REQUERIMENTO

Eu __________________________________________________________ portador da RG nº ___________________________ ,

venho requerer e/ou autorizar ao portador ______________________________ RG nº _________________________________ ,

os documentos abaixo, pertinentes ao prontuário nº ________________________ , do(a) paciente _______________________

_______________________________________________________ com a finalidade ___________________________________

_______________________________________________________ .

CÓPIA DE DOCUMENTOS

DESCRIÇÃO

Exames Ambulatoriais Solicitação nº ________________________________

Exames Internação Período ____________________________________

Internação: Sumários de Alta, Período ____________________________________
Prescrição, Exames, Descrição Cirúrgica e Obstétrica

Outros _________________________________________ Período ______________________________________

_______________________________________________

DECLARAÇÕES DE:
Internação Período ____________________________________

Recém-Nascido Período ____________________________________

Outros _________________________________________ Período ____________________________________

_______________________________________________

Porto Alegre, __________ de ____________________________ de 2 _____

Assinatura

Preencher somente em caso de envio:

Endereço: ________________________________________________________________________________________________

Fone: ______________________________________ e-mail _______________________________________________________

Fax: _______________________________________

Retirado por: _______________________________ Data: ________________________ Nº Cópias: ______________________

ADM-006 - 32689 - gráfica hcpa - jan11