UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL

DECLARAÇÃO DE PERTENCIMENTO (PARA ESTUDANTE DE POPULAÇÃO

TRADICIONAL)

As lideranças comunitárias abaixo identificadas DA COMUNIDADE TRADICIONAL

_________________________________________________________________ (nome da comunidade
tradicional) DECLARAM que o (a)
estudante___________________________________________________________ (nome completo),
cadastrado (a) no CPF sob o nº ______________________________, é membro reconhecido de
POPULAÇÃO TRADICIONAL, nascido (a) e residente na Comunidade Tradicional
_______________________, localizada no município/estado _____________________, mantendo laços
familiares, econômicos, sociais e culturais com a referida comunidade.
Declaram, ainda, que são lideranças reconhecidas da comunidade tradicional onde reside o (a)
estudante mencionado acima.
Por ser expressão da verdade, firmamos e datamos a presente declaração.

_____________________________________________________________
Local e data (Informar a Cidade, o Estado e o dia, mês e ano da emissão)

LIDERANÇA 1
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________

LIDERANÇA 2
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________

LIDERANÇA 3
Nome completo: __________________________________________________________
CPF: ___________________________________________________________________
RG: ____________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________

Obs 1: Esta declaração deverá ser utilizada para fins de comprovação da condição de estudante pertencente à comunidade tradicional.
Obs 2: Se os líderes ou alguns dos líderes signatários da declaração possuir algum vínculo com alguma entidade representativa da comunidade,
essa situação deverá ser identificada na declaração, mediante a indicação do nome e aposição do carimbo do CNPJ da entidade a qual representa.