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Captulo l

P Mtodos Diagnsticos de
Imagem
William E. Brant

Radiografia Convencional Contrastes Radiogrficos


Contrastes Iodados
Tcnicas de Imagem Transversais Contrastes Intravasculares Utilizados na Ressonncia Magntica
Tomografia Computadorizada Contrastes Gastrointestinais
Ressonncia Magntica Contrastes Intravasculares Utilizados na Ultra-sonografia
Ultra-sonografia

A radiologia diagnostica uma especialidade dinmica que con- tida de partculas fluorescentes no chassi, causando uma intera-
tinua a mudar rapidamente com os avanos contnuos na tecno- o fotoqumica que emite raios de luz, expondo o filme no chassi
logia. No foi apenas o nmero de mtodos de imagem que au- (Fig. 1.1). O filme removido do chassi e revelado por um pro-
mentou, mas cada mtodo continua a ser melhorado e ter seu uso cessador automtico qumico. O produto final a radiografia da
aprimorado em termos de diagnstico mdico. Este captulo rev anatomia do paciente (Fig. 1.2).
a base dos principais mtodos diagnsticos de imagem e fornece A radiografia computadorizada (RC) nada mais que um sis-
os princpios bsicos da interpretao das imagens para cada tema sem filme que elimina o processamento qumico e fornece
mtodo. Os contrastes frequentemente utilizados na radiologia imagens radiogrficas digitais. A RC substitui o chassi do filme
diagnostica tambm so discutidos. Nos captulos finais discuti- por uma placa de imagem com fsforo (2). O mesmo gantry, o
remos a base da radiologia nuclear. tubo de raios X e os sistemas de controle de exposio utilizados
na radiografia convencional so utilizados na RC. A placa de
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL imagem revestida com fsforo interage com os raios X transmi-
tidos atravs do paciente, fornecendo uma imagem latente. A
O exame radiogrfico convencional do corpo humano data do placa de fsforo colocada no dispositivo de leitura que rastreia
comeo da radiologia diagnostica em 1895, quando Wilhelm a placa com um laser de hlio-non, emitindo luz, que ento
Roentgen produziu a primeira imagem radiogrfica da mo de capturada por um tubo fotomultiplicador e processada em uma
sua esposa. A radiografia convencional continua a ser de funda- imagem digital. A imagem digital , ento, transferida para um
mental para a aquisio de imagens para fins diagnsticos. arquivo de quadro computadorizado e sistema de comunicao
Gerao da Imagem. Os raios X constituem uma forma de (PACS). O PACS armazena e transmite imagens digitais atravs
energia ionizante semelhante, em muitos aspectos, luz visvel. de redes de computador dando acesso instantneo simultneo a
Os raios X so diferentes da luz visvel porque possuem compri- mdicos e aos profissionais de sade em muitas localizaes s
mento de onda muito curto e so capazes de penetrar em muitas imagens diagnosticas.
substncias que so opacas luz. O feixe de raios X produzido A radiografia digital (RD) um sistema sem filme e sem chas-
por meio do bombardeio de um alvo de tungstnio com um fei- si que captura imagens de raios X no formato digital. A RD subs-
xe de eltrons em um tubo de raios X (l). titui o chassi ou a placa de imageamento com fsforo por um
Radiografia Simples. A radiografia convencional utiliza um detector eletrnico fixo ou dispositivo com carga conjugada. Os
sistema de tela-filme em um chassi como receptor dos raios X. detectores de leitura direta produzem uma imagem de RD ime-
medida que os raios X passam atravs do corpo humano, so diata. A maioria dos detectores de RD est instalada em um gantry
atenuados pela interao com os tecidos corporais (absoro e fixo, limitando a capacidade do sistema de obter imagens com
disperso) e produzem um padro de imagem na radiografia que aparelho porttil beira do leito do paciente. A RC , em geral,
reconhecido como a anatomia humana. Os raios X que so utilizada com esse propsito em um departamento de imagea-
transmitidos atravs do paciente bombardeiam uma tela reves- mento digital. A captura da imagem digital direta particular-
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Frente do cassete
Suporte da tela
Tela fluorescente

Filme de raios X

Tela fluorescente

Suporte da tela

Material para acolchoamento


Parte de trs do cassete

FIG. 1.1 Cassete de Filme de Raios X. Diagrama mostrando uma lmina do filme de raios X entre duas telas fluorescentes em um cassete
prova de luz.

Tubo de raios X

Feixe de raios X

Paciente

Filme

FIG. 1.2 Radiografia Convencional. A. Diagrama de um tubo de raios X produzindo raios X que atravessam o paciente e expem o filme radiogr-
fico. Na radiografia digital, o cassete do filme substitudo por uma placa de imagem de fsforo ou detector eletrnico fixo. B. Radiografia, inci-
dncia AP, em decbito dorsal do abdome revela a anatomia do paciente porque as estruturas anatmicas apresentam diferentes capacidades de
atenuar os raios X que atravessam o paciente. O estmago (S) e o duodeno (d) so visualizados porque a densidade radiogrfica do ar na luz desses
rgos diferente daquela dos tecidos moles que circundam o trato GI. O rim direito (entre as setas retas curtas), a borda do fgado (seta reta longa),
a borda do bao (seta vazada) e o msculo psoas esquerdo (seta curva) so visualizados porque a gordura delineia a densidade de tecidos moles
dessas estruturas. Os ossos da coluna vertebral, da pelve e dos quadris so claramente visualizados atravs dos tecidos moles por causa de sua alta
densidade radiogrfica.
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Tubo de raios X turas sobrejacentes e subjacentes. O movimento do tubo e do


em movimento detector de raios X pode ser linear, circular, elptico, helicoidal
ou hipociclide. A tomografia um recurso til para as radio-
grafias convencionais em situaes que exigem melhores deta-
lhes para o estabelecimento do diagnstico. Entretanto, com a
proliferao e ampla disponibilidade do imageamento transver-
sal, o uso da tomografia convencional atualmente bastante li-
mitado.
A fluoroscopia permite a visualizao radiogrfica em tempo
real das estruturas anatmicas em movimento. Um feixe cont-
nuo de raios X passa atravs do paciente e se enquadra em uma
Filme tela fluorescente (Fig. 1.4). O padro de luz fraco emitido pela
tela fluorescente ampliado eletronicamente por um intensifi-
FIG. 1.3 Tomografia Convencional. Nessa tcnica, o tubo de raios X e o cador de imagem, e a imagem mostrada em um monitor de
filme se movem simultaneamente ao redor de um eixo ao nvel do pla- televiso e registrada digitalmente como uma nica imagem ou
no focal desejado. As estruturas anatmicas no plano focal permanecem como uma srie de imagens para visualizao em tempo real (isto
bem focalizadas, enquanto as estruturas acima e abaixo do plano focal , um filme ou "cinefluoroscopia"). A fluoroscopia extrema-
ficam borradas por causa do movimento do tubo e do filme.
mente til para avaliar movimentos como a peristalse gastroin-
testinal, o movimento do diafragma na respirao e a ao car-
daca. A fluoroscopia tambm utilizada para realizar e monito-
mente til na angiografia, porque fornece imagem de subtrao rar continuamente os procedimentos radiogrficos, como estu-
digital rpida, e na fluoroscopia, porque captura imagens em dos com brio e insero de cateteres. As imagens fluoroscpicas
vdeo com nveis contnuos baixos de radiao. em vdeo e estticas so armazenadas rotineiramente em forma-
A tomografia convencional fornece imagens radiogrficas de to digital em um PACS.
cortes de um paciente vivo. Esse processo realizado movendo- A angiografia convencional utiliza opacificao dos vasos san-
se simultaneamente o tubo de raios X e o detector de raios X ao guneos atravs de injeo intravascular de contrastes iodados.
redor do eixo centralizado no plano das estruturas anatmicas A arteriografia convencional utiliza pequenos cateteres flexveis
do paciente a serem estudadas (Fig. 1.3). As estruturas acima e que so colocados no sistema arterial, em geral atravs da pun-
abaixo do plano focal ficam borradas devido ao movimento do o da artria femoral na regio inguinal. Com o uso de fluoros-
tubo e do detector. Os objetos no plano focal so visualizados de copia para orientao, cateteres de vrios tamanhos e formatos
forma mais detalhada como resultado do borramento das estru- podem ser manipulados seletivamente em praticamente todas as
artrias principais. A injeo de contraste realizada com um
injetor manual ou mecnico e acompanhada pela filmagem em
sequncia rpida ordenada ou pela aquisio computadorizada
digital (RD) da imagem fluoroscpica. O resultado uma srie
Intensificador de imagem + ordenada de imagens mostrando o fluxo de contraste atravs da
tela fluorescente artria injetada e dos tecidos nutridos pela mesma. A venografia
convencional realizada com injeo de contraste nas veias atra-
vs de puno distai ou cateterismo seletivo.
Denominao das Incidncias Radiolgicas. A maioria das
incidncias radiolgicas denominada de acordo com a forma
com que o feixe de raios X passa atravs do paciente. Na radio-
grafia de trax, incidncia pstero-anterior (PA), o feixe de raios
X atravessa o dorso do paciente e sai pela frente, sendo expos-
to a um detector de raios X posicionado contra o trax do paci-
ente. A radiografia de trax, incidncia ntero-posterior (AP),
Tubo de raios X obtida atravs de um feixe de raios X que passa atravs da frente
para o dorso do paciente. A mamografia craniocaudal (CC)
FIG. 1.4 Fluoroscopia. Este diagrama de uma unidade fiuoroscpica obtida passando-se o feixe atravs da mama na direo vertical
mostra o tubo de raios X, localizado sob a mesa de exame do paciente, e (craniana para caudal), com o paciente em p ou sentado. As in-
a tela fluorescente, com o intensificador de imagem posicionado acima cidncias recebem outras denominaes de acordo com a posi-
do paciente. A ampliao da fraca imagem fluorescente pelo intensifi- o do paciente. As incidncias em posio ereta, em decbito
cador de imagem permite que a exposio do paciente radiao seja
dorsal ou em decbito ventral podem ser especificadas. A inci-
mantida em nveis baixos durante a fluoroscopia. As imagens
fluoroscpicas em tempo real so observadas no monitor de televiso e dncia em decbito lateral direito do trax obtida com um fei-
podem ser gravadas em videoteipe. As radiografias so obtidas por meio xe de raios X horizontal passando atravs do trax do paciente
de captura da imagem digital ou colocando-se um cassete com filme deitado sobre seu lado direito. As radiografias obtidas durante a
entre o paciente e o intensificador de imagem e expondo o receptor de fluoroscopia so denominadas de acordo com a posio do pa-
imagem com um breve pulso de radiao. ciente em relao mesa de fluoroscopia, porque o tubo de raios X
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est posicionado embaixo da mesa. A incidncia oblqua poste-


rior direita (OPD) obtida com o paciente deitado sobre seu lado
direito. O feixe de raios X gerado pelo tubo de raios X localizado
embaixo da mesa passa atravs do paciente na direo do chassi
dos raios X ou detector localizado acima do paciente.
Princpios para Interpretao. As radiografias convencionais
mostram cinco densidades radiolgicas bsicas: ar, gordura, te-
cido mole, ossos e metal (ou contrastes). O ar atenua muito pouco
o feixe de raios X, permitindo que quase toda a fora do feixe
escurea a imagem. Ossos, metal e contraste radiolgico atenu-
am uma grande proporo do feixe de raios X, permitindo a pas-
sagem de pouqussima radiao para obscurecer a imagem. Por-
tanto, os ossos, os objetos metlicos e as estruturas opacificadas
pelos contrastes aparecem brancos nas radiografias. A gordura e
os tecidos moles atenuam quantidades intermedirias do feixe de
raios X, resultando em graus proporcionais de escurecimento da
imagem (tons de cinza). As estruturas espessas atenuam mais a
radiao que as estruturas finas de mesma composio. As estru-
turas anatmicas so observadas nas radiografias quando deli-
neadas no todo ou parcialmente por tecidos de diferente atenu-
ao nos raios X. O ar nos pulmes delineia as estruturas vascu-
FIG. 1.5 Radiografia de Trax, Incidncia PA, Obtida em Posio Or- lares pulmonares, produzindo um padro detalhado do parn-
tosttica. As artrias pulmonares (seta branca vazada) so visualizadas quima pulmonar (Fig. 1.5). A gordura no abdome delineia as
no pulmo porque os vasos sanguneos so delineados pelo ar existente margens do fgado, bao e rins, permitindo sua visualizao (Fig.
nos alvolos. A margem cardaca esquerda (seta longa) est bem defini- 1.2B). A alta densidade dos ossos permite a visualizao dos de-
da pelo pulmo adjacente cheio de ar. O brnquio principal esquerdo
talhes sseos atravs dos tecidos moles sobrejacentes. Objetos
(seta curva) observado porque sua luz cheia de ar est circundada pe-
los tecidos moles do mediastino. O nvel hidroareo (seta preta vazada) metlicos, como grampos cirrgicos, geralmente so claramen-
no estmago confirma a posio ortosttica do paciente durante a rea- te visualizados porque produzem alta atenuao do feixe de raios
lizao da radiografia. X. Os contrastes radiolgicos so suspenses compostas de iodo e
de brio que atenuam altamente o feixe de raios X; so utiliza-
dos para delinear as estruturas anatmicas. Os estados patolgi-
cos podem obscurecer as estruturas anatmicas normalmente
visualizadas ao se projetar sobre seu contorno. Por exemplo,
pneumonia no lobo mdio direito do pulmo substitui o ar nos
alvolos por lquido e borra a margem cardaca direita (Fig. 1.6).
Nancy Major tem um texto excelente sobre a base da interpreta-
o radiolgica (3).

TCNICAS DE IMAGEM
TRANSVERSAIS
A TC, a RM e a ultra-sonografia (US) so tcnicas que produ-
zem imagens transversais do corpo. Todas examinam um corte
ou volume tridimensional do tecido do paciente para produzir
uma imagem bidimensional. A imagem resultante formada por
uma matriz de elementos de imagem (pixels), cada um represen-
tando um elemento de volume (voxel) do tecido do paciente. A
composio tecidual do voxel ponderada (ponderada por volu-
me) para exibio como um pixel. A TC e a RM determinam um
valor numrico para cada elemento de imagem na matriz. A
F/G. 1.6 Pneumonia no Lobo Mdio (Pulmo Direito) e no Lobo Infe- matriz dos elementos de imagem que forma cada imagem est,
rior Esquerdo. Radiografia de trax, incidncia PA, posio ortosttica, em geral, entre 128 X 256 (32.768 pixels) e 560 X 560 (313.600
mostra pneumonia (P) no lobo mdio direito que substitui a densidade pixels) e determinada por parmetros de aquisio especifica-
de ar no pulmo por densidade de tecidos moles e borra a margem car-
dos (Fig. 1.7).
daca direita. A cpula do hemidiafragma direito (setapreta) definida
pelo ar no lobo inferior direito normal e continua visvel atravs do in- Para produzir uma imagem anatmica, os tons de cinza so
filtrado no lobo mdio direito. A margem cardaca esquerda (seta bran- determinados para as faixas dos valores dos pixels. Por exemplo,
ca), definida pelo ar existente na lngula, permanece bem definida ape- 16 tons de cinza podem ser divididos sobre uma janela de 320
sar do infiltrado existente no lobo inferior esquerdo. valores de pixel de largura (Fig. 1.8). Grupos de 20 valores de pixel
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Matriz da imagem na TC

B
Pixel proveniente do pulmo Pixel proveniente do ndulo

FIG. 1.7 Matriz de Imagem. A. Uma imagem de TC ampliada de um ndulo (N) pulmonar. Os pixels que formam a imagem so evidentes como
minsculos quadrados na imagem. A largura da janela ajustada em 2.000 H com nvel de janela de 600 H para acentuar a visualizao do ndulo
branco de tecidos moles contra um fundo cinza que consiste no pulmo cheio de ar. B. Diagrama da matriz que constitui a imagem da TC. Um
pixel de um pulmo cheio de ar com nmero de TC calculado de 524 H cinza, enquanto um pixel proveniente de um ndulo de tecidos moles
com nmero de TC calculado de +46 H branco.

so determinados para cada um dos 16 tons de cinza. O tom de


cinza mdio determinado para valores de pixel centralizados
em um nvel de janela. Pixels com valores maiores que o limite
superior da largura da janela so mostrados em branco, e os pixels
com valores inferiores ao limite inferior da largura da janela so
mostrados em preto. Para analisar de forma ideal todas as infor-
maes anatmicas de determinado corte, a imagem visualiza-
da em diferentes larguras de janela e nveis de janela, que so
otimizados para os ossos, pulmo cheio de ar, tecido mole etc.
(Fig. 1.9).
As imagens digitais obtidas pela TC, RM e ultra-sonografia so
ideais para armazenamento e acesso no PACS. Os PACS atuais
fornecem uma ampla faixa de manipulao de imagem durante
a visualizao e a interpretao das imagens. Entre as caracters-
ticas que podem ser utilizadas esto as alteraes interativas na
largura e no nvel da janela, ampliao, fuso de imagens de di-
ferentes modalidades, reformatao de imagens seriadas em di-
ferentes planos anatmicos, criao de reconstrues tridimen-
FIG. 1.8 Escala de Cinza. Todas as imagens de TC do abdome incluem sionais e marcao de imagens importantes que resumem os prin-
uma escala de cinza ao longo de sua borda esquerda. Cada pixel na to- cipais achados.
mografia computadorizada est associado a um tom de cinza, depen-
dendo de seu nmero de TC calculado (unidade H) e da largura da ja- "Pornografia Computadorizada
nela e nvel da janela selecionados pelo radiologista. Branco puro (pon-
ta de seta) e preto puro (seta) esto no topo e no fim da escala de cinza. A TC utiliza um computador para reconstruir matematicamen-
Ao longo do lado direito da imagem da TC existe uma escala em cent- te uma imagem transversal do corpo a partir das medidas da
metros que pode ser utilizada para medir o tamanho dos objetos na transmisso dos raios X atravs de cortes finos do tecido do pa-
imagem. R indica o lado direito do paciente, e L indica o lado esquerdo. ciente. A TC mostra cada corte separadamente, sem a superpo-
As imagens transversais no plano transversal so visualizadas rotineira-
sio de estruturas borradas que observada na tomografia con-
mente "de baixo para cima", como se visualizadas a partir dos ps do
paciente. Essa orientao permite uma fcil correlao com as radiogra- vencional. Um feixe estreito bem colimado de raios X gerado
fias simples, que geralmente so visualizadas como se o paciente esti- em um lado do paciente (Fig. 1.10). O feixe de raios X atenua-
vesse sendo observado com seu lado direito de frente para o lado esquer- do atravs de absoro e disperso medida que passa atravs do
do do observador. Este paciente tem um abscesso (A) no fgado. paciente. Detectores sensveis no lado oposto do paciente medem
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FIG. 1.9 Janelas da TC. A. Imagem de TC da poro superior do abdome fotografada com as "janelas de tecidos moles" (largura da janela = 482
H, nvel da janela = 14 H) revela uma vrtebra torcica (setas) totalmente branca sem detalhes sseos. B. A mesma imagem de TC novamente
fotografada com "janelas sseas" (largura da janela = 2.000 H, nvel da janela = 400 H) mostra alteraes destrutivas no corpo vertebral (setas)
consequentes a carcinoma pulmonar metasttico.

a transmisso de raios X atravs do corte. Essas medidas so re-


Tubo petidas sistematicamente muitas vezes a partir de direes dife-
rotatrio rentes, enquanto o tubo de raios X pulsado medida que gira
360 ao redor do paciente. Os nmeros da TC so determinados
para cada pixel na imagem atravs de um algoritmo computa-
dorizado que utiliza como dados essas medidas dos raios X
transmitidos. Os nmeros de pixels na TC so proporcionais di-
ferena na atenuao mdia dos raios X do tecido no voxel e no da
gua. Uma escala de unidade Hounsfield (H), assim denominada
por Sir Godfrey N. Hounsfield, o inventor da TC, utilizada. A
gua recebe o valor O H, com a escala se estendendo de 1.024 H
para ar at +3.000 a 4.000 H para ossos muito densos. As unida-
des H no so valores absolutos, mas sim valores relativos que
Anel de podem variar de um sistema TC para outro. Em geral, os ossos so
detectores
+400 a +1.000 H, tecido mole +40 a +80 H, gordura -60 a
-100 H, tecido pulmonar -400 a -600 H e o ar -1.000 H.
As dimenses do voxel so determinadas pelo algoritmo com-
FIG. 1.10 Tomografia Computadorizada. Diagrama de um aparelho putadorizado escolhido para reconstruo e pela espessura do
de TC. O paciente (P) colocado na mesa de exame no centro da corte examinado. A maioria dos aparelhos de TC permite espe-
unidade da TC. Um tubo de raios X gira 360 ao redor do pacien- cificar a espessura do corte entre 0,5 e 10 mm. Os dados para um
te, produzindo pulsos de radiao que o atravessam. Os raios X corte individual, rotao do tubo de 360, so adquiridos roti-
transmitidos so detectados por um banco circunferencial de de- neiramente em l s ou menos. As vantagens da TC comparada
tectores de radiao. Os dados da transmisso dos raios X so en- RM incluem rpida aquisio da imagem, detalhes sseos superio-
viados para um computador, que utiliza um algoritmo preparado res e exibio de calcificaes. A TC , em geral, limitada ao plano
para calcular a matriz dos nmeros da TC para produzir uma ima-
axial; entretanto, as imagens podem ser reformatadas nos planos
gem transversal anatmica. Na TC helicoidal, a mesa onde o paci-
ente colocado movida continuamente atravs do feixe de raios sagital, coronal ou oblquo ou como imagens tridimensionais.
X em rotao. Na TCMD, mltiplos cortes de imagens so obti- A TC convencional (no-helicoidal) obtm dados de imagem
dos simultaneamente medida que o paciente movido atravs do de um corte por vez (4). O paciente fica em apnia, um corte
aparelho. obtido, o paciente respira, a mesa se move e a sequncia repe-
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tida. Essa tcnica exige, pelo menos, o dobro ou o triplo do tem- trospectiva de mltiplos cortes superpostos, melhorando a visua-
po total da TC helicoidal para determinado volume examinado lizao das leses pequenas e possibilitando a angiografia asso-
do paciente, dificultando a otimizao do exame durante o con- ciada TC tridimensional com muitos detalhes (Fig. 1.11) (5).
traste mximo. Alteraes mnimas no volume pulmonar a cada A TC helicoidal com multidetectores (TCMD) a tcnica mais
apnia podem causar alteraes substanciais na anatomia do t- avanada na TC; utiliza os princpios do scanner helicoidal; entre-
rax e do abdome examinados, resultando em reas "salteadas". tanto, incorpora mltiplas fileiras de anis para deteco (6). Essa
Os aparelhos convencionais mais recentes podem simular o exa- tcnica permite a aquisio de mltiplos cortes por rotao do tubo,
me helicoidal atravs da tcnica de "aglomerao". Vrias ima- aumentando a rea do paciente que pode ser coberta em um pero-
gens sequenciais so obtidas durante uma nica apnia. do determinado pelo feixe de raios X. Os sistemas disponveis
A TC helicoidal realizada mo vendo-se a mesa do paciente a mudaram de dois cortes para 64 cortes, que abrangem 40 mm do
velocidade constante atravs do gantryda TC enquanto se avalia comprimento do paciente para cada segundo, ou menos, de rota-
continuamente com um tubo de raios X girando ao redor do o do tubo. Prottipos de aparelhos com 256 detectores esto
paciente. Um volume contnuo de dados de imagem adquiri- sendo desenvolvidos. A principal vantagem da TCMD a veloci-
do durante uma nica apnia. Essa tcnica melhora significati- dade. A TCMD cinco a oito vezes mais rpida que a TC helicoi-
vamente a velocidade da aquisio de imagens, permite avalia- dal com um nico corte. Na avaliao do corpo podem ser obti-
o durante a opacificao com contraste ideal e elimina artefa- dos cortes de l mm criando voxels isotrpicos ( 1 X 1 X 1 mm),
tos causados pelo registro incorreto e pelas variaes na respira- permitindo a reconstruo da imagem em qualquer plano anat-
o do paciente. Todo o fgado pode ser avaliado em uma nica mico sem perda da resoluo (4). A cobertura de ampla rea per-
apnia; todo o abdome e a pelve em duas a trs apnias, todos mite a obteno de angiografia associada TC e broncoscopia e
durante os primeiros 60 a 90 s da administrao do contraste colonoscopia associada TC "virtual" com muitos detalhes. Uma
intravenoso. A aquisio de volume permite a reconstruo re- desvantagem da TCMD a dose de radiao, que pode ser trs a
cinco vezes mais alta na TCMD que na TC de corte nico.
Dose de Radiao na TC. A capacidade diagnostica da TC
aumentou significativamente, assim como sua utilizao. Infe-
lizmente, os avanos tecnolgicos na TC exigem o aumento da
exposio radiao para cada paciente (7,8). Atualmente, a TC
responsvel por mais de 40% de toda a exposio radiao
dos pacientes submetidos ao imageamento diagnstico. Atual-
mente so realizados nos EUA at 65 milhes de TC, e at 260
milhes em todo o mundo. Muitos (at 11%) desses exames so
realizados em lactentes e crianas, que so mais suscetveis aos
efeitos adversos da radiao. Essas consideraes exigem que o
radiologista e o mdico responsvel limitem a solicitao da TC
para indicaes definitivas; forneam protocolos de imageamento
para TC dose-eficaz; forneam tcnicas de imageamento alter-
nativas, especialmente para crianas pequenas, que correm mai-
or risco com a radiao; trabalhem com fabricantes para limitar
a dose de radiao e orientem os pacientes e os profissionais de
sade sobre os potenciais riscos das baixas doses de radiao.
Administrao de Contraste na TC. Os contrastes iodados
intravenosos so administrados na TC para realar as diferenas
na densidade entre as leses e o parnquima circundante, para
mostrar a anatomia vascular e a permeabilidade do vaso e para
caracterizar as leses de acordo com seus padres de realce. O uso
ideal do contraste intravenoso depende da anatomia, fisiologia e
patologia do rgo examinado. No crebro, a barreira hemato-
FIG. 1.11 Angiotomografia Computadorizada. Imagem de angiografia enceflica normal das firmes junes endoteliais capilares neu-
tridimensional, exibindo superfcie sombreada da aorta e de seus ramos, rais evita a entrada do contraste no espao extravascular neural.
foi criada a partir de uma srie de imagens de TCMD, plano axial, obti- Defeitos na barreira hematoenceflica associados a tumores,
da durante a administrao IV rpida de contraste. O realce pelo con- AVC, infeco e outras leses permitem o acmulo de contraste
traste aumenta substancialmente os nmeros da TC das artrias e dos no tecido anormal, melhorando sua visibilidade. Nos tecidos no-
rins e permite a remoo de estruturas com densidade menor na TC da
neurais, o endotlio capilar tem junes frouxas, permitindo o
imagem pelo fenmeno de "limiar". Apenas os pixels com nmeros de
TC superiores que o valor limiar especificado so mostrados. Os algo-
livre acesso de contraste no espao extravascular. A administra-
ritmos computadorizados criam uma imagem tridimensional "virtual" o de contraste e a ocasio da TC precisam ser minuciosamente
a partir dos dados fornecidos por muitos cortes axiais superpostos. A planejadas para otimizar as diferenas nos padres de realce en-
imagem tridimensional pode ser rodada e visualizada em qualquer n- tre as leses e os tecidos normais. Por exemplo, a maioria dos
gulo desejado. A "sombra", simulando um molde de luz a partir de uma tumores hepticos suprida predominantemente pela artria
fonte de luz remota, reala o efeito visual tridimensional. heptica, enquanto o parnquima heptico suprido predomi-
10 Mtodos Diagnsticos de Imagem

nantemente pela veia porta (cerca de 70%), com menor contri-


buio da artria heptica (cerca de 30%). A administrao de
contraste por injeo em uma veia perifrica no brao chegar
mais cedo na artria heptica e reala (isto , aumenta a densida-
de na TC) muitos tumores em maior grau que o parnquima
heptico. O realce mximo do parnquima heptico retardado
l a 2 min at que o contraste tenha circulado atravs do trato
intestinal e retornado para o fgado atravs da veia porta. A dife-
renciao entre tumor e parnquima atravs de realce pode ser,
portanto, estabelecida atravs da administrao de injeo IV de
contraste e da realizao de TC rpida do fgado nos primeiros
l a 2 min aps a administrao de contraste. A TC helicoidal
ideal para este exame inicial rpido do fgado. Em geral, neces-
sria administrao oral ou retal de contraste para opacificar o
intestino para TC do abdome e da pelve. Pode ser difcil diferen-
ciar o intestino de tumores, linfonodos e hematomas sem admi- FIG. 1.13 Artefato de Movimento. O movimento da respirao durante
nistrao de contraste intraluminal. a aquisio da imagem duplica a margem (seta) do bao, simulando um
Artefatos da TC. Artefatos so componentes da imagem que hematoma subcapsular neste paciente, cujo exame foi realizado por
reproduzem fielmente as estruturas anatmicas reais devido causa de traumatismo abdominal.
distoro, adio ou deleo de informaes. Os artefatos degra-
dam a imagem e podem causar erros no diagnstico (9).
Nivelamento de volume est presente em todas as TC e sem-
feixe do que no seu incio. Os erros do tipo endurecimento do
pre precisa ser considerado na interpretao da imagem. A ima-
feixe so observados como reas ou faixas de densidade baixa (Fig.
gem bidimensional mostrada criada a partir de dados obtidos
1.12) estendendo-se a partir das estruturas de atenuao dos raios
e feita uma mdia a partir do volume tridimensional do tecido
X alta, como o osso petroso, ombros e quadris.
do paciente. Os cortes acima e abaixo da imagem que est sendo
O artefato de movimento ocorre quando as estruturas se mo-
interpretada precisam ser examinados procura de fontes de
vem para diferentes posies durante a aquisio da imagem. O
nivelamento de volume que podem ser erroneamente interpre-
movimento ocorre como resultado do movimento voluntrio ou
tadas como patologia.
involuntrio do paciente, respirao, batimento cardaco, pulsa-
Um artefato do tipo endurecimento do feixe resultado da maior
o do vaso ou peristalse. O movimento mostrado na imagem
atenuao dos ftons dos raios X de baixa energia do que dos
como faixas proeminentes das interfaces de alta densidade para
ftons de raios X de alta energia medida que passam pelo teci-
as interfaces de baixa densidade ou como imagens borradas ou
do. A energia mdia do feixe dos raios X est aumentada (o feixe
duplicadas (Fig. 1.13).
est "endurecido"), resultando em menor atenuao no fim do
Os artefatos estriados emanam a partir de objetos de borda
ntida de alta densidade, como grampos vasculares e restauraes
dentrias (Fig. 1.14). Os algoritmos de reconstruo no conse-

FIG. 1.12 Artefato do Tipo Endurecimento do Feixe. Uma imagem da


TC do abdome apresentou degradao intensa por um artefato do tipo
endurecimento do feixe que produz estrias escuras atravs da metade
inferior da imagem. O artefato foi provocado pela atenuao acentuada
do feixe de raios X causada pelos braos do paciente, que foram manti- FIG. 1.14 Artefatos Estriados. Projteis de arma de fogo (PAF) provo-
dos ao longo do corpo por causa dos ferimentos. cam artefato de faixa nesta TC.
Mtodos Diagnsticos de Imagem 11

guem manipular as diferenas extremas na atenuao dos raios campos (0,1 a 1,0 T) e sistemas de alto campo (1,5 a 3,0 T) tm
X entre os objetos muito densos e o tecido adjacente. suas prprias vantagens e desvantagens. A escolha da unidade
Princpios para Interpretao da TC. Assim como a anlise de para imageamento baseada na preferncia e na disponibilida-
qualquer imagem, a interpretao da TC baseada em uma abor- de local. Alguns prtons teciduais no paciente se alinham com o
dagem organizada e abrangente. As imagens na TC so vistas em campo magntico principal e so subsequentemente deslocados
ordem anatmica sequencial, com cada corte sendo examinado a partir de seu alinhamento atravs da aplicao de gradientes de
em referncia aos cortes acima e abaixo. O radiologista precisa radiofreqiincia (RF). Quando o gradiente RF determinado, os
pesquisar para desenvolver um conceito tridimensional da ana- prtons mostrados se realinham com o campo magntico prin-
tomia e da patologia mostrada. O estudo precisa ser interpreta- cipal, liberando um pequeno pulso de energia que detectado,
do em referncia aos parmetros do aparelho, espessura e espa- localizado e, ento, processado por um algoritmo computadori-
amento do corte, administrao de contraste e artefatos. As zado semelhante ao utilizado na TC para produzir imagens ana-
imagens so orientadas de modo que o observador esteja olhan- tmicas tomogrficas transversais. A localizao do corte de-
do para o paciente a partir de baixo. O lado direito do paciente terminada pela aplicao de um gradiente de seleo no corte de
est posicionado no lado esquerdo da imagem. O detalhe sseo intensidade cada vez maior ao longo do eixo z. Os pequenos
ideal visualizado nas "janelas sseas", em geral largura da jane-
pulsos de energia liberados pelos prtons do tecido so adicio-
la de 2.000 H e nvel da janela de 400 a 600 H. Os pulmes so nalmente localizados pela "codificao da frequncia" em uma
visualizados nas "janelas pulmonares" com largura de janela de direo (eixo x) e pela "codificao de fase" na outra direo (eixo
1.000 a 2.000 H e nveis de janela de cerca de 500 a 600 H. Os y). As imagens podem ser obtidas em qualquer plano anatmico
tecidos moles so examinados com largura de janela de 400 a 500 H atravs do ajuste da orientao dos gradientes do campo magn-
e nvel de janela de 20 a 40 H. Janelas estreitas (largura de 100 a
tico do eixo x, do eixo y e do eixo z. Como o sinal da RM muito
150 H, nvel de 70 a 80 H) aumentam o contraste da imagem e fraco, amide necessrio tempo de imagem prolongado para
ajudam na deteco de leses sutis no fgado e no bao. A visua- obter imagens ideais. As sequncias spin-echo padres produzem
lizao das estaes de trabalho do PACS permite que o opera- grupo de imagens em 10 a 20 min. Em vez de obter dados para
dor altere ativamente a largura da janela e os parmetros de n- cada imagem em um corte de cada vez, muitas sequncias RM
vel para otimizar a visualizao das estruturas anatmicas. spin-echo obtm dados de todos os cortes no volume de tecido
imageado durante todo o tempo de imageamento. Portanto, o
Ressonncia Magntica movimento causado pela respirao e pela pulsao cardaca e
vascular pode degradar substancialmente a imagem. A RM dis-
A RM uma tcnica que produz imagens tomogrficas atravs pe de tcnicas com apnia para imageamento avanado a rpi-
de campos magnticos e ondas de rdio. Embora a TC avalie do utilizando sequncias GRE, trem de ecos e eco-planar. As
apenas um nico parmetro tecidual - atenuao dos raios X -, melhoras tecnolgicas contnuas esto tornando os tempos de
a RM analisa mltiplas caractersticas teciduais, incluindo den- aquisio na RM comparveis ao da TC.
sidade de hidrognio (prtons), tempos de relaxamento em Tl A tecnologia atual da RM baseia-se nas vrias tcnicas de se-
e T2 do tecido e fluxo sanguneo no tecido. O contraste do teci- quncia da RM, com muitas variaes utilizadas por diferentes
do mole fornecido pela RM substancialmente melhor que o de fabricantes de RM (Fig. 1.15). Os acrnimos dominam (10).
qualquer outra tcnica de imagem. As diferenas na densidade As sequncias de pulso spin-echo (SE) produzem imagens
dos prtons disponveis para contribuir para o sinal na RM dis- ponderadas em Tl, imagens ponderadas em T2 e imagens pa-
criminam um tecido do outro. A maioria dos tecidos pode ser dres ponderadas na densidade protnica. As imagens ponde-
diferenciada atravs de diferenas significativas em seus tempos radas em Tl enfatizam as diferenas nos tempos de relaxamento
de relaxamento em Tl e T2 caractersticos. Tl e T2 so caracte- em Tl entre os tecidos. As imagens ponderadas em Tl fornecem,
rsticas do ambiente molecular tridimensional que circunda cada em geral, os melhores detalhes anatmicos e so boas para iden-
prton no tecido estudado. Tl uma medida da capacidade dos tificar gordura, hemorragia subaguda e lquido proteinceos. As
prtons de trocar energia com a matriz qumica circundante. imagens ponderadas em T2 enfatizam as diferenas nos tempos
uma medida de quo rapidamente um tecido pode tornar-se de relaxamento em T2 dos tecidos e, em geral, fornecem a detec-
magnetizado. T2 indica quo rapidamente um determinado te- o mais sensvel de edema e de leses patolgicas. As imagens
cido perde sua magnetizao. O fluxo sanguneo tem efeito com- ponderadas na densidade protnica acentuam as diferenas na
plexo no sinal da RM que pode diminuir ou aumentar a intensi- densidade protnica nos tecidos e so mais teis no imageamento
dade do sinal nos vasos sanguneos. do crebro.
A fsica complexa da RM est alm do escopo deste livro. Em Dois componentes importantes dos parmetros da RM sele-
termos mais simples, a RM baseada na capacidade de um pe- cionados pelo operador para as sequncias SE so o tempo de
queno nmero de prtons no corpo de absorver e emitir energia repetio (TR) e o tempo de eco (TE). O TR o intervalo de tem-
atravs de ondas de rdio quando o corpo colocado em um forte po entre os pulsos RF administrados, ou o tempo que os prtons
campo magntico. Os diferentes tecidos absorvem e liberam ener- demoram para se alinharem com o principal campo magntico.
gia por ondas de rdio em frequncias caractersticas, diferentes O TE o tempo transcorrido que a energia em onda de rdio
e detectveis. As RM so obtidas colocando-se o paciente em um absorvida leva para ser liberada e detectada. As imagens ponde-
campo magntico esttico de 0,02 a 4 tesla (T) de concentrao, radas em Tl spin-echo so obtidas atravs da seleo dos par-
dependendo da unidade da RM utilizada. Sistemas de concen- metros para o TR curto (< 500 ms) e o TE curto (< 20 ms). As
trao de pequeno campo (< 0,1 T), sistemas com mltiplos imagens ponderadas em T2 spin-echo utilizam TR longo (> 2.000
12 Mtodos Diagnsticos de Imagem

FIG. 1,15 Sequncias de RM. Imagem ponderada em Tl, in-phase, gradient recall (A), e imagem ponderada em T2 HASTE (B), obtidas na mesma
localizao de corte, mostram sinal escuro na gua livre na imagem ponderada em Tl e sinal brilhante de gua livre na imagem ponderada em T2.
Observe a melhora da nitidez da leso cstica (setas) do pncreas na T2WI em comparao com a imagem ponderada em Tl. O lquido cerebros-
pinal (pontas de setas) no canal espinal tambm apresenta aumento acentuado de sinal nas imagens ponderadas em T2. C. Imagem ponderada em
T2, TSE, plano sagital, com saturao de gordura, mostra um leiomioma de sinal baixo (L) e sinal brilhante proveniente do lquido no canal en-
dometrial (seta) e proveniente da urina na bexiga (ponta de seta). Observe a ausncia de sinal proveniente da gordura em comparao com B, a
imagem ponderada em T2 sem saturao de gordura. D. Imagem STIR, plano sagital, do joelho acentua o sinal brilhante proveniente da gua livre
no derrame patelar (E), cisto de Baker (B) e edema com equimose ssea no cndilo femoral (ponta de seta] e plat tibial (seta).

ms) e TE longo (^ 70 ms). As imagens ponderadas em densida- trio. A adio de tcnicas com supresso de gordura anula esse
de pr tnica utilizam TR longo (2.000 a 3.000 ms) e TE curto efeito. Aquisio em ngulo pequeno rpido com realce do rela-
(25 a 30 ms) para minimizar os efeitos em Tl e T2 e acentuar as xamento (FLARE) e turbo spin-echo instantneo com aquisio
diferenas na densidade do hidrognio nos tecidos. meio-Fourier (HASTE) so variaes dessa tcnica.
As mltiplas sequncias spin-echo, tambm conhecidas como As sequncias de pulso inversion recovery (IR) so utilizadas
sequncias com relaxamento realado de rpida aquisio com principalmente para enfatizar diferenas nos tempos de relaxa-
trem de ecos (RARE),/asf spin-echo (FSE) ou turbo spin-echo mento em Tl dos tecidos. Retardo de tempo, o tempo de inver-
(TSE), reduzem significativamente o tempo de aquisio de ima- so (TI) adicionado ao TE, e os parmetros do instrumento TR
gem. A intensidade do sinal inferior ao das sequncias SE, e so selecionados pelo operador. As sequncias IR padres, que
ocorre borramento da imagem. A gordura brilhante nas ima- utilizam Tl longo, produzem imagens ponderadas em Tl. Teci-
gens ponderadas em T2, comprometendo a deteco da patolo- dos com Tl curto fornecem um sinal mais brilhante. As sequnci-
gia, como edema na gordura adjacente a um processo inflama- as inversion recovery em Tl curto (STIR) so as mais frequente-
Mtodos Diagnsticos de Imagem 13

mente utilizadas. Essa sequncia executa contraste adicional pon- RF separadas por intervalos TR necessrias para a RM convencio-
derado em Tl, ponderado em T2 e ponderado com densidade nal. Os artefatos de movimentos so reduzidos e as estruturas
protnica para aumentar a conspicuidade da leso. Nas sequn- em movimento podem ser "congeladas". necessrio um
cias STIR, todos os tecidos com tempos de relaxamento em Tl hardware especial para a obteno de imagens ecoplanares; en-
curtos, incluindo gordura, so suprimidos, enquanto os tecidos tretanto, as sequncias de pulso padres SE, GRE e IR podem ser
com alto teor de gua, incluindo muitas leses patolgicas, so obtidas. A tcnica de imagens ecoplanares sobrepuja muitas das
acentuados, fornecendo um sinal brilhante em um fundo escu- limitaes de tempo e movimento da RM convencional e per-
ro de tecido em Tl curto nulo. As imagens STIR simulam forte- mite a expanso da utilidade da RM para novas reas, como per-
mente as imagens ponderadas em T2. fuso sangunea e ativao cortical do crebro.
As sequncias de pulso gradient-recalled echo so utilizadas As tcnicas com supresso de gordura so empregadas na RM
para realizar RM rpida e angiorressonncia magntica (ARM ou para a deteco de tecido adiposo ou para a supresso do sinal
angio-RM). As sequncias de imagem rpida so particularmente proveniente de gordura para aprimorar a deteco de patologias
valiosas na RM do corpo para minimizar o artefato de movimento (invaso de tecido adiposo por um tumor ou formao de ede-
da respirao, do batimento cardaco, da pulsao do vaso e da ma no tecido adiposo) (11). A tcnica de saturao de gordura
peristalse intestinal. Os "ngulos rpidos" parcial de menos de suprime grandes quantidades de gordura, sendo excelente para
90 graus so empregados para reduzir o perodo de tempo at a a supresso de gordura macroscpica no interior dos adipcitos
recuperao do sinal. A intensidade de sinal oriundo das carac- (Fig. l. 15C). Essa tcnica extremamente sensvel heterogenei-
tersticas de relaxamento T2 dos tecidos muito influenciada dade do campo magntico e a artefatos de registro incorreto e no
pelas imperfeies no campo magntico nas imagens GRE. O boa em associao a magnetos de campo baixo. Um pulso de
tempo de decaimento de magnetizao nas sequncias GRE saturao na frequncia de ressonncia aplicado a cada corte.
denominado T2*, e muito menor que os tempos de decaimen- Essa tcnica especfica para gordura e pode ser empregada efe-
to de T2 "verdadeiros" vistos com as imagens SE. As imagens GRE tivamente com imagens contrastadas. A IR proporciona supres-
so caracteristicamente baixas no contraste da imagem, apresen- so homognea e global da gordura, mas tambm suprime to-
tam artefatos proeminentes e fluxo de sangue com sinal brilhan- dos os tecidos com Tl muito curto, inclusive os tecidos reala-
te. A ponderao das imagens em Tl, T2, T2* e densidade dos pela administrao intravenosa de gadolnio, tecido muci-
protnica so determinadas pela combinao do ngulo rpido, de, hemorragia e lquido proteinceo (Fig. 1.15D). Pode ser uti-
TR e TE. As tcnicas GRE rpidas incluem FLASH (fast low-angle lizada com magnetos de campo baixo, sendo insensvel hete-
shoi), GRASS (gradient-recalledacquisition in steadystate) e FISP rogeneidades no campo magntico. A RM de fase oposta rpi-
(truefast imagingwith steady-stateprecession), snapshotFLASH, da, confivel e tima para a deteco de pequenas quantidades
RAGE (rapid acquisition with gradient echo) e MPRAGE (RAGE de gordura, como a gordura intracelular nos adenomas de su-
magnetizao-preparada). pra-renais e na esteatose heptica (Fig. 1.16). A frequncia de res-
A tcnica de imagens ecoplanares consiste em uma tcnica sonncia da gua diferente (mais rpida) da frequncia de res-
rpida de RM que consegue produzir imagens com cortes ni- sonncia da gordura. As imagens in-phase (IP) somam os sinais
cos em 20 ms e estudos com mltiplos em 20 s. Todas as infor- oriundos da gua e os da gordura. As imagens de fase oposta (ou
maes de codificao espacial so obtidas aps uma nica exci- out-of-phase [OP]) subtraem o sinal da gua do sinal da gordu-
tao com RF, em comparao com as mltiplas excitaes com ra. O tecido adiposo contm muita gordura e pouca gua, de

FIG. 1.16 Tcnica com Supresso de Gordura na Fase Oposta. Compare a imagem IP (in-phase) do fgado (A) com a imagem OP (out-of-phase)
do fgado (B). O escurecimento significativo do fgado na imagem OP indicativo de infiltrao gordurosa difusa. O sinal proveniente da gordura
nos hepatcitos subtrado do sinal total, incluindo gordura e gua na imagem IP.
14 Mtodos Diagnsticos de Imagem

modo que o sinal minimamente reduzido nas imagens OP. No lizados nas imagens ponderadas em Tl (T1WI). Todavia, quan-
obstante, os tecidos com pequeno contedo de gordura mas gran- do atingida uma concentrao tecidual muito elevada, como
de teor de gua (por exemplo, adenomas de supra-renal) exibem no sistema coletor renal, o encurtamento de T2 provoca uma
uma perda importante de sinal nas imagens OP em comparao perda significativa da intensidade do sinal que mais bem visu-
com as imagens IP. A limitao bvia que a RM de fase oposta alizada nas T2WI.
no suprime o sinal oriundo do tecido adiposo. Consideraes de Segurana. A RM contra-indicada para os
Vantagens da RM. Entre as vantagens da RM esto a sua ex- pacientes com implantes que so ativados eltrica, magntica ou
celente resoluo de contraste dos tecidos moles, sua capacidade mecanicamente, inclusive marca-passos cardacos, bombas de
de produzir imagens em qualquer plano anatmico e a ausn- insulina, implantes cocleares, neuroestimuladores, estimulado-
cia de radiao ionizante. A RM apresenta capacidade limitada res do crescimento sseo e bombas implantadas para infuso de
de revelar calcificaes ou detalhes sseos densos, exige tem- medicamentos (12,13). Os pacientes com cabos intracardacos
pos de exame maiores por causa das mltiplas sequncias de de marca-passo ou cateteres de Swan-Ganz correm risco de so-
pulso, sua resoluo espacial inferior da TC, no encon- frer queimaduras e fibrilao cardaca induzidas pela corrente de
trada em algumas regies geogrficas e dispendiosa. Por causa RF. Os implantes ferromagnticos, tais como clipes para aneu-
do espao fsico limitado disponvel para os pacientes dentro do rismas cerebrais, clipes vasculares e grampos cutneos, correm
magneto, alguns pacientes apresentam manifestaes de claustro- risco de movimentarem-se e de se deslocarem, de sofrer queima-
fobia e precisam ser sedados ou simplesmente no conseguem duras e de correntes eltricas induzidas. Projteis de arma de fogo
tolerar o exame. Os magnetos "abertos" so valiosos para a aqui- (PAF), fragmentos de granada e fragmentos metlicos em geral
sio de imagens de RM quando os pacientes tm claustrofobia ou podem ser movidos e provocar leso adicional ou se tornarem
so obesos; contudo, essas unidades de RM tm geralmente cam- projteis no campo magntico. Pessoas que trabalham com me-
pos magnticos menos poderosos e a resoluo das imagens in- tal e pacientes que j sofreram leses penetrantes nos olhos de-
ferior das imagens obtidas com magnetos mais poderosos. vem, primeiro, ser submetidos a radiografias simples das rbitas
Administrao de Contraste na RM. Os quelatos de gadolnio procura de corpos estranhos metlicos intra-oculares que pos-
so empregados, de forma semelhante aos contrastes iodados na sam ser deslocados, dilacerando a retina e provocando cegueira.
TC, para identificar regies de ruptura da barreira hematoence- Vrios tipos de implantes j se mostraram seguros durante a rea-
flica, para realar rgos e, assim, revelar processos patolgicos lizao de RM, inclusive grampos e clipes vasculares no-
(Fig. 1.17) e para documentar padres de realce das leses. O ferromagnticos e dispositivos ortopdicos compostos por ma-
gadolnio um on metlico pesado de terras raras com efeito terial no-ferromagntico. As prteses valvares com componen-
paramagntico que encurta os tempos de relaxamento Tl e T2 tes metlicos e os filtros de Greenfield (de ao inoxidvel) so
dos ncleos de hidrognio em seu campo magntico local. O considerados seguros porque as foras in vivo que atuam sobre os
gadolnio fundamental obteno de imagens de alta qualida- mesmos so mais poderosas que as foras defletoras do campo ele-
de nos estudos de angiorressonncia magntica (ARM ou angio- tromagntico da RM. No existem evidncias convincentes de que
RM) porque reala as diferenas de sinal entre os vasos sangu- a breve exposio aos campos eletromagnticos da RM prejudi-
neos e os tecidos circundantes. Nas doses preconizadas, o gado- quem o feto em desenvolvimento, embora no seja possvel com-
lnio encurta Tl muito mais que encurta T2. Os aumentos da in- provar, de forma irrefutvel, que a realizao da RM totalmente
tensidade do sinal que resultam de encurtamento de Tl que pode segura durante a gravidez. As gestantes podem ser submetidas
ser atribudo s concentraes de gadolnio so mais bem visua- RM, desde que existam indicaes mdicas adequadas.

FG. 1.17 Administrao de Contraste na RM. A administrao intravenosa de quelato de gadolnio aumenta significativamente a nitidez da massa
no fgado em uma imagem precoce depois da administrao do contraste (B), em comparao com a imagem no-contrastada (A). O realce
mosqueado do bao consequente difuso relativamente lenta do contraste atravs dos sinusides esplnicos.
Mtodos Diagnsticos de Imagem 15

FIG. 1.18 Artefato de Suscetibilidade Magntica. A radiografia da pelve (A) e a imagem ponderada em T2, plano axial, (B) do mesmo paciente
mostram o artefato (seta branca, ponta de seta branca] produzido pelos clipes metlicos (setaspretas) utilizados para a ligadura tubria. O aumento
significativo do artefato no lado direito (seta branca] em comparao ao lado esquerdo (ponta de seta branca] provocado pela proximidade do
clipe direita de um vaso sanguneo, que originou um movimento pulstil do clipe.

Artefatos de RM. Os artefatos so intrnsecos RM e preci- mao de Fourier de reconstruo de imagem. O artefato apare-
sam ser reconhecidos para evitar a confuso com processos mr- ce como feixes paralelos alternados a espaos regulares de sinal
bidos (14). brilhante e sinal escuro. Pode simular uma siringomielia na me-
Um artefato de diferena de Suscetibilidade magntica causa- dula espinal ou uma lacerao do menisco no joelho.
do por distores focais no campo magntico principal resultante Aliasing, ou um artefato de revestimento, ocorre quando a
da presena de objetos ferromagnticos, como dispositivos or- anatomia fora do campo de viso planejado, mas no plano de
topdicos, grampos e fios cirrgicos, prteses dentrias e corpos imagem, incorretamente mapeada no lado oposto da imagem;
estranhos metlicos no paciente. O artefato visualizado como por exemplo, nas imagens de RM da linha mdia do crebro,
reas de ausncia de sinal na localizao do implante do metal plano sagital, o nariz do paciente pode ser artificialmente mos-
(Fig. 1.18), frequentemente com uma borda de intensidade au- trado sobre a rea da fossa posterior. O efeito de aliasing pode
mentada e distoro da imagem nas proximidades.
Os artefatos de movimento so frequentes nas imagens obti-
das por RM por causa do longo tempo de aquisio das mesmas.
O movimento aleatrio provoca borramento da imagem, en-
quanto o movimento peridico, como aquele causado pelos va-
sos sanguneos pulsteis, causa fantasmas das estruturas em
movimento (Fig. 1.19). Os movimentos de artefato so mais vi-
sveis ao longo da direo fase-codificada. As mudanas de dire-
o fase-codificada e frequncia-codificada podem tornar esses
artefatos menos incomodativos.
O registro incorreto do desvio qumico ocorre nas interfaces
entre a gordura e a gua. Os prtons ligados nas molculas de
lipdios sofrem uma influncia magntica discretamente menor
que os prtons na gua quando so expostos a um campo mag-
ntico com gradiente aplicado externamente, resultando no re-
gistro incorreto da localizao do sinal. O artefato visualizado
como uma linha de intensidade de sinal alto em um lado da in-
terface gordura-gua e uma linha de ausncia de sinal no lado
oposto da interface gordura-gua (Fig. 1.20). A avaliao da pa-
rede da bexiga e das margens renais difcil quando ocorre esse
artefato. FIG. 1.19 Artefato de Movimento. As pulsaes da aorta (seta) produ-
Os artefatos de truncagem ocorrem adjacentes aos limites bem zem numerosos fantasmas da aorta na direo fase-codificada. A com-
definidos entre tecidos de contraste acentuadamente diferentes. binao da direo fase-codificada com direo frequncia-codificada
Esse artefato atribudo a erros inerentes na tcnica de transfor- permite a avaliao do lobo esquerdo do fgado.
16 Mtodos Diagnsticos de Imagem

l QUADRO 1.1 Regras do Contraste dos Tecidos


Moles na RM

Imagens Ponderadas em T1

T1 curto > Sinal alto


T1 longo Sinal baixo
Imagens Ponderadas em T2

T2 curto > Sinal baixo


T2 longo > Sinal alto

cidual na RM. A gua a principal fonte de sinal na RM em ou-


tros tecidos alm da gordura. Estruturas ricas em minerais, como
ossos e clculos, e tecidos colagenosos, como ligamentos, tendes,
fibrocartilagem e fibrose tecidual, apresentam baixo teor de gua
e no tm prtons mveis para produzir sinal na RM. Esses teci-
dos apresentam sinal de baixa intensidade em todas as sequnci-
as da RM. A gua encontrada nos tecidos em, pelo menos, dois
estados fsicos: gua livre com movimento irrestrito e gua liga-
da com movimento restrito por causa do hidrognio ligado s
protenas. A gua livre encontrada principalmente no lquido
FIG. 1.20 Artefato do Desvio Qumico. O registro incorreto do desvio extracelular, enquanto a gua ligada encontrada principalmente
qumico entre o tecido adiposo e o tecido renal provoca uma faixa de
no lquido intracelular. A gua intracelular encontrada no es-
alta densidade (seta curta) na face medial do rim esquerdo e uma faixa
de baixa densidade (seta longa) em sua face lateral. tado ligado e livre e encontra-se em uma condio de troca rpi-
da entre os dois estados.
gua Livre. A gua livre apresenta tempos de relaxamento em
Tl e em T2 longo, resultando em baixa intensidade de sinal nas
ser eliminado aumentando-se o campo de viso ( custa de per- imagens ponderadas em Tl e alta intensidade de sinal nas ima-
da da resoluo da imagem) ou aumentando-se o nmero de gens ponderadas em T2 (Quadro 1.1). Os rgos com lquido
etapas codificadoras de fase fora do campo de viso (amostra- extracelular abundante - e, portanto, grande volume de gua li-
gem excessiva). vre - incluem os rins (urina); os ovrios e a tireide (folculos
Princpios para Interpretao da RM. Contraste notvel do cheios de lquido); o bao e o pnis (sangue estagnado) e a prs-
tecido mole obtido na RM planejando-se sequncias de ima- tata, os testculos e as vesculas seminais (lquido nos tbulos)
gem que acentuam diferenas nos tempos de relaxamento do (Quadro 1.2). O edema consiste no aumento no lquido extra-
tecido em Tl e em T2. As sequncias que acentuam as diferenas celular e tende a exercer um efeito de prolongamento dos tem-
de densidade dos prtons so teis na aquisio de imagens do pos de relaxamento em Tl e em T2 nos tecidos acometidos. A
crebro, mas geralmente so menos teis na aquisio de ima- maioria dos tecidos neoplsicos apresenta aumento do lquido
gens dos tecidos moles extracranianos, nos quais as diferenas na extracelular, bem como aumento na proporo de gua livre in-
densidade dos prtons so pequenas. A interpretao da RM tracelular, resultando na visualizao do tumor com intensida-
depende da compreenso clara da base biofsica do contraste te- de de sinal brilhante nas imagens ponderadas em T2. Nos rgos

l QUADRO 1.2 RM dos Tecidos e dos Lquidos Corporais

Tecido/Lquido Corporal Exemplos Sinal na T1WI Sinal na T2WI


Gs Ar nos pulmes, gs no intestino Ausente Ausente
Tecido rico em mineral Osso cortical, clculos Ausente Ausente
Tecido colagenoso Ligamentos, tendes, fibrocartilagem, tecido fibroso Baixo Baixo
Gordura Tecido adiposo, medula ssea gordurosa Alto Intermedirio a alto
Tecido com alto teor de gua ligada Fgado, pncreas, supra-renal, msculo, cartilagem hialina Baixo Baixo a
intermedirio
Tecido com alto teor de gua livre Rins, testculos, prstata, vesculas seminais, ovrios, tireide, Baixo Alto
bao, pnis, cistos simples, bexiga, vescula biliar, edema,
urina, bile, lquido cerebrospinal
Lquido proteinceo Cistos complicados, abscessos, lquido sinovial, ncleo pulposo Intermedirio Aito

Modificado de Mitchell DG, Burk DL Jr, Vinitski S, Rifkin MD, The biophysical basis of tissue contrast in extracranial MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1987;149:831-837.
Mtodos Diagnsticos de Imagem 17

como os rins, que tambm so ricos em gua extracelular ou li- Tl predomina e a gordura parece isointensa ou discretamente
vre, as neoplasias podem aparecer isointensas ou hipointensas em hiperintensa em comparao com a gua. As sequncias especia-
comparao com o parnquima normal brilhante nas imagens lizadas de imagem com saturao de gordura podem ser utiliza-
ponderadas em T2. As neoplasias que so hipocelulares ou fibr- das para reduzir a intensidade de sinal da gordura e melhorar a
ticas aparecem escuras nas T2WI porque o tecido fibroso domi- visibilidade do edema e dos processos patolgicos na gordura. As
na suas caractersticas de sinal. Cistos simples, lquido cefalorra- sequncias STIR suprimem sinais provenientes de todos os teci-
quidiano, urina na bexiga e bile na vescula biliar refletem as ca- dos com tempos de Tl curtos, incluindo a gordura.
ractersticas de sinal da gua livre. Fluxo Sanguneo. O sinal na RM do sangue que flui lentamente,
Lquidos Proteinceos. A adio de protena gua livre tem o como no bao, nos plexos venosos e nos hemangiomas caverno-
efeito de encurtar o tempo de relaxamento em Tl, portanto tor- sos, dominado pelo grande volume de gua extracelular pre-
nando o sinal nas imagens ponderadas em Tl brilhantes. O rela- sente, resultando em sinal baixo nas imagens ponderadas em Tl
xamento em T2 tambm encurtado, mas o efeito de encurta- e em sinal alto nas imagens ponderadas em T2. Entretanto, o fluxo
mento em Tl dominante mesmo nas imagens ponderadas em sanguneo de velocidade mais alta altera o sinal na RM de for-
T2. Portanto, as colees de lquido proteinceo permanecem mas complexas, dependendo de mltiplos fatores. Os prtons
brilhantes nas imagens ponderadas em T2. Os lquidos podem sair do plano de imagem entre a absoro de RF e libera-
proteinceos incluem lquido sinovial, cistos complicados, abs- o de RF, resultando na perda do sinal de alta velocidade. Por
cessos, muitas colees de lquido patolgico e reas necrticas outro lado, o sangue pode ser substitudo por sangue totalmente
nos tumores. magnetizado de fora do volume de imagem, resultando em real-
Tecidos Moles. Os tecidos moles com predominncia de gua ce relacionado com o fluxo. O realce relacionado com o fluxo
ligada intracelular apresentam tempos de Tl e T2 mais curtos que predomina nas imagens GRE, resultando em intensidade de si-
os tecidos com maior volume de gua extracelular. Esses tecidos, nal brilhante ("sangue branco") no fluxo sanguneo, enquanto a
que incluem o fgado, o pncreas, as glndulas supra-renais e os perda de sinal de velocidade alta predomina na imagem spin-echo,
msculos, apresentam sinal de intensidade intermediria nas resultando em ausncia de sinal ("sangue preto") nas reas de
imagens ponderadas em Tl e em T2. A sntese de protena intra- fluxo sanguneo.
celular encurta Tl ainda mais; portanto, os msculos, cuja sn- Hemorragia. As imagens obtidas por RM da hemorragia de-
tese de protena menos intensa, apresentam sinal de intensida- pendem da idade da hemorragia, do estado fsico e oxidativo da
de mais baixa nas imagens ponderadas em Tl que os rgos com hemoglobina, da localizao da hemorragia e se sua fonte foi
sntese de protenas mais ativa. Os tumores benignos com pre- arterial ou venosa (Quadro 1.3) (15). A hemorragia nas primei-
dominncia de clulas normais, como a hiperplasia nodular fo- ras horas (hiperaguda) apresenta alto teor de gua livre e, por-
cal no fgado, tendem a permanecer isointensos em relao ao tanto, apresenta sinal baixo nas imagens ponderadas em Tl e si-
seu parnquima normal circundante em todas as sequncias de nal alto nas imagens ponderadas em T2. Imediatamente aps a
imagens. A cartilagem hialina tem predominncia de gua extra- hemorragia arterial intraparenquimatosa, as hemcias esto sa-
celular, mas a gua est extremamente ligada a uma matriz turadas de oxignio e contm oxiemoglobina, que no
mucopolissacardica. Suas caractersticas de sinal simulam o dos paramagntica e tem pouco efeito no sinal da RM proveniente
tecidos moles celulares, e, na maioria das sequncias de imagens, dos prtons da gua circundante. A hemorragia de fonte venosa
de intensidade intermediria. contm desoxiemoglobina, que paramagntica e afeta o sinal
Gordura. Os prtons na gordura esto ligados a molculas de oriundo dos prtons da gua circundante. A desoxiemoglobina
tamanho intermedirio hidrofbicas e trocam energia de forma intracelular encurta seletivamente T2, reduzindo a intensidade
eficiente no seu ambiente qumico. O tempo de relaxamento em do sinal nas imagens ponderadas em T2. Portanto, a hemorragia
Tl curto, resultando em um sinal brilhante nas imagens pon- aguda de origem venosa no to brilhante nas imagens ponde-
deradas em Tl. O T2 da gordura mais curto que o T2 da gua, radas em T2 quanto a hemorragia aguda de origem arterial. Em
resultando em intensidade de sinal mais baixo para gordura, em algumas horas, as hemcias, de origem venosa ou arterial, sofrem
relao gua, nas imagens fortemente ponderadas em T2. Nas dessaturao e contm predominantemente desoxiemoglobina.
imagens com graus menores de ponderao em T2, o efeito em As pores mais hipxicas e dessaturadas do hematoma apresen-

I QUADRO 1.3 RM da Hemorragia


Idade Componente Dominante Sinal na T1WI Sinal na T2WI
Hiperaguda (< 1 dia)
Arterial gua livre + oxiemoglobina Baixo Alto
Venosa gua livre + desoxiemoglobina Baixo Menos brilbane que a hemorragia arterial
Aguda (1-6 dias) Desoxiemoglobina Baixo Baixo
Crnica (> 7 dias) Metemoglobina
Intracelular Alto Baixo
Extracelular Alto Alto
Fibrose Hemossiderina Baixo Baixo
Modificado de Mitchell DG, Burk DL Jr, Vinitiski S, Rifkin MD. The biophysical basis of tissue contrast in extracranial MR imaging. AJR Am J. Roentgenol 1987;149:831 -837.
18 Mtodos Diagnsticos de Imagem

tam o sinal mais baixo. Um hematoma escuro nesse estgio est,


com frequncia, circundado por intensidade alta por causa do
edema e soro circundantes. Em aproximadamente l semana, a
desoxiemoglobina intracelular convertida em metemoglobina Transdutor do
intracelular, comeando na periferia do cogulo. A metemoglo- aparelho de
bina intracelular paramagntica, mas tem movimento restrito ultra-sonografia
e apresenta distribuio heterognea, encurtamento em Tl e
encurtamento seletivo em T2, resultando em sinal alto nas T1WI
e sinal baixo nas imagens ponderadas em T2. A lise das hemcias
em l semana a l ms aumenta o acesso da metemoglobina s Pulso
molculas de gua, realando o efeito do encurtamento em Tl.
O encurtamento em Tl predomina sobre o encurtamento em T2,
mesmo nas imagens ponderadas em T2, resultando em sinal alto Eco
nas imagens ponderadas em Tl e em T2. Quanto mais diluda
for a concentrao de metemoglobina extracelular (ou seja, quan-
to mais gua houver), mais alta a intensidade do sinal nas T2WI.
As reas de intensidade de sinal baixo nas imagens ponderadas Interface
em T2 correspondem retrao do cogulo com hemcias com tecidual
membranas ntegras.
Quase ao mesmo tempo em que ocorre a lise das hemcias no FIG. 1.21 Tcnica do Eco-Pulso na Ultra-sonografia. O transdutor do
aparelho de ultra-sonografia transmite um breve pulso de energia para
centro do cogulo, liberando metemoglobina livre, a hemossi-
o tecido. O pulso de ultra-som transmitido encontra as interfaces teci-
derina est sendo fagocitada pelos macrfagos na periferia do duais que refletem uma poro do feixe de ultra-som de volta para o
cogulo. A hemossiderina extremamente paramagntica; con- transdutor. A profundidade da interface do tecido determinada pelo
tudo, a insolubilidade na gua, impede a interao significativa intervalo de tempo gasto para a transmisso do pulso e o retorno do eco,
do cogulo com a gua, e isso limita o encurtamento em Tl. O pressupondo-se uma velocidade mdia de l .540 m/s para a transmisso
movimento limitado da hemossiderina na sua localizao intra- sonora nos tecidos humanos.
celular resulta em suscetibilidade magntica heterognea local e
encurtamento em T2. O resultado o sinal baixo tanto nas ima-
gens ponderadas em Tl como nas ponderadas em T2. O edema
circundando a faixa hipointensa de hemossiderina produz uma pulso transmitido. A imagem composta produzida investigan-
borda externa concntrica de hiperintensidade enquanto estiver do-se o tecido no campo de viso com mltiplos pulsos ultra-
presente. Os macrfagos ligados a hemossiderina rapidamente sonogrficos estreitamente espaados. O formato e o aspecto da
entram na corrente sangunea, removendo a hemossiderina do imagem resultante dependem do modelo do transdutor utiliza-
hematoma nos tecidos no-neurais e nas reas do crebro onde do (Fig. 1.22). Os modernos ultra-songrafos atuam rpido o
a barreira hematoenceflica foi destruda, como nas reas de suficiente para produzir imagens em tempo quase real do tecido
hemorragia para o tumor. Nos locais em que a barreira hemato- em movimento do paciente, permitindo avaliar os movimentos
enceflica rapidamente reparada, a hemossiderina pode perma- respiratrios e cardacos, as pulsaes vasculares, a peristalse e o
necer no tecido cerebral por longos perodos e ser observada feto em movimento. A maioria das imagens clnicas realizada
como uma rea de intensidade baixa persistente. A diferencia- utilizando transdutores ultra-sonogrficos que produzem pulsos
o entre o hematoma e os outros tecidos exige, em geral, pelos sonoros na faixa de frequncia de l a 10 MHz. Os transdutores
menos duas sequncias de pulso. reas diferentes do hematoma de frequncia mais alta (5 a 10 MHz) fornecem a melhor resolu-
apresentam efeitos de intensidade de sinal dominados pelos com- o espacial, mas so restritos pela penetrao limitada. Os trans-
ponentes que se encontram em diferentes estgios de evoluo. dutores de frequncia mais baixa (l a 3,5 MHz) permitem me-
lhor penetrao dos tecidos, mas custa de pior resoluo. Os
Ultra-sonografia transdutores de alta frequncia so utilizados rotineiramente para
aplicaes endoluminais; exame de estruturas superficiais, como
A ultra-sonografia realizada com a tcnica de eco-pulso (Fig. tireide, mamas e testculos, e exame de lactentes, crianas e adul-
1.21) (1618). O transdutor no aparelho de ultra-sonografia con- tos de pequeno porte. Os transdutores de frequncia mais baixa
verte energia eltrica em um pulso breve de energia sonora de alta so utilizados principalmente nas aplicaes abdominais, plvi-
frequncia que transmitida para os tecidos do paciente (19). O cas e obsttricas.
transdutor ultra-sonogrfico torna-se ento um receptor, detec- A US realizada colocando-se o transdutor diretamente na
tando ecos da energia sonora refletida pelo tecido. A profundi- pele do paciente utilizando um gel hidrossolvel como agente de
dade de um determinado eco calculada medindo-se o interva- conexo para garantir o bom contato e a boa transmisso do fei-
lo de tempo gasto para a transmisso do pulso e o retorno do eco xe ultra-sonogrfico. As imagens podem ser produzidas em qual-
e calculando-se a profundidade da interface tecidual refletora, quer plano anatmico fazendo-se o ajuste entre a orientao e o
supondo-se que a velocidade mdia do som no tecido seja de ngulo do transdutor e a posio do paciente. Os planos ortogo-
1.540 m/s. O aparelho de ultra-sonografia "presume" que todos nais padres - axial, sagital e coronal - fornecem o reconheci-
os ecos que retornam originam-se ao longo da linha de viso do mento mais fcil da anatomia, mas podem no ser ideais para
Mtodos Diagnsticos de Imagem W

FIG. 1.22 Transdutores de Ultra-sonografia, Setoriais Versus Lineares. A. Diagrama dos feixes de ultra-som divergentes transmitidos por um trans-
dutor setorial ( esquerda) e os feixes de ultra-som paralelos transmitidos por um transdutor linear ( direita). Os transdutores setoriais tm a
vantagem de proporcionar um campo de viso mais amplo no campo mais longe, enquanto os transdutores lineares tm campo de viso mais
amplo no campo prximo. B. Imagem de um feto obtida com transdutor setorial mostra sombra proeminente (S) oriunda dos arcos costais fetais.
Observe como a largura das sombras se expande com o aumento da profundidade por causa dos feixes de ultra-som divergentes. C. Imagem ob-
tida com transdutor de disposio linear do mesmo feto mostra sombras (S) paralelas que no se alargam das costelas do feto. Observe a melhor
visualizao do campo prximo.
20 Mtodos Diagnsticos de Imagem

mostrar todas as estruturas anatmicas. A qualidade de todas as


ultra-sonografias depende muito da habilidade e do empenho do
radiologista. A US fornece, em geral, as principais informaes
diagnosticas quando visam a soluo de determinado problema
clnico.
A visualizao das estruturas anatmicas graas ultra-sono-
grafia limitada pelos ossos e pelas estruturas que contm gases,
como alas intestinais e pulmes. A energia sonora quase com-
pletamente absorvida nas interfaces tecidos moles-ossos, for-
mando uma sombra acstica com visualizao limitada das es-
truturas profundas em relao superfcie ssea. As interfaces
tecido mole-gs causam reflexo quase completa do feixe sono-
ro, evitando a visualizao das estruturas mais profundas. A vi-
sualizao ideal de muitos rgos realizada atravs de "janelas
acsticas" que permitem a transmisso sonora adequada. A ima-
gem do fgado obtida atravs de janelas dos espaos intercos-
tais. O pncreas visualizado atravs da janela do lobo esquerdo
do fgado. Os rgos plvicos so examinados atravs da bexiga
cheia de urina, que desloca o intestino cheio de gs para fora da
pelve. A visualizao ultra-sonogrfica das estruturas do trax de-
pende do encontro de janelas entre o osso e o pulmo cheio de
ar. A ultra-sonografia tambm pode ser limitada por feridas ci-
rrgicas, curativos e leses cutneas, que impedem o contato fir-
me do transdutor com a pele. As tcnicas endoluminais elimi-
nam muitos dos problemas do rastreamento de superfcie. Os
FIG. 1.23 Sombra Acstica. Um clculo na vescula biliar produz uma
transdutores endovaginais permitem a visualizao minuciosa e sombra acstica escura (setas) em decorrncia da absoro do feixe de
extremamente detalhada do tero e dos ovrios sem tecidos ultra-som. A demonstrao da sombra acstica importante na detec-
intervenientes. Os transdutores endorretais permitem o exame o ultra-sonogrfica dos clculos biliares e renais.
minucioso da prstata e do reto.
A ultra-sonografia com Doppler um adjunto importante
para a tcnica de imagem em escala de cinza em tempo real. O
efeito Doppler um desvio na frequncia dos ecos que retor- contra relativamente em direo da frente do transdutor , em
nam, comparado ao pulso transmitido, causado pela reflexo geral, mostrado em matizes de vermelho, enquanto o fluxo san-
da onda sonora oriunda de um objeto em movimento. Nas tc- guneo relativamente longe da frente do transdutor mostrado
nicas de imagem clnica, os objetos em movimento de interes- em matizes de azul. Matizes mais claros indicam velocidades de
se so as hemcias no fluxo sanguneo. Se o fluxo sanguneo fluxo mais altas. A ultra-sonografia com Doppler discutida com
estiver se afastando relativamente da frente do transdutor, a mais detalhes no Cap. 40.
frequncia do eco desviada para baixo. Se o fluxo sanguneo Artefatos da US. Os artefatos so extremamente frequentes na
estiver ocorrendo relativamente na direo da frente do trans- ultra-sonografia e precisam ser reconhecidos para evitar erros
dutor, a frequncia do eco desviada para cima. A quantidade diagnsticos (20). Alguns artefatos, como sombra acstica, so
de desvio de frequncia proporcional velocidade relativa das teis para fins de diagnstico.
hemcias. A sombra acstica produzida pela absoro ou reflexo qua-
A ultra-sonografia com Doppler consegue detectar no ape- se completa do feixe de ultra-sonografia, obscurecendo as estru-
nas a presena do fluxo sanguneo, mas tambm sua direo e turas teciduais mais profundas. As sombras acsticas so produ-
velocidade. O desvio da frequncia Doppler est na faixa aud- zidas por clculos biliares (Fig. 1.23), clculos nas vias urinrias,
vel, provocando um som de fluxo sanguneo que tem valor diag- nos ossos, objetos metlicos e bolhas de gases. A existncia de
nstico adicional. O Doppler pulsado utiliza um volume de amos- sombra acstica ajuda na identificao de todos os tipos de cl-
tra Doppler que utilizado para pesquisar apenas uma pequena culos.
quantidade do tecido do paciente para o desvio Doppler. O Dop- O realce acstico refere-se intensidade aumentada dos ecos
pler dplex combina imagem em escala de cinza em tempo real profundos nas estruturas que transmitem o som excepcional-
com Doppler pulsado para colocar acuradamente o volume de mente bem, como os cistos (Fig. l .24), a vescula biliar e a bexiga
amostra do Doppler nos vasos sanguneos visualizados ou reas cheia de lquido e algumas massas slidas, como linfonodos subs-
especficas de interesse. O Doppler colorido combina informaes titudos por linfomas. A existncia de realce acstico ajuda na
do Doppler coloridas e em escala de cinza em uma nica ima- identificao das massas csticas.
gem. Os tecidos imveis com ecos e sem desvio Doppler so Os artefatos de reverberao so causados pelos reflexos repe-
mostrados em matizes de cinza, enquanto o fluxo sanguneo e tidos entre fortes refletores acsticos. Os ecos que retornam so
os tecidos mveis, que produzem ecos com desvio Doppler de- novamente refletidos para os tecidos, produzindo mltiplos ecos
tectvel, so mostrados em cores. O fluxo sanguneo que se en- das mesmas estruturas mostradas na imagem progressivamente
Mtodos Diagnsticos de Imagem 21

mais profunda do tecido devido ao tempo mais longo que os ecos


levam para, finalmente, retornar para o transdutor. Um artefato
de reverberao visto como feixes repetidos de ecos que dimi-
nuem progressivamente de intensidade a intervalos regularmente
espaados.
Os artefatos de imagem em espelho so frequentes no exame
da poro superior do abdome e do diafragma. O reflexo
multitrajeto proveniente do forte reflexo sonoro produzido pela
superfcie pulmonar cheia de ar acima do diafragma curvo re-
sulta na descrio dos padres teciduais do fgado ou do bao
abaixo e acima do diafragma (Fig. 1.25).
O artefato em cauda de cometa observado como um padro
de reduo progressiva dos ecos brilhantes avanando a partir de
pequenos refletores brilhantes, como bolhas de ar e cristais de
colesterol. O artefato pode ser resultado de vibraes do refletor
ou de mltiplas reverberaes de trajetos curtos.
Princpios para Interpretao da Ultra-sonografia. A inter-
pretao da ultra-sonografia mais bem realizada pelo radio-
logista que avaliou as imagens produzidas pelo tcnico ou que,
com o transdutor em mos, examinou pessoalmente o pacien-
te. A ultra-sonografia nas mos de um mdico experiente uma
extenso dinmica do exame fsico. O mdico que est exami-
nando o paciente tem a oportunidade de fazer perguntas sobre
sinais e sintomas atuais e passados, cirurgias prvias e histria
FIG. 1.24 Realce Acstico. A imagem da ultra-sonografia de um cisto (C)
clnica pertinente. As massas suspeitas podem ser palpadas, bem
no fgado mostra realce acstico (setas) como uma faixa de ecos brilhan-
como examinadas na ultra-sonografia. A diferenciao entre os
tes localizada profundamente no cisto.
artefatos e os componentes verdadeiros da imagem mais fcil
durante o exame em tempo real. O exame ativo permite a rpi-
da avaliao das relaes anatmicas tridimensionais. A ultra-
sonografia (US) em tempo real fornece milhares de imagens em
alguns minutos. O registro de imagens estticas serve apenas
para documentar o exame em tempo real dinmico. Todas as
perguntas de interpretao devem ser respondidas pelo exame
ultra-sonogrfico ativo.
As estruturas que contm lquido, como cistos, clices e ure-
teres dilatados e vescula biliar e bexiga distendidas, mostram
caracteristicamente paredes bem definidas, ausncia de ecos in-
ternos e realce acstico distai. O tecido slido exibe padro
floculado de textura tecidual com vasos sanguneos definveis. A
gordura , em geral, extremamente ecognica, enquanto os r-
gos slidos, como o fgado, o pncreas e os rins, mostram graus
menores de ecogenicidade. As leses originadas em rgos, ou
no seu interior, mostram efeito expansivo com alterao do con-
torno do rgo e deslocamento dos vasos sanguneos e com alte-
rao na textura tecidual. As leses com ecogenicidade mais bai-
xa (ecos de intensidade mais baixa) que a do parnquima circun-
dante so denominadas hipoecicas, e as leses de ecogenicidade
mais elevada (ecos de intensidade mais alta) que o parnquima
circundante so denominadas hiperecicas. O termo anecico
refere-se ausncia completa de ecos, como no interior dos cis-
tos simples. As estruturas csticas que contm lquido ecogni-
co, como sangue, pus ou mucina, podem causar confuso na
diferenciao ultra-sonogrfica entre as leses csticas e slidas.
As estruturas csticas ecognicas mostram ausncia de vasos san-
FIG. 1.25 Artefato de Imagem em Espelho. A imagem longitudinal do guneos internos, formao de camadas de lquido-lquido, con-
quadrante superior esquerdo do abdome mostra o bao (S), o diafrag- tedo mutvel com a compresso do transdutor ou mudana na
ma (seta) e artefato de imagem em espelho (MI) do bao acima do dia- posio do paciente e paredes bem definidas. Pode ou no exis-
fragma. K, rim esquerdo. tir realce acstico.
22 Mtodos Diagnsticos de Imagem

efeitos cardiovasculares so mais frequentes e mais graves nos


pacientes com cardiopatia.
Os efeitos adversos leves so mais frequentes. Nuseas, vmi-
Os contrastes hidrossolveis, que so formados por molculas tos, urticria, sensao de calor com a injeo e dor no local da
que contm tomos de iodo, so muito utilizados para aplicaes injeo ocorrem com maior frequncia depois da injeo de agen-
intravasculares na TC, urografia e angiografia, e na artrografia, tes inicos e esto relacionados com sua osmolalidade mais alta.
cistografia, fistulografia e opacificao da luz do trato GI (21). A maioria das reaes leves no exige tratamento. Os pacientes
Com o uso cada vez maior da TC, o nmero de pacientes expos- devem ser observados durante 20 a 30 min para garantir que no
tos aos contrastes iodados continua a aumentar. Felizmente, o ocorre agravamento da reao.
risco de reaes adversas pequeno, embora exista um risco real As reaes moderadas no so potencialmente fatais, mas fre-
inerente sua utilizao. A administrao de qualquer contras- quentemente exigem tratamento das manifestaes. Os pacien-
te, independentemente da dose ou da via de administrao, apre- tes com urticria grave, reaes vasovagais, broncoespasmo e
senta um risco finito de reao leve a potencialmente fatal. Os edema larngeo leve devem ser monitorados at a resoluo dos
agentes inicos hiperosmolares, mais baratos e mais antigos, fo- sintomas. A difenidramina efetiva no alvio da urticria sinto-
ram substitudos, na maioria das aplicaes, por agentes mtica. A inalao de beta-agonistas ajuda no alvio do bronco-
hipoosmolares mais novos, embora mais dispendiosos, por mo- espasmo, e a epinefrina (adrenalina) indicada para o espasmo
tivos de segurana. de laringe. A elevao dos membros inferiores indicada para os
Os contrastes inicos (contrastes de alta osmolalidade) foram casos de reaes vasovagais e de hipotenso.
considerados seguros e efetivos durante mais de 70 anos. Todos Os efeitos colaterais graves e potencialmente fatais quase sem-
os contrastes iodados possuem uma estrutura qumica baseada em pre ocorrem nos primeiros 20 min depois da injeo intravascu-
um anel de benzeno que contm trs tomos de iodo. Os contras- lar. Essas reaes so raras, mas devem ser reconhecidas e trata-
tes inicos so formados por sais cidos que, na gua, dissociam- das imediatamente. O risco de morte precipitada pela injeo
se em um nion de carga eltrica negativa contendo iodo (diatri- intravenosa de contraste iodado estimado em l em 130.000 (23).
zoato, iotalamato) e um ction de carga positiva (sdio ou meglu- O broncoespasmo grave ou o edema de laringe grave pode evo-
mina). Para obter concentrao suficiente de iodo que permita a luir para perda da conscincia, convulses e parada cardaca.
visualizao radiogrfica, os agentes inicos so acentuadamente Colapso cardiovascular completo exige equipamento de suporte
hipertnicos (aproximadamente seis vezes a osmolalidade do plas- de vida e reanimao cardiopulmonar imediata. Os efeitos
ma). A alta osmolalidade e a viscosidade podem provocar efei- cardiotxicos incluem hipotenso, arritmias cardacas e precipi-
tos hemodinmicos, cardacos e subjetivos significativos, inclu- tao de insuficincia cardaca congestiva aguda.
indo vasodilatao, calor, dor, diurese osmtica e contratilidade Efeitos adversos locais. A trombose venosa pode ser resultado
miocrdica reduzida. Depois da administrao intravenosa, os de leso endotelial precipitada pela infuso intravenosa de con-
contrastes se distribuem rapidamente para o espao extracelu- traste. O extravasamento de contraste no local da injeo est
lar. A excreo ocorre por meio de filtrao glomerular renal. associado a dor, edema, descamao da pele ou necrose tecidual
Quando a funo renal est comprometida, ocorre excreo mais profunda. O membro afetado deve ser elevado se ocorrer
vicariante pelo fgado, pelo sistema biliar e pelo trato intestinal. extravasamento. Compressas mornas podem ajudar na absoro
Os contrastes no-inicos (contrastes de baixa osmolalidade) do contraste, enquanto as compressas frias parecem ser mais efe-
apresentam osmolalidade uma a trs vezes inferior do sangue, tivas no alvio da dor no local da injeo.
resultando em reduo significativa na incidncia j baixa das A nefropatia induzida por contraste, definida como insufi-
reaes adversas. A reduo na osmolalidade obtida pela for- cincia renal aguda que ocorre nas primeiras 48 h depois da ad-
mao de compostos que so monmeros no-inicos (iopami- ministrao do contraste, uma fonte significativa de morbida-
dol [Isovue], iohexol [Omnipaque], ioversol [Optiray]); dme- de relacionada com o maior uso de tcnicas de imagem contras-
ros no-inicos (iodixanol [Visipaque], ioxilan [Oxilan]) ou d- tadas (24,25). Os nveis sricos de creatinina sobem nas primei-
meros monocidos (ioxaglate [Hexabrix]). O iodixanol ras 24 h depois da administrao do contraste, atingem seu m-
isoosmolar em relao ao plasma (22). A osmolalidade reduzida ximo em 3 a 5 dias e, em geral, retornam aos nveis basais em 10
provoca menos alterao hemodinmica depois da injeo de a 14 dias. Alguns pacientes ficam com leso renal permanente.
contraste. Os contrastes no-inicos ainda so significativamente Pode ocorrer insuficincia renal oligrica quando o volume de
mais dispendiosos do que os contrastes inicos. urina em 24 h menor que 400 mL. A incidncia de nefropatia
Efeitos colaterais adversos so infreqientes, variando de 5 a induzida por contraste, definida como aumento de mais de 25%
12% no caso de injees intravasculares de agentes inicos at dos nveis sricos de creatinina em 5 dias, de aproximadamen-
l a 3% no caso de agentes no-inicos de osmolalidade mais baixa te 2% na populao geral, embora seja consideravelmente mais
(21). A fisiopatologia precisa das reaes adversas aos contrastes elevada nas populaes de alto risco. Os fatores de risco mais pro-
no conhecida. Entretanto, existem cada vez mais evidncias eminentes so diabetes melito e insuficincia renal crnica. A in-
sugerindo que um provvel evento precipitante de uma verda- cidncia de nefropatia induzida por contraste de 9 a 40%, nos
deira reao adversa seja mediado pela imunoglobulina E. A li- diabticos com insuficincia renal discreta a moderada, e de 50 a
berao de histamina pelos mastcitos est relacionada com re- 90%, nos diabticos com insuficincia renal grave. A hidratao
aes graves. No possvel prever com acurcia as reaes aos adequada fundamental na preveno da nefropatia \nd\mda por
contrastes, mas o risco dos pacientes com histria pregressa de contraste. Os pacientes devem ser encorajados a ingerir vrios
alergia, asma ou reao ao contraste nitidamente maior. Os litros de lquido nas 12 a 24 h antes e depois da administrao do
Mtodos Diagnsticos de Imagem 23

contraste. A administrao de N-acetilcistena associada ao uso Contrastes Intravasculares Utilizados na


de iodixanol (Visipaque) parece ser algo efetiva na preveno da Ressonncia Magntica
nefropatia induzida por contraste. A N-acetilcistena adminis-
trada por via oral (600 mg 2 vezes ao dia na vspera e no dia da Os quelatos de gadolnio so os contrastes mais frequentemente
administrao do contraste) ou IV (150 mg/kg em 500 mL de soro utilizados na RM. Esses agentes realam o tecido na RM atravs
fisiolgico durante 30 min antes do exame e 50 mg/kg em 500 do efeito paramagntico produzido pela presena do gadolnio
mL de soro fisiolgico durante 4 h depois do exame). Os efeitos na molcula. Os agentes disponveis incluem contrastes inicos
benficos do iodixanol so sugeridos por vrios estudos, mas ain- (gadopentetato de dimeglumina [Magnevist] e gadobenato de
da no foram comprovados. dimeglumina [MultiHance]) e agentes no-inicos (gadodiamida
Os pacientes em dilise crnica correm risco de desenvolver [Omniscan], gadoteridol [ProHance] e gadoversetamida
os efeitos adversos da carga osmtica de contraste e seus efeitos [OptiMark]. Os agentes diferem basicamente em termos de os-
txicos diretos no corao. Como os contrastes so prontamen- molalidade e viscosidade. A distribuio e a eliminao desses
te eliminados do sangue atravs da dilise, prudente a realiza- agentes so muito semelhantes s dos contrastes hidrossolveis
o de dilise no mesmo dia da administrao de contraste. base de iodo utilizados na TC. Os quelatos de gadolnio so
A metformina (Glucophage) um agente hipoglicemiante oral injetados por via intravenosa, difundem-se rapidamente para o
utilizado no tratamento do diabetes melito de tipo 2. Esse agen- lquido extracelular e para os espaos de acmulo de sangue e so
te pode precipitar acidose lctica potencialmente fatal quando excretados por meio de filtrao glomerular. Aproximadamente
existe comprometimento renal. A U.S. Food and Drug Adminis- 80% da dose injetada so excretados em 3 horas. A RM , em
tration (FDA) recomenda a suspenso temporria do uso de geral, realizada imediatamente depois da injeo.
metformina quando os pacientes vo receber contrastes iodados Reaes adversas ao gadolnio, nas doses de 0,1 a 0,2 mmol/kg
para a realizao de estudos radiolgicos. A administrao da de peso corporal utilizadas para RM, so bastante infreqentes
metformina deve ser interrompida nas primeiras 48 horas depois (0,07 a 2,4%) (21). Reaes discretas de nuseas, vmitos, cefa-
da administrao de contraste e reiniciada somente depois que a lia, sensao de calor ou frio no local da injeo, parestesias,
funo renal for reavaliada e considerada normal (21). A inter- tonteira ou prurido, so mais frequentes. Reaes potencialmente
rupo da metformina no necessria depois da administrao fatais so raras (< 0,01%). O gadolnio no exerce efeito nefro-
de gadolnio nas doses menores utilizadas para a RM. Se o gado- txico nas doses utilizadas para RM. Como o agente gadolnio
lnio for utilizado em grandes doses para angiografia convencio- radiodenso, recomenda-se seu uso na angiografia convencional
nal, a metformina deve ser interrompida durante 48 h. quando os pacientes apresentam comprometimento renal ou
Os pacientes que correm risco de desenvolver reaes adversas histria pregressa de reao grave aos agentes iodados.
devem ser identificados (21). A necessidade de administrao de
contraste deve ser reavaliada considerando-se alternativas diag- Contrastes Gastrointestinais
nosticas. Se o contraste for administrado, o paciente deve ser
O sulfato de brio o contraste opaco padro para os estudos
adequadamente hidratado. Deve-se considerar a instituio de
fluoroscpicos de rotina das pores superior e inferior do trato
pr-medicao. Os fatores de risco incluem: (1) histria pregressa
GI. As apresentaes atuais propiciam excelente revestimento da
de reao adversa a contrastes administrados por via intravascu-
mucosa GI. As suspenses "finas", mais fluidas, so utilizadas nos
lar (sensao de calor, rubor ou um nico episdio de nuseas
estudos com contraste nico, enquanto as suspenses "espessas",
ou vmitos no aumenta o risco); (2) histria pregressa reconhe-
mais viscosas, forram a mucosa para os exames com duplo con-
cida de asma ou alergias (indivduos atpicos; histria pregressa
traste. As preparaes com brio so notavelmente bem tolera-
de alergias especficas a moluscos ou iodo no confivel como
das. A aspirao de brio raramente provoca problema clnico.
fator preditivo de reao ao contraste); (3) disfuno cardaca
Pequenas quantidades so eliminadas pelos pulmes em horas;
conhecida, incluindo insuficincia cardaca congestiva (ICC)
entretanto, quantidades muito grandes podem resultar em pneu-
grave, arritmias graves, angina instvel, infarto do miocrdio
monia. Em raras ocasies, j foi descrita suspeita de reaes alr-
recente ou hipertenso pulmonar; (4) insuficincia renal, espe-
gicas, incluindo urticria, parada respiratria e anafilaxia; reaes
cialmente nos pacientes com diabetes melito; (5) doena falci-
alrgicas ao ltex utilizado nos bales para enemas e nas luvas para
forme; (6) mieloma mltiplo; (7) idade superior a 55 anos.
toque retal so mais frequentes do que as reaes aos prprios
Os esquemas de pr-medicao comprovadamente diminuem
produtos do brio. O principal risco do uso de sulfato de brio
a frequncia das reaes ao contraste, embora no a eliminem.
a peritonite por brio decorrente do extravasamento desse agente
Dois esquemas registrados pelo American College of Radiology
para a cavidade peritoneal como resultado de perfuraes do trato
(21) so os seguintes:
GI. Os depsitos de brio atuam como corpos estranhos, indu-
1. Prednisona, 50 mg VO 13 h, 7 h e l h antes da administrao zindo a deposio de fibrina e ascite macia. A contaminao
do contraste. Difenidramina 50 mg VO, IV ou IM l hora an- bacteriana proveniente do contedo intestinal pode levar a sep-
tes da administrao do contraste. Utilizar agente no-inico se, choque e morte em at 50% dos pacientes.
de baixa osmolalidade. Agentes Gasosos. O ar e o dixido de carbono so contrastes
2. Metilprednisolona, 32 mg VO 12 h e 2 h antes da administra- efetivos e baratos, tanto para a TC como para os estudos
o do contraste. A administrao de difenidramina opcio- fluoroscpicos. Vrios tipos de p, grnulos e comprimidos efer-
nal. Deve-se utilizar um agente no-inico de baixa osmola- vescentes que liberam dixido de carbono quando entram em
lidade. contato com a gua so utilizados de forma rotineira. Essas apre-
24 Mtodos Diagnsticos de Imagem

sentaes so excelentes para distender o estmago na TC ou nos imagens realizada nas fases arterial e venosa. A eliminao
estudos com brio. A injeo de ar diretamente no trato GI por (washout) do contraste ou o realce persistente das leses podem
meio de um tubo nasogstrico ou de enema pode ser utilizada ser avaliados.
para distender o estmago ou o clon.
Os contrastes iodados hidrossolveis opacificam a luz intesti- REFERNCIAS
nal por meio de enchimento passivo, em vez de revestimento da
1. Bushberg JT, Seibert J, Leidholdt EMJ, Boone JM. The Essential
mucosa, e so considerados pela maioria dos radiologistas infe- Physics of Medicai Imaging. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams
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