TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM

Eu____________________________________________________________________,
brasileiro(a), _______________________(estado civil), ______________________
(profisso), portador(a) da Cdula de Identidade n ________________ e CPF
n_____________________,residente e domiciliado(a) na rua
____________________________________________n_____, na cidade de
________________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo material
como: fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada em
campanhas promocionais e institucionais da Fundao Educacional de Patos de Minas-
FEPAM, mantenedora do Centro Universitrio de Patos de Minas- UNIPAM, situada na
rua Major Gote, 808, nesta cidade. Os materiais sero destinados a divulgao ao
pblico em geral e/ou apenas para uso interno e externo desta Instituio, desde que no
haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da
imagem acima mencionada em todo o territrio nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaques, das seguintes formas: I- outdoor;II- busdoor; folhetos em
geral(encartes, mala direta, catalogo, etc.) III- folder de apresentao; IV- anncios em
revistas e jornais em geral; V- home Page; IV cartazes; VII- back-light; VIII- mdia
eletrnica(painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para radio, entre outros).
Por esta ser a expresso da verdade da minha vontade, declaro que autorizo o
uso acima descrito sem que haja a ser reclamado a titulo de direitos conexos minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorizao em 02 (duas) vias de igual
teor e forma.
Patos de Minas, ________ de ________________________ de 201_

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