MODELO DE TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM _________________________________________________________(nome do modelo), ______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil), ____________________ (profisso), portador

da Cdula de Identidade RG n _________________, inscrito no CPF/MF. sob n ________________, residente Rua ________________________________, n _______, na cidade de ____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional do Ms da Dana no Vila, com sede na Avenida Sete de Setembro s/n, Passeio Pblico, Salvador/BA, inscrita no CNPJ sob o n 05.729.536/000166, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral e/ou apenas para uso interno desta instituio, desde que no haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catlogo, etc.); (III) folder de apresentao; (IV) anncios em revistas e jornais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, entre outros). Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 (dias) vias de igual teor e forma. Salvador, ____ de ________________, de 2009. _______________________________________________________ Nome do modelo ou responsvel legal:

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