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AUTORIZAÇÃO PARA EUTANÁSIA

Nome do animal: ____________________________________________Espécie: _________________________

Raça: _______________________Idade: ______ Sexo: ( )M ( )F Pelagem: _____________________________

Nome do proprietário: _______________________________________________________________________

CPF: _________________________________________RG: __________________________________________

Rua: ___________________________________________________________________________Nº ________

Bairro: ____________________________________Cidade: _________________________CEP: _____________

Telefone: (___)________________________________Celular: (___)___________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________________________

Para fins de ondem legal, declaro que por minha livre vontade autorizo a eutanásia do animal acima
identificado de minha propriedade/responsabilidade, não havendo o que possa reclamar em qualquer
oportunidade.

Mogi Mirim, ____/____/2017.

_______________________________________
ASSINATURA DO TUTOR

TESTEMUNHAS:
1. _______________________________________CPF: _______________________ Ass: __________________

2. _______________________________________CPF: _______________________ Ass: __________________

________________________________
Dra. Adriana Luna Bordoy Mendonça
CRMV/SP 39385

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