AV PARACATU, 536 - CENTRO

PATOS DE MINAS, MG

TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA NÃO REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO E/OU

REALIZAÇÃO DE EXAMES.

Para fins de ordem legal, eu ______________________________ portador do CPF nº

__________________, declaro ser o proprietário do animal de espécie ________________, raça
________________, sexo ___, nome ______________________, estou ciente do quadro clínico do
animal acima descrito, atendido nesse estabelecimento e opto pela não conduta médica
veterinária solicitada. Assim estou ciente da possibilidade de evolução clínica não favorável,
inclusive do óbito do meu animal.
Conduta solicitada e recusada pelo proprietário:
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Patos de Minas, ____ de _____________________de _______.

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ASSINATURA

TELEFONE: __________________/_______________________