Termo de Autorização Para Uso De Imagem

Eu,____________________________________________________________________
___________________________________________________(nome completo)
___________________________(nacionalidade),___________________(estado civil),
(profissão)___________________________, portador da Célula de identidade RG
n°__________________, inscrito no CPF/MF.sob n°_____________________residente
à Rua ______________________________ , n°_______ , na cidade de
__________________________________, declaro para os devidos fins que
AUTORIZO o armazenamento, o uso e a divulgação de minha imagem e voz, que
podem incluir filmagem, fotografia, entrevista ou gravação de voz , em todo e qualquer
material entre fotos, documentos, vídeos e outros meios de comunicação, para ser
utilizada em campanhas promocionais e/ou institucionais da xxxxxxxxxxxxxxxx, CNPJ
sob o n° xxxxxxxxxxxxx, com sede na xxxxxxxxxxxxxxxxxx, CENTRO,
xxxxxxxxxxxx -MG, CEP xxxxxxxxxxxxxx, sejam essas destinadas à divulgação ao
público em geral e/ou apenas para o uso interno da instituição.

AUTORIZO e estou ciente, ainda, de que tudo o que for filmado, gravado e/ou
fotografado durante a realização de filmagens, fotografias e outros conteúdos poderá ser
utilizado, pelo GRUPO xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx e seus parceiros, nas mídias digitais
através de vídeos, textos, som ou fotos, a qualquer tempo e nada tenho a reclamar a
respeito.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da minha

imagem em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em
destaque, das seguintes formas:

(I) outdoor;
(II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.);
(III) folder de apresentação;
 (IV) anúncios em revistas e jornais em geral;
(V) Internet;
(VI) cartazes;
(VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para
rádio, WhatsApp, e-mail, entre outros) e etc.

Estou ciente e concordo que a xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, não pode ser

responsabilizada por quaisquer cobranças relativas a direitos autorais e direitos de
imagem, no presente e no futuro, haja vista que a presente autorização é concedida a
título gratuito.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (dias) vias de igual teor e
forma.

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, ________de______________________ de 20_____.

_________________________________________________
(Assinatura)