Pericardite

 Professor : Dr Afonso Wete

 é a inflamação do pericárdio,
 geralmente com acúmulo de líquido.
 Pode ser causada por muitos distúrbios (p. ex.,
infecção, infarto do miocárdio (IM), trauma,
tumores e doenças metabólicas), mas com
frequência é idiopática.
 Os sintomas incluem dor ou compressão torácica
exacerbada muitas vezes por respiração profunda.
 O débito cardíaco pode ser significativamente
reduzido se houver tamponamento cardíaco ou
pericardite constritiva.
 O diagnóstico baseia-se em sintomas, atrito,
alterações no ECG e evidências de acúmulo de líquido
pericárdico em radiografia ou ecocardiograma.

 Anatomia
 O pericárdio tem 2 camadas.
 O pericárdio visceral é uma camada única de
células mesoteliais que se liga ao miocárdio,
dobra-se (reflete-se) sobre si mesmo, sobre a
origem dos grandes vasos, e une-se à camada
fibrosa e resistente para envolver o coração
como pericárdio parietal.
 O saco criado por essas camadas contém
pequena quantidade de líquido (< 25 a 50 mL),
composto principalmente, de um ultrafiltrado
de plasma. O pericárdio limita a distensão das
câmaras cardíacas e aumenta a eficiência do
coração.
 O pericárdio tem uma rica inervação com
aferentes simpáticos e somáticos.
Mecanorreceptores sensíveis à distensão
detectam alterações de tensão e volume
cardíacos e podem ser responsáveis pela
transmissão da dor pericárdica. Os nervos
frênicos estão incrustados no pericárdio
parietal, sendo vulneráveis à lesão durante
cirurgia do pericárdio
 CLASSIFICAÇÃO

 Fisiopatologia
 A pericardite pode ser
 Aguda
 Subaguda
 Crônica


 A pericardite aguda
 se desenvolve rapidamente, causando reação
inflamatória do saco pericárdico e muitas
vezes derrame pericárdico. A inflamação pode
se estender para o miocárdio epicárdico
(miopericardite). A doença aguda pode tornar-
se subaguda ou crônica. Essas formas se
desenvolvem lentamente; sua característica
marcante é o derrame.
 A pericardite subaguda ocorre em semanas a
meses após um evento desencadeador.
 A pericardite constritiva crônica é menos comum
do que no passado.
A constrição subaguda (semanas a meses após uma
lesão desencadeadora) é cada vez mais
reconhecida. A variante transitória da pericardite
constritiva desaparece espontaneamente ou após
terapia médica.
A pericardite crônica é definida como pericardite
persistente > 6 meses.
O derrame pericárdico é o acúmulo de líquido
no pericárdio. O líquido pode ser seroso (às
vezes, com filamentos de fibrina),
serossanguinolento, hemorrágico, purulento ou
quiloso.

 tamponamento cardíaco quando um grande derrame
pericárdico compromete o enchimento cardíaco,
acarretando baixo Débito Cardiaco e, às vezes,
choque e morte. Se o líquido (em geral, sangue) se
acumular rapidamente, mesmo pequenas quantidades
(p. ex., 150 mL) podem provocar tamponamento,
uma vez que o pericárdio não consegue se distender
de maneira rápida o suficiente para a acomodação. O
acúmulo lento de até 1.500 mL pode não desencadear
tamponamento.
 Ocasionalmente, a pericardite acarreta
espessamento intenso e enrijecimento do
pericárdio (pericardite constritiva).
 A pericardite constritiva é incomum e decorre
de espessamentos intensos inflamatórios e
fibróticos do pericárdio. Às vezes, os folhetos
parietal e visceral aderem-se mutuamente ou ao
miocárdio. O tecido fibrótico geralmente
contém depósitos de cálcio.
 O pericárdio rígido e espesso compromete
acentuadamente o enchimento ventricular,
diminuindo o volume de ejeção e o DC. O
acúmulo significativo de líquido pericárdico é
raro. A alteração do ritmo é comum. As
pressões diastólicas nos ventrículos, átrios e
leitos venosos tornam-se praticamente as
mesmas.
 Ocorre congestão venosa sistêmica, causando
transudação considerável de líquido dos capilares
sistêmicos, com edema pendente e, posteriormente,
ascite. A elevação crônica da pressão venosa sistêmica e
da pressão venosa hepática pode levar à cicatriz hepática,
chamada cirrose cardíaca, caso em que, os pacientes
podem se apresentar inicialmente para avaliação da
cirrose. A constrição do átrio esquerdo, do ventrículo
esquerdo ou ambos pode elevar a pressão venosa
pulmonar. Ocasionalmente, derrame pleural se
desenvolve.
 Etiologia
 A pericardite aguda pode ser decorrente de
infecção, distúrbios autoimunes ou
inflamatórios, uremia, trauma, infarto do
miocárdio, câncer, radioterapia e certos
fármacos ( Causas da pericardite aguda).
 A pericardite infecciosa é, com mais
frequência, de origem viral ou idiopática. A
pericardite bacteriana purulenta é incomum,
mas pode suceder endocardite infecciosa,
pneumonia, sepse, trauma penetrante ou
cirurgia cardíaca. Com frequência, a causa não
pode ser identificada (denominada pericardite
inespecífica ou idiopática), mas muitos desses
casos são provavelmente virais.
 O IAM é responsável por 10 a 15% dos casos de
pericardite aguda. A síndrome pós-IM (síndrome de
Dressler) é uma causa menos comum atualmente e
ocorre quando a reperfusão com PTCA ou o uso de
fármacos trombolíticos não são efetivos. Ocorre
pericardite após pericardiotomia (denominada
síndrome pós-pericardiotomia) em 5 a 30% das
cirurgias cardíacas. A síndrome pós-pericardiotomia,
síndrome pós-IM e pericardite traumática abrangem a
síndrome de lesão pós-cardíaca.
 Causas da pericardite aguda
 A pericardite subaguda é um prolongamento
da pericardite aguda e, portanto, tem as
mesmas causas. Derrame pericárdico crônico
ou pericardite constritiva crônica pode ocorrer
após pericardite aguda de quase qualquer
etiologia. Além disso, alguns casos ocorrem
sem pericardite aguda prévia.
 O hipotireoidismo pode causar derrame pericárdico e
pericardite por colesterol. A pericardite por colesterol é uma
doença rara que pode estar associada a mixedema, na qual
uma efusão pericárdica crônica tem nível elevado de colesterol
desencadeando inflamação e pericardite.
 A pericardite crônica com efusão extensa (serosa,
serossanguinolenta ou com sangue) é mais comumente
causada por tumores metastáticos, mais frequentemente por
carcinoma de mama ou pulmão, sarcoma, melanoma,
leucemia, ou linfoma.
 Quadro clínico
 A pericardite aguda tende a causar dor torácica
e atrito pericárdico, às vezes com dispneia. A
primeira evidência pode ser tamponamento,
com hipotensão, choque ou edema pulmonar.
 Áudio
 Atrito pericárdico

 Como a inervação do pericárdio e do miocárdio é a mesma, a
dor torácica da pericardite é, às vezes, semelhante à da
inflamação ou isquemia miocárdica: a dor precordial ou
subesternal, vaga ou lancinante, pode irradiar-se para pescoço,
linha do trapézio (especialmente à esquerda) ou ombros. A dor
varia de leve a grave. Ao contrário da dor torácica isquêmica,
a dor decorrente da pericardite é, em geral, agravada por
movimentação torácica, tosse, respiração ou ao engolir a
comida, podendo ser aliviada ao sentar-se e inclinar-se para
frente.
 Pode haver taquipneia e tosse improdutiva, sendo comum febre, calafrios e
fraqueza.
 Em 15 a 25% dos pacientes com pericardite idiopática, a recorrência dos
sintomas é intermitente por meses ou anos (pericardite recorrente).
 O sinal físico mais importante é o atrito pericárdico sistólico e o diastólico
ou trifásico; porém, com frequência, o atrito é intermitente e evanescente.
Pode existir somente durante a sístole ou, menos frequentemente, apenas
durante a diástole. Se o atrito não for auscultado com o paciente sentado e
inclinado para frente, a ausculta deve ser tentada com o diafragma do
estetoscópio e com o paciente apoiado nos quatro membros. Às vezes, um
componente pulmonar do atrito é notado à respiração devido inflamação da
pleura adjacente ao pericárdio.
 Derrame pericárdico

O derrame pericárdico em geral é indolor, mas, quando

acompanha pericardite aguda, pode desencadear dor.
Quantidades consideráveis de líquido pericárdico podem
atenuar os sons cardíacos, aumentar a área de macicez
cardíaca e alterar as dimensões e o formato da silhueta
cardíaca.
 É possível auscultar o atrito pericárdico. Havendo
derrames de grandes proporções, a compressão da base do
pulmão esquerdo pode atenuar os sons respiratórios
(auscultados próximo à escápula esquerda) e desencadear
estertores.
 O pulso arterial, o pulso venoso jugular e a PA são normais, a
menos que ocorra aumento substancial da pressão
intrapericárdica, causando tamponamento.
 Na síndrome pós-IM, pode ocorrer derrame pericárdico
associado à febre, ao atrito pericárdico, à pleurisia, aos
derrames pleurais e à dor articular. Essa síndrome
normalmente ocorre dentro de 10 dias a 2 meses após o IM.
Geralmente, é leve, mas pode ser grave. Ocasionalmente, o
coração se rompe após o IM, causando hemopericárdio e
tamponamento, em geral de 1 a 10 dias após o IM sendo mais
comum em mulheres.
 Tamponamento cardíaco

Os sinais clínicos são semelhantes aos do choque

cardiogênico: diminuição do DC, redução da
pressão arterial sistêmica, taquicardia e dispneia.
As veias do pescoço encontram-se extremamente
dilatadas. O tamponamento cardíaco grave é
quase sempre acompanhado da diminuição de >
10 mmHg da PA sistólica durante a inspiração
(pulsus paradoxus).
 Em casos avançados, o pulso pode desaparecer durante a
inspiração. (No entanto, o pulso paradoxal também pode
ocorrer na DPOC, asma brônquica, embolia pulmonar, infarto
do ventrículo direito e choque não cardiogênico).
 Há hipofonese dos sons cardíacos, a não ser que o derrame
seja pequeno. Derrames loculados e hematoma excêntrico ou
localizado podem causar tamponamento localizado, em que
somente câmaras cardíacas selecionadas são comprimidas.
Nesses casos, sinais físicos, hemodinâmicos e alguns sinais
ecocardiográficos podem estar ausentes.
 Pericardite constritiva

Fibrose ou calcificação raramente desencadeiam sintomas, a

não ser que se desenvolva pericardite constritiva. As únicas
anormalidades iniciais podem ser elevação das pressões
diastólica ventricular, atrial, pulmonar e venosa sistêmica.
Podem surgir sinais e sintomas de congestão venosa
periférica (p. ex., edema periférico, distensão das veias do
pescoço e hepatomegalia), com som protodiastólico (knock
ou ruído pericárdico), com frequência mais auscultado
durante a inspiração. Esse som é decorrente da diminuição
abrupta da velocidade de enchimento ventricular diastólico
pelo pericárdio enrijecido.
 A função sistólica ventricular (baseada na fração de
ejeção) geralmente está preservada. A elevação
prolongada da pressão venosa pulmonar acarreta dispneia
(principalmente durante o esforço) e ortopneia. A fadiga
pode ser grave. Ocorre distensão das veias do pescoço
com elevação da pressão venosa durante a inspiração
(sinal de Kussmaul), o que não é observado no
tamponamento. O pulso paradoxal é raro e, em geral,
menos grave que no tamponamento. Os pulmões não
estão congestos, a não ser que se desenvolva constrição
ventricular esquerda grave.
 Diagnóstico

ECG e radiografia de tórax

•Ecocardiografia

•Exames para identificar a causa (p. ex., aspiração do líquido pericárdico,

biópsia pericárdica)
ECG e raio X de tórax são feitos. A ecocardiografia é realizada para verificar
se há derrame (particularmente derrame loculado com tamponamento
localizado que, por causa das suas manifestações atípicas, pode não ser
suspeitado, e que pode ser sugerido por resultados indiretos como compressão
das câmaras e variações respiratórias características), anomalias no
enchimento cardíaco e, anormalidades no movimento da parede características
do envolvimento miocárdico. Seguimento precoce e cuidadoso é importante
em pacientes que não estão internados.
 Pericardite aguda

O diagnóstico baseia-se na existência dos seguintes sinais clínicos

característicos e de alterações no ECG, que nem sempre estão presentes em
todos os casos.
•Dor torácica característica

•Atrito pericárdico

•Alterações no ECG

•Derrame pericárdico

Podem ser necessários ECG seriados para revelar essas alterações. O ECG na
pericardite aguda pode revelar anormalidades confinadas aos segmentos ST e
PR e ondas T, geralmente na maioria das derivações. (Alterações do ECG na
derivação aVR geralmente ocorrem na direção oposta das outras derivações.)
 Ao contrário do IM, a pericardite aguda não desencadeia infradesníveis recíprocos dos
segmentos ST (exceto nas derivações aVR e V1) e não existem ondas Q patológicas. Podem
ocorrer alterações no ECG na pericardite em 4 estágios, embora nem todos os 4 estágios
estejam presentes em todos os casos.
• Estágio I: segmentos ST mostram supradesnivelamento côncavo; segmentos PR podem estar
infradesnivelados ( Pericardite aguda: ECG, estágio 1.)
• Estágio II: segmentos ST retornam à linha de base; ondas T se achatam.
• Estágio III: as ondas T estão invertidas por todo o ECG; a inversão das ondas T ocorre depois
que o segmento ST retornou à linha de base e, portanto, difere do padrão de isquemia aguda
ou IM.
• Estágio IV: alterações na onda T desaparecem.
 A ecocardiografia na pericardite aguda normalmente mostra derrame, o que ajuda a confirmar
o diagnóstico, exceto em pacientes com pericardite aguda puramente fibrinosa nos quais a
ecocardiografia muitas vezes é normal. Resultados indicando envolvimento miocárdico
incluem nova disfunção ventricular esquerda focal ou difusa.
 Derrame pericárdico
 O diagnóstico é sugerido pelos achados clínicos, mas em geral é
presumido pelo aumento da silhueta cardíaca na radiografia de
tórax. No ECG, a voltagem do QRS está geralmente diminuída e o
ritmo sinusal permanece em cerca de 90% dos pacientes. Com
derrames grandes e crônicos, o ECG pode mostrar alternância
elétrica (i.e., a amplitude das ondas P, QRS ou T aumenta e diminui
em batimentos alternados). A alternância elétrica está associada a
variações na posição cardíaca (coração oscilante).
 Radiografia do tórax de um paciente com efusão pericárdica


 A ecocardiografia estima o volume de líquido
pericárdico; identifica tamponamento cardíaco,
miocardite aguda e/ou insuficiência cardíaca; e pode
sugerir a causa da pericardite.
 Pacientes com ECG normal, derrames pericárdicos
pequenos (< 50 mL) e ausência de suspeita por
anamnese e exame físico devem ser observados com
exame clínico seriado e ecocardiografia. Outros
pacientes devem ser avaliados de forma mais
detalhada para se determinar a etiologia.
 Pericardite constritiva

O diagnóstico pode ser presumido com base nos achados clínicos de ECG, radiografia
de tórax e ecocardiograma com Doppler, mas normalmente há necessidade de
cateterismo cardíaco e
 TC (ou RMN).

 Raramente, há necessidade de biópsia do coração direito para exclusão de

miocardiopatia restritiva.
As alterações no ECG são inespecíficas. Geralmente, a voltagem do QRS é baixa. As
ondas T são inespecificamente anormais. Há FA em cerca de um terço dos pacientes e o
flutter atrial é menos comum.
A radiografia de tórax de perfil geralmente revela calcificação pericárdica de maneira
mais adequada, mas o achado é inespecífico.

O ecocardiograma também é inespecífico. Quando as pressões de enchimento VD e

VE estiverem igualmente elevadas, a ecocardiografia com Doppler auxilia na distinção
entre pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva.
 Durante a inspiração, a velocidade do fluxo
diastólico mitral em geral diminui mais de
25% na pericardite constritiva, mas < 15% na
miocardiopatia restritiva.
 Tamponamento cardíaco

Baixa voltagem e alternância elétrica no

eletrocardiograma sugere tamponamento cardíaco,
mas esses achados possuem pouca sensibilidade e
especificidade. A pericardiocentese é realizada
imediatamente para diagnóstico e tratamento. No
ecocardiograma, variações respiratórias dos fluxos
transvalvares e venosos, assim como compressão
ou colabamento das cavidades direitas na presença
de derrame pericárdico, apoiam o diagnóstico.
 Tratamento

Varia de acordo com a causa

AINEs, colchicina e, às vezes, corticoides para dor e
inflamação.
Pericardiocentese para tamponamento e alguns
derrames pericárdicos importantes
Algumas vezes, fármacos intrapericárdicos (p. ex.,
triancinolona)
Ocasionalmente, ressecção pericárdica para
pericardite constritiva