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Revista Baiana
de Sade Pblica
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jul./set. 2010
ARTIGO ORIGINAL
PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA E GESTO COMPARTILHADA DO SUS
Joana Anglica Molesini
a
Vera Lcia Almeida Formigli
b
Maria do Carmo Lessa Guimares
c
Cristina Maria Meira de Melo
d
Resumo
O estudo analisou a Programao Pactuada Integrada (PPI) como instrumento de
compartilhamento da gesto do Sistema nico de Sade (SUS) em dois municpios baianos, na
viso de atores sociais envolvidos na sua elaborao e execuo, utilizando uma abordagem
qualitativa exploratria. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e
anlise documental. Foram selecionadas e submetidas tcnica de anlise temtica as variveis:
formato da PPI, processo de pactuao de metas entre esferas de governo, negociao entre
municpios e acompanhamento e avaliao da PPI. Os dados obtidos permitiram concluir
que a PPI, como um dos instrumentos e mecanismos adotados pelo SUS para promover a
descentralizao e a integrao entre as instncias gestoras, ainda no foi capaz de garantir um
efetivo compartilhamento do processo de planejamento entre as instncias governamentais.
Palavras-chave: Planejamento em sade. Descentralizao. Gesto em sade.
THE INTEGRATED PROGRAMMED PACTUATION AND THE PUBLIC HEALTH
SYSTEMS SHARED MANAGEMENT
Abstract
The study analyzed the Integrated Programmed Pactuation (IPP) as a tool for
the sharing of the public health systems management, in two cities in the state of Bahia,
Brazil, through the vision of social actors involved in its elaboration and execution, using
a
Enfermeira Sanitarista da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Professora da Universidade Catlica do Salvador.
Mestra em Sade Coletiva ISC/UFBA. Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia
(UFBA).
b
Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA (aposentada).
Mestra em Sade Comunitria pela Faculdade de Medicina da Bahia - UFBA.
c
Professora Associada I da Faculdade de Farmcia, Universidade Federal da Bahia (UFBA). Doutora em Administrao
Pblica ADM/UFBA.
d
Professora Adjunta da Escola de Enfermagem - UFBA. Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Rua Clara Nunes, n
o
. 466, apto. 1902, Pituba, Salvador, Bahia. CEP: 41810-425.
jmolesini@hotmail.com
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an exploratory qualitative approach. The data was collected through semi-structured
interviews and documental analysis. The following variables were selected and underwent
a thematic analysis: format of IPP, process of pactuation of aims between the spheres of
Government, negotiation between municipalities, the following up with the Integrated
Programmed Pactuation and its evaluation. The obtained data led to the conclusion that the
IPP, as one of the tools and mechanisms adopted by the Public Health System to promote
the decentralization and integration among the managing resorts, has not yet been able to
guarantee an effective sharing of the planning process among the governmental bodies.
Key words: Health planning. Decentralization. Health management.
LA PROGRAMACIN ACORDADA INTEGRADA Y LA GESTIN DEL SUS COMPARTIDA
Resumen
El estudio examin la Programacin Acordada Integrada (PPI) como herramienta
para compartir la gestin del Sistema nico de Salud (SUS) en dos municipios de Baha, a travs
de la visin de los actores sociales involucrados en su elaboracin y ejecucin con un enfoque
cualitativo exploratorio. Los datos fueron recolectados a travs de entrevistas semiestructuradas
y anlisis documental. Fueron seleccionados y sometidos a la tcnica de anlisis temtico las
variables: formato del PPI, proceso de metas acordado entre las esferas del gobierno, negociado
entre los municipios y el acompaamiento y evaluacin de los PPI. Los datos mostraron que
el PPI, como uno de los instrumentos y mecanismos adoptados por el SUS para promover la
descentralizacin y la integracin entre los niveles de gestin, no ha sido capaz de garantizar
una distribucin eficaz del proceso de planificacin entre los organismos gubernamentales.
Palabras-clave: Planificacin de la salud. La descentralizacin. La gestin de la salud.
INTRODUO
A Constituio Federal de 1988 criou o Sistema nico de Sade (SUS), organizado de
acordo com as diretrizes da descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade,
cujas aes e servios devem ser executados pelo setor pblico, podendo ser complementados
por instituies privadas contratadas.
1
Nessa perspectiva, a Unio, o Distrito Federal, os estados e
municpios passaram a compartilhar responsabilidades pelas aes de sade.
Aps a promulgao da Constituio e sua regulamentao pelas Leis Orgnicas da
Sade (LOS) N
o
8.080/90 e 8.142/90, a descentralizao das aes e servios para os municpios
tornou-se umas das principais marcas da nova correlao de foras na Sade.
A LOS N
o
8.080/90
2
manteve, de forma genrica, a proposta de [...] descentralizao
poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo, com [...] nfase na
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descentralizao dos servios para os municpios e [...] regionalizao e hierarquizao da rede
de servios de sade. (Art. 7, item IX).
2:5
No Art. 35, por sua vez, so estabelecidos critrios para
a definio dos recursos financeiros a serem transferidos pela Unio aos estados e municpios, tais
como perfil demogrfico e epidemiolgico, caracterizao da rede instalada, entre outros.
Na Lei N
o
8.142
3
foi incorporada a concepo da democratizao da gesto do
SUS, instituindo-se como instncias colegiadas as Conferncias e Conselhos de Sade em todos
os nveis de governo e estabelecido, no seu Artigo 3, que os recursos do Fundo Nacional de
Sade, [...] sero repassados de forma regular e automtica para os Municpios, Estados e
Distrito Federal [...].
3:2

A partir de 1991, o Ministrio da Sade instituiu uma sequncia de Normas
Operacionais na perspectiva de regulamentar o processo de descentralizao dos recursos e de
responsabilidades entre as esferas subnacionais de governo.
A Norma Operacional Bsica (NOB) 01/91 tratou especialmente das transferncias
de recursos financeiros entre as trs instncias de governo.
4
A NOB 01/93 definiu estgios de
gesto para municpios e estados, fixando diferentes formas de repasses para cada um deles,
e estruturou espaos de negociao entre as esferas de governo, as Comisses Intergestores,
Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT).
5
No ano de 1996, foi instituda a NOB 01/96,
6
com a finalidade
de [...] promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico municipal e do
Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus muncipes.
6:1

Interessa para a discusso aqui pretendida ressaltar a instituio, pela NOB 01/96,
da Programao Pactuada Integrada (PPI) como instrumento de gesto, permitindo a cada gestor
municipal programar todas as aes de sade para sua populao, de rede pblica ou privada,
localizadas em sua rea de abrangncia, ou pactuando com gestores de outros municpios, onde
houvesse disponibilidade de atendimento, cabendo ao mbito estadual o papel de mediador
dessa pactuao.
6
A Norma 01/96 preconizava que
[...] o processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e Integrada entre
esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor; o municpio elabora a
sua prpria programao, aprovando-a no CMS; o estado harmoniza e compatibiliza
as programaes municipais, incorporando as aes sob sua responsabilidade direta,
mediante negociao na CIB, cujo resultado deliberado pelo CES.
6:3
Nesse contexto, o municpio deveria ter condies de articular o conjunto
das propostas, programas e estratgias definidos no nvel federal e em vrios estados, para
desencadear, em seu mbito, um processo de reorientao do modelo assistencial do SUS.
7

Para tanto, deve-se realizar um processo de planejamento ascendente desde o municpio at a
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instncia federal. A elaborao da programao deve observar critrios e parmetros definidos
pelas comisses intergestores e aprovados pelos respectivos conselhos, e a sua finalizao deve
expressar a distribuio de recursos, inclusive aqueles repassados pelo Ministrio da Sade a
estados e municpios.
Em 2001 foi elaborada uma nova norma, fundamentada na concepo de
regionalizao como uma estratgia de organizao hierarquizada dos servios de sade,
denominada Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS) 01/2001, logo depois substituda
pela NOAS 01/2002.
8
A norma prope a delimitao de espaos territoriais macrorregies,
microrregies e mdulos assistenciais e neles a distribuio dos servios de sade de acordo
com os respectivos graus de complexidade tecnolgica.
Pela NOAS 01/02, as secretarias municipais de sade integrantes de cada mdulo
assistencial devem realizar sua programao anual, base da negociao na PPI microrregional,
sendo este processo coordenado pelo gestor estadual. Dessa forma, os municpios que compem
as diversas microrregies de sade constituem-se em um grupo de negociao para viabilizar a
formulao de propostas de organizao dos servios e alocao de recursos de investimento
em rede fsica da microrregio. A definio da oferta de aes de maior complexidade, com
referncias fora desse espao geogrfico, seria objeto de discusso no mbito da CIB estadual.
8
A NOAS 01/02 estabelece que cabe secretaria estadual de sade a coordenao
da programao pactuada e integrada no mbito do estado, assegurando que as diretrizes,
objetivos e prioridades da poltica estadual de sade, bem como os parmetros de programao,
em sintonia com a Agenda de Sade e Metas Nacionais, sejam discutidos no mbito da CIB com
os gestores municipais e aprovados pelos Conselhos Estaduais.
Pelo exposto at aqui, percebe-se que a construo do SUS vem sendo marcada
pela elaborao e implementao de instrumentos legais e normativos, cujo propsito central
a racionalizao das formas de financiamento e gesto dos sistemas estaduais e, principalmente,
municipais de sade. O desenvolvimento deste processo, nas vrias regies e estados do pas,
tem sido marcado pela heterogeneidade dos resultados alcanados, decorrentes do ritmo e da
forma como vem se configurando a reestruturao da gesto e da organizao dos servios.
9

Por outro lado, as diferenas financeiras, administrativas e tcnicas dos municpios
do pas configuram-se em um desafio para a garantia dos princpios da universalidade, equidade,
integralidade, descentralizao e participao da comunidade definidos para o SUS.
O grau diferenciado de poder e de recursos, a autonomia relativa dos entes
federados e a superposio de competncias fazem com que a descentralizao e o federalismo
no sejam promotores de um processo de gesto pactuada e compartilhada.
10
O excerto a
seguir confirma este entendimento:
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[...] as experincias de implementao da descentralizao de polticas pblicas
nestas ltimas dcadas, em particular as de corte social, vm provocando disputas
e confrontos entre unidades federadas e entre atores sociais com graus de poder
e de recursos distintos, num territrio complexo, heterogneo e desigual como o
da federao brasileira, em face das enormes disparidades intra e inter-regionais
verificadas no pas, o que tem condicionado, por sua vez, a existncia de um alto
grau de complexidade nas relaes intergovernamentais no mbito do federalismo
brasileiro.
11:106
neste contexto que se pode entender as relaes estabelecidas entre os
municpios e as outras esferas de governo. Embora os municpios brasileiros faam parte do
pacto federativo, tenham Constituies prprias, o que lhes confere uma relativa autonomia
poltico-jurdica, nem todos possuem condies econmicas para proverem, minimamente, as
condies de sobrevivncia de suas populaes, necessitando de ajuda externa, financeira e
tcnica, o que limita esta autonomia poltica.
12

As colocaes acima encontram sustentao no documento do Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS),
13
que identifica competies predatrias no sistema federativo
brasileiro, inclusive no SUS, dando como exemplos programas definidos nacionalmente que
competem, muitas vezes, com propostas formuladas pelos estados e municpios.
A descentralizao enquanto processo decisrio poltico implica que unidades
subnacionais de governo em Estados federativos participem do processo de deciso tanto
nacional como subnacional, o que introduz novos conflitos nas relaes intergovernamentais e
na distribuio de poder, de recursos e de bens entre as esferas de governo e entre diferentes
grupos na sociedade.
14
A redistribuio de responsabilidades gestoras acabou induzindo, com grande
nfase, o processo de municipalizao da sade
15
sem, contudo, dar conta, at o presente
momento, de outras mudanas tambm necessrias, quando se consideram as novas atribuies
de cada nvel de governo. Na verdade, foram renovados procedimentos em termos formais,
sem que a prtica poltica se modificasse.
16:141
Dando continuidade ao processo normativo de descentralizao do sistema de
sade, no ano de 2006, foi editada a Portaria GM N 399/06,
17
que traz em seu contedo a
proposta do Pacto pela Sade a ser firmado entre os entes federados.
Este estudo, cuja coleta de dados ocorreu no ano de 2006, no captou esse
ltimo momento do processo normativo de descentralizao do SUS, mas sim a experincia
do planejamento integrado orientado pelas NOB 01/96 e NOAS 2001/2002. O momento
de elaborao da PPI implica na definio de prioridades locais que se traduzem em aes
programticas para serem executadas no mbito municipal com a participao das outras
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instncias e setores envolvidos com o SUS, constituindo-se, portanto, num dos principais
instrumentos para o compartilhamento das decises no mbito da Sade.
A pesquisa teve como objetivo analisar a PPI como instrumento de
compartilhamento da gesto do SUS no mbito municipal, na viso dos atores sociais envolvidos
com a sua elaborao e execuo. Nesta perspectiva, buscou identificar o jogo de poder que
se estabelece entre as diferentes esferas de governo no momento da formulao da PPI no
mbito municipal e sua repercusso sobre o processo de compartilhamento da gesto do SUS,
partindo do pressuposto de que, no processo de programao pactuada integrada entre gestores
estaduais e municipais, h mais constrangimentos do que oportunidades no compartilhamento
das decises, em decorrncia das desigualdades existentes na federao brasileira e do grau de
poder que cada uma destas esferas detm.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Foi realizada uma abordagem metodolgica qualitativa do tipo exploratria, por
meio de estudos de caso em dois municpios baianos, selecionados com base nos seguintes
critrios: um municpio na condio de gesto plena do sistema municipal de sade h no
mnimo dois anos e sem descontinuidade poltico-administrativa por duas gestes consecutivas
(Municpio A); um municpio na condio de gesto plena da ateno bsica ampliada e
sem descontinuidade poltico-administrativa por duas gestes consecutivas (Municpio B); os
municpios, entre si, terem diferentes correntes polticas no comando da gesto municipal.
O municpio A foi habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal no ano de
1999. O municpio B foi habilitado na Gesto Plena da Ateno Bsica no ano de 1997 e
assumiu essa forma de gesto ampliada em 2003.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e anlise
documental.
Os sujeitos da pesquisa foram: membros da equipe gestora, tcnicos e
conselheiros do SUS municipal, num total de 20 entrevistas no Municpio A e 12 no Municpio
B; representaes estaduais na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), num total de trs
entrevistados. As entrevistas foram realizadas entre janeiro e maro de 2006 no Municpio B,
e em maio do mesmo ano, no Municpio A, mediante assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido pelos participantes, que permitiram a sua gravao. As entrevistas com
membros da CIB ocorreram em dezembro de 2006.
Para a apresentao dos resultados, os informantes receberam os seguintes cdigos:
uma letra que identifica a posio do entrevistado no sistema de sade: G para membros da
equipe gestora, C para conselheiros e T para tcnicos; as letras A e B, representando cada um dos
municpios estudados; a sigla CIB, para os representantes da Comisso Intergestores Bipartite.
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A anlise documental teve como fontes as Atas do Conselho Municipal de
Sade dos dois municpios, entre os anos 2000 e 2005, planilhas da Programao Pactuada
Integrada de Sade, outros instrumentos de planejamento disponveis e Relatrios de Gesto
dos dois municpios. Entretanto, exceo das Atas dos conselhos, os demais documentos, pelo
contedo apresentado, no favoreceram a anlise adequada ao objetivo deste estudo, tendo
sido, ento, descartados.
Foi definido como categoria de anlise o planejamento integrado e, para esta
categoria analtica, foram estudadas as seguintes variveis: formato da PPI, processo de pactuao
de metas entre as esferas de governo, negociao entre municpios e acompanhamento e
avaliao da PPI. A escolha dessas variveis teve como critrio seu potencial explicativo sobre
as repercusses do planejamento dito integrado no compartilhamento da gesto do SUS
municipal. Com base em Bardin,
18
o contedo dos achados foi analisado mediante a tcnica
de anlise temtica.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria
de Sade do Estado da Bahia (CEP/SESAB), conforme Ofcio n
o
. 11/2006.
PPI COMO INSTRUMENTO DE GESTO COMPARTILHADA DO SUS:
COMPARTILHAMENTO DAS DECISES NA FORMULAO DE PROGRAMAES
PACTUADAS INTEGRADAS
Foi possvel identificar nas entrevistas que a prpria estrutura metodolgica da PPI
constrange a autonomia dos municpios no uso de recursos para executar as aes necessrias
sade da sua populao, como tambm no favorece o desenvolvimento de uma regionalizao
solidria, dificultando a negociao e estimulando a competio entre eles.
Dificuldades na negociao. Ento tem a questo do formato da PPI, da forma do
financiamento que se d, que por procedimento, por subgrupo, voc no tem
mobilidade dentro do subgrupo. Ento, essa forma de financiamento que engessa,
que no atende necessidade, voc tem x pra alocar em tal subgrupo, mas eu
no tenho demanda muito pra aquilo ali; eu precisava daquele recurso pra alocar
em outro subgrupo, eu no posso remanejar [...] e isso estimula uma disputa,
uma competio ou o boicote, ou o comprometimento, ou a irresponsabilidade.
(GA).
Observa-se, portanto, que o fracionamento dos recursos federais, estabelecido
centralmente e reproduzido para as instncias subnacionais, por meio desses instrumentos
normativos, restringe a autonomia dos municpios, que no contam com flexibilidade para
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mudar a pactuao de acordo com as necessidades surgidas. Os municpios, e mesmo os
estados, adaptam-se s regras, mesmo limitando a sua liberdade para planejar de acordo com as
necessidades locais e regionais. O planejamento tende a no refletir a realidade das necessidades
de sade e organizao da assistncia em cada municpio e regio, constituindo-se em mais um
instrumento burocrtico imposto pelo ente financiador, comprometendo desse modo a viso de
planejamento ascendente apregoada pela PPI e demais instrumentos legais do SUS.
No processo de definio de metas a serem cumpridas pelos municpios,
evidenciam-se as tenses nas relaes entre as esferas de governo, em especial entre os
municpios e o estado. Neste momento, ainda que os documentos doutrinrios e as normas
para elaborao da PPI defendam a necessidade de negociaes e definies pactuadas entre
municpios, estado, nvel federal e prestadores privados, em que a instncia estadual exerceria
o papel de mediador, na prtica, os achados desta pesquisa, nos dois municpios do estado
da Bahia, no demonstram a existncia de tais requisitos. Entrevistados dos dois municpios
acusaram o fato de o nvel estadual do setor sade exigir metas sem considerar a capacidade de
resposta do municpio, ou seja, as suas insuficientes condies para cumpri-las.
[...] era imposto [...] voc chegava l simplesmente para assinar um pacto, voc
podia at fazer de conta que voc participou dele, mas voc chegava l e os
nmeros estavam l e era isso que voc [...] e hoje, embora estejam dizendo que
ser um pouco diferente, mas eu ainda no vi essa abertura [...] (GB).
Quer dizer, o indicador (PPI), ele vai ficar, com certeza, comprometido, porque a
meta, ela foi superestimada, no foi considerada a realidade do municpio. Ento
isso, pra gente, uma grande dificuldade, porque as coisas so verticalizadas, no
se discute com os municpios, no se considera a situao real que o municpio
est vivendo. (GA) .
A viso dos atores municipais sobre a participao dos municpios no processo
de seleo de critrios para definio de metas a serem cumpridas no compartilhada pelos
tcnicos do mbito estadual, representantes da Comisso Intergestores Bipartite (CIB). H neste
embate um clssico jogo entre as instncias da federao, quando se observa uma transferncia
de responsabilidades de uma esfera para outra, numa tentativa de atribuir dificuldades impostas
ou definies tomadas instncia superior. Integrante da CIB, ao ser questionado sobre
o processo de definio de metas para os municpios cumprirem quando da elaborao da
PPI, inclusive para o nvel da ateno bsica, refora a participao da esfera estadual nessa
definio, mas atribui maior responsabilidade nesse processo ao Ministrio da Sade, como
revela o depoimento a seguir:
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[...] a programao comea com a programao pela ateno bsica [...] o
pessoal do nvel central define parmetros que o Ministrio da Sade j envia, n?
A gente no pode fugir daqueles parmetros e o Ministrio envia os indicadores
[...] (CIB).
Outro membro da CIB entrevistado, considerou, entretanto, que a definio de
parmetros e metas na programao leva em conta as necessidades dos municpios, o que
evidencia a tenso presente nesse processo decisrio, em que so cobradas as atribuies e
responsabilidades de cada um dos entes federados.
Numa primeira instncia, eles [os municpios] participam com a gente nos
estudos tcnicos na definio dos parmetros, mas a senta um grupo menor
eleito pelo COSEMS que participa com a gente. Agora, no processo mesmo da
programao, eles so os responsveis pela sade da populao do territrio deles
e o conhecimento prvio de quanto de direito da populao deles em termos de
recurso e eles negociam entre si, sob a coordenao do estado, onde eles querem
que a populao deles seja atendida, obedecendo ao melhor acesso, melhor
oferta, localidade mais prxima e qualquer necessidade de alterao desse teto,
eles solicitam e justificam esse pedido de remanejamento ao estado. (CIB).
Essas contradies, inerentes s relaes intergovernamentais, ficam mais
evidentes em uma situao de federalismo considerado predatrio. Na implementao da
poltica descentralizada de sade, a profcua produo de instrumentos normativos, reguladores,
emanados da esfera federal e reproduzidos para os demais nveis, teria o potencial de minimizar
tais conflitos e viabilizar a implantao do SUS. Entretanto, o desenho normativo, que tem a PPI
como um dos instrumentos do processo de descentralizao do planejamento compartilhado,
ainda no conseguiu se traduzir em decises e prticas negociadas entre os municpios e a
esfera estadual, constituindo-se, na maioria das vezes, num instrumento apenas formal de
pactuao e negociao, que no respeitado ou praticado pelos sujeitos envolvidos. Esta
situao verificou-se de forma clara no estudo emprico, no municpio B.
H compartilhamento terico, competncias bem definidas. Mas na execuo e
na avaliao dos resultados, no h o compartilhamento, ficam hierarquicamente
diferentes. O que h cobrana de resultados, mas no interagir com o outro.
Exemplo: na PPI, s se senta o estado. Os indicadores no so construdos juntos,
j vm prontos. (GB).
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No houve concordncia entre esta viso e aquela dos membros da CIB
entrevistados, que consideram que o processo de elaborao da PPI na Bahia se d de forma
democrtica, com participao dos municpios, por meio do Conselho de Secretrios Municipais
de Sade (COSEMS), numa evidncia de que no h, pelo menos do ponto de vista da retrica,
um consenso sobre a qualidade deste processo, principalmente no que diz respeito ao trabalho
conjunto entre as esferas de governo responsveis pela implantao e consolidao do SUS.
[...] o processo se d de forma bem participativa, democrtica [...] nesse momento,
com a reviso, houve uma implantao das micros, envolvendo de novo todos
os secretrios de sade de todos os municpios [...] Normalmente tem que ter
consenso, na CIB tem que ter consenso, n? (CIB).
Contudo, a forma impositiva no processo de negociao pode ser verificada
tambm em relao aos recursos financeiros a serem repassados aos municpios, demonstrando
um desequilbrio na pactuao sobre investimentos financeiros entre o fundo federal e o estadual,
sendo este ltimo de difcil negociao, observada na insuficincia do estado em cumprir suas
contrapartidas. Observa-se certa fragilidade nas relaes entre as instncias, agravada pelo
descumprimento das resolues tomadas pelas Comisses Intergestores, sugerindo, em um
dos municpios, a existncia de interferncias de natureza poltico-partidria no que tange
liberao de recursos financeiros para determinados programas.
E a passa pelo financiamento; voc no v onde est a contrapartida estadual na
PPI de mdia complexidade, porque ela no existe. As contrapartidas estaduais em
alguns programas ficam a desejar ou no existem. Simplesmente esto amarradas
em resolues bipartites, mas no so cumpridas. Ento, assim, as relaes so
muito frgeis, so relaes poltico-partidrias e no de polticas de sade. (TA).
Pode-se inferir dos depoimentos que a existncia das instncias criadas para
promover articulao entre os nveis gestores do SUS no garante, de fato, o respeito aos
consensos estabelecidos. Entre os fatores limitantes do papel dessas instncias esto a sua
insuficiente institucionalizao e a falta de respaldo jurdico, alm da subordinao hierrquica s
respectivas instncias gestoras do sistema.
19
Em relao representao municipal nas comisses
intergestores, vale ainda questionar at que ponto essas entidades conseguem representar, de
fato, o interesse da diversidade dos municpios, como o exemplo do estado da Bahia.
A pactuao de mdia e alta complexidade aponta para um processo mais
complicado, em que as regras e definies no esto claramente delimitadas nos instrumentos
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de planejamento. Em relao aos servios de alta complexidade, tais instrumentos sequer
existem. Estas dificuldades podem ser explicadas, por um lado, pela insuficincia de recursos
envolvidos para atender s diferentes aes e programas, o que tem servido para constranger e
postergar a delimitao de regras mnimas de pactuao entre os municpios e, pelo outro, por
receio de perda de poder poltico que um municpio admite ao transferir determinados tipos
de atendimento de sua populao para outro municpio. Tais vises podem ser depreendidas
dos depoimentos a seguir:
Hoje tem a PPI da bsica e da mdia e alta complexidade [...] Mas s que, quando
foi feita aquela PPI, algumas sedes de polo que se responsabilizaram, que voc
pactuou com elas, de repente no funcionaram e Salvador continuou recebendo
tudo [...] Mdia e alta complexidade no funcionou, foi uma pactuao feita, mas
que na verdade a gente no viu os resultados [...] (GB).
Ento, vai l, entra no momento da pactuao e faz uma pactuao regional de
mdia, porque no existe uma pactuao de alta complexidade [...] agora mesmo
est parada a negociao [...], porque entrou a nova gesto l e o pessoal, os
gestores entenderam que mesmo o paciente para ir para alta complexidade, ele
precisa ter uma prvia pactuao entre esse municpio e o que o municpio de l
vai receber. (TA e CA).
Em Ata da reunio do Conselho Municipal de Sade do municpio A, de setembro
de 2003, h informaes de que o [...] o estado estaria repassando a alta complexidade no
primeiro dia de setembro, mas o estado informou SMS que havia mudado o cronograma e
no repassou a alta complexidade a nenhum municpio. Comprovando o carter unilateral
de negociao definido pelo estado, em outra Ata de reunio do Conselho do Municpio A, o
secretrio municipal comenta sobre a falta de transparncia do estado no que diz respeito
negociao das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) durante os cinco dias da PPI, assim
como a falta de respeito aos gestores municipais.
As tenses no processo de planejamento, verificadas entre a esfera estadual e
os municpios, refletem as caractersticas do processo de descentralizao e a complexidade
do modelo federalista brasileiro. Neste modelo, a autonomia relativa de entes federados
com diferentes graus de poder e de recursos para execuo de competncias muitas vezes
superpostas, exercida num contexto de grandes desigualdades intra e inter-regionais, no qual
grande parte dos municpios depende econmica, poltica e tecnicamente dos outros entes. Essa
situao geradora de disputas e conflitos nas relaes intergovernamentais, comprometendo a
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solidariedade e a cooperao na execuo das polticas pblicas, a exemplo do sistema de sade,
que pressupe estes requisitos. Essa ausncia de uma postura mais solidria e compartilhada foi
verificada entre os gestores municipais, segundo os depoimentos, reforando a insuficincia do
instrumento de programao integrada para a reduo desses conflitos.
[...] a grande maioria (dos gestores municipais) defende que o meu municpio
mais importante do que o dos outros e eu quero tudo para o meu municpio
[...] mas no conseguimos porque, apesar de sentar com os municpios da regio,
mas quando chegamos nos prefeitos eles no aceitavam, eu quero tal servio de
laboratrio, de Raios X, de ortopedia no meu municpio, eu no vou aceitar que o
meu paciente tenha o servio no municpio tal [...] todos querem ter os servios em
seu municpio e isso cria uma dificuldade para a programao regional.(GB).
[...] em maio de 2003 veio a PPI, naquela PPI foi uma loucura. Os municpios
aqui se movimentaram porque no conheciam, os secretrios estavam inseguros.
Chegou o final da PPI, os municpios se reuniram e no queriam assinar. Prefeito
interveio de algum municpio, disse: Meu secretrio no assina porque eu no
quero que assine [...] No pode assinar porque quem determina sou eu. Ento
foi um caos. Ento teve interveno poltica, inclusive para fazer com que os
secretrios no assinassem e inviabilizassem. (GA).
Esta constatao tambm reforada por um entrevistado integrante da Comisso
Bipartite, ao responder sobre as questes mais difceis de serem negociadas com os municpios
no momento da elaborao da PPI.
[...] solidariedade entre os gestores municipais e isso muito difcil, porque cada
gestor municipal, ele quer que tenha a oferta dentro do seu territrio [...] eles
querem ter tudo dentro do territrio deles, ento essa questo da solidariedade
entre eles e dessa lgica de gesto microrregional que a gente tem tido um pouco
de dificuldade nesse processo de negociao. (CIB).
Tudo leva a crer que a assimetria nas negociaes e a falta de garantia do
cumprimento dos acordos no favorecem uma postura mais solidria e cooperativa para a
negociao dos municpios entre si. Os municpios preferem garantir o controle sobre a
assistncia e, por isso, defendem a existncia dos servios dentro do seu prprio territrio,
comprometendo a ideia de microrregio assistencial prevista na NOAS 01/02.
8
A integralidade da assistncia sade preconizada no SUS implica a interdependncia
entre os municpios, para garantir o funcionamento da rede hierarquizada e regionalizada de
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servios e a ateno equnime a todos os cidados nos diferentes nveis de complexidade do
sistema. A maioria dos municpios brasileiros, de per si, no tem a capacidade tcnica e financeira
para suprir todas as necessidades de sade. Por outro lado, o sistema federativo garante relativa
autonomia poltico-administrativa a essas instncias, e muitos municpios tm dificuldade de
considerar interesses alm daqueles localizados no seu territrio.
A efetividade da PPI como mecanismo de pactuao e organizao da assistncia
nos municpios e regies, para garantir, como previsto nos instrumentos normativos, o acesso
equnime da populao aos diversos nveis de assistncia, requereria tambm um processo
sistemtico de acompanhamento da execuo da programao e aperfeioamento dos
prprios instrumentos e processos de negociao. Entretanto, foi tambm possvel perceber,
nas entrevistas, que inexistem instrumentos de avaliao, controle e acompanhamento sobre
o desenvolvimento desse processo nas regies, demonstrando insuficiente preocupao dos
municpios com a execuo efetiva da PPI.
Sem a pretenso de explorar os diversos obstculos plena implementao do
SUS, que no se limitam questo do planejamento, o trabalho teve o sentido de ilustrar,
pelos dois casos estudados, a pouca efetividade dos mecanismos de programao pactuada e
integrada adotados pelo SUS, resultado este que no comporta generalizaes, uma vez que
se refere realidade de dois municpios da regio Nordeste do Brasil. Ressalta-se tambm um
limite do estudo quanto diversidade das fontes de dados, uma vez que apenas as entrevistas e
as atas dos conselhos forneceram informaes passveis de anlise para o propsito do estudo.
Os depoimentos dos diferentes entrevistados e a anlise das atas de reunies
dos conselhos municipais de sade indicam que a PPI um instrumento de planejamento
quase fictcio, no qual as deliberaes tm o peso de intenes passveis de cumprimento
pelos diferentes sujeitos envolvidos. Este argumento sustenta-se nas seguintes evidncias: a
instncia estadual tem um poder desigual na hora de pactuar metas com os municpios, o
que lhe permite impor condies ignorando a realidade local e, por vezes, desconsiderando
o resultado das negociaes; o desenho e a forma como so decididas as questes na PPI
contribuem para constranger a autonomia dos municpios, no favorecem a regionalizao
solidria, ignoram acordos e negociaes e estimulam a competio entre estes entes; a
assimetria nas negociaes e a falta de garantia do cumprimento dos acordos no favorecem
tambm uma postura mais solidria e cooperativa para a negociao dos municpios, os quais,
por sua vez, detentores de relativa autonomia poltico-administrativa no federalismo brasileiro,
tm dificuldade de considerar interesses que extrapolem os seus limites territoriais; inexiste um
processo sistemtico de acompanhamento da execuo da programao e de aperfeioamento
dos prprios instrumentos e processos de negociao.
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Vale ressaltar que essas evidncias estiveram presentes, ainda que com nuanas
especficas, em dois municpios de diferentes portes, condues polticas e estgios de gesto
do SUS.
Os estudos de caso realizados nos municpios selecionados reforaram um achado
recorrente na literatura sobre as relaes federalistas no Brasil, no que diz respeito a fragilidades
na relao de confiana, solidariedade e de corresponsabilidade entre as esferas de governo para
o exerccio das competncias comuns e complementares previstas constitucionalmente para a
implantao de polticas pblicas. Tm-se elementos para afirmar que a gesto compartilhada
do SUS no dada com base no desenho de uma estrutura gerencial e da criao de um aparato
normativo (a exemplo da PPI), como se as regras, o manejo dos conflitos e a necessidade de
complementaridade entre os entes federados fossem suficientes para assegurar a cooperao
entre os distintos atores envolvidos na gesto do SUS. O processo decisrio no efetivamente
compartilhado, visto que a esfera municipal, por ser a que detm menos recursos, tem o poder
decisrio reduzido, ficando subordinada s decises das esferas federal e estadual. H, portanto,
distintos graus de poder entre os entes federados, que no os coloca em patamares semelhantes
para que o compartilhamento acontea.
possvel, portanto, afirmar que o compartilhamento da gesto, analisado nesta
pesquisa por meio de um dos seus instrumentos, a Programao Pactuada Integrada, em dois
municpios baianos, embora se constitua em uma necessidade intrnseca para operar o SUS, de
acordo com os seus princpios e diretrizes inscritos no plano jurdico, ainda no se efetivou como
tal. Isto ocorre em face dos constrangimentos a ele impostos, sobretudo aqueles decorrentes da
situao em que se encontram os municpios brasileiros, das relaes que se estabelecem entre
os entes federados e das carncias decorrentes do contexto econmico e poltico do pas. A
requalificao do papel do Estado, a reestruturao organizacional e a reorientao do processo
de trabalho das instncias gestoras em cada nvel de governo, a efetivao do controle social,
bem como alteraes no modelo federalista brasileiro, parecem ser medidas imprescindveis no
processo de consolidao do Sistema nico de Sade em curso no Brasil.
AGRADECIMENTOS
As autoras agradecem aos gestores de sade dos dois municpios, aos entrevistados
e equipe da pesquisa sobre Gesto Compartilhada do SUS, que gerou o presente artigo.
Agradecem tambm Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), pelo
financiamento da pesquisa.
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