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  • TERMO DE RESPONSABILIDADE EDA e COLONO

    Enviado por

    morgana schneider
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    O documento é um termo de responsabilidade no qual o paciente declara ter recebido informações sobre os valores de uma retirada de pólipo no valor total de R$ 720,00, sendo R$ 520,00 destinados ao médico e R$ 200,00 destinados ao hospital. O paciente e um acompanhante assinaram o termo.

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    TERMO DE RESPONSABILIDADE EDA e COLONO

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    morgana schneider
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    TERMO DE RESPONSABILIDADE

    Eu,________________________________________________________________,
    inscrito no CPF sob o nº _____________________e no RG nº _______________,
    residente e domiciliado à rua ___________________________ bairro
    _____________________ Cidade _________________________, mediante este
    instrumento declaro ter recebido da Sra.
    (funcionário(a)_________________________________, a informação do valor
    da retirada de pólipo de R$ 520,00 (quinhentos e vinte reais) destinado
    ao médico e R$ 200,00 (duzentos reais) destinado ao Hospital Maria
    Auxiliadora.

    Presidente Getúlio, _____ de ___________________de 2022.

    _____________________________ _______________________________
    Nome funcionário(a) Assinatura funcionário(a)

    _____________________________ ________________________________
    Nome (paciente) Assinatura (paciente)

    _____________________________ ________________________________
    Nome (acompanhante) Assinatura (acompanhante)

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