FICHA DE INSCRIÇÃO

Nº __________
1 - Dados de identificação da Organização:

Nome da Entidade:_____________________________________________________________
Presidente:____________________________________________________________________
Vice: _________________________________________________________________________
Nº do CNPJ:________ ___________________________________________________________
Endereço do CNPJ: __________________________________ Bairro:_____________________
Endereço onde atua:_________________________________ Bairro:_____________________
Telefone: _____________________ / ______________________ / _______________________
Email: __________________________________ Fax: _____________ CEP: ________________
2 - Histórico da organização: Quando surgiu?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quais as suas principais ações?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Quais são os convênios da Entidade:

PMD ( ) GOV.EST. ( ) GOV.FED ( ) IGREJAS ( ) ENTIDADES DE CLASSE ( ) DOAÇÕES

INDIVIDUAIS ( ) OUTROS( )
Quais?________________________________________________________________________
3 - Público-alvo atendimento prioritário (informar em números de atendidos):

Número de crianças atendidas (0 a 6 anos):__________________________________________

Número de crianças atendidas (7 a 11 anos):_________________________________________
Número de adolescentes atendidos (12 a 18 anos):____________________________________
Número de adultos (19 a 60 anos):_________________________________________________
Número de idosos atendidos (acima de 60 anos):_____________________________________
Número de Famílias: ____________________________________________________________

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG

CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
Morador de favela ( ) Morador de cortiço ( ) Morador de rua ( ) Sem teto ( ) Grupos
Raciais ( ) Movimentos dos Excluídos Culturais e Sociais (GLBT) ( ) Deficientes Físicos e
Mentais ( ) Drogaditos ( ) Crianças ( ) Adolescentes ( ) Adultos ( ) Idosos ( ) Portadores de
alguma doença ( )

Quais? _______________________________________________________________________

4 - População atendida pela Instituição: ____________________________________________

5 - Descrever: Objetivos da organização:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6 - Possui Cozinha? SIM ( ) ou NÃO ( )

7 - Possui Nutricionista na Entidade? SIM ( ) ou NÃO ( )

8 - Possui equipamentos? Geladeira: ___________ Freezer: ___________ Fogão: ___________

9 - Preparam alimentos no local? SIM ( ) NÃO ( )

10 - Que tipo? Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Sopão ( )

11 - Refeições: Números de atendidos: _______________ Faixa etária: ___________________

Frequência: Diária ( ) Ocasional ( ) Mensal ( )

Quantas vezes por semana ( ) Outra ( )

12 - O que fornecem?

Café da manhã ( ) Almoço ( ) Lanche ( ) Jantar ( )

13 - Possui Veículo Próprio: ( ) Sim ( ) Não

14 - Disponibilidade / Retirar Doação: ( ) Sim ( ) Não

AUTORIZADOS PARA RETIRAR ALIMENTOS NA FALTA DO PRESIDENTE DA ENTIDADE:

NOME RG TELEFONE
01
02
03

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG

CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins, que as informações acima são verdadeiras, comprometo-me a

informar quaisquer alterações. Todas as doações recebidas do Banco de Alimentos da cidade

de Divinópolis comprometo-me a utilizá-los GRATUITAMENTE e EXCLUSIVAMENTE dentro dos

programas alimentícios desta entidade salvo os casos autorizados por este Banco de

Alimentos. Declaro estar ciente que devo entregar dentro do prazo de 30 dias contados do

mês subseqüente da data em que recebi as doações uma lista constando nome, RG,

assinatura, telefone e endereço das pessoas/famílias beneficiadas com as doações do Banco

de Alimentos – via correio ou em mãos. Comprometo-me quando solicitado pelo Banco de

Alimentos em enviar fotos das famílias recebendo as doações para o email que foi fornecido.

Responsável legal pela Entidade:

Nome: _____________________________________________ RG: ______________________

Assinatura:_________________________________ Data de Cadastramento: ____/____/_____

USO EXCLUSIVO DA ADMINISTRAÇAO DO BANCO DE ALIMENTOS

Conferido por: _______________________________________________________________

Matricula: _________________________________________ RG: ______________________
Data da Conferência: ______/______/________

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG

CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973
 AUTORIZAÇÃO DE CADASTRO
PARECER TÉCNICO
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Autorizado por: _______________________________________________________________

Matricula: _________________________________________ RG: ______________________
Data da Autorização: ______/______/________

Rua: José Balbino Pereira, nº 81 - Bairro: Espírito Santo - Cidade: Divinópolis/MG

CEP: 35.500-254 - Tel.: (37) 3213 – 6973