AV PARACATU, 536 - CENTRO

PATOS DE MINAS, MG

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE IMIZOL

Para fins de ordem legal, eu ______________________________ portador do CPF nº

__________________, declaro ser o proprietário do animal de espécie ________________, raça
________________, sexo ___, nome ______________________ , autorizo o procedimento acima
identificado e estou ciente dos riscos e efeitos colaterais, o que implicará na intervenção médica
veterinária de emergência. Declaro ainda, estar ciente dos riscos para a vida do paciente, devido a
reações adversas, muitas vezes imprevisíveis, podendo o paciente vir a óbito.

Patos de Minas, ____ de _____________________de _______.

_________________________________________
ASSINATURA

TELEFONE: __________________/_______________________