Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para obtenção e utilização de imagens

Eu, __________________________________________________, RG ______________,

CPF ______________, residente e domiciliado na _____________________________,

nº ______, bairro _______________________, Cidade __________________, UF_____,
por meio deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, autorizo o(a) Dr.(a)
_____________________________, a partir da assinatura do presente termo, a fazer
fotografias e/ou vídeos sobre o meu caso clínico. Autorizo que estas imagens sejam
utilizadas em todo o território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades,
para finalidade de divulgação do trabalho profissional do dentista contratado, bem
como da Clínica de Odontologia _____________________________________, para a
finalidade de registros, documentação odontológica, pesquisas, cursos, publicações em
livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos,
ou ainda, em quaisquer outros meios de comunicação, inclusive redes sociais, desde que
respeitadas as normativas do Conselho Federal de Odontologia.

Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer custo ou prejuízo à minha pessoa,
a meu pedido ou solicitação.

Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso das
minhas imagens e também compreendi que o a equipe de profissionais que me atende
e atenderá durante todo o tratamento não terá qualquer tipo de ganhos financeiros com
a exposição da minha imagem.

_____________, ____ de _________________________ de _______.

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Assinatura