AUTORIZAÇÃO DE INTERNAMENTO PARA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA/ ANESTÉSICA

Eu ______________________________________________ RG _______________, CPF

_________________ residente à Rua ____________________________________ declaro que
contrato e autorizo o internamento para procedimento cirúrgico/ anestésico proposto pelo
médico veterinário___________________________ do animal de nome
____________________, da espécie _________, da raça _______________ e do sexo
________, do qual sou proprietário ou representante autorizado. E que saldarei todas as
despesas provenientes da realização do tratamento cirúrgico a que se refere este CONTRATO.
As despesas deverão ser quitadas em dinheiro ou cartão (débito ou crédito).

Londrina, _________ de ___________ de_________

Assinado: ___________________________________________

Nome Legível: _______________________________________