TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,___________________________________________________, portador da Cédula de

Identidade nº _________________, inscrito no CPF sob nº ________________, residente à Rua
_____________________________, nº _______, na cidade de ____________________,
AUTORIZO o uso de minha imagem (sob minha responsabilidade) em fotos ou filme, com
finalidade comercial, para ser utilizada no trabalho de gravação do vídeo clipe Domingueira.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima

mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em
destaque, das seguintes formas: qualquer material entre fotos, vídeos e documentos, para ser
utilizada em campanhas promocionais e institucionais, folder de apresentação; anúncios em
revistas e jornais em geral; home page, facebook, Instagram, youtube e outros do gênero;
cartazes; back-light; mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para
rádio, entre outros), sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

São Paulo, ____ de _________________________ de 2021.

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Assinatura