Algiile craniene si ale

fetei

Alexandra Romanov
Medic rezident neurolog
 Introducere

• Cefaleea- cel mai frecvent motiv de adresare in serviciile de

neurologie/urgente/medicina de familie;

primara secundara

• Peste 300 posibile cauze-2-3% amenintatoare de viata;

• Gold standard pentru diagnistic si management-anamneza

amanuntita.
 Mecanisme patogenice implicate

Nociceptori

I N: ggl spinal/ al nc
II N: coarnele post MS/nucl nc din TC
III N: talamus

Structuri extracraniene:
tegumentele+ muschii fetei si
gatului, articulatiile,sinusuri,
etc

Structuri intracraniene: vase,

meningee, sinusuri venoase
 Modularea durerii
PA

Sistemul inhbitor descendent

SUBSTANTA P

CGRP

Nucleul magnus al
NEUROKININE rafeului 5-HT/NA

GLUTAMAT

https://brainchemist.wordpress.com/2010/11/28/pain-sites-of-origin-pathways-and-
neurotransmitters/
I.Cefaleea primara III. Nevralgii
craniene, algii
Migrena faciale si alte
II.Cefaleea secundara
Cefalea de tensiune tipuri de cefalee
Cefalalgii vegetative trigeminale
 Sec. traumatismelor
-Cluster headache
extremitatii cefalce
-Hemicrania paroxistica
Sec. patologiei vasculare
-SUNCT
(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache cranio-cerebrale si
attacks with Conjunctival injection and Tearing ) cervicale
Altele Sec patologiei non-
vasculare intracraniane
Sec . Toxica
Sec. unei infectii
Sec unei afectiuni ORL
Sec unei patologii
psihiatrice
 Anamneza

• DEBUT
• LOCALIZARE
• PROFIL TEMPORAL SI EVOLUTIV
• CARACTERUL
• SEVERITATEA
• FACTORI PRECIPITANTI/ AGRAVANTI
• SIMPTOME ASOCIATE
• ANTECEDENTE MEDICALE
 Anamneza

• Debut
- varsta - copilarie/ adolescenta/adult tanar: migrena; M
- adult tanar: cefalee cluster; CC
- >50 de ani: arterita temporala Horton ; H
-modalitate de debut - insidios
-brusc: HSA , hemoragie intracerebrala,
disectie arteriala, sdr de vasoconstrictie cerebrala reversibila RCVS

• Localizare

Disectie
M CT CC H NT art.
carotida
 Anamneza

 Profil temporal si evolutiv

- episodica/cronica, cu intensitate maxima la 1-2 ore de la debut, durata 4-72h,
apare in orice moment al zilei predominant cu debut matinal M

- episodica, cu intensitate maxima imediat dupa debut, durata intre 15-180 min,
trezeste pacientul din somn, dar poate aparea in orice moment al zile CC
- episoade cu durata intree 2-30 de min care se repeta de mai multe ori pe zi-
hemicrania paroxisitica;

- cefalee cronica fara caracter migrenos sau simptome vegetative prezente pe

tot parcursul zilei dar mai accentuate vesperal- cefaleea de tensiune CT
- salve dureroase de intensitatea mare, accentuate de stimularea teritoriului
deservit de nervul afectat –nevralgia de trigemen NT

- episoade paroxistice cu durata de 5-240 sec, care se repeda de 3-200 de ori

pe zi , insotite de fenomene vegetative - SUNCT
 Anamneza

• Caracterul durerii
-pulsatila M -ascutita -arsura
-constrictiva/presiune CT -junghi
-lovitura de trasnet/thunderclap HSA RCVS

• Severitate

CT M CC NT HSA
 Anamneza

• Factori precipitanti/agravanti

DIETA STRES
MODIFICARI DE
MEDIU/OBICEIURI

STIMULI
HORMONI SENZORIALI

agravata de tuse/manevra Valsalva –HIC

agravata in ortostatism/ameliorata in decubit dorsal-

hipotensiune intracraniana
 Anamneza

• Simptome asociate
-aura, fotofobie, fonofobie, greata, varsaturi: M
CC
-hiperlacrimatie, congeste nazala+ conjunctivala, alte simptome autonome: SUNCT

-sdr Horner: disectie de carotida;

-articulatiei temporo-mandibulare: H

-febra;

-ochi rosu: glaucom;

-semne de focalizare, crize convulsive;

-diplopie, edem papilar: HIC

 Anamneza

• Antecedente medicale

- AHC;

- Consum de medicamente:
-tratamnetul urmar+rezultate
-automedicatie

- Expunere la CO;

- Obiceiuri: somn, cafea, alcool, tutun

Systemic
conditions:
febra, Onset:
pierdere in modalitate,
greutate, varsta>50
sarcina, etc de ani Previous
headache
history

SNOOP
Neurologic
symptoms: semne de Other associated
focalizare, alterarea conditions: TCC,
constientei, etc medicamente, factori
precipitanti
 INVESTIGATII
• Biochimice
• Hematologice
• Toxicologice
• Imunologice: HIV
• Radiologice pulmonare, craniene
• Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)
• Examenul lichidului cefalo-rahidian
• Consult oftalmologic/ ORL
 INVESTIGATII

• / Cefalee recenta/brutala/cu caracter

schimbator : explorare imagistica

CT IRM
- HSA/hemoragie -AVC
intracerebrala; vs -Tromboza
-fracturi; venoasa cerebrala
-sinuzite -Infectii SNC
-Vasculite
 I.Cefaleea primara CEFALEA
MIGRENA Migrena DE
Cefalea de tensiune
TENSIUNE
Cefalalgii vegetative trigeminale
-Cluster headache
-Hemicrania paroxistica
-SUNCT
(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache
attacks with Conjunctival injection and Tearing )
Altele

CEFALEA
CLUSTER
 MIGRENA
• DEFINITIE
• EPIDEMIOLOGIE
• PATOGENIE
• CLINIC
• DIAGNOSTIC
• TRATAMENT
• DEFINITIE : cefalee primara, episodica,cu durata intre 4-
72h, topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, care
debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr,
diminuând ca frecvenţă odată cu înaintarea în vârstă.

• EPIDEMIOLOGIE
• PATOGENIE
Cortical spreading
depression

Activarea sist.
trigemino-vascular
Inflamatie neurogenica
Factori trigger
Prodrom Vizuala

+/- Aura Senzitiva

Durere
Verbala

Postdrom
 4-72 h ( fara tratament) crestere progresiva
pulsatila
Factori
favorizanti: Factori amelioratori :
activitatile
repaus in intuneric,
cotidiene, efortul
fizic,lumina, somn, etc;
zgomot
 Forme particulare

• Migrena hemiplegica

• Migrena cu aura de trunchi cerebral

• Migrena retiniana

• Migrena oftalmoplegica (Recurrent painful

ophthalmoplegic neuropathy)

• Aura fara migrena

Complicatii
 DIAGNOSTIC

• Clinic
• Paraclinic :
-nu exista teste de laborator
specifice
-neuroimagistica : poate evidentia
leziuni nespecifice in hipersemnal
la nivelul substantei albe
• ! !
 Migrena cu aura Migrena fara aura

• AIT • Cefaleea tusigena,

• Crize epileptice alimentara, dupa
focale expunerea la frig
• CADASIL sau dupa
activitatea
• MAV
sexuala ;
• Alte cefalee
• Feocromocitom;
primare cu
hemicranie • Alte cefalee
primare cu
hemicranie
 TRATAMENT

1.Masuri generale non-farmacologice

2. Tratament medicamentos
A. Tratament simptomatic
-nesepecific;
-specific.
-administrare precoce;
- triptanii-in timpul aurei si nu dupa
aparitia durerii;
• A. Tratament simptomatic
NESPECIFIC
• AINS :
-aspirin (650 - 1000 mg)
- ibuprofen (400 -1200 mg)
- naproxen (750 - 1250 mg)
-diclofenac (50 -100 mg)
-dexketoprofen (50 mg)
• Acetaminofen : 500-100mg
• Combinatii : in special Aspirina-Acetaminofen-Cafeina
• *Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi,
Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi

• SPECIFIC
• Triptani -agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B;
-inhiba eliberarea de vasopeptide active,efect vasoconstrictor,blocheza
caile de transmitere si modulare a durerii la nivelul trunchiului cerebral,blocheza
transmiterea informatiei nociceptive de la nivelul nucleului caudal al trigemenului
catre cortex, scade eliberarea de CGRP.
• Derivatii din ergot
• -agonista alfa-adrenergici, agosnisti 5HT 1b/d,vasoconstrictori potenti;
• -Ergotamina: utilizare limitata din cauza efectelor secundare;
• -Dihidroergotamina (DHE):-puternic venoconnstrictor, mai putine efecte adverse
decat ergotamina, nu provoaca dependent sau cefalee de rebound;
-se administreaza iv (de obicei impreuna cu un antiemetic),im
sau sc
• de evitat la pacientii cu migrena hemiplegica, migrena bazilara, avc
ischemic,cardiopatie inschemica, angina instabila, hipertensiunea arteriala slab
controlata sau in timpul sarcinii
• Strategii terapeutice :
• crize usoare-medii :
• -AINS, Acetaminofen, combinatii + antiemetice
orale/intrarectale daca se asociaza cu greata/ varsaturi.
• crize moderate-severe :
• -triptani ;
• -daca se asociaza greata/varsaturi se pot folosi triptani cu
administrare subcutanata sau intranazala ( sumatriptan,
zolmitriptan), alaturi de antiemetice.

• crize severe, refractare, tratament in serviciile de urgenta:

• Sumatriptan 6 mg sc;
• Metoclopramide 10 mg (IV)
• Prochlorperazine 10 mg IV /IM
• Chlorpromazine de la 0.1 mg/kg IV la doza totala de 25 mg IV
• Dihydroergotamine (1 mg IV) + metoclopramide (10 mg IV)
• Ketorolac 30 mg IV / 60 mg IM

• *la pacientii tratati in serviciile de urgent, cu criza migrenoase

severa, se poate folosi ca terapie adjuvanta pentru prevenirea
recurentei precoce a cefaleei Dexametazona 10-25 mg iv/im.
 TRATAMENT

2. Tratament medicamentos
B. Tratament profilactic.

• Indicaţii
- pacientul prezintă > de 2-4 atacuri migrenoase într-o
lună;
- atacurile cefalalgice răspund greu la terapia
simptomatică;
- există aură complexă (de tip bazilar sau hemiplegic);
- utilizarea medicaţiei > 2 ori pe săptămînă;
- utilizarea medicaţiei de urgenţă > 1 dată pe lună;
- severitatea crizelor afecteaza calitatea vieţii
pacientului sau
- în forme speciale de migrenă (ex. infarct migrenos);
- preferinţa pacientului
• 1.Beta blocante

• 2. Blocante ale canalelor de calciu

-verapamil (divizat in 3 doze de la 120 mg/zi, 120 - 240 mg/zi) ;
- flunarizine 5 -10 mg/zi.

• 3.Antidepresive
-amitriptyline, nortriptyline, doxepin, protriptyline, venlafaxine
- amitriptyline (incepand cu 10 mg seara la culcare; pana la 20-50 mg) ;
- venlafaxine (incepand cu 37.5 mg /zi; pana la 75 -150 mg /zi)

• 4.Anticonvulsivante- valproate , topiramate

-Topiramat: Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerată
determinând o rată a răspunsului (scădere cu > 50 % a frecvenţei
atacurilor lunare) mai mare decât doza de 200 mg / zi ;
-Valproat: 500-1500mg/zi

• 5. 'CGRP antagonists'-Erenumab, fremanezumab,galcanezumab

Cefalea de tensiune
• DEFINITIE
• EPIDEMIOLOGIE
• PATOGENIE
• CLINIC
• DIAGNOSTIC
• TRATAMENT
• DEFINITIE: forma de cefalee
primara, cu topografie bilaterala,
frecvent cervico-occipitala, insotita
sau nu de contractura musculaturii
pericraniene.
• 2 forme:-episodica;
-cronica;

• cea mai prevalenta forma de

cefalee primara;
• se poate afirma ca orice individ a
suferit la un momentat de cefalee
de tensiune forma episodica;
 Patogenie

CT episodica
-unor factori periferici miogeni: cresterea
tranzitorie a tensiunii si a sensibilitatii
muschilor pericranieni secundar unui
stres fizic/psihic/pozitii vicioase

CT cronica
-factori centrali:
disfunctia sistemelor de
control al durerii;
-depresie, anxietate
constrictie, presiune,arsura,”cap gol”

Nu este nu se asociaza de
agravata de obicei cu simptome
efortul fizic digestive,
obisnuit, ba fono/fotofobie
chiar se poate
ameliora o data
cu activitatea
fizica sau cand
pacientul este poate asocia cu
relxat/ocupat sensibilitate la palparea
muschilor faciale si
cervicali
 Diagnostic

• in general pacientii cu CT episodica nu consulta

medicul deoarece aceasta nu este invalidanta;
• ! !

• DDX:
• migrena fara aura/cronica: există o intricare şi a
aspectelor clinice: 62 % dintre migrenoşi pot
prezenta cefaleee tip tensiune şi 25 % dintre
persoanele cu cefalee de tensiune pot avea
atacuri de migrenă;
• caracterele nespecifice la CT pot fi regasite si in
diverse forme de cefalee secundara: tumori
cerebrale, sinuzita, cefalee prin abuz
medicamentos,cefalee cervicogena.
 Tratament
• Aspirină 500-1000 mg, per os, Paracetamol 500-1000mg, per os,
antiinflamatorii non steroidiene: Ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi,
Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore per os), Indometacin 50-
150 mg / zi sau combinaţiilor medicamentoase;

• Anxiolitice/Antidepresive;

• În formele episodice frecvente se poate apela la triptani, după

dozele utilizate în migrenă, cu menţiunea pericolului apariţiei
cefaleei de supradozare la o utilizare mai frecventă de 3 ori pe
săptămână.

• Miorelaxante de tipul Mydocalmului (150 mg x2 /zi) pot fi utilizate în

formele cu contractură pericraniană.

• Terapiei nonfarmacologice (bio-feed back, training autogen, terapii

comportamentale, terapie fizică, acupunctură) având în vedere
componenta psihogenă în geneza cefaleei.
 Cefalea cluster
• DEFINITIE
• EPIDEMIOLOGIE
• PATOGENIE
• CLINIC
• DIAGNOSTIC
• TRATAMENT
• DEFINITIE:
Reprezinta o entitate clinica
individualizata prin survenirea unor
crize dureroase strict unilaterale, de
intensitate mare si durata scurta,
acompaniate de semne vasomotorii si
evoluând în episoade de cefalee ce au
tendinta de a se grupa în timp („cluster
pattern“) si a se repeta periodic.
-denumita si « algia vasculara a
fetei »
-face parte din grupul cefaleelor
trigeminale vegetative
instalare rapida
exista o ritmicitatea
crizele dureaza circadiana si sezoniera mai
intre 15-180 min, ales la debut
in general sub o
ora

numarul crizelor
variaza de la 1 la 2
zile la 8crize /zi, in
general 1-3 crize/zi
 Diagnostic

• in general aspectul clinic,

periodicitatea si repeatrea crizelor
orienteaza diagnosticul, dar in fata
primei crize de cefalee cluster, trebuie
exclusa neuroimagistic o cauza
secundara, in special o leziune
hipotalamo-hipofizara sau disectia de
carotida
• DDX :
• -Hemicrania paroxistica ; -Sd Tolosa Hunt ;
• -Nevralgia de trigemen ; -Sd paratrigeminal Raeder ;
• -Migrena ;
• -SUNCT/SUNA ;
• -Cefalee idiopatica in” lovitura de cutit “(Primary stabbing
headache)
• -Cefalee cluster de cauza secundara:
 Tratament

• 1.Atacul acut:
• -Oxigen 100% pe masca 10-15 min poate opri atacul la debutul unei
cefalei cluster;
• -Triptani :- Sumatriptan 6 mg sc ;
- alternative : Sumatriptan intranazal, Zolmitriptan intranazal/po.
• -Alternative : Lidocaina intranazal, Ergotamina po, Dihidroergotamina iv.

•
• 2. Profilaxie :
• -Verapamil :- doza initiala 240mg/zi cu cresterea progresiva ; majoritatea
pacientilor au raspuns la doze intre 240-360 mg/zi, uneori fiind necesare
doze de pana la 960 mg/zi ;
- control ECG ;
• -Prednison : 75 mg/zi, 3 zile , ulterior cu reducerea treptata a dozelor la
interval de 3 zile;
• -Alternative: Litiu, Topiramat, Capsaicin, Indometacin.
Cefalea “in
lovitura de
II.Cefaleea secundara
trasnet”
 Sec. traumatismelor
extremitatii cefalce
Sec. patologiei vasculare
cranio-cerebrale si
cervicale
Sec patologiei non-
vasculare intracraniane
Sec . Toxica
Sec. unei infectii
Sec unei afectiuni ORL
Sec unei patologii
psihiatrice
Arterita
temporala
Horton
Cefalea in “lovitura de
trasnet”
 Hemoragia
subarahnoidiana (HSA)
• Cea mai frecventa cauza de cefalee secundara
in « lovitura de trasnet » ;
• -In aprox. 85% din cazuri, este consecinta
ruperii unei anevrism sacular ;
• -Mortalitate si morbiditate crescute ;
• - Cauze de HSA nonanevrismala :
-Hemoragia subarahnoidiana
perimezencefalica nonanevrismala ;
-MAV ;
-Disectie arteriala intracraniana ;
-Fistula durala arterio-venoasa ;
-Traumatisme ;
-Status hipocoagulant ;
-Anevrisme micotice ;
-Cocaina ;
Factori de risc :
1.Hipertensiunea arteriala ;
2.Fumatul ;
3.Antecedente
personale/familiale : exp :
boala renala polichistica
4. Consumul de alcool ;
5. Altii : medicamente
simpatomimetice, deficitul
de estrogeni, terapia
antitrombotica (date
conflictuale), nivelul crescut
al colesterolului
total,tratament cu statine.
Debut brusc, foarte
severa, care atinge
intensitatea maxima
imediat

Circumstante de
aparitie : efort fizic,
activitatea sexuala,
stres psihoemotional,
dar HSA poate aparea
frecvent si in repaus

Cefalea santinela
Diagnostic
 Managment

• Complicatii : • Tratament:
1.Resangerare ; 1.Monitorizare in serviciul ATI:
stabilizare hemodinamica si
2.Vasospasm electrolitica, oprirea
cerebral+ischemie ; medicatiei antitrombotice,
3.Hidrocefalie ; analgezie, preventia
4.Crize epileptice; complicatiilor de decubit;
2.Ventriculostomie in caz de
5.Hiponatremie hidrocefalie acuta;
3.Controlul HTA;
4.Preventia vasospasmului
cerebral cu Nimodipina
60mg la 4 ore;
5.Profilaxia crizelor epileptice;
6.Prevenirea resangerarii prin
coiling endovascular sau
clipping.
Sindromul de vasocontrictie
cerebrala reversibila
• sindrom clinicoradiologic reprezentat prin
asocierea dintre cefalee severa cu debut brusc si
vasoconstrictie multifocala,reversibila spontan a
arterelor cerebrale ;

• factori trigger : activitatea sexuala, efortul

fizic,stress, tuse, stranut, inot,expunere la
temperature extreme, perioada postpartum;

• aproximativ 1/3 din pacienti dezvolta AVC

ischemic/hemoragic, edem cerebral reversibil;

• in 50% din cazuri examen CT este normal;

examenul angiographic arata un aspect de
"sausage on a string" al arterelor ce alcatuiesc
poligonul lui Willis si al ramurilor lor care dispare
spontan in cateva saptamani;
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE
INTRACRANIANA
-N=7-15 mmHg
 +/-semne de focalizare
IRM cranio-cerebral
+/- angio +/- CIV ;

agravata de tuse/stranut/efort
fizic/manevra Valsalva
HIPOTENSIUNEA
INTRACRANIANA
• Etiologii: post-punctie lombara
fistula LCR
spontana
• Poate fi de intesitatea
variabila cu instalare
subacuta/progresiva sau poate
mima o cefalee din HSA (
« inlovitura de trasnet) ;
caracter pulsatil/ senzatie de
presiune ; agravata de
miscarile capului ; poate dura
saptamani-luni mentinandu-si
mai mult sau mai putin
caracterul postural ;
• In functie de severitate :
repaus la pat, analgezice
orale, blood patch epidural.
 Cefaleea din afectiunile vasculare
cranio-cerebrale
• Cefalea din AVC ischemic

• Cefalea din AVC hemoragic

Cefaleea din disectia de carotida
interna
apare izolat dau in asociere cu
semne focale de ischemie
cerebrala/retiniana
 Arterita temporala Horton
• Diagnostic : valori crescute
• Complicatii : cecitate prin
artera temporala superficiale si
alte artere interesate de la
nivelul scapului sunt ingrosate,
sensibile la palpare si fara
pulsatii
• Tratament: corticoterapie
poate fi accentuata de portul
ochelarilor sau de sprijinirea capului
pe perna
simptome de insorire : astenie fizica,
scadere in greutate, claudicatie
mandibulara, polimialgie reumatica
ale VSH+CRP ; uneori
leucocitoza cu neutrofilie ;
metodele imagistice au
utilizare limitata :
EchoDoppler ale arterelor
cervicale si temporale
IRM/angioIRM-edem mural ;
Gold standard= biposia
arterei temporale ;
tromboza arterelor
oftalmice/ciliare posterioare
( poate fi precedata de
cateva episoade de
amaurosis fugax ; AVC prin
afectarea arterelor
intracerebrale ;
cu prednison 45-60 mg/zi, cu
reducerea treptata a dozelor
si mentinerea unei doze
minime pe o perioada de
cateva luni ; in conditiile
unui diagnostic corect,
cefaleea se amelioareaza in
cateva zile si probele
inflamatorii se
normalizeaza ;
III. Nevralgii
craniene, algii
faciale si alte tipuri
de cefalee
 NEVRALGIA DE TRIGEMEN

• DEFINITIE
• EPIDEMIOLOGIE
• PATOGENIE
• CLINIC
• DIAGNOSTIC
• TRATAMENT
• DEFINITIE: afectiune unilateral, caracterizata prin
durere lancinanta de scurta durata, cu debut si
sfarsit brusc, limitata in teritoriul senzitiv de
distributie a nervului trigemen.

• 2 forme : 1.nevralgia de trigemen esentiala

• 2. nevralgia de trigemen secundara (
simptomatica)
• - afectiune rara ;

• -mai frecventa la femei ;

• - >50 de ani ; aparitia mai precoce poate sugera o

nevralgie trigeminala secundara( tumori, scleroza
multipla).
A.Nevralgia de trigemen esentiala
debut si sfarsit brusc, cu durata scurta
de cateva secunde, care se repeta in
salve de 1-2 minute

10%

40%

20%
 Diagnostic

• Examenul neurologic este normal. Nu exista tulburari motorii/ de

sensibilitate pe teritoriul nervului V. Reflex cornean pastrat. O
anomalie prezenta la examenul neurologic, in special implicand alti
nervi cranieni, poate orienta catre e cauza secundara
• IRM cranio-cerebral pentru a exclude o cauza secundara ;
• angio-IRM pentru a pune in evidenta conflictul vasculo-nervos

• DDX:
-SUNCT/SUNA;
-Cefalee cluster;
-Primary stabbing headache;
•
• TRATAMENT
• 1. Antiepileptice: Carbamazepina: 600-1200 mg/zi;
• Alternative: Lamotrigina, Oxcarbamazepina ,Ac valproic, Topiramat,
Fenitoin, Pregabalin, Gabapentin.
• 2.Baclofen: 40-80 mg/zi;
• 3.Tratament chirurgical.
 B. Nevralgia de trigemen
secundara

• durere , deseori continua, cu

paroxisme lungi ( 3-4 h), care
spresc/diminua treptat in
intensitate; nu exista zone trigger;
• examen neurologic anormal :
modificari patologice in teritoriul
senzitiv si motor al trigemenului ;
atingerea altor nervi cranieni ;
• Etiologii frecvente : scleroza
multipla, tumori de unghi ponto-
cerebelos, MAV.