_________, _____ de _________________ de _______.

Ao/À  ________________ (pronome de tratamento adequado. Ex: gestor(a), superior,

dirigente, etc) _________________(nome da pessoa)
Eu, ____________________________________(nome completo),
_________________(nacionalidade), ________________(estado civil),
_____________(profissão), inscrito no CPF sob o nº________________e RG sob o nº
________________, residente no endereço ___________________________, na qualidade
de ____________________(cargo), me apresento, por meio desta carta, para solicitar
reembolso no valor de R$___________, _________________________(número em
extenso), gastos com alimentação, hospedagem e transporte, em viagem à
______________ entre __/__/__ e __/__/__, com o objetivo de _______________, conforme
descrito e comprovado abaixo por meio da documentação exigida.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________
(breve descrição da viagem e gastos acompanhado dos comprovantes)
Aguardo paciente uma resposta referente à solicitação.
(assinatura)
_________________________________________
(nome completo)
________________________________________________________
À (Nome da Operadora) (Endereço)

Assunto: Solicitação de reembolso de consulta/procedimento médico

Prezados Senhores,

Eu, (nome do conveniado), portador da Cédula de Identidade RG n.º (inserir), usuário

do plano/seguro saúde (indicar tipo de plano) de n.º (inserir), firmado em (inserir data),
venho, por meio desta, solicitar o reembolso do valor de R$ ... (indicar), ref. à (discriminar a
consulta ou procedimento médico) feita no último dia ..., com o dr. (indicar nome do médico
ou da clínica), conforme doc. anexo.

Tendo utilizado os serviços, peço o reembolso, garantido por contrato.

Notifico V.Sas. para que tomem de imediato as providências cabíveis a fim de que me
seja reembolsado o valor supra indicado, com base nos arts. 6º, inc. VI, e art. 39, inc. II e V, do
Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Dessa forma ficam V.Sas. notificadas. Na falta de solução para o caso, no prazo de 5
(cinco) dias a contar do recebimento desta, apresentarei reclamação nos órgãos de defesa do
consumidor e à Agência Nacional de Saúde (ANS), sem prejuízo das medidas judiciais cabíveis.

Atenciosamente,

(Nome e assinatura)

(Inserir também formas de contato, como e-mail e telefone)

OBS: Não se esqueça de juntar a esta carta o original do recibo, que deve conter os
dados do médico ou da clínica, CRM ou CNPJ, respectivamente, e endereço completo do
profissional ou da clínica, com carimbo. Guarde uma cópia da carta.