TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE

USO DE IMAGEM

Eu, ______________________________________________________ paciente, portador(a) do

RG n° ________________ e CPF n° ______________________, residente no endereço
______________________________________________, СЕР ______________, declaro, para
os devidos fins, que AUTORIZO a utilização de minha imagem, a Dra.
___________________________________, devidamente inscrita no Conselho Regional de
____________________ sob o n° _________, com clínica localizado
__________________________ na cidade de _____________, CEP _____________, para
confecção, veiculação, uso e reprodução, bem como para utilização da mesma em
quaisquer materiais de divulgação e vídeos, produzidos em qualquer meio, sem restrição de
prazo. Esta autorização é concedida em caráter gratuito e definitivo, abrangendo o uso e
reprodução da imagem em pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas,
aulas e eventos relacionados a harmonização facial, além de reprodução em qualquer mídia
social e meio de comunicação interno e externo do consultório.

A presente autorização não permite a modificação da minha imagem, tampouco utilização

que desrespeite a inviolabilidade da imagem (CF, art. 5°, inciso X) e a proteção de dados
pessoais (LEI 13.709/18).

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a qualquer título.
.

Cidade _________________, dia ______, mês ______________ ano __________.

_______________________________
Assinatura do paciente

________________________________
Assinatura do (a) profissional