TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ____________________________________, brasileiro (a),

______________________, portador (a) do RG n.º _______________, inscrito
(a) no CPF sob o n.º___________________, residente na Rua
___________________________ n.º ____, _____/______, AUTORIZO o uso
de minha imagem, constante em filmagem/fotografias e vincular minha imagem
e depoimentos em qualquer meio de comunicação do CENTRO INTEGRADO
DE SAÚDE E BELEZA, situada na RUA ROTARY, 268 - CIDADE NOVA –
ILHÉUS/BA, para fins didáticos, de pesquisas e divulgação de conhecimento
cientifico sem quaisquer ônus e restrições.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima
descrito, sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à
imagem ora autorizada ou a qualquer outro, e assino a presente autorização
em 02 (duas) vias de igual teor e forma.

Local e data:_____________________________________________________

Assinatura:______________________________________________________

Telefone para contato: (___) ___________________