemos linhas B em grande quantidade que acabam por coalescer (mais de 6), pelo que
deixamos de conseguir contar.

• Alguém com pneumonia ou alguém que inspire muito fundo pode fazer colapsar a VCI
completamente, sem ter de estar hipovolémica pelo que deve se ter cuidado na administração de
fluidos nestes casos.
o Como pode haver esta ilusão, todos os achados devem ser integrados com o restante exame
físico, a nível pulmonar e do coração.
• Em paraesternal eixo curto vemos as kissings walls, em que vemos as paredes do ventrículo a
“beijarem-se”. Como tal podemos dizer que o ventrículo esquerdo está aos saltos.
• VE aos saltos.
Choque Distributivo (Séptico)

• Na sua fase hiper dinâmica compensatória são evidentes as
kissing walls.
• A veia cava inferior colapsa.
• A depressão miocárdica é comum e quando ainda não está
presente, o relaxamento (processo ativo) começa a estar
afetado, e a diástole começa a ser afetada.
• Fatores importantes de sepsis grave:

o Pneumonia
o Urosepsis.
• Ambos os fatores são analisados e procurados no protocolo RUSH.

3.Avaliação Hemodinâmica não invasiva
Avaliação Hemodinâmica Não Invasiva

Hemodinâmica
• A hemodinâmica é o estudo do fluxo do sangue numa cavidade fechada, neste caso o sistema cardio-
pulmonar-vascular.
• Classicamente, o estudo da hemodinâmica era feito de forma invasiva e por isso era mais rotineiramente
feito em unidades de cuidados intensivos. Alguns métodos:
o Cateter Swan-Ganz: Mede a pressão de
encravamento das artérias pulmonares
conseguindo, indiretamente medir a pressão na
aurícula direita. Este é um método altamente
invasivo, muito difícil de colocação e com uma
variabilidade muito dependente do operador.
▪ Este cateter permite obter medidas diretas da
PVC, pressão da artéria pulmonar, pressão de
encravamento da artéria pulmonar e débito
cardíaco.
• Quando a pressão de encravamento é
baixa pode significar hipovolemia,
enquanto que valores elevados
sugerem disfunção do ventrículo
esquerdo ou hipervolemia.
▪ A partir delas, podemos ainda calcular outras variáveis como resistências vascular periférica e
resistência vascular pulmonar.
• Estes métodos invasivos, estão cada vez mais em desuso devido ao surgimento de técnicas não invasivas
como a ecografia e outros métodos:
o PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output): Espécie de cateter em que se dilui soro a uma determinada
temperatura e com isso conseguimos ter informações sobre o débito cardíaco.
▪ Assim este método é a medição do DC que usa a termodiluição.
▪ Ou seja, um líquido de temperatura conhecida é injetado por meio da via proximal e o termistor
é responsável por detetar sua alteração.
▪ A partir da curva de termodiluição gerada, calcula-se o DC.
• A clínica nunca deve ser perdida, a historia clinica e o exame físico devem sempre ser tidos em conta, uma
vez que com recurso apenas à clínica podemos estudar a hemodinâmica. Por exemplo, a saber o débito
urinário ou o estado mental da pessoa (confusão, sincope, etc.) conseguimos saber indiretamente a
perfusão dos órgãos.
• A estimativa das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo podemos usar a ecografia pulmonar para
avaliação do edema pulmonar.
• Com a ressuscitação hemodinâmica guiada por ecografia permite a orientação da fluidoterapia e a escolha
do suporte aminérgico mais adequado.
Quando é avaliada a hemodinâmica?

o Pós cirurgia, por exemplo, perante uma fatura de fémur com grande hemorragia pode ser necessária
avaliar a hemodinâmica.
o Hipotensão.
o Pós-trauma com hemorragias para avaliar perdas de volume.
o Choque, principalmente, choque séptico, em que um estudo de hemodinâmica é necessário para

avaliar a resposta do paciente ao fluido quando há administração de fluído. Com a administração de
fluído queremos ver um aumento da pressão arterial e uma diminuição dos lactatos.
o O choque séptico é a causa mais frequente para avaliação de hemodinâmica;
o As alterações do choque séptico podem variar em poucas horas, de coração hiperdinâmico a
cardiomiopatia em pouco tempo.
o Nestes momentos como estes dar fluidos pode ser tão grave como o paciente não os ter, uma
vez, que os doentes críticos não devem estar cheios de fluidos uma vez que pode ser bastante
grave e deletério.
▪ Isto foi provado com uma experiência, em que se clampou as veias renais do cão e se
clampou as artérias renais e se provou que os efeitos eram os mesmos.
▪ Logo a pressão venosa também é muito importante, ainda que a maioria das vezes
estamos habituados apenas a olhar e a estudar o lado esquerdo apenas, com o dar
aminas para subir a pressão. Assim, quando damos fluídos, é importante também
estudar o que vai acontecer no lado direito.
▪ E é aqui que entra o estudo da veia cava inferior para perceber o fluxo dos órgãos para
o coração. A aurícula deve ter pressões de 0 a 4 mmHg, porque as veias estão a
pressões de 7 – 8 mmHg. Mas se a pressão da aurícula aumentar vamos ter uma
congestão (hipertensão venosa) ou edema…
o Nota: Devem ser sempre excluídas causas de choque obstrutivo em que a terapêutica é desobstruir e
não dar fluídos. Aqui a desobstrução pode ser tanto por trombolitito como por drenagem do liquido
pericárdico.
Estudo da hemodinâmica por ecografia

O cálculo do débito cardíaco e resistências vasculares periféricas são cálculos extremamente importantes para
perceber qual a ação a se fazer de seguida, se damos aminas ou não, se damos volume ou não.
O cálculos de tais variáveis pode ser feito com recurso à ecografia, sendo que as janelas preferidas são as
paraesternal eixo longo e apical 5 câmaras. A sonda usada é a sectorial. O paciente deve estar em decúbito
dorsal ou em decúbito lateral esquerdo. O ecógrafo deve ser colocado na predefinição cardíaca, com o
indicador do lado direito da tela.
A ecografia pulmonar também é importante nesta avaliação. Por exemplo quando são evidentes linhas B,
simétricas e mais frequentes nas bases do que nos ápices desconfiamos de estar presentes de um aumento da
pressão do ventrículo esquerdo, podendo assim orientar a fluidoterapia e a escolha da melhor amina a ser
administrada.
Exemplo de Choques Obstrutivos

Relembra: Para avaliação do tamponamento cardíaco a
melhor janela ecocardiográfica é a janela subcostal. A
janela paraesternal neste doente pode ser mesmo
impossível de se obter por haver imenso ar.
Nesta imagem vemos um tamponamento cardíaco em

janela subxifoide com liquido no pericárdio. Existe um
colapso total do ventrículo direito tanto em sístole como
em diástole, com sinal do break dance. Aqui, a prioridade
seria mesmo a drenagem.

Neste outro caso, existem também sinais do tamponamento

cardíaco mas aqui o ventrículo ainda consegue fazer alguma
coisa e ainda consegue encher, ou seja, o ventrículo vai
conseguir ainda comprimir ainda que haja algum liquido.
Assim, como um tamponamento varia conforme o estado do

derrame, deve haver uma segurança por parte do operador do
que está a ser avaliado e visto.
Curva de Enchimento do Ventrículo Esquerdo

Nesta imagem vemos curvas de enchimento da mitral
anormais. A primeira curva é a curva e e depois é a curva a,
a curva de contribuição da contração auricular.
Assim, se o ventrículo estiver tamponado, vai ter uma

pressão mais elevada, pelo que o diferencial de pressões não
vai levar a que o sangue desça da aurícula para o ventrículo
em quantidade suficiente, pelo que o enchimento do
ventrículo está muito dependente da contração auricular (o
que faz com que a curva a seja maior do que deveria).
O normal é que a curva e seja maior do que a curva a. Ou seja, a curva e devia ser alta, e a seguinte, a
curva a devia ser baixa, uma vez que a contribuição auricular, numa pessoa normal contribui apenas
com 30%.
Relembra: As válvulas abrem e encerram com diferenças de pressões:

o As válvulas cardíacas encerram quando há um aumento da pressão abaixo da válvula em
comparação com a estrutura acima da valva
o E abrem quando há uma menor pressão abaixo, ou seja, há uma maior pressão na estrutura acima
da válvula.
Tromboembolismo Pulmonar
Nesta imagem vemos o sinal de tromboembolismo
pulmonar mais evidente, com desvio do septo em que a
pressão aumentada do ventrículo direito empurra o septo
interventricular sobre o ventrículo esquerdo. Este é o
sinal do aumento das pressões agudas. Para além disso
é evidente o sinal de McConnell, indicativo de
tromboembolismo pulmonar.
Se for um caso mais crónico, em alguém com cor

pulmonale, ou seja, em que o aumento das pressões é um
processo crónico vai haver um processo compensatório
que se traduz num aumento do coração.

Gestão de tromboembolismo pulmonar: Dar trombólise ou não perante um TEP agudo está ainda em estudo e
é muito baseado na experiência de cada grupo de trabalho, uma vez que dar trombólise pode fazer sangrar
muito a pessoa, e ainda que cumpra a função de destruir o trombo pode ser desencadeado um AVC
hemorrágico. Assim, em casos de TEP intermédios (doentes hipotensos que ainda urinam) a decisão costuma
ser dar meia dose de trombolitito e não dar a dose completa.
Relembra: Para avaliação de tromboembolismo pulmonar a janela ecocardiográfica mais indicada é a apical 4
câmaras e paraesternal eixo curto. Estas são as janelas melhores para avaliar o desvio do septo e para avaliar
as dimensões das camaras.
Em paraesternal eixo curto perante um TEP conseguimos ver os ventrículos com o chamado sinal D
por o septo ser empurrado.
Cálculo de Débito Cardíaco

O DC representa o volume total de sangue movimentado pelo
coração por minuto. O débito cardíaco é obtido multiplicando
o volume de ejeção pela frequência cardíaca. Ou seja 𝑫𝑪 =
𝑽𝑬𝒋 × 𝑭𝑪 . O débito cardíaco deve ser sempre indexado ao
tamanho e peso da pessoa.
DC = Vol. Ej. x FC
(Normal: 4-8 L/min)
Indice Card. (IC)= DC/Sup. corp.

(Normal: >2,1 – 2,2 L/min/m2)
Choque Hipovolémico: A resposta compensatória inicial a um choque hipovolémico, de forma a manter o

débito cardíaco, envolve o aumento da frequência cardíaca, uma vez que o volume de ejeção desce.
O exame gold standart é a RMN para avaliar a função do miocárdio, uma vez que conseguem avaliar pequenos
segmentos do miocárdio. Pequenos arredondamentos nas medidas funcionam bem e não costumam afetar os
resultados. Mas ainda que assim seja, cada vez mais é substituído por ecografia, um exame que cada vez é
mais usado por ser tão acessível. A VTI pode até já ser calculada com ecocardiografia.
Avaliação hemodinâmica
A avaliação do débito cardíaco é feita logo atrás da válvula aórtica (a cerca de 0,5 cm da mesma), ou seja é
feita a nível do trato de saída da artéria aorta.
Casos de regurgitação aórtica ou estenose aórtica exigem um cuidado especial com o cálculo, uma vez que
as velocidades apresentadas são falsas. A regurgitação ou a estenose podem ser as próprias causas do choque.
Nestes casos não cabe à medicina interna, mas sim à cardiologia para resolver tais problemas.
Ficar com a ideia de que estenoses severas são tratáveis até ao ponto de não retorno, sendo, que
quando são estenoses severas a mortalidade a 1 ano é muito alta. A partir dos 80 anos cresce
exponencialmente a ocorrência de estenoses aórticas.
Como a avaliação hemodinâmica se baseia muito no trato de saída, é extremamente necessário, saber
identificar muito bem o trato de saída. O trato de saída vai ser assumido como um cilindro perfeito, e é com
esta presunção que vamos conseguir calcular a velocidade do sangue no trato de saída. Considerando como
um cilindro, vamos conseguir saber qual a área da base (com o diâmetro) e sabemos a altura do mesmo cilindro,
possuindo assim um volume.

Como pretendemos calcular o débito cardíaco a primeira coisas que temos de descobrir é qual é o volume
sistólico, ou seja, qual a quantidade de sangue que sai do ventrículo esquerdo pelo TSVE. Como consideramos
o TSVE um cilindro, vão ser necessárias apenas duas medidas para fazer o calculo do volume sistólico: o
diâmetro do trato de saída e a distância que uma célula sanguínea percorre durante um batimento cardíaco
(isso é calculado usando a integral velocidade ou VTI). Assim o volume de sangue é calculado como se fosse o
volume de um cilindro. Depois de obter o volume de ejeção, basta multiplicar pela frequência cardíaca para
obter o débito cardíaco.
Com recurso ao Doppler Pulsado vamos conseguir calcular com integrais as velocidades do sangue assim
vamos saber a distância que o sangue percorre.
Com o volume de sangue ejetado e a frequência cardíaca conseguimos saber qual o débito cardíaco. Este pode
ser indexado ao peso e altura da pessoa possuindo assim tudo calculado.
Cálculo das Resistências Vasculares Periféricas

(𝑃𝐴𝑀−𝑃𝑉𝐶)
A resistência vascular periférica pode ser calculada com base na fórmula: 𝑅𝑉𝑃 = 𝐷𝐶
× 79,9 (dyn.s.cm-5)
(𝑃𝐴𝑀−𝑃𝑉𝐶)
ou 𝑅𝑉𝑃 = 𝐷𝐶
(unidades Woods). Normalidade: 800 – 1200. Muitos aparelhos ecográficos são já
capazes de dar as resistências vasculares periféricas de forma direta.
A pressão arterial média (PAM) é medida como de costume em ambulatório. Já a pressão venosa central (PVC)
pode ser medida ao nível da veia cava inferior com ecografia, através da avaliação da variabilidade da veia cava
inferior.

Aqui, à imagem do que acontece com o débito cardíaco, mesmo se as avaliações não estiverem a 100%, numa
pessoa em choque, os arredondamentos são mais do que legítimos e suficientes. Não vamos conseguir atingir
um rigor nestes doentes. A própria diminuição e diferença regional de resistências a nível periférico são
aceitáveis e o que procuramos é uma medida média para todo o corpo.
Para o cálculo: Mede-se o diâmetro do trato de saída em janela

paraesternal eixo longo (atrás dos folhetos da válvula aórtica, não acima,
ou seja, temos de imaginar o trato onde o sangue é ejetado). A medição
deve ser feita com a válvula aórtica no meio da sístole (quando as válvulas
estão totalmente abertas) (quando não se consegue assumir 2 cm).
Doppler Pulsado: Depois de determinar o diâmetro do TSVE deve-se

recolher uma imagem em janela apical de 5 câmaras para realizar um
doppler pulsado, com a amostra a nível dos folhetos da válvula aórtica onde
vemos um fluxo laminar de cor azul.
Ao fazer a medição com Doppler Pulsado e com as integrais para descobrir

a velocidade, mais uma vez realiza-se atrás da válvula aórtica, pelo que é
preciso expor o trato de saída, com uma janela apical 5 câmaras. Deve-se
realizar o Doppler Pulsado com o maior rigor possível, uma vez que as
velocidades apresentadas vão variar muito conforme o cosseno do ângulo entre a sonda e a pele. Nota que
com um ângulo de 90 graus, o cosseno é 0 e não temos sinal; com um ângulo de 0 graus temos um cosseno de
1 pelo que temos o melhor resultado, mas como não é possível este angulo, o que se aceita são os 20 graus,
sendo esta medida a considerada como ideal na prática clinica.
Mas antes de fazer a medição do diâmetro do trato de saída, deve sempre ser analisado o color doppler para
poder ver fluxos turbulentos e fazer uma avaliação do fluxo, e poder prever se há estenoses ou regurgitações.
Devemos sempre fazer uma avaliação qualitativa das válvulas.
Quando há regurgitação aórtica, temos sempre de ver se o coração está a compensar, ou seja, se há
um aumento da VTI. Fluxos turbulentos têm VTI mais baixas.
Com o color doppler a nível do trato de saída, vamos ver zonas de fluxo turbulento, e por isso temos de tentar
ao máximo procurar uma zona com fluxo laminar, ou seja, onde vemos uma só cor, neste caso, pela convenção,
procuramos a cor azul, uma vez que queremos ver o sangue que se afasta da sonda. Pomos a análise do doppler
pulsado em cima da cor azul. De seguida aparecerá as ondas sistólicas em que temos de traçar o contorno da
forma de uma das ondas e com isto a máquina calculará o VTI.

Isto é o que se obtêm com esta avaliação em Doppler Pulsado,

temos a velocidade e o pico de velocidade no gráfico. A calculo
da integral é feito e a área do gráfico vai corresponder à distância
(VTI).
Por fim e como apenas falta o cálculo da frequência cardíaca

para obter o débito cardíaco temos de medir a frequência
cardíaca. Para isso podemos usar o ecógrafo em que na função
FC basta colocar o cursor entre dois picos consecutivos e isso
calculará automaticamente a FC.
Com o volume e a frequência cardíaca, obtemos o débito cardíaco.
Cálculo da VTI
• No modo Pulsado vamos ter as velocidades em função do tempo, e por isso é com a integral da
velocidade que conseguimos saber a distância. Há quem defenda que é o VTI que vai correlacionar
pelo que é o importante.
• Para o cálculo da VTI precisamos de saber o diâmetro do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE).
o As medidas normais estão entre o 1,8 e 2,1cm.
o Quando não conseguimos medir usamos a medida média de 2 cm.
o Avaliações posteriores devem utilizar o mesmo valor de TSVE!
o Por exemplo, se uma medida der 1,4 ou estamos perante uma grande coartação, ou uma
criança ou então estamos enganados na medida.
• Os valores normais da VTI é de 17 cm – 22 cm.
o Se estiver aumentado, pensamos em regurgitação da aorta, porque se vai para trás o coração
tem que compensar e ir para a frente.
o Quando a VTI esta baixa pode ser sinal da hipovolemia pelo que deve ser percebido se a
administração de fluidos será ou não útil. Para isso podemos realizar a elevação passiva das
pernas (explorado em baixo). Se com este procedimento a VTI demonstrar alterações
superiores a 10-15%, o paciente irá responder aos fluidos.

Em suma…
Débito cardíaco – Aplicações Práticas

Prova de Fluido
Uma aplicação prática do estudo do débito cardíaco é a prova de fluido, em que esperamos que ao dar o fluido
numa pessoa hipotensão, o débito cardíaco aumenta pela resposta imediata das Forças de Starling. Em
consequência, a VTI também aumenta. E é esse aumento da VTI que queremos investigar para perceber qual
a resposta aos fluidos. A ecografia permite a avaliação imediata da resposta.
Consideramos que existe resposta ao fluido se houver um aumento

da VTI de mais de 15%.
As forças de Starling demoram apenas segundos a atuar. Por exemplo,

com um bólus de 250mL, numa pessoa normal, demora entre 30 a 60
minutos a desparecer, ao passo que, em doentes sépticos em apenas
10 minutos o bólus desaparece.
Assim, se após a administração de fluido, a VTI se manter ou descer

temos de ter muito cuidado, temos de parar e não podemos dar mais
fluidos.
Prova de fluido – Leg Raising

Podemos com elevação passiva das pernas imitar a prova de fluido com administração de fluido. Uma vez que
com a elevação passiva das pernas conseguimos aumentar o retorno venoso e conseguimos imitar uma prova
de fluido, uma vez que a elevação das pernas vai ser como se dessemos fluido ao doente e a VTI aumenta.
Para isso:
1. Medimos o débito cardíaco e a VTI na posição
basal (com o tronco elevado 45 graus)
2. Elevamos as pernas a 45 graus, com o tronco a 0
graus entre 45 a 60 segundos.
3. Imediatamente depois voltamos a medir o DC e a
VTI e analisamos se houve um aumento de até
15%.

Ventilação Mecânica
Na ventilação mecânica temos a variação do fluxo da VTI na inspiração e expiração. Quando esta variação é
superior a 15% a 20% é a favor de precisar de volume.
Avaliação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo

Método que ainda está em muita investigação, mas em que são usados vários parâmetros de estudo com
Doppler pulsado e tecidular.
Resistência Vascular Periférica

• Equação geral do fluxo: Q = ∆ P / R, em que Q é o fluxo; ∆ P é o gradiente de pressões; R é a resistência.
• A partir das resistências do débito cardíaco conseguimos avaliar as resistências vasculares periféricas.
• A pressão venosa central é obtido com o diâmetro da veia cava inferior e com a variabilidade
respiratória da mesma.
o Com diâmetro de 2,1 cm e com variabilidade respiratória da VCI a pressão está em 10 mmHg;
o Com diâmetro acima de 2,1 cm e sem variabilidade respiratória, a pressão da VCI estará acima
de 10 mmHg.
• Assim:
o VCI < 15 mm e variabilidade resp > 50% → PVC= 0-5 mmHg
o VCI > 25 mm e variabilidade resp < 50% → PVC > 20 mmHg
• Índice de distensibilidade (ID): Dmax - Dmin / Dmin

• Prediz aumento de débito cardíaco se ID > 18%
Veia cava Variabilidade Pressão da

inferior respiratória aurícula
direita
(mmHg)
≤ 21 mm > 50% 3 (0 - 5)
< 50% 8 (5 - 10)
> 21 mm > 50%
< 50% ≥ 15

Parâmetros do Doppler Pulsado – Padrão De Fluxo Transmitral

Isto são os parâmetros do doppler pulsado com padrão do fluxo Transmitral ou sinal de influxo mitral. O sinal
de influxo mitral visualiza as fases individuais de enchimento, bem como exibe a contribuição de cada fase
individual no enchimento. Como o influxo mitral reflete a diferença de pressão entre os átrios e o ventrículo,
qualquer anormalidade da pressão diastólica (como na presença de disfunção diastólica) nas câmaras afetará
a velocidade e a forma do sinal de influxo do Doppler.
Em vez do doppler pulsado estar no trato de saída do ventrículo esquerdo vemos a pré carga de como o sangue
chega ao coração. Não vemos as pressões diretamente vemos velocidades, sendo que a velocidade da curva e
é maior e a curva a é o clique da aurícula.
A avaliação do influxo mitral desempenha um papel importante na graduação da disfunção diastólica em

pacientes com fração de ejeção reduzida ou cardiopatia estrutural.
Doppler Tecidular
O movimento do anel da válvula mitral reflete eventos sistólicos e diastólicos. Durante a sístole, o anel move-
se caudalmente em direção ao ápice e, durante a diástole, move-se cranialmente em direção ao átrio. O
movimento do anel pode ser registrado com recurso à técnica de Doppler tecidual PW (TDI) no anel medial
(septal), ou no anel lateral (em janela apical de quatro câmaras).
Para medir a velocidade do movimento do anel mitral, usa-se o Doppler tecidual (TDI) e colocamos a
visualização a 1 cm da inserção dos folhetos da válvula mitral.

No traçado Doppler, o sinal diastólico mostra uma deflexão negativa. Semelhante ao Doppler do influxo mitral
aparece uma onda E e uma onda A. Por definição, em TDI essas ondas são denominadas e´ (enchimento
ventricular) e a´ (contração auricular).
Para além disso, por meio de Doppler tecidular (TDI), podemos avaliar o movimento do coração ao longo do
ciclo cardíaco. Neste modo de imagem, a onda s representa a função sistólica, a onda E' representa a fase
inicial da diástole e a onda A’ representa a contração auricular (última fase da diástole).
Um estudo mostrou que a onda s tem uma boa correlação com função sistólica do ventrículo esquerdo, bem
como a onda E’ que mostrou ter boa correlação com a função diastólica do ventrículo esquerdo.
No entanto, enquanto os valores absolutos do Doppler tecidual fornecem informações sobre a função
diastólica, a relação entre esses valores e o Doppler PW convencional é mais amplamente utilizada na prática
clínica, como forma de rácio E/e’.
O Doppler tecidual (TDI) é uma modalidade que mede a velocidade miocárdica, em contraste com o
Doppler tradicional, que mede a velocidade do fluxo sanguíneo.
Rácio E/E’
Para calcular a relação E/e´ deve-se dividir a velocidade máxima da onda E do influxo da valva mitral pela
velocidade máxima de e’.
• Normal: relação E/e´ é <8.

• Hipovolemia: E/e’ <5
• Aumento de PCP: E/e’ >15 (pressões de enchimento elevadas)
Na presença de disfunção diastólica / relaxamento prejudicado, e´ será bastante baixo. Em contraste, a onda E
aumenta com pressões de enchimento elevadas. Assim, a relação E/e´ aumentará na presença de disfunção
diastólica.
Além disso, estudos demonstraram que a relação E/e´ aumenta com a gravidade da insuficiência cardíaca,
correlaciona-se bem com os valores de NT pro BNP e diminui quando a insuficiência cardíaca melhora.

Rácio E/A
• A relação E/A é um marcador da função do ventrículo
esquerdo do coração.
• Representa a razão entre o pico de velocidade do fluxo
sanguíneo do relaxamento ventricular esquerdo na
diástole precoce (a onda E) e o pico de fluxo de
velocidade na diástole tardia causado pela contração
atrial (a onda A).
• Anormalidades na relação E/A sugerem que o ventrículo
esquerdo, que bombeia sangue para a circulação
sistêmica, não consegue se encher de sangue
adequadamente no período entre as contrações. Este
fenómeno é referido como disfunção diastólica e pode
eventualmente levar aos sintomas de insuficiência
cardíaca.
• Interpretação:
o Função diastólica normal (E > A)
o Relaxamento prejudicado (reversão E:A, ou
seja, E é < A)
o Pseudonormal (relação E:A parece normal)
o Enchimento restritivo (relação E:A frequentemente > 2)

Ressuscitação Circulatória
• Abordagem clássica para a ressuscitação circulatória
o Fluidoterapia (bólus inicial de 500 – 1000 cc) / colocação de CVC para estimativa de PVC
o Aminas de acordo com TA (dopamina/noraranelina +/- dobutamina)
o Reforço de fluidoterapia de acordo com PVC
• Abordagem diagnóstica inicial:
o Avaliação por ecocardiografia: VCI + padrão de fluxo transmitral e doppler tecidular (ratio E/A e
ratio e/e’)
o Ecografia pulmonar inicial – definir padrão basal
• Devem ser feitas avaliações seriadas.

Em Resumo
• A ecografia “point-of-care” permite a pesquisa/exclusão de causas de choque obstrutivo:
o Tamponamento / embolia pulmonar
• O eco permite a definição precisa do perfil hemodinâmico:
o Cálculo do débito cardíaco
o Cálculo das resistências vasculares periféricas
• O eco permite a avaliação das PE do VE
• A fluidoterapia pode ser guiada por eco
o VCI / eco pulmonar / VTI subaórtico
• ...assim como a escolha do suporte aminérgico

4.Screening de Aneurisma da Aorta Abdominal (AAA)
Screening de Aneurisma da Aorta Abdominal

O screening de aneurisma da aorta abdominal é uma técnica ecográfica muito fácil de fazer e que pode fazer
poupar muitos milhares aos hospitais e poupar os doentes de processos morosos. Esta é uma janela ecográfica
bastante fácil de obter ainda que possam existir complicações, como demasiada aerocolia nos intestinos que
pode ofuscar a aorta abdominal.
Assim podemos ver a aorta abdominal para rastreio do aneurisma da

aorta abdominal (AAA). Normalmente doentes com este quadro
apresentam-se com dor abdominal arrastada (por vezes associadas a má
digestão). Quando é confirmado ecograficamente a presença do AAA
deve-se referenciar o doente imediatamente para a cirurgia vascular para
que com técnicas de endovascular aortic repair (EVAR) se mude a história
natural da doença.
A maior parte dos aneurismas da aorta abdominal acontecem

infrarenalmente, ou seja, a baixo das artérias renais. Assim, a porção a ser
avaliada é perto das artérias renais até à bifurcação das artérias ilíacas.
A ecografia para screening de AAA

A ecografia é o melhor teste para o diagnóstico rápido, enquanto que as TC são mais precisas mas com muitos
protocolos e muito mais demoradas.
Desvantagens do uso de ecografia para screening para AAA:

1. Não deteta sangue retroperitoneal;
2. Má definição de extensão distal e proximal - Um aneurisma de aorta abdominal pode ir do tórax para
o abdómen, ou do abdómen para o tórax (artéria torácica), e nisto é uma falha do uso de ecografia
para o AAA.
3. Inexperientes subestimam tamanho do aneurisma;
4. Aerocolia das ansas intestinais bloqueiam a visualização do AAA.
Técnica:
o Este exame deve ser feito com sonda curvilínea ou sonda phased array desde que consiga atingir uma
profundidade suficiente (15 a 20 cm, aproximadamente), uma vez que procuramos uma estrutura
retroperitoneal e perto das vertebras.
o A sonda é colocada na transversal do abdómen e temos de ter atenção ao lado do marcador, de forma a
que o marcador do transdutor fique alinhado com o marcador da imagem.
o A medição é feita num corte transversal da artéria aorta, de “fora a fora”, ou seja, entre as linhas mais
externas da artéria.
o Se houver muita aerocolia a interferir na imagem deve-se carregar com a sonda e mexê-la para o lado
para retirar o ar.
o Neste tipo de exame pode se usar a abusar do gel.
o Assim, uma medida é considerada uma dilatação aneurismática, ou seja um AAA quando:
o O diâmetro ultrapassa os 3cm (cutoff absoluto)
o O diâmetro da artéria é superior 1,5 vezes ao diâmetro do segmento proximal não envolvido
(cutoff relativo)
▪ Exemplo: Se uma aorta proximal mede 12 mm e a aorta distal mede 25 mm, então, a
aorta distal é maior que 1,5 vezes a aorta proximal. Assim, este doente tem um
aneurisma da aorta abdominal.

Aneurisma da Aorta Abdominal < 4.0 cm 0%

Os aneurismas da aorta abdominal normalmente tem dois
desfechos/consequências: (1) dissecam ou (2) rompem. Quando rompem 4.0 – 4.9 cm 0.5 – 5%
resultam num estado catastrófico com mortalidade próxima dos 100%. 5 – 5.9 cm 3 – 15%
Risco de Rutura: O risco de rotura está diretamente relacionado com a lei de 6 – 6.9 cm 10 – 20%
Laplace, sendo que aneurismas da aorta abdominal inferiores a 4cm não
costumam resultar em complicações, sendo que acima de 4cm começam a haver 7 – 7.9 cm 20 – 40%
complicações relacionadas. Aneurismas da aorta abdominal superiores a 8 cm
> 8 cm 30 – 50%
devem ser sempre intervencionados com urgência.
Lei de Laplace: Relaciona a variação da pressão numa superfície que separa dois fluidos de distinta
natureza com as forças de ligação molecular. Quanto maior a pressão num vaso, maior vai ser a tensão
da sua parede. Por outro lado, quanto mais espesso o vaso, menor a sua tensão transmural. Também,
quanto maior o raio maior a tensão. Assim, num aneurisma, quanto maior o raio, menor a espessura
da parede, maior a tensão e maior portanto a pressão, aumentando o risco de rotura.
Tipos de Aneurisma:
Aneurisma (dilatações localizadas das 3 camadas
da parede da aorta abdominal (intima, media e
adventícia) da aorta abdominal são tipicamente
de dois tipos: aneurisma saculares e aneurismas
fusiformes. A maioria são infrarrenais.
• Os aneurismas saculares são mais raros
ainda que tenham maior gravidade, uma
vez que mais facilmente rebentam.
• Os aneurismas fusiformes são mais
comuns e as 3 camadas da artéria vão
dissecando e longitudinalmente.
Fatores de Risco: tabagismo, idade avançada, aterosclerose, hipercolesterolemia e HTA, antecedentes

familiares, sexo masculino, trauma, etc
Fisiopatologia: Inflamação e degeneração proteolítica de proteínas do tecido conjuntivo (colagénio, elastina

e/ou células de musculo liso) em pacientes de alto risco → perda da integridade estrutural da parede aórtica
→ alargamento do vaso → stress mecânico (alta PA) atua na parede alargada → dilatação ou rutura podem
ocorrer.
As dilatações aneurismáticas causam a disrupção do fluxo laminar e causam turbulência. E normalmente os

AAA tendem a crescer em sítios com grande turbulência como a bifurcação com as ilíacas.
Sinais e Sintomas: Normalmente os aneurismas da artéria aorta abdominal são assintomático, sendo que a
maioria dos aneurismas são descobertos por acidente em exames de imagem abdominal. Porém se houver
uma mudança rápida no diâmetro ou rutura iminente normalmente é tipico um quadro clinico de lipotimia,
dor abdominal e dor nas costas que normalmente representam já aneurismas dissecados em que o próprio
tronco contem a disseção, pelo que na medição deve SEMPRE ser medido de “fora a fora”. Por vezes é possível
ver um falso lúmen que fica mais dentro.
Relembra: O desmaio ou lipotímia é uma perda de consciência. Habitualmente dura pouco tempo,
segundos ou poucos minutos. Acontece quando chega pouco sangue ao cérebro.

Aneurisma Fusiforme (em cima) & Aneurisma Sacular (em baixo)
A imagem mostra um aneurisma da aorta abdominal em que vemos uma aorta já dissecada entre a camada
íntima e média. E vemos o falso lúmen é o de dentro. Classificamos como trombo excêntrico.
Imagem ecográfica a ser obtida

o Com a sonda colocada no abdómen transversalmente, esperamos ver o cone de sombra da vértebra.
o Atenção que o cone de sombra da vertebra muitas vezes pode ser confundido ou pode gerar
dúvida em relação a um intestino cheio. A diferença é que num intestino cheio não vamos ter
uma sombra completa e vamos conseguir ver estruturas depois, enquanto que nas vértebras,
a sombra tapa tudo e por isso não vemos nada para trás.
o Depois de identificado a vertebra devemos identificar a artéria e a veia
o E neste ponto que é muito importante ter segurança de qual é lado direito e qual é o lado
esquerdo para não confundir a artéria aorta com a veia cava inferior.
o Não devemos basear a diferenciação com o estado pulsátil na artéria e a ausência do mesmo
na veia, uma vez que em estados patológicos, por exemplo uma veia muito congestionada
(doentes congestionados) a veia pode estar igualmente muito congestionada e revelar
pulsatibilidade.
SINAL DO DARTH VADER = Cone de Sombra + Artéria Aorta + Veia Cava Inferior

o Depois de ser identificado o sinal do Darth Vader com uma profundidade de cerca de 20 cm, devemos
diminuir a profundidade colocando a estrutura desejada (artéria aorta) a meio do ecrã e vamos analisar
desde o mais próximo possível do apêndice xifoide até à bifurcação das ilíacas.
o Ramos a identificar desde o apêndice xifoide até à bifurcação das ilíacas:

1. Tronco Celíaco: “Sinal da gaivota”; costuma ser a marca mais proximal em que pode ser vista a artéria
aorta (acima do tronco celíaco não vemos);
2. Artéria Mesentérica Superior: Esta é uma artéria com uma camada adventícia forte, uma vez que é
um vaso de grande calibre que tem a função de irrigar quase todo o intestino.
a. Neste plano é possível ver a veia esplénica mais em cima, com a cabeça do pâncreas
envolvente.
3. Artérias Renais: Uma da cada lado da artéria aorta. Imediatamente acima das artérias renais pode
ser visto a veia renal esquerda que parece vir da artéria, mas é apenas uma ilusão, uma vez que é uma
veia tão grande que praticamente “empurra” a artéria aorta;
4. Bifurcação da aorta em 2 artérias ilíacas: A nível do umbigo.

Caso clínico
Idoso que se queixava de dor abdominal arrastada, em que, apesar de pensar que podiam ser problemas do
foro digestivo preferiu ir às urgências por dor mais forte. Com exame ecográfico percebeu-se a presença de
um aneurisma da aorta abdominal de diâmetro de 11,6 cm. Vemos um sangue em várias fases. E com um
aneurisma deste tamanho nem era preciso realizar um TC, mas como o doente estava hemodinamicamente
estável preferiu-se fazer um TC de forma a poder fazer uma intervenção endovascular.

5.Trombose Venosa Profunda
Trombose Venosa Profunda

O diagnóstico primário de trombose venosa profunda com recurso à ecografia é de extrema importância e
pode mesmo salvar vidas evitando a progressão para TEP. A progressão para embolia pulmonar de uma
trombose venosa profunda têm uma probabilidade que ronda os 10% a 50%.
Uma trombose venosa profunda pode deixar consequências para a vida de uma pessoa, pode não matar mas
deixar sequelas para toda a vida. Como já abordado em outras aulas, 80% dos tromboembolismos pulmonares
advém de trombos dos membros inferiores (que se tornam êmbolos quando viajam).
Complicações de TVP: (1) Embolia pulmonar (normalmente origina-se nas veias profundas proximais das
extremidades inferiores (veias ilíacas, femorais ou poplíteas); (2) Síndrome pós-trombótica (insuficiência
venosa crônica); (3) Tromboflebite séptica (em pacientes com história de uso de drogas IV com agulhas não
estéreis); (4) Gangrena venosa (complicação rara) que envolve o desenvolvimento de necrose isquémica de
uma extremidade distal apesar dos pulsos palpáveis ou doppler, ocorrendo como uma complicação da
trombose venosa profunda.
Três vantagens de realização de ecografia para diagnóstico de TVP: Treino Curto; Eficácia; Duas Regiões ou
dois pontos.
No estudo dos membros inferiores para exclusão de trombose venosa profunda estudam-se duas regiões,
sendo que em cada região vão ser explorados diferentes pontos:
• Região Inguinal
• Região Poplítea
Ainda que haja quem defenda que deve ser feito o estudo de todo o sistema venoso até às veias pediosas, o
que está realmente comprovado é que trombos significativos para trombose venosa profunda depositam-se
nestas duas regiões. Quando após avaliação destas duas zonas existem mesmo assim dúvidas, ou se repete o
exame ou se obtém o exame confirmatório antes de se realizar hipocoagulação.
Diagnóstico de trombose venosa profunda:

A trombose venosa profunda é vista e diagnosticada em ecografia
em modo 2D e modo B, ou seja, não se vê em modo Doppler.
Por mais que seja difícil por vezes diagnosticar TVP, porque se há
vezes que conseguimos ver bem, há outras vezes que não vamos
conseguir tão bem, e apenas se vê uma ligeira dilatação da veia
sem compressibilidade.
Assim o diagnóstico baseia-se apenas em dois princípios: Visualização e Compressão. O color Doppler
pode apenas ajudar para ter mais segurança da sonoanatomia, apenas e só, não é para diagnóstico.
Compressão venosa: O achado ultrassonográfico característico de uma TVP é uma veia não
compressível com ou sem coágulo intraluminal. Uma veia parcialmente trombosada pode ser
parcialmente compressível, enquanto uma veia completamente trombosada não será compressível.
Doppler colorido: O Doppler colorido é quase sempre usado para ajudar a localizar as veias, mas não
é necessário para o diagnóstico de TVP, o fluxo de Doppler colorido em uma veia não compressível é
suspeito de trombos não obstrutivos.

Para o diagnóstico de TVP pensar sempre na tíade de Virchow e causas associadas.
Sinais Diretos Sinais Indiretos

• Trombos Intramurais (hiperecoico) • Perda de fasicidade: Trombose proximal,
• Incompressibilidade +++ compressão venosa
• Aumento do diâmetro da veia
• Sem fluxo no doppler pulsado • Perda de aumento: Trombose distal.
• Sem fluxo no color doppler
Técnica
O uso de ecografia para diagnóstico de trombose venosa profunda pode ser feito em apenas 3 minutos quando
realizado por um ecografista experiente. É um exame com alta acuidade diagnóstico e com altos níveis de
sensibilidade(100%) e especificidade (91,8%).
Este exame é feito com o doente em decúbito dorsal e no máximo com posição de trendelenburg a 20º, com
perna em abdução ligeira e com o joelho em flexão ligeira. A sonda usada é uma sonda linear, e o marcador
fica apontado para lateral.
Achados comuns de TVP com ecografia 2D: (1) Incompressibilidade da veia obstruída; (2) Massa hiperecoica
intraluminal; (3) Distensão da veia afetada.
Achados comuns de TVP com ecografia Doppler: (1)Fluxo venoso ausente (obstrução completa) ou fluxo
venoso anormal (obstrução parcial); Aumento inadequado do fluxo venoso na compressão distal da
panturrilha (obstrução distal) ou manobra de Valsalva (obstrução proximal).
Distinguir artéria de veia

• É extremamente importante saber distinguir entre estruturas arteriais e venosas,
principalmente a nível de veias periféricas profundas, que são estruturas difíceis
de identificar.
• As artérias aparecem escuras, anecoicas, circulares e pulsante. Como estrutura
muscular que é tendem a resistir à compressão mantendo a sua forma original.
• Uma ideia chave é que a veia deve ser mais compressível, exigindo pouca
pressão para a deprimir. Para além disso as veias têm uma forma elíptica.
• As manobras de Valsalva e o posicionamento de Trendelenberg tornam as veias
maiores, mas não tem qualquer efeito nas artérias.
o LEMBRA QUE: A manobra de Valsalva é uma técnica em que se prende
a respiração, segurando o nariz com os dedos e, em seguida, é
necessário forçar a saída de ar, fazendo pressão.
• O uso de Doppler colorido é também muito útil em diferenciar a artéria de veia → as artérias têm um
fluxo pulsátil visualizado em Doppler colorido, enquanto a veia tem um fluxo mínimo mais sinuoso.
o O Power Doppler é um tipo de Doppler que permite ver se existe ou não fluxo, ou seja se há
movimento, não conseguindo discriminar se o fluxo vai ou vem (ou seja não discrimina entre
fluxo arterial ou venoso). (é útil para perceber se estamos pelo menos no sitio correto).
• Finalmente, quando se trata de acesso vascular periférico, deve-se ver a veia a aumentar após a
colocação do torniquete, enquanto que o tamanho da artéria não deve mudar.

Sistema Venoso Profundo

o Existem dois sistemas venosos no membro inferior: o superficial e o profundo,
comunicando entre si pelas veias perfurantes.
o Sistemas de veias localizadas abaixo da fáscia superficial e que contêm um

sistema valvular.
o As veias profundas possuem músculos em volta e têm uma ligeira e fina
camada muscular (com células musculares lisas). Estas camadas musculares
têm a função de impulsionar o sangue (e consequentemente os êmbolos) ao
longo das válvulas até ao pulmão.
o Para além disso, as veias profundas são acompanhadas por artérias (normalmente com o mesmo nome
de que as veias) de lado.
o As veias têm paredes finas e têm pressões que andam por volta dos 7 ou 8 mmHg.
o A veia femoral comum (VFC) drena para a veia ilíaca externa e começa ao nível do ligamento inguinal.
A VFC encontra-se medial à artéria femoral comum.
o As tributárias da VFC incluem as veias femorais profundas e as veias femorais.
o As três veias da perna são a veia tibial anterior (lateral), a veia peronial (média), e a veia tibial posterior
(medial), que se unem para formar a veia poplítea (PV). A PV continua para a veia femoral a nível do
hiato adutor.
o As veias são compressíveis, e não é

preciso grande força para que a veia fica
totalmente compressível. Assim, veias
em estados congestionados precisam de
ser submetidas a uma maior força para
que seja compressível.
Apesar das TVP serem mais comuns no sistema

venoso profundo, nada impede que um trombo
ou êmbolo passe do sistema venoso superficial
para o profundo e assim haja a possibilidade de
se originar um TEP → O mais comum é que
êmbolos nas safenas (magma ou parva), veias do
sistema superficial de veias passe para o sistema
venoso profundo.

Região Inguinal
▪ Para estudar esta zona usamos uma sonda linear uma vez que consegue ter uma maior precisão de
profundidade para o que é necessário: analisar paredes dos vasos, limites do trombo e ecogenicidade dos
vasos (tanto com uso de color doppler como sem uso desse modo).
o A sonda curvilínea pode ter de ser usada em casos excecionais, como por exemplo, doentes em
anasarca ou altamente edemaciados, em que por exemplo temos de por um cateter venoso
femoral este só vai ser conseguido ser colocado com sona convexa e por isso podemos usar o
momento para descartar TVP.
▪ O marcador da sonda é virado para fora, logo a veia femoral aparece o mais medial possível. Para além
disso, nesta região o trajeto que se faz com a sonda é relativamente curto (10 a 15 cm).
▪ Da veia femoral pode ser visto sair um ramo (veia lateral perfurante) que pode não estar presente ainda
que esteja na maioria dos doentes.
▪ A artéria femoral superficial começa a ficar mais medial em relação à veia conforme passa pelo hiato dos
adutores.
▪ A veia femoral superficial, apesar do nome, não é veia superficial, é profunda.
Veia Femoral Comum com TVP
Região Poplítea
▪ A artéria poplítea está atrás da veia poplítea.
▪ Quando pensamos estar neste local mas vemos muitos vasos temos de mover a sonda para mais proximal
uma vez que provavelmente não estamos na zona certa.
Veia Poplítea com TVP
Artéria sob muita

Artéria redonda
compressão e veia igual

Nota: Não é incomum se confundir um gânglio linfático com

uma veia trombosada, o que pode acontecer de que se forneça
hipocoagulação sem necessidade. Podemos distinguir um
gânglio de uma veia trombosada, porque um gânglio é sempre
redondo, tanto em transversal como em longitudinal, bem
como “não têm” continuação.
Exemplo de Gânglio Linfático
Nota: A nomenclatura de trombo agudo, subagudo e crónico conforme o resultado ecográfico já não é usado
na clínica. Cada vez mais temos de relacionar com os sintomas e com a história clínica sempre.
Algoritmo

Tipos de TVP
A grande maioria das TVP são poplíteas (70%), por isso é que é praticamente suficiente fazer esta avaliação.
Mesmo que não seja, o mais provável é encontrar alterações neste local, pelo que normalmente é suficiente.
• TVP perna-poplítea (> 90%)

o Dor, inchaço, calor e vermelhidão na panturrilha de uma perna.
o Aumenta com a deambulação e melhora com repouso.
o Os sintomas persistem 7 dias antes de procurar atendimento.
• TVP iliofermoral (< 10%)
o Dor na região das nádegas e/ou virilhas, estendem até a coxa medial.
o Se não tratada, a perna fica inchada, dolorida e escura.
o Phlegmasia cerulea dolens
o Riscos:
▪ Período periparto ( > 90 % na perna esquerda )
▪ Massa pélvica
▪ Cirurgia pélvica recente
▪ Utilização de contracetivos orais
▪ Síndrome do anticorpo antifosfolipidico.

6.eFAST
Protocolo eFAST
A ecografia é um adjunto da avaliação primária. Este é um protocolo que foi criado para acompanhar e
integrar a abordagem ao trauma e que por isso deve e têm de ser integrado na abordagem maior ABCDE. O
protocolo eFAST está inserido no C de circulation, uma vez que todo o estudo inerente a este protocolo é
perceber a existência de um compromisso hemodinâmico. Mesmo procurando a existência de pneumotórax
durante o protocolo, em que pode sugerir que deva ser incluído na letra B, a verdade é que procuramos a
aplicação e a repercussão do pneumotórax na hemodinâmica pelo que se aplica a letra C. Assim, no máximo,
pode ser considerada uma avaliação integrada na letra B-C.
A ecografia encaixada na abordagem ao trauma pode ser o facilitador ao diagnostico, tratamento e

salvamento dos politraumatizados. Para além disso a ecografia ajuda a criar um sentido de urgência,
e ajuda a decidir o que deve ser primeiro intervencionado por ordem de urgência.
O surgimento de ecógrafos totalmente portáteis permitiram que tal tipo de abordagem possa mesmo
ser feita em avaliação pré-hospitalar, como com a VMER INEM.
Este tipo de protocolos de abordagem a politraumatizados deveria e deve ser a rotina nos SU. Não deve ser
apenas um trabalho de uma certa equipa, deve ser sim, um trabalho de equipa que é rotina
independentemente dos membros que integram essa equipa e deve ter uma formação continua. Para além
disso, não deve ser apenas realizado em determinados traumas (traumas mais graves) ou com determinadas
equipas.
Assim, este é um protocolo de equipa e que envolve várias especialidades o que faz sentido uma vez que que
o trauma, tal como a sepsis, envolve uma resposta sistémica e envolve um conjunto de órgãos. O trauma é
uma situação complexa de avaliar, em que vários sistemas de órgãos podem estar afetados, mesmo que por
vezes “não se veja”, ou seja, hajam sistemas de órgãos afetados que não os sistemas que estão a ser afetados
diretamente. Há sempre uma resposta sistémica ao trauma.
Por exemplo, um doente mal mobilizado e mal imobilizado, pode ter traumas na coluna que não
tenham sido identificados e que por má imobilização e transporte podem trazer grandes
consequências ao doente. Estes doentes, podem facilmente ficar tetraplégicos, por “erro” na
abordagem ao doente.
Em Portugal ainda que esteja instaurado uma via verde do trauma a verdade é que esta abordagem ainda
funciona mal, ainda está muito mal organizada e não é organizada e sistematizada como deveria. Ainda que a
maioria dos hospitais tenham o equipamento e o material necessário para adotar esta via verde ela não
funciona como rotina e quando funciona varia muito conforme as equipas presentes. Hospitais maiores,
como o Hospital de São João podem até ter esta VVT a funcionar, mas isso não acontece em Braga por
exemplo.
Isto é uma visão de que em Portugal o trauma não tem a importância que têm em outros países, países esses
com mais catástrofes naturais ou humanos (cheias, terramotos, atentados, etc.). Mas ainda que tenhamos
muito pouco trauma, no somatório total faz uma grande fatia à qual deveria ser dada maior importância. Por
exemplo, no nosso país, acontecem muitos acidentes de viação que em pequenas localidades quando afetam
um individuo, esse doente vai andar de hospital para hospital e essa mobilização pode trazer ainda mais
consequências. Se a abordagem ao trauma estivesse bem sistematizada em todos os hospitais
provavelmente hospitais pequenos conseguiriam resolver a situação do traumatizado. Assim, ter de andar de
um lado para o outro acontece porque o pessoal não têm o trauma como sendo sistémico (a via verde
trauma não funciona de forma integrada). Os acidentes de trabalho (em zonas rurais os acidentes com
maquinas agrícolas) também são muito comuns.

6.eFAST
Atualmente, nos países desenvolvidos ocidentais, a maioria dos casos de trauma devem-se a causas
acidentais. Felizmente, os grandes traumatizados decorrentes de traumatismos toracoabdominais abertos ou
fechados, por arma branca ou arma de fogo, respondem na realidade Nacional por uma pequena
percentagem dos traumatizados tratados em contexto de emergência.
FAST
A evidência da utilidade do FAST vem de há mais de 30 anos e valida o uso de FAST na abordagem inicial do
trauma. Foi descrita em 1971 por um autor dinamarquês para a utilização da US em contexto de trauma vem
acumulando evidencia crescente na literatura. O eFAST apareceu depois, mas mesmo assim é uma extensão
do protocolo inicial que contêm bastante evidência. Só em estudos de 1996 e 1998 é que surgiu o nome FAST.
Este é um protocolo consistente e sistemático, muito bem feito, e com uma visão de POCUS (visão
sistemática e pragmática de sim ou não) muito forte e com menos visão de “radiologista” (visão de pormenor
e muito detalhada).
o Boa/ótima sensibilidade (73 – 99%)

o Lee BC 2007: especificidade 96%, acurácia (VPP) 95%
o Stengel D 2005: meta-analise 18.000 pacientes S78,9% E 99,2%
o Sensibilidade de 100% em pacientes com trauma penetrante em dorso (Rozycki GS 1998)
Inicialmente era FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma, evoluindo de abdominal para
“Assessment” nos anos 1990, com a disseminação do seu uso na América e inclusão no protocolo de
avaliação do ATLS (Advanced trauma life support), sublinhando a importância do screening do
tamponamento cardíaco.
CORE do protocolo FAST inicial: Averiguar a existência de liquido livre e tamponamento cardíaco (Como
falamos em doentes politraumatizados normalmente assumimos o liquido livre como sangue).
Em meados dos anos 2000 houve a evolução do conceito, com alargamento ao tórax: screening
hemopneumotorax, acrescentando o E de “extended” à sigla FAST.
CORE do protocolo eFAST: Em finais dos anos 90s surgiu o eFAST, em que o core do protocolo foi alargado
para averiguar a presença de liquido livre ou ar na pleura, ou seja, para além de descartar a presença de
liquido livre abdominal e tamponamento cardíaco procuramos também pneumotórax e hemotórax.
A sensibilidade da ecografia para a deteção de pneumotórax é próxima dos 100% (melhor do que a
de Raio X), ou seja, a ecografia é muito boa para dizer quando não é pneumotórax, não sendo tão
boa para dizer que sim. Sempre que há deslizamento pleural e presença de linhas B não há
pneumotórax.
Resultado Negativo
Um FAST negativo têm de ser muito bem comunicado e justificado uma vez que um exame negativo não quer
dizer que o doente esteja livre de qualquer perigo, uma vez que o que pode acontecer é que haja uma tração
da artéria mesentérica superior, com ligeira saída de sangue, em que menos de 200mL em ecografia não
vamos conseguir ver, pelo que pode estar a sangrar lentamente. Assim um FAST negativo deve ser seguido de
uma decisão ou de fazer outro exame diagnóstico como TC ou então repetir o FAST tempos depois.
Aplicabilidade do eFAST
• Um protocolo eFAST completo pode ser feito em 3 a 4 minutos, em que nos baseamos na resposta
sim ou não para liquido livre.
• Não usa radiação.

6.eFAST
• Têm uma fácil repetição do exame e permite uma avaliação à beira do leiro de pacientes instáveis.
Logo tem uma aplicabilidade simples, rápida e facilmente reprodutível.
• Estudos dizem que este tipo de protocolos têm uma curva de aprendizagem de 25 a 50 exames (com
uma taxa de 10% de FAST positivos neste exames) para atingir a precisão certa. Como os
radiologistas não levaram em consideração a natureza point of care, a avaliação qualitativa binária
(sim/não) e correlação clínica imediata, novos estudos apontam para os 70 a 100 exames.
o Até 10 exames, ainda há muita falha na deteção, porém essa falha desce quando passamos
dos 41 a 50 exames.
• No eFAST não entra o estudo da VCI, mas cada vez mais se dá importância ao estudo da mesma uma
vez que é um bom preditor da sensibilidade da pré-carga. Uma VCI colapsada é um preditor positivo
para que há uma necessidade de fluidos e de transfusões.
Transdutor a Usar
▪ Para a realização deste protocolo usa-se um transdutor de baixa frequência, curvilíneo ou sectorial.
A sonda curvilínea é suficiente para realizar um bom exame, e serve perfeitamente para avaliar o
coração, uma vez que precisamos apenas da janela subcostal e precisamos apenas de discriminar se
há ou não derrame pericárdico, pelo que não nos é exigido o pormenor que uma sonda sectorial
permite. Não vamos procurar mais do que o derrame pericárdico, não queremos por exemplo
investigar possíveis perfurações.
o Exame toraco-abdominal com profundidade ideal a avaliar ronda os 15 - 20 cm, assim
precisamos de um comprimento de onda largo para obter imagens de maior profundidade.
o Apesar de perdermos alguma definição de imagem, a sonda de eleição para a realização do
E-FAST é a curvilínea.
o A sonda sectorial é útil por o seu contraste uma vez que distingue muito melhor os coágulos.
▪ O uso de um transdutor linear pode ser útil apenas quando o ecógrafo que usamos tem facilitada a
troca de sondas, mas nunca será útil quando esta troca é demorada (sonosites).
o Em crianças o uso de um destes transdutores dá quase para todo o exame, ainda que em
crianças seja normal haver liquido abdominal. Assim um eFAST em crianças exige uma
técnica especializada e diferente pelo que não será abordada.
o O foco será apenas em eFAST na população adulta.
▪ Assim, num adulto, uma sonda linear pode ser usada para digitalizar o ápice do pulmão para analisar
o pneumotórax, porque é uma zona que com a sonda convexa não conseguimos avaliar por ser a
zona da curva.

6.eFAST
Janelas eFAST
Quando fazemos o protocolo eFAST procuramos diagnosticar e visualizar entre 6 ou 8
janelas ecográficas: hepatorrenal, cardíaca subcostal, esplenorenal, pélvica e torácica.
o Janela 1 e 2: As duas janelas apicais do pulmão, devem ser visualizadas na zona do ápice
e não devemos encostar a sonda muito à clavícula, para não termos uma má imagem.
Para além disso, se a bolha do pneumotórax se formar e for a causa da instabilidade
hemodinâmica do paciente esta estará localizada em cima e à frente. Porém, se a bolha
do pneumotórax for pequena, esta não será a causa de como está o paciente.
o Assim, a medição deve ser feita a nível do 2º ou 3º espaço intercostal, na linha
médio-clavicular, com padrão A (linhas A e deslizamento pleural).
o Qualquer artefacto em cauda de cometa (linha B) exclui pneumotórax, uma vez
que não se formam artefactos verticais se as pleuras estiverem descoladas.
o Nestas janelas podemos procurar o ponto pulmonar e se este estiver presente é um sinal muito
especifico de que há pneumotórax. E quanto mais posterior estiver localizado este ponto pulmonar,
maior é o pneumotórax.
o Janelas Torácicas
▪ O raio X tem baixa sensibilidade para a deteção de pneumotórax. Muitas vezes não
podem ser vistos em AP mas podem ser vistos em decúbito.
▪ Deve-se ter cuidado com o uso do eFAST para baixos volumes uma vez que para
esses é pouco sensível.
Na imagem ao lado vemos o ponto pulmonar.
Quando há sinal da cortina e não há sinal da vertebra na zona

pulmonar exclui-se derrame pleural. Um derrame pleural em que
ainda haja sinal da cortina é sinal de que o derrame ainda não é
muito grande. Em derrames muito grandes está presente um
sinal do quadrilátero. Aqui à direita um hemotórax de médio
volume com uma clara acumulação de sangue/substância
anecoica na base pulmonar direita.

6.eFAST
o Janela 3, 4 (direta) e 5,6 (esquerda): Estas janelas envolvem o estudo do recesso de Morrison (à direita)
e o estudo do recesso esplenorenal (à esquerda). Nestas localizações tanto vamos fazer o estudo para
descartar hemotórax como para excluir a existência de liquido livre.
o Assim começamos por estudar o ponto PLAPS, em busca do sinal da vertebra, e procuramos
encontrar uma imagem em que apareça o diafragma, o fígado, o rim e as vértebras.
o Quando procuramos hemotórax, podemos ver uma pequena lâmina, que acontece quando o
pulmão está contusão e neste caso tudo deve ser integrado com a clinica, para perceber que pode
não ser um hemotórax.
o Porém se aparecer um espaço anecoico em formato de quadrilátero podemos medir o volume do
sangue no espaço pleural. Para isso vamos medir de ponta a outra do quadrilátero e multiplicamos
por 200 que dará os mililitros presentes (10 cm x 200 = 2000 mL, logo quando mede 10 cm já será
um hemotórax de grande dimensão que exige drenagem imediata).
o À esquerda também se faz a avaliação do tórax e do abdómen, mas como o baço é um órgão mais
pequeno, o diafragma pode ser mais difícil de ser identificado, ainda que nesta zona a
probabilidade de trauma seja maior (trauma no baço deve ser logo posto em mente quando temos
trauma exclusivamente de um lado).
o Ao contrário do que acontece no lado direito, deste lado, o sangue não decanta para baixo, mas
sim vai para o outro lado (vai para o lado direito), pelo que não é necessário digitalizar para baixo.
o O quadrante superior direito (RUQ) a nível do recesso de Morison pode ser dividido em 3 andares:
o RUQ/QSD 1: Imediatamente abaixo do diafragma, pode estar com liquido livre em traumas muito
grandes, traumas abdominais de tal nível que conseguiram dissecar a sustentabilidade do fígado. É
o espaço hepato diafragmático.
o RUQ/QSD 2: É o clássico, é o local da fossa de Morrison em que o sangue se acumula em formato
de cunha.
o RUQ/QSD 3: Acima ainda da fossa de Morrison, sendo que, apenas se enche de sangue em
traumas hiperagudos, região caudal do fígado. Após as 3 horas iniciais, o sangue acumula-se entre
a ponta do lobo caudado e o polo inferior do rim, numa pequena poça. É o mais sensível.
o O espaço de Morrison é classicamente definido como região mais dependente/sensível para menores
quantidades de liquido livre. É a região mais dependente.
Nesta imagem vemos o espaço hepatorrenal com o sangue em cunha, com liquido livre a partir de 150 -
200cc, ou seja, representa um exame positivo. Deve ser distinguido da existência de ascite (por insuficiência
cardíaca ou doença hepática crónica), onda o liquido não se acumula em cunha e põem se insidiosa pelos
lobos e até se coloca no espaço subdiafragmático. Como é um processo mais crónico ocupa todos os espaços
e têm menos ângulos agudos do que o que acontece num processo agudo. Em traumas mais avançados pode
mesmo se formar coágulos que podem dar falsos negativos.
.
6.eFAST
o O quadrante superior esquerdo (LUQ) a nível da fossa esplenorenal também pode ser dividida em 3
andares:
o LUQ/QSE 1: Entre o baço e o diafragma. É a zona onde é mais frequente aparecer uma vez que o
baço é mais pequeno;
o LUQ/QSE 2: Entre o baço e o rim (slide 20 à direita);
o LUQ/QSE 3: Entre a ponta do baço e a ponta inferior do rim. O LUQ 2 e 3 confundem-se muito e
não se diferenciam tão bem para sensibilidade como o LUQ 1.
O recesso esplenorenal é positivo quando os líquidos são em grande quantidade ou então quando a lesão é
ao lado esquerdo, ou positiva quando volumes maiores de liquido intra-abdominal.
o Janela 7: Quando estamos neste ponto do exame, e se já vimos se há hemotórax ou hemorragia

abdominal o que faz mais sentido é passar para avaliação da janela pélvica, uma vez que pode ser um
trauma maior e mais longo em que o sangue já tenha tido tempo para descer e esteja na pelve.
o O trauma pélvico deve ser logo mobilizado, se o doente não estiver algaliado, o liquido livre pode
simular liquido na bexiga. Quando há liquido na bexiga as ansas intestinais ganham reforço.
o A avaliação pélvica é feita em sentido longitudinal (à esquerda) e transversal (à direita).

6.eFAST
o A avaliação longitudinal é importante:

▪ Nas mulheres o liquido acumula-se no recesso de Douglas entre o domo superior do
útero e o reto, onde se acumula liquido e pode ser melhor analisado na longitudinal.
É fisiológica a presença até 50mL (espaço retrouterino).
▪ Nos homens o liquido acumula-se entre a bexiga e o reto, logo no espaço retovesical
ainda que este seja melhor avaliado na transversal.
o Janela 8: Avaliação de possível derrame pericárdico, com
visualização do pericárdio em janela cardíaca subcostal. Pode ser
a primeira janela a ser avaliada se for suspeito que haja um
hemopericárdio. Quando não conseguimos obter uma boa
imagem, devemos usar o fígado como janela acústica, para ter
uma boa visão do ventrículo direito.
o No trauma, a quantidade de liquido necessária para
tamponamento cardíaco é menor do que fora de trauma,
uma vez, que basta 100 a 150 mL para haver
tamponamento porque não há tempo para adaptação
pelo que acaba por tamponar logo.
Começar por onde?

Não há qualquer literatura que dê uma ordem certa para realizar este protocolo. Não há nada que diga que
se deve começar por nenhum lado, têm alguma lógica começar de cima para baixo ou então começar por os
sítios onde faz mais sentido estar a hemorragia conforme o trauma existente. As janelas tem de ser feitas
sistematicamente mas tudo depende do contexto clinico. Temos que ver o que é mais crucial e o que pode
ser mais grave.
Cuidado!
O FAST é pouco sensível para baixos volumes:
o Branney et al: Quadrante superior direito (400ml); Volume médio 600ml → Choque classe 3 (30-40%
do volume sanguíneo)
o Von Kuenssberg et al: volume mínimo pélvico= 157ml
o Tomografia detecta a partir de 100-250 ml, logo mantem-se gold standart para exclusão de lesão em
doentes estáveis que necessitam de investigação aprofundada (quer pela clínica, quer pela cinética)
Um FAST negativo não descarta hemorragia

1/3 dos pacientes estáveis com lesão intra-abdominal apresentavam FAST negativo na avaliação inicial.
O sangue pode se acumular em 5 sítios:
1. Pericárdio
2. Peritoneu
3. Tórax
4. Fémur
5. Chão
Em fraturas do esterno é melhor o raio X do que a ecografia. Em fraturas na pélvis, pensar que é uma bacia
que podem acumular litros de fluidos, pelo que temos de fazer TC.
Cuidado!!
▪ Lesão órgãos (sólidos ou vísceras ocas) – para isso usamos TC.
▪ Lesões iniciais sem repercussão hemodinâmica ou ecografia
▪ Formação de coágulo
▪ Sangramento retroperitoneal

6.eFAST
o Fratura pélvis, Lesão VCI ou Aorta, Lesão renal

▪ Falsos positivos (líquido entérico (se é liquido ou conteúdo do intestino, com suspensão), vesícula
biliar, cistos renais)
▪ Falsos negativos (exame precoce, trauma abdominal leve)
Síntese
1. Doentes politraumatizados diariamente a ser admitidos nas nossas urgências;
2. A realização de rotina do E-FAST no doente politraumatizado:
a. Método de aplicação fácil e rápida
b. Vantagens claras no uso de rotina, com evidencia cientifica crescente!

Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma + FAST in 2017 - Artigo
Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma

• Antes da ecografia abdominal, procedimentos invasivos como a lavagem peritoneal diagnóstica e a
laparotomia exploratória eram utilizados para diagnosticar lesões intra-abdominais.
• Em pacientes com traumatismos graves, a ecografia abdominal é frequentemente o exame inicial. A US,
como sabemos, está facilmente disponível, requer um tempo de preparação mínimo e que pode ser
realizada com ecógrafos portáteis o que permite uma maior flexibilidade no posicionamento do doente
do possível com outras modalidades. Para além disso, a US é fácil de realizar e têm um baixo custo.
• A ecografia é eficaz na representação de acumulação de fluidos intraperitoneais que são provas indiretas
de lesões sólidas de órgãos. Requer cirurgia imediata. Nisto a US é boa.
• Porém, a sensibilidade dos US para detetar lesões em órgãos sólidos é baixo, o que obriga a que seguido
a um exame inicial com US seja necessário a realização de uma TC.
• O exame inicial de US costuma ser feito mediante o protocolo FAST (focused assessment with sonography
in trauma). O acrónimo FAST também realça a rapidez que é necessária na examinação destas partes, uma
vez que se houver hemorragia intra-abdominal, a probabilidade de morte aumenta em cerca de 1% a cada
3 minutos.
o Existem muitas outras técnicas com outros protocolos e interpretações.
o A técnica FAST é usada como um rastreio rápido das lesões à cabeceira dos pacientes,
especialmente aqueles que estão demasiado instáveis hemodinamicamente para o transporte
para a sala de TC.
Introdução
O trauma maior (ou trauma múltiplo ou politraumatismo) é definido como lesões potencialmente fatais em
mais de que uma região do corpo (cabeça, peito, ou abdómen e extremidades). Nestes casos a prioridade é o
diagnóstico rápido e preciso.
Apesar das vantagens da US (ver acima), a US tem algumas limitações, sendo operador dependente e ainda
assim carece de alguma precisão. Por essa razão, normalmente aliamos a US ao estudo da TAC, para pacientes
que sofreram traumas graves.
Indicações e Técnica
o Em pacientes com traumatismos contundentes ou penetrantes usamos a US principalmente para
rastreio de lesões abdominais. Este rastreio torna-se essencial uma vez que há uma incidência muito
grande de traumatismos abdominais entre politraumatizados e porque essas lesões são fatais.
o Durante a golden hour em doentes com trauma e choque, se houver hemorragia intra-
abdominal, a probabilidade de morte aumenta em cerca de 1% por cada 3 minutos que
decorrem antes do tratamento.
o Em pacientes hipotensos e instáveis, os US (protocolo FAST) podem ajudar a determinar se é
necessária uma cirurgia imediata antes mesmo de avaliar com TC.
o FAST: Proporciona uma visão rápida da cavidade intraperitoneal para detectar fluido livre, que é um
sinal indireto de hemorragia aguda e lesão de órgãos. Outras aplicações do FAST incluem a deteção de
lesões de órgãos sólidos, pneumotórax, fraturas, exames em série, etc.
o Ainda que a deteção de fluido livre seja suposto ser hemoperitoneu, a verdade é que pode
representar urina, bílis, etc.
o Para o US o paciente é colocado em decúbito dorsal, se possível.

o Recomenda-se a utilização de um ecógrafo movel , uma vez que pode nem sempre ser possível por a
maquina junto do doente.
o A penetração para os US abdominal deve ser de pelo menos 20 cm, o que requer a utilização de um
transdutor convexo de 3,5-5,0-MHz (com phased array)
o Transdutores com footprints menores são preferíveis porque pode ser usado para examinar o
coração para derrame pericárdico ou hemorragia, bem como para examinar o pulmão entre as
costelas (excluir pneumotórax).
o O transdutor de convexo abdominal pode ser utilizado no abdómen para melhor resolução,
mas não é ideal para a imagem do coração ou pulmão, especialmente intercostal.
o Transdutores lineares, não são ideais porque a maioria das vezes não conseguem atingir a
profundidade desejada devido às elevadas frequências.
o Devem ser obtidas as seguintes quatro vistas padrão:

(a) visão transversal da região subxifoideia para diagnosticar
derrame pericárdico e lesões no lóbulo esquerdo do
fígado;
(b) visão longitudinal do quadrante superior direito para
mostrar o lóbulo direito do fígado, o rim direito e o espaço
entre os dois (a bolsa Morison ou recesso hepatorenal),
que pode se encher de liquido peritoneal se o paciente
estiver em decúbito dorsal;
(c) visão longitudinal do quadrante superior esquerdo para
mostrar o rim esquerdo, o baço e o espaço entre eles
(espaço esplenorenal), que também pode conter fluido
intraperitoneal livre;
(d) vistas transversais e longitudinais da região suprapúbica
para ver a bexiga e a bolsa rectouterina ou retrovesical,
(recesso formado por uma dobra do peritoneu que desce
entre o reto e o útero nas mulheres ou o reto e a bexiga
nos homens): bolsa de Douglas.
a. Tal como a bolsa de Morison, é um espaço em que o fluido intraperitoneal livre
pode ser recolhido.
o Para além destas quatro vistas padrão, uma vista torácica longitudinal direita e uma vista torácica
longitudinal esquerda podem ser adquiridas para excluir derrame pleural. Como é um procedimento
extra rápido justifica-se a sua introdução.
O hemoperitoneu aparece geralmente anecoico ou hipoecoico em comparação com os órgãos sólidos

adjacentes. A hemorragia prolongada pode organizar-se e tornar-se mais ecogénica, devido à formação de
coágulos de hemoperitoneu com manchas.
o Quando o exame FAST é realizado por alguém experiente não demora mais do que 5 minutos. Mas em
obtenções mais difíceis, o examinador não deve perder demasiado tempo com o exame sob a mínima
suspeita de hemorragia.

Deteção de Lesões Intra-Abdominais

Fluido Livre
• A abordagem do FAST consegue bem distinguir a acumulação de fluido livre na cavidade peritoneal,
pericárdio e espaços pleurais. Assim os espaços a ser analisados são:
o Bolsa de Morison (espaço hepatorrenal): laceração do fígado
o Recesso Esplenorenal : lesões esplénicas e renais
o Bolsa de Douglas (espaço retrovesical ou retrouterino, nos homens e mulheres, respetivamente):
rutura intraperitoneal da bexiga urinária)
o FAST também usado pata excluir lesões do coração e do pericárdio.
o Em 2000 surgiu o FAST estendido (eFAST) inclui ainda a análise ao tórax e aos espaços pleurais
para descartar pneumotórax.
• Porém o FAST não consegue distinguir bem as lesões do intestino, mesentério e bexiga urinária. Nestes
casos usamos a TC.
• A detetabilidade de fluido livre durante o FAST depende fortemente do volume de fluido presente.
o Investigadores descrevem um volume mínimo de 200mL para começar a ser detetável, sendo
que quando maior o volume maior a sensibilidade do FAST.
• A distribuição de fluido intraperitoneal é influenciada por estruturas anatómicas e patológicas e por
características pós-operatórias como cicatrizes e aderência.

Liquido na bolsa de Douglas em Mulheres

• Em 30% a 40% das mulheres em idade
reprodutiva, recolhas de fluidos até 50 mL na
bolsa de Douglas são consideradas
fisiológicas. O mecanismo subjacente à
acumulação não é claro.
• Em mulheres: Acima de 50mL deve ser
investigado. E acima dos 100mL deve ser
sempre tido como patológico.
• Em homens: Não deve ser encontrado
nenhum fluido livre no espaço rectovesical
no homem.
• Quando presente, o fluido é mais

frequentemente localizado posterior ou
superior à bexiga e/ou ao útero.
• A deteção de fluido livre na pélvis é auxiliada

pela presença de uma bexiga cheia. A
manobra de Trendelenburg reversa pode
melhorar a detenção de fluido livre na
pélvis.
Recesso Hepatorrenal e Esplenorenal

• A gordura perinefrórica, que alarga o recesso hepatorrenal e o recesso esplenorrenal, pode ser mal
interpretada como fluido livre ou hematoma subcapsular, também conhecido como o sinal de "linha
dupla".
• Por isto pode ser útil a comparação de cada rim.
• A manobra de Trendelenburg pode melhorar a detenção de fluido livre na interface esplenorenal e
hepatorrenal.
Exatidão e Tomada de Decisões Rápidas e Clinicas.

Um dos primeiros estudos a comparar o FAST com a TC mostrou uma sensibilidade inferior de 63% para o
FAST na deteção de lesões de órgãos sólidos, que se deveu ao facto de ter havido uma lesão isolada de órgãos
sólidos sem a presença de fluido livre.
Também há estudos que destacam a elevada taxa de falsos-negativos em doentes com trauma estável. Um
FAST negativo sem seguimento TC pode falhar uma lesão intra-abdominal. Agora, este poder de
subdiagnóstico já é bem reconhecido.
A suspeita clínica, o mecanismo de lesão, e alteração no exame clínico ou estado hemodinâmico deve ser
sempre incluída na decisão sobre os testes diagnósticos de peles em pacientes com resultados FAST negativos.
Para doentes com um estudo FAST negativo, deve se por em mesa realizar uma TC.
A utilização do FAST tem sido a triagem rápida de pacientes com trauma e hemodinamicamente instáveis até
à intervenção definitiva, levando a uma redução do tempo para uma intervenção apropriada, a estadias
hospitalares mais curtas e a custos mais baixos). Bem como se reduz a necessidade de lavagem peritoneal
diagnóstica.

Lesão de Órgãos Sólidos

▪ A deteção de lesões de órgão sólido é um objetivo importante da US abdominal em trauma, uma vez que
assim, pacientes que necessitem de uma intervenção cirúrgica imediata possam ser logo identificados. E
por outro lado, doentes estáveis sem necessidade de intervenção podemos com a US excluir a necessidade
de fazer um TC (com radiação).
▪ Para além disso é importante evitar estudos de imagem desnecessários em crianças e grávidas.
▪ Embora o FAST seja o método de diagnóstico por imagem mais utilizado em doentes após traumatismo, o
seu papel no diagnóstico de lesões de órgãos sólidos é limitado, havendo evidências de que a TC é
essencial por maior sensibilidade.
o Em estudos publicados, as lesões de órgãos sólidos sem hemoperitoneu concomitante foram
frequentemente perdidas com FAST.
o Durante as primeiras horas após a lesão, coágulos de sangue fresco no órgão ferido podem ter
ecogenicidade semelhante à dos órgãos do parênquima, o que explica a dificuldade e a baixa
sensibilidade do FAST.
Fígado
• As lesões hepáticas traumáticas variam muito de aspeto. As lacerações hepáticas variam de hipoecoica
a hiperecoicas, ainda que a longo prazo tendem a tornar-se hipoecoicas ou císticas.
• A falta de um padrão uniforme de ecogenicidade torna a deteção de lesões hepáticas difícil, lembrando
que não pode ser um exame que leve demasiado tempo uma vez que estamos num cenário de trauma
agudo.
o Alterações do parênquima hepático causadas por esteatose, nódulos regenerativos, ou
alterações focais na distribuição de gordura também podem complicar a deteção de lesões.

Baço
o Em traumatismos abdominais contundentes o baço é o órgão mais frequentemente ferido (30% de
todas as lesões intra-abdominais).
o Devido à sua posição, com sobreposição do pulmão esquerdo durante a inspiração, o baço nem sempre
é retratado na sua totalidade com US.
o Os artefactos das costelas também podem reduzir a visibilidade do baço.
o Em doentes com traumatismos graves costuma-se ver um hematoma subcapsular e laceração do tecido
esplénico.
o Os hematomas subcapsulares esplénicos são detetados como hiperecoicos ou hipoecoicos em
redor do parênquima.
o A laceração têm uma aparência de US semelhante à do fígado, sem padrão especifico de
ecogenecidade, ainda que ao fim de alguns dias tenda a ficar hipoecoica.
o Tecnicamente falando, é possível detectar lesões com color Doppler. Contudo, esse método
não está incluído no FAST.
o As opções terapêuticas para lesões esplénicas incluem tratamento conservador, controlo da
hemorragia com embolização, e cirurgia.
o Para uma tomada de decisão terapêutica adequada, a extensão exata da lesão deve ser
conhecida. Porém ainda não há provas de que os US sejam suficientes para classificar as lesões
de órgãos e guiar o tratamento, pelo que é necessário adicionar uma TC.

Rins
• As lesões renais não são tão comuns como as lesões hepáticas e esplénicas.
• O rim direito é mais fácil de avaliar do que o esquerdo porque o rim esquerdo é por vezes obscurecido
por gases intestinais ou costelas.
• Para além disso, na maioria dos casos não é possível colocar o doente numa posição alternativa para
obter uma melhor janela de visualização.
• Para lesões renais, como para lesões esplénicas, a extensão exata dos danos no órgão deve ser conhecida
para o planeamento da terapia.
o Ruturas que se expandam para ou através do sistema coletor (grau IV e superior) e lesões nos
ureteres são de visualização difícil em US porque não são detetáveis fugas urinárias.
o Para contornar isto, pode se recorrer a imagens da fase de excreção renal a partir de TC com
contraste realizada 10 minutos após a injeção de contraste ajudando a despistar extravasão
proveniente do sistema coletor e ureteres e assim obter a exata localização da lesão e extensão
da rutura.

Pâncreas
o As lesões pancreáticas não são comuns nos traumas
abdominais (menos de 2%). Porém resultam em
morbilidade e mortalidade elevadas, pelo que é crucial
o seu diagnostico com precisão e rapidez.
o O pâncreas é difícil de ver em US devido ao gás
intestinal.
o Além disso, a região pancreática não faz parte da
rotina FAST. E ainda que parte do pâncreas possa ser
vista em FAST, a verdade é que lesões subtis como uma
contusão ou uma pequena rutura são negligenciadas
Intestino, Mesentério e Bexiga

• As lesões no intestino e mesentério são difíceis de detectar com US. Descobertas comuns incluem
espessamento da parede intestinal, pneumoperitoneu e fluido livre focal.
o Loops de intestinos com fluido não devem ser confundidos com fluido intraperitoneal livre. Os
loops intestinais podem ser distinguidos do fluido livre porque são redondos e têm peristaltismo.
o Uma vez que um exame FAST típico omite grandes porções do abdómen, a exclusão fiável dessas
lesões é impossível apenas com o FAST, pelo que se deve juntar sempre a TC.
• Numa rutura intraperitoneal da bexiga, o fluido livre acumula-se na bolsa de Douglas, com um volume
de fluido equivalente à extensão do enchimento da bexiga antes da rutura.

• Uma rutura extraperitoneal não resulta em fluido intra-abdominal acumulado.

• Como a integridade da parede da bexiga só pode ser avaliada se a bexiga estiver cheia, pode ser
necessário um enchimento retrógrado através de um cateter de Foley. Porém a entrada de bolhas de ar
com o cateterismo pode limitar a qualidade da imagem dos US.
Coração e Pericárdio
o As imagens subxifóides do coração são obtidas com o
transdutor no abdómen superior e apontando para o ombro
esquerdo. O fígado ajuda à obtenção de uma janela acústica
adequada, porém se houver dificuldade em obter esta
abordagem, outras abordagens podem ser tentadas
(paraesternal, apical de quatro câmaras, e subcostal).
o O fluido que envolve o coração é visto como um espaço

anecoico que envolve o miocárdio.
o Lesões no coração são mais comuns em traumas

penetrantes do que em traumas contundentes.
o Danos maciços no coração resultam em morte
rápida.
o Doentes com lesões subtis fechadas no pericárdio ou com lesões cardíacas ocultas podem estar
estáveis à admissão, porém com uma compressão crescente das câmaras cardíacas pode levar a
um tamponamento cardíaco com colapso diastólico da aurícula direita e/ou ventrículo. Neste
quadro é provável que o estado do doente se detore subitamente.
▪ Em tal situação, a descompressão imediata deve ser realizada.
o O fluido no espaço pericárdico posterior pode ser difícil de distinguir do fluido na cavidade pleural
posteromedial.
o A distinção pode ser feita através da visualização da aorta torácica descendente, uma vez que o
fluido pericárdico está presente antes da aorta, enquanto que o fluido pleural é posterior.
o Resultados falso-positivos para hemopericárdio incluem cisto pericárdico, almofada de gordura,
e efusão pré-existente.

o A sensibilidade do FAST para a deteção de lesões cardíacas com a aquisição de vistas pericárdicas foi de
0,97-1,00 → Adequação dos US para detectar ou excluir tais lesões.
Avaliações Extra-Abdominais com US

Técnicas como o color Doppler e a US de tecidos moles desempenham um papel menor no cenário do trauma
e normalmente só são realizadas depois do doente ter estabilizado ou quando outras técnicas de imagem não
estão disponíveis. A US também é útil para vasos, o que permite a orientação durante punções arteriais e
venosas em pacientes com hipotensão.
Se houver tempo após o FAST inicial, o exame deve ser prolongado para a deteção de pneumotórax e para o
controlo da colocação correta do ETT.
Hemotórax e Efusão Pleural

• O espaço pleural direito pode ser digitalizado em busca de
fluido livre, bem como a interface entre o fígado e o
diafragma.
• A interface fígado-diafragma aparece como um linha
curvilínea ecogénica.
o Quando o parênquima hepático pode ser visto dos
dois lados estamos perante um artefacto de
imagem espelhada que indica a ausência de fluido
pleural.
o O fluido pleural pode ser anecoico ou ter uma
ecogenicidade mista conforme a sua composição
(hemorragia, exsudado, transudado, empiema).
• Esta interface pode se fazer desaparecer através da
inspiração – o sinal da cortina.
• O fluido pleural pode ser anecoico ou ter uma ecogenicidade mista baseada na sua composição (por
exemplo, hemorragia, exsudado, transudado, empiema)
• O pulmão atelectático também pode ser visto.

Deteção de Pneumotórax
▪ A ultrassonografia pode ser usada para detetar pneumotórax, sendo que já
esta descrito maior detetabilidade com US quando comparado à
radiografia de tórax.
▪ Para a sua detenção é preferível o uso de uma sonda de alta frequência

(>5MHz), ainda que a sonda usada no protocolo FAST possa ser mantida.
▪ A sonda é colocada no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha
media-clavicular (sagital), e depois é movida para inferior.
▪ A sonda deve ser colocada em diferentes posições no tórax anterior e
comparada com o lado oposto para verificar a existência de pneumotórax.
▪ Como o ar entre a pleura e o pulmão não pode ser distinguido diretamente

durante a ventilação normal, a deteção de pneumotórax faz se valer de
sinais indiretos de US:
o Sinal de deslizamento pleural
o Artefacto de cauda de cometa
o Linhas B e A
▪ Estes sinais são claramente vistos quando os pulmões estão com uma ventilação normal. Porém, quando
os sinais estão ausentes, o pneumotórax é provável.
▪ Tanto as linhas B como o artefacto de cauda de cometa movem-se com a respiração.
▪ Sinal de deslizamento pleural

o A linha ecogénica que representa a interface pleura visceral/parietal normal é sempre observada
com os US.
o Como a pleura parietal é fixa, o deslizamento da pleura visceral pode ser visualizado.
o Se o sinal de deslizamento pleural for visto, exclui-se o pneumotórax nesse local.
o A ausência do pulmão deslizante normal é altamente sugestiva de pneumotórax, mas também
pode ser vista em qualquer situação em que não haja movimento pulmonar (apneia, atelectasia,
DPOC, intubação esofágica).

▪ Linhas A
o Observadas no pulmão normal, ainda que exitam
linhas A anormais.
o As linhas A normais são artefactos de
reverberação da pleura visceral e parietal. Estas
linhas são perfeitamente e equitativamente
espaçadas no ecrã, e estão mais presentes num
pulmão normal.
o Outras linhas A podem ser vistas num doente
com pneumotórax, menos espaçadas, em maior
frequência e com ausência da interface das
pleuras ecogénica.
▪ Linhas B
o Linhas verticais que correm a partir do transdutor e que
podem estender-se até ao borda do ecrã. Ocorrem
quando a superfície pode ser atingida por ultrassons,
assim pulmões consolidados espera-se mais linhas B.
o Podem ser vistas tanto num pulmão normal como num
anormal, sendo que num pulmão normal não se espera
ver mais de 3 por campo de visão.
o Num pulmão normal, as linhas B são muito pequenas.
Num pulmão com pneumonia ou com edema pulmonar,
são vistas linhas B mais longas e mais numerosas.
o Pulmões consolidados vão apresentar os chamados
“foguetes pulmonares”, por alta concentração de linhas
B que se estendem por todo o ecrã.
o Num pneumotórax estão ausentes.
o Pensa-se que estas linhas B podem ser pequenas bolhas
subpleurais ou fluido aprisionado (artefacto do ring
down).
Assim, num pneumotórax:

a. não há pulmão deslizante;
b. as linhas A estão presentes, mais numerosas do que o normal, e não
uniformemente espaçadas;
c. as linhas B já não estão presentes
▪ O aspeto da costela superior, linha pleural e costela inferior tem a aparência de

um morcego e é referido como o "sinal de morcego", que é um achado normal.
▪ Existem outros sinais que também podem ajudar a detectar o pneumotórax, como:
o Sinal do Sulco Profundo
o Sinal do ponto Pulmonar
▪ Acontece quando há a junção entre pulmão normal e pulmão
anormal.
▪ O ponto pulmonar pode ser usado para estimar o tamanho do
pneumotórax.

o Modo M
▪ Deslizamento pulmonar aparece com o chamado "sinal de beira-mar", e
quando ausente, o "sinal de código de barras" ou “sinal de estratosfera”,
que é indicativo de pneumotórax.
▪ Pneumotórax mais superiores são mais desafiantes de encontrar por menor grau de
movimento nos ápices do que nas bases.
▪ Ainda não é claro se a US deve ser usada para a deteção de pneumotórax em traumatismos
grandes. No entanto, em casos que o paciente requer cirurgia ou outra intervenção antes
de ser submetido a TAC, o US do tórax parece aplicável para excluir o pneumotórax.
Veia cava Inferior

Muitas vezes o FAST estende-se ainda ao estudo da VCI durante o ciclo respiratório como meio de avaliação
não invasivo da avaliação do estado de volume. No final dos anos 80, um grupo de investigadores perceberam
a utilidade do uso da ecografia para estimativa da pressão atrial direita em voluntários saudáveis. Este grupo
de investigação percebeu que a pressão intrapleural negativa gerada na inspiração aumentava o retorno
venoso ao átrio direito. Isto diminuía o diâmetro da veia cava inferior, com o regresso à linha de base na
expiração.
A causa mais comum de hipotensão em pacientes com trauma é o choque hipovolémico por hemorragia, mas
as lesões do coração ou do sistema nervoso central podem resultar em choque cardiogénico e neurogénico,
ou distributivo. Estas diferentes formas de choque podem ser diferenciadas através da realização de ecografia
da VCI. Existe uma relação entre o diâmetro da VCI e a pressão venosa central – pequenos diâmetros da VCI
podem indicar depleção de volume.
Técnica:
• O estudo ecográfico da VCI é feito com o paciente na posição
supina usando a mesma sonda curvilínea de baixa frequência que
para as vistas abdominais.
• É feita uma abordagem subxifóide com o transdutor em orientação
sagital, logo longitudinal. Superiormente, a VCI entra na aurícula
direita pela junção cavo-atrial.
• O diâmetro da VCI é medido 2 cm abaixo da junção da cava com a
aurícula direita.
• Os diâmetros inspiratório e expiratório são obtidos para
comparação.
Uso do Modo M:
• O uso do modo M tem sido defendido como sendo mais preciso
para medir a VCI.
• A interpretação da VCI baseia-se no diâmetro e no grau de colapso
inspiratório da VCI em doentes entubados ou não entubados.
• O diâmetro expiratório normal da VCI é 1,5-2,5 cm. Num paciente
com volume normal, a VCI colapsa durante a inspiração para
menos de 50% do seu diâmetro expiratório.

• O índice caval é calculado como uma percentagem com a fórmula:

[(diâmetro expiratório da VCI - diâmetro inspiratório da VCI)/Diâmetro
expiratório da VCI] x 100.
o Um índice que se aproxima dos 100% indica um colapso quase
completo e um provável esgotamento do volume, enquanto um
índice próximo de 0% indica um mínimo colapso, sugerindo
sobrecarga de volume.
• Para pacientes com traumatismos, a abordagem mais simples é avaliar a VCI
para ver se esta tem um colapso substancial com pequeno diâmetro (< 1,5
cm), indicando depleção do volume.
• Para a ecografia da VCI, existem limitações de diagnóstico para a sua utilização na estimativa do
choque em pacientes entubados com ventilação com pressão positiva, uma vez que o diâmetro da IVC
poderá estar aumentado.
o A VCI pode ser difícil de detetar em pacientes com traumatismo hipotensivo com choque
urinário, devido ao seu diâmetro reduzido.
Uso de US para fraturas de costela

• Seguir o comprimento da costela longitudinalmente.
• As costelas normais aparecem como uma fina face
ecogénica entre as faces abaixo dos tecidos moles da
parede torácica e com artefacto de sombra acústica
posterior.
• As fraturas das costelas podem causar uma rutura desta
interface lisa e contínua
Controlo da Intubação Endotraqueal

o Outra utilização possível da US em pacientes com trauma é o
controlo da colocação do tubo endotraqueal.
o Para a deteção podem ser usados sinais diretos e indiretos:
o Diretos através da representação do esófago.
o Indiretos através da ausência de sinais específicos de
US que devem aparecer quando o ETT está bem colocado
▪ verificar a ventilação bilateral dos pulmões (confirma entubação não esofágica e não
seletiva em brônquio direito);
▪ verificar a presença do artefacto de cauda de cometa (deve aparecer com o ETT
traquealmente; se ausente considerar pneumotórax).
▪ Modo M de US para visualizar o movimento do diafragma no pulmão ventilado. Neste
caso o transdutor é colocado no lado direito ou esquerdo do tórax, sendo que num
pulmão ventilado, há movimento diafragmático durante a inspiração e expiração,
enquanto que na presença de apneia, esse movimento cessa (sinal de estratosfera)

Novos Protocolos
Em meados dos anos 2000, a adição da avaliação US do tórax para detetar pneumotórax resultando no eFAST.
Existem vários outros protocolos desenvolvidos para avaliação de choque, angústia respiratória e paragem
cardíaca, alguns dos quais apresentam ecocardiografia.
• Outros protocolos para a avaliação da dispneia incluem BLUE e RADIUS. O protocolo BLUE inclui apenas
US pulmonar para deteção de pneumotórax, bem como edema pulmonar, consolidação, e efusão.
• O protocolo RADIUS é semelhante mas inclui a avaliação cardíaca e da veia cava inferior (VCI).
• Os autores do protocolo RUSH (acrónimo de rapid US for shock and hypotension) simplificaram a sua
conceptualização como um exame da (a) bomba, (b) tanque, e (c) tubos.
• A avaliação da "bomba" inclui o eixo paraesternal longo e curto do coração, mais vistas subxifoideias e
apicais.
• A avaliação "tanque" envolve a avaliação da VCI, exame rápido do abdómen incluindo vistas pleurais, e
ecografia do pulmão.
• A porção "tubos" do RUSH envolve a avaliação da aorta supraesternal, paraesternal, epigástrica e supra-
umbilical, com avaliação adicional das veias femorais e poplítea para trombose venosa profunda.
• O exame RUSH não é especificamente direcionado para os níveis de trauma, pelo que a parte "tubos" do
protocolo não é normalmente realizada no contexto de trauma agudo.
• Não existem atualmente estudos publicados que avaliem especificamente o exame RUSH exclusivamente
para pacientes com traumatismo hipotensivo.
Limitações do uso de US em traumas major

▪ O valor diagnostico do FAST e US para estudo de lesões em órgãos sólidos é muito limitado e varia muito.
▪ Os falsos positivos podem resultar da deteção de ascite, diálise peritoneal, fluxo de derivação ventrículo-
peritoneal, hiperestimulação ovariana, e rutura de cisto ovariano.
▪ Uma desvantagem dos US no cenário de trauma é a falta de espaço e acesso ao paciente em cenário de
emergência. A não ser que o paciente esteja completamente despido, a sonografia tem dificuldade em
alcançar todas as regiões.
▪ Além disso, como a necessidade de realizar outras avaliações de diagnóstico (exame físico, amostragem
de sangue, ou electrocardiografia) podem ser tão urgentes como a necessidade de imagiologia, o
sonógrafo tem de manobrar em torno de colegas de outros departamentos para ter acesso ao paciente.
▪ Pacientes em que acontece uma compressão torácica para a reanimação cardiopulmonar, a parede
abdominal move-se, o que dificulta a obtenção de imagens precisas.

▪ A contaminação do paciente com sangue, sujidade, ou outras substâncias é suscetível de complicar a

avaliação.
o Se o enfisema cutâneo estiver presente numa região, não é possível uma avaliação com US dessa
região.
o Gás intestinal e obesidade também são obstáculos.
▪ A US é fortemente dependente do operador, e a sensibilidade de diagnóstico e qualidade de imagem varia
muito dependendo do examinador (já há estudos que há uma grande alteração na sensabilidade dos US
para detenção de lesões quando é um interno ou quando é um especialista expereienciado).
o Experienciado: Em FAST especifica 200 ou mais exames supervisionados.
▪ Um FAST é sempre inadequado para exclusão de lesões de órgãos.
Resumo e Recomendações
A US, e especificamente o FAST, são viáveis como método primário de diagnóstico de imagem em pacientes
com traumatismos graves. Conclusões sobre o protocolo FAST:
a) O exame está amplamente disponível e pode ser realizado rapidamente para um "primeiro olhar".
b) Tem uma sensibilidade aceitável para a deteção de fluido livre.
c) Tem pouca sensibilidade para o diagnóstico de lesões em órgãos sólidos.
d) Tem uma elevada especificidade para a deteção de lesões de fluidos livres e órgãos sólidos.
e) Conduz frequentemente à subestimação da severidade da lesão de órgãos sólidos.
f) Está fortemente dependente da habilidade e experiência do operador.
g) Nem sempre pode ser realizado de uma forma padrão.
Assim, recomenda-se o FAST em pacientes com traumatismo grave para excluir hemorragia intraperitoneal
grave, que requer uma cirurgia imediata, que requer um TC antes. Se a hemorragia intraperitoneal aguda tiver
sido descartada, deve ser realizado uma TC.
Recomendações para o uso de FAST:
1. Não perder tempo.

2. Primeiro, procurar primeiro o fluido livre e o derrame pericárdico.
3. Se houver tempo, procurar lesões em órgãos sólidos.
4. Se houver tempo e habilidade, procurar o pneumotórax, mas apenas em doentes em risco.
5. Usar FAST para uma visão geral, não para um diagnóstico definitivo.
FAST em série
Como o FAST representa um momento curto no tempo, os exames em série realizados em pacientes com
traumas contundentes estáveis podem ser úteis. O exame após a estabilização dá ao examinador mais tempo
para um exame completo. Com uma hemorragia intraperitoneal cativa, a quantidade de líquido livre deve
aumentar ao longo do tempo. Assim o FAST em série pode ser uma alternativa em pacientes estáveis com
uma alteração subida do estado hemodinâmico.

FAST em grávidas
o O trauma contundente e penetrante é a principal causa de mortalidade não obstétrica, afetando até 7%
das gravidezes. É uma causa importante de perda fetal, e a maioria das complicações do trauma ocorrem
no terceiro trimestre.
o O mecanismo mais comum do trauma é a agressão interpessoal. Para pacientes grávidas de trauma, os
US são vantajosos na medida em que não há material de contraste ou exposição à radiação da mãe ou
do feto.
o Embora todos os esforços devam ser feitos para reduzir a radiação para o feto, em algumas
situações pode ser necessária uma TC de baixa dose com contraste, e o material de contraste
intravenoso é classificado como uma droga de classe B sem efeito teratogénico conhecido para
o feto.
o Os US podem ser usado para avaliar o movimento do coração fetal, atividade fetal, volume de líquido
amniótico, idade gestacional aproximada e placenta.
o A atividade cardíaca fetal deve ser sempre verificada com M-mode, e o feto deve ser examinado
para outras lesões sustentadas durante o impacto no abdómen materno
o Parece que o FAST em pacientes grávidas com traumatismo abdominal tem sensibilidade e
especificidade semelhantes às das pacientes não grávidas.

FAST e Pacientes Pediátricos

• Vários estudos mostraram sensibilidades, especificidades e precisão semelhantes às dos adultos.
• Porém em crianças devemos ter atenção a que um exame FAST positivo, sugere hemoperitoneu, mas
um exame FAST negativo não ajuda na tomada de decisões clínicas.
• Com o FAST evita-se a radiação.

7.RUSH
Protocolo RUSH
A EcoCD (POCUS) tem sido utilizada desde os anos 80-90, inicialmente por cirurgiões gerais na avaliação do
trauma abdominal – protocolo FAST (Fast Assessment using Sonography in Trauma). Desde então diversos
protocolos foram desenvolvidos – eFAST, RUSH, FEEL, FATE, ACES, FALLS,...
Este protocolo surgiu no inicio do século XXI, e é um bom protocolo, uma vez que junta as grandes vantagens
diagnósticas que a ecografia pode ter, ou seja, no fundo, junta o melhor que há. Assim este protocolo, como
muitos outros servem para uma sistematização de tudo e a comunicação médica mais eficaz e clara.
O protocolo tem como core de investigação os doentes em hipotensão e em choque. Tal como o trauma, o
choque também têm muita expressão nos hospitais portugueses. Ambas as situações clinicas são situações
de vida ou morte, em que cada minuto conta e que são muito importantes.
O tipo de choque mais comum é o choque séptico (e o que mata mais), choque esse que contem
uma golden hour que corresponde à hora de ouro em que senão forem dados ATB e administrados o
volume certo, as taxas de mortalidades aumentam muito. Ainda que o choque séptico seja o tipo de
choque que mais mata, com o recurso a POCUS conseguimos aumentar 80% a capacidade de
diagnóstico. Isto contraste com o facto de que o diagnóstico da etiologia do choque no SU apenas é
conseguido em 25% a 50% dos doentes de forma precoce.
(Mortalidade no choque depende da causa, por exemplo, em choques sépticos ronda os 40-60%,
porém em choques cardiogénicos ronda apenas os 36-56%.)
O protocolo RUSH não entra na abordagem ABCDE do trauma, mas entra no raciocínio clinico uma vez que
ajuda a definir qual o choque que está presente e tenta procurar a causa do choque de forma a poder
controlar o tipo de choque. Este é dos protocolos que mais se focam na fisiologia geral. Ainda que, como já
visto, quando estudamos o eFAST, existem muitos outros protocolos para outras situações, como o protocolo
BLUE que se foca mais no pulmão.
O protocolo RUSH é muito importante porque o rápido reconhecimento e instituição de medidas

terapêuticas adequadas nos doente em Choque por qualquer causa, mostrou diminuir a mortalidade. A
utilização da ecografia à cabeceira do doente (EcoCD) em doentes com choque de etiologia indeterminada
permite uma rápida avaliação das potenciais causas reversíveis, melhorando a capacidade de diagnóstico da
hipotensão de causa indeterminada. A EcoCD permite, de uma forma rápida e sem riscos, obter informação
clínica relevante, com impacto nas decisões críticas necessárias.
Segundo a American Society of Echocardiography e o American College of Emergency Medicine, em situações

clínicas de dispneia aguda, dor torácica ou choque no SU, está recomendada a utilização de EcoCD
A premissa da utilização da EcoCD baseia-se não na substituição da história clínica ou exame objetivo, mas
sim na sua adição a estas duas etapas fulcrais da avaliação do doente de forma a permitir uma utilização
baseada em sinais/sintomas clínicos. Estas técnicas procuram dar resposta a perguntas clínicas – tem/não
tem edema? Está normo ou hipervolémico?
No protocolo RUSH está incluída a avaliação da VTI de

forma a poder avaliar a volemia e o estado
hemodinâmico do doente. As competências necessárias
para o protocolo RUSH igualam-se às competências
necessárias para a obtenção das janelas cardíacas, ou
seja, à aplicação em SU.

7.RUSH
Tipos de Choque
Choque é estado de hipoxia celular e tecidular que resulta de uma diminuição absoluta ou relativa da
entrega de oxigénio, uma deficiente perfusão tecidular ou de uma utilização ineficaz do oxigénio
disponibilizado.
O choque neurogénico é o que contém uma apresentação mais paradoxal,

uma vez que os sinais e sintomas não são os típicos esperados em caso de
choque. Os choques distributivos endócrinos podem acontecer por
tireotoxicose.
Achados mais importantes no diagnóstico de Choque através da EcoCD
Protocolo RUSH
• À cabeceira do doente, sobretudo em situações criticas, pode ser difícil determinar com precisão
qual o tipo de choque que melhor engloba a “clínica” do doente
o Sobreposição de sintomas/sinais
• Dadas as vantagens da integração precoce da EcoCD na marcha diagnóstica dos doentes em choque,
Perera et al desenvolveram o protocolo RUSH ou exame RUSH, numa abordagem ecográfica ao
choque que engloba 3 passos:
o Passo 1 – Avaliação da “Bomba”
o Passo 2 – Avaliação dos “Tanque”
o Passo 3 – Avaliação dos “Canos”
Passo 1 – Avaliação da “Bomba”

Avaliação ecocardiográfica limitada, procurando 3 achados
major:
• Presença de derrame pericárdico clinicamente
significativo
• Contractilidade global do VE
• Tamanho relativo das cavidades direitas e esquerdas
(VE vs VD, dilatação aurículas).

7.RUSH
Assim, para uma boa avaliação da “bomba” e do

choque eu devo obter as 4 janelas ecocardiográficas,
pelo menos quando a situação clinica assim o permitir.
Em doentes com DPOC, por exemplo, a obtenção de
janelas ecocardiográficas de boa qualidade podem não
ser conseguidas pelo que devem ser tidos em conta
outros aspetos clínicos. A avaliação em janela
paraesternal eixo curto é útil uma vez que a nível dos
músculos papilares é onde há maior força do músculo
cardíaco.
Exemplo em tromboembolismo pulmonar: Quando

estamos perante um TEP agudo, a aurícula aumenta de
tamanho, ainda que existam valores pré-definidos de
medidas. Um evento agudo não tem muita
regurgitação nem uma aurícula muito aumentada.
▪ Avaliação do pericárdio e presença de derrame

o Presença de área anecoica dentro do espaço pericárdico
o Desde pequena lâmina a grande circunferência
▪ Pesquisar presença de tamponamento
o Compressão das cavidades direitas
o Colapso das cavidades direitas na diástole
o Avaliar VCI (dilatada e sem variabilidade no tamponamento)

7.RUSH
Avaliação da função global do VE (avaliar 1-3):

▪ VE hipodinâmico (função deprimida)
o Sem grande mudança entre fases
o Componente cardiogénico → fluídos?
▪ VE hiperdinâmico
o Kissing walls
Avaliação da sobrecarga das cavidades direitas

▪ Aumento súbito da pressão vascular pulmonar leva a uma dilatação das cavidades direitas
▪ VD > VE
▪ Dilatação do VD:
o Sem hipertrofia ventricular = dilatação aguda
o Com hipertrofia = dilatação crónica
Nota: lembrar da avaliação vascular dos membros inferiores para procurar TVP.
Passo 2 – Avaliação dos “Tanque”

• Avaliação do volume intravascular efetivo
o Determinação do calibre e variabilidade respiratória da
VCI: extremos da VCI e integrar com os outros dados
o Possível avaliação da VJC
• Integração da US pulmonar: pneumotórax, edema pulmonar
(linhas B) e derrame pleural
o Se houver demonstração de linhas A e linhas B
aumentadas é sinal que estamos perante um pulmão
húmido ou seja por exemplo perante um caso de insuficiência cardíaca congestiva.

7.RUSH
▪ Presença de liquido extravascular – linhas B

o Se por outro lado houver evidência de pulmão seco mas com coração Hiper dinâmico
concluímos que o mais certo é o choque estar na sua fase séptica.
• FAST/eFAST para exclusão de líquido livre intraperitoneal
Pode ser dividida em 3 partes:

1. Avaliação das dimensões e colapso inspiratório da VCI e jugulares
a. Avaliar ao nível da junção VCI-AD
b. Variabilidade com a inspiração e dimensão
i. VCI < 1,5cm + colapso > 50% = PVC baixa
ii. VCI > 2,5 cm + colapso < 50% = PVC alta
Nota: fisiologia da variabilidade respiratória invertida nos doentes sob ventilação com P positiva
2. Avaliação da presença de líquido extravascular

a. FAST/eFAST
i. FAST: Quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, subxifoide e pélvis
ii. eFAST: juntamos ao FAST o tórax anterior e derrame pleural
Exemplo: Perdas hemáticas, extravasamento de fluídos e outras coleções (abcessos, pe.)
3. Avaliação da presença de edema pulmonar e pneumotórax

Pulmão Normal – padrão A:
▪ Deslizamento pleural (sinal da praia)
▪ Presença de linhas A
Possível Pneumotórax – padrão A’:
▪ Sem deslizamento pleural (estratosfera)
▪ Presença de linhas A
▪ Ponto pulmonar = Pneumotórax
Edema Pulmonar – padrão B:
▪ Deslizamento pleural
7.RUSH
▪ Presença de linhas B (acumulação de fluído e espessamento dos septos permite a

propagação dos US)
Passo 3 – Avaliação dos “Canos”

• Avaliação da existência de rutura (e disseção que em
paraesternal eixo longo na aorta descendente podemos
já ver), dilatação ou obstrução de algum vaso
• Dilatação, dissecção ou rutura da Aorta torácica e
abdominal
• Compressibilidade das veias dos membros inferiores,
sobretudo femoral e poplítea
Nota: Quando não vemos bem a veia cava inferior o que se deve
fazer é ver em transversal para ela não sair do plano e assim
sabemos bem onde está a veia cava inferior.
Engloba 2 partes:
1. Avaliação arterial da Aorta
▪ Dilatação aneurismática: diâmetro > 3cm na AA
▪ Rutura
▪ Disseção: dilatação da raiz da aorta; movimento livre da intima (flap)

7.RUSH
2. Avaliação venosa dos MIs

▪ Trombose venosa profunda (pelo método de compressão)
o Maioria dos TEPs é originada de TVP
o Maioria das TVPs proximais é diagnosticada por este método
▪ Avaliação é focada em duas áreas
o Veia femoral proximal
o Veia poplítea (na fossa poplítea)

7.RUSH
Protocolo BLUE
Conclusão
▪ A EcoCD é uma ferramenta poderosa e de fácil utilização que pode ser utilizada juntamente com a
história clínica e o exame objetivo na avaliação inicial dos doentes no SU, principalmente doentes
graves, com quadros de choque indeterminado
▪ Foco nas alterações major, bem como outras alterações mais grosseiras, bem como avaliações
sobretudo quantitativas e não tanto quantitativas
▪ Múltiplos protocolos que abordam a EcoCD de forma sistemática para abordar o doente em choque
no SU – ACES, FALLS, FEEL, FAST, RUSH
▪ Protocolo RUSH é provavelmente o protocolo mais difundido pelo facto de abordar os vários
sistemas, utilizando as várias vertentes da ecografia de forma completa e dirigida à identificação dos
“problemas”

8.The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in Shock in the Evaluation of the critically ill
The RUSH Exam

Introdução
O atendimento de um paciente em estado de choque é uma das coisas mais desafiadoras no SU. Mesmo com
médicos experientes, estes podem não ter a certeza da causa do choque e da abordagem terapêutica inicial
ideal. Nestes casos, o exame físico pode ser enganador, dada a complexa fisiologia do choque. Os pacientes
em choque têm taxas de mortalidade elevadas, que por sua vez estão relacionadas com a dimensão e duração
da hipotensão. Assim, o diagnóstico e os cuidados iniciais devem ser precisos e rápidos para melhorar o
outcome do doente, sendo que se isto não acontecer, as consequências podem ser a morte e o alto risco.
Estudos já demonstraram que EcoCD em choque resulta em diagnósticos mais precisos com melhores
tratamentos. A EcoCD permite a visualização direta de patologias ou estados fisiológicos anormais.
Classificação de Choque
Normalmente o choque é dividido em 4 subtipos.
1. Choque Hipovolémico: Doentes com hemorragias resultantes de traumatismos ou hemorragias de

fonte não traumática (hemorragias resultantes do trato gastrointestinal (GI) ou rotura de aneurisma
da aorta) ou ainda pode resultar de condições não hemorrágicas com perda extensa de fluídos
corporais (perda de fluidos gastrointestinais por vómito e diarreia).
2. Choque distributivo: O exemplo clássico é a sépsis, em que o sistema vascular sofre vasodilatação ao
ponto do volume sanguíneo vascular central ser insuficiente para manter a perfusão dos órgãos.
Outros exemplos de choque distributivo inclui o choque neurogénico (lesão da medula espinal), e o
choque anafilático (forma grave de resposta alérgica).
3. Choque cardiogénico: Resulta de uma falha de bomba e da incapacidade do coração de impulsionar o
sangue oxigenado necessário para os órgãos vitais. Visto em doentes com cardiomiopatia avançada,
enfarte do miocárdio ou insuficiência valvular aguda.
4. Choque obstrutivo: Normalmente causado por tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
ou embolia pulmonar de grandes dimensões. Muitos doentes com choque obstrutivo necessitam de
intervenção aguda como pericardiocentese, toracostomia com tubo, anticoagulação ou trombólise.
Com POCUS a maioria das vezes é difícil avaliar clinicamente qual o choque que melhor se adequa ao
quadro clinico do doente, uma vez que muitas vezes, os achados são comuns entre vários subtipos.
Por exemplo, doentes com tamponamento, choque cardiogénico e sépsis (quando a depressão do
miocárdio compõe esta forma de choque distributivo) podem apresentar distensão das veias do
pescoço e dificuldade respiratória. Dantes realizavam-se cateterismos de Swan-Ganz em doentes
hipotensos para obtenção de dados hemodinâmicos intravasculares imediatos, porém este é um
método muito invasivo que não mostrou melhora na mortalidade dos doentes → substituído por
EcoCD.
Protocolo de Ultrasom de Choque: O exame de urgência

Dadas as vantagens da integração do POCUS na abordagem ao doente em choque. Os autores denominaram
esta abordagem de protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in SHock). Este protocolo envolve uma avaliação
fisiológica de 3 partes:
Etapa 1: A bomba
Etapa 2: O depósito
Etapa 3: Os tubos
Para o protocolo RUSH é recomendado o uso de uma sonda phased-array (3,5-5 MHz) para permitir uma
varredura intercostal toracoabdominal adequada, e um transdutor linear (7,5-10 MHz) para os exames venosos

necessários e para a avaliação de pneumotórax. Quando não é possível fazer a troca fácil de sondas pode
sempre ser usada a sonda curvilínea.
• O primeiro passo na avaliação do doente em choque é a determinação do estado cardíaco, ou seja, o

estudo da "a bomba". Normalmente começa-se por um ecocardiograma simples, em busca de 3
achados principais:
o Derrame Pericárdico: verificar o saco pericárdico para determinar a presença de derrame que
possa comprimir o coração, significando uma causa mecânica de choque obstrutivo.
o Contração Anómala: no ventrículo esquerdo deve ser analisado o tamanho e o estado de
contratilidade o que permitirá identificar causas cardiogénicas de choque.
o Tamanho dos ventrículos: comparar o tamanho relativo do ventrículo esquerdo em relação ao
ventrículo direito. Isto porque, um coração que tenha ventrículo direito aumentado em
relação ao ventrículo esquerdo indica um sinal de tensão aguda do ventrículo direito devido a
uma embolia pulmonar maciça no doente hipotenso.
• O segundo passo do RUSH é determinar o estado do volume intravascular efetivo, ou seja, "o tanque".
o Veia Cava Inferior: A sonda é colocada longitudinalmente e transversalmente subxifoide para
analisar a veia cava inferior e determinar o seu tamanho. Ainda na VCI, deve ser observada a
variação do diâmetro com a respiração, o que dará uma avaliação do estado de volume do
doente para responder à questão “quão cheio está o tanque?”.
o Veias Jugulares Internas: Para além da VCI, também podem ser analisadas as veias jugulares
internas e avaliar o seu tamanho e as alterações de diâmetro com a respiração para avaliar
melhor o volume.
o Pulmão: A avaliação do tanque envolve a avaliação do pulmão, da cavidade pleural e das
cavidades abdominais para detetar patologias que possam indicar um volume vascular
comprometido.
▪ Assim, faz sentido integrar a US pulmonar, o que permite a identificação precoce de
um pneumotórax, que num doente em choque pode indicar um pneumotórax
hipertensivo que requer descompressão imediata. O pneumotórax hipertensivo limita
o retorno venoso para o coração devido ao aumento da pressão dentro da cavidade
torácica.
▪ O pulmão também pode ser examinado quanto à presença de linhas B, sinal de
sobrecarga de volume e edema pulmonar.
▪ Deve ser avaliada também a presença de derrame pleural.
o FAST: Por último, deve ser realizado um protocolo FAST completo para procurar líquido no
abdómen ("perda de líquido do tanque").
• A terceira parte do RUSH é a avaliação das grandes artérias e veias do corpo, "os tubos". Devemos
procurar a resposta à pergunta “os tubos estão rotos ou obstruídos?”.
o Aorta: Assim, primeiro deve ser avaliado o lado arterial para examinar a aorta abdominal e
torácica em busca de um aneurisma ou dissecção.
o Veias Femorais e Poplítea: De seguida, deve ser analisado o lado venoso, com a avaliação das
veias femoral e poplítea. Estas devem ser avaliadas com um transdutor de matriz linear de alta
frequência para verificar a compressibilidade. A ausência de compressão venosa total com
pressão direta é altamente sugestiva de uma trombose venosa profunda (TVP). A presença de
um trombo venoso no paciente hipotenso pode indicar um grande tromboembolismo
pulmonar.

Passo 1: Avaliação da BOMBA

▪ Sonda a utilizar: Phased-array, que com o seu
reduzido footprint permite a exploração
intercostal necessária pata o coração.
▪ Janelas ecocardiográficas: As janelas
tradicionais do coração em EcoCD incluem as
janelas paraesternais eixo longo e curto, a
janela subxifóide e a janela apical de 4
câmaras (Fig. 1). Em alguns doentes pode não
ser possível avaliar todas as janelas.
o Paraesternal: Sonda imediatamente à esquerda do esterno, no 3º ou 4º EIC.
o Subxifóide de 4 câmaras: Sonda apontada para cima, em direção ao ombro esquerdo, a partir
de uma posição imediatamente abaixo do apêndice xifoide. (Fig. 2).
o Apical de 4 câmaras: Esta é melhor avaliada com o doente numa posição de decúbito lateral
esquerdo e com a sonda imediatamente abaixo da linha do mamilo no ponto de impulso
máximo do coração.

"Efusão à volta da bomba": Avaliação do Pericárdio

A primeira coisa a ser feita é avaliar a presença de
derrame pericárdico, uma vez que pode ser a causa da
instabilidade hemodinâmica do doente. O coração deve
ser visto nas várias janelas, e a presença de liquido deve
nos chamar a atenção. Este liquido tende a aparecer
como uma área escura ou anecoica dentro do espaço
pericárdico. (Fig. 3).
▪ Derrames mais pequenos podem ser vistos

como uma fina faixa no espaço pericárdico,
enquanto os derrames maiores tendem a
envolver circunferencialmente o coração.
▪ Pequenas áreas anecóicas anteriores isoladas
em plano paraesternal eixo longo normalmente são uma almofada de gordura pericárdica e não um
derrame pericárdico. Os derrames como são de fluido livre sofrem o efeito da gravidade e formam
camadas posteriores e inferiores.
▪ Líquido/sangue fresco tem um aspeto mais escuro ou anecóico, enquanto que sangue coagulado ou
tem um aspeto mais ecogénico.
▪ Os derrames pericárdicos podem resultar em instabilidade hemodinâmica, devido ao aumento da
pressão no interior do pericárdio, levando à compressão do coração. Como o pericárdio é espesso e
fibroso, os derrames agudos podem resultar em tamponamento cardíaco, mesmo com pequenas
quantidades de líquido. Em contrapartida, os derrames crónicos podem atingir um grande volume sem
instabilidade hemodinâmica.
Quando identificado o derrame, devem ser avaliados

possíveis sinais de tamponamento. O lado esquerdo do
coração está sob uma pressão maior (pressões
sistémicas mais altas) do que o lado direito , que está sob
uma pressão menor, devido à pressão mais baixa do
circuito pulmonar. Assim, tamponamento pode ser
descrito como compressão do lado direito do coração
(Fig. 4).
▪ A pressão elevada no pericárdio impede que a

câmara se expanda completamente durante a
fase de relaxamento do ciclo cardíaco e,
portanto, é melhor reconhecida durante a
diástole.
▪ Tanto a aurícula direita como o ventrículo direito devem ser avaliados para qualquer colapso diastólico.
Este colapso pode ir desde uma subtil deflexão em serpentina da parede externa para o interior até à
compressão completa de uma câmara.
Mas nota que mais raramente os derrames podem ser mais localizados e menos livres. Isto pode acontecer
por exemplo em doentes pós cirurgia cardíaca, nos quais se pode formar um coágulo apenas numa área do
saco. Nestes casos o tamponamento pode acontecer primeiro no lado esquerdo do coração.
A VCI também pode ser avaliada para sinais de tamponamento. Sob tamponamento, a VCI estará distendida
e não apresenta alterações respiratórias.

Estudos demonstraram que em doentes admitidos no SU com dispneia aguda, insuficiência respiratória ou
choque, foram encontrados derrames em 13%. Assim, os derrames pericárdicos sintomáticos podem ser uma
causa de instabilidade hemodinâmica num número significativo de doentes agudos. Assim o POCUS torna-se
muito importante em SU. Em circunstâncias ideais, deve ser obtido um ecocardiograma formal para examinar
especificamente o tamponamento cardíaco.
Mas quando não há tempo deve ser orientado de imediato o tratamento e por isso pode ser realizada uma
pericardiocentese sob orientação ecográfica. A ecografia ajudará a determinar o local ideal de inserção da
agulha. Ainda que durante muito tempo se tenha defendido que a agulha deveria ser inserida numa posição
subxifóide, agora conclui-se que a colocação ideal da agulha é onde a distância até à efusão é menor e o
tamanho da efusão é máximo. Com estas variáveis, em 80% escolhe-se uma abordagem apical e apenas em
20% subxifóide.
"Squeeze of the pump": determinação da função ventricular esquerda global

Depois deve ser avaliada a contractilidade do ventrículo esquerdo, de forma a determinar "a força da bomba".
Para isso, o exame centra-se na avaliação do movimento das paredes endocárdicas do ventrículo esquerdo,
com cálculo visual da alteração percentual da diástole para a sístole.
▪ Estudos mostraram que imagens de radionuclídeos para determinar a fração de ejeção eram
equivalentes à determinação visual da contractilidade.
▪ Num ventrículo com boa contractilidade, observa-se uma grande alteração percentual entre os dois
ciclos, com as paredes quase a juntarem-se e a tocarem-se durante a sístole.
o Um ventrículo com uma contração vigorosa obliterará quase completamente a cavidade
ventricular durante a sístole.
▪ Um coração com uma contração fraca terá uma pequena alteração percentual no movimento das
paredes entre a diástole e a sístole.
o Nestes corações, observa-se que as paredes se movem pouco durante o ciclo cardíaco, e o
coração pode estar dilatado, como nos casos de cardiomiopatia de longa data com disfunção
sistólica grave.
O movimento do folheto anterior da válvula mitral também pode ser usado para avaliar a contractilidade.
o Num estado contráctil normal, o folheto anterior tocará na parede do septo durante o enchimento
ventricular (paraesternal eixo longo).
Janela ideal:
o A paraesternal do eixo longo é uma excelente janela inicial para avaliar a contractilidade ventricular.
o A rotação da sonda para paraesternal eixo curto dará dados confirmatórios sobre a força das
contrações. Aqui, um ventrículo esquerdo com boa contração aparecerá como um anel muscular que
se comprime de forma concentrada durante a sístole.
o Quando nenhuma destas janelas for possível, pode ser usada a janela apical com o doente em DLE.
Avaliação da contratilidade:
o Em estudos mais exaustivos podem ser avaliadas anomalias segmentares da parede, porém para
EcoCD queremos uma medida mais global sem avaliar segmento a segmento. Um sistema fácil de
classificação consiste em avaliar a força das contrações em:
o Boa: Paredes do ventrículo que contraem bem durante a sístole;
o Fraca: Paredes que mudam pouco de posição da diástole para a sístole;
o Intermédia: Paredes movem-se com uma alteração percentual entre as duas categorias
anteriores.

Uma vez que uma grande partes dos doentes em choque (60%) têm uma causa cardíaca para a hipotensão,
esta parte do exame tem um elevado rendimento. A identificação imediata do choque cardiogénico permite
iniciar uma revascularização rapidamente, especialmente em casos suspeitos de isquemia cardíaca.
Outros tipos de choque podem ser avaliados através do conhecimento da força do ventrículo esquerdo durante
a sístole. A forte contractilidade ventricular (coração hiperdinâmico, com elevada força de contrações e uma
elevada frequência cardíaca) é frequentemente observada na sépsis precoce e no choque hipovolémico. Já em
situações de hipovolemia grave, o coração é pequeno, com obliteração da cavidade ventricular durante a
sístole.
Lembrar que a EcoCD também permite uma avaliação repetida do coração, procurando assim
alterações na contractilidade ao longo do tempo. Por exemplo, no decurso da sépsis pode haver uma
diminuição da contractilidade do ventrículo esquerdo devido a depressão do miocárdio.
Conhecer a força da contractilidade do ventrículo esquerdo dá uma melhor ideia da quantidade de fluido que
"a bomba" pode suportar, antes de manifestar sinais e sintomas de sobrecarga de fluido. Isto servirá como guia
para saber qual a quantidade de fluido que pode ser administrada com segurança.
• Num coração com fraca contractilidade, o limiar para o início de agentes vasopressores para apoio
hemodinâmico deve ser mais baixo.
• Em sépsis, os doentes beneficiam de uma terapêutica agressiva precoce orientada para objetivos,
começando com grandes quantidades de fluidos antes da utilização de medicamentos
vasopressores.
Na paragem cardíaca, deve-se examinar a presença ou ausência de contrações cardíacas. Se observadas

contrações, devem ser procurados movimentos coordenados das válvulas mitral e aórtica. Assim e se não
houver uma abertura coordenada das válvulas mitral e aórtica são exigidas compressões torácicas para manter
o débito cardíaco.
"Strain of the pump": avaliação da tensão do ventrículo direito

No coração normal, o ventrículo esquerdo é maior do que o ventrículo direito. Isto acontece por um processo
normal de hipertrofia muscular que ocorre no miocárdio do VE após o nascimento, com o fecho do ducto
arterioso. Assim, o VE está sujeito a um stress maior do que o VD, de forma a conseguir responder às exigências
da pressão sistémica mais elevada, o que o faz hipertrofiar.
• Em EcoCD a relação normal entre o ventrículo esquerdo e o direito é de 1:0,6.

• As melhores janelas para determinar a relação tamanho VE/VD são as paraesternais de eixo longo e
curto e a apical de 4 câmaras.
o A vista subxifóide pode ser usada, mas deve haver o cuidado de percorrer todo o ventrículo
direito, uma vez que é fácil subestimar o verdadeiro tamanho do ventrículo direito nesta vista.
Qualquer condição que provoque um aumento súbito da pressão no circuito vascular pulmonar resultará
numa dilatação aguda do coração direito, num esforço para manter o fluxo para a artéria pulmonar.
o A causa clássica de dilatação aguda do coração direito é um êmbolo pulmonar central.

o Como há uma súbita obstrução da via de saída pulmonar por um êmbolo, o ventrículo direito
compensa com uma dilatação aguda.

Achados em EcoCD:
o VD tão grande ou maior que o VE. (Fig. 5).
o Deflexão do septo interventricular da direita
para a esquerda em direção ao ventrículo
esquerdo, o que sinaliza pressões mais
elevadas na artéria pulmonar.
o Em casos raros, o trombo intracardíaco pode
ser visto flutuando livremente dentro do
coração (Fig. 6).
Em contrapartida, qualquer condição que cause um aumento gradual da pressão da artéria pulmonar ao longo
do tempo, como embolias pulmonares menores e recorrentes, cor pulmonale com tensão cardíaca direita
predominante ou hipertensão arterial pulmonar primária, causará dilatação e espessamento ou hipertrofia
da parede do ventrículo direito. (mecanismos compensatório)
Assim, o esforço agudo do coração direito difere do esforço crónico do coração direito na medida em que,
embora ambas as condições causem dilatação da câmara, o ventrículo não terá tempo para se hipertrofiar se
o curso temporal for súbito.
O achado de esforço cardíaco direito agudo devido a uma embolia pulmonar correlaciona-se com um pior
prognóstico. Este achado com suspeita de embolia, traz a necessidade de tratamento imediato do
tromboembolismo. Perante isto também devem ser avaliadas as veias da perna para detetar TVP.
A literatura sugere que doentes com embolia pulmonar devem começar imediatamente a tomar heparina. No
entanto, um doente hipotenso com uma embolia pulmonar deve ser considerado para trombólise.

Passo 2: Avaliação do TANQUE

"Amplitude do tanque": avaliação das veias cava inferior e jugular quanto ao tamanho e colapso com a
inspiração
Veia Cava Inferior
O segundo passo na avaliação RUSH é avaliar o volume
intravascular efetivo, e procurar áreas em que este possa estar
comprometido (Fig. 7). Uma estimativa do volume
intravascular pode ser determinada de forma não invasiva,
observando a VCI.
o A sonda deve ser colocada na zona epigástrica,

longitudinalmente ao longo da VCI, à medida que esta passa do abdómen para o coração.
o Uma boa forma de obter esta imagem é examinar o coração no plano subxifóide 4 câmaras e depois
mover a sonda para o plano subxifóide de 2 câmaras, com o marcador da sonda orientado
anteriormente.
o A aorta é vista a partir deste plano como uma estrutura de paredes espessas e profundas.
o Movendo a sonda para a direita do doente, a VCI é visualizada ao lado da aorta.
o A VCI deve ser examinada na junção do átrio direito com a cava e seguir 2 a 3 cm caudalmente ao
longo do vaso.
o A visualização da VCI em transversal é complementar e mostrará a veia como oval e permitirá a
confirmação do tamanho, evitando a subestimação da estrutura.
À medida que o doente respira, a VCI terá um padrão normal

de colapso durante a inspiração, devido à pressão negativa
gerada no tórax, causando um aumento do fluxo da cavidade
abdominal para a cavidade torácica (Fig. 8).
▪ Esta variação respiratória pode ser aumentada se o

doente cheirar ou inspirar com força.
▪ O modo M, na VCI, pode ajudar a documentar
graficamente as alterações dinâmicas no calibre do
vaso durante o ciclo respiratório do doente (Fig. 9).

Estudos demonstraram uma correlação entre o tamanho e a variação percentual da VCI com a variação
respiratória da pressão venosa central (PVC).
o Uma VCI de baixo calibre (<2 cm de diâmetro) com

um colapso inspiratório maior que 50%
correlaciona-se com uma PVC inferior a 10 cm de
H20.
o Isto acontece em choques hipovolémicos
e distributivos.
o Uma VCI de maior calibre (>2 cm de diâmetro) que
colapsa menos de 50% com a inspiração
correlaciona-se com uma PVC de mais de 10 cm
de água (Fig. 10).
o Isto acontece em estados de choque
cardiogénico e obstrutivo.
o Existem duas exceções a esta regra.

o Em pacientes que receberam tratamento com vasodilatadores e/ou diuréticos antes da
avaliação, a VCI pode estar menor do que antes do tratamento.
o Em pacientes intubados com ventilação com pressão positiva, a dinâmica respiratória da VCI
é invertida, e a VCI é menos complacente e mais distendida durante todos os ciclos
respiratórios.
o As evidências sugerem que a estimativa da PVC por US é mais precisa quando a VCI é pequena e o
colapso inspiratório é alto. Por isso em vez de se basearem apenas nesta medida, o melhor é
determinar as alterações do volume vascular no tamanho e dinâmica respiratória ao longo do tempo
com desafios de fluidos.
o A observação de uma alteração de uma VCI pequena, com um colapso inspiratório elevado,
para uma VCI maior com pouco colapso inspiratório, sugere que a PVC está a aumentar e que
"o tanque" está mais cheio.
Veias Jugulares Internas

As veias jugulares internas também podem ser avaliadas para determinar volume intravascular. Aqui a cabeça
do doente é colocada num ângulo de 30 graus. Usando uma sonda linear de alta frequência, as veias jugulares
internas podem ser avaliadas em transversal e longitudinal. Tal como a VCI, as veias jugulares também podem
ser examinadas durante as fases respiratórias para visualizar o colapso inspiratório. As veias que estão
distendida sugerem uma PVC mais elevada. A associação destes dados com a avaliação da VCI pode
proporcionar uma melhor avaliação global do volume intravascular efetivo.
''Fuga do tanque'': Exame FAST e avaliação do líquido pleural

Uma vez determinado o estado do volume intravascular de um doente, o passo seguinte na avaliação do
reservatório é procurar "fugas anormais do tanque", que podem ser uma de 3 situações com compromisso
hemodinâmico:
1. Perda interna de sangue,
2. Extravasamento de fluidos,
3. Outras coleções patológicas de fluidos.
Em condições de trauma devem ser pesquisados possíveis hemoperitoneu ou hemotórax, como resultado de
um "buraco no tanque", levando a um choque hipovolémico.

Em condições não traumáticas, a acumulação de líquido em excesso nas cavidades abdominal e torácica
significa frequentemente "sobrecarga do tanque", com derrames pleurais e ascite que podem acumular-se
com insuficiência cardíaca, renal e/ou hepática. Porém, muitos doentes com coleções de fluidos intratorácicos
ou intra-abdominais podem estar com falta de volume intravascular, o que confunde o quadro clínico.
Nos estados infeciosos, a pneumonia pode ser acompanhada por um derrame pleural para pneumónico
complicador e a ascite pode levar a uma peritonite bacteriana espontânea. Pequenas coleções de líquido na
cavidade peritoneal podem representar abcessos intra-abdominais, que podem levar a um quadro de sépsis.
A cavidade peritoneal pode ser avaliada para a presença anormal de fluidos em estados de trauma e não-
trauma, através da realização do protocolo FAST.
• Este exame consiste na visualização dos espaços que podem acumular liquido livre a nível dos
quadrantes abdominais superiores direito, esquerdo e na pélvis. São 3 áreas que correspondem às
áreas mais dependentes da cavidade peritoneal no doente em supino.
• As vistas específicas incluem:
o Espaço entre o fígado e o rim (espaço
hepatorrenal ou bolsa de Morison),
o Área à volta do baço (espaço
periesplénico)
o Área à volta e atrás da bexiga (espaço
rectovesical/rectovaginal ou bolsa de
Douglas)
• Uma área escura ou anecoica em qualquer um
destes 3 espaços representa líquido
intraperitoneal livre (Fig. 11).
• Uma vez que o exame FAST se baseia na acumulação de líquido livre nestas áreas dependentes, a
posição do doente deve ser tida em conta:
o A posição de Trendelenburg faz com que o fluido vá para as regiões abdominais superiores.
o A posição vertical faz com que o fluido vá para a pélvis.
• O FAST é capaz de detetar coleções de fluido intraperitoneal de 100 mL (intervalo de 250 a 620 ml
geralmente citado). Mas isto depende tanto do operador como do local, sendo que na pélvis é mais
fácil detetar quantidades mais pequenas.
A ecografia avalia a presença de liquido livre na cavidade torácica (derrame pleural ou hemotórax). Para isso
pode ser usado o protocolo FAST estendido, ou E-FAST. Esta avaliação é efetuada com a inclusão de vistas da
cavidade torácica no exame FAST.
o Nas incidências hepatorrenal e periesplénica, os diafragmas aparecem como linhas brilhantes ou

hiperecóicas imediatamente acima do fígado e do baço.
o Se apontarmos a sonda para cima do diafragma podemos identificar uma coleção de fluido torácico.
o Se for encontrado líquido, a deslocação da sonda 1 ou 2 EIC acima permite uma melhor quantificação
do líquido presente.
o Na visão supradiafragmática normal, não há áreas escuras de líquido, e o pulmão pode ser visto como
uma estrutura móvel.
o Com um derrame ou hemotórax, o pulmão normalmente acima do diafragma é substituído por um
espaço escuro ou anecoico.

o O pulmão também pode ser visto a

flutuar no líquido pleural (Fig. 12).
o Os derrames pleurais normalmente
exercem compressão sobre o
pulmão, causando "hepatização” do
pulmão, ou seja o pulmão no
derrame parece um fígado.
o A observação do doente com a cabeça

ligeiramente elevada pode melhorar a
sensibilidade deste exame, uma vez que isto
fará com que o líquido intratorácico se
acumule imediatamente acima dos
diafragmas.
O líquido livre nas cavidades peritoneal ou torácica num doente hipotenso com história de traumatismo ou
suspeita de traumatismo deve ser considerado sangue, levando ao diagnóstico de choque hemorrágico até
prova em contrário.
Situações não traumáticas que podem resultar em compromisso hemodinâmico:
• Rutura esplénica tardia por baço aumentado e mais frágil, como acontece na mononucleose infeciosa.
Embora rara, isto pode ocorrer vários dias após um traumatismo menor, podendo escapar o seu
diagnóstico.
• Fuga de conteúdo intestinal por rutura de víscera oca
• Extravasamento de urina por rutura da bexiga intraperitoneal.
• Rutura de uma gravidez ectópica e o cisto hemorrágico do corpo lúteo são dois diagnósticos que
levam a choque hemorrágico e não devem ser descartados em mulheres em idade fértil.
• Aneurisma da aorta abdominal pode se romper para a cavidade peritoneal, pelo que não pode ser
descartado em doentes idosos.
Quando feito o diagnóstico de choque hemorrágico, o tratamento deve ser a transfusão de produtos
sanguíneos e intervenção cirúrgica ou angiográfica. No doente não traumatizado, a ascite e os derrames
pleurais aparecem como coleções de líquido escuras ou anecóicas, semelhantes ao sangue. A diferenciação
entre sangue e outros fluidos pode ser sugerida a partir da história, do exame clínico e da radiografia torácica.
Algumas diferenças de sangue para outros líquidos em US: Em condições hemorrágicas, o sangue tem
frequentemente um aspeto misto, com áreas de sangue fresco anecoico e coágulos de sangue mais ecogénicos.
Em casos de incerteza, uma toracocentese ou paracentese diagnóstica avaliará com maior precisão a natureza
do líquido.
''Compromisso do tanque'': pneumotórax

Embora o mecanismo pelo qual o pneumotórax hipertensivo causa choque seja controverso sabe-se que causa
um choque obstrutivo. O aumento acentuado da pressão intratorácica produz um desvio do mediastino que
dobra e comprime as veias cavas inferior e superior na sua inserção na aurícula direita, obstruindo o retorno
venoso ao coração.
Independentemente do mecanismo a deteção é importante. E ainda que o raio X seja o que dá os achados
mais característicos de pneumotórax hipertensivo, o tratamento não deve ser adiado enquanto se esperam
estes resultados. Com EcoCD, o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo pode ser feito em segundos.

O ar (pneumotórax) é mais leve do que o tecido pulmonar arejado normal e, por isso, o ar acumula-se nas
áreas não dependentes da cavidade torácica.
• Assim, num doente em decúbito dorsal, um pneumotórax será encontrado anteriormente.
• Mas num doente de pé, um pneumotórax será encontrado superiormente no ápice.
Vários estudos demonstraram que US é mais sensível do que o RX em decúbito dorsal para a deteção de
pneumotórax.
Técnica: Para avaliar pneumotórax, o doente deve estar em supino. A sonda a usar deve ser ou a linear
(alta frequência) ou a phased-array. A sonda é colocada na linha clavicular média, entre os 3ª e 5ª EIC.
• Primeiro deve ser identificada a linha pleural que é uma linha horizontal ecogénica localizada
aproximadamente a meio centímetro de profundidade das costelas.
o A linha pleural é constituída pela
pleura visceral e pela pleura
parietal, ligadas uma à outra.
o No pulmão normal, as pleuras
visceral e parietal podem ser vistas
a deslizar uma contra a outra, com
um aspeto cintilante (deslizamento
pleural). (Fig. 13).
▪ A presença deste
deslizamento pulmonar
exclui um pneumotórax.
o O deslizamento pode ser representado com o modo M.
▪ Uma imagem normal representará o sinal da "beira-mar", onde não há movimento
da parede torácica anteriormente, representado como "ondas" lineares, e há
movimento do pulmão posteriormente, representando "a areia" (Fig. 14).
• Com pneumotórax, o ar acumula-se entre a pleura parietal e visceral, impedindo que o feixe de US
detete o deslizamento do pulmão.
o Assim, no pneumotórax, a linha pleural vista consiste apenas na camada parietal, vista como
uma linha estacionária.
o O modo M mostrará apenas linhas lineares horizontais repetidas, demonstrando uma falta de
deslizamento do pulmão ou ausência da "praia" (ver Fig. 14).

• Embora a presença de deslizamento pulmonar seja suficiente para excluir pneumotórax, a ausência
do deslizamento pode acontecer noutras condições para além do pneumotórax, como DPOC,
pneumonia consolidada, atelectasia ou intubação do tronco principal.
o Assim, a ausência de deslizamento pulmonar não é por si só diagnóstico de pneumotórax.
• A examinação de mais EIC para mais inferior e lateralmente pode ajudar a identificar o ponto
pulmonar, ou a área onde um pneumotórax incompleto interage com a parede torácica, conforme
visualizado pela presença de deslizamento pulmonar de um lado e a ausência de deslizamento
pulmonar do outro.
• Outro achado observado em pulmões normais, mas ausente no pneumotórax, são os artefactos de
cauda de cometa. A presença de artefacto de cauda de cometa exclui a possibilidade de pneumotórax.
• A combinação de ausência de deslizamento pulmonar e ausência de artefactos de cauda de cometa

sugere fortemente pneumotórax.
''Sobrecarga de tanque'': edema pulmonar

O edema pulmonar pode acompanhar o choque cardiogénico, no qual o enfraquecimento da função cardíaca
provoca um afluxo de sangue à vasculatura pulmonar, levando a uma sobrecarga do reservatório.
Quando se procura o diagnóstico de edema pulmonar baseado no exame físico, a tarefa pode ser dificultada,
uma vez que há muita variação entre doentes – uns podem apresentar sibilos, outros estridores. Porém o uso
de EcoCD pode facilitar esta tarefa.
• Para avaliar o edema pulmonar, os pulmões são examinados com a sonda linear no tórax ântero-lateral
entre o 2ª e o 5ª EIC. A deteção de edema pulmonar depende da visualização das linhas B (artefacto
de cauda de cometa). (Fig. 15). Estas linhas B aparecem como uma série de linhas difusas, brilhantes,
com origem na linha pleural e que se projetam em leque ("foguetes pulmonares").
• Em contraste com os artefactos de cauda de cometa mais pequenos observados no pulmão normal,
que desaparecem a poucos centímetros da linha pleural, as linhas B do edema pulmonar são mais bem
definidas e estendem-se até ao campo distante da imagem.
• As linhas B resultam do espessamento dos septos interlobulares, à medida que a água extravascular
se acumula no interstício pulmonar.
A presença de linhas B, juntamente com a diminuição da contratilidade cardíaca e uma VCI pletórica pode
indicar edema pulmonar.

Passo 3: Avaliação dos CANOS

“Rutura dos canos”: aneurisma e disseção da aorta
O ultimo passo no RUSH é examinar os canos, começando pelo lado
arterial do sistema circulatório e depois passando ao lado venoso (Fig.
16). A rutura de aneurismas da aorta abdominal (AAA) e as dissecções
da aorta, são causas de hipotensão que põem a vida em risco em
minutos, pelo que o diagnostico rápido é crucial.
A rutura de um AAA é descrito como apresentando dor nas costas, hipotensão e uma massa abdominal pulsátil,
sendo que também pode imitar uma cólica renal (dor no flanco e hematúria). Porém, muitas vezes nenhum
destes sinais está presente, pelo que o choque pode ser o único achado.
• O uso de EcoCD para este diagnostico é altamente sensível e especifico.

• Um exame completo da aorta abdominal envolve a obtenção de imagens desde o epigástrio até à
bifurcação ilíaca, utilizando uma sonda phased-array ou curvilínea.
• Colocando a sonda em transversal na área epigástrica, a aorta abdominal pode ser vista como um vaso
circular visto imediatamente anterior ao corpo vertebral e à esquerda da VCI.
• A aplicação de pressão na sonda permite a deslocação do gás intestinal desde a o processo xifóide até
o umbigo, permite a visualização de toda a aorta abdominal.
o A identificação da aorta abdominal ao longo de todo o seu trajeto é essencial para excluir um
aneurisma, prestando especial atenção abaixo das artérias renais, onde se localiza a maioria
dos AAA.
• Depois de vista deve ser medida. As medidas devem

ser obtidas no eixo curto, medindo o diâmetro
máximo da aorta de parede externa a parede
externa, e devem incluir qualquer trombo presente
no vaso.
o Uma medida superior a 3 cm é anormal e
define um aneurisma da aorta abdominal
(Fig. 17).
o Os aneurismas mais pequenos podem ser
sintomáticos, mas a rutura é mais comum em
aneurismas com mais de 5 cm.
• A rutura de um AAA ocorre normalmente no espaço retroperitoneal (área difícil de visualizar com US)
o Num paciente estável, uma TC com contraste intravenoso pode feita para investigar o
vazamento de um aneurisma.
o No entanto, um paciente hipotenso com evidência de um AAA deve ser considerado como
tendo rutura aguda e a intervenção cirúrgica deve ser imediata.
Outra parte crucial do protocolo RUSH é a avaliação de uma dissecção da aorta. A sensibilidade da
ecocardiografia transtorácica para detetar uma dissecção da aorta é fraca (65%) e é limitada em comparação
com a TC, a RM ou a ecocardiografia transesofágica. Apesar disso pode e deve ser feita.

Os achados US sugestivos do diagnóstico incluem:

• Dilatação da raiz da aorta
• Flap intimal aórtico.
• Raiz da aorta maior que 3,8 é anormal (vista
paraesternal do eixo longo)
• Um retalho ecogénico da íntima pode ser
reconhecido no interior da raiz dilatada ou em
qualquer parte do trajeto da aorta torácica ou
abdominal (Fig. 18).
• O corte supraesternal permite a obtenção de
imagens do arco aórtico e deve ser realizado em
cenários de alta suspeita, colocando-se o
transdutor phased-array dentro do entalhe
supraesternal e apontando caudalmente e
anteriormente (Fig. 19).
• O color Doppler pode delinear 2 lúmens com fluxo

sanguíneo distinto, confirmando o diagnóstico.
• Em doentes com dissecção aguda proximal, pode
também ser detetada regurgitação aórtica ou
derrame pericárdico.
"Entupimento dos canos": tromboembolismo venoso

O POCUS para TVP no doente em que se suspeita que um evento tromboembólico é a causa do choque é
extremamente importante. A maioria dos êmbolos pulmonares tem origem em TVP dos membros inferiores,
pelo que deve avaliar a resposta à compressão das veias das pernas.
• A US de compressão simples utiliza uma sonda linear de alta frequência e aplica pressão direta na
veia.
• Este exame tem uma boa sensibilidade para a deteção de TVP da perna.
• A maioria das tromboses venosas profundas distais

podem ser detetadas através de US de compressão
simples da perna utilizando o modo B padrão, sendo
que as técnicas Doppler tem pouca utilidade.
o Um coágulo sanguíneo agudo forma uma
massa no lúmen da veia, e o achado é a
compressão incompleta das paredes anterior
e posterior da veia (Fig. 20).
o Em contraste, uma veia normal colapsa
completamente com a simples compressão.
• A ecografia pode não detetar alguns coágulos que se formaram nas veias da panturrilha, uma área
difícil de avaliar. No entanto, a maioria das TVP proximais pode ser detetada através de um exame de
compressão limitado da perna, que pode ser realizado rapidamente, concentrando-se em duas áreas
principais.

o A veia femoral proximal logo abaixo do ligamento inguinal é avaliada primeiro, começando na
veia femoral comum, encontrada abaixo do ligamento inguinal.
o A varredura deve continuar pela veia através da confluência com a veia safena até a bifurcação
do vaso nas veias femoral profunda e superficial.
o A segunda área de avaliação é a fossa poplítea.
o A veia poplítea, a continuação da veia femoral superficial, pode ser examinada desde o alto da
fossa poplítea até à trifurcação nas veias da barriga da perna.
Resumo
Os componentes individuais do protocolo Rapid Ultrasound in SHock foram estudados e publicados
anteriormente, mas este novo protocolo representa a primeira síntese destas técnicas US em um algoritmo
unificado de 3 passos. O protocolo simplifica a avaliação US no paradigma fisiológico de "bomba, tanque e
canos", permitindo que o clínico se lembre facilmente dos aspetos críticos dos componentes do exame.
Embora descrito em uma abordagem sequencial de três etapas, espera-se que os médicos alterem os
componentes e a sequência de técnicas US com base no cenário clínico apresentado.

Choques
Choque
Um choque é uma síndrome, ou seja, é um conjunto de manifestações clínicas da incapacidade do sistema
circulatório suprimir adequadamente os tecidos com nutrientes e remover os produtos (tóxicos) do
metabolismo. Basicamente é uma incapacidade do sistema circulatório em suprimir os tecidos e com o
suprimento vem também pouco sangue para trás.
Assim, o choque circulatório é um distúrbio do sistema circulatório com risco de vida que resulta numa
perfusão inadequada de órgão e hipoxia tecidual, levando a distúrbios metabólicos e a danos irreversíveis nor
órgãos.
Atenção que não é correto dizer que choque é hipotensão, uma vez que podemos ter hipotensão por muitas
coisas que não choque (anemias graves por exemplo).
Grandes parâmetros a conhecer: Pressão arterial e Frequência cardíaca. Com estes parâmetros podemos
calcular o índice de choque = FC / PAS (Normal: 0,4-0,7 e positivo quando >1)
Diagnóstico
Têm de ser juntos 3 parâmetros:
1. Hipotensão arterial (i.e. uma PAS inferior a 90 mmHg ou uma pressão arterial média inferior a 60
mmHg ou com uma redução superior a 30% no espaço de 30 minutos).
a. Uma pessoa ter 160 normal mas descer para 110 já entra como um sinal positivo.
2. Oligúria (i.e. um débito urinário inferior a 20 ml/hora ou 0,3 ml/Kg/hora durante duas horas
consecutivas)
a. Menos debito urinário → normalmente 20% do sangue vai para o nosso rim, oligúria → para
medir o doente tem de estar com um debitómetro
3. Má perfusão periférica (e.g. pele fria com um tempo de preenchimento capilar aumentado).
Normalmente: FC aumentada; PA baixa; FR aumentada; SPO2 normal, pressão e pulso baixa.
Classificação
A. Cardiogénico
a. Acontece por situações como: isquemia cardíaca, arritmias, valvuloplastias, exposição a
substâncias cardiotóxicas.
b. afetado o DC por intermédio do VE
c. Enfarte grande que leve a uma perda de contratilidade por exemplo → o organismo para
tentar compensar tenta aumentar FC e RVP está aumentada também → para aumentar a PA
d. A pressão venosa central está aumentada, bem como a pressão de encravamento da artéria
pulmonar
e. Extremidades frias e húmidas, com enchimento capilar insuficiente; pressão nas veias
jugulares aumentada, e distendidas; “insuficiência cardíaca”
f. Tratamento passa por a administração de fluidos IV conforme a capacidade de resposta de
fluidos; suporte inotrópico; vasopressores; diuréticos.
B. Hipovolémico (perda de fluidos/hemorragia) – mais comum, no trauma é muito comum
a. Acontece por perda de fluido ou hemorragia
b. Afetado o VE por afetação da pré-carga, e para compensar aumenta a FC e a RVP.
c. Extremidades frias e húmidas com enchimento capilar lento; veias jugulares não distendidas;
pele pouco flexível e membranas secas.
d. Tratamento passa por ressuscitação com fluidos, transfusão de sangue e controlo
hemostático.

Choques
C. Distributivo (Vasodilatação, séptico/anafilaxia)

a. O mais comum é o choque séptico por infeção, bacteremia.
b. afetada a RVP muito muito diminuída, por haver uma elevada vasodilatação e por isso a PVC
também é diminuída.
c. Quando precoce: rubor, pele quente, enchimento capilar normal; tardio: pele fria e pálida com
enchimento capilar retardado.
d. Tratamento: ressuscitação com fluidos, vasopressores, antibióticos e controlo da fonte
infeciosa.
e. síndrome inflamatório sistémico → choque séptico
D. Obstrutivo (Tamponamento, tromboembolismo pulmonar)
a. Acontece por comprometimento do enchimento diastólico do ventrículo direito ou obstrução
do retorno venoso ou aumento da pós carga.
b. Aumento da PVC; diminuição do DC
c. Extremidades frias e húmidas, com enchimento capilar insuficiente; pressão nas veias
jugulares aumentada, e distendidas;
d. Tratamento passa por desobstruir o que está obstruído e ressuscitação com fluidos.
E. Endócrino (Coma mixedematoso, insuficiência suprarenal 1ª, 2ª).
F. Neurológico
Relembra que:
• PA= RVP * DC
• DC= VE(SV)*FC
• Volume de ejeção → definido por pré carga, pós carga e contratilidade → determinantes da PA, logo
tudo o que mexa aqui pode mexer na PA e por isso ao mexer na PA temos uma maior ou menor
probabilidade de choque.

Choques
▪ Pressão de encravamento da artéria pulmonar (PCPW)

o Cateter com balão na veia femoral, veia ilíaca, VCI, AD, VD, artéria pulmonar, arteríolas pulmonares e lá
encrava por causa do balão
o A pressão no balão vai dar a pressão de cavidades esquerdas. (mede o que está a frente no fundo)
▪ Choque obstrutivo com pressão de encravamento aumentado dependendo da etiologia
▪ Num choque todos os órgãos podem ficar afetados, assim quando temos mais de uma disfunção de órgão
dizemos que temos uma síndrome de disfunção multiorgânica (pelo menos dois órgãos em simultâneo).
Instalação do choque
▪ Tenho alturas que choque é muito súbito (corte em cirurgia numa aorta)
▪ Mas a maioria das vezes o choque instala-se de forma gradual, podem até estar assintomáticos no início, só
quando a PA desce muito é que dá os sintomas
o No choque distributivo e cardiogenico principalmente
o Porém com uma monitorização apertada dos sinais vitais íamos conseguir ver e detetar cedo.
Exemplo
1. Infeção por Gram negativa
2. LPS → TLR → TNF alfa, IL1, IL6
3. Desenvolve-se
a. Febre → vasodilatação
b. Vasodilatação
i. Diminuição da RVP
ii. Diminuição da PA
iii. O organismo tenta responder com um aumento da FC (taquicardia)
c. Disfunção Endotelial em microvasos
i. em casos mais graves esta pode vir com coagulação → CID
ii. trombocitopenia, aPTT e PT e TT aumentados
iii. as células sem O2 vao entrar em anaerobiose
iv. aumentando o lactato
o Lactato aumentado → pH diminui (acidose metabólica) → ainda traz mais disfunção cardiovascular,
porque leva a VD.
▪ Rim: oligúria, menos debito urinário (DU), creatinina (aumentado), ureia (aumentada) →
insuficiência renal
▪ Cérebro: hipoperfusão, muito débil, muito confuso, alteração do estado de consciência, ter de ser
despertada
▪ Fígado: ALT e AST aumentadas (marcadores de morte celular) e albumina (marcador de função)
diminuída ao longo das horas, menos fatores de coagulação isolados e aumento da bilirrubina
▪ Medula óssea: trombocitopenia, pancitopenia com o passar do tempo, mas no ínicio temos até
leucócitos aumentados.
Fases do choque
FASE 1 Pré-Choque
• Vasoconstrição periférica
o Manifesta-se com extremidades frias e húmicas, com aumento do tempo de enchimento
capilar

Choques
o Diminuição da pressão hidrostática capilar

o A vasoconstrição periférica pode estar ausente no choque distributivo
• Taquicardia
• Oligúria
FASE 2 Choque (fase progressiva)

• Piora da hipotensão
• Hipoperfusão de tecidos periféricos, com hipoxia tecidual generalizada gerando um metabolismo
anaeróbico nos órgãos subperfundidos, causando uma acidose láctica , que por sua vez provoca:
o Piora da taquipneia
o Dilatação pré-capilar e constrição pós-capilar dos vasos sanguíneos o que leva a uma
acumulação e estase do sangue no leito capilar → débito cardíaco diminuído e formação de
microtrombos nos capilares → CID e lesão hipoxia adicional nos tecidos
• Acidose e hipoperfusão cerebral levando a um estado mental alterado
FASE 3 Disfunção de órgãos-alvo (fase de descompensação)

• Hipoxia cerebral
• Isquemia miocárdica → diminuição do débito cardíaco
• Causas de necrose celular generalizada :
o Liberação de enzimas lisossomas → lesão tecidual adicional → piora do choque
o Ativação do sistema imunológico → liberação de citocinas → DIC , mais dano tecidual
• Isquemia intestinal → sepsis bacteriémica
• Pode criar um ciclo vicioso, levando à falência irreversível de múltiplos órgãos.
Ecografia à beira do leito
Achados da ultrassonografia pulmonar:

• Os parâmetros medidos incluem linhas A pulmonares e linhas B e o sinal de beira-mar.

Choques
o Derrame pleural : acumulação hipoecoica de líquido pleural ( > 5– 20 mL )

o Pneumotórax : ausência de deslizamento pulmonar (por exemplo, no modo M ) ou perda
unilateral de linhas B
o Sobrecarga de fluido pulmonar : linhas B difusas bilaterais ( > 3 linhas B visíveis dentro de um
espaço intercostal são sugestivas de edema intersticial )
o Consolidações na pneumonia : tecido pulmonar hiperecoico e irregular
Doente em choque o que fazemos? Depende do choque…

✓ Oxigénio 2L
✓ ATB
✓ Soros para subir PA
o Cardiogénico pode ser contraproducente para o pulmão → começa a não funcionar
✓ Aminas alfa: noradrenalina
✓ Dobutamina é beta 1 especifica
✓ Bicarbonato para compensar a acidose
✓ Corticoterapia

MOD. 4
ULTRASSONOGRAFIA
CARDIACA
1.Standard Transthoracic Views & Chamber Quantification
Ecocardiografia de laboratório vs POCUS

A ecocardiografia de laboratório cardíaco é um tipo de estudo muito compreensivo em que, ao contrário do
POCUS, não se pretende responder a uma pergunta especifica (tem ou não tem derrame pleural?) mas sim
queremos fazer um estudo integrado e sistemático. Ou seja, numa ecocardiografia de laboratório recolhe-se
um conjunto de imagens de forma sistemática, ou seja, o protocolo é sempre o mesmo e as imagens são
sempre tiradas da mesma forma. Depois de recolher as imagens, ou durante a recolha de imagens, se forem
encontradas doenças/patologias nas imagens, ai é que há obrigação de explorar melhor, obrigando à
aquisição de mais imagens.
Enquanto que em POCUS “fazemos o relatório” enquanto estamos a sonografar, em laboratório cardíaco, ao
fim de se recolher as imagens é obrigatório haver um momento em que os sonógrafos sentam-se, analisam
as imagens e descrevem as imagens. A ecocardiografia de laboratório cardíaco é muito quantitativa, com
medidas muito complexas em que é obrigatório recolher medidas quase que de forma exaustiva, como se
tudo fosse medido.
A ecocardiografia de laboratório têm uma curva de aprendizagem muito lenta, mais de 6 meses são
necessários para reconhecer a maioria das patologias. Assim podemos resumir que este tipo de
ecocardiografia é muito estruturado e sério, muito pormenorizado e muito estruturado.
O que é necessário para fazer um ecocardiograma completo?

• Imagem 2D de qualidade
• Modo M
• Doppler Pulsado e Contínuo
• Mapas de cor por Doppler Colorido (ou outras formas de imagiologia de fluxo)
ECÓGRAFO: Um ecógrafo de laboratório de cardiologia para além de ter que garantir uma boa resolução de
imagem também têm de possuir um bom armazenamento para que possa conseguir armazenar um grande
conjunto de dados. Isto porque, por vezes quero pegar à sorte em relatórios para poder realizar um controlo
de qualidade dos mesmos, ou então, posso precisar de consultar relatórios para comparar a exames em
estudo. → Ou seja, é preciso haver uma grande nuvem de armazenamento no equipamento.
Recomenda-se que o armazenamento digital de rotina de dados de eco e outros meios analógicos, como fitas
de vídeo, devem ser substituídos atualmente o mais rapidamente possível.
Para garantir uma base de dados digital fiável, devem ser cumpridos os seguintes requisitos:
o Um protocolo padrão enumerando visualizações padrão;
o Compatibilidade de diferentes máquinas de eco com a rede S
o Idealmente, a gestão de dados do laboratório deve interagir com outros sistemas de gestão de dados
digitais no hospital
o Deve ser assegurado o fornecimento de espaço de memória suficiente, as precauções contra a perda
de dados (ou seja, cópia de segurança dos dados), a manutenção periódica do software e hardware e
a proteção dos dados médicos contra a utilização não autorizada.
Sondas a utilizar
o Phased Array ou Sectorial: É a melhor sonda para estudo compreensivo e abrangente do coração
o Estas são sondas com footprint pequeno e quadrado (ou quase quadrado), para poder entrar
bem no espaço intercostal e com possibilidade de dirigir o foco ou os ultrassons mais para a
direita ou para a esquerda conforme a angulação da sonda, ainda que na prática esta
angulação não seja muito usada.
o As sondas deste tipo são de baixa frequência para permitir a visualização do coração.

o Sondas 3D: Há sondas mais recentes, que são sondas

matriciais, que em vez de adquirirem apenas imagens
planares também tem capacidade de adquirirem em 3D, ou
seja, conseguem adquirir volumes em vez de apenas
planos 2D.
o São sondas parecidas às sondas sectoriais, ainda
que mais grossas.
o A ecografia 3D tem vindo a ganhar atração na cardiologia, sendo uma das grandes invenções
da ecografia.
Harmonic Image
Esta modalidade de imagem fez toda a diferença na cardiologia, sendo que a
qualidade de imagem melhora substancialmente em 2D e no modo M. Esta
modalidade permite otimizar a reconstrução da imagem em múltiplos da
frequência a ser usados. Como as imagens ficam com melhor qualidade é
obrigatório os ecógrafos terem imagem harmónica para maior definição de imagem.
Nota: Na imagiologia harmónica, o transdutor recebe sinais de ultrassons de

estruturas cardíacas não só de frequência fundamental, mas também de maior
frequência.
Otimização das imagens

A imagem ecográfica deve ser otimizada ao máximo para garantir sempre a melhor imagem possível.
Parâmetros que devem e têm de ser otimizados:
• Frequência: A frequência pode e deve ser otimizada, ainda que este seja um parâmetro que
normalmente não mexemos muito. Relembrar que maior frequência atinge menores profundidades
ainda que sejam imagens com maior resolução.
o > frequência, > resolução mas < penetração;
o < frequência, < resolução mas > penetração.
• Profundidade: Queremos que todo o coração apareça dentro da imagem.
• Poder de sinal: Deve ser ajustado para aumentar a intensidade da sinal.
• Foco: Devemos sempre ajustar o nível do foco à estrutura que pretendemos analisar. Por exemplo, se
pretendermos analisar a válvula mitral devemos pôr a amostra do foco na válvula mitral.
• Ângulo: o ângulo pode ser mais ou menos aberto, para maior ou menor aquisição de imagem. Se
aumentar muito a janela (abrir muito o ângulo), reduzo a resolução temporal (menos frames por
segundo), se reduzir o ângulo da imagem aumentamos a resolução temporal.
o Reduzindo a largura, reduzimos o tempo de direção do feixe e, consequentemente, o tempo
de imagem, alcançando uma maior taxa de frames por segundo.
• Tilt: Com ligeiros tilt da sonda podemos “mexer” os ultrassons e mudar a imagem que obtemos.

o Nós podemos orientar a imagem lateralmente, para facilitar a exploração de estruturas

periféricas com melhor resolução
• Ganho: Podemos alterar a amplificação global do sinal
elétrico induzida pelas ondas de ultrassom de retorno. Se
aumentar muito o ganho aumento os ruídos e os
artefactos.
o Os ecógrafos podem contar com uma série de
selecionadores para escolher os ganhos
conforme as faixas na imagem, ou seja, faixas de
imagem mais superiores vão ver o ganho
ajustado nos manípulos mais superiores.
o Normalmente esses manípulos são postos na diagonal sendo que nas faixas mais inferiores
da imagem pretendemos ter maiores ganhos uma vez que é onde a imagem sofre mais
atenuação dos ultrassons.
• Time Gain Compensation: Podemos ajustar diferencialmente o ganho ao longo do comprimento do
feixe de ultrassom.
Artefactos
Como o coração mexe e como tem os pulmões à frente podem aparecer artefactos.
Na imagem e, baixo podemos ver um artefacto em espelho (A). Na imagem ao lado vemos um artefacto em
refração (B). Neste artefacto cria-se a ilusão que o coração tem dois septos, em que há uma refração dos
ultrassons o que faz uma imagem dupla.
Nesta imagem, por sua vez, vemos a reverberação das cordas tendinosas, em que as cordas tendinosas e os
folhetos da válvula criam reverberação.

Pode também acontecer um efeito de shadowing (cone de sombra) que ganha importância nas válvulas
mecânicas (válvulas de metal), que como os ultrassons não passam, o som é refletido inteiramente, pelo que
não vemos nada atrás da válvula mecânica.
A ecocardiografia é um exemplo em que usamos os artefactos para nosso beneficio, em que por exemplo na
imagem seguinte vemos uma ecografia transesofágica em que se injetou ar (microbolhas gasosas) e água e
como o ar tem um comportamento diferente com os ultrassons vamos ver o contraste e podemos mesmo
ver as bolhas de ar a passar de um lado do septo interventricular para o outro, ou seja, podemos aliar a CEUS
à ecocardiografia transesofágica para diagnóstico de comunicação interventricular.
Realização do exame
Os ecocardiogramas, tanto transesofágicos como transtorácicos, devem ser feitos com um ECG continuo
sempre. Isto porque, quando vamos chegar à quantificação das câmaras e de outras estruturas, devemos
alinhar as medidas com o ciclo cardíaco. Por exemplo, medidas sistólicas devem ser obtidas antes do QRS
sempre, logo é mais fiável e reprodutível se houver um ECG a acompanhar.
Posicionamento do paciente e do sonografista

O médico pode estar tanto à direita como à esquerda do paciente, ainda que
em Portugal em 99% dos sítios se opere com o médico à direita do paciente,
ainda que do lado esquerdo seja mais confortável porque assim não temos
que estar “por cima” do paciente.
O paciente deve estar sempre em decúbito lateral esquerdo sempre,

colocando o cotovelo para trás para abrir bem os espaços intercostais (janelas
paraesternal e apical). Com o doente bem posicionado conseguimos uma
melhor imagem. As únicas janelas que devem ser feitas com a pessoa em
decúbito dorsal são a subcostal e supraesternal.
Modos Doppler
O modo Doppler explica que um corpo em movimento, vai mudando a sua
frequência, por exemplo, o barulho que ouvimos de uma ambulância a
aproximar ou a afastar não é o mesmo porque o som vai mudando a
frequência conforme se aproxima ou se afasta. No coração o mesmo acontece,
o sangue está em movimento, e por isso com a variação da frequência
conseguimos chegar à velocidade. Por sua vez, sabendo a velocidade
conseguimos depreender a pressão pela equação de Bernoulli.
Os vários modos Doppler são usados na ecocardiografia não só para

diagnóstico mas também para quantificação de volumes e pressões.
• Color Doppler: Imagens a cores em 2 dimensões.

o Aqui podemos ver o exemplo de uma válvula mitral com regurgitação, em que a válvula não
fecha no plano certo devido a um prolapso de um folheto da válvula. Vemos os “jatos” de
sangue a regressar para trás.
• Doppler Pulsado: É apresentado num gráfico tempo vs velocidade. Neste tipo de Doppler é possível
colocar o cursor/amostra em qualquer local ao longo da linha de seleção. Usado para medir a
velocidade do sangue na válvula.
o O doppler pulsado não consegue avaliar velocidades muito altas.
o Permite a medida da velocidade, pressão e volumes.
o Ocorre o fenómeno de Aliasing partir de determinadas velocidades, ou seja, o doppler
pulsado só consegue chegar a determinadas velocidades.
o Por exemplo, em situações de estenose aórtica severa, em que o sangue sai a altas
velocidades pela válvula, o doppler pulsado pode não conseguir avaliar pelo método da
avaliação do influxo mitral.
• Doppler Continuo: Apresenta também num gráfico tempo vs velocidade. Mas este modo só mede a
maior velocidade ao longo da linha, ou seja, não é possível escolher uma amostra na linha, mas sim
avalia qual a maior velocidade ao longo de toda a linha, sem sabermos exatamente onde. Não
esquecer que com a integração da anatomia e da fisiologia fico a saber onde.
o Permite a medida da velocidade, pressão e volumes.
o Sem aliasing.
• Power Doppler
• Doppler Tecidual: Imagens Doppler a velocidades muito baixas, ou seja, foca apenas e só nas
velocidades mais baixas, permitindo ver as velocidades do miocárdio.
Modo M
Quando se começou a ecocardiografia só existia modo M. O
modo M conta com uma resolução temporal e espacial
muito alta, com contraste muito alto entre os tecidos. Já
não é muito usado, ainda que para certos estudos em
especifico possa ser usado. O modo 2D convencional só
surgiu depois do modo M.
Janelas Ecocardiográficas
O eco TransTorácico (TT) avalia o coração a partir de 4
incidências, as chamadas janelas ecográficas que costumam ser feitas na seguinte
ordem:
a) Subcostal: Abaixo do apêndice xifoide. (4)
b) Paraesternal Eixo Longo: Terceiro e Quarto espaço intercostal. (2)
c) Paraesternal Eixo Curto: Terceiro e Quarto espaço intercostal. (2)
d) Apical: Quinto espaço intercostal a nível da linha médio clavicular. (3)
e) (supraesternal – acima da incisura jugular/manúbrio do esterno) (4)

Paraesternal Eixo Longo

▪ É a primeira janela ecocardiográfica que obtemos.
▪ Vemos a AE, VE, Aorta, VM, VD, Aorta Descendente.
▪ Marcador para o ombro direito.
▪ Excelente para medidas lineares, para visualização 2D, modo M.
▪ Sonda sensivelmente paralela ao esterno. A sonda sectorial é um retângulo e por isso tem um eixo
longo e um eixo curto. Para esta janela ecográfica, o eixo longo da sonda deve estar alinhado com o
eixo longo do coração.
o O marcador da sonda deve ser apontado para as aurículas, logo para o ombro direito.
o A sonda deve ser colocada entre o segundo e o quarto espaço intercostal, e a partir daí deve
ser encontrado o espaço em que possa ser visto o coração.
o A sonda deve ser posta como se fosse uma faca entre as duas costelas e deve-se fazer
poucos movimentos ainda que se deva fazer pressão com a sonda, para obtenção de uma
boa imagem.
▪ Corte “ao comprido” do coração, seguido de um plano sagital.

▪ Na imagem sempre que virmos o coração demasiado inclinado é
significado de que temos a sonda muito verticalizada. Assim, queremos o
coração o mais deitado possível sempre.
▪ Neste plano as válvulas aórticas e mitrais são vistas facilmente, pelo que é
fácil avaliar o estado valvular.
▪ O trato de saída da aorta também pode ser visto.
▪ Regra dos 3: O trato de saída, o ventrículo direito e a aurícula esquerda
devem ter a mesma proporção. Se isto não acontecer é indicativo de
problemas.
▪ Na imagem de mais perto para mais longe vê-se: VD, septo IV, VE, válvula
aórtica, aorta, válvula mitral, AE.
o Mas não é boa para ver a contratilidade da parede do ventrículo
esquerdo porque só vemos a parede inferior, ficando por avaliar a
parede lateral.
o Esta janela não é boa para avaliar regurgitação tricúspide.
o Nota que nesta janela não é possível ver a aurícula direita!!

Paraesternal Eixo Curto

▪ Pode ser feito a vários níveis, sendo uma janela muito importante para vários estudos.
▪ O corte mais em cima pode ser o mais difícil de perceber, mas é a janela que permite ver a
morfologia aórtica, ou seja, é a janela única em que podemos ver a válvula aórtica bicúspide. Esta
janela também permite ver a AD, VD, TSVD e a artéria pulmonar.
o No eixo longo paraesternal é possível obter excelentes vistas do ventrículo direito
▪ Sonda “perpendicular” ao esterno, em que passamos a fazer cortes de laranja ao longo do coração.
▪ Normalmente passamos do eixo longo e movemos 90º a sonda, com o marcador apontado para o
ombro esquerdo.
o Ou seja, aproveitamos o mesmo espaço intercostal que se usou para a janela paraesternal de
eixo longo e movemos a sonda 90º para o eixo curto.
o Para os diversos “cortes” fazemos uma inclinação da sonda sempre dentro do mesmo
espaço intercostal.
o Só se avalia em outros EIC em casos mais específicos e avançados de cardiologia.
▪ Nesta janela também pode ser avaliada a existência de:
o Persistência do ducto arterioso
o Insuficiência pulmonar
o Válvula Aórtica bicúspide
▪ Podemos avaliar o débito cardíaco direito com esta janela ecocardiográfica.
▪ A válvula aórtica aparece como o “sinal da mercedes”; a válvula mitral parece uma “boca de peixe”.

▪ Esta obtenção conta com principalmente 3 níveis: Basal, Médio e Apical.

▪ Esta janela permite avaliar:
o Válvula Mitral
o Contratilidade Geral
o Contratilidade do VE
o Músculos Papilares
o Função Segmentar e Cinética dos Segmentos
o Anormalidade do movimento de parede
o Sinal de sobrecarga das cavidades direitas → Sinal D quando o ventrículo contrai, este sinal
acontece a nível do ventrículo esquerdo e há a retilinização do septo.
▪ Excelente para modo 2D, modo M, color Doppler, Doppler continuo (na válvula tricúspide)

Apical
• É a janela por excelência do ecocardiograma
• Nesta janela faz-se um corte coronal do coração, com o marcador da sonda virada para a esquerda
do doente, direita do operador (posição das 3 horas).
• Zona de choque de ponta
• Vários usos:
o Avaliação da função direita, função esquerda
o Avaliação do tamanho das câmaras.
o Avaliação do septo interventricular e parede lateral (quando em 4 câmaras)
o Avaliação da parede anterior e inferior e câmaras esquerdas (AE e VE) (quando em 2 câmaras)
o Avaliação da parede inferolateral e anteroseptal (quando em 3 câmaras)
o Avaliação do TSVE e Aorta (quando em 5 câmaras)
• Nesta janela vemos o coração em 2D, pelo que preciso de rodar a sonda para ver as outras paredes.
• Cenário Clínico: Consideremos um enfarte da artéria coronária direita que vai levar a alterações
segmentares da parede inferolateral. Neste cenário uma janela apical 2 câmaras são ótimas para ver
e não falhar nada.
• Excelente para modo 2D, modo M, Doppler Continuo, modo pulsado, modo continuo, doppler
tecidual, função e volume do VE e VD.

Subcostal
▪ Janela muito importante para ver doentes que entram em SU e estão
sobre ECG continuo ou em manobras de reanimação.
▪ Janela subcostal é ótima para análise muito rápida
▪ Rodamos 90 graus podemos ver a VCI para ver o estado de hidratação
da pessoa.
▪ Excelente para o septo atrial e VCI.
▪ Boa para descartar efusão pericárdica.
▪ Abaixo da apófise xifoide do esterno, logo era a janela subxifoideia.
Como a sonda é colocada mesmo abaixo do apêndice xifoide, o doente
acaba por sentir algum desconforto.
o Em doentes mais magros pode ser mais difícil obter esta janela,
bem como em doentes obesos com grande perímetro
abdominal.
▪ Deve ser usada uma profundidade entre 14 a 24 cm.
▪ A sonda é orientada com o marcador da sonda para o lado do marcador do ecrã, ou seja, para o
lado esquerdo do doente (com o marcador da sonda à direita do examinador).
▪ Para melhorar a qualidade de imagem, o fígado deve ser usado como janela acústica. Se não for
possível imediatamente obter uma boa imagem deve-se digitalizar o fígado e só depois passar para o
coração, de forma a que o lobo caudado sirva de janela acústica para o coração.

Supraesternal
• Serve para avaliar o arco aórtico e a aorta descendente.
• Por vezes podemos conseguir ver os ramos supraaórticos
(artéria carótida, artéria subclávia e tronco braquicefálico).


Veias Pulmonares
São melhor avaliadas na ecografia transesofágica.
Tabela com todas as estruturas que podem ser avaliadas com ecocardiografia
Recomendações da sociedade europeia de ecocardiografia

Fica evidente por estas recomendações que são necessários ecógrafos com grande armazenamento para
podermos analisar as estruturas. A RMN é mais dependente do técnico do que a TC. Mas a ecocardiografia
ainda é mais dependente, mas este tipo de recomendações tentam evitar estas dependências uma vez que
procuram uniformizar tudo.
Relatório
O relatório deve ser compreensivo e deve conter informação quantitativa, ou seja têm de se incluir medidas
tanto da fase sistólica como diastólica. O relatório para além de compreensivo deve ser muito informativo,
indo para além de dizer só os achados mas deve ter uma grande estrutura.
• Em pacientes com suspeita ou confirmação de IC, o exame ecográfico precisa ser muito abrangente,
incluindo informações quantitativas sobre FEVE, função longitudinal (preferencialmente GLS), função
diastólica do VE, bem como grau de pressão pulmonar e função do VD.
• A função longitudinal global e regional pode fornecer informações adicionais neste contexto clínico.
• Os parâmetros diastólicos também têm um valor reconhecido.
• Nas doenças valvulares, os achados morfológicos valvares devem ser bem integrados com destaques
na geometria e função da cavidade cardíaca que reflitam a carga hemodinâmica da doença valvular.
• Em doentes com cardiomiopatias, o relatório deve incluir medições 2D da espessura da parede e dos
diâmetros das cavidades, medições 2D ou 3D dos volumes e da FEVE, bem como GLS e parâmetros
diastólicos.
Critérios de indicação para ecocardiografia

Em ambulatório faz-se e ninguém se chateia, nem ninguém se preocupa com os critérios de inclusão, uma
vez que não obrigam a decisões urgentes e em caso de duvida dá sempre para perguntar à equipa.
Em contexto de urgência isto muda um bocado, porque em urgência obriga-se a decisões cinzentas na hora,
e quem faz a ecocardiografia normalmente não quer fazer. O facto de não ter a sua equipa e o médico não
ter um colega a quem perguntar a opinião e ter que decidir na hora, uma decisão que pode decidir a vida ou
a morte, obrigou a que se decidisse uma lista de indicações.
Indicações em urgência:
A. Paragem Cardiorrespiratória
B. Dor Torácica
C. Dispneia Aguda
D. Trauma Cardíaco
E. Sincope e Palpitação
F. Emergências Cardíacas que possam justificar.
Indicações em cenário não agudo:

Latitude muito maior, porque além do que aparece nos cenários urgentes inclui-se também outra perspetiva,
a perspetiva do doente que pode ter outras doenças secundárias que influenciem o seu estado
cardiovascular. Por exemplo em cenário não agudo é indicação para ecocardiografia:
A. Follow Up em cardiomiopatia
B. Hipertrofia ventricular esquerda em Hipertensão Arterial
C. Doença Cardíaca em diabetes
D. Doença Cardíaca independentemente dos casos subjacentes.

Quantificação das Câmaras

Depois de adquirir as imagens, não está concluída a análise, uma vez que deve ser feito um pós
processamento com análise das imagens em que se deve começar pela quantificação das câmaras cardíacas.
Aurícula Esquerda
A aurícula esquerda é uma câmara associada a muito efeitos cardiovasculares adversos. Na ausência de
doença mitral, um aumento da dimensão desta câmara pode indicar um aumento da pressão na aurícula
esquerda (outcomes cardiovasculares adversos). Na IC grave isto pode acontecer porque há um aumento da
pressão de enchimento do ventrículo. Mas o mais comum nem é na insuficiência cardíaca, mas sim na
hipertensão arterial, onde o coração sofre uma remodelação com hipertrofia concêntrica, em que com as
paredes mais espessas existe mais dificuldade em relaxar logo com maior pressão.
Nota: Na ausência de doença da válvula mitral, um aumento no tamanho do AE geralmente reflete o

aumento da tensão da parede como resultado do aumento da pressão do AE.
Existe uma relação clara entre o alargamento da aurícula esquerda e:
1. Incidência de fibrilação auricular e acidente vascular cerebral

2. Risco de mortalidade global após enfarte do miocárdio
3. Risco de morte e hospitalização em pacientes com cardiomiopatia dilatada
4. Acontecimentos cardíacos major ou morte em doentes com diabetes mellitus
O aumento da AE é um marcador da gravidade e cronicidade da disfunção diastólica e da magnitude da

elevação da pressão da AE.
Como medir?
Existem muitas formas de obter as medidas da aurícula esquerda:
• Forma linear (diâmetros) em que só meço com régua as áreas e volumes.
o Demorado, e menos reprodutível, ainda que possa ser usado em laboratório é mais difícil.
o Em paraesternal eixo longo escolho o ciclo cardíaco quando estou em telediastole auricular
e faço uma medição perpendicular ao maior eixo da AE.
o A dimensão linear mais utilizada é a medida da AE em ântero-posterior (AP) no plano
paraesternal do eixo longo, utilizando o ecocardiograma em modo M ou, preferencialmente,
em 2D.
o Tenho de ter atenção que o maior eixo da aurícula esquerda não esta alinhado com o do
ventrículo esquerdo, pelo que devemos fazer um tilt para garantir o maior da AE.

• Áreas. O próprio ecógrafo tem a configuração para selecionar uma área e o equipamento sozinho faz
o resto. Preferível aos diâmetros.
o Usando uma janela apical 4 câmaras, garantindo que apanho a aurícula esquerda e
seleciono a área.
o A área da AE pode ser medida nas incidências apical quatro e duas câmaras, tendo sido
descritos valores normais para estes parâmetros.
• Volume.
o O volume é medido da seguinte forma:
▪ com a janela em apical 4 câmaras meço a área
▪ rodo para apical 2 câmaras e volto a medir a área.
o Este é o método de Simpson Biplanar, que é mais reprodutível e preciso, ainda que eu
monoplano possa ser feito de igual forma ainda que com menor precisão.
▪ Método de Simpson: Assim que a estrutura é formada pela sobreposição de discos,
e por isso o volume é a soma da áreas de todos esses discos.
▪ O volume do AE deve ser medido utilizando o algoritmo de soma de discos,
semelhante ao utilizado para medir o volume do VE;
o O valor limite normal é de 34mL/m^2 sendo que esta é a medida indexada à superfície
corporal (a indexação à superfície corporal deve ser sempre feita).
▪ Este é o valor para ambos os sexos.
▪ Em pessoas mais idosas é normal e é pretendido se descrever a dilatação da aurícula
esquerda, porque no fundo uma dilatação está associada a maior risco
cardiovascular.
▪ O volume do AE tem uma associação mais forte com os resultados em doentes
cardíacos.
o Exemplo: Acontece de às vezes ver descrito dilatação severa da aurícula esquerda e depois
ecograficamente vê-se um diâmetro normal. Nestes casos alguma coisa não está bem, deve
haver sempre consistência entre os valores.
▪ Não posso ter um volume imenso com um diâmetro normal, isto não faz sentido, e
todos os estudos devem ser integrados pelo que deve haver uma congruência entre
as medidas.

Aurícula Direita
• Usamos a área a maioria das vezes na prática clinica.
• Ainda que usemos a área, o parâmetro recomendado para avaliar o tamanho da
AD é o volume, calculado usando técnicas de somatório de discos mono planar
comprimento – áreas numa vista apical 4 câmaras.
o Valores normais para volume de AD são:
▪ Homens: 25 + 7 mL/m^2
▪ Mulheres: 21 + 6 mL/m^2
• Alterações associadas a:
o Doença da válvula tricúspide
o Doença do coração direito
o Patologia Pulmonar
Ventrículo Esquerdo
Os parâmetros mais utilizados para descrever o tamanho da cavidade do VE incluem dimensões internas
lineares e volumes. Independentemente do método usado, o importante é que as medidas batam certo
umas com as outras, e com a própria história clinica e apresentação clinica.
O tamanho do VE deve ser avaliado no modo 2D, calculando os volumes usando o método biplanar da
técnica de soma de discos.
• Não usamos tanto as áreas.

• Usamos os diâmetros.

o São medidos em paraesternal eixo longo, sendo que à medida do VE podemos juntar a
medição do septo e parede posterior.
o A medição do VE deve ser feita em telediastole ou telesistole, conforme o que se queira
estudar, e o diâmetro é obtido tangente à ponta da válvula mitral.
▪ As medidas obtidas no final da diástole ou no final da sístole são usadas para derivar
parâmetros da função global do VE.
• Os volumes são medidos em sístole e diástole para calcular a FEVE.

o Para os volumes usamos também o método de Simpson, em que traçamos o endocárdio em
apical 4 câmaras e em apical 2 câmaras.

Aqui, à semelhança das outras câmaras, para ser possível a comparação entre indivíduos com diferentes
tamanhos corporais, as medições das câmaras devem ser reportadas sempre indexadas à superfície corporal.
Nota: Preferimos o paraesternal eixo longo ao apical porque no paraesternal a

definição é muito melhor e porque nesta janela os ultrassons são perpendiculares à
estrutura dando um bom contraste para saber com certeza onde acaba e onde
começa a estrutura, ou seja para evitar o ruido entre fronteiras de estruturas.
Ao lado podemos ver a imagem da obtenção do volume de ecocardiografia 3D. Nos

laboratórios com experiência em ecocardiografia 3D, recomenda-se a medição em 3D
e a comunicação dos volumes do VE, quando possível, dependendo da qualidade da
imagem.
MASSA VENTRICULAR ESQUERDA E ESPESSURA DAS PAREDES:

A massa do ventrículo esquerdo é um fator de risco e um forte
preditor de eventos cardiovasculares. O valor mais
comummente reportado é a espessura da parede do VE
utilizando medidas lineares no eixo longo paraesternal 2D.
o A espessura da parede do VE é importante ser medida

para detetar hipertrofia do ventrículo esquerdo, uma
vez que este é um indicador de mau prognóstico em
doentes com hipertensão arterial.
o Mas atenção, que só porque a cavidade é pequena não
se pode dizer que há hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Esse diagnóstico só consegue ser feito com a espessura
e a massa.
o A melhor forma de o fazer é medir com RMN cardíaca.

Atenção
Aqui deve se ter cuidado com o foreshortening do VE em que na tentativa de ter uma imagem muito boa em
vez de ter um ápice bicudo (ou seja uma câmara do VE triangular) temos um ápice reduzido, pelo que por
vezes não estamos a cortar/a apanhar o ápice no local certo.
Valores de Referência do Ventrículo Esquerdo
Miocardiopatia Hipertrófica
A miocardiopatia hipertrófica é uma doença primaria do coração e do miocárdio com hipertrofia assimétrica
do coração que normalmente envolve o septo. Normalmente esta deve-se a mutações nas proteínas.
Cardiomiopatia hipertrófica é um a doença congênita ou adquirida caracterizada por intensa sobrecarga

ventricular, com disfunção diastólica (p. ex., devido à estenose valvar aórtica, coarctação da aorta ou
hipertensão sistêmica).
Os sintomas incluem dor torácica, dispneia, síncope e morte súbita. Tipicamente, há sopro sistólico,
intensificado pela manobra de Valsalva, no tipo hipertrófico obstrutivo.
Efetua-se o diagnóstico por ecocardiografia ou RM cardíaca. O tratamento consiste na prescrição de

betabloqueadores, disopiramida, mavacamten e, às vezes, redução química ou remoção cirúrgica da
obstrução da via de saída.
Ventrículo Direito
O ventrículo direito desempenha um papel importante na morbilidade e mortalidade de pacientes que
apresentam sinais e sintomas de doença cardiopulmonar. Esta é a câmara com maior dificuldade para medir
uma vez que não têm uma geometria classica, contrariamente ao VE que podemos dizer que tem formato de
cone, aqui não podemos dizer nada.
O tamanho do VD deve ser avaliado por meio de ecografia 2D, utilizando várias janelas acústicas, e o
relatório deve incluir parâmetros qualitativos e quantitativos. A geometria desta câmara têm uma forma
única, que acrescenta complexidade à quantificação do seu tamanho e função.
• Áreas

• Diâmetros (mais usado)

o O VD não deve ser maior que o VE em diâmetro.
o É esperado que o VD tenho um diâmetro menor.
o Parede livre do VD nem sempre é medida, mas por vezes pode estar espessada. Valores
normais são <4mm.
• Volume 3D: Em laboratórios com experiência em 3D, quando o estudo dos volumes do VD pode ser
clinicamente importante, recomenda-se a medição 3D dos volumes do VD.
o Embora os valores ecocardiográficos tridimensionais normais dos volumes do VD precisem
ser estabelecidos em grupos maiores de indivíduos, os dados publicados atualmente
sugerem:
▪ Volume do VD no fim da diástole:
• 87 mL/m2 em homens
• 74 mL/m2 em mulheres,
▪ Volume do VD no fim da sístole:
• 44 mL/m2 em homens
• 36 mL/m2 em mulheres

Para esta camara, a janela apical 4 câmaras não é a melhor, mas sim depois de obter a janela apical mover a
sonda ainda mais para a esquerda (sim está certo, é paradoxal, eu sei), de forma a ter todo o ventrículo
direito na janela acústica.
MASSA VENTRICULAR DIREITA E ESPESSURA DAS PAREDES:
Artéria Aorta
• Medida em paraesternal eixo longo
• Aqui o importante é saber onde medir, sendo que normalmente o diâmetro é medido na parte
tubular imediatamente a seguir às válvulas aórticas.
• O anel aórtico deve ser medido no meio da sístole, de borda interna a borda interna.
• Todas as outras medições da raiz da aorta (isto é, o diâmetro máximo dos seios de Valsalva, a junção
sinotubular e a aorta ascendente proximal) devem ser efetuadas no final da diástole, num plano
estritamente perpendicular ao do eixo longo da aorta.
o As medições do diâmetro máximo da raiz da aorta nos seios de Valsalva devem ser
comparadas com nomogramas relacionados com a idade e a superfície corporal ou com
valores calculados a partir de equações específicas.

• A ecocardiografia 3D transtorácica estão a emergir como métodos fiáveis e possivelmente

preferenciais para a medição do anel aórtico.
Sites: WikiECO e EchoPedia

2.Função Sistólica
Função Sistólica do Ventrículo Esquerdo

Alguns parâmetros relacionados com a função sistólica do ventrículo esquerdo incluem a fração de ejeção, a
fração de encurtamento e o débito cardíaco.
• Débito Cardíaco
o O débito cardíaco é uma fração de função cardíaca que ainda pode estar normal em doentes
com hipertrofia ventricular esquerda, bem como em doentes com insuficiência cardíaca.
o Daqui depreende-se que o débito cardíaco não é uma boa medida para avaliar a função
sistólica.
• Fração de Ejeção
o Pode acontecer de haver pacientes com débito cardíaco diminuído ainda que com fração de
ejeção do ventrículo esquerdo norma, mas isto até pode ser uma vantagem porque assegura
que o coração está com boa funcionalidade, e ainda que haja pouco sangue ele têm
capacidade de o ejetar na maioria.
o Por outro lado a FEVE é dependente da carga, ou seja, a carga faz variar a FEVE → Diferentes
cargas diferentes FEVE.
o A medição da FEVE é altamente dependente do operador, sendo não só quem adquire as
imagens mas também quem as mede, podendo até variar de dia para dia com o mesmo
operador - grande variabilidade inter e intraoperador.
o Esta grande variabilidade interoperador e intraoperador sugere desconforto no uso deste
parâmetro, ainda que seja imensamente usado para avaliação da função sistólica.
o Deve ser usado com cuidado, integrando os resultados sempre com a historia clinica e os
achados clínicos.
o Sabemos hoje que doenças do miocárdio ainda que possam ter FEVE normal, o mais certo é
que a contração desse miocárdio não seja normal.
RELEMBRA QUE: O débito cardíaco é o volume de sangue que é bombeado pelo

coração num minuto. A fração de ejeção é dada por [(𝑉𝑇𝐷 − 𝑉𝑇𝑆)/𝑉𝑇𝐷] ×
100 representando a fração de sangue que sai do coração por batimento
cardíaco.
• Global Longitudinal Strain

o Medição que surgiu com a promessa de substituir a FEVE.
o É uma medida que não tem unidade especifica, apresentando um resultado em percentagem.
o Os speckles são artefactos que aparecem como ruido na imagem que impede uma análise com
bom contraste. Porém com esta técnica podemos usar esse ruido a nosso favor, e analisar cada
ponto de speckle individualmente registando a sua alteração de movimento ao longo do ciclo
cardíaco, seguindo-os e medindo a percentagem de encurtamento em cada um dos pontos.
Assim obtemos a percentagem de encurtamento do ventrículo esquerdo, através da
percentagem de encurtamento dos pontos.
o Pouco dependente da carga e menos sensível que a FEVE para a carga
o É usado essencialmente para avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo ainda que
possa ser usada para avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo.
o É um marcador subclinico (aparece antes das manifestação da doença propriamente dita) para
várias doenças, o que o torna muito atrativo para investigação.

▪ Quando uma pessoas já está doente já está encurtado, e nesses casos pode não ter
tanto interesse o seu uso, uma vez que com a doença estabelecida este parâmetro
não ajuda nem adianta para distinguir o grau da doença.
o Obrigatório fazer com um ECG simultaneamente.
o Porém é muito pouco reprodutível entre aparelhos de ecocardiografia, variando muito de
marca para marca de ecógrafo, e é uma avaliação que demora muito tempo.
Independentemente do ecógrafo obriga a uma boa resolução da parede na imagem.
Avaliação da função global sistólica do coração.

1. “a olho”
2. “cálculo da FEVE”
O cálculo a olho e o cálculo da FEVE devem bater certo, isto é, o que estou a ver deve bater certo com o que
estou a ver. Por exemplo, se vejo uma função cardíaca que parece normal e depois meço uma FEVE de 30%,
alguma coisa na medição ou no que vejo não está bem (a FEVE normal rende os 55%). O qualitativo e o
quantitativo devem ser congruentes.

Fração de Ejeção
o Janela apical 4 câmaras.
o Medida em sístole e em diástole em que a máquina faz a matemática sozinha.
o A variabilidade possível nas medições é grande porque os bordos são mal definidos em apical 4
câmaras, mas na paraesternal eixo longo eu não consigo ver o VE todo pelo que tem mesmo de ser
usado a janela apical 4 câmaras.
o Se surgirem dúvidas podemos usar contraste para ver os limites do ventrículo.
o Ou FEVE com ecocardiografia 3D também podemos usar, e é melhor. Ainda assim, a RMN continua a
ser o gold standart para medir a FE.
Cinética Segmentar
Quando existem alterações da contratilidade em paredes especificas ou segmentos específicos deve ser feito
um estudo da cinética segmentar. Estas alterações da contratilidade ocorrem por cardiopatia isquémica, em
que normalmente o enfarte agudo do miocárdio afeta normalmente um ou outro vaso pelo que não costuma
atingir mais do que isso.
Por exemplo, se a parede anterior estiver

afetada sabemos que a artéria descendente
anterior será a mais afetada. Se for a parede
lateral pode ser a artéria circunflexa a
enfartada. Há uma relação entre a parede e a
artéria afetada pela isquemia.
Gestão de uma alteração segmentar: Se o

músculo não mexer, essa artéria normalmente
não adianta ser desobstruída porque a parede
“já morreu”. Se ainda mexer pode haver
vantagens de se abrir a artéria.

Divisão do coração por segmentos

Normalmente recorremos à divisão do coração em 17 segmentos, sendo dividida em 3 níveis: 1 terço na parte
basal, um terço na parte média e um terço na zona apical. O verdadeiro ápice é o número 17 (bull eye).
o Apical 4 câmaras: Parede inferoseptal e anterolateral

o Apical 2 câmaras: Parede anterior e inferior
o Apical 3 câmaras: Parede anteroseptal (com a aorta) e
inferolateral.
Por isto vemos que se só fizermos as 4 câmaras facilmente pode

escapar um enfarte.
Função Ventricular Direita

Como a geometria do ventrículo direito não têm o formato clássico surgem mais dificuldades para fazer
assumções geométricas.
Como medir?
• TAPSE - Tricuspid annular plane systolic excursion
o A excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) é a medida do deslocamento da base
do VD em direção ao ápice durante a sístole (função longitudinal).
▪ Baseia se no facto de que quando a função contrátil do VD é normal há um
deslocamento razoável do anel tricúspide em direção ao ápice do VD durante a sístole
(como contrai, aperta, diminui o tamanho, vai em direção ao ápice).

o O cursor é colocado no anel tricúspide e vemos a análise

do movimento do anel, em modo M, em janela apical 4
camaras.
▪ Se a distância for maior que 15 mm – a função do
VD é normal
▪ Se a distância for igual ou menor que 15 mm – a
função do VD é alterada.
o Em doentes operados a excursão estará diminuída ainda
que a função possa estar normal.
o Parâmetro muito usado.
o O TAPSE é a altura do traçado em modo M do deslocamento do anel tricúspide medido a partir

da onda R do eletrocardiograma até o seu pico de excursão e seu valor normal é superior a 20
mm, enquanto valores inferiores a 17 mm são altamente sugestivos de disfunção sistólica
do VD.
o A limitação mais significativa do TAPSE é o facto de medir o movimento do anel tricúspide

através de um ponto de referência, que é externo ao coração e, por isso, tem também em
conta o movimento translativo do coração
• Doppler Tecidular
o Função ecográfica
o Coloca-se o cursor onde nos interessa e depois selecionamos o modo Doppler Pulsado.
o Seleciona apenas as baixas velocidades focando nessas.
o Surgem as velocidades do miocárdio representadas por 3 ondas:
▪ Onda de velocidade S: Sistólica, a que nos interessa na avaliação da função sistólica.
▪ Onda de velocidade e’: Diastólica, enchimento rápido
▪ Onda de velocidade a’: Diastólica, contração auricular.
o As ondas e’ e a’ são negativas porque vão no sentido contrario ao que medimos em doppler.

• FAC
o Medimos a área em diástole e em sístole e depois calculamos a fração de ejeção mas em vez
de com volumes é com áreas.
o Normalmente isto não se faz, opta-se sempre oir a avaliação “a olho”.

Valores de Referência
Hemodinâmica
Se virmos umas aurículas enormes com tamanho equivalente ao
tamanho dos ventrículos é sinal de que o coração têm uma função
ventricular esquerda má, com disfunção ventricular esquerda. Nora
que ainda que pareça assim ser, um estudo de laboratório de
ecocardiografia não se pode limitar a dizer isto, tendo de dar medidas
que justifiquem este diagnóstico.
Uma FEVE baixa com disfunção ventricular esquerda pode

manter o débito cardíaco normal, ou seja, o paciente pode se
manter assintomático, através da compensação da FC, da
RVP e da dilatação do VE. Estes mecanismos de
compensação, garantem que com uma FEVE baixa o coração
mantenha o DC normal e essencial.
Para que serve o coração?

A perfusão é a passagem de fluido através do sistema circulatório ou linfático para um órgão ou tecido. É
medida como o volume de sangue por unidade de tempo por unidade de massa de tecido. Nos órgãos
humanos, a perfusão é normalmente indicada em ml/min/g.
O coração serve para manter a perfusão arterial e para perfundir os tecidos com a manutenção do
fornecimento do oxigénio aos tecidos. Relembra que uma pressão arterial baixa pode ser suficiente desde que
não interrompa esta perfusão essencial à vida.

"A perfusão é um pré-requisito fundamental para que todos os tecidos vivos satisfaçam as suas necessidades
em termos de fornecimento de oxigénio, nutrientes, hormonas, substâncias mensageiras e outros diluentes
necessários."
Quais os órgãos mais perfundidos?

O rim é o órgão mais perfundido do corpo humano pelo que um sinal inicial de má perfusão pode ser a baixa
diurese. Outros órgãos bem perfundidos incluem o fígado, o coração e o cérebro.
O que assegura a perfusão dos tecidos?

𝑃𝐴 = 𝐷𝐶 × 𝑅𝑉𝑃
𝐷𝐶 = 𝑉𝐸𝑗 × 𝐹𝐶
O volume de ejeção depende da pré-carga, do inotropismo e da pós carga.
Hemodinâmica
O TSVE não é circular como é assumido (cilindro perfeito), mas sim oval. Logo por aí, como fazemos uma
assunção errada pode dar asneira. Para além disso ao tirar o diâmetro podemos fazer um foreshortening do
TSVE e o diâmetro ser subestimado. Normalmente assumimos como normal, num homem 2,0 a 2,2 cm; numa
mulher de 1,8 a 1,9 cm. A medição deve ser feita o mais próximo possível da válvula aórtica mas antes da
válvula aórtica, procurando não haver turbulência.
O triangulo que aparece no Doppler Pulsado deve ser oco por dentro ou seja deve ser claro dentro e escuro
fora. Muitas vezes falamos só da VTI e não do débito cardíaco. Porque se o débito cardíaco mudar conforme
os dias não dizemos que melhorou ou piorou só com base nisto.
Prós e Contras do Estudo de Hemodinâmica com Ecografia

• Prós
o Rápido
o Não invasivo
o Avaliação das válvulas, da função
ventricular esquerda e do
pericárdio em simultâneo
o Não necessita de equipamento
adicional
• Contras
o Por vezes, as janelas são difíceis
o Não é permitido o controlo
contínuo
Output Cardíaco Passo a Passo

1. Passo 1
a. Medir o diâmetro do TSVE (eixo paraesternal
eixo longo, 2D).
b. Aumentar o zoom para maior precisão
c. Medir até 5 mm antes dos pontos de inserção da
válvula aórtica (lado ventricular).
d. Contras: A VSVE não é perfeitamente circular

2. Passo 2
a. Alinhar o TSVE com o feixe de US (janela apical 3C ou 5C)
b. Alinhar o cursor o mais próximo da válvula aórtica evitando áreas de turbulência
c. O fluxo de sangue deve ser laminar na zona de amostra da porta do doppler pulsado, razão
pela qual todas as velocidades seguem uma banda estreita e a forma de onda PW não é
"preenchida".
d. A porta PW deve ter 2-4 mm
3. Passo 3
a. Obter onda PW. Para obter a leitura mais exata, mover o volume da amostra em direção à
válvula aórtica até o fluxo acelerar.
b. Em seguida, afastar ligeiramente os volumes de amostra da válvula aórtica, em direção ao
ápice, até o fluxo laminar regressar.
c. Em um eco de superfície, o sangue flui através do TSVE para longe da sonda, de modo que a
curva fica abaixo da linha.
d. Ela deve parecer oca se o sangue tiver fluxo laminar.
e. Traçar ao longo da borda da velocidade modal (a parte externa do queixo, não a barba da
forma de onda) para medir a área sob a curva (a Velocity Time Integral - VTI expressa em
cm).

3.Função Diastólica
Função Diastólica
A avaliação ecocardiográfica da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) deve ser feita em todos os
doentes, especialmente em doentes com sintomas de dispneia ou insuficiência cardíaca.
Porém, deve ser tido em conta que todos os doentes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo têm
disfunção diastólica, pelo que em doentes com disfunção sistólica apenas se pretende estadiar o grau de
disfunção diastólica. Em contrapartida, doentes sem disfunção sistólica podem ou não ter disfunção diastólica,
daí temos de fazer o seu diagnóstico.
Fases da Diástole
Como sabemos, o ventrículo esquerdo têm duas fases alternadas ao longo do ciclo cardíaco, uma é a contração
durante a sístole ventricular e a outra é o enchimento e relaxamento durante a diástole ventricular. A definição
tradicional de diástole diz que esta inclui a parte do ciclo cardíaco que começa no momento do fecho da válvula
aórtica e termina aquando do fecho da válvula mitral.
A diástole é dividida em 4 fases: (1) Relaxamento isovolumétrico, (2) Enchimento rápido, (3) Diástase
(enchimento lento), (4) Contração auricular.
Durante o relaxamento isovolumétrico, a pressão do

VE cai e diminui até abaixo da pressão aórtica,
momento em que a válvula aórtica fecha, porque se
assim não fosse haveria uma regurgitação do sangue
da aorta para o ventrículo. Mas a pressão do VE
continua a cair até ser menor que a pressão atrial, e
aí cria-se um gradiente de pressão aurícula-
ventrículo, que obriga a válvula mitral a abrir e assim
ocorre o enchimento rápido do ventrículo esquerdo.
Isto origina a curva da velocidade de enchimento
rápido, a curva de velocidade E.
Na diástase ou enchimento lento continua a haver um enchimento passivo,

em que a aurícula não contrai e por isso só há a passagem do sangue passiva
sob gradiente de pressões, e como as pressões da AE e VE quase se
equilibram, então o fluxo Transmitral é muito lento, refletindo-se numa
curva achatada. Porém, de alertar, que pacientes com relaxamento muito
atrasado, pode haver um pico de velocidade durante a diástase, que
denomina-se de curva de velocidade L. Por fim, a contração atrial cauda o
enchimento tardio do VE, e é representado pela curva de velocidade A.
Como podemos ver nesta imagem, a velocidade mitral aumenta enquanto

houver um gradiente de pressões positivos, pelo que a velocidade de pico
ocorre quando o gradiente é zero, e de seguida como o gradiente torna-se
negativo o fluxo Transmitral desacelera. No ECG é a onda P que representa
a despolarização das aurículas – contração auricular.
Disfunção Diastólica: Perturbações Fundamentais

Os principais mecanismos que contribuem para a disfunção diastólica são: (1) diminuição do relaxamento, (2)
perda das forças restauradoras, (3) aumento da rigidez diastólica. Todos estes mecanismos resultam num
aumento da pressão diastólica do VE.

Assim, ao realizar um estudo ecocardiográfico em pacientes com potencial disfunção diastólica deve-se
procurar sinais de relaxamento prejudicado do VE, redução das forças restauradoras e aumento da rigidez
diastólica. Porém devemos ter em atenção que deve ser sempre medido a pressão de enchimento do VE uma
vez que a pressão diastólica do VE pode estar aumentada na ausência do volume diastólico final o que é uma
forte evidência para uma disfunção diastólica desenvolvida.
Aqui, quando falo em pressão de enchimento de VE é importante perceber ao que nos referimos, uma vez que
pode referir-se à pressão de encravamento pulmonar, que é uma estimativa indireta da pressão diastólica do
VE, pode referir-se à pressão média da aurícula esquerda, à pressão diastólica média do VE e à pressão
diastólica final do VE (PDFVE)).
Durante a diástole, tanto o relaxamento miocárdico como as forças de restauração contribuem para a esperada
queda rápida da pressão do VE na diástole. Porém são mecanismos diferentes, podendo mesmo dizer que
apenas as forças de restauração é que conseguem criar pressões negativas no VE causando sucção diastólica.
A sucção diastólica leva a um enchimento em que são as próprias paredes do VE que puxam o sangue para si
próprio através da libertação das forças restauradores que se geram na sístole anterior.
Assim quando temos pressões diastólicas elevadas num ventrículo em falência pode ser causa de uma
combinação entre relaxamento atrasado e perda ou diminuição das forças restauradoras, porém isto pode ser
compensado por uma venoconstrição e retenção de líquidos, de modo a aumentar a pressão auricular e
aumentar o gradiente.
Cenário com IC Grave

A influencia da complacência nesta medida pode ser
ilustrada com um cenário de IC grave. Nestes casos
como há uma redução da complacência do VE pelo
aumento da pressão da pressão diastólica, a aurícula
acaba por compensar com uma pressão muito
elevada, resultando numa velocidade E muito elevada
com desaceleração rápida e numa velocidade A
atenuada e curta, com uma acentuação e
prolongamento da velocidade A invertida na veia
pulmonar. Isto leva a que possa haver uma congestão
pulmonar devido à regurgitação do sangue para as
veias pulmonares.
(Isto acontece porque: VE com baixa complacência → muita pressão no VE → contração auricular
contra um VE com muita pressão → pouco sangue avança pela VM → Curva A achatada e pequena →

aumento da regurgitação para as veias pulmonares → onda A das veias pulmonares acentuada e
prolongada → ventrículo com elevada pressão no fim da diástole.)
Métodos não invasivos de avaliação da função diastólica

Os métodos não invasivos para avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo inclui a análise do
relaxamento e complacência do VE e as pressões de enchimento do VE e AE. Em baixo podemos ver a
abordagem integrada para este estudo. É importante uma combinação de diferentes técnicas e manobras de
forma a que haja um correto diagnóstico em caso de disfunção diastólica.
Na avaliação da função diastólica pelos métodos não invasivos deve sem ter tida em conta 3 aspetos:
1. A avaliação deve começar com a recolha dos dados clínicos, frequência cardíaca, pressão arterial,
achados 2D e Doppler dos volumes do VE e espessura da parede, fração de ejeção, volume de AE,
presença de valvulopatia mitral, bem como o ritmo subjacente.
2. Depois deve se ter em atenção a qualidade do sinal Doppler, qualquer sinal subótimo não deve ser
usado na formulação de conclusões.
3. Em terceiro, ficar com a ideia de que uma única medida no intervalo normal não indica
necessariamente função diastólica normal, ou seja, nenhum índice deve ser usado em momento
algum isoladamente. É necessária a consistência de dois ou mais sinais entre si e ao mesmo tempo a
sua integração na história e achados clínicos.
Ecograficamente a abordagem integrada envolve:

1. Ecocardiografia em modo M e 2D/3D: geometria do VE, tamanho da aurícula esquerda, taxa de
espessura da parede, deslocamento anular e pericárdico
2. Ecocardiografia com Doppler Pulsado: avaliação do influxo mitral e do fluxo venoso pulmonar
3. Ecocardiografia com Doppler Contínuo: avaliação do jato de regurgitação tricúspide e do jato de
regurgitação pulmonar para derivar pressões da artéria pulmonar
4. Ecocardiografia com Doppler tecidual: avaliação das velocidades anulares mitral diastólica precoce e
tardia
5. Doppler de modo M de fluxo de cores: medição da propagação da velocidade de fluxo (Vp).

Velocidade de Influxo Mitral

Usando na ecocardiografia o modo Doppler pulsado com a amostra entre as pontas dos folhetos da VA vamos
obter a medição das velocidades E e A que como já vimos representa e reflete o gradiente de pressão
Transmitral ou gradiente aurícula-ventrículo e por
isso é um parâmetro da função diastólica. Em
normais condições a maioria do enchimento ocorre
durante o enchimento rápido, logo E é maior que A,
e portanto, a relação E/A é maior que 1 em pacientes
com função diastólica normal.
Os determinantes da pressão Transmitral são a taxa de relaxamento, as forças de

restauração, a complacência do VE e a pressão diastólica. A diminuição do relaxamento
e a diminuição das forças restauradoras levam a uma redução do gradiente de pressão
Transmitral e por isso a uma redução da velocidade E com aumento da velocidade A.
Porém pode haver um aumento compensatório da pressão na AE, que é o que
acontece com a progressão da disfunção diastólica o que faz com que aumente o
gradiente Transmitral aumentando a velocidade E.
Para avaliar a velocidade de influxo mitral devemos cumprir os seguintes passos:

1. Obter uma janela apical 4 câmaras
2. Alinhar o feixe Doppler com a direção de influxo
3. Colocar o volume de amostra com Doppler PW de 1–3 mm entre as pontas
dos folhetos mitral
4. Reduzir/ajustar o ganho Doppler para que a frequência seja vista e
adequar a velocidade a 50-100 mm/s
5. Medir o tempo de desaceleração (EDT) desde o pico da onda E até à linha
de base (fig. 5.1.3A)
NOTA: O encurtamento do tempo de desaceleração de E (EDT) é típico de ventrículos

com complacência reduzida, seja por remodelação estrutural ou doença pericárdica.
Disfunção Diastólica e Influxo Mitral

O comprometimento do relaxamento miocárdico é das primeiras manifestações da afetação da função
diastólica. O relaxamento miocárdico costuma diminuir com o envelhecimento devido a um aumento da rigidez
e é mesmo diminuído em todas as formas de doenças miocárdica como por exemplo a isquemia miocárdica, a
cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatias.

À medida que o relaxamento miocárdico vai reduzindo, a queda da pressão do VE é cada vez menor e o
cruzamento das pressões entre o VE e a AD ocorre cada vez mais tarde o que faz com que o gradiente de
pressão transmitral seja menor e cada vez mais o enchimento do VE é dependente da contração auricular.
Nestes casos, e desde que a AE não aumente muito a pressão a relação E/A é menor que 1. Nestes cenários,
o tempo de desaceleração de E aumenta, uma vez que leva mais tempo para atingir a pressão mínima do VE
ou para equilibrar as pressões do VE e AE. → disfunção diastólica de grau 1.
Com o agravamento da disfunção diastólica, o enchimento do VE não corresponde ao necessário e o VE não é

capaz de acomodar todo o volume bombeado pelo ventrículo direito. Consequentemente as pressões do VE e
AE aumentam e a própria AE aumenta de tamanho. À medida que a pressão da AE aumenta, o cruzamento das
pressões VE – AE acontece a pressões mais altas e acontece mais cedo, mais perto do fecho da válvula aórtica.
Mesmo com o relaxamento miocárdico reduzido, o gradiente transmitral aumenta (porque ambos aumentam)
e o aumento da pressão diastólica do VE é mais acentuado. Isto leva a que a velocidade E mitral seja novamente
maior que a velocidade A com uma velocidade de desaceleração de E normal.
Depois existe um padrão pseudonormal que pode parecer com o padrão normal. Por diminuição temporária
do retorno venoso, a manobra de Valsava permite distinguir o enchimento normal do enchimento
pseudonormal (Figura 5.1.8ABC), sendo que uma diminuição na relação E/A de ≥50%, é altamente específica
para o aumento das pressões de enchimento do VE e suporta a presença de disfunção diastólica (Figuras 5 e
6).
Uma vez que o relaxamento miocárdico é reduzido em doentes com

disfunção diastólica de grau 2 ou padrão de velocidade de influxo mitral
pseudonormal, não é raro ver a velocidade L (> 20 cm/s)
imediatamente após a velocidade E. Como há um relaxamento
miocárdico muito atrasado, há uma redução da pressão diastólica do
VE após um enchimento diastólico inicial. (demora muito a relaxar, pelo
que quando enche ainda está a relaxar).
Em pacientes com sintomas de IC e disfunção diastólica avançada, a

pressão do AE é muito elevada juntamente com a redução da
complacência do VE. Portanto, o enchimento diastólico precoce
domina com um aumento muito rápido da pressão de enchimento
(sinal de raiz quadrada no traçado da pressão diastólica do VE) com
encurtamento da velocidade E muito rápido.

Os efeitos opostos do relaxamento prejudicado e do aumento da pressão de enchimento sobre o padrão de

influxo mitral (E/A) levam a uma distribuição parabólica do padrão de influxo mitral durante a progressão da
função diastólica normal do VE para disfunção diastólica grave, descrevendo uma curva em forma de U.

Velocidade do Anel Mitral

Com o Doppler tecidual obtemos o pico da velocidade do anel mitral (curva e’) que é essencialmente uma
medida da velocidade de alongamento do VE sendo determinado pela taxa de relaxamento, forças de
restauração e pressão diastólica – daí ser uma medida chave para a função diastólica. Obter uma janela apical
4 câmaras.
1. Alinhar o cursor Doppler o mais paralelo possível ao movimento anular longitudinal (parede septal ou
lateral do VE)
2. Colocar um volume de amostra de DMI PW de 6–8 mm nos locais de inserção septal ou lateral dos
folhetos mitrais . Verificar se o anel está se movendo através do volume da amostra durante todo o
ciclo cardíaco
3. Ajustar a escala de velocidade deve ser ajustada em cerca de +/−20 cm/s para evitar o aliasing de
velocidade
4. Defina a velocidade de varredura em 50–100 mm/s
5. Registro no final da expiração.
O movimento diastólico inicial do anel mitral é usado como um marcador do relaxamento miocárdico, é
relativamente insensível à pré-carga e permanece reduzido em todos os estadios da disfunção diastólica. No
fundo aqui estamos a medir o relaxamento do miocárdio e quanto é que este relaxa, o que explica que com a
progressão da disfunção diastólica a curva e’ diminua (maior rigidez e menor relaxamento).
O movimento do anel da válvula mitral reflete eventos sistólicos e diastólicos. Durante a sístole, o anel move-
se caudalmente em direção ao ápice e, durante a diástole, move-se cranialmente em direção ao átrio. O
movimento do anel pode ser registrado com recurso à técnica de Doppler tecidual PW (TDI) no anel medial
(septal), ou no anel lateral (em janela apical de quatro câmaras).
É debatido qual a velocidade e′ funciona melhor para avaliação da função diastólica. A diretriz da ASE
e da EACVI para a avaliação da função diastólica recomenda uma média das velocidades e′ septal e
lateral
No traçado Doppler, o sinal diastólico mostra uma deflexão negativa. Semelhante ao Doppler do influxo mitral
aparece uma onda E e uma onda A. Por definição, em TDI
essas ondas são denominadas e´ (enchimento ventricular)
e a´ (contração auricular).
Para além disso, por meio de Doppler tecidular (TDI),

podemos avaliar o movimento do coração ao longo do ciclo
cardíaco. Neste modo de imagem, a onda s representa a
função sistólica, a onda E' representa a fase inicial da
diástole e a onda A’ representa a contração auricular
(última fase da diástole).
Um estudo mostrou que a onda s tem uma boa correlação com função sistólica do ventrículo esquerdo, bem
como a onda E’ que mostrou ter boa correlação com a função diastólica do ventrículo esquerdo.

Análise
IMPORTANTE: Em indivíduos com função diastólica normal, e’ é um pouco menor no anel septal do que no
anel lateral, uma vez que a parede septal demora mais e custa mais a relaxar do que a parede lateral. Assim os
valores obtidos serão diferentes havendo diferentes cut-off.
A diminuição de e’ é um dos primeiros marcadores de disfunção diastólica do VE e esta diminuição está

presente em todos os estadios da disfunção diastólica.
• Se e' estiver na faixa normal superior (e' septal ≥ 8 cm/s), a função diastólica pode ser considerada
normal, exceto em pacientes com pericardite constritiva e em pacientes com regurgitação mitral
significativa.
• No entanto, em pacientes com padrão de velocidade de influxo mitral pseudonormalizado, e' é
reduzido.
• Porém, devido à ampla faixa de valores de referência para e', indivíduos com valores na faixa normal
superior podem ter disfunção diastólica instalada devido a doença cardíaca e ainda ter e' dentro da
faixa de referência.
o Também se deve ter em conta sempre a idade do paciente e o resultado apresentado. Isto é,
com a idade como o relaxamento miocárdico é afetado, há um menor relaxamento, uma
maior rigidez pelo que a velocidade e’ será mais baixa, mesmo na ausência de disfunção
diastólica.
o E isto leva a que idosos assintomáticos sejam predispostos a
desenvolver um aumento da pressão de enchimento muito
mais facilmente do que em indivíduos com velocidade e'
mais alta (> 8 cm/s).
• Esta limitação leva a que e' não deva ser usado como um único
parâmetro na avaliação da função diastólica (como todos os outros
parâmetros).
• A análise mais usada é a combinação entre a análise da curva e’ com
o padrão de velocidade de influxo mitral.

Rácio E/E’
Para calcular a relação E/e´ deve-se dividir a velocidade máxima da onda E do influxo da valva mitral pela
velocidade máxima de e’.
• Normal: relação E/e´ é <8.

• Hipovolemia: E/e’ <5
• Aumento de PCP: E/e’ >15 (pressões de enchimento elevadas)
Na presença de disfunção diastólica / relaxamento prejudicado, e´ será bastante baixo. Em contraste, a onda E
aumenta com pressões de enchimento elevadas. Assim, a relação E/e´ aumentará na presença de disfunção
diastólica e com a progressão da mesma.
Além disso, estudos demonstraram que a relação E/e´ aumenta com a gravidade da insuficiência cardíaca,
correlaciona-se bem com os valores de NT pro BNP e diminui quando a insuficiência cardíaca melhora.
O Doppler tecidual (TDI) é uma modalidade que mede a velocidade miocárdica, em contraste com o
Doppler tradicional, que mede a velocidade do fluxo sanguíneo.

Velocidade das Veias Pulmonares

Para realizar uma avaliação da velocidade das veias pulmonares recorrendo ao Doppler Pulsado devemos:
1. Obter uma janela ecográfica apical 4 câmaras

2. Abrir a veia pulmonar superior direita angulando o transdutor
superiormente (de modo que a válvula aórtica é vista)
3. Alinhar o cursor Doppler com a direção do fluxo das veias
pulmonares, podendo ser confirmado com o Doppler a cores.
4. Coloque um volume de amostra com Doppler PW de 2–3 mm a 1
cm no máximo da veia pulmonar
5. Reduzir o ganho de Doppler, diminuir a escala de velocidade pra
100 mm/seg
6. Registrar traçados durante a apneia
A velocidade venosa pulmonar sistólica precoce (S1) é causada pelo relaxamento atrial e descida sistólica do
plano auriculoventricular, que suga o sangue para o átrio. O segundo componente (S2) também é causado, em
parte, por este último mecanismo, mas é predominantemente resultado da propagação para a frente do pulso
de pressão do VD que "empurra" o sangue para o átrio, porque como o ventrículo direito contrai, no fundo
empurra o sangue em frente obrigando tudo no circuito a andar em frente. A velocidade diastólica é fruto da
diástole e da passagem do sangue da aurícula para o ventrículo. Por fim a onda Ar é a onda fruto da contração
auricular, que leva a um fluxo reverso para as veias pulmonares.
Em normalidade, a velocidade sistólica venosa pulmonar (onda S) é geralmente maior que a onda D e aumente
ainda mais quando estamos num contexto de disfunção diastólica precoce, no qual a contração auricular
esvazia a maior parte do volume da AE (onda A elevada), de modo que há um aumento do fluxo da veia
pulmonar para a AE na sístole.
Com a progressão da disfunção diastólica, graus 2 e 3, a pressão da AE vai aumentado e a maioria do

enchimento do VE volta a ocorrer no enchimento lento, pelo que a curva D é aumentada e a curva S é reduzida.
Porém com o aumento da pressão diastólica do VE que leva a uma redução da complacência do VE, a contração
auricular vai empurrar um volume de sangue de volta para as veias pulmonares pelo que o fluxo pulmonar
reverso (onda Ar) é prolongada com um pico com velocidade superior a 40 cm/s.
Com regurgitação mitral grave, o fluxo sistólico da veia pulmonar (S) é diminuído ou mesmo revertido,
limitando o uso da relação S/D na avaliação da função diastólica do VE.

Intervalo de Tempo Cardíaco

Temos os seguintes tempos:
• EDT – Tempo de desaceleração da onda E
• IVRT – Tempo de Relaxamento Isovolumétrico
• DurA – Duração do fluxo mitral A
• DurAR – Duração do fluxo reverso venoso pulmonar
• TE– e′ – Intervalo entre o início de e′ e o início de E
NOTA: EDT - tempo de desaceleração indica a duração para equalizar a diferença

de pressão entre a AE e o VE. O tempo de desaceleração é prolongado em
condições que levam a uma equalização atrasada do gradiente de pressão. Por
outro lado, o tempo de desaceleração é reduzido se a complacência ventricular
esquerda for reduzida ou se a pressão atrial esquerda for aumentada.
Tanto o EDT quanto o IVRT podem ser pseudonormalizado de modo a que o seu
valor diagnóstico seja mais alto quando estiverem:
• criticamente diminuídos (< 160 e < 70 ms, respetivamente) para disfunção diastólica avançada e
aumento da pressão de enchimento
• excessivamente aumentados (> 240 e > 120 ms, respetivamente) para um estadio inicial de disfunção
diastólica com anormalidade de relaxamento e pressão de enchimento relativamente normal.

DurA diminui com o aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDP), enquanto DurAR
aumenta. Quando DurAR é maior que DurA em 40 ms ou mais, a LVEDP foi elevada.
Tempo de intervalo entre e’ e E

Na função diastólica normal ou no estadio inicial da disfunção diastólica
com pressão de enchimento normal, o enchimento diastólico inicial é
iniciado pelo relaxamento do miocárdio, que afasta o anel mitral do
ápice e alonga o VE. Nessas situações, o início de E e e′ é quase
simultâneo.
No entanto, com disfunção diastólica avançada e aumento da pressão de

enchimento, o enchimento diastólico precoce é iniciado pelo aumento
da pressão de enchimento, mesmo antes do início da velocidade e'.
Portanto, TE–e′ maior que 50 ms é específico para aumento da pressão de enchimento. Uma vez que IVRT
encurta e TE-e' alonga, IVRT/TE-e' menor que 2 indica aumento da pressão de enchimento.
Volume Auricular Esquerdo

A AE têm quatro funções: (1) reservatório durante a sístole do VE (coleta
do fluxo venoso pulmonar); (2) conduto, passagem para o VE durante a
diástole; (3) bomba contrátil ativa (15% a 30% do enchimento do VE), (4)
força de sucção que ajuda ao reabastecimento na sístole. E é através disso
que a AE modula o enchimento do VE.
A medição do volume da AE por ecocardiografia 2D é altamente

reprodutível, viável e confiável porém é mais frequentemente relatada
conforme o volume máximo da AE, ou seja, no final da sístole ventricular.
Por outro lado a medição do volume da AE reflete o efeito crónico das
pressões de enchimento do VE ao longo do tempo em pacientes com ritmo
sinusal sem doença mitral ou anemia enquanto que os índices diastólicos
derivados do doppler refletem as pressões de enchimento do VE no
momento da medição.
Os valores de referência do volume da AE e os valores de corte para categorizar o aumento do AE (ligeiro,

moderado, grave) foram estabelecidos através da indexação do volume de AE para a área de superfície corporal
(índice de volume auricular esquerdo = LAVi). Para definir dilatação da AE é um LAVi acima de 34 mL/m2 e é
consistente com as recomendações da EACVI sobre a função diastólica do VE.
Na ausência de doenças cardiovasculares, o volume da AL pode estar aumentado em atletas de elite e

na anemia crónica, o que deve ser tido em conta para evitar interpretações erradas.
Velocidade de regurgitação tricúspide

O Doppler continuo do traçado da RT é usado para medir a diferença de pressão entre o ventrículo direito e a
aurícula direita.
Usa-se a equação simplificada de Bernoulli para calcular essa diferença de pressão usando a velocidade peak
do reflexo tricúspide. Este método correlaciona-se bem com PASP no cateterismo cardíaco direito.
Primeiro identifica-se um ‘jato’ na regurgitação tricúspide, no paraesternal longo, curto ou apical 4C, com a
ajuda do Doppler colorido. Depois usa-se Doppler contínuo, para medir. Normalmente, um sinal de TR
tecnicamente adequado com bordas bem definidas pode ser obtido na maioria dos pacientes. Em pacientes
com traçados Doppler inadequados ou TR indetetável, vários truques podem ser úteis para melhorar o sinal

Doppler: medir durante a inspiração (geralmente a quantidade de TR é

maior neste momento), elevar a perna do paciente aumenta o retorno
venoso e o sinal de TR, usar vistas atípicas (por exemplo, um espaço
intercostal mais alto, paraesternal de eixo longo ou subcostal do VD),
usar injeção de solução salina agitada para aumentar o sinal Doppler.
Mede-se então a velocidade peak (onde tem a cruz na imagem):
• ≤2,8 m/s: baixa probabilidade de HP (hipertensão pulmonar)

• 2,9–3,4 m/s: probabilidade intermédia de HP
• >3,4 m/s: alta probabilidade de HP
Tradicionalmente, a pressão da aurícula direita é assumida pelo

tamanho e distensibilidade da veia cava inferior durante a inspiração em
repouso e durante a inspiração forçada, e este valor é adicionado à
velocidade de pico TR.
No entanto, as diretrizes recentes da ESC sugerem apenas o uso do

TRmax sem PAD adicional, porque a avaliação da VCI é propensa a erros.
A PAP média (mPAP) pode ser aproximado da PAP sistólica (SPAP)
usando a seguinte fórmula: 𝑚𝑃𝐴𝑃 = 0,61 × 𝑆𝑃𝐴𝑃 + 2 𝑚𝑚𝐻𝑔
Em caso de válvula pulmonar ou estenose do trato de saída do

ventrículo direito (TSVD), este método superestima a PASP
((Pulmonary artery systolic pressure); então o gradiente de
pressão de pico através da válvula ou RVOT deve ser subtraído da
PASP medido)
Um menor grau de TR pode ocorrer num ventrículo direito

compensado (devido à pressão ventricular elevada) e isso pode
levar à subestimação da PSAP. Da mesma forma, TR grave pode
causar equalização das pressões atrial e ventricular direita, o que
pode fazer com que o pico do TR Doppler seja encurtado, levando
à subestimação da PSAP.
Intensidade do Sinal: Um sinal de RT denso indica um maior grau de regurgitação do que um opaco.
Envelope: Um contorno CW triangular com uma velocidade inicial em pico indica pressão AD elevada devido a
TR grave
MAS a velocidade da RT não reflete a severidade da RT, uma vez que a RT ligeira, moderada e severa podem
ter velocidades RT menores.

Avaliação da função diastólica

As principais variáveis recomendadas para avaliação do grau de função diastólica do VE incluem:
• Velocidades do Fluxo Mitral
• Velocidade e´ anular
• Relação E/e´
• Velocidade máxima da regurgitação da tricúspide
• Índice de volume máximo da AE
• Métodos suplementares incluem as velocidades do fluxo pulmonar e o global longitudinal strain do VE.
Diagnosticar disfunção diastólica

Em todos os doentes com FEVE normal (≥50%),
mas com suspeita de disfunção diastólica, o seu
diagnóstico é feito com uma serie de parâmetros
que falamos até agora:
A. Relação E/e’ médio > 14
B. Velocidade e’ septal (< 7cm/s) ou
velocidade e’ lateral (< 10 cm/s)
C. Velocidade TR (> 2,8 m/seg)
D. Volume auricular esquerdo indexado à
superfície corporal (> 34 mL/m^2)
Normalmente isto é feito quando temos um

doente com uma relação E/A ≤ 0,8 e um pico de
velocidade E > 50 cm/seg, ou uma relação E/A > 0,8 mas <2.
Com estes dados, podemos retirar as seguintes conclusões:

1) A função diastólica do VE é normal se mais de metade das variáveis disponíveis não atingirem os
valores de corte para identificar uma função anormal.

2) A disfunção diastólica do VE está presente se mais de metade dos parâmetros disponíveis satisfizerem
estes valores de corte.
3) O estudo é inconclusivo se metade dos parâmetros não atingir os valores de corte.
Porém em pacientes com FEVE reduzida também apresentam comprometimento da função diastólica (uma
vez que disfunção sistólica está sempre associada a disfunção diastólica). Por isso, para doentes com
insuficiência cardíaca com FE reduzida, a avaliação têm um modo diferente de ser feito do que o que se faz em
pacientes com FEVE normal. Para além disso, esta avaliação pode ser feita para estadiar a disfunção diastólica.
Em doentes com FEVE reduzida ou com disfunção diastólica conhecida, o seu estadiamento é necessário para
poder avaliar as pressões de enchimento do VE e poder orientar o tratamento médico. A informação estrutural
cardíaca, bem como a informação funcional, deve ser utilizada na avaliação da função diastólica em doentes
com FE preservada. Por exemplo, uma aurícula esquerda aumentada (excetuando alguns atletas) é fortemente
sugestivo de pressão de enchimento do VE cronicamente elevada, desde que condições como anemia,
arritmias auriculares e doença valvular mitral possam ser excluídas.
Quando a fração de ejeção do VE está reduzida ou o miocárdio é afetado por uma cardiomiopatia, o
relaxamento miocárdico é reduzido, pelo que a curva e′ é reduzida, de modo que a relação E/A é capaz de
estadiar a disfunção diastólica.
Como muitas vezes a pressão da aurícula esquerda (PAE) e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
(LVEDP) são diferentes e como a PAE é a pressão que melhor se relaciona com a pressão pulmonar capilar (PCP)
média e, portanto, com os sintomas de congestão pulmonar, o algoritmo é apresentado com a premissa de
estimar a pressão aurícula esquerda média.
A abordagem inicia-se com as velocidades de influxo mitral e é aplicada na ausência de:

1. Fibrilação atrial (FA);
2. Doença valvular mitral significativa (calcificação anular mitral moderada, estenose mitral ou
regurgitação mitral de gravidade mais do que moderada, reparação da válvula mitral ou prótese
valvar mitral);
3. Dispositivos de assistência ao VE;
4. Bloqueio de ramo esquerdo;
5. Ritmo de estimulação ventricular;
Assim, mais genericamente, este protocolo é aplicado em pacientes com FEVE reduzido ou pacientes com FEVE
preservado mas com doença miocárdica.

Protocolo
1. Quando o padrão de influxo mitral
mostra uma relação E/A ≤ 0,8
juntamente com uma velocidade
de pico E ≤ 50 cm/seg, então a
pressão aurícula esquerda média é
normal ou baixa correspondendo a
um grau de disfunção diastólica I.
2. Quando o influxo mitral mostra um
E/A ≤ 0.8 e a velocidade de pico E
é > 50 cm / s, ou se a relação E / A
é > 0.8 mas < 2, outros sinais são
necessários para uma avaliação
exata:
a. Velocidade de pico do jato TR: Uma velocidade de pico do jato TR > 2,8 m/seg apoia a presença
de pressões de enchimento do VE elevadas.
b. Relação E/e′ Rácio E/eélevado (> 14) apoia a presença de pressões de enchimento do VE
elevadas.
c. Índice de volume máximo do AE: Índice >34ml/m2 apoia a presença de pressões de
enchimento do VE elevadas.
d. Resultados
i. Se os 3 parâmetros estiverem disponíveis e apenas um dos três atingir o valor de corte,
então a PAE é normal e há disfunção diastólica grau I.
ii. Se dois dos três ou os três parâmetros satisfizerem os valores de corte
correspondentes, então a PAE está elevada e existe disfunção diastólica de grau II.
iii. Se apenas um parâmetro estiver disponível, a PAE e o grau de disfunção diastólica não
devem ser relatados e, da mesma forma, se houver discrepância entre os dois únicos
parâmetros disponíveis.
iv. Quando 1 dos 3 parâmetros não está disponível: (1) a razão entre o pico de velocidade
sistólica e o pico de velocidade diastólica da veia pulmonar; (2) Integral da velocidade-
tempo sistólica; (3) integral da velocidade-tempo diastólica < 1, suporta a presença
de pressões de enchimento do VE elevadas.
Nota: A velocidade de pico do jato regurgitação tricúspide fornece uma estimativa direta da pressão sistólica
da artéria pulmonar quando combinada com a pressão auricular direita. Como é incomum a coexistência de
doença arterial pulmonar primária com insuficiência cardíaca com FEVE reduzida, uma pressão sistólica da
artéria pulmonar elevada corrobora a presença de LAP elevada.
3. Quando o padrão de influxo mitral mostra uma relação E/A ≥ 2, a pressão média da AE é elevada, a
disfunção diastólica de grau III está presente.
a. De realçar quem em indivíduos jovens (<40 anos), os rácios E/A > 2 podem ser um achado
normal, pelo que neste caso devem ser procurados outros achados. Porém nestes casos
espera-se a velocidade mitral anular e’ seja normal. Assim rácios E/A > 2 e e’ normal temos
função diastólica normal.

4.Regurgitação Tricúspide e Pressão da Artéria Pulmonar
Regurgitação Tricúspide
Regurgitação tricúspide (RT) é a insuficiência da válvula tricúspide, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo
direito para aurícula direita durante a sístole. Por ser na maioria das vezes assintomática e por normalmente
não ser audível em exame físico, a maioria das vezes só é diagnosticado por ecocardiografia. Embora um grau
leve RT leve é frequente, enquanto que a RT moderada e grave está associada a mau prognóstico.
Na prática, a quantificação da regurgitação baseia-se na integração de um conjunto de parâmetros:

• critérios indiretos são principalmente representados pelo impacto da regurgitação, no tamanho e na
função cardíaca
• critérios diretos derivam da ecocardiografia com color doppler.
A avaliação começa com a ecocardiografia bidimensional (2D), que

pode logo indicar a presença de uma regurgitação grave na presença
de um defeito valvular importante ou para uma pequena fuga
mesmo com a anatomia da válvula e o movimento dos folhetos são
normais.
Etiologia
Pequenos graus fisiológicos de RT são frequentemente encontrados
em pacientes livres de doença. A prevalência pode chegar a 65-75%.
Mas nestes casos, a RT fisiológica está associada a folhetos normais
sem dilatação. Nestes casos:
• A RT localiza-se numa pequena região adjacente ao local de fecho da válvula (<1cm);
• Com um jato central fino
• Jato não se estende por toda a sístole.
• Velocidades sistólicas máximas situam-se entre 1,7 e 2,3 m/s.
A RT é mais vista em doentes com valvulopatia aórtica ou mitral. Até que a causa mais comum de RT não é
uma doença primaria da válvula tricúspide (TR orgânica) mas sim um fecho da válvula prejudicado (TR
secundária ou funcional) causada pela dilatação do VD e/ou anel tricúspide.
Frequentemente a regurgitação tricúspide ocorre devido à dilatação do anel valvular a partir da dilatação do
ventrículo direito. Por sua vez a dilatação do ventrículo direito pode ter por base uma serie de condições como
(1) hipertensão pulmonar (aumenta a pressão ventricular direita), (2) estenose mitral ou pulmonar, (3)
cardiomiopatia dilatada isquémica ou idiopática, (4) insuficiência cardíaca esquerda.
Mas também pode acontecer por anomalias estruturais: (1) prolapso da válvula tricúspide, (2) disfunção do
músculo papilar (enfarte do miocárdio, fibrose, doenças infiltrativas).
Relembra: A contração dos músculos papilares ocorre antes da contração do ventrículo direito, para garantir
que quando o ventrículo contrai, a válvula está fechada. Ou seja, contração dos músculos papilares leva ao
fecho da válvula e o relaxamento dos músculos papilares leva à abertura da válvula.

A regurgitação tricúspide pode acontecer também por doença inflamatória

ou sistémica: (1) doença cardíaca reumática (reação autoimune que leva a
uma inflamação que gera uma fibrose originando um caminho de passagem
do sangue); (2) endocardite infeciosa; (3) doenças dos tecidos conjuntivos
(síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, Osteogenesis imperfeita);
(4) lúpus eritematoso sistémico.
Estas causas, uma variedade de processos de doença primária pode

afetar o complexo valvular tricúspide e levar à incompetência
valvular: endocardite infeciosa, doença congênita como anomalia de
Ebstein ou canal auriculoventricular, febre reumática, síndrome
carcinoide, fibrose endomiocárdica, trauma penetrante e não
penetrante.
Regurgitação tricúspide por iatrogenia: (1) pacemaker; (2) biopsia

endomiocárdica. Ou por fármacos: (1) fentermina; (2) Fenfluramina.
Em casos mais raros pode estar associada a uma anomalida de Ebstein, que
consiste numa descida da válvula tricúspide o que faz com que o ventrículo
perca muito espaço.
Tipos de Regurgitação Tricúspide

Nas regurgitações 3 tipos de alterações das cúspides podem ser vistas:
• Válvula Ondulante
• Válvula Prolapsante: Associado ao prolapso mitral e é definido como um deslocamento do folheto
posterior da sístole média além do plano anular. A linha de coaptação está atrás do plano anular. O
prolapso tricúspide geralmente envolve os folhetos septal e tricúspide anterior.
• Válvula Flait: Observado a borda livre de um folheto é completamente revertida na auricula,
geralmente como consequência de cordas rompidas (RT degenerativa, endocardite infeciosa, trauma)
Regurgitação tricúspide reumática

• O envolvimento reumático da válvula tricúspide é menos comum do que o da válvula mitral.
• A regurgitação é uma consequência da deformidade, encurtamento e retração de um ou mais folhetos
da válvula tricúspide, bem como encurtamento e fusão das cordas tendíneas e dos músculos papilares
bem como fusão comissural.
Regurgitação tricúspide funcional

Cerca de 90% da regurgitação tricúspide é secundária (funcional) sendo por isso consequência de doença
pulmonar ou cardíaca.
• A RT funcional resulta dos efeitos adversos sobre a função e geometria do VD causados por
valvolopatias cardíacas do lado esquerdo, hipertensão pulmonar, cardiopatias congênitas e
cardiomiopatia.
• A remodelação progressiva do volume do VD leva à dilatação anular tricúspide, deslocamento da
musculatura papilar e amarração dos folhetos, resultando em RT.

• A própria RT leva a mais dilatação e disfunção do VD.

• Com o aumento da RT o VD dilata e eventualmente falha, causando aumento da pressão diastólica do
VD e, em situações avançadas, deslocamento do septo interventricular em direção ao VE.
• Essa interdependência ventricular pode reduzir o tamanho da cavidade do VE (compressão pura),
causando enchimento restrito do VE e aumento da pressão diastólica e da artéria pulmonar do VE.
• A dilatação anular tricúspide, a perda de sua contração são os fatores mais importantes no
desenvolvimento da RT. De fato, o anel tricúspide não é mais em forma de sela; torna-se plana e
distorcida.
• O aumento da distancia de coaptação (deslocamento apical dos folhetos tricúspides) pode ser avaliado
pela medida da área de tenda sistólica (área entre o plano valvular e o corpo dos folhetos tricúspides)
e da distância de coaptação (distância entre o plano anular tricúspide e o ponto de coaptação) na
sístole média a partir da visão apical de quatro câmaras.
o Foi demonstrado que uma área de tenda de >1 cm2 está
associada a TR grave.
ALGUNS CONCEITOS:
• Linha de Coaptação: Linha de contacto entre os folhetos;
• Distância de Coaptação: Entre o plano anelar e o ponto de coaptação
• Área de Tenda: No meio da sístole, a área entre o anel e o ponto de
coaptação.
Regurgitação Tricúspide Carcinoide

Na doença carcinoide, a válvula parece espessada, fibrótica com movimento marcadamente restrito durante
o ciclo cardíaco. Tanto o eco 2D/3D pode mostrar as regiões de coaptação ineficaz do folheto e a falta de fusão
comissural.
Anatomia da válvula tricúspide

O complexo valvar tricúspide é semelhante ao mitral ainda que com maior variabilidade.
Em ambos os ventrículos, o complexo valvular auriculoventricular é
constituído por:
• Orifício e anel fibroso associado
• Valvas (folhetos)
• Cordas tendinosas
• Músculos papilares
A válvula tricúspide tem uma posição mais apical do que a válvula

mitral.
O orifício auriculoventricular direito (também designado por orifício

tricúspide) é guardado pela válvula tricúspide, também designada por
válvula auriculoventricular direita, cujas três valvas, apresentam uma
forma grosseiramente triangular e são designadas por valvas posterior,
septal e anterior.
As valvas constituem uma prega de endocárdio fortalecida por tecido fibroso. As bases das valvas encontram-
se ligadas a um anel fibroso no orifício tricúspide, onde podem ser contínuas umas com as outras, formando
comissuras.

A valva anterior é a maior valva desta válvula, estando fixa, sobretudo, à junção auriculoventricular na região
posterolateral da crista supraventricular, embora se estenda ao longo do seu limbo septal, até ao septo
membranoso, terminando na comissura anteroseptal.
Já a fixação da valva septal passa da comissura posteroseptal na parede ventricular posterior, ao longo do septo
muscular, para depois terminar na comissura anteroseptal, ao nível do septo membranoso.
Por fim, a valva posterior tem uma fixação totalmente mural, estando limitada pelas comissuras posteroseptal
e anteroposterior.
Esta válvula tricúspide tem, em seu torno, um anel, constituído por um trígono fibroso e por duas projeções,
as fila coronária, sendo que esta válvula possui menos tecido fibroso que a mitral.

Sonoanatomia e função da válvula tricúspide

As três principais incidências da ecografia
transtorácica que permitem a visualização da
válvula tricúspide são:
• Paraesternal: A janela paraesternal eixo
curto é obtida inclinando a sonda
inferomedialmente e girando-a
ligeiramente no sentido horário a partir
da incidência paraesternal do ventrículo
esquerdo.
o Esta incidência revela o folheto
tricúspide anterior e o
posterior.
• Apical quatro câmaras: Folheto septal e
o folheto tricúspide anterior.
• Subcostal: Folheto septal e o folheto
tricúspide anterior.
A ecocardiografia transesofágica para a válvula tricúspide é possível com a visão das 4 camaras a nível basal
na junção entre a parte transesofagica e a mesogástrica, a 0 graus. A ETE é de interesse para o diagnóstico de
endocardite quando há suspeita.
No entanto, raramente é possível ver com eco 2D os 3 folhetos simultaneamente, porém com o surgimento de
TTE 3D já é possível obter com plano de eixo curto a válvula tricúspide, vemos a visualização dos 3 folhetos a
mover com o ciclo cardíaco e a fixação no anel tricúspide.
NOTA: O anel tricúspide é ligeiramente maior do que o anel da válvula mitral. O anel da válvula tricúspide tem
um diâmetro normal (em adultos) é de 28+5 mm na janela apical 4 camaras. A dilatação anular tricúspide
significativa é definida por um diâmetro diastólico de >21 mm/m2 (>35 mm).
Existe uma correlação entre o diâmetro do anel tricúspide e a gravidade da RT, sendo que um diâmetro
do anel tricúspide sistólico >3,2 cm ou um diâmetro do anel tricúspide diastólico >3,4 cm são
marcadores a favor de RT mais significativo.

MOVIMENTO ANELAR: O movimento normal e a contração do anel tricúspide contribuem para manter a
competência valvar. A contração normal (diminuição da área anular na sístole) do anel tricúspide é de 25%.
Porém, 65% dos pacientes com diâmetro normal do anel tricúspide no eco 2D mostram RT grau 1–2 em
comparação com 30% dos pacientes com tamanho normal do anel tricúspide no eco 3D
NOTA: Como o anel tricúspide não é circular, mas sim oval (com um diâmetro maior e um menor) a medição
em eco 2D dos diâmetros (em apical 4 câmaras, paraesternal eixo curto) subestima o tamanho real do anel.
O que é a Regurgitação?
A HTP causa um aumento da pressão do VD. Cronicamente este aumento da pressão no ventrículo direito,
leva à dilatação do ventrículo direito e consequentemente o anel tricúspide também dilata. Assim, mesmo
fechadas, os folhetos estão distantes permitindo a entrada de sangue para a aurícula direita (na sístole). Porém
na diástole o sangue extra regressa ao ventrículo direito o que faz aumentar a pré-carga. O aumento da pré-
carga crónico leva ao início de uma hipertrofia excêntrica do VD. Tal remodelação estica o anel valvular
novamente, o que permite a passagem de mais sangue e piora a regurgitação. Com o passar do tempo, a
compensação deixa de existir e inicia-se uma IC direita (com os seus sintomas característicos).
A regurgitação tricúspide leve pode ser observada em cerca de 70% da população, sendo um achado muito
comum e não preocupante.
Relembra - Hipertrofia concêntrica VS Hipertrofia Excêntrica

A. Hipertrofia Concêntrica: Acontece por sobrecarga de pressão como pode acontecer em casos de
remodelação por hipertensão arterial. Aqui há um espessamento da parede ventricular, sem que haja,
muitas das vezes alteração do diâmetro do ventrículo, ou se houver, é a sua diminuição.
B. Hipertrofia Excêntrica: Tem como estímulo uma sobrecarga de volume e é caracterizada por uma
parede cardíaca delgada e por dilatação do ventrículo (maior diâmetro da câmara). Insuficiência
cardíaca ou disfunção diastólica podem originar este tipo de remodelamento. (novos sarcómeros são
adicionados em série).
Fisiopatologia da Regurgitação Tricúspide

• Refluxo de sangue para a aurícula direita durante a sístole → aumento da pressão auricular direita →
aumento da pressão venosa → congestão venosa sistémica (pode levar a disfunção sistólica do
ventrículo direito e baixo débito cardíaco)
• A inspiração expande o ventrículo direito (aumenta o retorno venoso) → expande o anel da válvula
tricúspide → agravamento da regurgitação.

Sintomas
Como na maioria das vezes a regurgitação tricúspide é ligeira então, por
isso assintomática. A regurgitação tricúspide normalmente não causa
sintomas, exceto, às vezes, pulsações no pescoço decorrentes da
pressão auricular direita elevada e desconforto na parte superior direita
do abdômen devido a um aumento do fígado. Em casos raros, as pessoas
têm acúmulo de líquido no corpo (edema), principalmente nas pernas.
Sintomas de IC Direita: Veias do pescoço distendidas, inchaço das

pernas, pés e tornozelos, hepatoesplenomegalia (por sangue acumulado
para trás)
Sinais
Pode ser ouvido na auscultação cardíaca, a nível do foco tricúspide (quarto espaço intercostal esquerdo
paraesternal) um sopro holosistólico com aumento da intensidade (fica mais alto) do mesmo com a inspiração
(sinal de carvallo’s).
Pensar o porquê deste sopro? Como a válvula não fecha completamente, após S1, momento do
suposto fecho completo da válvula tricúspide, ela não fecha, pelo que há um jato de sangue a correr
para trás gerando o sopro.
Porque fica mais alto com a inspiração? Porque a inspiração causa uma pressão negativa que leva à
chegada de mais sangue ao coração (mais retorno venoso) levando por isso a uma maior fuga de
sangue, logo sopro mais alto.
Modalidades e Diagnóstico
O diagnóstico de RT é feito com avaliação ecocardiográfica. Um ecocardiograma pode produzir uma imagem
da válvula com sangue a voltar e mostrar a quantidade de sangue que volta, de modo que a gravidade da
regurgitação possa ser determinada.
O modo B-2D é o Gold standard permitindo diagnósticos e definição do grau de severidade da regurgitação
tricúspide. A ecocardiografia 3D avalia com detalhe a morfologia valvular, guia procedimentos e consegue
definir folhetos ainda que seja uma área muito em analise.
Devido à posição anterior da tricúspide, a sua avaliação por ETT é geralmente superior à imagem por ETE. As
três principais janelas da ETT que permitem a visualização da válvula tricúspide são:
1. Paraesternal: (1.1) eixo longo do influxo do VD, (1.2) eixo curto ao nível da válvula aórtica,
2. Apical quatro câmaras
3. Subcostal.
Todas estas janelas necessitam de múltiplos tilt para se obter uma visão ótima do VD e da válvula tricúspide.
A incidência subcostal é muito útil para avaliar o fluxo de cor através da prótese tricúspide, porque a
interferência da sombra acústica é menor do que nas incidências apicais.

Deve-se enfatizar que a RT é mais frequentemente observada em pacientes com doença valvular múltipla,
especialmente doença valvular aórtica ou mitral.
Parâmetros Ecocardiográficos
Os parâmetros usados para diagnóstico e estadiamento da RT podem ser qualitativos, quantitativos ou sinais
indiretos.
1. Parâmetros Qualitativos
a. Color Doppler: Área do Jato, Largura da Vena Contracta, Raio PISA.
b. Doppler Pulsado: Velocidade da onda E máxima, Reversão do fluxo sistólico da veia hepática
comum.
c. Doppler Continuo: Intensidade do Sinal, Envelope.
2. Parâmetros Quantitativos
a. EROA
b. Volume Regurgitação
3. Sinais Indiretos
a. Avaliação das câmaras direitas
b. Avaliação do Septo
c. VCI
d. TAPSE
Avaliação da gravidade da RT
Color Doppler
A área de fluxo de cor do jato regurgitante não é recomendada para quantificar
a gravidade da RT. A imagem de fluxo colorido deve ser usada apenas para
diagnosticar RT. Uma abordagem mais quantitativa é necessária quando mais
do que um pequeno jato RT central é observado.
A imagem de fluxo colorido é útil para reconhecer jatos pequenos, mas a

avaliação de jatos TR maiores tem limitações importantes. Os jatos de fluxo que
são direcionados para o meio da aurícula direita parecem maiores do que jatos
excêntricos com impacto na parte com gravidade semelhante.
Para este estudo recomenda-se múltiplas janelas (apicais de 4 camaras,

paraesternal eixo longo e curto e visão subcostal) para avaliar a gravidade da
RT.

Jatos de cor maiores que se estendem profundamente na aurícula direita representam mais regurgitação
tricúspide do que pequenos jatos finos que aparecem logo nos folhetos tricúspides.
Área do Jato
• Método de diagnóstico, mais comum;
• Assume-se que maior e mais extenso jato implica RT mais severa;
Aumenta a área Reduz a área
Menor limite de Nyquist Maior limite de Nyquist
Maior ganho de Doppler Menor ganho de Doppler
Efeito de Coanda Menor gradiente de

pressão AD-VD
Mesmo assim, em geral, uma área de jato central que

preenche >50% da AD é considerada RT severa!
Movimento dos Folhetos

Classificação Carpentier
Esta continua a ser a classificação funcional mais utilizada.
• Carpentier tipo I – Movimento Normal de Folhetos

o Dilatação Anelar
o Perfuração de Folheto
o Endocardite infeciosa
• Carpentier tipo II – Movimento Excessivo de Folhetos
o Prolapso Valvular de um ou mais folhetos.
o Prolapso da válvula tricúspide.
o “Flail Leaflet” → Folheto instável refere-se a
uma mobilidade anormalmente aumentada
do folheto das válvulas atrioventriculares
associada a prolapso valvular e uma excursão
sistólica da ponta ou borda do folheto para os
átrios
• Carpentier tipo IIIA – Movimento Reduzido de
Folhetos
o Restrição Sistólica e Diastólica: Encurtar dos
cordões, Espessamento de Folhetos
o doença reumática, calcificações
significativas, valvulopatia tóxica, TR
funcional
• Carpentier tipo IIIB – Movimento Reduzido de Folhetos
o Restrição Sistólica: Regurgitação tricúspide Funcional

A vena contracta é:
Largura da vena contracta • Porção mais estreita do fluxo regurgitante
A largura da vena contracta é normalmente visualizada na logo abaixo ao orifício;
janela apical quatro câmaras usando as mesmas configurações • Menos dependente do fluxo e da sua
cardíacas usadas para regurgitação mitral. Recomenda-se excentricidade;
calcular a média de pelo menos duas a três batidas. A veia • Medida em A4C e zoom é imprescindível;
contraída a ≥7 mm é a favor de RT grave, embora um diâmetro • Baseia-se na premissa que o orifício é
de 6 mm seja um forte argumento a favor de RT leve ou ‘’circular’’;
moderada. Valores intermédios não são necessários para
distinguir a RT moderada de leve. Valores mais baixos são difíceis de
interpretar.
Quanto à regurgitação mitral, a geometria do orifício regurgitante é

complexa e não necessariamente circular. Há uma fraca correlação
entre a largura da vena contracta 2D e a avaliação em 3D da EROA, ou
seja, há uma baixa precisão da largura da vena contracta em jatos
excêntricos. Com eco 3D, um EROA > 75 mm2 indica RT grave. Porém
estes dados ainda padecem de confirmação.
ASSIM: Quando viável, recomenda-se a medição da vena contracta

para quantificar a RT. Uma largura de vena contracta ≥7 mm define
RT grave. No caso de jatos múltiplos, os respetivos valores da largura
da veia contratual não são aditivos. A avaliação da vena contracta por
eco 3D está reservada para fins de pesquisa.
Método de convergência de fluxo

Há medida que o sangue se aproxima do orifício forma-se conchas
‘’hemisféricas’’ com velocidades cada vez maiores; O raio PISA não é nada mais do que o raio da área de
superfície (hemisfera) proximal isovelocimétrica;
• A visão apical de quatro câmaras e as vistas paraesternais de eixos longo e curto são classicamente
recomendadas para a visualização ideal do PISA.

• A área de interesse é otimizada através da redução da profundidade de imagem e do limite de Nyquist

para 15–40 cm/s.
• O raio do PISA é medido na sístole média utilizando o primeiro aliasing .
• Qualitativamente, um raio RT PISA >9 mm a um limite de Nyquist de 28 cm/s alerta para a presença
de RT significativa (severa), enquanto um raio <5 mm sugere RT.
• Um EROA ≥ 40 mm2 ou um R Vol de ≥45 mL indica RT grave.
• O método PISA enfrenta várias vantagens e limitações.
o Pode subestimar a gravidade da TR em 30%.
o Este método também é menos preciso em jatos excêntricos.
NOTA: Quando viável, o método PISA é razoável para quantificar a gravidade da TR. Um EROA ≥ 40 mm2 ou
um R Vol ≥ 45 ml indica TR grave
NOTA: a área de secção da vena contracta na ECO 3D representa a medida da área efetiva do orifício de
regurgitação (EROA).

Doppler Pulsado
Velocidade anterógrada do influxo tricúspide
Semelhante à regurgitação mitral, a gravidade da RT afetará o enchimento diastólico tricúspide precoce. Na
ausência de estenose tricúspide, o pico e a velocidade E aumentam proporcionalmente ao grau de RT. Traçados
de Doppler de influxo tricúspide são obtidos nas pontas dos folhetos tricúspides um pico de velocidade E ≥1
m/s sugere TR grave.
Fluxo da veia hepática

A avaliação por Doppler pulsado do padrão de fluxo venoso hepático é outra ajuda para classificar a RT. Em
indivíduos normais, o padrão de velocidade do fluxo consiste em sistólica anterógrada, reversão transitória do
fluxo à medida que o anel tricúspide recua no final da sístole, diastólica anterógrada e uma onda A retrógrada
causada pela contração auricular.
Com o aumento da gravidade da RT, há uma diminuição da velocidade sistólica da veia hepática. Assim na RT
grave ocorre reversão do fluxo sistólico. A sensibilidade da reversão do fluxo para RT grave é de 80%. Assim, a
ausência de reversão do fluxo sistólico não exclui RT grave. O fluxo sistólico da veia hepática pode ser
observado em caso de complacência atrial direita e VD anormal, fibrilação atrial e pressão elevada do átrio
direito por qualquer causa.

Doppler Contínuo do jato de regurgitação tricúspide

Intensidade e forma do sinal
O envelope do doppler CW do jato de regurgitação tricúspide pode ser um guia para a gravidade da RT. Um
sinal RT denso com um envelope cheio indica RT mais grave do que um sinal fraco.
Pressão arterial pulmonar

• O jato RT pode ser usado para determinar a pressão sistólica do VD ou da artéria pulmonar.
• Isto é feito calculando o gradiente de pressão do ventrículo direito para a aurícula direita usando a
equação de Bernoulli modificada e, em seguida, adicionando uma pressão de RA presumida.
• Nota que, a velocidade do jato RT por si só não fornece informações úteis sobre a gravidade da TR.
o Por exemplo, a RT maciça é frequentemente associada a uma baixa velocidade de jato (<2 m/s),
pois há quase equalização das pressões de VD e AR.
o Em alguns casos, um jato de alta velocidade que representa apenas TR leve pode estar presente
quando a hipertensão pulmonar grave está presente.
Consequências da Regurgitação Tricúspide

Os sinais de RT grave incluem: dilatação da AD e do VD, veia cava inferior e veia hepática dilatada e pulsátil,
seio coronário dilatado e curvatura sistólica do septo interauricular em direção à AE.
A evidência de dilatação do coração direito não é específica para RT, mas pode ser observada em outras
condições (regurgitação da válvula pulmonar, shunt atrial da esquerda para a direita, retorno venoso anômalo).
No entanto, sua ausência sugere um grau mais leve de TR.
Assim constituem-se como outros sinais: (1) Dilatação da AD e VD; (2)Encurvar do septo interauricular durante
a sístole; (3)VCI e VHC dilatadas; (4)TAPSE < 1,7 cm → Fração de ejeção direita reduzida.

Tamanho e Função do Ventrículo Direito

À semelhança do VE, as dimensões do VD e a fração de ejeção refletem a capacidade do coração direito de se
adaptar ao aumento da carga volumétrica. Em caso de RT, podem ocorrer alterações significativas na forma do
VD.
Algumas medidas
Uma excursão sistólica do plano anular tricúspide (TAPSE) <8,5 mm (colocação da linha em modo M ao nível
do anel tricúspide lateral na visão apical de quatro câmaras) correlaciona-se com uma fração de ejeção do VD
de <25%. Um TAPSE <15 mm é considerado como significativamente reduzido.
A velocidade de Doppler tecidual sistólica medida no anel

tricúspide lateral <11 cm/s correlaciona-se com uma fração de
ejeção do VD de <45%. Tanto a TAPSE quanto a velocidade sistólica
são menos precisas em pacientes com TR grave.
NOTA: Quando a RT é mais do que a RT leve, a avaliação das

dimensões e função do VD, do volume da AD, do diâmetro da veia
cava inferior e da pressão sistólica arterial pulmonar é obrigatória.
A avaliação da função miocárdica por meio da TAPSE ou das
velocidades sistólicas do miocárdio é razoável para identificar
disfunção sutil do VD.
NOTA2:Nenhuma medida ou parâmetro Doppler e

ecocardiográfico é preciso o suficiente para quantificar a gravidade
da RT!A integração deles é necessária e coerência é essencial!
Tratamento
• Tratamento de sobrecarga de volume sistémico:
o Restrição de sódio
o Restrição de fluidos
o Diuréticos
• Tratar causas subjacentes, tais como insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão pulmonar.
• A cirurgia (reparo ou substituição) é considerada na RT moderada a severa se:
o A cirurgia da válvula do lado esquerdo também for necessária
o Endocardite


Pressão da Artéria Pulmonar

Para que se mede? Para que serve no contexto clínico da válvula tricúspide e de outras valvolopatias?
A pressão sistólica normal da artéria pulmonar ronda os 20 mmHg, e a pressão da artéria pulmonar média é
de 12 mmHg.
Na hipertensão pulmonar, pode ocorrer constrição, perda e/ou obstrução dos vasos pulmonares. A HP grave
leva à sobrecarga e insuficiência do ventrículo direito. Além disso, a hipertensão pulmonar prolongada poderá
acabar por levar a regurgitação da válvula tricúspide. Os sintomas são fadiga, dispneia aos esforços e,
ocasionalmente, desconforto torácico e síncope. O diagnóstico é feito encontrando a pressão arterial
pulmonar (estimada por ecocardiografia e confirmada por cateterismo do coração direito (gold standard)). O
tratamento é com vasodilatadores e diuréticos pulmonares.
A hipertensão pulmonar é uma condição hemodinâmica patológica em que a pressão da artéria pulmonar
é ≥ 25 mmHg em descanso.
Os mecanismos fisiopatológicos que causam hipertensão pulmonar incluem:

• aumento da resistência vascular pulmonar;
• pressão venosa pulmonar aumentada;
• aumento do fluxo venoso pulmonar decorrente de cardiopatias congénitas.
Na maioria dos pacientes, eventualmente, a hipertensão pulmonar acarreta hipertrofia ventricular direita,
seguida de dilatação e insuficiência ventricular direita. Insuficiência ventricular direita limita o débito cardíaco
durante esforços físicos.
Aumento do fluxo sanguíneo venoso pulmonar decorrente de doença cardíaca congénita pode causar
hipertensão pulmonar. Isso pode ocorrer em doenças como defeitos do septo auricular, defeitos do septo
ventricular e persistência do canal arterial, presumivelmente por meio do desenvolvimento de lesões
vasculares pulmonares características.
Embora a pressão média na artéria pulmonar > 20 mmHg e uma pressão arterial pulmonar de oclusão de ≤
15 mmHg na ausência de causa subjacente definam a hipertensão arterial pulmonar, a maioria dos pacientes
com hipertensão pulmonar desenvolve pressões significativamente mais elevadas (p. ex., 60 mmHg).
Achados ecocardiográficos da disfunção sistólica cardíaca direita (p. ex., excursão sistólica da válvula tricúspide
no plano anular) e certos resultados do cateterismo cardíaco direito (p. ex., baixo débito cardíaco, média da
pressão da artéria pulmonar muito elevada e pressões do átrio direito altas) indicam que a hipertensão
pulmonar é grave.
Assim, de forma simples, pode dizer-se que é importante medir a pressão da artéria pulmonar para verificar a
possível existência de sobrecarga de pressão do VD, que pode ser causada por:
1. Hipertensão pulmonar (HP) secundária a doença cardíaca ("pós-capilar" ou HP do grupo 2), a

causa mais comum de sobrecarga pressórica do VD
2. Hipertensão arterial pulmonar (HAP) devida a doença vascular pulmonar ("pré-capilar")
3. HP associada a doença pulmonar 'Cor pulmonale'
4. HP associada a êmbolos pulmonares ou tromboembolismo crónico
5. Estenose da válvula pulmonar (pouco frequente em adultos)
Como se mede?
Podem ser usadas 8 diferentes medidas.

Pressão sistólica da artéria pulmonar (PASP) medindo pela velocidade do pico de regurgitação tricúspide
O uso do doppler continuo da RT é usado para medir a diferença de pressões entre o VD e a AD. Usa-se a
equação simplificada de Bernoulli para calcular essa diferença de pressão usando a velocidade pico da
regurgitação tricúspide.
Este método correlaciona-se bem com a PASP no cateterismo cardíaco direito. Isto porque a pressão sistólica
do VD é igual à pressão sistólica na artéria pulmonar (PASP), na ausência de estenose pulmonar.
Primeiro identifica-se um ‘jato’ na regurgitação tricúspide, no paraesternal longo, curto ou apical 4C, com a
ajuda do Doppler colorido. Depois usa-se Doppler contínuo, para medir.
Mede-se então a velocidade peak (onde tem a cruz na imagem):
• ≤2.8 m/s: baixa probabilidade de HP (hipertensão pulmonar)

• 2.9–3.4 m/s: probabilidade intermédia de HP
• >3.4 m/s: alta probabilidade de HP
Tradicionalmente, a pressão atrial direita é assumida pelo tamanho e

distensibilidade da veia cava inferior durante a inspiração em repouso
e durante a inspiração forçada, e este valor é adicionado à velocidade
de pico RT.
No entanto, as diretrizes recentes da ESC sugerem apenas o uso do TRmax sem

RAP adicional, porque a avaliação da VCI é propensa a erros.
A PAP média (mPAP) pode ser aproximado da PAP sistólica (SPAP) usando a
seguinte fórmula: mPAP = 0,61*SPAP + 2 mmHg
Em caso de válvula pulmonar ou estenose do trato de saída do ventrículo direito

(RVOT), este método superestima a PASP ((Pulmonary artery systolic pressure))
então o gradiente de pressão de pico através da válvula ou RVOT deve ser
subtraído da PASP medido.
Pressão média da artéria pulmonar pelo pico do sinal Doppler da Regurgitação Pulmonar (RP)
Um sinal de regurgitação pulmonar (RP) é obtido no paraesternal eixo curto usando Doppler
colorido. Mede-se a velocidade de pico RP. A diferença de pressão de pico (medida pela equação
de Bernoulli) é então adicionada a RAP.
A PAP média pode ser aproximada a partir do pico do PR usando a seguinte fórmula: 𝑚𝑃𝐴𝑃 =
4(𝑃𝑅𝑝𝑒𝑎𝑘 𝑠𝑝𝑒𝑒𝑑)^2 + 𝑅𝐴𝑃.
O alinhamento paralelo do sinal Doppler pode não ser possível. Na presença de VD constritivo
ou restritivo, a RP pode fornecer uma pista valiosa para o diagnóstico, mas podem não ser
confiáveis no cálculo da pressão da artéria pulmonar. Na fisiologia constritiva, há dissociação da

pressão intracardíaca da intratorácica, resultando na equalização precoce das pressões PA e VD com a

inspiração. Isso resulta em um sinal mais curto e mais acentuado.
Basicamente, outra medida para averiguar a existência de pressões elevadas no ventrículo direito é o aumento
de RVEDP (right ventricle end diastolic pressure), calculado através da velocidade da regurgitação pulmonar,
através de CW doppler.
Pressão diastólica da artéria pulmonar medida pela velocidade final de PR

• Vai ser usado o mesmo método de cima e usa-se o valor de PRend Vmáx.
• Método basicamente igual ao de cima.
• A velocidade final de PR é medida em traços múltiplos (não contínuos) e depois é calculada a média. A
pressão diastólica da artéria pulmonar (PADP) é calculada a partir da seguinte equação:
4(𝑉𝑒𝑙𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑃𝑅)^2 + 𝑅𝐴𝑃.
• A pressão arterial pulmonar média pode ser calculada a partir das pressões arteriais pulmonares sistólica
(pelo método TRmax) e diastólica (pelo método de velocidade final PR): 𝑚𝑃𝐴𝑃 = ⅔ 𝑃𝐴𝐷𝑃 + ⅓ 𝑃𝐴𝑆𝑃
• Igual ao método de cima, esta técnica pode não ser útil na presença de fisiologia constritiva ou restritiva.
Pressão média da artéria pulmonar através do tempo de aceleração do trato de saída do ventrículo direito
(ATRVOT)
A onda de pulso da RVOT normalmente produz uma forma de cúpula, mas em pacientes com hipertensão
pulmonar, há uma rápida ascensão ao pico, resultando em menor tempo de aceleração.
O sinal de pulso de fluxo pulmonar é obtido no final da expiração, imediatamente proximal à válvula pulmonar
no paraesternal eixo curto. A sonda é colocada de forma que o sinal obtido tenha um estalido de fechamento,
mas não um estalido de abertura.
O tempo de aceleração da RVOT é medido desde o início do fluxo até a velocidade de pico do fluxo. É
importante que o marcador seja colocado primeiro no pico e depois rastreado até o início do fluxo, porque o
objetivo é medir o tempo necessário para atingir a velocidade máxima e não a propagação.
• >130 ms: normal
• <110 ms: sugestivo de HP
A pressão pulmonar média é calculada pela fórmula:
𝑚𝑃𝐴𝑃 = 90 − (0,62 ∗ 𝐴𝑇𝑅𝑉𝑂𝑇).

Por exemplo, se o ATRVOT for 80 ms, o mPAP = 90−(0,62*80), ou seja, 40,4 mmHg (normal<25mmHg). No outro
lado, se o ATRVOT for 137 ms, então o mPAP calculado é 90−(0,62*137) = 5,06 mmHg. Frequências cardíacas
fora da faixa normal (<60 ou >100 bpm) podem reduzir a precisão desta técnica.
IMAGEM A: Medição do tempo de aceleração do RVOT – desde o início do fluxo até ao “pico” (seta) em janela
paraesternal de eixo curto, no final da expiração, escolhendo o local imediatamente proximal à válvula pulmonar > 130
ms: Normal e < 110 ms: Sugestivo de Hipertensão Pulmonar
IMAGEM B: A onda de pulso RVOT normalmente tem uma forma de cúpula, mas em pacientes com HP, há uma rápida
ascensão ao pico, resultando num menor tempo de aceleração. Neste caso, vemos rápida ascensão e um notch
mesossistólico → HIPERTENSÃO PULMONAR.
Pressão média da artéria pulmonar pela integral velocidade-tempo

da TR (regurgitação tricúspide)
• Usa-se Doppler contínuo do traçado da regurgitação tricúspide
(RT), o jato RT é traçado e a diferença de pressão média é medida
a partir da integral velocidade-tempo (VTI).
• RAP é então adicionado para calcular o mPAP. A média de PAP
medida por este método correlaciona-se estreitamente com a
mPAP medida por cateter.
• A mPAP do TR VTI pode ser calculada usando a seguinte fórmula:

𝑚𝑃𝐴𝑃 = 𝛥𝑃 𝑚é𝑑𝑖𝑎 + 𝑅𝐴𝑃
Stain de parede livre do VD, Sm, SmVTI

A imagem de Doppler tecidual (TDI) é usada na parede livre do VD na
visão apical 4C, e a velocidade sistólica miocárdica (Sm) do anel
tricúspide é registada. A velocidade Sm máxima e a SmVTI são então
medidos:
• Velocidade Sm < 12 cm/s + SmVTI < 2,5 cm/s → altamente

sugestivo de PASP elevado.
Este método mede bem a PASP medida por TR, mas ainda não foi
totalmente validado em relação ao cateterismo cardíaco direito (que é o
gold-standard). Embora a técnica ajude a identificar pacientes com
hipertensão pulmonar, não quantifica com precisão a pressão da artéria pulmonar.
Tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo direito (rIVRT)

O tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo direito (rIVRT) é medido desde o deslocamento da onda
S' até o início da onda E' (Fig. 7).

• >75 ms: preditivo positivo para HP

• <40 ms: valor preditivo negativo para HP
Esta técnica pode tornar-se pouco fiável na cardiomiopatia hipertrófica, bloqueio de ramo direito e disfunção
ventricular direita porque a rIVRT é prolongada.
Índice Tei e PASP medidos por TR

O índice Tei foi introduzido na década de 1990 como um marcador derivado de Doppler da função ventricular.
A combinação da PASP medida pelo TR (≥35 mmHg) com o índice Tei (>36) melhora a sensibilidade
ecocardiográfica para o diagnóstico de hipertensão pulmonar.
Qual o método?
Na janela apical 4C, o TDI é implantado na parede livre do

VD e um Doppler é obtido a aproximadamente 1 cm do
anel tricúspide. O tempo de contração isovolémica (IVCT),
o tempo de relaxamento isovolémico (IVRT) e o tempo de
ejeção (ET) do VD são então medidos. Alternativamente,
essas medidas podem ser obtidas do Doppler contínuo
através do influxo VD/jato TR.
O índice Tei é medido pela fórmula: Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑇𝑒𝑖 (𝑅𝑉) =

𝐼𝑉𝑅𝑇 + 𝐼𝑉𝐶𝑇/𝐸𝑇.
Achados ecográficos de Hipertensão Pulmonar

5.Estenose Tricúspide
Estenose da Válvula Tricúspide

O que é a estenose da válvula tricúspide?
Neste momento, a estenose da válvula tricúspide é a

estenose valvular mais rara (menos comum) de todas,
devido à baixa incidência atual de doença reumática
cardíaca. Contudo, em regiões onde esta doença continua
a ser prevalente, esta doença continua a não aparecer
isolada na maior parte dos casos, sendo acompanha de
outras valvulopatias, como estenose da válvula mitral.
Além disso, também está muitas vezes associada à
existência de regurgitação tricúspide, para que, dessa
forma os fluxos mais elevados que passam pela válvula
aumentem ainda mais o gradiente transvalvular e
contribuam para o aumento da pressão na aurícula direita.
A estenose tricúspide ocorre devido ao estreitamento da válvula tricúspide. Isto resulta num gradiente elevado entre
a aurícula e o ventrículo direitos, com aumento da pressão da AD, congestão sistémica e falha em aumentar o débito
do VD.
Causas
De forma global, podemos dividir as causas de estenose da válvula tricúspide em três categorias:
• Adquiridas
o Como já falamos, a mais comum é a doença reumática, sendo que esta estenose raramente
aparece isolada, estando frequentemente associada a outra doença valvular reumática,
principalmente, lesões reumáticas da válvula mitral.
o Doença carcinóide (mais comumente resulta na coexistência, tanto de estenose, como de
regurgitação).
o Valvulite lúpica (lúpus eritematoso), ou seja, doenças sistémicas como SLE ou, até, síndrome
do anticorpo antifosfolípidco (doença autoimune, na qual a pessoa tem auto anticorpos contra
as proteínas ligadas aos fosfolípidos), levam a endocardite trombótica não bacteriana, o que
leva a estenose tricúspide.
o Finalmente, temos a possibilidade de existirem tumores benignos (massas), como mixomas,
que levam a uma estenose tricúspide funcional por obstrução.
• Congénitas
o Malformações congénitas, nomeadamente, a anomalia de Ebstein (malformação dos folhetos
posterior e septal da válvula tricúspide, sendo um defeito cardíaco muito raro, que afeta
apenas um em cada 10 mil bebés) ou, por exemplo, anomalias metabólicas ou enzmáticas,
como a doença de Fabry (deficiência da enzima alfa galactosidase A, que existe no interior do
lisossoma) ou a de Whipple.
• Iatrogénicas
o A presença de estimulação cardíaca permanente e fusão de derivações cardioversoras
desfibriladoras implantáveis com estruturas subvalvares pode causar estenose tricúspide.
o Ou seja, decida a função da válvula de poupança de chumbo (ou seja, marcapasso).
Fisiopatologia e Sintomas
Obstrução do fluxo sanguíneo da aurícula direita para o ventrículo direito → gradiente de pressão diastólica
→ aumento do volume sanguíneo na aurícula direita → aumento da pressão média auricular direita →
congestão venosa sistémica.
Ou seja, o resultado primário da estenose tricúspide é a elevação da pressão auricular direita e a

congestão do lado direito. A estenose tricúspide resulta em gradientes elevados entre a aurícula direita
e o ventrículo direito durante a diástole. Isto é agravado durante a inspiração e o exercício, sendo
reduzido na expiração.
A velocidade de pico de entrada através de uma válvula tricúspide normal raramente excede 0,7 m/s.
O influxo tricúspide é normalmente acentuado durante a inspiração; consequentemente, com a ST, é
comum registrar velocidades de pico de >1,0 m/s que podem se aproximar de 2 m/s durante a
inspiração.
A diminuição do DC impede a elevação da pressão ventricular direita, pulmonar e auricular esquerda

→ pode mimetizar os sintomas de estenose mitral concomitante!
Assim:
▪ O gradiente transvalvular aumenta com a inspiração e diminui com a expiração.

▪ Na ET grave o débito cardíaco diminui em repouso e não aumenta com o exercício.
▪ Clinicamente, a TS resulta em sinais e sintomas de congestão sistémica.
▪ A diminuição do débito cardíaco impede a elevação da pressão ventricular direita, pulmonar e
auricular esquerda: pode mimetizar os sinais e sintomas de estenose mitral concomitante.
Dependendo da causa podemos ter diferentes mecanismos específicos:
As válvulas consistem em uma camada externa de células endoteliais valvares (VECs) envolvendo três camadas
da matriz extracelular, cada uma com uma função especializada e intercaladas com células valvares
intersticiais (VICs). Causas genéticas ou adquiridas/ambientais que perturbam a normal organização e
composição da matriz extracelular e a comunicação entre VECs e VICs alteram a mecânica valvar e interferem
na função do folheto valvar, culminando em danos valvares.
A ET reumática é caracterizada por espessamento fibroso difuso dos folhetos e fusão de 2 ou 3 comissuras.
O espessamento do folheto geralmente ocorre na ausência de depósitos calcificados, e a comissura
anteroseptal é a mais envolvida.
A estenose tricúspide na síndrome carcinoide é causada pela deposição de placas fibrosas através de reações
mediadas por substâncias vasoativas, principalmente serotonina. A deposição de placas endocárdicas resulta
em distorção da placa, o que pode levar tanto à ST quanto à regurgitação tricúspide (TR).
Folhetos incompletamente desenvolvidos, cordas encurtadas ou malformadas, um pequeno anel ou um

número ou tamanho anormal de músculos papilares podem também resultar em estenose tricúspide
(malformações).
Sintomas: Os sintomas incluem desconforto tremulante no pescoço, fadiga, pele fria e desconforto abdominal
no hipocôndrio direito. As pulsações no pescoço são proeminentes e, geralmente, é auscultado o sopro pré-
sistólico na borda esternal esquerda, no 4º espaço intercostal, e se intensifica durante a inspiração.
Diagnóstico Ecográfico
Como em todas as lesões valvares, a avaliação inicial inicia-se com uma avaliação anatômica da válvula por
ecocardiografia 2D utilizando múltiplas janelas, como paraesternal do ventrículo direito, paraesternal eixo
curto, apical 4 camaras, 4 camaras subcostais. Procura-se espessamento e/ou calcificação valvar, mobilidade
restrita com domínio diastólico, separação reduzida do folheto no pico de abertura e aumento do átrio direito.

Na síndrome carcinoide, observa-se imobilidade grave dos folhetos, descrita como uma aparência "congelada".
A ecocardiografia também permite a deteção de obstrução valvar por tumores atriais, lesões metastáticas ou
vegetações gigantes. A ecocardiografia tridimensional pode fornecer melhor detalhe anatômico da relação dos
três folhetos entre si e avaliação da área do orifício. Usando o Doppler de fluxo colorido pode-se apreciar o
estreitamento do jato de entrada diastólica, velocidades mais altas que produzem dispersão de cor em mosaico
e regurgitação valvar associada.
A avaliação da gravidade da estenose é feita principalmente usando a informação hemodinâmica fornecida

pelo doppler continuo. O doppler continuo continua a ser a principal ferramenta para avaliar a severidade da
estenose. Embora existam relatos de quantificação da área do orifício por ecocardiografia 3D, a metodologia
não é padronizada nem suficientemente validada para ser recomendada como método de escolha.
A velocidade de entrada tricúspide é melhor registrada a partir de uma visão de baixo fluxo paraesternal do
ventrículo direito ou da visão apical de quatro câmaras. Para fins de medição, todo o registro deve ser feito à
velocidade de varredura de 100 mm/s.
Como as velocidades de entrada tricúspide são afetadas pela respiração, todas as medições feitas devem ser
calculadas em média ao longo do ciclo respiratório ou registradas na apneia expiratória final.
Em termos anatómicos
▪ Espessamento e mobilidade dos folhetos
▪ Presença de calcificação(raro)
Gradiente de Pressão
• Método mais fiável para determinar a gravidade da ST
• Equação de Bernoulli: ΔP= 4*V^2 (V ao quadrado)
• Doppler LC alinhado com o fluxo (utilizar Doppler a cores)
o otimizar a configuração de ganho
o usar várias janelas (PS–RV em fluxo, apical 4CV)
o deve ser utilizada a velocidade mais elevada obtida
o variação respiratória do VD no fluxo, medição na apneia expiratória final
ou média ao longo do ciclo respiratório
o medidas repetidas: média de três ciclos em SR, cinco ciclos em FA
• Interpretação
o Geralmente varia entre os 2 e os 10 mmHg
o MPG > 5 mmHg indica ST grave
Método Meia Pressão – Tempo

Alguns autores utilizaram a mesma constante de 220, enquanto outros propuseram uma
constante de 190 com área valvar determinada como: 190/(T1/2). Embora os estudos de
validação com ST sejam menores do que aqueles com EM, a área valvar pelo método
T1/2 pode ser menos precisa do que na EM.
Isto é provavelmente devido a diferenças na complacência atrioventricular, entre o lado

direito e esquerdo, e a influência do relaxamento do ventrículo direito, respiração e TR
na pressão de meio tempo. No entanto, como regra geral, um T1/2 maior implica uma
maior gravidade da ST com valores >190 frequentemente associados a estenose
significativa (ou crítica).

PHT (pressure half time) = 190/𝑻𝟏/𝟐 .
Assim:
• Proposta para avaliação da

gravidade da ST
• Foi proposta uma constante de
190 em vez de 220 para os
Estados-Membros
• TVA com PHT = 190/T1/2
• PHT ≥ 190 ms é indicativo de ST
significativa
Continuity Equation
Deveria ser uma medida mais robusta, contudo, a maior limitação é a dificuldade de obter uma medição
precisa do «inflow volume». A presença de regurgitação tricúspide é também um grande problema, uma vez
que leva à subestimação desta medida (quanto mais severa a regurgitação, mais se subestima).
• Doppler PW para velocidade da TSVD

• Doppler Continuo para gradiente transvalvar
• Área → TVITV/ ((TVSV/2)2 × 3.14) × TVIRVOT
• Pouco utilizado devido a dificuldades na medição da VSVD e a possíveis erros múltiplos
• Presença de ET = limitação principal (se grave, a TVA é subestimada)
• TVA < 1 cm2 indica ST grave independentemente da TR
Em teoria, a equação de continuidade deve fornecer um método robusto para determinar a área valvar efetiva
como volume de ejeção dividida pelo VTI de entrada tricúspide conforme registrado com CWD. A principal
limitação do método é a obtenção de uma medição precisa do volume de entrada que passa pela válvula
tricúspide.
Na ausência de RT significativa, pode-se usar o volume de ejeção obtido a partir do fluxo esquerdo ou direito;
uma área valvar de ≤1 cm2 é considerada indicativa de ST grave. No entanto, à medida que a gravidade da
RT aumenta, a área valvar é progressivamente subestimada por este método. No entanto, um valor ≤1 cm2,
embora não esteja contabilizando o volume regurgitante adicional, ainda pode ser indicativo de uma carga
hemodinâmica significativa induzida pela lesão combinada.

Como classificar a estenose tricúspide?

Do ponto de vista clínico, a importância de uma avaliação precisa da ET é ser capaz de reconhecer pacientes
com estenose hemodinamicamente significativa nos quais um procedimento cirúrgico ou baseado em cateter
pode ser necessário para aliviar os sintomas de falência do lado direito.
Consequências da Estenose Tricuspide

• Dilatação auricular direita
• Dilatação da veia cava inferior
Tratamento
• Tratamento da congestão venosa sistémica:
o Restrição de sódio
o Restrição de fluidos
o Diuréticos (loop diuréticos – temos de ter cuidado uma vez que podem excessivamente
diminuir a pré carga em pacientes com low output state)
• Tratar a causa subjacente (endocardite, tumores cardíacos).
• Intervenções invasivas (reservadas para estenoses graves e sintomáticas):
Quando?
Para pacientes com risco cirúrgico inaceitável e ausência de tumor, trombo, vegetação e regurgitação
tricúspide insignificante ou leve, a valvotomia percutânea pode ser realizada. A correção cirúrgica (reparo ou
substituição) é sugerida para pacientes com risco cirúrgico baixo-moderado ou regurgitação significativa. A
correção cirúrgica é recomendada para pacientes com outras valvopatia cardíaca, como estenose mitral.
• Valvuloplastia com balão

o Procedimento percutâneo que separa e expande os folhetos valvulares de forma a aumentar
a abertura da válvula
o Utilizado preferencialmente nos pacientes de alto risco
o Pode agravar a regurgitação tricúspide simultânea
o Vegetações, trombos e tumores são contraindicações do procedimento, devido ao risco de
embolia.
• Cirurgia
o Reparação valvular
o Substituição valvular
Pacientes sintomáticos não submetidos à intervenção devem receber uma dieta pobre em sal, diuréticos e
antagonistas de aldosterona.

Os pacientes com estenose tricúspide grave devem ser submetidos a intervenção se são sintomáticos ou se
cirurgia cardíaca está sendo realizada por outro motivo. Comissurotomia tricúspide percutânea por balão pode
ser considerada para ET grave sem regurgitação tricúspide concomitante.

6.Válvula Aórtica
Válvula Aórtica
Válvula Aórtica- Anatomia
A válvula aórtica consiste num complexo de estruturas que circundam o orifício aórtico ao
longo do TSVE. A válvula aórtica é a parte inicial da raiz da aorta, sendo composta por:
• Três folhetos ou cúspides valvulares

• Triângulos fibrosos intercalares (entre os folhetos)
• Seios de valsava
O plano de inserção dos folhetos marca o início da raiz aórtica, e a junção sinotubular separa
essa raiz da aorta ascendente.
Os folhetos valvulares têm uma implantação semilunar ao longo do anel aórtico. A

borda livre de cada um se curva ligeiramente a partir das comissuras, e apresenta
discreto espessamento nas pontas. Cada uma das cúspides é identificada pela
relação com os óstios das coronárias em:
• Cúspide coronária direita

• Cúspide coronária esquerda
• Cúspide não coronária ou posterior
As cúspides são fixadas ao meio da aorta em cima, e ligadas ao miocárdio do TSVE e ao

folheto mitral anterior. A área das cúspides é 40% maior do que a área da secção transversal
da raiz aórtica.
Os seios de Valsalva são áreas de expansão da parede da raiz da aorta, sendo separados uns
outros pelos triângulos fibrosos. Quando os folhetos estão abertos durante a sístole, não há obliteração dos
óstios coronários por causa dessas expansões. Formam-se vórtices de fluxo nessa região garantindo a perfusão
coronariana.
A visão paraesternal de eixo longo é usada classicamente para medir o TSVE, o anel aórtico e os seio aórticos.
O espessamento e a morfologia do folheto podem ser visualizadas neste eixo, bem como em paraesternal eixo
curto e apical 5 camaras. Porém por vezes o ETT não permite uma correta identificação, obrigando ao uso da
ecografia 3D ou mesmo eco ETE que mede os mecanismos e causas da RA bem como as dimensões da raiz
aórtica.

6.Válvula Aórtica
Regurgitação Aórtica
Etiologia e Mecanismos da Regurgitação Aórtica
Insuficiência ou regurgitação aórtica (RA) é a incompetência da válvula aórtica, que acaba causando um fluxo
sanguíneo reverso da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Resulta de anomalias dos folhetos
aórticos ou da raiz da aorta que alteram a normal morfologia ou posição dos folhetos e impedem a sua correta
aposição.
A insuficiência aórtica pode ser aguda (muito raramente) ou crônica. As principais causas da regurgitação
aórtica aguda são:
• Endocardite infeciosa (causa valvular mais comum da RA aguda)

• Dissecção da aorta ascendente (causa aórtica mais comum da RA aguda)
• Trauma torácico
• Complicações iatrogénicas (por ex., após a dilatação percutânea do balão aórtico)
As principais causas de regurgitação aórtica crônica são:
• Defeito valvular primário (a dilatação da raiz da aorta é frequentemente secundária aos defeitos
valvulares primários)
o Válvula aórtica bicúspide congênita (causa mais comum de RA em adultos jovens)
o Calcificações senis dos folhetos
o Cardiomiopatia reumática
• Dilatação da aorta (Isso pode ser causado por qualquer doença ou defeito da aorta ascendente
e/ou raiz da aorta, e nem sempre envolve diretamente a válvula aórtica)
o Doenças do tecido conjuntivo (por ex., Síndrome de Marfan)
o Hipertensão crônica
o Aortite de qualquer etiologia (por ex., sífilis terciária)
Regurgitação aórtica reumática

A RA reumática é caraterizada pela fusão das comissuras, calcificações e espessamento variável dos folhetos,
especialmente a nível da sua borda livre. Resultando na retração dos folhetos aórticos e dessa forma induz a
regurgitação central.
Regurgitação aórtica pela calcificação degenerativa

A calcificação de uma válvula tricúspide é mais proeminente na parte central de cada cúspide. Não há fusão
das comissuras. Um orifício sistólico em forma de estrela é observado no plano paraesternal de eixo curto.
Regurgitação aórtica bicúspide

Uma pequena proporção da população adulta tem válvulas aórticas bicúspides. Essas válvulas acabam por
levar à regurgitação (ou estenose ou ambas) devido à arquitetura anormal dos folhetos e à coaptação. Esta
coaptação pode ser vista em cortes paraesternais. Em eixo longo podemos ver uma linha de fechamento
assimétrica ou ainda o prolapso diastólico dos folhetos. No entanto, a visão de eixo curto é mais específica
nestes casos.
Válvulas aórticas bicúspides podem estar associadas à dilatação da aorta.
O diagnóstico é confirmado quando apenas dois folhetos são vistos na sístole, com duas comissuras
emoldurando um orifício elíptico. De notar que uma imagem diastólica pode imitar uma válvula com 3
cúspides quando uma rafe está presente. A fusão das cúspides coronárias direita e esquerda é a mais
frequente.

6.Válvula Aórtica
A ecografia 3D define de forma confiável os detalhes morfológicos da válvula aórtica bicúspide, com grande
precisão do exame anatomopatológico.
Mecanismos da Regurgitação Aórtica

Existem várias classificações funcionais para a insuficiência aórtica. A
classificação de Carpentier adaptada para a RA é a mais comum.
• Tipo I: Dilatação da raiz aórtica ou perfuração das cúspides

• Tipo II: Prolapso de uma ou mais cúspides
• Tipo III: Restrição da mobilidade das cúspides (como
consequência de doença reumática ou calcificações secundárias
significativas).
No entanto, nem sempre o ecocardiograma transtorácico 2D (ETT 2D)

mostra a lesão responsável pela falha na coaptação das cúspides. Nesta
situação, o ecocardiograma transesofágico (ETE) fornece informações
úteis sobre a patologia das cúspides (por ex., a altura da cúspide, a
mobilidade, a espessura e integridade); variações das comissuras (fusão,
alargamento, alinhamento); e morfologia da raiz aórtica (tamanho do
anel aórtico, dimensão da aorta ascendente, hipertrofia septal, e
dimensão da junção sinotubular).
Desta forma, o valor da ETE na definição dos mecanismos da RA tem se destacado. Foram descritos 3
mecanismos funcionais:
• Tipo 1: Alargamento de quaisquer componentes da raiz aórtica (anel aórtico, seios de valsalva e
junção sinotubular) com cúspides normais
• Tipo 2: Prolapso das cúspides ou fenestração das bordas livres com jato regurgitante excêntrico
(color doppler)
• Tipo 3: Má qualidade do tecido da cúspide (retração, calcificações, endocardite)

6.Válvula Aórtica
Os prolapsos são ainda classificados em:

• flail da cúspide (eversão das cúspides para o TSVE ),
• prolapso parcial da cúspide
• prolapso da cúspide inteira (borda livre da cúspide aórtica
sobrepondo-se ao plano do anel aórtico)
A calcificação ainda pode ser classificada da seguinte forma:
• Grau 1: Sem calcificação

• Grau 2: Pequenos pontos isolados de calcificação
• Grau 3: Pontos de calcificações maiores, interferindo no
movimento das cúspides
• Grau 4: Calcificações extensas de todas as cúspides, com
movimentação restrita
KEY POINTS:
1. Em pacientes com RA, a análise cuidadosa da válvula aórtica é
obrigatória.
2. O relatório ecográfico deve incluir informações sobre a etiologia, o processo de lesão e o tipo de
disfunção.
3. A probabilidade de reparo valvar também deve ser discutida no caso de RA puro
Outros achados bidimensionais/modo M na RA

Além da avaliação anatômica da valva aórtica e da avaliação dos
diâmetros das raízes aórticas (anel valvar, seios aórticos, junção
sinotubular e aorta ascendente proximal são geralmente realizadas
na sístole média), vários achados de ecocardiografia 2D e modo M
podem ser observados na RA.
O diagnóstico ecocardiográfico de insuficiência aórtica se baseia

geralmente em alterações encontradas na válvula mitral,
secundárias ao jato de sangue regurgitante e não no exame direto
da válvula aórtica. Porém, é na avaliação da válvula aórtica e da
aorta ascendente que encontraremos alterações esclarecedoras
da etiologia da insuficiência.
● Se o jato regurgitante colidir com o folheto anterior da válvula mitral, uma cúpula reversa do folheto
anterior pode ser observada no plano paraesternal eixo longo. Como resultado, o folheto apresenta
vibração de alta frequência durante a diástole e sua abertura pode ser comprometida (figura 6 A)
○ O eco em modo M pode confirmar o movimento de vibração do folheto anterior. (fig. 6B)
○ As vibrações da mitral são encontradas praticamente em todos os pacientes com insuficiência
aórtica e frequentemente elas são notadas mesmo naqueles que não apresentam sopros, mas
que têm insuficiência aórtica demonstrada pelo cateterismo cardíaco.
● O eco em modo M também é útil para demonstrar o fechamento prematuro da válvula mitral como
um sinal de RA grave, geralmente aguda, e aumento acentuado da pressão diastólica do VE
○ Uma abertura diastólica prematura da válvula aórtica pode aparecer se a pressão do VE
exceder a pressão aórtica.

6.Válvula Aórtica
● Na RA crônica, se o jato regurgitante for excêntrico em direção ao septo,

pode ocorrer uma reação fibrótica no local de contato e, às vezes, pode
ser observado um aumento local da ecogenicidade.
Avaliação da Severidade da Regurgitação/Insuficiência Aórtica (RA)

Color Flow Doppler
O Doppler é a técnica de ecocardiografia mais utilizada na deteção e avaliação da regurgitação valvular. Com o
color doppler temos uma abordagem semi-quantitativa para avaliar a gravidade da RA.
Com o Color Doppler, são avaliados 3 componentes do jato de regurgitação: (1) a turbulência do jato, (2) a
“vena contracta” e (3) a zona de convergência do fluxo. A análise deste 3 componentes aumenta
significativamente a precisão da estimação da severidade da regurgitação valvular.
Color flow imaging.

A visualização do fluxo do jato de regurgitação com o color doppler serve como uma avaliação visual da
regurgitação aórtica e fornece uma abordagem semi-quantitativa na determinação da severidade da RA.
É possível observar o jato de regurgitação a entrar para o VE durante a diástole tanto nas janelas ecográficas
paraesternais como nas apicais, sendo que as janelas paraesternais são usadas preferencialmente devido à sua
maior resolução axial. As janelas apicais, normalmente sobrestimam as medições.
A área e comprimento do jato através do color doppler estão fracamente correlacionados com o grau de RA.
Ambos são particularmente afetados pelo gradiente de pressão diastólica entre a aorta e o VE e pela
complacência do VE.
• Jatos centrais são altamente sugestivos de doença reumática

• Jatos excêntricos estão mais associados com prolapso ou perfuração da válvula aórtica.
O modo M com color doppler é utilizado para avaliar o fluxo da válvula aórtica ao longo do tempo durante o
ciclo cardíaco (figura 7)
O diâmetro e a área de secção transversal do jato na sua origem são outras medidas para avaliar a severidade
da RA. O diâmetro máximo do jato de cor (largura) é medido na janela paraesternal de eixo longo, durante a
diástole, imediatamente abaixo da válvula aórtica, na junção entre o trato de saída do VE e o ânulo aórtico. A
largura do jato é proporcional ao tamanho do defeito da válvula aórtica.

6.Válvula Aórtica
NOTA: No entanto, se o orifício for irregular, como no caso de uma válvula aórtica bicúspide, a relação entre a
largura do jato de cor e o grau de regurgitação é menor. Neste caso, pode-se aumentar a sua precisão dividindo
a largura do jato de cor pelo diâmetro do trato de saída do VE.
A área de secção transversal do jato é medida na janela paraesternal de eixo curto, sendo que esta medida e
o seu rácio com a área do trato de saída do VE são indicadores do severidade da RA. Uma relação de largura
de jato de >65% é um forte argumento para RA grave.
Key Points:
● Área do jato de cor: não recomendada para quantificar a severidade do RA.
● Color flow imaging: apenas usado para avaliação visual da RA.
● RA central e de pequeno tamanho: é requerida uma abordagem mais quantitativa.
Largura da vena contracta.

A vena contracta é a porção mais estreita do jato de regurgitação a jusante do orifício regurgitante,
representando o menor diâmetro no trato de saída do VE ao nível da válvula aórtica, imediatamente abaixo da
zona de convergência de fluxo. (figura 8 e 9)
Assim, fornece uma estimativa do tamanho da área efetiva do orifício regurgitante (EROA – “effective
regurgitant orifice area”), ou seja, a área de jato que atravessa o orifício regurgitante, sendo esta ligeiramente
menor do que o orifício regurgitante anatómico devido a efeitos de contorno.
Esta medição é obtida na janela paraesternal de eixo longo. Para identificar corretamente a vena contracta,
devem ser visualizados os 3 componentes do jato de regurgitação (turbulência do jato, “vena contracta” e zona
de convergência do fluxo). É recomendado recorrer ao color doppler e ampliar a imagem de modo a melhorar
a precisão da medição. Usando um limite de Nyquist de 50-60 cm/s, uma largura da vena contracta de <3 mm
está correlacionada com uma RA ligeira, enquanto uma largura de > 6 mm está associada com uma RA severa.
A medição da largura da vena contracta é afetada por vários fatores como a presença de múltiplos jatos de
regurgitação ou a existência de um orifício não circular, o que diminui a precisão da sua medição.
O conceito da vena contracta é baseado na suposição de que o orifício regurgitante é circular. No entanto, o
orifício regurgitante, na maior parte das vezes, é elítico ou irregular, o que muda a largura da vena contracta
em diferentes janelas ecográficas.
A ecografia 3D com color doppler tem mostrado ser útil na visualização da verdadeira forma do orifício
regurgitante e também pode ser utilizado para medir a largura da vena contracta, por operadores mais
experientes. Com a eco 3D, uma EROA <20 mm2 define uma RA ligeira enquanto uma EROA >60 mm2 define
uma RA severa.
6.Válvula Aórtica
Key Points:
• Quando possível, a medição da largura da vena contracta é recomendada para quantificar a RA.
• Valores intermédios da vena contracta (3-6 mm) necessitam de confirmação através de um
método mais quantitativo, quando possível.
• A medição da vena contracta é obtida, geralmente, num jato de regurgitação excêntrico.
• A avaliação da vena contracta através da eco 3D ainda é reservada apenas para estudos clínicos.
Método de convergência de fluxo/da área de superfície de isovelocidade proximal (PISA).

É menos usado para a RA do que para a RM. O método de convergência de fluxo é uma abordagem quantitativa
baseada no princípio da conservação de massa. Resumidamente, à medida que o fluxo sanguíneo converge
para um orifício regurgitante, forma conchas de isovelocidade concêntricas, aproximadamente hemisféricas,
de área de superfície decrescente e velocidade crescente. Deste modo, o fluxo em cada um desses hemisférios
é o mesmo que atravessa o orifício. O color flow Doppler oferece a capacidade de gerar imagens de um desses
hemisférios com um limite de Nyquist estabelecido ou velocidade de aliasing.
A avaliação da zona de convergência de fluxo é obtida através da janela

apical de 3 ou 5 câmaras, da janela paraesternal de eixo longo ou da janela
paraesternal superior direita.
● A área de interesse é ampliada e a amostra é reduzida o máximo

possível para maximizar a taxa de quadros;
● Limite de Nyquist ajustado de acordo com a janelas ecográficas de
modo a obter um raio da zona de convergência do fluxo bem visível,
redondo e mensurável
● A escala de cor da velocidade é orientada de acordo com a direção
do jato (para cima/baixo na janela paraesternal esquerda,
dependendo da orientação do jato, e para cima na janela apical).
● O raio da zona de convergência de fluxo ( ou raio PISA) é medido em
imagem parada (não dinâmica/ imagem em freeze) como a
distância entre o orifício regurgitante e o primeiro aliasing no início
da diástole (mais próximo do pico de velocidade de regurgitação).

6.Válvula Aórtica
Se houver a presença de jatos excêntricos, a janela apical é a melhor escolha. Por vezes, o método PISA na
janela apical subestima a severidade da RA na presença de jatos de RA excêntricos. Nesta situação, a
janela paraesternal de eixo longo aumenta a precisão da medição, quando o jato está direcionado para a
cúspide anterior da mitral ou para o septo interventricular.
NOTA: Em jatos de RA centrais, a visão apical continua sendo a mais adequada.
Limitações deste método:

• Não é fazível numa percentagem significativa de pacientes devido à interposição do tecido valvular e à
dificuldade em identificar corretamente a zona de convergência de fluxo.
• Zona de convergência não-planares ou restritas/limitadas, que invalidam a suposição da
hemisfericidade, são causas potenciais de sub ou sobrestimação da severidade da RA pelo método do
PISA.
• Caução necessária na medição da zona de convergência de fluxo em pacientes com:
o Ângulos de convergência de fluxo obtusos (ex: dilatação aneurismática da aorta ascendente)
o Zona de convergência de fluxo restrita/limitada (ex: pacientes com perfuração da cúspide ou
fendas comissurais)
A classificação da gravidade da RA classifica a regurgitação como ligeira, moderada e grave/severa e

subclassifica em “ligeira a moderada” (EROA de 10-19 mm2 ou Volume de regurgitação de 30-44 mL) e em
“moderada a grave” (EROA de 20-29 mm2 ou Volume de regurgitação de 45-59 mL). Uma EROA ≥30 mm2 ou
Volume de regurgitação ≥60 mL indica uma RA severa/grave.
Key Points:
● Quando possível, método PISA é muito

recomendado para quantificar a
gravidade da RA.
● Usado em jatos centrais e excêntricos.
● Jatos excêntricos – avaliar a zona de
convergência de fluxo na janela
paraesternal de eixo longo

6.Válvula Aórtica
● EROA ≥30 mm2 ou Volume de regurgitação ≥60 mL – RA severa

Doppler pulsado
Método Doppler volumétrico

Este é um método alternativo para quantificar a gravidade da regurgitação aórtica. Na ausência de RM
significativa, o influxo mitral é usado para calcular o volume de ejeção sistémico. Usamos para calcular a fração
de regurgitação, em que normalmente superior a 50% é considerada RA grave ou severa.
O volume total que passa através do orifício é a soma do volume de ejeção sistémico mais o volume
regurgitado. O volume regurgitado é obtido calculando a diferença entre o volume de ejeção total (de uma
válvula com regurgitação) e o volume de ejeção sistémico (numa válvula competente).
𝑅 𝑉𝑜𝑙 = 𝑆𝑉 (𝑟𝑒𝑔𝑢𝑟𝑔𝑖𝑡𝑎𝑛𝑡 𝑣𝑎𝑙𝑣𝑒) – 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑒𝑚𝑖𝑐 𝑆𝑉 (𝑐𝑜𝑚𝑝𝑒𝑡𝑒𝑛𝑡 𝑣𝑎𝑙𝑣𝑒)
No caso de regurgitação da válvula aórtica, o volume regurgitado corresponde à diferença entre o volume de
ejeção do trato de saída do ventrículo esquerdo (total) e o volume de entrada na mitral (válvula competente).
Na ausência de regurgitação mitral o influxo mitral é usado para calcular o volume de ejeção sistémico.
Para calcular o volume de ejeção do trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) multiplicamos a área do trato
de saída do ventrículo esquerdo pela VTI do trato de saída do ventrículo esquerdo.
𝐿𝑉𝑂𝑇 𝑆𝑉 = 𝐿𝑉𝑂𝑇 á𝑟𝑒𝑎 × 𝐿𝑉𝑂𝑇 𝑉𝑇𝐼 (𝑅𝑒𝑔𝑢𝑟𝑔𝑖𝑡𝑎𝑛𝑡 𝑉𝑎𝑙𝑣𝑒)
O volume de influxo mitral é calculado pelo produto da área do anel mitral pela VTI do influxo mitral. O
diâmetro é medido numa janela apical quatro câmaras na máxima abertura da válvula mitral.
𝑆𝑉 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙 𝑉𝑎𝑙𝑒 = 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙 𝑎𝑛𝑛𝑢𝑙𝑢𝑠 á𝑟𝑒𝑎 × 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙 𝑖𝑛𝑓𝑙𝑜𝑤 𝑉𝑇𝐼 (𝐶𝑜𝑚𝑝𝑒𝑡𝑒𝑛𝑡 𝑉𝑎𝑙𝑣𝑒)
A fração de regurgitação é expressa como fluxo regurgitante dividido pelo fluxo total.
Em geral uma fração de regurgitação superior a 50% indica regurgitação aórtica severa.
Inversão do fluxo diastólico na aorta descendente (ou artérias periféricas)

A Regurgitação Aórtica pode levar a inversão do fluxo diastólico na aorta. A inversão de fluxo é melhor
visualizada na aorta descendente superior ao nível do istmo aórtico utilizando uma janela supraesternal com
Doppler pulsado.

6.Válvula Aórtica
O volume de amostra é colocado distalmente à origem da artéria subclávia esquerda e é alinhado, tanto quanto
possível, ao longo do eixo principal da aorta. O filtro Doppler é diminuído para o seu valor mais baixo para
permitir para permitir a deteção de velocidades baixas (<10 cm/s).
Nos graus mais ligeiros de regurgitação, há uma breve inversão do

fluxo limitado ao início da diástole. No entanto, à medida que o grau
de regurgitação aumenta, a duração e a velocidade do fluxo de
reversão aumentam. Ele se torna sustentado durante toda a
diástole, com velocidades superiores a 20 cm/s na RA grave.
A reversão holodiastólica significativa na aorta abdominal é

também um sinal sensível de RA grave. Na RA aguda grave,
a velocidade diastólica diminui rapidamente, sem
velocidade diastólica final, devido à equalização das
pressões diastólicas aórtica e do VE. No entanto, em caso Figure 12 A pulsed-Doppler recording within the
de redução da complacência aórtica (idade avançada) ou descending aorta from a patient with severe aortic
na presença de aumento da frequência cardíaca, a regurgitation (AR) demonstrates flow reversal
throughout diastole. An end-diastolic flow velocity
duração e a velocidade da reversão do fluxo podem ser .20 cm/s is indicative of severe AR.
aumentadas.
Doppler de onda contínua do jato da Regurgitação Aórtica

O Doppler de onda contínua do jato da RA reflete a diferença de pressão entre a aorta e o VE durante a
diástole. É classicamente melhor obtido a partir da janela apical de cinco câmaras. (deve ser feito um esforço
para garantir o angulo de US certo e assim minimizar possíveis erros). Para jatos excêntricos, devem ser obtidos
na janela paraesternal direita.
Na prática, a densidade do CW não fornece informações úteis sobre a gravidade da RA. A classificação por este
método é qualitativa.
A taxa de desaceleração do jato regurgitante diastólico e o tempo de hemipressão derivado refletem tanto o
grau de regurgitação como as pressões diastólicas finais do ventrículo.
À medida que o grau de RA aumenta, a pressão diastólica aórtica diminui e a pressão diastólica final do VE
aumenta. A velocidade do jato diastólico tardio é reduzido e o tempo de hemipressão é encurtado. Um tempo
de hemipressão de <200 ms é consistente com RA grave, enquanto um valor de >500 ms sugere RA leve.
A pressão a meio tempo, é no entendo, influenciada pela conformidade da câmara, para além das pressões da
câmara. Para uma determinada gravidade da RA, a meia pressão pode ser ainda mais reduzida por pressões
diastólicas elevadas do VE ou prolongada em pacientes com aumento da resistência periférica ou que têm uma
aorta dilatada com maior complacência aórtica. Ela tende a normalizar com a adaptação crônica do VE à RA
A avaliação do tempo médio de pressão requer um bom Doppler. Uma angulação cuidadosa da sonda é
necessária. Como este parâmetro é influenciado pela complacência da câmara e pelas pressões da câmara,
serve apenas como um achado complementar para a avaliação da gravidade da RA.

6.Válvula Aórtica
KEY POINTS:
• A densidade Doppler Contínuo do jato de RA não fornece informações úteis sobre a gravidade da RA.
A avaliação do intervalo de pressão requer um bom alinhamento do feixe Doppler.
• Muitas vezes, é necessária uma angulação cuidadosa da sonda.
• Como este parâmetro é influenciado pela conformidade da câmara e pelas pressões da câmara, serve
apenas como um achado complementar para a avaliação da gravidade da RA.
Consequências da regurgitação aórtica
A presença de RA grave tem efeitos significativos, principalmente no VE.
Tamanho e função do ventrículo esquerdo
A RA impõe uma carga de volume adicional no VE. Na RA aguda, o VE não está classicamente aumentado,
enquanto que na situação crónica, o VE dilata progressivamente e podem ocorrer danos irreversíveis no VE.
Devido à hipertrofia excêntrica e dilatação. A função do VE é frequentemente preservada.
A cirurgia é recomendada em doentes assintomáticos com RA grave quando a fração de ejeção do VE ≤50%
e/ou quando o diâmetro sistólico final (menos dependente da pré-carga) é de >50 mm (>25 mm/m2).
Um índice de volume endossistólico do VE ≥45 mL/m2 demonstrou ter um resultado preditivo e, portanto,
poderia ser usado para encaminhar pacientes para cirurgia.
Novos parâmetros estão disponíveis para uma melhor avaliação da função do VE. Um pico de velocidade
sistólica com Doppler tecidual medido no anel medial < 9,5 cm/s, parece ser um bom indicador de uma
resposta pobre ao exercício.
KEY POINTS: Os diâmetros, volumes e fração de ejeção do VE devem ser sempre avaliados e relatados. É
fortemente recomendado indexar os diâmetros do VE à área de superfície corporal.

6.Válvula Aórtica
REPARA E INTEGRA
Estenose Aórtica
A ecocardiografia tornou-se o meio padrão para avaliação da gravidade da estenose aórtica. O cateterismo
cardíaco já não é recomendado, exceto quando a ecocardiografia não é diagnostica ou é discrepante. Embora
a quantificação precisa da gravidade da doença seja uma etapa essencial, a tomada de decisão clínica depende
de vários outros fatores, principalmente os sintomas.
Etiologia
A estenose aórtica é a patologia valvular mais
frequente. As causas mais comuns de EA são as
válvulas aórticas bicúspides (> 50%) com alterações
calcificadas sobrepostas, estenose calcificada de
válvula com tri-folheto e valvulopatia reumática. A
febre reumática era uma causa comum, mas hoje
representa <10% dos casos. A grande maioria dos
casos é causada por calcificação degenerativa.
Válvula Aórtica Bicúspide

Uma válvula bicúspide resulta normalmente da fusão da cúspide coronária direita com a cúspide coronária
esquerda, resultando numa cúspide anterior maior e posterior menor com ambas as coronárias decorrentes
da cúspide anterior (80% dos casos). 20% dos casos ocorrem quando há a fusão da cúspide direita e não
coronária. O diagnóstico é confirmável quando as 2 cúspides são vistas na sístole com apenas 2 comissuras
enquadrando um orifício elíptico.
Am adultos, a estenose de uma válvula aórtica bicúspide geralmente é devida a alterações calcificadas
sobrepostas, que muitas vezes obscurecem o número de cúspides, dificultando a determinação da
valva bicúspide versus tricúspide.
A calcificação de uma valva aórtica tricúspide é mais proeminente quando a parte central de cada
cúspide e fusão comissural está ausente, resultando em um orifício sistólico em forma estrelada.

6.Válvula Aórtica
A severidade da calcificação da válvula pode ser classificada como:
● ligeira (poucas áreas de ecogenicidade com pouco artefacto de sombra acústica posterior)
● moderada (múltiplas áreas de ecogenicidade)
● severa (espessamento e aumento de ecogenicidade; artefacto de sombra acústica posterior)
O nível de calcificação é um preditor clínico de insuficiência cardíaca, necessidade de substituição da válvula

ou até morte.
Válvula Aórtica Reumática

Caracteriza-se por fusão comissural, com orifício sistólico triangular, e com espessamento e calcificação mais
proeminente ao longo das bordas das cúspides. A doença reumática quase sempre afeta a válvula mitral
primeiro, de modo que a valvopatia aórtica reumática é quase sempre acompanhada por alterações
reumáticas da válvula mitral.
Estenose subvalvular ou supravalvular

A estenose subvalvular ou supravalvular distingue-se da estenose valvular com base no local do aumento da
velocidade observado com Doppler colorido ou pulsado e na anatomia da via de saída.
Avaliação básica da severidade

A avaliação anatómica da válvula aórtica é baseada numa combinação de imagens de eixos curtos e longo de
forma a identificar o número de folhetos e descrever a mobilidade, espessura e calcificação do folheto. A
imagem ETT normalmente é suficiente ainda que a ETE possa ser útil quando a avaliação ETT é subotima. Os
parâmetros hemodinâmicos recomendados para a avaliação clínica da estenose aórtica são:
Velocidade do Jato (recomendação nível 1)

A velocidade sistólica anterógrada que passa na válvula aórtica estreitada
(velocidade do jato aórtico) é medida usando ultrassom Doppler de onda
contínua (CWD). Normalmente tem de ser usadas múltiplas janelas para
determinar a maior velocidade (apical e supraesternal ou paraesternal direito
normalmente apresentam maiores velocidades). Outra coisa a ter em atenção é
o posicionamento do paciente e o ângulo do transdutor, uma vez que a medição
da velocidade pressupõe um ângulo de intercetação paralelo entre o feixe de
ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo (qualquer desvio de um angulo resulta
numa subestimação).
A velocidade do jato EA é definido tendo em base o sinal de maior velocidade

obtido de qualquer janela apos um exame completo. A janela usada tem de ser relatada no relatório de forma
a ser usada a mesma em avaliações sequenciais.
Com o Doppler continuo deve se registar uma curva de velocidade suava com um bordo exterior denso e uma
velocidade máxima clara. A velocidade máxima é medida na borda externa do sinal escuro (as “barbas” do
sinal não são incluídos). A borda externa do "envelope" escuro da curva de velocidade (Figura 2) é traçada para
fornecer tanto a integral velocidade-tempo (VTI) para a equação de continuidade quanto o gradiente médio.

6.Válvula Aórtica
NOTA: Estenose leve é definida com velocidade de < 3 m/s e abertura do folheto é bem vista.
Usam-se 3 ou mais batimentos em ritmo sinusal para obter a velocidade média, sendo que na presença de
ritmos irregulares devem ser usados mais batimentos (5 ou mais).
A forma da curva de velocidade do Doppler CW é útil para distinguir o nível e a gravidade da obstrução:
a. A velocidade máxima ocorre mais tarde na sístole e a curva é mais arredondada com obstrução mais
grave.
b. Com obstrução leve, o pico é na sístole precoce com uma forma triangular da curva de velocidade.
A forma da curva de velocidade CWD também pode ser útil para determinar se a obstrução é fixa ou dinâmica.
A obstrução subaórtica dinâmica mostra uma curva de velocidade de pico tardio característica, muitas vezes
com uma curva côncava ascendente no início da sístole (Figura 3).
Gradiente transaórtico médio

O grau de severidade da estenose aórtica pode ser avaliado através da diferença de pressão entre o ventrículo
esquerdo e a aorta em sístole, o gradiente transaórtico.
Os gradientes são calculados através de velocidades, portanto o gradiente máximo, que pode ser
calculado através da velocidade máxima, não acrescenta informação nova comparativamente à
velocidade. Já o gradiente transaórtico médio, representa o gradiente médio através da válvula
durante toda a sístole, e o cálculo deste valor tem potenciais vantagens e deve ser reportado.
O gradiente transaórtico médio é calculado pela média dos gradientes instantâneos ao longo do período de
ejeção, uma função incluída nos ecógrafos utilizando a curva de velocidade traçada. Este gradiente médio não
pode ser calculado utilizando somente o valor de velocidade média.
O gradiente transaórtico (ΔP) é calculado através de informação relativa à velocidade (v), utilizando a equação
simplificada de Bernoulli: 𝛥𝑃 = 4𝑣 2
NOTA: A equação de Bernoulli pressupõe que num sistema fechado, a energia total é uma constante.
O fluxo através de uma abertura estreitada resulta num aumento da energia cinética com uma perda
concomitante de energia potencial. Isso traduz-se clinicamente num aumento da velocidade e numa
diminuição da pressão, com o fluxo através de uma abertura valvular estreitada.
A equação simplificada de Bernoulli assume que podemos ignorar a velocidade proximal, ou seja, a
velocidade do fluído antes de entrar na válvula, sendo esta muito inferior à velocidade distal em casos
de estenose valvular.

6.Válvula Aórtica
Isto é especialmente relevante quando o valor desta velocidade é inferior a 1m/s, ficando este valor
ainda menor quando elevado ao quadrado.
Quando a velocidade proximal é > 1.5 m/s, ou a velocidade transvalvular é < 3.0 m/s, o valor de
velocidade proximal poderá estar incluído na equação para calcular o gradiente máximo: ΔPmax =
4(v2max - v2proximal). No entanto, não é útil utilizar esta técnica para o cálculo do gradiente médio, por ser
necessário incluir a velocidade proximal em cada um dos pontos da curva de ejeção.
Possíveis erros associados ao cálculo do gradiente:

1) Se o feixe do ultrassom não estiver corretamente alinhado poderá haver uma significativa
subestimação da velocidade, que é especialmente relevante no cálculo do gradiente devido à relação
quadrada entre velocidade e diferença de pressão.
a. Isto ressalta a importância de utilizar várias janelas acústicas para a avaliação da estenose com
o Doppler contínuo.
2) É importante distinguir o jato de estenose aórtica duma possível regurgitação mitral;
3) Negligência de uma velocidade proximal elevada.
4) Qualquer subestimação da velocidade aórtica resulta numa subestimação ainda maior nos gradientes,
devido à relação quadrada entre velocidade e diferença de pressão.
5) Fenómeno da recuperação da pressão: A conversão de energia potencial em energia cinética através
de uma válvula estreita resulta numa alta velocidade e queda de pressão; no entanto, distal ao orifício,
o fluxo desacelera novamente.
a. Na EA, a recuperação de pressão pode ser calculada a partir do gradiente Doppler que
corresponde à queda de pressão inicial através da válvula (ou seja 4 × 𝑣 2 ), a área efetiva do
orifício dada pela equação de continuidade (EOA), e a área de secção transversal da aorta
2𝐸𝑂𝐴 𝐸𝑂𝐴
ascendente (CSA), pela equação: 𝑃𝑅 = 4𝑣 2 × 𝐴𝑜𝐴
× (1 − 𝐴𝑜𝐴 ).
b. Assim a RP está relacionada com o rácio EOA/AoA. Normalmente é necessário um EOA
relativamente pequeno para criar um gradiente relevante, a AoA também deve ser
relativamente pequena para acabar com um rácio que favoreça a RP.
c. Na maioria dos adultos com EA nativa, a magnitude da RP é pequena e pode ser ignorada
desde que o diâmetro da aorta seja de >30 mm. Quando a aorta é de <30 mm, no entanto,
deve-se estar ciente de que a queda de pressão inicial do VE para a vena contracta, pode ser
significativamente maior do que a queda de pressão líquida real em toda a estenose.
Interpretação
• < 20mmHg - estenose aórtica ligeira
• 20 - 40 mmHg - estenose aórtica moderado
• 40mmHg - estenose aórtica grave
Área da válvula aórtica (AVA)

A velocidade Doppler e os gradientes de pressão dependem do fluxo: para uma determinada área do orifício,
a velocidade e o gradiente aumentam com um aumento na taxa de fluxo transaórtico e diminuem com uma
diminuição na taxa de fluxo. O cálculo da área do orifício estenótico ou da área da válvula aórtica (AVA) é útil
quando as taxas de fluxo são muito baixas ou muito altas, embora até mesmo o grau de abertura da válvula
varie em algum grau com a taxa de fluxo.
O cálculo da área da válvula aórtica (área do orifício estenótico) é realizado utilizando a equação da
continuidade (figura 4). Este cálculo tem por base a ideia de que o volume de ejeção que sai pelo trato de saída
6.Válvula Aórtica
do ventrículo esquerdo passa todo pela válvula estenótica, ou seja, o volume

de ejeção ao nível da válvula é igual ao volume de ejeção do trato de saída do
ventrículo esquerdo (LVOT). Deste modo:
AVA x VTIAV = CSALVOT x VTILVOT, ou seja, AVA = (CSALVOT x VTILVOT) / VTIAV

AVA: aortic valve area; AV: aortic valve; CSA: crossectional area; VTI: velocity time integral
O cálculo da área valvular utilizando a equação da continuidade requer então

três medidas:
1) Velocidade do jato da estenose aórtica utilizando Doppler contínuo
2) Diâmetro LVOT para cálculo da CSA
3) Velocidade LVOT com Doppler pulsado
O VTI da válvula aórtica é calculado após a medição do jato aórtico com Doppler contínuo.
A área do trato de saída do ventrículo esquerdo é calculada após a medição do seu diâmetro (D), realizado
numa janela paraesternal longo eixo. Após esta medição, a área é calculada como a área de um círculo: CSALVOT
= π x (D/2)2.
NOTA: A aceleração do fluxo ao nível do anel e ainda mais proximamente ocorre em muitos pacientes,
particularmente naqueles com EA calcificada, de modo que o volume da amostra precisa ser movido
apicamente de 0,5 a 1,0 cm para obter uma curva de fluxo laminar sem dispersão espectral. Neste
caso, a medição do diâmetro deve ser feita a esta distância da válvula (Figura 5).
No entanto, deve-se lembrar que a VSVE torna-se progressivamente mais elíptica (em vez de circular)
em muitos pacientes, o que pode resultar na subestimação da VSVE e, consequentemente, na
subestimação da VS e, eventualmente, da AVA.
OTIMIZAÇÃO DA IMAGEM: O diâmetro é medido da borda interna à borda interna do endocárdio

septal, e o folheto mitral anterior na sístole média. As medições de diâmetro são mais precisas usando
o modo zoom com angulação cuidadosa do transdutor e com ganho e processamento ajustados para
otimizar as imagens.
A velocidade LVOT é medida com Doppler pulsado

numa janela apical 5 câmaras, com a velocidade
medida na região imediatamente proximal à
válvula. O VTI é então calculado através da curva
de velocidade. É importante que ambas as
medições sejam feitas à mesma distancia da
válvula aórtica. Quando uma curva de velocidade
suave pode ser obtida no anel, este local é
preferido. (figura 6)
Em pacientes com convergência de fluxo,

com dispersão espectral, o volume da
amostra é deslocado para o vértice para se
obter uma curva de velocidade suave.

6.Válvula Aórtica
Limitações ao cálculo da área da válvula aórtica utilizando a equação da continuidade:
• O verdadeiro formato do trato de saída apresenta uma forma mais elíptica, e não circular. Ao assumir o
formato circular, acabamos por subestimar a área do trato de saída, resultando numa consequente
subestimação do volume de ejeção e até da área da válvula aórtica;
• Em alguns pacientes com calcificação da válvula aórtica, esta calcificação pode-se estender do annulus
aórtico até à base do folheto anterior da válvula mitral, dificultado a medição do diâmetro do LVOT;
• A medição do volume de ejeção no trato de saída pressupõe a existência de fluxo laminar. Em casos de
alterações do fluxo (ex.: estenose e regurgitação combinadas) os cálculos do volume de ejeção nestes
locais não serão tão precisos.
NOTA: Quando as imagens transtorácicas não são adequadas para a medição do diâmetro da VSVE,
recomenda-se a medição da ETE se esta informação for necessária para a tomada de decisão clínica.
Interpretação
• 3,0 – 4,0 cm2 – AVA normal.
• 1.5 cm2 - estenose aórtica ligeira
• 1.0 - 1.5 cm2 - estenose aórtica moderado
• < 1.0 cm2 - estenose aórtica grave
Métodos alternativos (Recomendações nível 2)

Equação de continuidade simplificada
A equação de continuidade simplificada baseia-se no conceito de que, na estenose valvular aórtica nativa, as
formas das curvas de velocidade no trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE) e na aorta são semelhantes,
de modo que a relação entre TSVE VTI e jato aórtico VTI é quase idêntica ao rácio entre Velocidade máxima da
TSVE para velocidade máxima do jato aórtico (V), traduzindo-se para a seguinte equação:
AVA→ área da válvula aórtica; CSA(LVOT)→área de secção transversal do TSVE; V(LOVT) → velocidade TSVE; V(AV) → velocidade válvula aórtica
Limitação: os resultados podem ser mais variáveis ao usar velocidades e não a VTI na equação.

6.Válvula Aórtica
Racio velocidade e VTI (índice adimensional)

Como forma de reduzir o erro relacionado às medições da área do TSVE pode-se remover o CSA (TSVE) da
equação de continuidade. Essa velocidade adimensional/racio VTI expressa o tamanho da área efetiva da
válvula como uma proporção da CSA do LVOT:
• Na ausência de estenose valvar, a relação de velocidade se aproxima de 1, com números menores

indicando estenose mais grave.
• A estenose grave é sugerida quando a relação de velocidade é de 0,25 ou menos, correspondendo a
uma área valvar 25% do normal. Até certo ponto, a relação de velocidade é normalizada para o
tamanho do corpo porque reflete a relação entre a área real da válvula e a área esperada da válvula
em cada paciente, independentemente do tamanho do corpo.
Limitação: esta medição ignora a variabilidade no tamanho do TSVE além da variação no tamanho do corpo.
Planimetria AVA
Estudos examinaram a medição da área geométrica da válvula aórtica (AVA) visualizando diretamente o orifício
da válvula por ETT ou ETE em vez de estimar velocidades de fluxo com Doppler.
A planimetria pode ser desafiadora quando há calcificação da válvula, causando sombras ou reverberações
que limitam a identificação do orifício (dificuldade mais pronunciada com o ETT).
É importante identificar a área mínima do orifício em vez da área maior proximal às pontas das cúspides,
especialmente na EA congênita com válvula abaulada. A área efetiva do orifício (EOA) é um melhor preditor de
resultado do que a AVA anatómica, e deve-se notar novamente que a EOA é significativamente menor que a
AVA anatómica devido à contração do fluxo.
Descritores experimentais da gravidade da estenose

(recomendação nível 3, não recomendado para rotina clínica usar)
Outras medições hemodinâmicas da gravidade da estenose, como a resistência da válvula, a percentagem de

perda de trabalho do curso do VE e o coeficiente de perda de energia, são baseadas em diferentes derivações
matemáticas da relação entre o fluxo e a queda de pressão transvalvar. Estes métodos estão atualmente
reservados para investigação e não para rotina clínica.
Avaliação avançada da gravidade da EA

Critérios básicos de classificação
A gravidade da doença valvar aórtica é contínua, de leve a grave, com graus de gravidade um tanto arbitrários.
Na prática clínica, as velocidades de pico do jato transaórtico, gradientes médios e áreas valvares são usados
para classificar a gravidade da EA. A importância prognóstica do pico de velocidade do jato aórtico foi
demonstrada em todo o espectro da EA e além do limiar da estenose grave.
As recomendações atuais para classificar a gravidade da valvopatia aórtica são baseadas em três critérios:
• área valvar <1,0 cm2
• velocidade de pico >4,0 m/s
• gradiente médio >40 mmHg.

6.Válvula Aórtica
Se houver discordância entre os critérios, dados clínicos adicionais e achados de imagem devem ser
considerados antes de fazer um diagnóstico final. Em alguns casos, pode ser necessário indexar a área da
válvula à área da superfície corporal, principalmente em crianças, adolescentes e adultos pequenos. (aspeto
ainda um pouco controverso).
Um rácio de velocidade <0,25 indica EA grave. A hipertensão deve ser registrada durante o exame, pois pode
afetar a velocidade de pico/gradiente médio e é ideal para avaliar a estenose aórtica quando a pressão arterial
do paciente está normal.
Avaliação do VE na EA
A presença de hipertrofia do VE e alterações na função do VE são importantes para graduar e definir o estágio
fisiopatológico da EA. Doenças concomitantes, como hipertensão arterial, disfunção VE por doença arterial
coronariana ou cardiomiopatia, também podem afetar a avaliação da EA.
Parâmetros convencionais da função VE

A função VE é importante na avaliação da EA e na classificação do estágio da doença. Parâmetros
convencionais, como a fração de encurtamento, os volumes diastólico e sistólico finais e a fração de ejeção,
são usados para medir a função do VE. No entanto, a fração de ejeção é dependente da carga e pode diminuir
apesar da função miocárdica preservada devido ao aumento da pós-carga do VE da EA. O alívio da obstrução
pode melhorar a fração de ejeção neste caso.
Novos parâmetros da função VE

As medições de global longitudinal strain (GLS) podem detetar a função sistólica do VE prejudicada na EA grave,
mesmo quando a FE ainda é normal e podem prever o prognóstico, mas mais estudos são necessários para
confirmar seu valor prognóstico. As limitações à utilidade clínica do GLS incluem diferenças entre fornecedores
nas medições de tensão, dependência de pós-carga e dados de resultados limitados em pacientes
assintomáticos.
Hipertrofia do VE
A hipertrofia do VE é comum na EA, seja por obstrução valvular ou hipertensão crônica. Resulta em uma
pequena cavidade ventricular com paredes espessas e disfunção diastólica. A área da válvula de equação de
continuidade é precisa nessa situação, e a hipertrofia excessiva do VE é um preditor do resultado. Mulheres
com tamanho de VE e corpo pequenos podem se beneficiar da indexação da área da válvula ao tamanho do
corpo. A avaliação da fibrose do VE requer RMC, pois a ecocardiografia tem capacidade limitada.
Hipertensão
A hipertensão acompanha EA em 35-45% dos pacientes. Embora num estudo in vitro recente tenha
demonstrado que a pressão sistêmica pode não afeta diretamente as medidas do gradiente e área valvular, o
aumento da carga pressórica do VE pode causar alterações da fração de ejeção e no fluxo. A presença de
hipertensão pode, portanto, afetar principalmente o fluxo e os gradientes, mas menos as medições AVA. No
entanto, a avaliação da gravidade da EA com hipertensão não controlada pode não refletir com precisão a
gravidade da doença.
Regurgitação Aórtica
Cerca de 80% dos adultos com EA também têm regurgitação aórtica (RA), mas a regurgitação é geralmente
apenas leve ou moderada em gravidade e as medidas de gravidade da EA não são significativamente afetadas.
Quando a RA grave acompanha EA, as medidas de gravidade da EA permanecem precisas, incluindo velocidade
máxima, gradiente médio e área valvar.

6.Válvula Aórtica
Como classificar a estenose aórtica

Na maioria dos pacientes, esses três parâmetros recomendados de Nível I, em conjunto com dados clínicos,
avaliação das funções de RA e VE, são adequados para a tomada de decisão clínica.

7.Válvula Mitral
Válvula Mitral
Anatomia e Função da Válvula Mitral
A função normal da válvula mitral depende da perfeita interação complexa entre os folhetos mitrais, o aparelho
subvalvar (cordas tendíneas e músculos papilares), o anel mitral e o ventrículo esquerdo (VE). Uma imperfeição
em qualquer um desses componentes pode causar vazamento na válvula.
Folhetos Valvulares
A válvula mitral tem dois folhetos (cada um com 1 cm de espessura) que estão ligados na base pelo anel
fibromuscular, e as bordas livres ao aparelho subvalvular. O folheto
posterior tem forma quadrada e está ligado a 2/3 da circunferência
anular, enquanto que o folheto anterior liga-se ao restante terço.
O folheto posterior normalmente tem 2 recuos bem definidos que

dividem o folheto em 3 partes individuais identificadas como P1, P2 e P3.
P1 corresponde à porção externa anterolateral do folheto posterior,
próxima à comissura anterior e ao apêndice da AE. P2 é media e mais
desenvolvida. P3 é interna, próxima à comissura posterior e ao anel
tricúspide.
O folheto anterior tem uma forma semicircular e está em continuidade com cúspide não coronária da válvula
aórtica, referida como fibrosa intervalvular. A borda é continua sem recuos, ainda que se continue a dividir em
A1, A2 e A3. As comissuras definem o local onde os folhetos anterior e posterior se unem na inserção do anel.
Linha de coaptação: Linha de contacto entre os folhetos.

Zona de aposição: Região de sobreposição do folheto
Anel Mitral
É a junção anatómica entre o VE e a AE e serve como local de inserção para os folhetos. Tem forma oval e em
sela. Tem uma parte anterior e outra posterior, em que ambas podem dilatar em condições patológicas. A
dilatação anular está presente quando a relação anel/folheto anterior é >1,3 ou quando o diâmetro é >35mm.
A contração normal do anel mitral (diminuição da área anular na sístole) é de 25%.
Cordas Tendinosas
Existem 3 conjuntos de cordas que surgem dos músculos papilares. Eles são classificados de acordo com o seu
local de inserção entre a margem livre e a base dos folhetos. Rutura, calcificação, fusão ou redundância das
cordas podem levar à regurgitação.
Músculos Papilares
Existem dois músculos papilares decorrentes do VE: o músculo papilar anterolateral é frequentemente
composto por um corpo ou cabeça, e o músculo papilar posteromedial geralmente com dois corpos ou
cabeças. Rutura, alongamento fibrótico ou deslocamento dos músculos papilares podem levar a RM.
Análise da Válvula Mitral – Recomendações

1. O ETT é a modalidade de imagem de primeira linha para a análise da válvula mitral.
2. A ETE é defendida quando o ETT não tem valor de diagnóstico ou quando é necessário um
aperfeiçoamento mais aprofundado do diagnóstico.
3. 3D-ETE ou TTE é razoável para fornecer informações adicionais em pacientes com lesão complexa da
válvula mitral.

7.Válvula Mitral
4. A ETE não é indicada em pacientes com ETT de boa qualidade, exceto na sala de cirurgia, quando uma
cirurgia valvar mitral é realizada.
Regurgitação Mitral
A RM é cada vez mais prevalente, ainda que cada vez seja menos incidente a doença reumática. A possibilidade
de reparo cirúrgico da válvula mitral traz novas responsabilidades para os estudos de imagem, uma vez que é
necessária uma boa caracterização para o reparo.
Etiologia e Mecanismo de Regurgitação Mitral

Causas e mecanismos de RM (Mitral Regurgitation) não são sinónimos. Uma causa particular pode produzir
regurgitação por diferentes mecanismos.
Podemos classificar RM em:

• Orgânica (primária) – ocorre devido a uma doença ou alteração valvular intrínseca.
o Doença degenerativa
▪ Marfan
▪ Ehlers-Danlos
▪ Calcificação Anular
o Doença reumática
o Endocardite
o Rutura de músculo papilar secundário a enfarte do miocárdio
• Funcional (secundária) – causada por uma outra doença/alteração do coração, que leva a uma
remodelação do mesmo, quer seja global ou parcial, sem que isto implique alterações estruturais da
válvula mitral.
o Enfarte isquémico do coração ou Cardiomiopatia
Regurgitação Mitral Degenerativa
A doença degenerativa é a etiologia mais comum para RM. Devemos saber distinguir vários termos:
• Válvula ondulante
o Observada quando parte do corpo da válvula mitral
se projeta (“protrudes”) para a Aurícula Esquerda.
o No entanto, a coaptação (união da superfície dos
dois folhetos) está preservada para lá do plano
anular. Nesta condição temos normalmente uma
regurgitação ligeira.
• Válvula flexível/flácida
o Trata-se de uma anormalidade morfológica com
folhetos engrossados devido a tecido redundante
ou excessivo (grossura diastólica >5mm)
• Prolapso da válvula mitral
o Implica que a linha de coaptação (linha de união
dos dois folhetos) esteja para lá do plano anular.
o Com eco 2D, o diagnóstico de prolapso deve ser
feito na visão paraesternal eixo longo, mas não em
apical 4C porque o anel em forma de sela pode levar a um falso positivo.
o O mais comum é a degeneração mixomatosa difusa. (por doença de Barlow)

7.Válvula Mitral
• Folheto em flait
o Este termo é utilizado quando a borda livre do folheto está completamente invertida para a
aurícula esquerda (ao contrário do que acontece no prolapso, em que está direcionada para o
VE, ainda que o plano anular esteja mais na AE).
o Trata-se, normalmente, de uma consequência da rutura das cordas tendinosas, afetando mais
frequentemente o folheto posterior.
o Associada a RM severa.
Regurgitação Mitral Reumática

A RM reumática caracteriza-se pela variabilidade do engrossamento dos folhetos, especialmente ao nível das
bordas livres. Nestes casos é comum haver fibrose das cordas tendinosas, especialmente do folheto posterior,
o que explica a rigidez e o movimento reduzido do folheto posterior durante a diástole. Em alguns pacientes o
folheto anterior chega a estar numa posição semi-aberta durante todo o ciclo cardíaco (fazendo com que o
folheto anterior durante a sístole produza um falso aspeto de prolapso).
Regurgitação Mitral Funcional ou Secundária

Representa a função anormal de folhetos normais, num contexto de função ventricular esquerda
comprometida, resultado de EAM ou cardiomiopatia.
Resulta de um desequilíbrio entre forças de amarração (dilatação anula, dilatação do VE, deslocamento dos
músculos papilares, esfericidade do VE) e forças de fecho (redução da contratilidade do VE, dissincronia global
do VE, dissincronia do músculo papilar, contração anular sistólica mitral alterada).
● Regurgitação mitral funcional crónica isquémica resulta em 95% dos casos de uma disfunção tipo IIIb.
O movimento restritivo ocorre essencialmente durante a sístole e mais frequentemente em pacientes
com enfarte posterior prévio. (figura 10)
○ A tração da corda tendinosa secundária no folheto anterior pode induzir o “sinal da gaivota”
● Em pacientes com cardiomiopatia idiopática, ambos os folhetos têm um movimento sistólico reduzido,
o que resulta numa coaptação incompleta (figura 11)
● Em regurgitação mitral isquémica, o mecanismo de regurgitação, pode estar relacionado com fibrose
e alongamento do músculo papilar (figura 12)

7.Válvula Mitral
O VE dilata e torna-se mais esférico, e por isso o anel mitral também tende a dilatar e a ficar mais circular, o
que leva a uma falta de contração sistólica dinâmica. Podemos realizar várias medições anatômicas que podem
refletir a fisiopatologia funcional da RM, como por exemplo medidas do regional/global remodeling do VE
assim como da severidade da alteração geométrica do aparelho da válvula mitral (área de tenda + distancia de
coaptação) (figura 13)
• A localização e a extensão da disfunção regional e global do VE são facilmente avaliadas nas incidências
clássicas (visão paraesternal de eixo longo e eixo curto e apical de duas, três e quatro câmaras)
• Segmentos ventriculares finos (espessura diastólica <5,5 mm) e hiperecogénicos implicam a presença
de um enfarte transmural.
• A quantificação do remodeling global do VE é feita por medições dos volumes e cálculos do índice de
esfericidade.
• A quantificação do remodeling regional do VE é feita pelo deslocamento posterior e lateral de um ou
ambos os músculos papilares
• A área de tenda é medida a meio da sístole como sendo a área entre o anel mitral e os corpos dos
folhetos mitrais.
• O deslocamento apical do ponto de coaptação representa a distância entre o plano anular mitral e o
ponto de coaptação.

7.Válvula Mitral
Mecanismos de Regurgitação Mitral

A determinação precisa do mecanismo de RM é um componente essencial do exame de ecocardiografia,
sobretudo quando consideramos ser possível a reparação da válvula mitral.
Classificação funcional de Capentier:

● Tipo I: A RM é determinada pela perfuração do folheto (endocardite
infeciosa) ou mais frequentemente por dilatação anular.
● Tipo II: Mobilidade excessiva dos folhetos acompanhada por
deslocamento da borda livre de um ou de ambos os folhetos para lá
do plano anular (prolapso da válvula mitral).
● Tipo III:
○ Type IIIa: Implica a restrição do movimento do folheto
durante a sístole e diástole devido a encurtamento das
cordas tendinosas ou/e engrossamento dos folhetos (como
ocorre em doença reumática).
○ Type IIIb: Ocorre restrição do movimento dos folhetos
apenas durante a sístole.
Avaliação da severidade da regurgitação mitral

Para o estudo da RM, a ecocardiografia transesofágica (ETE) ainda continua a ser a abordagem recomendada
em muitos laboratórios. No entanto, em mãos experientes, a avaliação funcional da RM por ETT prediz com
precisão a reparabilidade valvar. A avaliação pode ser paraesternal eixo curto ou a visão transgástrica a 0 graus.
• A visão paraesternal eixo longo (ETT) e a visão sagital a 120º (ETE) mostram as porções médias dos
folhetos (A2 e P2).
• Uma visão bi-comissural pode ser obtida na visão apical de duas câmaras com ETT e uma visão em 40–
60º com ETE mostrando as duas regiões comissurais e da esquerda para a direita P3, A2 e P1.
NOTA: Na sístole, a localização do prolapso pode ser identificado pela localização da origem do jato
regurgitante.

7.Válvula Mitral
Color Doppler
Colour Flow Imaging
Trata-se da forma mais comum de avaliação da severidade de RM.
A suposição geral é que ao aumentar a severidade de RM, o
tamanho e extensão do jato para dentro da Aurícula Esquerda
também aumenta.
Teoricamente, jatos de cor mais largos que se estendem

profundamente para dentro da Aurícula Esquerda são mais a favor
de RM do que pequenos jatos finos que aparecem logo após os
folhetos mitrais. Assim, ficar a saber que a relação entre o
tamanho dos jatos e a severidade da RM apresenta grande
variabilidade, porque além da severidade de regurgitação, o color
doppler depende de muitos outros fatores técnicos e
hemodinâmicos.
Por exemplo, pacientes com uma severidade de regurgitação semelhantes a pacientes com pressão
auricular esquerda normal e tamanho auricular normal com jatos centrais, podem ter um aumento da
pressão auricular esquerda, jatos excêntricos (que abracem a AE) ou AE alargadas que podem levar a
uma exibição de uma área de jato mais pequena (figura 15)
Mesmo em RM aguda, jatos com direção central podem ser pequenos.
Tendo em conta tudo isto este método não é recomendado para a medição da severidade da RM. No entanto,
é óbvio que a deteção de um jato excêntrico aderente a paredes da AE, que forma redemoinhos e que alcança
a parede posterior da AE é a favor de RM significativa. Da mesma forma, jatos finos e pequenos que aparecem
logo após os folhetos mitrais indicam normalmente RM leve.
KEY POINTS:
• A área de fluxo de cor do jato regurgitante não é recomendada para quantificar a gravidade da RM.
• A imagiologia de fluxo a cores só deve ser utilizada para diagnosticar RM.
• Uma abordagem mais quantitativa é necessária quando mais do que um pequeno jato de RM central
é observado.

7.Válvula Mitral
Largura da Vena Contracta

A vena contracta é a área do jato após a sua saída do orifício de
regurgitação, refletindo a área do orifício de regurgitação. A vena
contracta é tipicamente visualizada numa vista perpendicular à linha
da comissura (paraesternal Long-Axis ou A4C), usando:
• Tilt apropriado para otimizar o fluxo da imagem.
• Limite de Nyquist adaptado para identificar perfeitamente a
porção mais estreita do jato (40–70 cm/s)
• Setor de colour doppler com varrimento mais estreito
• Modo Zoom para melhorar a resolução e capacidade de
medição (figura 16)
É recomendado realizar uma média de medições ao longo de 2 ou 3 ciclos cardíacos, ao mesmo tempo que
usamos planos ortogonais.
Uma vena contracta menor que 3mm indica RM leve, enquanto que uma maior que 7mm define RM severa.
Os valores intermédios não são precisos na distinção de RM leve ou moderada, requerendo por isso o uso de
outro método de confirmação.
Este conceito de vena contracta baseia-se na suposição de que o orifício de regurgitação é circular. A verdade
é que o orifício é circular em RM primária, no entanto em RM funcional
parece ser alongado ao longo da linha de coaptação mitral, ou seja,
têm uma forma mais elíptica. Assim, segundo esta visão elíptica, a vena
contracta apareceria estreita em A4C e larga em A2C. O color doppler
2D convencional não oferece uma orientação apropriada para obter
uma vista transversal da vena contracta.
Perante isto, a abordagem a adotar em RM funcionais, é

realizar a média da largura da vena contracta (medida em 4 e
2 câmaras). A média mostrou-se relacionada com a medição
em 3D. Um valor médio maior que 8mm em eco 2D define RM
severa para todas as etiologias de RM (figura 17)
A vena contracta pode ser bem classificada em jatos centrais ou

excêntricos. Se existirem múltiplos jatos de RM, as suas respetivas
larguras não são adicionadas.
Método de convergência de fluxo

Este é o método quantitativo mais recomendado. Usa-se a
janela A4C, sendo a melhor para a visualização do PISA
(Proximal Isovelocity Surface Area). No entanto, paraesternal
eixo longo ou eixo curto podem ser úteis para a visualização
do PISA no caso de prolapso da válvula mitral anterior.
A área de interesse é otimizada ao:

● Diminuir a profundidade da imagem
● Reduzir o limite de Nyquist (15-40 cm/s)
O raio da PISA é medido a meio da sístole através do
primeiro aliasing. Tanto o volume de regurgitação como a
área efetiva do orifício de regurgitação (EROA) são calculadas usando uma fórmula standard (figura 18)
7.Válvula Mitral
A classificação da RM é dividida em:
● Leve
● Moderada
○ Leve a Moderada (EROA 20-29mm2 Volume de Regurgitação 30-44mL)
○ Moderada a Severa (EROA 30-39mm2 Volume de Regurgitação 45-59mL)
● Severa
○ Consideramos RM orgânica severa se EROA >40mm2 e Volume de Regurgitação >60mL
○ Consideramos RM isquémica severa se EROA > 20mm2 e Volume de Regurgitação > 30 mL
O EROA trata-se do parâmetro mais robusto uma vez que representa um marcador de severidade de lesão.
Um grande EROA pode levar a uma elevada energia cinética de regurgitação (que se reflete no elevado volume
de regurgitação), no entanto, um grande EROA também pode levar a uma elevada energia potencial (que se
reflete com baixo volume de regurgitação e elevada pressão auricular esquerda).
O grande problema deste método de avaliação é a variação do raio do PISA ao longo da sístole:
● Normalmente, é constante em pacientes com RM reumática;
● Aumenta progressivamente até atingir um máximo na segunda metade da sístole em pacientes com
prolapso da válvula mitral
● Na presença de RM funcional existe uma variação dinâmica da área do orifício de regurgitação com
picos no início e fim da sístole, com uma diminuição a meio da sístole.
O método PISA baseia-se no facto de supormos que existe simetria hemisférica da distribuição da velocidade,
o que pode não ser verdade para jatos excêntricos, jatos múltiplos, ou
orifícios de regurgitação múltiplos ou complexos ou elípticos.
De forma prática, a geometria do PISA varia, dependendo da forma do

orifício e dos folhetos da válvula mitral que rodeiam o orifício. Devido a
estes motivos, o cutoff usado para definir RM funcional severa é inferior
ao usado para definir RM orgânica. Isto porque, o método PISA tende a
subestimar a regurgitação em RM funcional, e não em RM orgânica em
que a forma do PISA é arredondada e por isso o risco de subestimação
é minimizado (figura 23)
O modo M de cor é importante para avaliar a variação do PISA durante

a sístole (figura 22).

7.Válvula Mitral
Pulsed Doppler
Método Doppler volumétrico
O método PW Doppler quantitativo pode ser usado como um método adicional ou alternativo, especialmente
quando o PISA e a vena contracta não são precisos ou não são aplicáveis. Não é o método de primeira linha
para quantificar a severidade da RM.
Velocidade anterógrada do influxo mitral: relação tempo-velocidade mitral aórtica (TVI)

Na ausência de estenose mitral, o aumento do fluxo transmitral que ocorre com o aumento da gravidade da
RM pode ser detetado como velocidades de fluxo E mais altas durante o enchimento diastólico inicial. Na
ausência de estenose mitral, um pico de velocidade E de > 1,5 m/s sugere RM grave.
Por outro lado, uma onda A dominante (contração auricular) basicamente exclui RM grave. Esses padrões são
aplicáveis em pacientes com mais de 50 anos ou em condições de relaxamento miocárdico prejudicado.

7.Válvula Mitral
A relação Doppler pulsado mitral/TVI aórtico também é usada como um índice facilmente medido para a
quantificação de RM orgânica isolada. Os traçados Doppler do influxo mitral são obtidos nas pontas dos
folhetos mitrais e o fluxo aórtico no nível do anel no corte apical de quatro câmaras. Uma relação TVI >1,4
sugere fortemente RM grave, enquanto uma relação TVI <1 é a favor de RM leve. (figura 24)
Fluxo venoso pulmonar

A avaliação por Doppler pulsado do padrão de fluxo venoso
pulmonar é outra forma de classificar a gravidade da RM (figura
25)
Em indivíduos normais, uma onda sistólica positiva (S) seguida por

uma onda diastólica menor (D) é classicamente observada na
ausência de disfunção diastólica. Com o aumento da gravidade da
RM, há uma diminuição da velocidade da onda S. Na RM grave,
a onda S torna-se francamente invertida se o jato for direcionado
para a veia pulmonar.
Como a reversão do fluxo pulmonar unilateral pode
ocorrer no local dos jatos de RM excêntricos, recomenda-
se a visualização de todas as veias pulmonares,
especialmente na eco transesofágica.
Embora a avaliação do fluxo pulmonar superior direito muitas vezes possa ser obtida usando ETT, a avaliação
é melhor usando ETE com a amostra de Doppler de pulso colocada a cerca de 1 cm de profundidade na veia
pulmonar. A fibrilação auricular e a pressão elevada do AE por qualquer causa podem obstruir o fluxo sistólico
para a frente da veia pulmonar.
Key Points:
• Tanto a razão Doppler pulsado mitral/TVI aórtico como a reversão do fluxo pulmonar sistólico são
específicos para IM grave.
• Eles representam os parâmetros adicionais mais fortes para avaliar a gravidade da RM.

7.Válvula Mitral
Doppler de onda contínua do jato de regurgitação mitral - parâmetro quantitativo

As velocidades de pico do jato de RM por Doppler Continuo geralmente variam entre 4 e 6 m/s. Isso reflete o
alto gradiente de pressão sistólica entre o VE e o AE.
A velocidade em si não fornece informações úteis sobre a gravidade da RM. Por outro lado, a intensidade do
sinal (densidade do jato) do envelope CW do jato de RM pode ser um guia qualitativo para a gravidade da RM.
Um sinal de RM denso com um envelope cheio indica RM mais grave do que um sinal fraco.
O envelope CW Doppler pode ser truncado (entalhe) com um contorno triangular e uma velocidade de pico
inicial (contundente). Isso indica pressão elevada do AE ou uma onda de pressão regurgitante proeminente no
AE devido a RM grave.

7.Válvula Mitral
Consequências da regurgitação mitral
A presença de RM grave tem efeitos hemodinâmicos significativos, principalmente no VE e AE.
Tamanho e função do ventrículo esquerdo

As dimensões do VE e a fração de ejeção refletem a capacidade do coração de se adaptar ao aumento da carga
de volume. Na fase crônica compensada, o volume de ejeção anterior é mantido por meio de um aumento na
fração de ejeção do VE. Esses pacientes geralmente têm fração de ejeção do VE de > 65%. Mesmo na fase
aguda, a fração de ejeção do VE aumenta em resposta ao aumento da pré-carga.
Na fase crônica descompensada, o volume sistólico anterior diminui e a pressão do AE aumenta

significativamente. A contratilidade do VE pode assim diminuir de forma silenciosa e irreversível. No entanto,
a fração de ejeção do VE ainda pode estar na faixa normal baixa, apesar da presença de disfunção muscular
significativa.
O diâmetro sistólico final é menos dependente da pré-carga do que a fração de ejeção e pode, em alguns casos,
ser mais apropriado para monitorar a função global do VE. Um diâmetro sistólico final de > 45 mm (ou≥40 mm
ou >22 mm/m2, AHA/ACC), também indica a necessidade de cirurgia da válvula mitral nesses pacientes.
Atualmente, novos parâmetros estão disponíveis para uma melhor avaliação da função do VE. Foi demonstrado
que uma velocidade sistólica do Doppler tecidual medida no anel lateral de 10,5 cm/s, identifica a disfunção
subclínica do VE e prediz a disfunção pós-operatória do VE em pacientes com RM orgânica assintomática.
A imagem de tensão permite uma estimativa mais precisa da contratilidade miocárdica do que as velocidades
do Doppler tecidual. Na RM, o strain diminui mesmo antes que o diâmetro sistólico final do VE exceda 45 mm.
Um valor de strain rate longitudinal de repouso ≥ 1,07/s (média de 12 segmentos basais e médios) está
associado à ausência de reserva contrátil durante o exercício e, portanto, à disfunção subclínica latente do VE.
Tamanho da aurícula esquerda e pressões pulmonares

A AE dilata em resposta à sobrecarga crônica de volume e pressão. Uma AE de tamanho normal normalmente
não está associada a RM significativa, a menos que seja aguda, caso em que a aparência da válvula
provavelmente será grosseiramente anormal.
A remodelação da AE (diâmetro > 40–50 mm ou índice de volume da AE > 40 mL/m2) pode prever o início da
fibrilação auricular e mau prognóstico em pacientes com RM orgânica. Por outro lado, o reparo da VM leva ao
remodelamento reverso do AE, cuja extensão está relacionada ao tamanho pré-operatório da AE e ao sucesso
do procedimento.
A recomendação para reparo da valva mitral é classe IIa quando a pressão sistólica da artéria pulmonar
é de 0,50 mm Hg em repouso.
Estenose Mitral
A ecocardiografia desempenha um papel importante na tomada de decisão para estenose mitral, permitindo
uma confirmação do diagnóstico, quantificação da severidade da estenose e das consequências, e análise da
anatomia da válvula.
Causas e apresentação anatómica

A estenose mitral é a complicação valvular mais frequente na febre reumática. Até em países industrializados,
a maioria dos casos continua a ter origem reumática enquanto que outras causas são mais raras. Dada a
diminuição da prevalência de complicações cardíacas reumáticas, a estenose mitral tornou-se na doença
valvular esquerda menos frequente. Continuando contudo a ser frequente em países em desenvolvimento.

7.Válvula Mitral
O mecanismo principal da estenose mitral reumática é a fusão comissural. Outras lesões anatómicas são o
encurtamento e fusão das cordas, o espessamento dos folhetos, e mais posteriormente no curso da doença,
temos a calcificação que pode contribuir para a restrição dos movimentos dos folhetos.
Estas alterações diferem marcadamente de estenose mitral

degenerativa, na qual a lesão principal é a calcificação do anel da
válvula mitral, é frequentemente observado em pacientes mais
velhos e está associado a hipertensão, doença aterosclerótica e
por vezes estenose aórtica. Contudo, a calcificação do anel da
mitral tem poucas ou nenhumas consequências
hemodinâmicas, causando mais vezes RM do que EM.
A estenose mitral congênita é maioritariamente consequência de anormalidades do aparelho subvalvular. O

espessamento ou calcificação valvar predomina na base dos folhetos, enquanto afeta predominantemente as
pontas na EM reumática. Outras causas são raramente encontradas.
Nota:
Níveis de recomendação
Recomendação nível 1: método apropriado e recomendado para todos os pacientes com estenose
nessa válvula.
Recomendação nível 2: método aceitável para uso clínico quando informação adicional é necessária
em pacientes específicos
Recomendação nível 3: método não recomendado para a prática clínica de rotina mas contudo pode
ser apropriado para aplicações de investigação e casos clínicos raros
Como avaliar estenose mitral?

Índices da severidade da estenose
Gradiente de pressão (Recomendação nível 1)
A estimativa do gradiente de pressão diastólico é derivado da curva de velocidade do fluxo transmitral, usando
a equação simplificada de Bernoulli (∆𝑃 = 4𝑣 2).
O doppler de onda contínua é o método usado para assegurar que as velocidades máximas são registadas.
Quando o doppler pulsado é usado o ponto pretendido deve ser colocado ao nível ou logo após às
extremidades/pontas das cúspides da mitral.
O gradiente de Doppler é avaliado usando a janela apical na maioria dos casos pois permite um alinhamento
paralelo entre os ultrassons e o influxo mitral. O color Doppler na janela apical é útil para identificar jatos
mitrais diastólicos excêntricos que podem ser encontrados em casos de deformidade severa do aparelho
valvular e subvalvular.
A otimização das definições de ganho, a orientação do feixe e uma boa janela acústica são necessários para
obtenção de um Doppler com contornos bem definidos. Os gradientes máximos e médios transmitrais são
calculados pelo software quando se faz o traçado das ondas de fluxo diastólico transmitral. O gradiente
transmitral médio é o achado hemodinamicamente relevante (figura 7). Já o gradiente máximo tem pouco
interesse pois deriva do pico da velocidade transmitral, que é influenciado pela complacência da aurícula
esquerda e pela função diastólica do ventrículo esquerdo. A frequência cardíaca deve ser sempre reportada.
Em doentes com FA, o gradiente médio deve ser calculado como a média de 5 ciclos com a menor
variação dos intervalos R-R e o mais próximo da frequência cardíaca normal.

7.Válvula Mitral
O gradiente transmitral, apesar de ser medido de forma confiável pelo Doppler, não é o melhor marcador de
severidade de estenose mitral visto ser dependente da área da válvula mitral, assim como de outros fatores
que influenciam o ritmo do fluxo transmitral, como a frequência cardíaco, o débito cardíaco e a regurgitação
mitral associada.
Contudo, a consistência entre o gradiente transmitral médio e outros achados ecocardiográficos deve ser
verificada, particularmente em pacientes com baixa qualidade em outros parâmetros.
MVA Planimetry (Medição planimétrica da Área valvular mitral)(Recomendação nível 1)

Teoricamente, a planimetria usando ecocardiografia 2D do orifício mitral tem a vantagem de ser uma medida
direta da área mitral valvular e, contrastando com outros métodos, não envolve nenhuma hipótese no que
consta a condições de fluxo, complacência das câmaras cardíacas, ou lesões valvulares associadas e mostrou
ter a melhor correlação anatómica. Assim, a planimetria é considerada a medida de referência da área da
válvula mitral.
A medição planimétrica é obtida pelo traçado direto do orifício mitral, incluindo as comissuras abertas, se
aplicável, na janela paraesternal eixo-curto. Exploração cuidadosa desde o ápex até à base do ventrículo
esquerdo é necessária para garantir que a área de secção é medida nas extremidades/pontas das cúspides. O
plano de medição deve ser perpendicular ao orifício mitral, que tem uma forma elíptica.(figura 8)
• As definições de ganho devem ser suficientes para visualizar todo o contorno do orifício mitral.
o Ganho excessivo pode causar uma subestimação da área valvular, particularmente quando as
extremidades das cúspides são densas ou calcificadas.
• O modo zoom pode ser utilizado para melhor delinear o contorno do orifício mitral.
• O momento ideal do ciclo cardíaco para a medição planimétrica é na meso-diástole.
• Isto é melhor executado usando o modo cineloop em imagem congelada.
• O plano de medição deve estar otimamente posicionado no orifício mitral.
Está recomendado realizar várias medições diferentes, em particular em pacientes com fibrilação auricular e
naqueles cuja fusão comissural é incompleta (estenose mitral moderada ou após comissurotomia), nos quais
a área anatómica valvular pode estar sujeita a pequenas mudanças de acordo com as condições de fluxo.
Em idosos (porção significativa dos doentes com estenose mitral), muitas vezes pode não haver uma boa janela
acústica, com distorção severa da válvula (calcificações severas das pontas dos folhetos). No caso particular de
estenose mitral degenerativa, a planimetria é difícil e não confiável devido à geometria do orifício e há
calcificação presente.

7.Válvula Mitral
Pressure half-time (Meio tempo de pressão) (Recomendação nível 1)

O meio tempo de pressão é definido como o intervalo de tempo em milissegundos entre o gradiente
transmitral máximo na proto-diástole e o momento onde esse gradiente é metade do valor máximo inicial.
O declínio da velocidade do fluxo de sangue transmitral diastólico é inversamente proporcional à área da

válvula (em cm2) e a área é derivada da fórmula: MVA= 220 : T1/2
O meio tempo de pressão é obtido com o doppler continuo, traçando o declive de desaceleração da onda E
no gráfico/display do Doppler espectral do fluxo transmitral e a área da válvula é automaticamente calculada
pelo software. (figura 9)
É preciso ter em atenção o declive da desaceleração, pois por vezes este pode ser bimodal, ou seja, o declínio
da velocidade do fluxo transmitral pode ser mais rápido na proto-diástole (inicial) do que durante as partes
subsequente da onda E. Nestes casos, é recomendado que o declive de desaceleração seja traçado na meso-
diástole. (figura 10)
Casos raros de pacientes com traçado concavo, este tempo não da para calcular. Em pacientes com FA, o
traçado deve evitar traçado em diástoles curtas, e deve usar a média de diferentes ciclos.
O método do meio tempo de pressão é muito usado pois é fácil de realizar, mas as suas limitações têm de ser
tidas em conta visto que diferentes fatores influenciam a relação do meio tempo de pressão com a área valvular
mitral.
A relação entre o decréscimo do gradiente médio e a área foi descrita e empiricamente validada
contudo estudos mostraram que o ritmo de enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, que é uma
reflexão do declive de desaceleração da onda E, depende não só da área valvular mitral, mas também
do gradiente de pressão transmitral na proto-diástole, da complacência da aurícula esquerda e da
função diastólica do ventrículo esquerdo (relaxamento e complacência).
A constante empiricamente calculada de 220 é proporcional ao produto da complacência total

(complacência combinada da aurícula e ventrículo esquerdo) com a raiz quadrada do gradiente
Transmitral máximo num modelo que não tem em conta o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo
O aumento do gradiente médio é frequentemente compensado pelo

decréscimo da compliance, e isto pode explicar a boa correlação entre o meio
tempo de pressão e outras medidas da área valvular mitral. O meio tempo de
pressão está reduzido em pacientes que têm tem regurgitação aórtica associada.
Isto é mais importante para pacientes com estenose mitral reumática e, ainda
mais em pacientes com estenose mitral degenerativa calcificada que é a doença
nos idosos normalmente associada com estenose aórtica e hipertensão, e, por
isso, comprometimento da função diastólica, Assim, o uso do meio tempo de
pressão em estenose mitral calcificada degenerativa pode não ser confiável e
deve ser evitada.

7.Válvula Mitral
Equação de continuidade (Recomendação nível 2)

A equação de continuidade para o cálculo da área valvular mitral é a baseada no fenómeno de conservação
de massa, constatando, neste caso, que o volume de enchimento do fluxo transmitral diastólico é igual ao
volume de ejeção aórtico.
Onde D é o diâmetro do trato de saída do ventrículo esquerdo (em cm) e VTI (velocity time integer) é em cm.
A precisão e a reprodutibilidade da equação de continuidade para a avaliação da área valvular mitral estão
dificultadas pelo número de medições. O aumento do número de medições aumenta o impacto dos erros.
A equação de continuidade não pode ser usada em casos de FA ou regurgitação quer aórtica quer mitral
associadas.
PISA (Área da superfície proximal de isovelocidade) (Recomendação nível 2)

Este método baseia-se na forma hemisférica da convergência do fluxo mitral diastólico no lado auricular da
válvula mitral.
Permite a avaliação do fluxo do volume transmitral e, assim permitindo a determinação da área valvular mitral
pela divisão fluxo do volume transmitral pela velocidade máxima do fluxo diastólico mitral obtido pelo doppler
de onda contínua.
Onde r é o raio do hemisférico de convergência (em cm), Valiasing é a velocidade de aliasing (em cm/s), peak Vmitral é a velocidade
máxima do influxo transmitral captada pelo doppler de onda contínua (em cm/s), e alfa é o ângulo de abertura das cúspides mitrais
relativamente à direção do fluxo.
Este método pode ser usado na presença de regurgitação mitral significativa mas é tecnicamente complexo e
exige várias medições. O uso do modo-M melhora a sua precisão, permitindo medições simultâneas do fluxo
e da velocidade.

7.Válvula Mitral
Outros índices de severidade

Resistência da válvula mitral (recomendação nível 3)
É definida como o rácio entre gradiente transmitral médio e ritmo de fluxo diastólico transmitral (que é
calculado dividindo o volume de ejeção pelo tempo de enchimento diastólico).
A resistência da válvula mitral é uma medição alternativa da severidade da estenose mitral, que se tem
debatido ser menos dependente das condições de fluxo.
Pressão sistólica da artéria pulmonar

A estimativa da pressão da artéria pulmonar reflete mais as consequências da estenose mitral e não tanto a
sua severidade. É contudo aconselhada a verificação da sua consistência com o gradiente médio e com a área
valvular, pode haver uma grande quantidade de pressões da artéria pulmonar para uma dada área. Mesmo
assim é uma medição crítica para a tomada de decisão clínica e deve ser sempre reportado.
Outros fatores ecocardiográficos na avaliação da estenose mitral

Anatomia da válvula
A avaliação da anatomia é um importante componente na avaliação ecocardiográfica da estenose mitral devido
às suas implicações na escolha da intervenção adequada.
A fusão comissural é avaliada a partir da janela paraesternal eixo curto, a mesma janela usada na medição
planimétrica. O grau da fusão comissural é avaliada fazendo uma exploração ecográfica da válvula. Contudo, a
anatomia comissural pode ser difícil de avaliar, particularmente em pacientes com deformidades severas da
válvula.
A fusão comissural é uma característica importante para distinguir a estenose mitral reumática da
degenerativa e para verificar a consistência das avaliações de severidade. A fusão completa de ambas
as comissuras geralmente indica EM grave.
Por outro lado, a ausência de fusão comissural não exclui estenose mitral significativa em etiologia
degenerativas ou mesmo em estenose reumática, onde reestenose após comissurotomia prévia pode
estar relacionada com rigidez valvular associada a abertura comissural persistente.
A examinação ecocardiográfica também avalia o espessamento e mobilidade das cúspides na janela

paraesternal eixo longo e apical.
Comprometimento da anatomia mitral está expressa em scores que combinam diferentes componentes do
aparelho mitral ou usando uma avaliação global da anatomia valvular. Como nenhum se provou melhor que
nenhum, o relatório ecocardiográfico deve incluir uma descrição compreensiva da anatomia valvular e não
apenas sumarizar os scores sozinhos.

7.Válvula Mitral
Lesões associadas
A quantificação da dilatação da aurícula esquerda favorece a ecocardiografia 2D permitindo a avaliação da área
ou volume auriculares.
Contraste da aurícula esquerda avaliado por TEE é melhor preditor do risco trombo-embólico . A TEE tem mais
sensibilidade do que a abordagem TTE para o diagnóstico de um trombo na aurícula esquerda, particularmente
quando localizado no apêndice auricular esquerdo.
A regurgitação mitral associada tem implicações importantes na escolha da intervenção. A quantificação deve
combinar medidas semi quantitativas e quantitativas e devem ter uma atenção particular nos casos de
regurgitação de severidade intermédia visto já ser uma contraindicação para comissurotomia mitral por
balão.
A severidade da estenose aórtica pode ser subestimada pois a diminuição do volume de ejeção devido à
redução do gradiente aórtico causado pela estenose mitral, tornando assim evidente a necessidade da área
valvular aórtica. Nos casos de regurgitação aórtica, o meio tempo de pressão não é um método válido para
avaliar estenose mitral.
Ecocardiografia de esforço ou de exercício (recomendação nível 2)

• Permite que se faça uma avaliação do gradiente transmitral médio e da pressão arterial pulmonar sistólica.
• Ecocardiografia de exercício semi-supina é hoje em dia preferida à ecocardiografia pós exercício pois
permite o monitoramento do gradiente e da pressão pulmonar a cada etapa do aumento do trabalho.
• Alterações hemodinâmicas em esforço são altamente variáveis para um determinado grau de estenose.
• Este método é útil em pacientes cujos sintomas são equívocos ou discordantes com a severidade.
• Tem no entanto pouco nível de evidência quando se pensa em considerar intervenções.
Tabela importante:
Como classificar a estenose mitral?

Avaliação de rotina da severidade da estenose mitral deve combinar medições do gradiente médio e da área
valvular usando planimetria e o método do meio tempo de pressão.
No caso de discrepâncias, o resultado da planimetria é a medida de referência, exceto quando há más janelas
acústicas. Avaliação da área valvular através da equação de continuidade ou da área de superfície proximal de
isovelocidade não está recomendada para avaliações de rotina mas podem ser úteis em certos pacientes
quando as outras medições são inconclusivas.
Regurgitação mitral associada deve ser quantificada de forma precisa, particularmente quando moderada a
severa. Quando a severidade de ambas, estenose e regurgitação, está balanceada, as indicações para
intervenção dependem das consequências combinadas medidas através da tolerância ao exercício e gradiente
médio. A intervenção pode ser considerada quando a estenose e regurgitação moderadas estão combinadas
em pacientes sintomáticos.
7.Válvula Mitral
As consequências da EM incluem a quantificação do tamanho do átrio esquerdo e a estimativa da pressão

arterial pulmonar sistólica.
TTE permite uma avaliação completa da estenose mitral na maioria dos casos e TEE está recomendada apenas
em casos de má qualidade, ou para detetar trombose auricular esquerda antes da comissurotomia mitral por
balão ou após um evento trombo-embólico.
A área valvular mitral normal é entre 4.0-5.0 cm2. Uma área superior a 1.5cm2 normalmente não produz
sintomas. À medida que a severidade da estenose aumenta, o débito cardíaco torna-se subnormal em repouso
e não aumenta durante o exercício. Esta é principal razão para considerar a estenose mitral significativa
quando a área é inferior a 1.5 cm2.
A severidade da estenose é importante, contudo é apenas uma de numerosas características do paciente

envolvidas na tomada de decisão clínica para intervenção, como detalhado nas guideline.
Intervenção não é considerada em pacientes com estenose mitral e área mitral valvular superior a 1,5 cm2, a
não ser em pacientes sintomáticos com grande tamanho corporal. Quando a área é inferior a 1,5cm2 a
intervenção é baseada nas consequências da estenose (sintomas, fibrilação auricular, pressão arterial
pulmonar) e da aptidão do paciente para realizar comissurotomia mitral por balão.
A anatomia da válvula mostrou ser um preditor forte de sobrevivência sem eventos. Índices de severidade da
estenose e as suas consequências hemodinâmicas após comissurotomia também são preditores de
sobrevivência sem eventos. O grau de regurgitação mitral após a comissurotomia e as características base do
paciente (como idade. classe funcional, ritmo cardíaco) são também fortes preditores.

8.Ecocardiograma Transesofágico
Ecocardiograma Transesofágico
O ecocardiograma transesofágico permite ver a morfologia e funcionamento do coração em várias vertentes.
Porém no ecocardiograma permite-nos ver o coração mais a fundo, uma vez que vemos o coração através do
esófago. É mais invasivo ainda que tenha vantagens.
Anatomia Cardíaca
Temos que pensar que o coração tem uma localização em que o ecocardiograma transtorácico o tórax (pelas
costelas, dificulta a visão), os pulmões (ao lado, que com ar vai dificultar a visualização do coração), o pericárdio
(que reveste o coração).
A ecocardiografia transtorácica pode ser dificultada em pessoas mais obesas ou em pessoas com o coração
mais retroesternal (pouco espaço retrosternal), ou pessoas com hiperinsuflação. Podemos não obter um ETT
bom, mas podemos mesmo não ter janela ETT, pelo que sempre que não tivermos a certeza absoluta do
diagnóstico por ETT temos que pensar noutras técnicas, entre as quais o ETE. Ou seja sempre que obtivermos
uma má janela, ou quando não temos a certeza do diagnostico temos de fazer um ETE. O ETT em alguns casos
pode não ser duvidoso mas ainda assim existirem indicações para fazer o ETE. A ecocardiografia transesofágica
permite caracterizar melhor determinadas patologias, podendo mesmo ter implicações no tratamento do
doente, como em certas cirurgias. Assim podemos dizer que o ETT já é muito diagnóstico, ainda que possa não
ser suficiente ou sendo suficiente pode ter que ser complementado.
Estruturas cardíacas vistas em ETE

• 4 câmaras do coração, em que podemos avaliar o tamanho, a contração, a possível presença de
trombos. Pode ser avaliada também a relação entre as câmaras e se estão colocadas em condições.
o Vamos ver tudo o que entra e tudo o que sai de cada câmara.
• Válvulas, permitindo avaliar a presença de estenose aórtica reumática, por exemplo. A febre reumática
acaba por inflamar a válvula e acaba por obrigar a que a válvula não abra em condições.
o Ainda nas válvulas, normalmente vemos as 4 válvulas e por rotina fazemos um exame
extensivo, a não ser que o doente esteja muito doente e tenha de ser o mais rápido possível.
• Apêndice auricular esquerdo, estrutura em forma de dedo, e é o sitio onde mais encontramos trombos
num doente com FA.
• Veias pulmonares: permite ver se estão a drenar no sitio certo.
• Válvula aórtica e artéria aorta (ascendente e descendente): podemos ver se tem disseções, coartações,
placas de ateroma (não tem de ser grandes, mesmo pequenas placas podem ser vistas e não apenas
em pessoas mais velhotas, mesmo em pessoas com 40 anos conseguimos ver).
• Veias Cavas.
• Septos: Ver possíveis comunicações interauricolares, podemos ver espaços que fazem com que o
sangue passe, que dependendo da quantidade de sangue, pode ter que ser tratato e é por isso que
dependendo do que vemos na imagem, o tipo de tratamento varia.
o Podemos ver por exemplo o forâmen ovale patente, que é comum em 30-40% da população,
e em jovens com AVC sem qualquer etiologia conhecida temos que ver se não foi o forâmen
ovale que causou.
Fases do ETE
Imaginemos um exame de ETT que não foi conclusivo, e nesse caso é importante fazer o ETE para saber qual é
o método de tratamento mais adequado, por exemplo, se reparar a válvula se pôr uma prótese. Assim , um
ETE pode ser tão básico como ver se tem estenose ou ser elaborado para tomar uma decisão. Por exemplo,
uma pessoa com IM e com cansaço em que a IM não está quantificada. A IM para ser operada tem que ser
severa, com fuga para trás significativa.
Quando pedimos o ETE temos de explicar ao doente o que vamos fazer (Vamos por um tubinho pela boca que
vai pelo esófago, podendo ir até ao estomago. É um exame demorado, 30 a 40 minutos. Fazemos uma sedação
ligeira ou fazemos mesmo uma anestesia (o doente escolhe). Quando sedada, a pessoa deve estar em jejum,
em comer ou beber, sem tomar comprimidos nenhuns. A pessoa deve trazer um acompanhante porque nesse
dia a pessoa não pode conduzir nem conduzir máquinas.
Enquanto médicos temos de excluir sempre a existência de doenças do esófago, perfurações, hemorragias,
varizes esofágicas, etc. Se tiver varizes e sem hemorragias ativas há mais de 6 meses, o ETE deve ser feito com
cautela. Se tiver varizes e com hemorragias há menos de 6 meses, o ETE não pode ser feito, logo
contraindicação absoluta.
Assim, deve ser perguntado ao doente, se tem conhecimento de doenças do esófago (varizes esofágicas,
hemorragias digestivas recentes, se engole bem sólidos ou líquidos) ou seja se tem alguma patologia esofágica.
Se não tiver podemos marcamos o exame.
Quase todos os doentes deviam de fazer com anestesia. Após o exame deve ser feito um relatório e revisão de
imagens (sendo o relatório o mais importante do exame).
MATERIAL NECESSÁRIO:
• Ecocardiográfo
• Sonda transesofágica
o As marcas na sonda são marcas de cm a quanto estão dentro do esófago.
o Sabemos a quantos cm da arcada está o achado; na ponta é onde está a sonda.
o O botão /regulador permite mexer nos ângulos da obtenção da imagem. Normalmente
emitimos US de 30 em 30 graus e normalmente vamos adquirindo as imagens com as
estruturas.
• Médico, enfermeiro e técnico de cardiopnemonologia.
• Carrinhos de emergência com cardiodesfibrilhador
• Laringoscópio
• Sondas de entubação traqueal
• Cardiodesfibrilhador
• Monitor de saturação do oxigénio
• Área de limpeza / desinfeção da sonda.
INDICAÇÕES:
• Avaliar o coração ou a aorta em situações que o ETT não foi suficiente.
• Avaliação intraoperatório, em intervenções valvulares cardíacas, por exemplo, para saber se a
operação está a ser em condições (se temos insuficiências muito grave ainda pós operação, ou se a
operação ficou bem para viver bem).
• Encerramento de processos pós-cateter.
• Doentes muito debilitados sob ventilação que muitas vezes estão posicionados de forma que dificulta
a visualização ETT.
• Avaliação e quantificação das próteses valvulares e doenças valvulares, em que nas ETT é difícil de ver,
principalmente se forem mecânicas.
• Estudo de AVC (trombos intracardíacos, tumores intracardíacos (tumores valvulares que podem dar
AVC), shunts (como o forâmen ovale patente), destruição calcular (por endocardite bacteriana),
despiste de endocardite infeciosa.
• Estudo de doenças congénitas.
Contraindicações absolutas: Doença esofágica grave (estenoses graves, perfurações, hemorragia ativa)
Taxa de complicações: Super Baixa, 12% rouquidão, 13% lesões nos lábios (por causa de um bocal).
OBTENÇÃO DAS IMAGENS: Em ETE obtemos as imagens em 3 pontos, esofágico superior, meso-esofágico e
transgástrico. A nível meso-esofágico é onde conseguimos ter mais imagens. A nível transgástrico é aquele que
dá imagens que não conseguimos ver em mais lado nenhum.
Imagem que obtemos:

A. Tudo o que estiver mais em cima é posterior.
B. Tudo o que estiver em baixo é anterior.
C. Tudo o que estiver do lado esquerdo é lado direito do doente.
D. Tudo o que estiver do lado direito é o lado esquerdo do doente.
As imagens podem ser 2D ou 3D. As 2D podem ser uniplano ou biplano (quando na mesma imagem vejo dois
planos a 90 graus de diferença). As 3D com cor ou sem cor é mais usado para ver uma válvula ainda que d~e
para usar para tudo (o folheto anterior mais perto da VA, o folheto posterior)
O Doppler pode ser color, pulsado ou continuo. Também posso usar 2 imagens, uma com cor e outra sem cor,
isto permite ver a morfologia e o funcionamento da válvula.
Bidimensional é usado para ver cálcio na válvula mitral. Uma comunicação interventricular enorme pode ser
resultado de um enfarte do miocárdio com rutura do septo. Se virmos uma válvula que vai mais para a auricular
do que deveria, logo é um prolapso.
Nível Esofágico Superior

Vejo a artéria aorta, a crossa da aorta, o tronco da artéria pulmonar e ramos, apêndice auricular esquerdo,
aurícula esquerda, válvula aórtica e válvula pulmonar.
Nível Meso-esofágico
Sempre que tiver o máximo possível no mínimo tempo possível, é esta a janela que eu faço. Posso ver as 4
câmaras, 2 câmaras e bicava. Vejo as veias pulmonares, que aparecem como tubos finos que com cor vemos
um fluxo laminar que permite identificar vermelho, que passa sem dificuldade. Válvula mitral, VCI e VCS,
forâmen ovale e aorta ascendente podem ser vistas.
Nível Transgástrico
Basicamente faz fatias do ventrículo. Um anel prostético pode ser visto nesta janela e pode se assim confirmar
se está colocado no sitio certo. Apesar de permitir muitas visualizações, é a janela mais demorada de aprender,
logo, tem a maior curva de aprendizagem.
Endocardite
A endocardite bacteriana pode mesmo destruir os folhetos da válvula, incluindo vegetações de endocardite,
com movimento próprio além da válvula → Aglomerado de trombos e inflamação que leva a destruição da
válvula. Regurgitação aórtica com válvula má.
Mixomas
Os mixomas tem focos internos mais escuros, e são tumores benignos que crescem muito rápido, sendo
importante perceber onde fica (septo interauricular é o local mais comum de inserção) e se invade ou não
invade as estruturas (normalmente benigno que não invade nada).
Ecocardiograma Transesofágico
Introdução: A necessidade de diretrizes
Apesar da sua utilização frequente, não existe um protocolo padrão aceite para o processo do exame, que é
diferente do ecocardiograma transtorácico, sendo mais invasivo, com desconforto para o doente, comportando
um risco mínimo para o mesmo.
Indicações
As indicações para ETE têm aumentado nos últimos anos. Está claro que esta técnica é extremamente valiosa
em muitas condições, tais como dissecção aórtica, doença valvular protética, busca de fonte cardíaca de
êmbolos, deteção de abscesso, atendimento de emergência e monitorização intra e perioperatória.
Em geral, o ETE é indicado sempre que o exame transtorácico é inconclusivo e a questão clínica é
suficientemente importante para justificar o risco (muito pequeno) e o desconforto (moderado) do
procedimento. Isto leva a que as indicações de ETE possam incluir indicações claras para a ETT, como avaliação
da função ventricular esquerda, avaliação da função cardíaca.

NOTA: Ainda que haja um risco baixo, mas existente, os médicos que realizam ETE devem estar familiarizados
com medidas de reanimação, pelo que para além do conhecimento, esse material também deve estar
disponível nas salas.
Consentimento do doente, preparação e equipamento

• Deve ser obtida uma história de problemas de deglutição, de doença esofágica ou cirurgia
gastroesofágica recente.
• Deve ser discutido com o doente o procedimento, com riscos e benefícios, incluindo as implicações da
anestesia tópica (a ingestão oral deve ser evitada durante 2 horas após o exame) e sedação (por
exemplo, incapacidade para conduzir durante pelo menos 12 horas).
• O consentimento informado do doente é obrigatório, em que se não for possível obter o documento
escrito, recomenda-se pelo menos uma nota clinica.
• Deve ser respeitado um jejum de pelo menos 4 horas (de preferência 6 horas, sendo permitida a
ingestão de líquidos claros até 2 horas antes do exame), exceto em situações de emergência;
• A utilização de antibióticos é opcional em doentes com risco muito elevado de endocardite, por
exemplo, doentes com antecedentes de endocardite. → benefício desta profilaxia não provado
• O ECG deve ser monitorizado durante todo o procedimento.

• Deve existir uma linha intravenosa para sedação e para o caso de complicações, e deve estar disponível
um fornecimento de oxigénio, bem como equipamento para aspiração.
• É desejável a monitorização da pressão arterial e da saturação de oxigénio, incluindo os valores antes
do exame.
• Os acessórios dentários têm de ser removidos e deve ser colocado um protetor bocal.
• Normalmente, é administrada anestesia tópica orofaríngea com um agente como a lidocaína.
• Para sedar o doente deve se ter cuidado com a quantidade de fármaco, sendo que a dose típica num
doente estável é de 2-4 mg de midazolam intravenoso (0-075 mg/kg), mas doses mais baixas podem
ser suficientes.
o Sempre que forem utilizados sedativos, é obrigatório dispor de equipamento de reanimação
e ter experiência com o mesmo.
o Deve estar disponível um antagonista das benzodiazepinas, por exemplo, flumazenil.
• Os doentes acordados são normalmente intubados em decúbito lateral, para facilitar a drenagem da
saliva.
• Em doentes ventilados, a utilização de um laringoscópio pode facilitar a intubação do esófago.
• Qualquer resistência clara e persistente ao avanço do instrumento implica o fim do exame, devendo
ser efetuada uma endoscopia antes de um novo exame.
• Após cada exame, as sondas têm de ser desinfetadas, inspecionadas quanto a danos e verificadas
quanto à segurança elétrica.
Documentação
É obrigatória a gravação em vídeo ou uma extensa documentação digital do exame. Deve ser mantido um
relatório escrito e um registo dos exames, da utilização de contraste ecográfico, da medicação adjuvante e dos
examinadores. No relatório é desejável especificar se as estruturas cardíacas foram ou não estudadas, de modo
a transmitir a informação sobre se uma estrutura é verdadeiramente normal ou se simplesmente não foi
(suficientemente) visualizada.

Curso Geral do Exame

Ao contrário do ecocardiograma transtorácico, o ETE é desconfortável para o doente. Por conseguinte, o tempo
de exame é limitado e o procedimento não pode ser repetido com a mesma frequência que um eco
transtorácico.
Por isso, o médico deve assegurar que:

1. O objetivo do diagnóstico é satisfeito;
2. As estruturas mal visualizadas pelo ETT sejam bem e preferencialmente investigadas pelo ETE
(apêndice atrial esquerdo e a aorta);
3. Estudo está completo.
De forma análoga à ecocardiografia transtorácica, as incidências são definidas por pontos de referência
internos e não pela especificação da posição da sonda e da angulação do plano. A seguir, as designações das
incidências são análogas às incidências transtorácicas bidimensionais (2D) clássicas.
Por exemplo, o termo "vista de eixo longo do ventrículo esquerdo" denota uma vista com o ápice, a
via de entrada e saída do ventrículo esquerdo, a válvula mitral, a válvula aórtica e que corta
tangencialmente o ventrículo direito.
Quando são indicados os graus do plano de visão, 0 graus denota uma visão transversal e 90 graus uma visão
longitudinal, com rotação do plano no sentido dos ponteiros do relógio.
Maneiras de Manipular a Sonda: rotação do plano (mudança de transversal para longitudinal em sondas
biplanares), a rotação do eixo, a anteflexão, a retroflexão e a flexão lateral da ponta, o avanço, retirada da
sonda são as maneiras existentes para alterar a posição da visualização.
A. A anteflexão flexiona a ponta para cima, anteriormente, melhorando assim o contacto com a parede
gástrica ou esofágica anterior
B. A retroflexão flexiona a ponta posteriormente, deteriorando assim frequentemente o contacto do
transdutor com a parede gástrica ou esofágica.
C. A flexão lateral (à direita ou à esquerda da face do transdutor) pode ser usada em vez da rotação do
plano.
D. A rotação do eixo da sonda é descrita no sentido dos ponteiros do relógio ou no sentido contrário ao
dos ponteiros do relógio, conforme visto do ponto de vista do examinador que olha para o eixo da
sonda.
O exame TEE típico compreende três etapas principais:

1. o exame transgástrico
2. o exame mesogástrico adequado, que pode ser conceptualmente dividido em:
a. vistas esofágicas inferiores, principalmente para obter imagens dos ventrículos,
b. vistas transoesofágicas superiores, principalmente para obter imagens das válvulas, das
aurículas e dos grandes vasos.
3. o exame da aorta

Vistas Transgástricas
O transdutor é inicialmente posicionado na parte superior do estômago,

permitindo a visualização do eixo curto do ventrículo esquerdo e de duas
câmaras (Figs. 1 e 2).
• Eixo curto do ventrículo esquerdo.

o No eixo curto do ventrículo esquerdo ao nível médio da papila
(0-30 graus), o músculo papilar anterolateral é visto
aproximadamente às 5 horas e o posteromedial
aproximadamente entre as 11 e as 2 horas.
o A parede livre do ventrículo direito é vista no lado esquerdo
da imagem.
o No sentido anti-horário, são vistos os segmentos médios das
paredes septal, anteroseptal, anterior (mais distante do
transdutor), lateral, posteroinferior e inferior (mais próxima do
transdutor) do ventrículo esquerdo.
• Vista de 2 câmaras do ventrículo esquerdo
o Na vista de duas câmaras do ventrículo esquerdo (90-100 graus),
a parede inferior é vista no campo próximo do sector e a parede
anterior na parte inferior do sector.
o O ápice, muitas vezes não é bem visualizado, está à esquerda e
a valva mitral à direita da imagem.
o Anomalias de movimento da parede, trombos e patologia do
aparelho mitral subvalvular, são particularmente visualizados
neste corte.

A vista do eixo longo do ventrículo esquerdo, com avaliação da via de saída

do ventrículo esquerdo e da válvula aórtica, é obtida a cerca de 110-130
graus e, por vezes, com uma rotação menor do eixo no sentido dos
ponteiros do relógio (Fig. 3).
• Vista de eixo longo do ventrículo esquerdo

o A válvula aórtica está no campo distante.
o Velocidades de fluxo elevadas ou invertidas na via de saída ou
através da válvula aórtica devem ser documentadas.
o Vista difícil de obter em que a aorta ascendente não é bem
vista.
o Assim, em caso de dificuldade em obter esta vista, pode se
obter uma vista transgástrica profunda de eixo longo ou vista
de cinco câmaras (Fig. 4).
• Vista da Válvula Aórtica
o Obtida avançando a sonda mais para dentro do fundo gástrico
e utilizando a flexão máxima anterior da sonda, obtendo assim
uma posição invertida do transdutor.
o Note-se que esta vista apresentará as estruturas cardíacas
aproximadamente como uma vista transtorácica apical de
quatro câmaras, ou seja, de cabeça para baixo em
comparação com a vista transesofágica de quatro câmaras.
o Esta vistas é particularmente útil para o exame Doppler do
trato de saída do ventrículo esquerdo e da válvula aórtica.
• Vista de eixo curto da válvula mitral
o Uma visão de eixo curto da válvula mitral é obtida mais
basalmente a partir da visão de eixo curto do músculo papilar
médio, retirando ligeiramente e anteflexionando o
instrumento e, por vezes, adicionando 10-20 graus de rotação.
o A origem dos jatos de regurgitação mitral pelo Doppler colorido, bem como os folhetos flácidos ou
prolapsados, e o movimento anterior sistólico dos folhetos, podem ser detetados nesta vista.
• Vistas adicionais
o As vistas adicionais do coração direito não são obtidas por rotina mas são importantes sempre
que a patologia do coração direito tem de ser avaliada.
o Estas são obtidas rodando a sonda da posição de eixo curto do ventrículo esquerdo transgástrico
para a direita, posicionando o ventrículo direito no centro da imagem, e dirigindo a angulação do
plano primeiro para aproximadamente 30 graus, produzindo uma vista de eixo curto da válvula
tricúspide, com o folheto posterior na parte superior esquerda, o folheto septal na parte superior
direita e o folheto anterior grande na metade inferior da secção transversal da válvula.

Vistas Transesofágicas Inferiores
Para obter estas vistas, deve-se retirar a sonda para uma posição
transoesofágica baixa, com o plano de imagem na posição transversal (0
graus).
• Vista de eixo longo

o Passando o diafragma, a via de entrada do ventrículo
direito e a válvula tricúspide são visualizadas numa vista
de eixo longo (Fig. 5).
o Imediatamente adjacente ao folheto septal da tricúspide,
vê-se o orifício do seio coronário, que segue para cima.
o O folheto tricúspide anterior é visto à esquerda e o septal
à direita.
o Uma rotação adicional do plano permite visualizar o eixo
longo transesofágico do ventrículo esquerdo (Fig. 8) a
cerca de 130-150 graus, com o folheto mitral anterior, a
válvula aórtica e a aorta ascendente, e os segmentos
anterosseptais do ventrículo esquerdo do lado direito (do
campo próximo para o campo distante), e o folheto mitral
posterior e a parede posterior do ventrículo esquerdo do
lado esquerdo.
o A aurícula esquerda continua no campo próximo do
transdutor, e o ápice do ventrículo esquerdo no campo
distante.

• Vista de 4 câmaras
o Na parte inferior do esófago, obtém-se uma visão
transesofágica (encurtada) de quatro câmaras
(aproximadamente a 0 graus) (Fig. 6).
o Por vezes, um baixo grau de rotação (10-20 graus) é útil
para excluir a válvula aórtica.
o O ventrículo esquerdo está no lado direito da imagem
e o ventrículo direito no lado esquerdo.
o A aurícula esquerda está no topo, e as paredes septal
e lateral do ventrículo esquerdo, bem como a parede
livre do ventrículo direito, são vistas.
o O folheto mitral anterior é visto à esquerda e o posterior à direita.
o O folheto tricúspide septal está à direita e o folheto tricúspide anterior à esquerda.
o A partir da mesma posição do transdutor, a válvula mitral e o ventrículo esquerdo podem ser
examinados de forma abrangente, permanecendo a aurícula esquerda sempre no topo.
• Vista de 2 câmaras
o O corte transesofágico de duas câmaras (Fig. 7) é obtido a
cerca de 60-90 graus, com uma pequena retroflexão da
ponta para visualizar o ápice verdadeiro, com a parede
anterior convexa à direita, a parede inferior rectal à
esquerda e o ápice no campo distante.
o O folheto posterior da mitral está do lado esquerdo e o
folheto anterior do lado direito.
o Frequentemente, o apêndice atrial esquerdo é visto no lado
direito da base do ventrículo esquerdo.
Estas três vistas do ventrículo esquerdo (quatro câmaras, duas câmaras e

eixo longo) são as vistas esofágicas essenciais para avaliar o ventrículo
esquerdo, incluindo as anomalias segmentares do movimento da parede, de uma forma que permite a
aplicação do modelo de 16 segmentos.
Vista Bicaval: Ao posicionar, por exemplo, o septo interauricular e o átrio direito no centro da imagem
(aproximadamente 115- 130 graus), a fossa oval, as veias cavas inferior e superior e a válvula de Eustáquio são
visualizadas.
Válvula Mitral
• A válvula mitral pode ser estudada em pormenor (após redução da profundidade) nas mesmas vistas
enumeradas para o ventrículo esquerdo.
• A utilização de múltiplos cortes transversais transoesofágicos da válvula mitral (Diagrama 3),
especialmente com um transdutor multiplanar, incluindo Doppler espectral do fluxo transmitral e
mapeamento Doppler a cores da aurícula esquerda, permite o mapeamento da patologia mitral e da
origem do jato regurgitante para os folhetos e segmentos de folheto.
• Na presença de regurgitação mitral mais do que ligeira, deve ter-se especial cuidado em identificar e
localizar a base morfológica da regurgitação (por exemplo, prolapso, flail, restrição, dilatação anular,
perfuração, etc.).
• Devem ser registados os traçados de Doppler pulsado do fluxo venoso pulmonar (idealmente tanto na
veia pulmonar superior esquerda como na direita, na presença de um jacto excêntrico e a 1 cm ou
mais de distância do orifício).

• Se houver uma prótese mitral, toda a circunferência deve ser visualizada posicionando a prótese no
centro da imagem e rodando a secção transversal sistematicamente em pequenos incrementos.
• O contraste de eco espontâneo ("fumo") na aurícula esquerda e/ou apêndice deve ser registado. Uma
vez que o contraste de eco espontâneo é de certa forma dependente do ganho, deve assegurar-se que
os níveis de ganho são suficientemente elevados para não o perder e que existe um movimento
giratório na aurícula esquerda que o distingue do puro ruído com um nível de ganho demasiado
elevado.
Vistas Transesofágicas Superiores

A retirada adicional da sonda mostrará a válvula aórtica e ambos

as aurículas a partir de uma posição transoesofágica superior. A
profundidade da imagem deve ser reduzida em relação à
configuração utilizada para o ventrículo esquerdo.
As vistas de eixo curto e longo da válvula aórtica (Diagrama 4,

Fig. 9) devem ser obtidas procurando uma raiz aórtica circular nas
vistas de eixo curto (a 50-75 graus) e um fecho central dos dois
folhetos aórticos visualizados, bem como um comprimento
máximo visualizado da aorta ascendente na vista de eixo longo (a
130-160 graus).
• Vista de eixo curto

o A vista de eixo curto mostra a cúspide coronária
esquerda no terço superior direito, a cúspide
não-coronária no terço superior esquerdo e a
cúspide coronária direita no terço inferior
(anteriormente)
o Se o transdutor for afastado alguns milímetros do
eixo curto da válvula aórtica, é possível identificar
ambos os óstios coronários, localizados
aproximadamente às 2 horas (óstio coronário
esquerdo) e às 6 horas (óstio coronário direito) da
circunferência da raiz da aorta (Fig. 9b).
• Vista de eixo Longo
o A vista de eixo longo tem a cúspide aórtica não-
coronária na parte superior e a cúspide coronária
direita na parte inferior (ou seja, anteriormente).
o O óstio coronário direito é frequentemente mais
facilmente visualizado na vista de eixo longo da
válvula aórtica e da aorta ascendente.
O mapeamento com Doppler a cores deve ser efetuado em ambas as vistas da válvula aórtica e, na presença
de estenose, pode ser tentado um Doppler de onda contínua, embora este produza uma subestimação
significativa devido ao grande ângulo entre o feixe de US e a direção de fluxo.
• A presença de velocidades elevadas indica, no entanto, estenose significativa.
• A avaliação Doppler mais fiável das velocidades aórticas é obtida em vistas transgástricas de eixo
longo.
A extensão máxima visualizável da aorta ascendente numa vista de eixo longo (geralmente vários centímetros)
deve ser documentada, o que requer alguma retirada da sonda para exibir a parte superior da aorta
ascendente (exibida no lado direito da imagem), com um ângulo entre 130 e 150 graus.
A aurícula direita, a válvula tricúspide, o trato de entrada e saída do ventrículo direito, a válvula pulmonar e o
tronco pulmonar principal são vistos em continuidade contra os ponteiros do relógio, com a válvula aórtica no
centro, na vista de eixo curto da válvula aórtica (Fig. 9a).
• Esta vista assemelha-se a uma vista paraesternal do eixo curto da válvula aórtica (embora de cabeça
para baixo).

• Pode ser efetuada uma avaliação com Doppler a cores da válvula tricúspide e da válvula pulmonar.
A partir de uma janela transoesofágica superior, o septo interauricular com a fossa oval deve ser visualizado
em pelo menos dois planos (transversal e longitudinal).
• Vista transversal da aurícula direita

o O plano transversal da aurícula direita é geralmente um plano modificado da vista
transesofágica de quatro câmaras com profundidade reduzida.
o Mostra o átrio esquerdo no topo, depois o septo interauricular como uma estrutura
aproximadamente horizontal, e a válvula tricúspide à direita.
o Nenhuma veia cava é vista nesta vista.
• Vista longitudinal da aurícula direita
o A vista longitudinal do átrio direito (a 90 graus, Diagrama
2; também chamada de vista bicaval ) mostra os orifícios
das veias cavas superior (lado direito) e inferior (lado
esquerdo) e o apêndice atrial direito (fundo) (Fig. 10);
o A válvula tricúspide não é vista.
o Esta vista permite, a avaliação dos elétrodos de
pacemaker, das linhas intravenosas e das massas a elas
ligadas.
o O mapeamento Doppler a cores do septo interauricular
deve ser efetuado com uma frequência de repetição de
impulsos baixa (escala de baixa velocidade) para melhor
reconhecer os jatos de baixa velocidade.
o Se a patência do foramen oval for uma consideração
importante (acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, ventilação com pressão expiratória
final positiva, doença cardíaca congénita, avaliação do risco de doença de descompressão e
outras condições), deve ser aplicado e monitorizado o contraste de eco durante a respiração
espontânea e, mais importante, na libertação de uma manobra de Valsalva.
▪ Qualquer tipo de contraste ecográfico pode ser utilizado, incluindo sangue agitado ou
soluções de infusão, desde que produza opacificação densa da aurícula direita.
o Vistas das estruturas cranianas do coração e de grandes
vasos (diagrama 5) são obtidos retirando e anteflectindo
a sonda no plano transversal (0 graus) a partir de uma
posição que mostra a válvula mitral no centro do sector.
o No lado direito do ecrã, o apêndice auricular esquerdo
é visto. (Fig. 11);
▪ O estudo cuidadoso dessa estrutura de
tamanho, forma e orientação variáveis pode
exigir rotação adicional do plano.
▪ O registo do fluxo do apêndice com Doppler
pulsado é útil para avaliar o risco de formação
de trombos.
o A veia pulmonar superior esquerda (Fig. 12) é visualizada com mais afastamento e flexão
anterior.
o A rotação do eixo no sentido horário mostra a visão do eixo curto da aorta ascendente,
acompanhada do lado esquerdo pela veia cava superior (Fig. 13a) e do lado direito pela artéria
pulmonar principal.

▪ A artéria pulmonar direita segue para o lado esquerdo do sector posterior da aorta
ascendente (Fig. 13b).
▪ A artéria pulmonar esquerda é pouco visível e corre para o lado direito.
▪ A veia pulmonar superior direita é vista cursando para baixo e para a direita na junção
do átrio direito com a veia cava superior e posterior a esta última, tanto em vista
transversal quanto longitudinal (Fig. 13a).
▪ Numa visão longitudinal (90 graus), o orifício da veia pulmonar superior direita pode
ser localizado entre o átrio esquerdo e a artéria pulmonar direita.

Vistas Aórticas
• Finalmente, a sonda deve ser rodada na direção da aorta
descendente.
• Especialmente em doentes mais velhos, o comprimento total da
aorta descendente torácica (Fig. 14) deve ser examinado em
vistas de eixo curto, complementadas por vistas de eixo longo se
for detetada patologia.
• A localização dos achados na aorta descendente pode ser
descrita pela distância da ponta da sonda aos dentes frontais ou
pelo eixo cardíaco.
• A saída da artéria subclávia (esquerda) é normalmente visível, e
muitas vezes parte do arco distal e os ramos supraaórticos podem
ser visualizados.
• A rotação do eixo no sentido horário e a ligeira retirada da sonda
na junção do arco aórtico com a aorta descendente mostra o eixo
longo do arco aórtico, com a parede anterior do arco aórtico na
parte inferior do sector e parcialmente a aorta ascendente
superior.
• A 90 graus, obtém-se uma visão de eixo curto do arco aórtico.

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